Đối với VTC không do nguyên nhân cơ học chủyếu là điều trị nội khoa, phẫu thuật chỉ đặt ra khi VTC hoại tử có các biếnchứng nh: Nhiễm trùng, chảy máu, xuất huyết tiêu hóa, áp xe tụy [18]
Trang 1Đặt vấn đề
Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý cấp tính trong ổ bụng thờng gặp ởViệt Nam cũng nh ở các nớc khác Bệnh do các men tụy đợc hoạt hóa ngaytrong tuyến tụy gây ra hiện tợng tự tiêu hủy tổ chức tụy và các cơ quan lâncận
Theo ớc tính của tổ chức y tế thế giới thì tần suất mắc VTC khoảng25-50 trờng hợp /100.000 dân [6], ở Châu Âu tần suất này là 22/100.000 dân[21], theo thống kê hàng năm tại Mỹ có khoảng 45.000 trờng hợp VTC với tỷ
lệ tử vong khoảng 9% [1] Cho đến nay ở Việt Nam cha có một thống kê nàocho biết tần suất bệnh VTC, nhng theo kết quả nghiên cứu thì từ năm
1991 - 1993 tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã có 288 trờng hợp VTC [17] Tháng 9/1992 hội nghị quốc tế tại Atlanta (Hoa Kỳ) đã thống nhất phânloại VTC cấp làm 2 thể: Thể phù và thể hoại tử Khoảng 80% VTC đáp ứngvới điều trị nội khoa, bệnh thờng phục hồi trong vòng 1 tuần không để lại dichứng gì [10], [23] Số còn lại 20% là VTC hoại tử với nhiều mức độ hoại tửkhác nhau với biểu hiện lâm sàng rầm rộ, nh sốc, suy hô hấp, suy đa tạng,nhiễm trùng dẫn đến tỷ lệ tử vong và biến chứng cao từ 20-50% [31], [33],[41], [45] Trong đó trên 70% trờng hợp tử vong là do nguyên nhân nhiễmtrùng hoặc liên quan đến nhiễm trùng [40], [47]
Nguyên nhân gây VTC bao gồm nguyên nhân cơ học (sỏi đờng mật, giunchui ống mật), nguyên nhân do rợu và các nguyên nhân khác nh: sau mổ, dochấn thơng, triglycerid máu cao [34], [36] Ngoài ra còn có một tỷ lệ đáng kểviêm tụy cấp không rõ nguyên nhân
Albert là ngời đầu tiên mô tả về bệnh này vào năm 1579 dựa trên cơ sở
mổ tử thi Từ đó đến nay vấn đề VTC đã trải qua nhiều thời kỳ với các quan
điểm trái ngợc nhau Trớc năm 1980 điều trị VTC chủ yếu là phẫu thuật với tỷ
lệ tử vong và biến chứng cao Sau năm 1980 bằng các nghiên cứu sâu kết hợp
áp dụng những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, điều trị hồi sức vànhững hiểu biết cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của VTC mà thái độ xử trí vàkết quả điều trị VTC đã có những thay đổi căn bản
Đối với VTC do nguyên nhân cơ học mà thờng là do sỏi mật, do giun
đòi hỏi phải đợc phẫu thuật hoặc nội soi để giải quyết nguyên nhân sau khi
Trang 2hồi sức toàn thân ổn định Đối với VTC không do nguyên nhân cơ học chủyếu là điều trị nội khoa, phẫu thuật chỉ đặt ra khi VTC hoại tử có các biếnchứng nh: Nhiễm trùng, chảy máu, xuất huyết tiêu hóa, áp xe tụy [18], [32],[38] Tuy nhiên thời điểm mổ cũng nh cách thức mổ vẫn còn là vấn đề cầnphải thảo luận.
ở Việt Nam GS Tôn Thất Tùng từ năm 1945 đã tiến hành nghiên cứu vềbệnh lý VTC có nguyên nhân cơ học do sỏi mật và do giun Sau đó có nhiềutác giả tiếp tục nghiên cứu về bệnh lý này Hiện nay ở nớc ta bệnh VTC xuấthiện ngày càng nhiều đặc biệt là VTC không do nguyên nhân cơ học Tuynhiên trên thực tế lâm sàng cha có sự thống nhất trong việc chỉ định mổ cũng
nh phơng pháp mổ, đồng thời việc đánh giá kết quả điều trị sau mổ cũng cha
đầy đủ
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán
và kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2003-6/2008" Với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học đợc điều trị phẫu thuật.
2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại Bệnh viện Việt Đức.
Trang 3Chơng 1 Tổng quan
1.1 Lịch sử bệnh viêm tụy cấp
1.1.1 Sơ lợc lịch sử nghiên cứu bệnh viêm tụy cấp trên thế giới
Năm 1579, Anbert ngời đầu tiên báo cáo về viêm tụy cấp dựa trên mổ tử thi Năm 1685, Nicola Kulpu mô tả bệnh lý viêm tụy cấp qua mổ tử thi Năm 1882, W.Balser lần đầu tiên chứng minh có sự hiện diện của hoại tử
mỡ trong viêm tụy cấp
Năm 1896, H Chiari đã chứng minh hiện tợng tự hủy tuyến tụy
Cuộc tranh luận giữa hai thái độ xử trí viêm tụy cấp: Điều trị nội khoabảo tồn và điều trị phẫu thuật, khởi đầu vào những năm 1800 khi Senn và Fitzcả hai công bố những mô tả bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của bệnh này Năm 1866, Senn với t cách là một phẫu thuật viên đã tán thành quan điểmphẫu thuật, để xử trí tổn thơng hoại tử của tuyến tụy trong viêm tụy cấp
Năm 1889, Fitz với cách nhìn của một ngời làm giải phẫu bệnh thì lại tinrằng, can thiệp phẫu thuật sớm là phiêu lu mạo hiểm và chẳng giúp ích gì cảlập luận của Fitz dựa trên những nhận xét tổn thơng giải phẫu bệnh của viêmtụy cấp trên thực nghiệm cũng nh trên ngời bệnh: Tổn thơng xuất hiện sớmnhất trong viêm tụy cấp là hiện tợng phù tụy, hiện tợng phù này xảy ra trêntoàn bộ tuyến tụy và khi diễn biến nặng lên thì hiện tợng phù lan ra cả các tổchức xung quanh tụy, cũng nh vậy, hiện tợng hoại tử mỡ, đợc coi nh giai đoạntrung gian của quá trình diễn biến nặng lên của viêm tụy cấp, cũng sẽ lan tỏa
ra khỏi tuyến tụy, tới các tổ chức sau phúc mạc và khoang sau phúc mạc, saucùng, khi phù tụy tăng lên sẽ chèn ép và bóp nghẹt nhu mô tụy, dẫn đến hiệntợng hoại tử tuyến tụy Hiện tợng hoại tử do xuất huyết có thể xuất hiện tối đa
ở một vùng nhất định hoặc trên toàn bộ tuyến tụy, nhng vị trí hay gặp nhất là ởchỗ tụy nằm vắt ngang cột sống, hiện tợng tắc mạch (tĩnh mạch, động mạch)cũng tham gia vào quá trình làm hoại tử tuyến tụy Hiện tợng chảy máy trongviêm tụy cấp không phải là cơ bản, chỉ là những chảy máu nhỏ, không đe dọachết vì chảy máu, đe dọa chính là những rối loạn và tổn thơng gây nên do hiệntợng phù tụy (Shock, rối loạn tuần hoàn, nguy cơ hoại tử tụy do phù nề gây
Trang 4chèn ép tụy) Năm 1979 Ranson [44] đã đề xuất một bảng phân loại và tiên ợng bệnh Ranson cũng nhận thấy ở 5 bệnh nhân khác phải mổ cắt tụy bánphần 48 giờ sau khi nhập viện: tổn thơng khi mổ viêm tụy hoại tử chảy máu,cả 5 bệnh nhân này khi mới vào viện đều có 5 điểm tính theo bảng tiên lợngnguy cơ của Ranson, tất cả 5 bệnh nhân đều tử vong vì nhiễm trùng hoặc suythở trong vòng 3-4 tuần sau mổ, do đó Ranson phản đối việc chỉ định mổ sớm
l-đối với bệnh này, dù là mổ dẫn lu hay cắt tụy
Năm 1982, Imrie một phẫu thuật viên, đã đa ra một bảng yếu tố tiên lợngbệnh viêm tụy cấp gồm 8 điểm, dựa trên những đánh giá từ khi bệnh nhân vàoviện
Từ đó đến nay cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về viêm tụy cấp
