Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp ở người có sỏi đường mật

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp ở người có sỏi đường mật

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường Đại học Y Hμ Nội

-

Susat vôngphachăn

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng,

cận lâm sμng vμ phương pháp điều trị phẫu thuật viêm TỤY cấp ở người

Trường Đại học Y Hμ Nội

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Hà Văn Quyết PGS.TS Nguyễn Ngọc Bích

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Quang Hùng

Phản biện 2: PGS.TS Hoàng Công Đắc

Phản biện 3: PGS.TS Trần Bình Giang

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi 14 giờ, ngày 10 tháng 06 năm 20009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

Các công trình đ∙ công bố liên quan đến luận án

1 Susạt Vôngphachăn, Hà Văn Quyết (2007) “Đánh giá kết

quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm tuỵ cấp”, Hội nghị khoa học của nghiên cứu sinh lần thứ XIII, Báo cáo khoa

học tr 30

2 Hà Văn Quyết, Susạt Vôngphachăn (2008), “Đánh giá kết

quả điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp do sỏi mật”, Y Học Thực Hành, số 7 tr 56-59

3 Hà Văn Quyết, Susạt Vôngphachăn (2008), “Đánh giá kết

quả bước đầu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm tuỵ

cấp”, Ngoại khoa, số 1 tr 6-10

đặt vấn đề

Viêm tuỵ cấp (VTC) là một trong những bệnh cấp cứu ngoại khoa

thường gặp Bệnh thường xuất hiện đột ngột với các triệu chứng lâm sàng

đa dạng, diễn biến nặng nề, tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ mắc theo Tổ chức Y tế

Thế giới tần suất này khoảng 25-50/100000 dân, ở châu Âu tỷ lệ này là

22/100000 dân và chiếm khoảng 1% trong số những BN cấp cứu bụng ở

Việt Nam chưa thấy báo cáo thống kê cả nước, theo một số tài liệu nghiên

cứu tại Bệnh viện Việt - Đức cho thấy tỷ lệ này khoảng 1/300

Năm 1579 Aubert là người đầu tiên mô tả về bệnh này dựa trên cơ sở

mổ tử thi, năm 1685 Nicola Kulpe mô tả qua gfb về VTC Năm 1912

Zoepfel cho rằng sỏi mật cũng là một nguyên nhân gây VTC Từ đó trên

thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về VTC nói chung, VTC do

sỏi giun đường mật - tụy nói riêng, nhưng vẫn chưa tìm được sự thống nhất

về: căn nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán, và thái độ xử trí

Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ, sự hiểu

biết sâu hơn về sinh lý, sinh hoá tụy, sự ra đời các phương pháp thăm dò

enzym tụy, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính… nhờ đó mà chẩn đoán, điều trị,

theo dõi và tiên lượng bệnh VTC đã được tốt hơn Mặc dù có nhiều phương

pháp thăm dò hỗ trợ như vậy, nhưng việc kết hợp chặt chẽ giữa thăm dò hỗ

trợ với đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng, trong điều trị

VTC là rất cần thiết, đặc biệt là trong hoàn cảnh nước ta hiện nay

Điều trị VTC: VTC ở người có sỏi đường mật điều trị nội khoa chỉ

mang tính chất hồi sức và hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật, việc can thiệp lấy

sỏi trong đường mật có ý nghĩa quyết định trong điều trị Phương pháp

phẫu thuật: bên cạnh phẫu thuật kinh điển (mổ mở), phẫu thuật nội soi

cũng được áp dụng trong điều trị bệnh VTC ở BN có sỏi đường mật và

mang lại kết quả khả quan Cho dù mỗi phương pháp đều có ưu - nhược

điểm nhất định và có chỉ định riêng cho từng phương pháp, nên việc lựa

chọn các phương pháp thích hợp cho từng trường hợp để mang lại kết quả

điều trị cao nhất cho người bệnh, đó là một vấn đề cần phải đặt ra Chính vì

thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp ở người có sỏi đường mật" Nhằm mục tiêu:

- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu của vtc ở người có sỏi đường mật

- Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị: phẫu thuật kinh

điển, phẫu thuật nội soi đối với các bệnh nhân này

tính cấp thiết của đề tμi

VTC là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp với hai thể bệnh khác nhau đó là VTC do nguyên nhân cơ học và VTC không do nguyên nhân cơ học ở Việt Nam VTC có nguyên nhân cơ học mà đặc biệt là sỏi đường mật là rất thường gặp Ngày nay việc chẩn đoán xác định đã có nhiều tiến

bộ nhờ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm, cắt lớp

vi tính, cộng hưởng từ điều đó giúp ích rất nhiều cho chỉ định mổ Về điều trị: điều trị nội chỉ mang tính chất hồi sức và hỗ trợ cho phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật ngoài mổ mở, phẫu thuật nội soi được áp dụng cho một số chỉ định nhất là điều trị VTC ở người có sỏi đường mật và đã cho những kết quả kích lệ Do đó việc nghiên cứu chẩn đoán và phương pháp điều trị phẫu thuật VTC ở người có sỏi đường mật, là một nhu cầu cấp thiết trong

điều kiện hiện nay

những đóng góp mới của luận án

Đề tài này đã giúp cho thầy thuốc có cách nhìn tổng hợp về bệnh lý VTC ở người có sỏi đường mật, để có phương pháp chẩn đoán và thái độ

xử trí cả về thời gian và kỹ thuật

Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị: phẫu thuật kinh điển (PTKĐ), đặc biệt là phẫu thuật nội soi (PTNS) với loại bệnh lý này nhằm góp thêm hiểu biết tổng thể về mặt bệnh lý và phương pháp xử trí Từ đó

đưa ra những khuyến cáo trong việc áp dụng phương pháp phẫu thuật thích hợp trong từng thời điểm với các thể bệnh

Bố cục luận án

Luận án gồm có 4 chương và 124 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan

36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang, kết quả nghiên cứu 37 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, các công trình đã công bố 1 trang Luận án gồm 39 bảng, 6 biểu đồ, 8 hình,

6 ảnh và có 109 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 43, tiếng Anh 54, tiếng Pháp 12), bệnh án nghiên cứu 3 trang và danh sách bệnh nhân nghiên cứu (86 bệnh nhân)

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 Nghiên cứu bệnh viêm tụy cấp trên thế giới

Dựa trên cơ sở mổ tử thi vào thế kỷ 16 của Aubert vào năm 1579 đó là người đầu tiên báo cáo về VTC, sau đó Nicola Kulpe tiếp tục nghiên cứu và mãi đến năm 1685 ông mô tả bệnh lý của VTC Mặc dù VTC đã được biết

đến từ lâu nhưng cách điều trị VTC đã trải qua nhiều thế kỷ diễn biến trái ngược nhau, nhất là cuộc tranh luận giữa điều trị nội khoa và điều trị phẫu thuật của Senn và Fitz vào những năm cuối 1800 Năm 1901 Opie là người

đầu tiên phát hiện khi mổ tử thi VTC do sỏi kẹt ở bóng Vater ở BN tử vong

do Halsted mổ cấp cứu VTC Tiếp theo là Zoepfel năm 1912 đã mô tả tổn thương VTC như thể phù và thể hoại tử chảy máu và là người đầu tiên cho rằng sỏi mật là một nguyên nhân gây VTC Năm 1959 Chau báo cáo một trường hợp mổ thành công cắt 40% tuỵ phần thân và đuôi, BN sống và ra viện Tiếp đến là Watts, Khedroo, Waterman Năm 1974 Ranson qua nghiên cứu của mình, đã đưa ra bảng tiên lượng sớm gồm 11 dấu hiệu Năm 1982 Imrie đưa ra một bảng yếu tố tiên lượng bệnh VTC gồm 8

điểm, dựa trên những đánh giá từ khi bệnh nhân vào viện

1.2 Nghiên cứu bệnh VTC ở Việt Nam

Năm 1945, Tôn Thất Tùng qua 54 bệnh án VTC đã gặp ở Việt Nam từ

1935 đến 1945, đã phân tích, trình bày khá toàn diện, đầy đủ về các mặt:

