Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ (Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ

s li u, k t qu nêu trong lu n án là trung th c công b m t ph n k t

M C L C

DANH M C CH VI T T T

DANH M C B NG BI U

DANH M C BI

DANH M C HÌNH

T V 1

T NG QUAN 3

1.1 m gi i ph n ph u thu t u t y c 3

1.1.1 Gi i ph u c t s ng c 3

1.1.2 C u trúc th n kinh- m ch máu 3

1.2 Phân lo i u t y c 9

1.2.1 Phân lo i theo gi i ph u 9

1.2.1 Phân lo i theo t ch c h c 9

1.3 m mô b nh h c u t y c ng g p 10

1.4 m lâm sàng u t y c 13

1.4.1 Tri u ch ng lâm sàng chung 13

1.4 m lâm sàng c a u các v trí 15

1.5 Ch nh u t y c 16

1.5.1 Ch p X quang c t s ng c 16

1.5.3 Ch p c t l p vi tính 17

1.5.4 Ch p c ng t 18

1.6 u tr u t y c 23

1.6.1 u tr ph u thu t u t y c 23

1.6.2 Hóa tr trong u t y c 28

1.6.3 X tr u t y c 29

1.7.1 Tình hình nghiên c u trên th gi i 30

1.7.2 Tình hình nghiên c u Vi t Nam 34

U 36

ng nghiên c u 36

2.1.1 Tiêu chu n ch n b nh nhân 36

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 36

u 36

2.2.1 Thi t k nghiên c u 36

2.2.2 C m u 37

2.3 N i dung nghiên c u 37

c ng nghiên c u 37

2.3.2 Nghiên c u bi u hi n lâm sàng 37

2.3.3 Nghiên c u ch nh 40

u tr ph u thu t 41

t qu ph u thu t 52

ng kê và x lý s li u 54

c nghiên c u 54

T QU NGHIÊN C U 56

3.1 M t s m d ch t h c, th i gian phát hi n b nh 56

3.1.1 Tu i và gi i 56

3.1.2 Th i gian phát hi n b nh 57

3.2 Phân lo i u t y c 58

m ch y vùng c 59

3.3.1 Tri u ch ng lâm sàng 59

3.3.2 Hình nh c ng t 66

3.4 Vi ph u thu t u t y c 72

3.4 u thu t 72

3.5 u tr ph i h p sau ph u thu t 76

3.6 t qu sau ph u thu t 77

3.6 t qu g n sau ph u thu t 77

3.6 t qu xa sau ph u thu t 80

3.7.3 Tái phát sau ph u thu t 86

3.7.4 Bi n d ng c t s ng sau ph u thu t 87

N 89

4.1 M t s m d ch t h c, th i gian phát hi n b nh 89

4.2 Phân lo i u t y c 91

4.3 m lâm sàng 92

4.3.1 Ti n s b nh 92

4.3.2 Tri u ch ng lâm sàng 93

4.4 Hình nh c ng t 100

4.4.1 Hình nh u t y s ng vùng c trên phim c ng t 100

4.4.2 V trí u 107

4.4.3 c u 107

4.5 Vi ph u thu t u t y c 108

u thu t 109

4.5.2 Kh i u tr vi ph u thu t 119

4.5.3 V m t o hình cung sau và c nh c t s ng 121

4.5.4 Tai bi n trong ph u thu t và bi n ch ng sau ph u thu t 122

u tr ph i h p sau ph u thu t 124

4.7 K t qu ph u thu t 125

4.7.1 K t qu g n 125

4.7.2 K t qu xa 128

K T LU N 139

KI N NGH 139

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B K T QU NGHIÊN

TÀI LI U THAM KH O

B NH ÁN NGHIÊN C U

DANH SÁCH B NH NHÂN

2.1 D u hi nh khu t th n kinh c 38

3.41 S liên quan gi a s cung sau b c t và bi n d ng c t s ng 88

3.1 Liên quan gi c u và r i lo n c m giác 603.2 Liên quan gi a th i gian m c b n lâm sàng 643.3 Liên quan gi a th i gian m c b McCormick 65