1.1.2 Sơ lợc lịch sử nghiên cứu bệnh viêm tụy cấp ở Việt Nam.
Năm 1945, Tôn Thất Tùng qua 54 bệnh án viêm tụy cấp đã gặp ở ViệtNam từ 1935 đến 1945, đã phân tích, trình bày khá toàn diện, đầy đủ về cácmặt: đặc điểm lâm sàng, thơng tổn giải phẫu bệnh, đối chiếu giữa lâm sàng vàgiải phẫu bệnh, từ đó đa ra những minh chứng về căn nguyên sinh bệnh củaviêm tụy cấp [22] Theo Tôn Thất Tùng thì, cần phân biệt 2 loại viêm tụy cấp
đối lập nhau về lâm sàng và tổn thơng giải phẫu bệnh
Các tác giả phân chia ra 2 thể điển hình là viêm tụy cấp thể phù và viêmtụy cấp thể chảy máu Nguyên nhân phù tụy cấp đợc phát hiện qua lâm sàng,phẫu thuật và mổ tử thi: do sỏi mật và giun đũa
Về điều trị, tại thời điểm đó, Tôn Thất Tùng thiên về điều trị phẫu thuật,vì cho rằng điều trị nội khoa bảo tồn là không đủ hiệu quả, đặc biệt ở các cabệnh nặng, khi mổ chỉ làm những gì cần thiết và tối thiểu, không có chủ trơngcắt tụy Ông khuyên:
- Đối với viêm tụy cấp thể phù: hoặc mở thông túi mật hoặc dẫn lu ốngmật chủ, sau khi lấy sỏi, giun, hoặc kết hợp cả hai, thông thờng nhất là: dẫn lutúi mật kèm dẫn lu hậu cung mạc nối
- Đối với viêm tụy cấp thể chảy máu: Cần kiểm tra kỹ ống mật chủ và ốngWirsung vì có thể có sỏi nằm kẹt ở bóng vater, hoặc giun chui vào ống wirsung
Trang 5Năm 1991, Trần Văn Phối [15] qua tổng kết 28 trờng hợp viêm tụy cấp
có mổ, cho biết tỷ lệ tử vong là 42,85%
Năm 1993, Nguyễn Quang Nghĩa, Hoàng Công Đắc tổng kết điều trịviêm tụy cấp trong 5 năm tại bệnh viện Việt Đức với 173 trờng hợp, cho biết
tỷ lệ mổ là 26%
Năm 1994, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, NguyễnQuang Nghĩa [17] qua 228 trờng hợp viêm tụy cấp đợc chẩn đoán và điều trịtại bệnh viện Việt Đức từ 1991 đến 1993 cho biết tỷ lệ mổ giảm còn 15%, tỷ
Năm 2002, Trịnh Văn Thảo [19] qua nghiên cứu điều trị phẫu thuật 70 ờng hợp, viêm tụy cấp hoại tử tại bệnh viện Việt Đức, đa ra kết luận: viêm tụycấp hoại tử thờng không có nguyên nhân rõ ràng chiếm 74,28%, sỏi giun đờngmật - tụy chiếm 17,15%, sau phẫu thuật vùng mật - tụy chiếm 1,43%, kết quảtốt và trung bình là 77,13%, xấu 7,15% tử vong 18,9%
tr-Năm 2003 Hoàng Thọ [20], qua nghiên cứu trên 90 bệnh nhân viêm tụycấp không do nguyên nhân cơ học đợc mổ tại bệnh viện Việt Đức với kết quảtốt 64,4% trung bình 16,7%, tử vong 18,9%
Năm 2003 Hoàng Thị Huyền [6], đã đối chiếu một số triệu chứng lâmsàng trong viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ của Imrie và Balthazar
Nh vậy, các nghiên cứu về viêm tụy cấp ở Hà Nội và các tỉnh phía Bắc đãtrải qua các thời kỳ khác nhau, với những phơng tiện chẩn đoán điều trị và xuhớng điều trị VTC phát triển của từng thời kỳ
Đến nay với sự phát triển chung về xã hội, kinh tế, đời sống đợc nângcao, số bệnh nhân viêm tụy cấp đang có xu hớng tăng dần với những biếnchứng trầm trọng nh hoại tử tụy chảy máu, suy đa tạng và các rối loạn chứcnăng khác
Trang 6Việc ứng dụng các phơng tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại, cập nhậtnhững tiến bộ của y học thế giới Tổ chức nghiên cứu về VTC ở nớc ta hiệnnay đang cần đợc đẩy mạnh và phát triển ở nhiều trung tâm y tế
1.2 Giải phẫu tụy
Tụy là tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa vừa nội tiết vừa ngoại tiết
Trang 7+ Vị trí và hình thể (hình 1)
Hình 1.1: Hình thể ngoài và các ống tiết của tụy [5]
Tụy nằm sau phúc mạc, đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách nằmngang trớc cột sống thắt lng từ L1 đến L3 lên trên sang trái, phần lớn tụy nằmtrên mạc treo đại tràng ngang, chỉ một phần nhỏ nằm dới mạc treo này
Tụy có hình giống nh chiếc búa dẹt, với hai mặt cong lõm, lõm ra sau để
ôm lấy cột sống và lõm ra trớc để ôm lấy mặt sau dạ dày, tụy có hai mặt: trớc,sau, hai bờ: trên, dới, kích thớc tụy thay đổi tùy theo từng ngời ở ngời trởngthành tụy nặng trung bình khoảng 70 – 80 gram, tổ chức tụy rất mềm có màutrắng ngà
Tụy đợc chia làm 4 phần:
- Đầu tụy: Dẹt, gần hình vuông, dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm, có tá tràngbao quanh, phía dới có móc tụy, cùng với phần xuống của tá tràng đầu tụy liênquan phía sau với cột sống thắt lng L1 – L2.