Đặc điểm lâm sàng, thương tổn giải phẫu bệnh, đối chiếu giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh, từ đó đưa ra những minh chứng về căn nguyên sinh bệnh của VTC Năm 1966 Nguyễn Xuân Thụ và Nguyễn Như Bằng đã công bố

mổ tử thi 14 TH VTC do giun chui lên ống mật Năm 1971 Đỗ Kim Sơn

và Phạm Đình Châu báo cáo trường hợp VTC do giun chui lên ống Wirsung Năm 1991, Trần Văn Phối qua tổng kết 28 trường hợp VTC có

mổ, cho biết tỷ lệ tử vong là 42,85% Năm 1993 Nguyễn Quang Nghĩa, Hoàng Công Đắc tổng kết điều trị VTC trong 5 năm tại Bệnh viện Việt

Đức với 173 trường hợp, cho biết tỷ lệ mổ là 26% Năm 1994, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Nguyễn Quang Nghĩa qua 228 trường hợp VTC được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ 1991

đến 1993 cho biết tỷ lệ mổ giảm còn 15%, tỷ lệ tử vong giảm còn 23% Năm 1995, Nguyễn Quang Nghĩa qua nghiên cứu 107 trường hợp VTC có

mổ tại Bệnh viện Việt Đức từ 1986-1994, đã đưa ra kết luận: VTC thể phù hay gặp (70%), thể hoại tử chảy máu (30%), nguyên nhân sỏi, giun đường mật-tụy (24,3%), tử vong (18,7%) Năm 2000, Nguyễn Khắc Đức qua nghiên cứu 78 bệnh nhân VTC do sỏi mật, với kết quả tốt 64,1%, xấu 6,4%, tỷ lệ tử vong 3,8% Năm 2002, Trịnh Văn Thảo qua nghiên cứu điều trị phẫu thuật 70 trường hợp, VTC hoại tử tại Bệnh viện Việt Đức, đưa ra kết luận: VTC hoại tử thường không có nguyên nhân rõ ràng chiếm 74,28%, sỏi giun đường mật -tụy chiếm 17,15%, sau phẫu thuật vùng mật- tụy chiếm 1,43%, kết quả tốt và trung bình là 77,13%, xấu 7,15%, tử vong 15,72% Năm 2003 Hoàng Thọ nghiên cứu trên 90 bệnh nhân VTC không

do nguyên nhân cơ học được mổ tại Bệnh viện Việt Đức với kết quả tốt 64,4%, trung bình 16,7%, tử vong 18,9% Năm 2004 Hà Văn Quyết và Lê Quang Cường “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị can thiệp VTC do sỏi và giun tại Bệnh viện Việt - Đức, với các trường hợp 70% cho kết quả tốt

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả BN đều làm siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trước mổ

và được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán trong mổ

là VTC ở người có sỏi đường mật từ năm 2000-2006, không giới hạn giới Loại trừ những trường hợp chẩn đoán trong mổ không có sỏi mật hoặc mô tả tuỵ bình thường, BN can thiệp phẫu thuật ở tuyến trước

tuổi-2.2 Phương pháp nghiên cứu

Công trình nghiên được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu

Số BN tối thiểu cần nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 2 / 1

E

) P 1 ( P x ) Z (

= ư α

Trong đó: N là số BN tối thiểu cần có, Z1-α/2 = 1,96 (giá trị giới hạn tin cậy), E = 0,01 (sai số tối thiểu cho phép), P = Tỷ lệ phẫu thuật có kết quả theo ước lượng chung của một số tác giả đánh giá điều trị phẫu thuật VTC

do sỏi mật (P≈70%), Thay vào công thức trên, có N≈80 Như vậy số BN tối thiểu cần phải nghiên cứu là 80 BN

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: tỷ lệ phẫu thuật trong năm, tuổi-

giới, địa dư và nghề nghiệp

2.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng: tiền sử VTC và sỏi mật, dấu hiệu cơ năng, dấu

hiệu toàn thân, dấu hiệu thực thể

2.2.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng: làm các xét nghiệm đặc biệt là Amylase

máu và niệu, siêu âm (SA) và cắt lớp vi tính (CLVT) được thực hiện ngày khi BN đến khám bệnh