3.4 B nh nhân minh h a 764.1 Hình nh kh i u nguyên bào m ch máu trên xung T1W 106

Có nhi u th mô b nh h c c a u t y c phân lo i và k t qu u tr

cu i cùng ph thu c nhi u vào vi c bi t chính xác b n ch t c a u V i các u ngoài t y, ch y u là các u bao r th n kinh và u màng t y; u th m chi m g n 80% u trong t y, ph bi n là u t bào hình sao và u màng ng n i

t y; còn l i là các u nang, u m ch máu p [4], [6]

U t y vùng c có th phát tri n trong th i gian dài mà không có bi u

hi n tri u ch n hình u li t các chi, r i lo n c m giác là các tri u

ch ng g p nh t So v i u vùng t y khác, u t y vùng c s gây nên các thi u h t th n kinh nghiêm tr t n ng và suy hô h p có th a tính m ng c i b nh M t khác, v m u n m trong ng s ng c

g n các c u trúc quan tr ng nên vi c ph u thu t l y b hoàn toàn u, b o t n các c u trúc th n kinh m ch máu và s v ng ch c c a c t s ng v n còn là m t thách th c l n hi n nay

êm ánh giá

[7]

Yê vùng,

[8], [9], [10], [11], [12]

Tuy nhiên,vi

Vi c nghiên c u m t cách t ng quát v d ch t m lâm sàng,

ch nh, phân lo i mô b nh h c và k t qu ph u thu t c a u t y vùng c c p nhi u Vì v góp ph n nâng cao ch ng

ng s ng c m là r ng trên t C1-C3 và h p i, do v y

u vùng t y c ng khi phát tri n l n m i gây chèn ép t y

M m ngang: m i thân t s ng có hai m m ngang Các m m ngang c a

ngang C3-C5 n m l ch vào trong so v m trung tâm c a kh i bên

ngang c a C6 l i n m tr c di n so v i v trí trung tâm c a

kh i bên, vì v y c n ph i th n tr ng khi ph u thu t b t vít qua cu ng ho c l ycác u r th n kinh nh t là các u Dumbell cho phù h p theo t t s ng c

sau h p c và sau kho ng 2 - ng gi a thoát

ra các r c (r v ng) và r sau (r c m giác) c a các dây th n kinh

Khi ph u thu t l y u trong t ng m t y ng rãnh gi a sau

s không n các r th n kinh và m ch máu

T y c b u t l ch m ti p theo hành tu

(bó tháp),

[14]

ng m ch gai sau: ng không thành l p rõ ràn

t ngu n t t s ng hai bên ngang

m c l ch c trong rãnh sau bên c a t y Chúng cho nhi u

nên m t m i m ch máu nh n m nông trên màng m m t y

p máu cho t y qua m i m ch máu màng

m m t y, b ng các nhánh xuyên t ng tâm vào nhu mô

saun

Hình 1.3 và liên quan

*Ngu n: theo Prasad S (2013) [16] (a), Campero A (2011)[17] (b)

Netter F H (2014) [18]

1.2

1.2.1 Phân lo i theo gi i ph u

Theo Greenberg M (2010) [4], u t y s ng chia làm các

1.2.1.1 U ngoài t y (extramedullary)

- i màng c ng ngoài t y (Intradural-extramedullary) chi m 40%, chúng

phát sinh màng m m ho c r th n kinh Bao g m: u màng t y

n kinh (neurofibroma); u m (lipoma); u h n h p (miscellaneous); u m ch máu t y; u t bào schwann, có th có d ng

h cát hay hình qu t i m t ph n u n m trong và m t ph n phát tri n ra ngoài ng s ng

- U ngoài màng c ng (Extradural) chi m kho ng 55%, có th g p:

G p kho ng 5%, phát sinh ch t t y, xâm l n phá h y ch t xám và các

bó th n kinh t y, bao g m: u t bào hình sao kho ng 30% (astrocytoma); u màng ng n i t y kho ng 30% (ependymoma); u h n h p khác g m các u

th n kinh m ác tính (malignant glioblastoma), ng bì, u m ,

u quái, u nguyên bào máu, u t bào th

- U c a t ch c bi u mô th n kinh: u t bào hình sao, u t bào th m

Hình nh vi th u màng t y có nhi u hình nh t bào và mô h ng

1.3.2 U t bào schwann (schwannoma, neurilemmoma, neurinoma)

Chi m 25-33% u t y s ng và kho ng 40-45% u i màng c ng - ngoài

t y Các u này ph n l n ti n tri n ch m và lành tính U có t l xu t hi n cao

l a tu i t 40-70 y, schwannoma hay g p trên nh ng

BN n kinh type 2 (NF-2)