- Cổ tụy : Còn gọi là eo tụy dài 2cm, cao 3cm và dầy 3cm
- Thân tụy: Từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10cm, cao 4cm,dày 3 cm, có ba mặt: Trớc - sau - dới, có ba bờ: Trên - dới - trớc Mặt trớcthân tụy lõm áp sát vào mặt sau dạ dày và đợc che phủ bởi phúc mạc thànhsau của hậu cung mạc nối Thân tụy đi từ phải sang trái bắt chéo trớc độngmạch chủ bụng Bờ trên thân tụy có động mạch lách chạy qua, bờ dới ở phíasau mạc treo đại tràng ngang
ống tụy phụ (Santorini)
Trang 8- Đuôi tụy: Tiếp theo thân tụy, đuôi có thể dài hay ngắn tròn hay dẹt,phía trên và trớc đuôi tụy có động mạch lách chạy qua, đuôi tụy dài ngắn tùytheo từng cá thể, di động trong mạc nối tụy - lách [8]
+ Các ống tiết của tụy
- ống tụy chính (wirsung): chạy dọc theo trục của tụy từ đuôi đến thântụy, ống tụy chính nhận sự đổ vào của toàn bộ các nhánh bên, nên hình dạngtrông giống nh một lá cây
- ống tụy phụ (santorini): tách ra ở ống tụy chính ở cổ tụy đi chếch lêntrên đổ vào mặt sau tá tràng ở nhú tá bé (phía trên nhú tá lớn 2cm)
Các hình ảnh giải phẫu trên đây chỉ chiếm 70% - 80% các trờng hợp, cònlại có thể gặp ống tụy phụ không thông với tá tràng hoặc ống tụy phụ là ốngchính đổ vào tá tràng Trờng hợp ống tụy chính chỉ dẫn dịch tụy ở phần đầu vàmóc tụy đổ vào nhú tá lớn, các tác giả gọi là tụy chia đôi Đây là sự biến đổi
về giải phẫu bẩm sinh và cũng là một trong những nguyên nhân gây viêm tụycấp [3]
+ Liên quan của tá tràng và tụy.
Chỉ có đầu tụy là liên quan mật thiết với tá tràng còn thân và đuôi tụy xatá tràng, tá tràng quây xung quanh đầu tụy
+ Phần trên tá tràng: đoạn di động và môn vị nằm trớc tụy, đoạn cố định
xẻ vào đầu tụy thành một rãnh
+ Phần xuống; xẻ vào bờ phải đầu tụy một rãnh dọc, phần này dính chặtvào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ, từ tụy đổ vào tá tràng
+ Phần ngang: ôm lấy mỏm móc nhng không dính vào nhau
+ Phần lên: xa dần đầu tụy
+ Mạch máu
- Động mạch: cung cấp cho tá tràng và tụy gồm có hai nguồn:
Trang 9+ Tụy ngoại tiết:
Là một đám tuyến túi (nang) hợp lại thành các múi, hay thùy tụy, gắn vớinhau bởi tổ chức đệm trong đó có chứa mạch máu, ống tiết và các đám nơ ronnhỏ đi tới các hạch trong tụy
+ Tụy nội tiết
Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc đợc gọi là các tiểu đảo Langerhans,nằm giữa các múi tụy, có chừng 1-2 triệu tiểu đảo Langerhans, đóng vai trònội tiết chính của tụy [2]
1.4 Sinh lý của tụy
Tụy là một tuyến tiêu hóa có hai chức năng:
- Chức năng nội tiết: Tiết ra Insulin và Glucagon từ các tế bào và βthuộc tiểu đảo Langerhans, đổ vào máu giúp cho điều hòa và chuyển hóa đờngtrong cơ thể Ngoài ra tụy còn tiết ra Somatostatin là chất có tác dụng giảiphóng GH và TSH
- Chức năng ngoại tiết: Tiết ra dịch tụy trong đó có các men Trypsin,Anpha chymotrysine, amylase, Lypase, các ống nhỏ bài tiết một lợng lớndung dịch Bicacbonat hỗn hợp của tụy ngoại đổ vào ống Wirsung và ống nàycùng với mật chủ hợp lại với nhau ở bóng gan - tụy, rồi đổ vào đoạn II tá tràngqua cơ thắt oddi [3]
* Thành phần và tác dụng của dịch tụy
Trang 10Mỗi ngày tụy ngoại bài tiết khoảng 1000ml dịch, dịch tụy có tính kiềm,
do chứa một lợng lớn bicarbonat, cùng với dịch mật và dịch ruột, đều có tínhkiềm sẽ trung hòa acid của dịch vị, làm cho pH của tá tràng là 6,0 - 7,0 Khi
đến gần hỗng tràng, nhũ chấp gần nh trung tính nh hiếm khi trở thành kiềm.Dịch tụy chứa các men tiêu hóa protein, glucid, lipid
Các men tiêu hóa protein gồm: trypsin, chymotrypsin,carboxypolypeptidase, cả ba men này đều đợc bài tiết dới dạng tiền men làtrypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypolypeptidase Khi vào đến tátràng dới tác dụng của men enterokinase đợc hoạt hóa thành dạng hoạt động
có tác dụng tiêu hủy protein
Các men tiêu hóa glucid : Men Alpha amylase của dịch tụy có tác dụngtiêu hóa cả tinh bột chín và sống thành đờng Maltose và một ít Polymer củaglucose nh maltotriose, dextrin
Men tiêu hóa lipit: lipase của dịch tụy là men tiêu hóa mỡ trung tínhquan trọng nhất, dới tác dụng của lipase mỡ trung tính đợc phân giải thành cácaxit béo, monoglycerid và một lợng nhỏ diglycerid Dịch tụy có một số lợnglớn lipase đủ để tiêu hóa toàn bộ mỡ trung tính
Men thủy phân (Cholesterolester Hydrolase): Thủy phân Cholesterolester
để giải phóng các axit béo [3]
1.5 Nguyên nhân gây viêm tụy cấp
Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp
- Nguyên nhân chủ yếu chiếm tới 60-85% các trờng hợp viêm tụy cấp lànhóm giun - sỏi đờng mật - tụy và rợu [10], [14], [15]
- Các nguyên nhân khác
+ Do chấn thơng: chấn thơng bụng
+ Sau mổ: các phẫu thuật vùng bụng, gây chấn thơng, tổn thơng tụy + Do biến chứng ERCP
+ Do thuốc và độc tố: AzathiAprine, 6-Mercaptopurine, Cimetidine…+ Do nhiễm trùng: virus, vi khuẩn
+ Do dị dạng đờng mật, bất thờng bẩm sinh tụy: tụy chia đôi
+ Bệnh của bóng vater
Trang 11+ Do rối loạn cơ vòng Oddi.
+ Bệnh lý chuyển hóa: tăng lipid máu, tăng hoạt phó giáp
- Không rõ nguyên nhân : VTC không rõ nguyên nhân chiếm khoảng15% - 20% các trờng hợp [36]
1.6 Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp
Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp cho đến nay, con ngời vẫn cha hoàntoàn hiểu rõ, đã có nhiều thuyết đợc đa ra nhằm giải thích cơ chế bệnh sinhcủa VTC
đó có một ống chung để dẫn ống mật chủ và ống wirsung Bên cạnh đó, nhiễm
độc rợu đợc coi là yếu tố làm tăng trơng lực cơ thắt oddi cũng nh co thắt tátràng, vừa gây tăng áp lực, vừa gây tăng hồi lu dịch mật trong ống Wirsung
Nh vậy theo thuyết này, các yếu tố làm tắc nghẽn đờng mật nh sỏi, giun, uchèn vào ống mật - tụy và nhiễm độc rợu đã gây ra tăng áp lực ống tụy, gâyviêm tụy cấp, đồng thời sự tắc nghẽn này thờng kèm theo trào ngợc dịchruột, dịch tụy và mật đã đợc hoạt hóa ở tá tràng, là những yếu tố gây hoạthóa các men tụy Tuy nhiên giả thuyết này vẫn không hợp lý khi ngời ta thấy:
- Dịch tụy có áp lực cao hơn dịch mật và áp lực của ống tụy cao hơn củatá tràng là 12mmHg
- Khi chụp đờng mật ngợc dòng hoặc chụp mật qua Kerh ngời ta thấythuốc trào vào ống tụy nhng không gây VTC
- Những trờng hợp sỏi tụy gây tắc hoàn toàn ống tụy nhng cũng khônggây VTC [14]
1.6.2 Thuyết tự tiêu
Trang 12Đợc đề xuất bởi Chiari 1896, theo thuyết này thì: các men thủy phânprotid nh trypsinogen, chymotrypsinogen, Proelastase, phospholipase A đợchoạt hóa ngay bên trong tuyến tụy, trong đó các yếu tố nh nội độc tố, ngoại
độc tố, nhiễm virus, thiếu máu, thiếu oxy, chấn thơng, đợc nghĩ đến nh là yếu
tố hoạt hóa men tụy dẫn đến VTC [14]
1.6.3 Thuyết ống dẫn
Bình thờng niêm mạc ống tụy không thấm qua những phân tử có kích
th-ớc > 3000 DA, sự gia tăng tính thấm xảy ra khi dùng lợng acid acetylsalisylic, histamin, calci, prostaglandin E2 khi đó hàng rào biểu mô có thểthấm qua các phân tử từ 20.000 - 25.000 DA Điều này cho phép hoại hóa cácmen phospholipase mà đặc biệt là phospholipase A2, trypsin, elastase xâmnhập vào mô kẽ tụy gây viêm tụy cấp hoại tử, từ đó lại phóng thích cáclysosom và các hydrolase làm hoạt hóa men và làm tiêu hủy bên trong tế bào
1.6.4 Thuyết ô xy hóa quá mức
Năm 1993 Lery đa ra thuyết ôxy hóa quá mức: theo thuyết này thì viêmtụy cấp đợc khởi phát do sự sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và cácperoxyt đợc họat hóa bởi sự cảm ứng men của hệ thống Microsom P450
Ví dụ: Do rợu, hoặc một sự cung cấp quá nhiều cơ chất mà sự chuyểnhóa oxy là quan trọng, nh các hydrocacbon, halogen hoặc một sự giảm cơ chế
tự vệ chống lại oxy hóa quá mức do giảm glutathion Điều này giải thích đợcvai trò của yếu tố thức ăn trong khởi phát VTC [10]
1.7 Bệnh học và sinh lý bệnh của viêm tụy cấp
1.7.1 Rối loạn tại chỗ - sự ứ trệ dịch.
Giảm huyết áp ở bệnh nhân viêm tụy cấp có thể là hậu quả của giảm lulợng tuần hoàn, do sự ứ trệ dịch ở sau phúc mạc, xung quanh tụy
Sự tăng hematocrit đợc nhìn thấy thờng xuyên ở bệnh nhân viêm tụy cấp
là bằng chứng gián tiếp liên quan tới sự giảm lu lợng máu, với viêm tụy cấphoại tử chảy máu, mất máu là rất đáng kể, do vậy Hematocrit có thể giảm
1.7.2 Suy tuần hoàn
Hạ huyết áp, suy tim, tăng sức cản ngoại biên làm giảm hiệu suất củatim, thờng gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp, trong trờng hợp bệnh nhân nặng,
Trang 13những dấu hiệu này tơng tự nh trong nhiễm khuẩn hoặc xơ gan, ở những bệnhnhân này huyết áp kéo dài nên lu lợng máu chức năng không đợc phục hồi
1.7.3 Suy thận.
Theo Austin, suy thận là một biến chứng quan trọng của viêm tụy cấp, nókết hợp với tỷ lệ tử vong tới 70% các trờng hợp, sự thiểu niệu đợc nhìn thấythờng xuyên, thậm chí ngay cả khi cha xuất hiện tụt huyết áp, tuy nhiên ngời
ta thấy rằng, trong viêm tụy cấp khi xuất hiện biến chứng suy thận thì tỷ lệ tửvong rất cao
1.7.4 Suy hô hấp
Giảm oxy máu động mạch (PaO2) thờng xảy ra trong viêm tụy cấp, nhng
đa số bệnh nhân viêm tụy cấp sống sót mà không yêu cầu phải đặt nội khíquản và thông khí cơ học, khi cần nhiều sự can thiệp bắt buộc thì đó là dấuhiệu của chức năng phổi bị suy yếu, tỷ lệ tử vong toàn bộ có thể lên tới 70%.Hình ảnh tràn dịch màng phổi có thể thấy trên phim chụp Xquang thờng hoặcchụp CT-Scaner Thờng gặp ở phổi trái
1.7.5 Tăng Glucose.
Tăng glucose máu trong viêm tụy cấp có từ 50% đến 70% các trờng hợp,tuy nhiên tăng glucose niệu là không thờng xuyên và chỉ xảy ra khoảng 30%
số trờng hợp ở những bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đờng, Theo Ranson
và cộng sự cho rằng: khoảng 60% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu với sựtăng đờng máu đã chết, tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp hiếm khi làkết quả của sự tăng đờng máu hoặc biến chứng đái tháo đờng đơn độc
1.7.6 Giảm canxi máu
Sự giảm canxi máu trong viêm tụy cấp xảy ra là thờng xuyên, nhng thực
sự phạm vi và ảnh hởng của nó thì không đợc biết rõ, khi hàm lợng canxi máuxuống dới 2mmol/l thì báo hiệu tiên lợng nặng
1.8 Giải phẫu bệnh viêm tụy cấp
1.8.1 Viêm tụy cấp thể phù.
- Đại thể : Tụy to hơn bình thờng, mọng nh phong bế Novocaine, màu
hồng, trắng nhợt hoặc tái xám, tổn thơng có thể nhận thấy ở đầu, thân, đuôihoặc toàn bộ tụy Cũng có khi sự phù nề lan tỏa ra tổ chức xung quanh nh mạctreo đại tràng ngang, mạc nối nhỏ, cuống gan, các lá phúc mạc, khoang sau
Trang 14phúc mạc, ổ bụng có thể có ít dịch trong Trên mạc treo, mạc nối có thể có
điểm hoại tử mỡ trắng ngà do sự kết hợp Ca++ và axit béo [26]
- Vi thể.
Tổn thơng rõ và chiếm u thế ở khoảng kẽ, nớc phù nhiều, khuyếch tán cácvách liên tiểu thùy, thâm nhập cả các túi tuyến xong cha thấy có sự thâm nhậpcủa bạch cầu, xung huyết mạch, các tế bào biểu mô mới thoái hóa nhẹ, đôi khithấy tổn thơng nặng hơn: nhồi máu nhỏ thậm trí có hoại tử mỡ kín đáo [26]
1.8.2 Viêm tụy cấp thể hoại tử
- Đại thể: Tụy to, bờ không đều, mật độ không đều, có những ổ hoại tử
màu đen, màu xám, hoại tử có thể khu trú một phần tụy hoặc toàn bộ tụy, haylan ra tới các tạng lân cận: Lách, đại tràng, ddạ dày, tá tràng, khoang sauphúc mạc… Trong ổ bụng có dịch mầu nâu đen hoặc nâu đỏ Trên bề mặttụy, mạc treo, mạc nối có những vết nến là những đIểm hoại tử mỡ màu trắngngà do sự kết hợp Ca++ và axit béo [25]
- Vi thể: Tổn thơng hoại tử mỡ tế bào, hoại tử túi tụy, đảo Langerhans,
trào máu khoảng kẽ, hoại tử mỡ, hoại tử các tiểu thùy tụy bao gồm cả tụy nộitiết, ngoại tiết, hoại tử mạch máu gây chảy máu kèm theo phản ứng viêm, đó
là những tổn thơng đan xen lẫn nhau không bao giờ thiếu trên vi thể [26]
1.9 Phân loại
1.9.1 Phân loại cổ điển
Viêm tụy cấp đợc chia làm 3 thể:
+Viêm tụy cấp thể phù
+Viêm tụy cấp thể chảy máu
+Viêm tụy cấp thể hoại tử
1.9.2 Phân loại theo hiện nay
Hội nghị quốc tế về viêm tụy cấp tại Atlanta (Hoa kỳ) vào tháng 9/1992
đã thống nhất chia viêm tụy cấp thành hai thể:
+Viêm tụy cấp thể phù (thể nhẹ)
+Viêm tụy cấp thể hoại tử (thể nặng)
Phân loại theo hiện nay có giá trị phù hợp với các chỉ số tiên lợng của tácgiả RANSON, IMRIE…
1.10 Triệu chứng và chẩn đoán
Trang 15Để chẩn đoán viêm tụy cấp cần phối hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng vàchẩn đoán hình ảnh
1.10.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
+ Đau bụng: là dấu hiệu lâm sàng tuy không đặc trng riêng cho VTC,
nh-ng đau bụnh-ng lại là nhữnh-ng dấu hiệu sớm và chủ yếu Đau đột nh-ngột trên rốn lan
ra sau lng, có khi lan lên bả vai trái hoặc lan ra hai bờ sờn, ra sau lng Đặc
điểm của cơn đau này là đau không dứt, không đỡ sau khi nôn Nếu VTC do
r-ợu bệnh thờng khởi phát sau khi uống bia rr-ợu hay sau bữa ăn ngon thịnh soạn.+ Nôn: Sẩy ra sau khi đau, nôn ra thức ăn, dịch dạ dày và dịch ruột
+ Bí trung tiện: Do liệt ruột cơ năng, bệnh nhân không trung tiện, bụngchớng đầy tức khó chịu
Sốt: Thờng có sốt nhẹ hoặc sốt cao do viêm nhiễm đờng mật hay do hoại
+ Đau và phản ứng vùng thợng vị: Là triệu chứng thờng gặp trong viêmtụy cấp, xuất hiện ở hạ sờn phải khi nguyên nhân gây viêm tụy cấp là sỏi mật,phản ứng thành bụng có khi mạnh nh co cứng thành bụng, đó là lý do có thểnhầm với thủng ổ loét dạ dày - tá tràng
+ Mảng cứng trên rốn (Mass): có thể sờ thấy mảng cứng ở trên rốn, cókhi lan sang hai vùng dới sờn, ấn đau, không di động
+ Điểm sờn lng đau
Trang 16+ Có thể kèm theo gan to, túi mật to.
+ Có thể gặp các mảng bầm tím ở 2 bên mạng sờn
+ Tràn dịch màng phổi: một hoặc cả hai bên
1.10.2 Triệu chứng cận lâm sàng.
Xét nghiệm sinh hóa
+ Amylase máu: khi tăng cao trên 3 lần bình hờng, kết hợp với các triệuchứng lâm sàng có thể chẩn đoán viêm tụy cấp Trong VTC Amylase máutăng rất sớm, chỉ khoảng 1 – 2 giờ sau cơn đau đầu tiên và đạt mức cao nhấttrong vòng 24 – 48 giờ, sau đó giảm dần và trở về bình thờng trong khoảng 1tuần
Độ nhạy của Amylase máu trong chẩn đoán viêm tụy cấp là 95% theoSleisenger và Fontran [46], tính đặc hiệu của nó là 85% theo Bernade vàHuguier
Tuy nhiên Amylase máu tăng, không phải chỉ đặc hiệu trong viêm tụycấp, trong một số bệnh khác cũng gây amylase máu tăng nh: thủng ổ loét dạdày - tá tràng, chửa ngoài tử cung vỡ, nhồi máu mạc treo ruột, viêm tuyến nớcbọt mang tai…, nhng thờng chỉ tăng gấp 2-3 lần trị số bình thờng
Hoặc ngợc lại amylase máu không tăng cũng không phải là yếu tố để loạitrừ viêm tụy cấp: nh trờng hợp viêm tụy cấp ở giai đoạn muộn, đã qua giai
đoạn tăng amylase hoặc tụy hoại tử gần nh toàn bộ
+ Amylase niệu tăng : Là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán Amylase niệu ờng tăng muộn hơn so với amylase máu nhng kéo dài nên ngoài tác dụng chẩn
th-đoán còn để theo dõi tiến triển của bệnh Bình thờng nồng độ amylase niệu
+ Ure máu: Tăng
+ Đờng máu: Đờng máu có thể tăng do hiện tợng giảm tiết Insulin, tăngtiết Catecholamin và Glucagon hoặc do tụy bị hoại tử toàn bộ Đờng máu có
Trang 17thể tăng thoáng qua rồi trở lại bình thờng, nếu tăng kéo dài là yếu tố tiên lợngnặng của VTC
+ Canxi máu, magiê máu: giảm
+ Bilirubine: Tăng trong trờng hợp có tắc mật
+ Men transaminase (SGOT, SGPT) tăng
Xét nghiệm huyết học
+ Bạch cầu: tăng, chủ yếu là tăng đa nhân trung tính
+ Hematocrit: có thể tăng hoặc giảm
1.10.3 Chẩn đoán hình ảnh
* X quang
- Chụp bụng không chuẩn bị: có thể thấy dấu hiệu không đặc hiệu nh + Giãn các quai ruột vùng gần tụy, có thể một đoạn đại ràng ngang hoặcmột đoạn ruột non, thờng gọi là quai ruột cảnh vệ (sentinel loop)
+ Hình ảnh các quai ruột chớng hơi, biểu hiện của liệt ruột cơ năng + Tụy canxi hóa, sỏi tụy, sỏi mật
- Chụp phổi: Có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi
- Chụp cắt lớp theo tỷ trọng bằng máy tính (C.T.Scanner):
Dấu hiệu viêm tụy cấp trên C.T.S canner [11], [29]
+ Dấu hiệu tại nhu mô:
Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng, bờ tụy không rõ nét, phù nề bao quanhtụy, nhu mô không đồng tỷ trọng, ống Wirsung bình thờng hoặc giãn
+ Dấu hiệu ngoài nhu mô:
Với thể vừa phải: thấy sự mờ đi của lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng,xóa vách mỡ trong tuyến và dày cân làm bờ tụy không rõ
Với thể nặng: viêm biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ(20-40HU), ổ dịch quanh hay xa tụy
- Chụp cộng hởng từ hạt nhân (MRI)
Là phơng tiện thăm dò hình ảnh không dùng tia X, nó cho thấy hình ảnh,kích thớc, thơng tổn ở tụy và ngoài tụy, ngoài ra nó còn có u điểm là có thểxác định đợc khối dịch đặc hay đủ loãng để chọc hút và dẫn lu, tuy nhiên hiệncòn là một phơng tiện rất đắt tiền
- Chụp ống tụy ngợc dòng
Qua nội soi ngợc dòng có thể thăm dò ống Wirsung rất chính xác
Trang 18* Siêu âm: Là phơng pháp thăm dò hình thái không xâm nhập, đơn giản,
ít tốn kém, có thể làm đi làm lại nhiều lần, cho kết quả khá chính xác
Hình ảnh viêm tụy cấp trên siêu âm [7], [9]
+ Tụy to, có thể toàn bộ hay khu trú ở từng phần đầu - thân - đuôi tụy, ờng gấp 2-3 lần so với kích thớc tụy bình thờng
th-+ Viền tụy thờng mờ
+ Những biến đổi về độ hồi âm: chủ mô tụy có thể giảm hồi âm, tăng hồi
âm hoặc thậm chí không thay đổi hồi âm, trờng hợp giảm hồi âm là chiếm đa số + Biến đổi về mẫu hồi âm: cấu trúc hồi âm của chủ mô còn tơng đối
đồng dạng đối với viêm tụy cấp thể phù nề, còn trong viêm tụy cấp thể hoại
tử - xuất huyết thì cấu trúc hồi âm của chủ mô tụy mất tính đồng dạng.+ Những biểu hiện do viêm phù nề tụy: trên hình ảnh siêu âm có thể thấygiãn ống Wirsung hoặc/và giãn hệ thống đờng mật do hệ quả của phù nề tụy,hình ảnh chèn ép vào tĩnh mạch chủ dới, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treotràng trên
+ Hình ảnh xuất tiết dịch: vị trí dịch xuất tiết có thể ở trong nhu mô hayquanh tụy, hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận, các ngách của ổ bụng (gan -thận, lách - thận, hố lách, rãnh đại ràng lên - xuống, túi cùng Douglas…)+ Hình ảnh nang giả tụy: với hình tròn hoặc bầu dục, bờ mỏng rất đều,dịch trong nang có thể là dịch đồng nhất không có hồi âm, hoặc dịch có lợncợn hồi âm hoặc có vách
+ Hình ảnh áp xe tụy: điển hình là ổ đọng dịch khu trú với vỏ dày mỏngkhông đều, dịch bên trong lợn cợn hồi âm, đặc biệt xuất hiện các bọt hơi dobội nhiễm vi khuẩn sinh khí
+ Phát hiện sỏi, giun trong đờng mật - tụy, các bất thờng về giải phẫu gan
Trang 19+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tơng đối đồng đều
+ Không có tiết dịch ngoài tụy
+ Bệnh diễn biến tốt
1.11.2 Thể hoại tử.
+ Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần
+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ
+ Bờ tụy không còn rõ
+ Có xuất tiết ngoài tụy
+ Bệnh diễn biến có thể đa đến biến chứng áp xe, nang giả tụy
1.12 Biến chứng của viêm tụy cấp
đau, do sản phảm chuyển hóa của các chất trung gian hóa học gây giãn mạch+ Suy giảm hô hấp : Đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm rãi, xẹpphổi, tràn dịch màng phổi, tình trạng phù tổ chức kẽ ở phổi do tổn thơng maomạch phổi Tất cả những yếu tố trên đa đến hậu quả là suy giảm chức năng hôhấp
+ Suy giảm chức năng thận : Do giảm khối lợng tuần hoàn và tình trạng
co mạch dẫn tới giảm lợng máu tới thận, rối loạn chức năng của ống thận, làmgiảm lợng nớc tiểu Lúc đầu là suy thận chức năng nếu kéo dài sẽ dẫn tới suythận thơng tổn không hồi phục
+ Biến chứng ở dạ dày ruột : Những ngày đầu dạ dày thờng giãn chớng
do liệt ruột cơ năng nặng hơn là loét dạ dày tá tràng, chảy máu tiêu hóa,thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa
Trang 20+ Biến chứng thần kinh : Từ mức độ vật vã hốt hoảng đến nói lảm nhảmnặng hơn nữa là hôn mê
+ Đông máu rải rác trong lòng mạch: Do tăng đông máu và họat hóa cơchế tiêu sợi huyết
1.12.2 Biến chứng trong ổ bụng.
+ ổ dịch khu trú : Thờng ở quanh tụy, phần trớc tụy khoang gan thận.Những ổ dịch này không có vách ngăn và thờng bị tiêu không để lại di chứng+ ổ hoại tử tụy : Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa toàn bộ bụng, hay lan
ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo, khoang sau phúc mạc Đó là dịch xuất tiết,nớc máu cũ lẫn tổ chức tụy hoại tử tạo thành một chất dịch màu nâu đỏ hoặcxám đen lẫn những mảnh tổ chức hoại tử
+ áp xe tụy : Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong có những mảng
tổ chức hoại tử Thơng tổn thờng xuất hiện vào tuần thứ 3 – 4 của bệnh + Nang giả tụy : Là những ổ dịch tụy mầu nâu nhạt hoặc trong suốt có vỏ
và tổ chức sơ, thờng thông thơng với ống tụy Khác với nang thận mặt trong
vỏ nang giả tụy không có lớp niêm mạc che phủ Thờng gặp một nang giả tụynhng có khi gặp hai hay nhiều nang
1.13 Tiên lợng viêm tụy cấp
Trớc bệnh nhân viêm tụy cấp, tiên lợng đóng vai trò quan trọng, để giúpcho thầy thuốc có thái độ xử lý, đúng đắn và kịp thời, việc đánh giá tiên lợngphải dựa trên sự theo dõi nhiều giờ, nhiều ngày và dựa trên nhiều yếu tố: Lâmsàng, huyết học, sinh hóa và chuẩn đoán hình ảnh Trên cơ sở này, các tác giả
đã đa ra các cách tiên lợng khác nhau [10]
1.13.1 Dựa dấu hiệu toàn thân
Viêm tụy cấp đợc coi là nặng khi có các dấu hiệu sau [21]
- Huyết áp tối đa < 90 mmHg
- Suy hô hấp: PaO2 < 60 mmHg
- Suy thận: Creatinin > 2mg/dl
- Nhiễm khuẩn: sốt > 380C, BC máu > 20.000/mm3
Trang 211.13.2 Phân độ nặng nhẹ theo lâm sàng dựa theo tiêu chuẩn Hội nghị Atlanta Hoa Kỳ (1992)
- Viêm tụy cấp thể nhẹ:
+ Bụng chớng nhẹ hoặc vừa
+ Mạch, huyết áp bình thờng
+ Không khó thở
+ Không có tràn dịch đa màng
+ Không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân
- Viêm tụy cấp thể nặng: Có biến chứng viêm tụy cấp hoại tử, biến chứngtoàn thân
+ Suy hô hấp cấp, mạch nhanh hoặc trụy mạch, huyết áp tụt
+ Tràn dịch đa màng, cổ chớng
+ Suy thận cấp
+ Bụng chớng căng, cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng
+ Hoặc lâm sàng là viêm tụy cấp thể nhẹ, nhng quá trình diễn biến trởnên nặng, xuất hiện các dấu hiệu mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, khó thở, cảmứng phúc mạc toàn ổ bụng, xuất hiện các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân [21]
1.13.3 Bảng tiên lợng của Ranson.
Gồm 11 yếu tố liên quan đến tiến triển, tiên lợng của bệnh [10], [44]
* Lúc nhập viện (giờ 0) * Trong 48 h đầu
- Tuổi > 55 - Hematocrit giảm > 10%
- BC > 16.000/mm3 - Ure máu tăng >1,8mmol/l (>0,5mg/l)
- Đờng máu > 11mmol/l (Bệnh nhân
- AST (Aspartat amino tran ferase) >
250U/l (hoặc SGOT)
- Giảm bicacbonat > 4mEg/l
- Lợng dịch ứ đọng ớc tính > 6 lít.Mỗi xét nghiệm đợc coi là một yếu tố tiên lợng và là một điểm
Trang 221.13.4 Bảng tiên lợng của Imrie (Glasgow).
Bao gồm 8 điểm, dựa trên những đánh giá từ khi bệnh nhân vào viện
- BC > 15.000/mm3 - Albumin máu < 32g/l
- Đờng máu > 10mmol/l (>1,8g/l) - LDH > 600UI/l
- Ure máu > 16m mol/l (>0,45g/l)
- Can xi máu < 2 mmol/l (80 mg/l)
Theo Imrie nếu có 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp thể nặng, càng nhiềuyếu tố, tình trạng càng nặng và tiên lợng càng xấu
1.13.5 Bảng phân loại của Freeny
Dựa trên hình ảnh của phù tụy hoặc hoại tử tụy
- Độ A: Tụy bình thờng, Tụy ngấm thuốc thuần nhất và không to
- Độ B: Viêm tụy cấp thể phù: Tụy to ra, bờ không rõ, có phù tổ chứcquanh tụy
- Độ C: Phản ứng viêm quanh tụy, tụy hoại tử < 30% nhu mô
- Độ D: tụy hoại tử 30% - 50% ổ dịch và ổ hoại tử khu trú
- Độ E: tụy hoại tử > 50%, nhiều ổ dịch và hoại tử lan tỏa, áp xe tụy
1.14 Điều trị viêm tụy cấp
Điều trị viêm tụy cấp phải dựa trên sự kết hợp của điều trị nội khoa vàngoại khoa, không có một loại điều trị riêng biệt đặc hiệu nào trong điều trịviêm tụy cấp [10], [14]
1.14.1 Điều trị nội khoa.
- Đặt sonde dạ dày và hút cho đến khi bệnh nhân có nhu động ruột trởlại, bụng xẹp thì rút bỏ
- Hồi sức điều trị tình trạng shock (nếu có)
- Truyền dịch: Huyết thanh mặn, ngọt, dịch keo, huyết tơng
- Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, tình trạng nớc tiểu
Trang 23- Dùng các thuốc vận mạch: Dopamin, dobutamin, adrenalin hoặcnoadrenalin nếu cần
* Giảm đau:
- Dùng meperidin (pethidin) hoặc keterolac (không đợc dùng morphin)
- Có thể dùng phơng pháp phong bế thần kinh, gây tê ngoài màng cứng
* Chống suy giảm hô hấp
- Chọc hút màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi
- Thở ôxy bằng đặt sonde qua mũi, dùng hô hấp hỗ trợ với áp lực dơngtrong trờng hợp cần thiết
* Giảm bài tiết dịch tụy
- Bệnh nhân nhịn ăn, hút dịch dạ dày
Trờng hợp viêm tụy cấp thể nặng, cần nuôi dỡng bằng đờng tĩnh mạch,với chế độ giàu dinh dỡng bằng glucid và lipid, khi dấu hiệu của viêm tụy cấpgiảm đi, có thể cho ăn uống trở lại bằng cách
+ Cho ăn uống bằng đờng miệng nếu tình trạng bệnh nhân khá và có thể
ăn uống bằng đờng miệng
+ Bơm thức ăn dễ hấp thu (dung dịch acid amin, đờng, vitamin) quasonde dạ dày
+ Trờng hợp nặng cần nuôi dỡng dài ngày, có thể mở thông hỗng tràng
để bơm thức ăn dễ hấp thu
* Dùng thuốc kháng H 2
+ Cimetidin 200mg x 4 viên/24h hay lesec 40mg x 1-2 ống/24h
+ Sandostatin tự nhiên
* Điều trị suy giảm chức năng thận
- Cần hồi sức tốt, bù đủ khối lợng tuần hoàn, dùng thuốc lợi niệu (Lasix),hay chạy thận nhân tạo nếu cần
* Điều trị biến chứng đông máu rải rác trong lòng mạch
- Bằng chất ức chế tiêu sợi huyết và tĩnh mạch những yếu tố đông máu(huyết tơng tơi, yếu tố VIII, tiểu cầu)
Trang 24Việc điều trị bằng heparin, calciparin đang còn đợc bàn cãi, vì có thể gâynguy cơ chảy máu
* Chống nhiễm khuẩn.
Chỉ dùng kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng đờng mật, hô hấp…hay khi ổ hoại tử tụy nhiễm trùng, tốt nhất là dựa trên kết quả nuôi cấy vikhuẩn và kháng sinh đồ
Việc dùng kháng sinh dự phòng, nhất là trong viêm tụy cấp thể phù làkhông cần thiết
1.14.2 Điều trị ngoại khoa
1.14.2.1 Chỉ định mổ
Trớc những năm 1980 quan điểm điều trị VTC bằng phẫu thuật đợc chỉ
định rộng rãi dẫn đến tỷ lệ tử vong và biến chứng cao Ngày nay nhờ nhữngtiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, sinh hóa, hồi sức cấp cứu đã giúp chẩn đoán
và điều trị kịp thời VTC Tuy nhiên điều trị VTC vẫn là điều trị nội khoa, chỉ
định mổ đợc đặt ra khi :
- VTC hoại tử nhiễm trùng
- VTC có biến chứng viêm phúc mạc
- VTC hoại tử có biến chứng sốc điều trị hồi sức không kết quả, suy đa tạng
1.14.2.2 Thời điểm phẫu thuật
Căn cứ vào diễn biến bệnh, đa số các tác giả cho rằng ngoại trừ các trờnghợp VTC có các biến chứng nh : Thủng ruột, chảy máu tiêu hóa cần mổ cấpcứu, còn lại VTC hoại tử chỉ mổ vào cuối tuần thứ nhất đến tuần thứ hai củabệnh, khi gianh giới vùng tụy hoại tử và tổ chức lành đã rõ ràng [1]
1.14.2.3 Phơng pháp phẫu thuật tại tụy
- Lấy bỏ tổ chức hoại tử và dẫn lu ổ tụy, ổ bụng : Lấy tổ chức hoại tử, laurửa ổ bụng, dẫn lu kín với ống dẫn lu to, nhiều lỗ
- Lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử đặt dẫn lu và tới rửa liên tục
Trang 25- Chèn gạc vào vùng tụy hoại tử để hở thành bụng, sau đó hằng ngày gây
mê thay gạc và dẫn lu
- Cắt một phần tụy
- Phẫu thuật nội soi : Mổ nội soi lấy tổ chức tụy hoại tử , dẫn lu
Trang 26Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu.
Bao gồm những bệnh nhân bị VTC không do nguyên nhân cơ học đợcchẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng6/2003 - 6/2008
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bênh nhân.
Có hồ sơ bệnh án đầy đủ
Những bệnh nhân đợc chẩn đoán lâm sàng và phẫu thuật là VTC không
do nguyên nhân cơ học, đợc làm chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác địnhviêm tụy cấp
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- VTC do sỏi, giun
- VTC đã mổ ở tuyến trớc
2.2 Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu
2.2.2 Tiến hành nghiên cứu
2.2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu
Trên hồ sơ của bệnh nhân VTC không do nguyên nhân cơ học điều trị
từ tháng 6/2003 -6/2007 đợc lu trữ tại phòng lu trữ hồ sơ của bệnh viện Việt
- Chụp CT gan mật có tiêm thuốc cản quang
- Theo dõi bệnh nhân trớc, trong và sau mổ trong thời gian nằm viện, làmxét nghiệm BC, ure, amylase máu, amylase niệu, bilirubin máu, siêu âm bụngkiểm tra sau mổ
Trang 27- Ghi lại các thông tin khai thác và theo dõi đợc vào mẫu bệnh án nghiêncứu.
- Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi:
+ Tiền sử nghiện rợu
+ Sau bữa ăn thịnh soạn có rợu bia
+ Sau phẫu thuật dạ dày, mật, tụy
+ Tình trạng suy đa tạng: khi có biểu hiện suy sụp chức năng ít nhất
từ hai cơ quan trở lên (suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận…)
Trang 282.3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng.
- XN huyết học: Hematocrit, BC
- XN sinh hóa máu: amylase, ure, glucose, canxi, bilirubin
- XN sinh hóa niệu amylase, glucose
- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch ổ bụng, tổ chức hoại tử
- Tổn thơng tụy trên SA bụng dựa trên các tiêu chuẩn sau:
+ Kích thớc tụy
+ Dấu hiệu thâm nhiễm tổ chức quanh tụy
+ Hoại tử nhu mô tụy
+ Dịch tụ quanh tụy
+ Hoại tử nhu mô tụy
+ Dịch tụ quanh tụy
+ Dịch tụ xa tụy
+ Phát hiện các biến chứng khác
2.3.3 Phơng pháp điều trị phẫu thuật.
- Thời điểm phẫu thuật: là thời gian tính từ khi xuất hiện bệnh đến khi mổ
- Xác định thời gian từ khi vào viện đến khi chỉ định mổ
- Ghi nhận các phơng pháp phẫu thuật:
Trang 29- Thở máy
- Điều trị thuốc vận mạch
- Kháng sinh, dịch truyền
- Thuốc giảm tiết dịch dạ dày, dịch tụy
- Thời gian cần điều trị hồi sức tích cực
2.3.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ.
- Chúng tôi quy định kết quả điều trị nh sau:
+ Tốt: BN sau mổ ổn định, ra viện không có biến chứng
+ Trung bình: có biến chứng (VTC hoại tử tiến triển, rò tụy, rò tiêuhóa, nhiễm trùng viết mổ) nhng đợc điều trị ổn định
+ Xấu: là BN tử vong sau mổ hoặc nặng xin về (BN nặng xin về coi
là tử vong sau mổ)
- Biến chứng sau mổ: Xác định tỷ lệ các biến chứng thờng gặp:
+ VTC hoại tử tiến triển
+ Rò tiêu hóa
+ Rò tụy
+ Chảy máu tiêu hóa, chảy máu ổ bụng
+ áp xe tồn d
- Thời gian nằm viện trung bình, số lần mổ trung bình cho một BN
- Đánh giá kết quả điều trị của các nhóm theo thời điểm phẫu thuật
- Đánh giá kết quả điều trị giữa các nhóm chỉ định phẫu thuật
- Đánh giá két quả điều trị giữa các phơng pháp phẫu thuật
- Đánh giá kết quả điều trị theo phân mức tổn thơng trên CT
- Đánh giá kết quả điều trị với tình trạng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử
2.3.7 Nguyên nhân tử vong sau mổ.
Tìm hiểu, đánh giá các nguyên nhân tử vong thờng gặp sau mổ
Trang 31bè theo tuæi NhËn xÐt: Trong
44 BN nghiªn cøu chóng t«i thÊy nhãm tuæi hay gÆp nhÊt tõ 30 – 50 chiÕm tû lÖ 52% Tuæi thÊp nhÊt lµ 15, tuæi cao nhÊt lµ 84, tuæi trung b×nh 47,1 14,1 ± 14,1
Trang 33NhËn xÐt: YÕu tè thuËn lîi hay gÆp lµ nghiÖn rîu 47,7% vµ kh«ng râ
- Trong 44 BN nghiªn cøu chóng t«i thÊy cã 6 BN sèc chiÕm 13,6%
- Cã 2 BN sèt > 39 0 C chiÕm 4,5%, chñ yÕu sèt 37,5 -39 0 C chiÕm tû lÖ 75%
Trang 34Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi thấy 100% BN có triệu chứng đau bụng
và bụng chớng Đa số có nôn, bí trung đại tiện và phản ứng thành bụng
Trang 353.2.2 Cận lâm sàng
Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm amylase máu và niệu
Nhận xét: Trong 44 BN nghiên cứu chúng tôi thấy có 15 BN không tăng
amylase máu chiếm tỷ lệ 34,1% nhng có 7 BN không tăng amylase niệu (19,4%)
Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm Hematocrit và bạch cầu
Nhận xét: Trong 38 BN có thông tin về hematocrit chúng tôi thấy đa số
BN có tăng hematocrit (84,2%) Có 14 BN tăng chỉ số BC máu chiếm 31,8%.Trong đó tăng >15.000 có 6 BN chiếm 13,6%
Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm urê, đờng, can xi và bilirubin máu
Trang 36- Chúng tôi thấy có 10 BN tăng urê máu trong 44 BN chiếm 22,7%
- Có 27 BN tăng glucose chiếm 61,3% trong đó có 2 BN tăng
Trang 37Nhận xét: Trong 35 BN đợc chụp CT có 32 BN chẩn đoán VTC chiếm
91,4%, có 3 BN chẩn đoán trên CT là ápxe tụy
Bảng 3.11 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch ổ bụng
Nhận xét: Trong 30 BN đợc nuôi cấy vi khuẩn dịch ổ bụng có 12 BN cho kết
quả dơng tính Qua nghiên cứu chúng tôi thấy chủ yếu gặp vi khuẩn E Coliphối hợp với một trong hai loại vi khuẩn K Pneumoniac và Enterobacter
3.3 Thái độ xử trí ngoại khoa.
Bảng 3.13 Chẩn đoán khi chỉ định phẫu thuật
Trang 38Nhận xét: Qua nghiên cứu 44 BN chúng tôi thấy chỉ định phẫu thuật chủ
yếu là VTC hoại tử và VPM chiếm 93,2%