2.2.2.4 Chẩn đoán

* Chẩn đoán trước mổ: dựa vào dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số về xét

nghiệm, siêu âm, CLVT và đánh giá tổn thương tuỵ theo bảng phân độ nặng VTC hoại tử của Balthazar, để chẩn đoán trước mổ VTC và sỏi mật, chẩn đoán khi chỉ định phẫu thuật

* Chẩn đoán trong mổ: tất cả BN trong nhóm nghiên cứu đều chẩn đoán

sau mổ là VTC ở BN có sỏi trong đường mật Dựa trên đại thể trong mổ

đánh giá tổn thương tuỵ, vị trí sỏi và tổn thương phối hợp khác

2.2.2.5 Tổn thương GFB và nuôi cấy: dựa theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn

dịch ổ bụng, dịch mật và GPB lý tuỵ và túi mật

2.2.2.6 Phương pháp điều trị phẫu thuật: gồm phẫu thuật kinh điển

(PTKĐ) và phẫu thuật nội (PTNS) soi để can thiệp trên tuỵ và đường mật

2.2.2.7 Điều trị sau mổ

2.2.2.8 Đánh giá kết quả

* Đánh giá kết quả sớm sau mổ

- Biến chứng: tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ, biến chứng giữa các thời

điểm phẫu thuật và các thể VTC, biến chứng giữa thời điểm can thiệp và

phương pháp phẫu thuật, điều trị biến chứng

- Theo dõi hậu phẫu: thời gian đau, trung tiện sau mổ; thời gian nằm

viện; thời gian nằm viện sau mổ (hậu phẫu)

- Đánh giá kết quả điều trị: của VTC hoại tử và VTC thể phù; kết

quả điều trị của PTKĐ và PTNS, kết quả trong từng thời điểm phẫu thuật

* Kết quả xa sau mổ: sau mổ ít nhất một tháng để phát hiện các biến

chứng và di chứng sau mổ

2.2.2.9 Xử lý số liệu Các số liệu được xử lý theo các thuật toán của thống

kê y học, theo chương trình phần mềm SPSS phiên bản 11.5

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Số liệu tổng quát

VTC ở người có sỏi đường mật được chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2000-2006 có 86 BN gồm: phẫu thuật kinh điển 62,8%, phẫu thuật nội soi là 37,2%, tuổi trung bình 48,9 ±16,8(18-88 tuổi), nữ 65,1%, nam 34,9%, tỷ lệ mắc ở nông thôn 58,1%, thành thị 41,9%