U g m nh ng t bào hình thoi g i là t bào schwann Nh ng vùng giàu

t bào có hình hàng rào, hàng d u k t h p v i nh ng vùng c u trúc l ng

l o, ch a lipid M c d u schwannoma có th g p não ho c t y s

t ng khu trú TK ngo i biên vùng r TK c a t y s ng T i c t s ng u

ng phát tri n t dây TK c m giác ngoài màng c ng

Hình 1.6 Hình nh vi th m n hình v i c u trúc hai pha

g m: vùng Antoni A g c các t bào thoi, nhân hình thoi b u, bào

; vùng Antoni B g m các t bào l n, hình sao, có h c sáng, liên

k t l ng l o, m t s vùng nang hóa ho c t i th c bào

*Ngu n: theo Newton H B (2016) [20]

ng h p này c n thi t nhu m hóa mô mi n d ch [21] U có ranh gi i rõ, v khá ch c, tr ng ngà ho c vàng nh t, bóng, có hình c u V icác u c l n, trên di n c ng có nh ng ch y máu, xen k là

c, có th g p ph i h p v i nhi i da trong b nh Von Recklinghausen

Các u này là các u lành tính (grade 1), tuy nhiên có th ti n tri n thành ác tính (neurilemmoma anaplastique)

1.3.3 U t bào hình sao (astrocytoma)

Astrocytoma trong t y chi m 6-8% c a các kh i u t y s ng tr em là

lo i u th m ph bi n nh t [22] ng là ác tính th p U sao bào lông c a t y s ng có liên quan v i b n kinh tuýp 1, xu t hi n

t t c n c a t y, tuy nhiên tr em ch y u t y c [21]

s i th n kinh GFAP (Glio Fibrillar Acid Protein) trong bào

th c xâm l n ki u lan to , không có ranh gi i rõ ràng

sao bào lông t y s ng, m phân bi t là ranh gi i u rõ

U sao bào s i (fibrilary astrocytoma): m ch c, ranh gi

có nang ch a d ch trong ho c màu vàng

U sao bào m t bi t hoá (Anaplastic), grade III là u có nh ng vùng t bào không bi t hóa, khó phân bi t v m (glioblastoma)

U nguyên bào th m (glioblastoma), grade IV: là nh ng u ác

Vi th : u giàu t bào, t o b i nh ng t n, tr , vuông, nhân hình

H u h t ependymoma t y s ng là lành tính (grade 1), hi m khi phát tri n xâm nh p Theo Kernohan có 3 th ependymoma: U TB ng t y nhú

nh y (Myxo-papillary ependymoma); U t bào ng t y th nhú (Papillary Ependymoma); U t bào ng n i t y th t bào (Cellular Ependymoma)

U t bào ng n i t y ác tính, m t bi t hóa (anaplastic ependymoma) có nhi u t bào nh ng nh t, x p thành dây ho c l p, xen k nhi u hình gihoa h bào hình tr có chân dày dính vào m ch máu Có th

t u này v i m t astrocytoma grade IV [21]

Hình 1.7 U sao bào gi m bi t hóa

c a t y s 3 theo WHO v i m t

nhi

Hình 1.8. U bi u mô ng n i t y v i

m t bào u quay quanh m ch

t o hình nh gi hoa h ng, nghèo bào

dài c khi xu t hi n các tri u ch ng c a chèn ép t y, có th x y

c m giác xúc giác Trong nh ng h p phân ly c m giác (r i lo n v n

t n cho th y phân ly c m giác hi m g p các u trong

n i b t m t n a t y (h i ch ng Brown Sequard) Y i x ng,

nh y ho ng trên m t bên chân có th th y rõ n s c khi y u chi x y ra

c a c U to lâu ngày có th gây bào mòn, phá h t s ng, kích thích

th n kinh gây n h n ch v ng c t s ng, bi n d ng cong v o

Có th có nh ng tri u ch ng r i lo n ti u não (do phù t y ho c r i lo n

ch não t y trên ch u qu là li t các dây s n

c p máu các khu v ng gây nên các tri u ch ng v não

Chèn ép t y s ng c cao có th có h i ch ng treo , trên lâm sàng bi u

i và li t ngo i vi hai chi trên

Vì tính ch c hi u c a các bi u hi n lâm sàng, ch nh

t vai trò vô cùng quan tr ng trong ch y nói chung và

d ng cho u t y Tuy nhiên, t khi có c ng t thì k thu

trong u v bao dây th n kinh

*Ngu n: theo Klekamp J (2007)

bi c v trí u, s liên quan c a u v i xung quanh do hình t

s ng che l p [30]

có kh ng th i nhi u lát c t (hi n nay có các máy t 64-320

u dò) v i th i gian qué i 0,5 giây/vòng Trong th i gian ng n máy có th cho nhi u thông tin v b nh lý c t s

quanh; ngoài ra chúng còn có th d tính ch t t ch c h c c a u trên nh[7], [27], [32].

M t s hình a u t y c trên nh CHT

phát tri n h n h p ra c ngoài màng c ng, thông qua l ghép t o thành hình

c (b nh Von Recklinghausen)

Hình 1.11 U v dây th n kinh hình qu t , v a phát tri i màng

c ng v a phát tri n ngoài màng c u trên T2W (A), gi m tín

hi u trên T1W (B), ng m m nh thu i quang t (C) L ti p h p bên trái

b kh i u làm r

*Ngu n: theo Klekamp J (2007) [5]

m chung c a các u v dây th n kinh là ranh

hóa Do u ti n tri n ch m nên có th có nh ng t t s ng

ho c cung sau d t nhiên không ph i là các t n

U màng t y

ng g p c t s ng c Kh i u màng t y có ph ng, t o v i

n g c t màng c ng là góc ti p giáp gi a kh i u và thành ng s ng là góc nh n Trên hình nh CHT, kh i u màng t ng là

ng tín hi u v i t y s ng, m t s ng h u trên T2W Sau tiêm thu i quang t , kh i u ng m thu c m nh và ng ng nh t, có th

nh t Các kén d ch trong u không ng m thu n v kén có th ng m thu i quang (hình 1.13).

- U sao bào lan t a cho th y m t hình nh không b t thu c d nh m v i viêm

t y, có th có nhi u nang bên trong, thâm nhi m vào t y xung quanh V i u sao bào lông ng m thu c d c v i Gadolinium, u ng d ng nang, ph n

- Ependyn ng có kh i nang không b t thu c phía trên u

U nguyên bào m ch máu (hemangioblastoma)

Ch có 10% u nguyên bào máu là n m t y s ng và ch y u là t y c ,

nguyên bào máu t y c ng gi ti u não, là c u trúc d ng kén d ch có

n t ch c thành kén r t giàu m ch, ng m m nh thu c c n quang Ranh gi i

ch p trên nh ng máy CHT t ng cao m i có th th c

*Ngu n: theo Karagianis A (2003) [7]

Hình 1.13 M t kh i

astrocytoma b t thu c

ng nh t, có nhi u nang trong u

b

c

Hình 1.14 Ependymoma C1C2 v i nang phía trên u (a); trên lát c t sagittal

(b) và axial (c) sau tiêm thu c th ng nh t ph n u ngo i vi

*Ngu n: theo Pawha P.(2007) [33]

Hình 1.15. Trên nh T1W sau tiêm thu i quang th hi n m t hemangioblastoma u (A); T2W bi u hi n m t m ch nuôi rõ vào u và có phù t y xung quanh (B); Siêu âm v i Doppler trong ph u thu t nh

v trí u và tín hi n m ch máu (C); Hemangioblastoma nhìn th i kính hi n vi ph u thu t sau khi r ch màng nh n (D).

*Ngu n: theo Mehta G U và cs (2012) [34]

ng c c

Máy ng c c phát tri n b i James Greenwood trong

ependymomas t y s ng trong nh [44]

[2], [11]

Siêu âm trong ph u thu t

Máy siêu âm chuyên bi t trong ph u thu t u t y s ng v i nhi u l i ích,

nh i v i các u trong t y [45] c khi m màng c ng ho c trong lúc l nh v trí c a kh i u, ranh gi i u và mô t y lành, các

làm gi m thi u t y trong khi ph u thu t [46]

Dao siêu âm

C t-hút siêu âm (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) s d

ng phát ra t s ng v i t n s r t cao c a m t v

T o không gian an toàn cho vi c l y

b ph n v c a u, gi ng lên t y s ng lôi kéo trong khi

gây ra

Sala

F và cs (2006) ghi nh n k t qu sau ph u thu t t nh ng b nh nhân có

s d ng k thu t này c a cùng m u thu t [47]

1.6.1.4

r

Các u màng t y

ng h p u bám m t sau bên ho c bên thì b u ti n

t và bóc tách g c u ra kh i màng c gi m ngu n máu nuôi u

l i Vi c l y trong lòng u có th th c hi n v i kéo vi ph u, dao hút siêu âm hay dao laser Ti p t c vi c bóc tách kh i u ra kh i màng c

tách ranh gi i gi a u và mô t l y toàn b u C ng vi c l y

gi m th tích là m t thao tác giúp gi m thi u vi c vén và gây

i v i u n m m c t y, b n s c c t r n

di n kh t o thu n l i cho vi c ti p c n u v i vén t y s n hành l n khi u gi m th tích h n N u u quá to thì ph

n toàn.

Brotchi và cs theo dõi 410 b nh nhân ph u thu t u t y, th y t l t vong

do ph u thu t chi m 1,7% Các bi n ch ng khác chi máu v t

ph u thu t, t máu ngoài màng c ng, viêm ph i, nhi m khu n huy t, thoát vmàng t y, rò d ch não t y, t c m ch ph i, loét d dày và m t t l có bi n d ng

c t s ng c sau ph u thu t c bi n d ng c t s ng sau

m t bên b n s ng; C n th n khi c t cung C2 và m u kh p; n m k gi i ph u;

m b o t t vô trùng, c m máu k ; luôn ghi nh r ng nh n bi t ranh gi i gi a

1.6.2 Hóa tr trong u t y c

c t bào Ngày nay hóa tr còn bao g m c vi c s d ng các thu c sinh

Tuy v y khi k thu t còn h n ch m ng c a tia x i v i u và

ph n mô t y lành bên c nh là g n nhi u bi n ch ng c a tia

kh u tr u ch chùm tia (Intensity ModulatedRadiation Therapy IMRT) là m t k thu t hi i, b ng vi c s d ng m t

ph n m m l p k ho c và t u x b ng máy tính, IMRT có thcung c p m t k ho ch phân b li ng t i u chính xác và gi m t u chi u x lên mô lành [60]

- Yang S (2009): nghiên c u tr ng h p u n i t

k t lu n v i u n i t y u ác tính ho c không ph u thu t l y h t u c thì ch

nh x tr là c n thi t [61]

- Kinoshita Y và cs (2010) báo cáo m ng h p u t bào m m trong t y,

c hóa tr (Carboplatin, Etoposide) k t h p x tr , kh n

m t hoàn toàn cho nh n xét x tr ng t t v i kh i u này [62]

- Golanov A và cs (2014) nghiên c u x tr cho 46 BN u màng não và u r

th n kinh cho th y rõ ràng nh ng l i ích c a vi c s d ng CyberKnife x trcho b nh u t y s ng lành tính [63]

J

[64] Veeravagu A và cs (2014) nghiên

[65]

1.7.1

V i k thu t m cung sau c t s ng (laminectomy)

b n lo i b t t s c th c hi n t n a cu i th k

19 Victor Horsley u tiên công b PT thành công m t u màng t

y-i màng c ng vùng c ng c cao vào ngày 09 tháng 6 n , cu c ph u thu t này u u tiên, ông m cung sau c t s ng c a

i này sai v t ng c 4, 5 và 6) và ch sau khi m t

c a t y s ng và r TK m t cách c n th ra r ng do m tách ra