Kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy mạn

Công trình nghiên cứu này có mục đích nêu lên các đặc điểm của viêm tụy mãn ở nước ta, đánh giá kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi trong viêm tụy mãn. Nghiên cứu thực hiện trên 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TỤY MẠN

Lê Văn Cường*

TÓM TắT

Đặt vấn đề: Viêm tụy mãn là một bệnh do nhiều nguyên nhân công tác điều trị còn gặp nhiều khó

khăn Công trình nghiên cứu nầy có mục đích nêu lên các đặc điểm của viêm tụy mãn ở nước ta, đánh giá kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi trong viêm tụy mãn

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Công trình nghiên cứu ứng dụng trên 47 trường hợp viêm

tụy mãn đã được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007

Kết quả: Qua nghiên cứu chúng tôi có được các kết quả như sau: -Số lượng bệnh nhân nam hơn gấp ba nữ

Đa số bệnh nhân gầy Có 10 trường hợp viêm tụy mãn kèm tiểu đường và có 4/10 trường hợp đường huyết trở

về bình thường sau khi phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau hạ sườn phải tái đi tái lại nhiều lần Thời gian đau từ vài tuần đến 5 năm Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn và có sỏi trong ống tụy chính Thời gian phẫu thuật trung bình gần 2 giờ, thời gian nằm viện trung bình là 17 ngày Kết quả điều trị qua theo dõi hậu phẫu và tái khám tốt, không có biến chứng quan trọng và không có tử vong

Kết luận: Qua đánh giá ban đầu trên 47 bệnh nhân viêm tụy mãn do sỏi hoặc với ống tụy chính dãn

được điều trị bằng phẫu thuật, chúng tôi tin rằng nếu chỉ định đúng và chọn phẫu thuật thích hợp sẽ điều trị tốt, an toàn và hữu hiệu để điều trị viêm tụy mãn

ABSTRACT

RESULTS OF TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS

Le Van Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 31 - 40

Background: Chronic pancreatitis is a disease that has many etiological factor The treatment is

difficult and complex The aim of this research is to give the feature of chronic pancreatitis in our country and evaluate the treatment and the composition chemical of pancreatic stones of chronic pancreatitis

Methods: The study is performed on 47 patients of chronic pancreatitis with dilated pancreatic duct

underwent surgery at Binh Dan hospital since 1994 to 2007

Results: The results of this study are showed as below: The sexual ratio was about 1 per 3 female for

male In majority of patients are thin There are 4 in 10 patients chronic pancreatitis with diabetes after this treatment the glycemia return to normal level The main clinical symptom of chronic pancreatitis is epigastric pain Ultra sound with the picture of dilated pancreatic duct and stones in pancreatic duct The mean operative time was nearly 2 hours and the mean hospital stay was 17 days There are no major complications and no mortality

Conclusions: With 47 cases underwent surgery we believed that appropriate indication and good

procedure is safe and useful in the chronic pancreatitis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm tụy mãn là một bệnh mà nguyên

nhân là do rượu chiếm từ 46%(14 đến 55%(12 Về

cơ chế gây đau trong viêm tụy mãn theo

Bornman và cộng sự(6 cho rằng: trong khi viêm

tụy do rượu tạo chuỗi phản ứng phóng thích

quá độ oxygen gốc tự do đưa đến mô tụy thiếu oxy và làm toan hóa gây nên hoại tử mô và sau cùng làm mô tụy xơ hoá, làm tổn thương đầu tận cùng của thần kinh Chít hẹp hay nghẹt ống tụy do sỏi làm tăng áp lực do ứ dịch tụy trong ống tụy làm thay đổi hình dạng, làm dãn ống

* BM Giải Phẫu ĐH Y Dược TP HCM

tụy chính cũng là tác nhân gây đau Chẩn đoán

viêm tụy mạn dựa vào triệu chứng lâm sàng

gồm: cơn đau thượng vị dữ dội mãn tính tái đi

tái lại, sụt cân suy dinh dưỡng, suy chức năng

ngoại tiết của tụy đưa đến tiêu hóa kém đặc biệt

đi tiêu phân mở nặng hơn nữa là tiểu đường Về

chẩn đoán hình ảnh cho thấy ống tụy dãn, vôi

hóa tuyến tuỵ, ống tụy dãn dạng nang Ở các

nước có nền kinh tế phát triển công tác chẩn

đoán dựa vào các xét nghiệm sinh hóa như:

Secretin- Cholecystokinin test, NBT-Para-

Aminobenzoic Acid test, Cholesteryl-(C13)

Octanoate breath test, Faecal Elastase test Trong

chẩn đoán bằng hình ảnh, ngoài siêu âm, CT

Scan, đặc biệt chụp đường mật bằng kỹ thuật

cộng hưởng từ 3 chiều(24 Điều trị viêm tụy mãn

hiện nay có rất nhiều phương pháp như điều trị

nội khoa bằng Octreotide, Samatostatin, điều trị

bằng nội soi ERCP để chẩn đoán và điều trị như

trong nang giả tụy có biến chứng có thể dẫn lưu

nang qua nội soi, xử trí trít hẹp ống tụy chính

bằng cách nong và đặt stent, xử trí sỏi bằng cách

lấy sỏi bằng rọ qua cắt cơ vòng nếu sỏi có kích

thước dưới 3 mm hoặc tán sỏi bằng thuỷ lực,

trong viêm tụy mãn có ống tụy phân chia

Kozarek, Lehman và cộng sự nội soi cắt cơ vòng

ở nhu tá bé hay đặt stent ở nhu tá bé đã giải

quyết giảm đau 75% thành công Trong phẫu

thuật cũng có rất nhiều phương pháp như phẫu

thuật Puestow-Gillesby, phẫu thuật Whipple,

phẫu thuật Frey-Beger, cắt phần xa của tụy, cắt

trọn tụy(12, ghép tụy và cắt đốt thần kinh tạng

lớn tạng bé hay đám rối thần kinh tạng để điều

trị cơn đau(7,19 Gần đây có nhiều tác giả áp

dụng phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá

tràng là một kỹ thuật mới và hiệu quả tốt(3 Ở

nước ta, chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm

và CT Scan, các phẫu thuật để điều trị viêm

tụy mãn chưa được áp dụng rộng rải Công

trình này có mục tiêu nêu lên các đặc điểm

viêm tụy mãn, áp dụng và đánh giá kết quả

phẫu thuật trong điều trị viêm tụy mãn và xác

định thành phần hóa học của sỏi tụy

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Là 47 bệnh nhân viêm tụy mãn có dãn hoặc không dãn ống tụy chính được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo phương pháp nối ống tụy ruột non bên – bên kiểu Roux-en-Y, phẫu thuật Frey, cắt thân đuôi tụy hoặc phẫu thuật Whipple tại Bệnh Viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007 Tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu này là bệnh nhân đau thượng vị lâu dài điều trị nội thất bại với hình ảnh trên siêu âm hoặc CT Scan có dãn ống tụy chính có thể kèm có sỏi tụy hoặc không có sỏi, sụt cân, tiểu đường

Phương pháp nghiên cứu

Là nghiên cứu ứng dụng trong đó có 41 bệnh nhân là tiền cứu (từ 1997 - 2007) và 6 bệnh nhân

là hồi cứu (từ 1994 - 1996) Mổi bệnh nhân được làm bệnh án nghiên cứu ghi nhận đầy đủ các yếu tố liên quan đến dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, theo dõi lâu dài qua tái khám Chỉ định phẫu thuật trong công trình nghiên cứu này là: bệnh nhân bị viêm tụy mãn đau bụng tái đi tái lại nhiều lần điều trị nội khoa không hiệu quả và siêu âm thấy ống tụy chính dãn hoặc không dãn

có sỏi hoặc không có sỏi tụy Các bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy chính ruột non theo kiểu Roux- en - Y Miệng nối dài từ 6- 10 cm, khâu một lớp bằng chỉ không tan hoặc khâu 2 lớp, lớp trong bằng chỉ tan chậm, lớp ngoài bằng chỉ không tan Trường hợp ống tụy chính không dãn, sang thương viêm mãn khu trú ở thân và đuôi tụy thì cắt thân đuôi tụy

và cắt lách Trường hợp sang thương nhiều sỏi ở đầu tụy mở ống tụy không lấy hết sỏi nên áp dụng phẫu thuật Frey Áp dụng phẫu thuật Whipple khi sang thương ở đầu tụy cứng gây chèn ép đường mật chưa loại trừ u đầu tụy Sỏi tụy được gửi phân tích thành phần hóa học tại Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP Hồ Chí Minh hoặc phân tích thành phần hóa học bằng quang phổ hồng ngoại tại khoa Dược Đại

học Y Dược Tp Hồ Chí Mính Đánh giá tình

trạng đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS

(Visual Analogue Scale) với số điểm từ 1-10 Đau

ít từ 1-3 điểm, đau trung bình từ 4-5 điểm, đau

nhiều từ 6-7 điểm và đau dữ dội chưa từng thấy

từ 8-10 điểm

KẾT QUẢ

Giới và bệnh viêm tụy mãn

Trong 47 bệnh nhân bị viêm tụy mãn được

điều trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Bình Dân có 34

bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ

Tuổi và bệnh viêm tụy mãn:

Bảng 1: Tuổi và bệnh viêm tụy mãn:

Gi ớ i Nam N Tính Chung

Tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tụy

mãn là 37,2 tuổi Tuổi của nữ giới bị viêm tụy

mãn trung bình là 32,3 tuổi trẻ hơn nam giới 42,1

tuổi Bệnh nhân có tuổi trẻ nhất trong mẫu

nghiên cứu là 17 tuổi và bệnh nhân có tuổi lớn

nhất là 79 tuổi

Vùng sinh sống, nghề nghiệp và thói

quen của bệnh nhân

Vùng sinh sống

Bảng 2: Vùng sinh sống và bệnh viêm tụy mãn:

Vùng sinh s ố ng Thôn Quê Thành Th ị Mi ề n Núi T ổ ng

Nghề nghiệp và viêm tụy mãn

Bảng 3: Nghề nghiệp và bệnh viêm tụy mãn:

Ngh ề Tr ườ ng H ợ p

Ngh ề Tr ườ ng H ợ p

Qua bảng 2 và 3 chúng ta thấy bệnh nhân ở thôn quê và có nghề ngiệp làm ruộng chiếm tỷ

lệ cao

Thói quen về ăn uống

Bảng 4: Thói quen ăn uống của bệnh nhân

Thói quen S ố ượ ng T l

Qua bảng 4 trên chúng ta thấy 38,2% bệnh nhân viêm tụy mãn là nghiện rượu, 36,1% là hút nhiền thuốc lá trong đó đa số các bệnh nhân vừa uống rượu cùng với hút thuốc Tuy nhiên có đến

29 trường hợp không uống rượu và hút thuốc đặc biệt có 3 học sinh rất trẻ và 13 bệnh nhân nữ đều không uống rượu và hút thuốc lá nhưng vẫn bị viêm tụy mãn

Thời gian nằm viện

Bảng 5: Thời gian nằm viện:

Phân B ố Th ờ i Gian Ti ề n

Ph ẫ u

H ậ u

Ph ẫ u

T ng Ngày

N ằ m Vi ệ n

(Ngày)

Qua kết quả trên cho thấy thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật là 17,3 ngày

Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm tụy mãn

Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mãn:

Tri ệ u Ch ứ ng S ố ca

Về tính chất và cường độ đau

– 47/47 trường hợp đau thượng vị

– 20/47 trường hợp đau kèm buồn nôn

– 20/47 trường hợp đau kèm chán ăn vì ăn

vào đau tăng

Siêu âm

Bảng 7: Hình ảnh siêu âm của viêm tụy mãn;

Hình Ả nh S ố ca

Có 3 trường hợp chẩn đoán siêu âm có sỏi

tụy và dãn ống tụy chính nhưng khi mổ chỉ thấy

dãn ống tụy chính mà tìm không thấy sỏi

Có 1 trường hợp chẩn đoán siêu âm là ống

mật chủ dãn và có sỏi ống mật chủ nhưng chẩn

đoán sau mổ là viêm tụy mãn do sỏi ở đầu tụy

gây nghẹt mật

Các xét nghiệm sinh hoá

Nhóm máu

Bảng 8: Nhóm máu và bệnh viêm tụy mãn:

Nhóm Máu O B A AB

Qua kết quả trên cho thấy bệnh viêm tụy

mãn trong mẫu nghiên cứu này nhóm máu O

chiếm tỷ lệ cao

Tiểu đường và viêm tụy mãn

Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được

phẫu thuật chúng tôi ghi nhận được 10 trường

hợp có đường huyết trong máu cao từ 1,4 g/l đến

3 g/l và trước mổ đều được điều trị tiểu đường

bằng Diamicron hoặc Insulin Trong 10 trường

hợp này có 4 trường hợp sau mổ đường huyết

trong máu trở về bình thường và không cần điều

trị thuốc tiểu đường

Lượng Amylase trong máu, nước tiểu và trong ống tụy chính ở bệnh viêm tụy mãn

Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được phẫu thuật có 27 trường hợp Amylase nước tiểu cao trên 1.000 đơn vị trong 27 bệnh nhân này 1 trường hợp Amylase máu thấp hơn 185 đơn vị, 9 trường hợp Amylase máu từ 361-745 đơn vị và 8 trường hợp Amylase máu lớn hơn 1.000 đơn vị Trong lúc phẫu thuật có 18/47 trường hợp được chọc dò lấy dịch trong ống tụy chính để thử cho thấy nồng độ Amylase trong dịch lấy từ ống tụy chính từ 1.997- 334.410 đơn vị

Giải phẫu bệnh

Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi làm sinh thiết 27 trường hợp và có 26 trường hợp kết quả giải phẫu bệnh đều có kết quả là mô tụy viêm mãn và một trường hợp mô viên bán cấp

Đặc biệt có 2 trường hợp trong lúc mổ lần đầu được chẩn đoán là viêm tụy mãn có dãn ống tụy do sỏi và được nối ống tụy ruột non Roux –

en – Y nhưng sau đó 5 tháng bệnh nhân nhập viện và được mổ lại, một trường hợp nghẹt tá tràng do u đầu tụy Trường hợp thứ hai là tắc ruột do ung thư ăn lan khắp ổ bụng giai đoạn cuối Cả hai trường hợp đều có giải phẫu bệnh là carcinoma tuyến Hai trường hợp này chúng tôi không đưa vào mẫu nghiên cứu

Trọng lượng bệnh nhân viêm tụy mãn

Bảng 9: Cân nặng trung bình và bệnh viêm tụy mãn:

Gi ớ i Nam N ữ Tính Chung

Kết quả cho thấy trọng lượng trung bình cơ thể của bệnh nhân viêm tụy mãn là 44,5 kg

Sỏi trong viêm tụy mãn

Bảng 10: sỏi và bệnh viêm tụy mãn

Sang th ươ ng

và s ỏ i t ụ y

Nhi ề u

s i (>5 Viên)

Có ít

s i

Có s ỏ i nh ư ng chìm trong nhu

mô t ụ y không

l ấ y đượ c

Không

có s ỏ

Tất cả các trường hợp viêm tụy mãn trong

đó có 30 trường hợp có sỏi, 2 trường hợp có sỏi

nằm trong nhu mô tụy và 17 trường hợp không

có sỏi

Thành phần hóa học của sỏi tụy

Qua phân tích 16 mẫu sỏi tụy trong đó 2

mẫu sỏi thực hiện tại trung tâm dịch vụ phân

tích thể nghiệm Tp Hồ Chí Minh và 14 mẫu sỏi

được phân tích bằng quang phổ hồng ngoại tại

phòng thí nghiệm khoa Dược Đại học Y Dược

Tp Hồ Chí Minh

Về đại thể sỏi tụy có đặc điểm cứng, màu

trắng như xương, có gai nên thường dính vào

nhu mô tụy rất khó lấy Đặc biệt có 3 trường hợp

có nhiều viên sỏi nhỏ bằng hạt gạo lúc mổ có

màu trắng, cứng nhưng sau khi để ngoài cơ thể

vài giờ sỏi mềm và nhỏ đi như bị tan ra

Về thành phần hóa học của sỏi tụy chúng tôi

được kết quả như sau:

CaCO3 = 90,5%

CaC2O4 = 4,4%

Protein = 3,8% (trong đó có 17 acid amin

khác nhau)

MgCO3 = 0,85%

Ca3(PO4)2 = 0,35%

Phương pháp phẫu thuật

Bảng 11: Các phương pháp phẫu thuật

Ph ươ ng pháp ph ẫ u thu ậ S ố ượ ng

Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được

điều trị phẫu thuật trong đó có 1 trường hợp áp

dụng phẫu thuật Frey tức xẻ rộng ống tụy chính

và vùng đầu tụy lấy mô tụy ở trước đầu tụy để

bọc lộ rõ 2 ống tụy chính và phụ với mục đích

lấy hết sỏi trong các ống tụy sau đó nối ống tụy

ruột non bên bên theo kiểu Roux-en-Y, 2 trường

hợp cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách Có 2

trường hợp cắt đầu tụy tá tràng (phẫu thuật

Whipple, 42 trường hợp còn lại đều áp dụng

phẫu thuật nối ống tụy chính ruột non bên bên

kiểu Roux-en-Y giống như phẫu thuật Aranha

Thời gian phẫu thuật, thời gian ống tiêu hóa hoạt động trở lại và thời gian theo dõi bệnh qua tái khám

Bảng 12: Thời gian phẫu thuật, thời gian đánh hơi

được sau mổ và thời gian theo dõi bệnh sau mổ

Các th ờ i gian theo dõi trong

và sau ph ẫ u thu ậ

Ph ươ ng pháp

n i ng t ụ y

ru ộ t non

Ph ẫ u thu ậ

Whipple

Qua kết quả ở bảng 12 cho thấy thời gian phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy ruột non trung bình là 120 phút Thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ là 2,6 ngày và thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung bình là 51,5 tháng đối với nhóm nối ống tụy ruột non, phẫu thuật Frey hay cắt thân và đuôi tụy Đối với 2 trường hợp phẫu thuật Whipple thời gian phẫu thuật trung bình là 240 phút, thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ là 3 ngày và thời gian theo dõi được 19 tháng Tuy nhiên số bệnh nhân được theo dõi qua tái khám 43 trường hợp và có

4 bệnh nhân không đến tái khám nên không theo dõi diễn tiến được

Diễn tiến hậu phẫu từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân ra viện

Thời gian hậu phẫu trung bình gần 9 ngày như kết quả ở bảng 5 trong thời gian này chúng tôi có điều trị kháng sinh cho tất cả 47 trường hợp Kháng sinh được dùng rất nhiều loại như Rocephin, Unasyn, Augmentin, Zinacef, Kefadim, Tarceforksym, Cefobis, Intrataxim Thời gian dùng kháng sinh trung bình là 6 ngày, sau mổ kết quả bệnh nhân đánh hơi được sau 2,6 đến 3 ngày không có trường hợp nào nhiễm trùng hậu phẫu, không có biến chứng xì dò miệng nối Tóm lại trong 47 trường hợp không có biến chứng quan trọng nào sau mổ

Diễn tiến theo dõi lâu dài

Bảng 13: Đánh giá kết quả điều trị

Di ễ n ti ế

Tác gi ả

H ế đ au

Còn đ au ít không c ầ n

u ng thu ố c

T ử

vong

Th ờ i gian theo dõi

Bích

Thời gian theo dõi trung bình là 51,5 tháng

trong đó được trực tiếp theo dõi qua tái khám 43

trường hợp chúng tôi đánh giá kết quả và so

sánh với các kết quả của các tác giả khác như

trong bảng 13 Đặc biệt bệnh nhân sau khi mổ từ

ngày hậu phẫu thứ 4 trở đi đều có ghi nhận là

không còn đau sau khi ăn như trước khi mổ

Nhóm bệnh nhân ít đau hơn trước mổ được

đánh giá theo thang điểm VAS Trước mổ thuộc

nhóm đau nhiều hay đau dữ dội (6-10 điểm) sau

mổ chỉ còn đau ít (1-3 điểm)

BÀN LUẬN

Giới và bệnh viêm tụy mãn

Bảng 14: Giới và bệnh viêm tụy mãn

Gi ớ i - Tác gi ả S ố b ệ nh

nhân nam

S ố b ệ nh nhân n ữ

T ng s ố

m ẫ u

Gonzalez Và

Qua kết quả ở bảng 14 cho thấy kết quả của

chúng tôi và của Gonzalez có tỷ lệ bệnh nhân

viêm tụy mãn ở nam giới hơn gấp ba nữ giới Có

lẻ tỷ lệ bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn nhiều

hơn ở nữ vì bệnh nhân nam có tỷ lệ viêm tụy

mãn do rượu khá phổ biến

Tuổi và bệnh viêm tụy mãn

Qua kết quả ở bảng 1 chúng ta thấy tuổi

trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị tại Bệnh Viện Bình Dân là 37,2 tuổi nếu

so sánh với kết quả nghiên cứu của Gonzalez(8

trên 49 bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật có tuổi trung bình là 35 ± 13 Như vậy bệnh nhân thường gặp trong bệnh viêm tụy mãn ở độ tuổi trung niên

Vùng sinh sống và nghề nghiệp của bệnh viêm tụy mãn

Qua kết quả ở bảng 2 và 3 cho chúng ta thấy bệnh nhân ở thôn quê và có nghề nghiệp làm ruộng có tỷ lệ bị viêm tụy mãn nhiều nhất Tuy nhiên sự phân bố vùng sinh sống và nghề nghiệp rất phân tán không thể kết lụân được nghề nào hay vùng sinh sống nào dể mắc bệnh viêm tụy mãn

Thời gian nằm viện

Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 5 chúng ta thấy thời gian nằm viện để điều trị viêm tụy mãn là 17,3 ngày nếu so với kết quả của Arnaud

và cộng sự(4 thì thời gian nằm viện để điều trị phẫu thuật nối ống tụy - ruột non điều trị viêm tụy mãn là 16 ngày Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm thì thời gian tiền phẫu có thể rút ngắn hơn và thời gian nằm viện sẽ ngắn hơn

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mãn

Qua kết quả ở bảng 6 cho thấy bệnh nhân viêm tụy mãn triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau thượng vị, có một số trường hợp đau ở hạ sườn phải, hạ sườn trái hoặc đau lưng Tính chất đau và mức độ đau rất thay đổi, tuy nhiên đau bụng vùng thượng vị tái đi tái lại nhiều lần điều trị nội khoa khó thành công đó là đặc điểm của bệnh viêm tụy mãn do đó theo Denton và cộng

sự(10 đau là triệu chứng quan trọng và chỉ định

mổ viêm tụy mãn tất cả các trường hợp là vì đau Mục đích của điều trị viêm tụy mãn bằng phẫu thuật là điều trị triệu chứng mà quan trọng nhất là triệu chứng đau chứ không điều trị được nguyên nhân gây viêm tụy mãn(12 Đặc biệt khi bệnh nhân có triệu chứng vàng da kèm theo đều

do sỏi tụy gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ Có

1 trường hợp chẩn đoán trước mổ là nhiễm

trùng đường mật do sỏi nhưng khi mổ ra mới

phát hiện là viêm tụy mãn do sỏi và có biến

chứng gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ Do đó

khi điều trị viêm tụy mãn do sỏi có biến chứng

gây nghẹt mật cần xử trí điều trị phối hợp nghẹt

mật do sỏi tụy

Siêu âm và viêm tụy mãn

Tất cả 47 trường hợp bệnh nhân đều được

chẩn đoán nhờ siêu âm Hình ảnh thông thường

là ống tụy chính dãn và có sỏi tụy hoặc không có

sỏi tụy Chỉ có 1 trường hợp viêm tụy mãn có sỏi

đầu tụy đã chẩn đoán là dãn ống mật chủ và có

sỏi trong ống mật chủ Cho đến nay trên thế giới

đã có nhiều xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn

đoán viêm tụy mãn như: Secretin-

Cholecystokinin test, NBT-Para- Aminobenzoic

Acid test, Cholesteryl(9 Octanoate breath test,

Faecal Elastase test Đặc biệt chụp mật tụy bằng

kỹ thuật cộng hưởng từ 3 chiều (three

dimensional magnetic resonance

cholangio-pancreatography) rất tốt trong chẩn đoán viêm

tụy mãn(24 Tuy nhiên ở nước ta hiện nay siêu âm

đóng vai trò quan trọng để chẩn đoán viêm tụy

mãn Chúng tôi tin rằng trong tương lai với

phương tiện chẩn đoán hình ảnh mà quan trọng

là siêu âm sẽ giúp phát hiện nhiều trường hợp

viêm tụy mãn có chỉ định phẫu thuật hơn

Nhóm máu và bệnh tiểu đường trong

viêm tụy mãn

Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 8 cho chúng

ta thấy tỷ lệ bệnh nhân bị viêm tụy mãn có nhóm

máu O chiếm đa số 25/47 trường hợp Tuy nhiên

tỷ lệ nhóm máu O ở người bình thường cũng cao

nên chưa thể kết luận sự liên quan của bệnh

viêm tụy mãn với nhóm máu O Trong mẫu

nghiên cứu này chúng tôi gặp 10 trường hợp

bệnh nhân bị tiểu đường phải điều trị thuốc

trước mổ sau ngày hậu phẫu thứ 3 có 4 trong 10

trường hợp có kết quả Glycémie trở về bình

thừơng và theo dõi về sau cũng không cần điều

trị tiểu đường nữa Kết quả nghiên cứu mới đây

của Trịnh Hồng Sơn(25 cũng có 2 trường hợp bị

viêm tụy mãn có tiểu đường, sau phẫu thuật

Frey-Beger đường huyết trở về bình thường Qua kết quả trên cho chúng tôi thấy phương pháp điều trị nối ống tụy - ruột non để điều trị viêm tụy mãn đã bảo tồn và có thể nâng đở chức năng của tụy Nếu so sánh với phẫu thuật Whipple thì tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu đường sau

mổ là 36%(12

Amylase máu và nước tiểu trong viêm tụy mãn

Qua kết quả xét nghiệm Amylase trong máu

và nước tiểu chúng tôi chỉ phát hiện 27/47 trường hợp là có Amylase trong nước tiểu tăng cao Như vậy trong viêm tụy mãn nếu không có viêm tụy cấp kết hợp thì Amylase có thể trong giới hạn bình thường

Trọng lượng cơ thể trong viêm tụy mãn

Qua kết quả ở bảng 9 chúng ta nhận thấy bệnh nhân bị viêm tụy mãn có trọng lượng cơ thể trung bình là 44,5 kg, kết quả này cho thấy các bệnh nhân viêm tụy mãn gầy hơn so với bình thường Có phải chăng ở nước ta thiếu dinh dưỡng là một trong những nguyên nhân viêm tụy mãn nhất là ở người trẻ Sau điều trị đa số các bệnh nhân đều ăn uống tốt hơn và có tăng cân Tuy chúng tôi chưa làm điều tra cân lại bệnh nhân nên chưa có số liệu cụ thể

Sỏi tụy trong viêm tụy mãn

Qua kết quả ở bảng 10 cho thấy có 17/47 trường hợp ống tụy dãn, mô tụy viêm nhưng không có sỏi Theo Wilson và cộng sự(28 điều trị phẫu thuật viêm tụy mãn trong 20 bệnh nhân có ống tụy chính dãn so sánh với 43 trường hợp viêm tụy mãn với ống tụy chính nhỏ điều trị nội khoa Về dịch tễ học không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm này Tuy nhiên thấy có sự vôi hóa nhiều hơn ở nhóm có viêm tụy mãn với ống tụy chính dãn Điều này cho thấy viêm tụy mãn có trường hợp ống tụy dãn do có sự tắc nghẽn ống tụy do sỏi hoặc không do sỏi Tuy nhiên cũng có rất nhiều trường hợp viêm tụy mãn nhưng ống tụy chính không bị dãn Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp viêm tụy mãn mà ống tụy chính không dãn

* Nguyên nhân gây viêm tụy mãn

- Có 30 trường hợp là do sỏi làm nghẹt ống

tụy, như vậy nguyên nhân trực tiếp thường gặp

của viêm tụy mãn là do sỏi tụy Vấn đề nguyên

nhân sâu xa từ đâu, do đâu có sỏi tụy thì chưa

rõ Đặc biệt có 3 trường hợp có những viên sỏi

nhỏ màu trắng sau khi lấy ra khỏi cơ thể thì trở

nên mềm và nhỏ đi khi thử tỷ lệ protein rất cao,

có phải chăng nguyên khởi của sỏi tụy là bắt

nguồn từ sự tích tụ protein?

- Rượu gây viêm tụy cấp và viêm tụy mãn từ

lâu đã được đề cập nhưng ở đây theo bảng 4

chúng tôi chỉ gặp ở 18/47 trường hợp là nghiện

rượu và hút thuốc lá, số còn lại đặc biệt là nữ và

có trường hợp rất trẻ 17 tuổi cũng bị viêm tụy

mãn Đa số bệnh nhân sống ở thôn quê kinh tế

không cao và đa số gầy, có 3 trường hợp ăn

uống kém đặc biệt là chỉ ăn thức ăn khô, mặn

với cơm, vậy có phải chăng thiếu dinh dưỡng là

một yếu tố quan trọng gây viêm tụy mãn

Về phương pháp phẫu thuật

Qua kết quả ở bảng 11 chúng tôi áp dụng

phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo kiểu

Roux-en-Y trong 42 trường hợp Chỉ định của

phẫu thuật này khi viêm tụy mãn với ống tụy

chính dãn có sỏi hoặc không sỏi Đặc biệt

phương pháp này đơn gian và bảo tồn được

chức năng của tụy

Có 1 trường hợp phẫu Frey: trường hợp này

có nhiều sỏi ở đầu tuỵ, ở 2 ống tụy chính và ống

tụy phụ cùng các ống tụy nhỏ rải rác nếu chỉ xẻ

ống tụy chính thì không lấy hết được hết sỏi,

hơn nữa ở bệnh này sỏi ở đầu tụy gây nghẹt

đoạn cuối ống mật chủ do đó muốn lấy hết sỏi

và giải áp ống tụy chính, ống tụy phụ và

đường mật phải xẻ nạo lấy mô tụy ở đầu để

bộc lộ 2 ống tuỵ, ống mật chủ và lấy sỏi trong

nhu mô ở đầu tụy Hai trường hợp cắt thân,

đuôi tụy và cắt lách vì viêm tụy mãn có sỏi và

bệnh nhân đau nhiều nhưng ống tụy chính

không dãn Hai trường hợp phẫu thuật

Whipple vì sang thương cứng ở đầu tụy gây

nghẹt mật vì chưa loại trừ được u đầu tụy nên chọn phương án phẫu thuật Whipple

Thời gian phẫu thuật, thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ và thời gian theo dõi bệnh

Qua kết quả ở bảng 12 cho thấy thời gian phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy ruột non là 120 phút, thời gian này khá dài nhưng nối kiểu Roux- en - Y và miệng nối tụy - ruột đòi hỏi phải dài hơn 6 cm nên tốn thời gian, đặc biệt là nếu nối 2 lớp và có nối mật ruột phối hợp trong trường hợp nghẹt mật thì thời gian khó rút ngắn hơn được Đối với phẫu thuật Whipple thời gian

mổ trung bình 240 phút

Về thời gian ruột hoạt động trở lại và bệnh nhân đánh hơi được sau mổ trung bình là 2,6 đến 3 ngày, trường hợp sớm nhất là ngày hậu phẫu thứ 2 và trễ nhất là 3,5 ngày

Về thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung bình là 51,5 tháng Số bệnh nhân theo dõi trực tiếp qua tái khám là 43 trường hợp Có 4 trường hợp bệnh nhân không tái khám nên không đánh giá chính xác kết quả điều trị được có một trường hợp sau 9 tháng bị áp xe lách được mổ lại cắt lách Nếu so sánh với kết quả của Nguyễn Ngọc Bích(18 trong 32 trường hợp sỏi tụy, trong

đó phẫu thuật 27 trường hợp, 18 trường hợp nối ống tụy ruột non cũng có kết quả tốt trong khi 8 trường hợp cắt đầu tụy tá tràng thì tử vong đến

2 trường hợp Do đó nối ống tụy ruột non là phương pháp an toàn và hiệu quả

Kết quả theo dõi bệnh

Thời gian hậu phẫu với phương pháp điều trị viêm tụy mãn bằng phẫu thuật chúng tôi không gặp tai biến và biến chứng nào quan trọng như xì dò, nhiễm trùng đều không gặp Do

đó phẫu thuật nối tụy ruột, cắt thân đuôi tụy và phẫu thuật Whipple theo đúng chỉ định là những phương pháp phẫu thuật an toàn nếu kíp gây mê tốt và phẫu thuật viên đủ kinh nghiệm

Thành phần hóa học của sỏi

Qua kết quả phân tích thành phần hóa học

của sỏi tụy cho chúng ta thấy thành phần hóa

học của sỏi tụy có 5 chất chính là CaCO3,

CaC2O4, Protein, MgCO3 và Ca3(PO4)2 Trong đó

thành phần chủ yếu là CaCO3 chiếm 90,5%

không có sự khác biệt đáng kể giữa sỏi ở nam và

sỏi ở nữ

Protein chiếm tỷ lệ 3,8% trong đó có 17 loại

acid amin Đặc biệt những viên sỏi nhỏ khi lấy ra

khỏi tụy dễ tan trong không khí và thành phần

hóa học của sỏi này hàm lượng protein rất cao,

như vậy có phải chăng khởi đầu của sỏi tụy là sự

tích tụ của protein? kết quả này có khác với tác

giả Nguyễn Mậu Anh(17 đã công bố sỏi tụy gồm

có 3 chất Oxalate, Carbonate và phosphate calci

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu điều trị viêm tụy mãn bằng

phẫu thuật trong 47 trường hợp tại Bệnh Viện

Bình Dân chúng tôi có được kết quả sau:

Số lượng bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn

hơn gấp ba số bệnh nhân nữ

Nguyên nhân của viêm tụy mãn ở nam giới

thường là do rượu, tuy nhiên vấn đề dinh dưỡng

nhất là những bệnh nhân nữ và người trẻ cũng

là một vấn đề cần được nghiên cứu tiếp

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau

thượng vị tái đi tái lại nhiều lần

Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn

và có thể có sỏi tụy nhưng cũng có trường hợp

viêm tụy mãn nhưng ống tụy không dãn

Thời gian phẫu thuật trung bình hơn 2 giờ

và thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân

là 17 ngày

Thành phần hóa học của sỏi tụy chủ yếu là

Carbonat calci (CaCO3), những viên sỏi mới nhỏ

mềm và tan khi lấy ra không khí và thành phần

hóa học trong trường hợp này đa số là protein

Kết quả điều trị qua theo dõi hậu phẫu và tái

khám rất khả quan, không có biến chứng quan

trọng, không có tử vong trừ 2 trường hợp phải

phẫu thuật Whipple các trường hợp khác bảo

tồn được chức năng của tụy (có 4/10 trường hợp

hết tiểu đường sau mổ) Nếu được chẩn đoán đúng và chỉ định thích hợp thì viêm tụy mãn được điều trị bằng phẫu thuật rất có hiệu quả và

an toàn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

pancreaticojejunostomy in the treatment of chronic pancreatitis A study of 105 operated patients Chirurgie 177(4).1991: 251-6

pancreatitis-extended

deodenum-perserving resection of the head of the pancreas in the treatment of chronic pancreatitis Acta-Chir-hung 36(1-4).1997:4-6

pancreatitis J-Chir-Paris Dec; 134(7-8).1997: 286-90

cholangiopancreatography in chronic pancreatic World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1175-1182

pancreatitis ongoing engima World joural of surgery, Vol

27, No.11, 2003, p.1183-1191

surgery for chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1241-1248

chronic pancreatitis: a review of 12 years experience Ann-R-Coll-Surg-Engl Nov; 97(6) 1997: 405-9

lithotripsy of pancreatic stones in chronic pancreatitis: immediate and medium-term results Gastrointest-Endosc Sep; 46(3).1997:231-6

Pancreaticojejunostomy for severe symptomatic chronic pancreatitis HPB-Surg 5(2).1992:117-120

pancreatectomy for chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1231-1234

with partial Whipple Duodenopancreatectomy for chronic pancreatitis Z-Gastroenterol Dec, 35 (12).1997:1071-80

the head of pancreas combined with Longitudinal pancreatico-jejunostomy (Frey procedure) and Duodenum – preserving resection of the pancreatic head (Beger procedure) World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1217 – 1230

Pancreaticojejunostomy An institutional experience Arch-Med-Res Autumn, 28(3).1997: 387-90

Pylorus – preserving pancreaticoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1211-1216

pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1172-1174

17 Nguyễn Mậu Anh: Một trường hợp sỏi tụy Nội san lâm

sàng chọn lọc Bệnh viện Chợ Rẫy số 10-1990, P.18-21

chiến lược điều trị Tạp chí y học thực hành số 5, 1996,

P.12-14

Tiến Mỹ: Phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng

ngực điều trị đau do bệnh tụy Y học Tp Hồ Chí Minh,

Tập 11, phụ bản số 1, 2007, trang 97-103

for chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27,

No.11, 2003, p.1196-1202

Nov-dec, 44(18).1997: 1547-53

the treatment of chronic pancreatitis World joural of

surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1210

endoscopy Endoscopy Jan; 31(1).1999:88-94

treatment Postgrad-Med-J Jun; 72(848).1996: 327-33

Frey và kết hợp phẫu thuật Frey-Beger trong điều trị viêm tụy mạn, sỏi tụy Y học Tp Hồ Chí Minh, chuyên đề bệnh

lý và chấn thương Tá – Tụy, Tập 8, phụ sản số 3.2004 P.177-186%

role of octreotide and somatostatin in acute and chronic pancreatitis Digestion, 60 suppl 2 1999: 23-31

autotransplantation in chronic pancreatitis World joural

of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1235-1240

Pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis Aust-N-Z-J-Surg Feb; 62(2).1992:111-5

surgery od David C Sabiston, W.B Saunders Company 1991:1088-10

(Puestow-Gillesby procedure) Atlas of surgical operation,

Mc Graw-Hill 1993:230-41