3.2 Kết quả nghiên cứu về lâm sμng

* Tiền sử VTC gặp 12,8% và có tiền sử sỏi mật gặp 57%

Đau và phản ứng vùng thượng vị, hạ sườn phải 71 82,5

- Triệu chứng đau thượng vị, hạ sườn phải 100%

- Bụng chướng 83,7%, phản ứng vùng thượng vị, hạ sườn phải 82,5%

3.3 Triệu chứng cận lâm sμng

3.3.1 Các xét nghiệm

- Hematocrit > 35% chiếm 76,4% và < 25% có 8,3%

- Bạch cầu > 9000 có 76,83% và tăng > 15000 là 24,4%

- Ure máu tăng chiếm 15,1%, trong đó tăng ≥ 16 mmol/l có 2,3%

- Đường máu tăng chiếm 46,5%, trong đó tăng > 11 mmol/l chiếm 3,5%

- Canxi máu giảm chiếm 36,3% trong đó giảm < 2 mmol/l có 7,5%

- Bilirubin máu: Billirubin máu toàn phần tăng ≥ 20 là 86%, Bilirubin

máu toàn phần bình thường 14%

- SGOT; SGPT: Tăng SGOT chiếm 83,7%, SGPT là 86%

Bảng 3.2: Amylase máu và niệu

Amylase máu N≤ 220 U/l

Amylase niệu

N ≤ 1000 U/l Xét nghiệm

- Amylase máu tăng > 3 lần chiếm 93%, và > 10 lần là 26,7%

- Amylase niệu tăng > 3 lần chiếm 95,3%, tăng >10 lần chiếm 31,4%

- H×nh ¶nh gi·n ®−êng mËt kh«ng cã sù kh¸c biÖt gi÷a SA vµ CLVT

B¶ng 3.4: VÞ trÝ cña sái mËt trªn siªu ©m vµ CLVT

Siªu ©m CLVT H×nh ¶nh

OMC + trong gan 15 17,4 15 17,4

Bảng 3.5: CLVT tụy phân độ theo Balthaza-Ranson

Trong số 5 BN SA không xác định sỏi trước mổ nhưng trong mổ: sỏi

OMC 1 BN, TM + OMC + trong gan 2 BN, Oddi 1 BN, TM + Oddi 1 BN

3.5 tổn thương giải phẫu bệnh vμ nuôi cấy vi khuẩn

* Thương tổn giải phẫu bệnh lý tuỵ: có 12 BN có kết quả GPB của tuỵ

trong đó tổ chức hoại tử 7 BN (58%) và tổ chức viêm cấp 5 BN (41,7%)

* Thương tổn GPB lý TM: Tổng số BN cắt túi mật 49 BN có kết quả GPB

38 BN chiếm (77,5%), tỷ lệ gặp thể mạn tính 55,3%, tiếp đến thể viêm cấp

31,6%, thể cấp viêm mủ 7,9%, thể viêm cấp hoại tử 5,2%

* Nuôi cấy vi khuẩn trong dịch mật-dịch ổ bụng

- 48 BN nuôi cấy vi khuẩn, kết quả dương tính 83,3%, âm tính 16,7%

- Chủng vi khuẩn trên mẫu E.coli là chiếm đa số 83,3%

3.6 Phương pháp phẫu thuật

3.6.1 Thời điểm phẫu thuật

Bảng 3.11: Thời điểm can thiệp của PTKĐ và PTNS

PTKĐ PTNS Tổng Can thiệp

- Chỉ định phẫu thuật < 7 ngày 87,2%, >7 ngày là 12,8% Trong đó chỉ

định mổ nhiều nhất ở thời điểm > 2 ngày chiếm 48,8%

- Thời điểm mổ sớm nhất là 12 tiếng muộn nhất là 18 ngày

Bảng 3.12: Thời điểm can thiệp giữa các thể bệnh

VTC thể phù VTC hoại tử Tổng Can thiệp

VTC thể phù mổ ở thời điểm < 7 ngày chiếm 89,3%, > 7 ngày là 10,7%

VTC hoại tử mổ < 7 ngày chiếm 72,7%, > 7 ngày là 27,3%

3.6.2 Phương pháp can thiệp trên tuỵ và dẫn lưu HCMN

Bảng 3.13: Tỷ lệ phương pháp can thiệp trên tuỵ và dẫn lưu HCMN

Can thiệp trên tuỵ 8 BN (9,3%), mở bao tuỵ dẫn lưu 9,3%, dẫn lưu

hậu cung mạc nối 4,6% và 76,8% không can thiệp đến tuỵ

3.6.3 Phương pháp can thiệp trên đường mật

Bảng 3.14: Tỷ lệ giữa các phương pháp can thiệp trên đường mật

Phương pháp phẫu thuật

PP can thiệp đường mật BN % BN % BN %

2 Mở OMC lấy sỏi+kehr 14 87,5 2 12,5 16 18,6

3 Mở OMC lấy sỏi + kehr + MTHT 14 100 0 0,0 14 16,2

4 Cắt TM + mở OMC lấy sỏi + kehr 8 88,9 1 1,1 9 10,4

5 Cắt TM + mở OMC lấy sỏi 2 6,7 1 3,3 3 3,5

6 Cắt TM + mở OMC thăm dò + kehr 1 33,3 2 66,7 3 3,5

7 Mở OMC lấy sỏi+ kehr + DL áp xe

8 Mở OMC + kehr + cắt thuỳ gan trái 2 100 0 0,0 2 2,3

9 Mở OMC lấy sỏi+kehr + nối tuỵ ruột 1 100 0 0,0 1 1,2

10 Cắt TM + mở OMC lấy sỏi + kehr: