CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH - KHÍ QUẢN pot

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá tình hình dịch tễ học lâm sàng, tìm hiểu các bệnh cảnh lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương thanh-khí quản và đề xuất hướng xử trí ban đầu hợp lý tại tuyến Y

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG

tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng tới đời sống của bệnh nhân như sẹo hẹp

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá tình hình dịch tễ học lâm sàng, tìm hiểu các bệnh cảnh lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương thanh-khí quản và đề xuất hướng

xử trí ban đầu hợp lý tại tuyến Y tế cơ sở cũng như tuyến chuyên khoa và rút ra một số kinh nghiệm trong điều trị chấn thương thanh khí quản

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca

Kết quả : Qua 72 trường hợp chấn thương thanh-khí quản tại khoa Tai Mũi Họng trong năm 2005-2006 : đa số là nam trong độ tuổi lao động, nông thôn nhiều hơn thành thị, chấn thương kín nhiều hơn hở, khàn tiếng, khó thở, tràn khí dưới da

là ba triệu chứng thường gặp nhất X-quang, nội soi, nhất là CTscan là phương

tiện chẩn đoán vị trí tổn thương có giá trị Kết quả điều trị chấn thương hở T-KQ tốt hơn nhóm chấn thương kín Kết quả sau điều trị ở nhóm có tổn thương đơn thuần tốt hơn có tổn thương phối hợp Kết quả sau điều trị ở nhóm được phẫu thuật sớm tốt hơn so với nhóm được sử trí muộn

Kết luận: Đây là chấn thương đường thở nên việc thông đường khí đạo và chống sốc là việc cần phải tiến hành tức thì ngay lúc vào cấp cứu Kết quả sau điều trị ở nhóm được phẫu thuật sớm tốt hơn so với nhóm được sử trí muộn Nên cần chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời để tránh sẹo hẹp, sớm trả bệnh nhân về với cuộc sống sinh hoạt bình thường

SUMMARY

Introduction: Laryngeal and tracheal trauma is one of the important emergencies in otolaryngology It can cause dyspnea which can threaten patient’s life It can lead to death or tracheal stenosis if not being discovered and treated as soon as possible

Objectives: To evaluate the epidemiology of laryngo-tracheal trauma, the clinical picture and the treatment at local medical centres and ENT centres

Study design : descriptive study as serial case

Results: data were analysed from 72 laryngo-tracheal trauma cases at the ENT department of Cho Ray Hospital in 2005-2006 : most of them are male, at

more frequent than open tr auma Hoarseness, dyspnea, subcutaneus emphysema are mostly seen X-ray, endoscopy, and especially CTscan help to diagnose the trauma location exactly The treatment result in the closed trauma group is better than in open trauma The post-treatment in simple trauma group is better than in group with associated lesions Early treatment is better than late treatment

Conclusion: That is an airway trauma, so it requires airway securing and anti-shock therapy immediately Early treatment is better than late treatment Early diagnostic and treatment is the best way to prevent laryngo-tracheal stenosis in order to return the patient to normal life

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở các nước phát triển, tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu1 Ở nước ta, cùng với sự gia tăng của tai nạn giao thông, thì chấn thương thanh khí quản cũng ngày càng tăng, đòi hỏi sự giải quyết đồng bộ thống nhất từ các tuyến

cơ sở và trung ương cũng như giữa các chuyên khoa có liên quan Bệnh viện Chợ rẫy là tuyến cuối nên đã nhận được nhiều bệnh nhân đa thương trong đó rất nhiều chấn thương thanh khí quản Để đóng góp nhỏ cho việc nghiên cứu tình hình chấn thương thanh-khí quản ở nước ta và rút ra một số kinh nghiệm chúng tôi khảo sát tình hình chấn thương thanh khí quản tại khoa tai mũi họnh bệnh viện Chợ rẫy từ 1/2005 đến 10/2006 với những mục tiêu như sau :

Đánh giá tình hình dịch tễ học lâm sàng chấn thương thanh-khí quản trong khoảng thời gian 1/2005 hết tháng 10/2006 tại bệnh viện Chợ Rẫy

Tìm hiểu các bệnh cảnh lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương thanh-khí quản

Đề xuất hướng xử trí ban đầu hợp lý tại tuyến Y tế cơ sở cũng như tuyến chuyên khoa và rút ra một số kinh nghiệm trong điều trị chấn thương thanh khí quản

ĐỐI TUỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân bị chấn thương thanh-khí quản vào bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2005 và 2006

Tiến hànhnghiên cứu

Chúng tôi thực hiện phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, gồm 2 giai đoạn:

Giai đoạn hồi cứu: Thu thập hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ của khoa TMH bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 1/2005 đến 12/2005

Tất cả các bệnh nhân vào viện được thu thập các thông tin: Tiếp nhận bệnh nhân, cấp cứu khai thác hoàn cảnh, nguyên nhân xảy ra chấn thương, thăm khám chẩn đoán hoàn tất bệnh án và điều trị, đánh giá tình trạng bệnh nhân khi ra viện

Thu thập và xử lý số liệu

Thu thập số liệu tất cả bệnh nhân vào viện như tiêu chuẩn chọn lựa

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Dịch tễ học lâm sàng chấn thương thanh - khí quản

Sự phân bố theo lứa tuổi và giới

2

0

0

6 (8,3%) Nam

1

66 (91,7%)

Theo kết quả trên cho thấy chấn thương thanh khí quản gặp chủ yếu là nam (91,7%), nữ rất ít (8,3%) Lứa tuổi thường gặp nhất là thanh niên từ 20 đến 30 tuổi (37,5%), lứa tuổi xử dụng phương tiện giao thông cá nhân nhiều Thứ nhì là tuổi còn trong tuổi lao động trong khoảng 30 đến 50 tuổi Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của tác giả Ths Lê Thanh Thái, Trường Đại học y Huế và PGS.TS.Phạm Khánh Hoà, Trường Đại học y Hà Nội: Nghiên cứu tình hình chấn thương thanh khí quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương trong thời gian từ năm 1988 đến 1989

Nguyên nhân gây chấn thương

Nguyên nhân

Tai nạn giao thông

Tai nạn lao động, sinh hoạt

chấn thương cơ quan khác Làm cho tình trạng bệnh nặng thêm và điều trị thêm phức tạp

Phân bố chấn thương thanh - khí quản theo địa lý

Phân bố theo địa lý

So với tỷ lệ của bệnh viện tai mũi họng trung ương ở nông thôn(63,8%), ở thành thị 36,2%), thì kết quả của chúng tôi tỷ lệ cũng xấp xỉ Bệnh viện Chợ Rẫy

là tuyến cuối nên nhiều bệnh nhân được gửi từ các tỉnh miền nam và miền trung nên tỉ lệ này cao

Kết quả cho thấy nhóm chấn thương hở ít hơn so với chấn thương kín Kết quả này khác với kết quả của các tác giả nước ngoài nhưng lại khác với tác giả Ths Lê Thanh Thái: Nghiên cứu tình hình chấn thương thanh khí quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương trong thời gian từ năm 1988 đến 1989

Kết quả của chúng tôi cho thấy các nhóm nguyên nhân bị đâm, và một số trong nhóm nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt có văng mảnh gây vết thương chủ yếu là chấn thương hở Chấn thương thanh quản kín chủ yếu thấy trong nhóm nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt

Thanh quản và khí quản

Phối hợp với tổn thương khác

6 (8,3%)

72 (100%)

Trong chấn thương kín các vị trí tổn thương hay gặp nhất là tổn thương trong lòng thanh quản những trường hợp nặng vị trí hay gặp nhất là sụn nhẫn, sụn khí quản, sau là sụn giáp Trong chấn thương hở thì vị trí hay gặp nhất là sụn khí quản, sụn nhẫn, sụn giáp

Kết quả này phù hợp với cơ chế gây tổn thương Chúng tôi gặp nhiều các trường hợp phối hợp tổn thương cả thanh và khí quản

Các tỉ lệ của chúng tôi đều cao hơn, do có nhiều chấn thương nặng, đa thương

Ngoài 3 triệu chứng chính như trên thì chấn thương hở còn kèm theo chảy máu, thở phì phò qua vết thương Chấn thương kín thì thường có sưng đau vùng

cổ

Các thăm khám cận lâm sàng

Cận lâm sàng

Xquang thường

Các thăm khám cận lâm sàng có giá trị rất nhiều trong chẩn đoán

Xquang thường: Hình ảnh bệnh lý chúng tôi gặp không nhiều và không đa dạng, tuy vậy vẫn cho thấy giá trị kinh điển phát hiện tràn khí dưới da, có trường hợp phát hiện vỡ sụn giáp, sụn nhẫn có di lệch

CTscan chúng tôi thực hiện ở hầu hết các trường hợp (51/72 các trường hợp), đây là hình ảnh có giá trị chẩn đoán chấn thương thanh khí quản rất cao Phát hiện chính xác các tổn thương vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản, cả những tổn thương hẹp, phù nề, tràn khí dưới da

Giai đoạn cấp cứu

Giai đoạn cấp cứu

Điều trị giai đoạn cấp cứu chấn thương thanh khí quản bao gồm: bảo đảm đường thở thông và hồi sức Giai đoạn này đa số được thực hiện khá tốt ở tuyến

tỉnh Mở khí quản hoặc đặt nội khí quản và hồi sức Tuy nhiên một số trường hợp bệnh nhân được mở vào sụn nhẫn, chúng tôi phải mở lại khí quản thấp hơn, những trường hợp này có nguy cơ sẹo hẹp do mở khí quản nếu để lâu

Giai đoạn chuyên khoa

Theo chúng tôi có lẽ trong chấn thương hở thì triệu chứng thường rầm rộ nên thường được đưa đến bệnh viện sớm và sử trí kịp thời, còn chấn thương kín và nhất là có đa chấn thương kèm theo như chấn thương sọ não, ngực thì có thể bị bỏ sót hoặc chậm trễ

Điều trị chuyên khoa

Điều trị nội

Tái tạo và đặt ngón tay găng

Tái tạo và đặt ống nong

Tái tạo, phối hợp ngoại lồng ngực

Với tổn thương sụn giáp, sụn nhẫn không phức tạp, sụn khí quản không dập nát nhiều thì phẫu thuật tái tạo có đặt ngón tay găng

Với tổn thương sụn nhẫn phẫu thuật hở chỉnh hình thanh khí quản với ống

T hay ống Abounker được lựa chọn

Một vài trường hợp thắt cổ tự tử bệnh nhân có tràn khí dưới da, khó thở,

CT scan không phát hiện tổn thương sụn khí quản nhưng phẫu thuật pháp hiện đứt lìa sụn khí quản hoặc sụn nhẫn khía quản và đã được nối khí quản hoặc sụn nhẫn khí quản tận tận

Biến chứng gặp trong quá trình điều trị

Biến chứng trong quá trình điều trị chúng tôi gặp không nhiều chỉ 9/72 (12,5%) trường hợp, chủ yếu là nhiễm trùng tại chỗ, nhẹ Có 2 trường hợp áp xe vùng cổ

Kháng sinh (thường là họ Cephalosporin thế hệ III hay Quinolone trong những trường hợp chấn thương nhiều có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện Kháng viêm corticoid được dùng cho tất cả các trường hợp trừ bệnh nhân có viêm loét bao tử

Chống trào ngược cũng được chúng tôi chú ý

Đánh giá điều trị

Kết quả điều trị

Bình thường 14 (19,5%)

có kết quả khả quan Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm, phẫu thuật sớm ngay trong những ngày đầu sau chấn thương thì phẫu thuật nhiều thuận lợi hơn vì niêm mạc mới tổn thương chưa viêm nhiễm, chưa cuộn mép nên dễ khâu tái tạo hơn Còn những trường hợp không được giải quyết sớm tổn thương thanh khí quản thường là do tuyến dưới chuyển lên trễ hay bệnh nhân có đa thương nhất là chấn

khó khâu tái tạo hơn và kết quả không tốt, dễ để lại di chứng sẹo hẹp Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh nhân phẫu thuật muộn vì bệnh nhân có chấn thương sọ não phối hợp nên sau khi ổn định về sọ não mới được chuyển tới khoa tai mũi họng Tất cả bệnh nhân này đều phải đeo canule hoặc ống nong trong thời gian dài, từ 6 tháng đến 1 năm hoặc phải mổ lại để chỉnh hình sẹo hẹp Đối với bệnh nhân còn đeo ống nong thì thời gian đánh giá sẹo hẹp ổn định cần kéo dài khoảng 2 năm Giữa nhóm chấn thương kín và hở thì nhóm chấn thương hở thường được xử trí sớm hơn do bệnh nhân được đưa vào viện sớm, hơn nữa thường vết thương hở tổn thương màng giáp móng, sụn khí quản, thanh quản đơn thuần, ít có tổn thương phối hợp và không dập nát, kết quả khả quan hơn Qua nhận xét chung chúng tôi thấy, kết quả tốt hay xấu tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: tổn thương nhẹ hay nặng cụ thể là tổn thương có ảnh hưởng tới khung sụn hay không, thời gian xử trí sớm hay muộn, có nhiễm trùng sau chấn thương hay sau mổ hay không Với 32 trường hợp có kết quả tốt ngay sau lần nhập viện đầu tiên là những trường hợp có tổn thương trong lòng thanh quản nhẹ, không tổn thương khung sụn thanh quản hoặc chỉ tổn thương màng liên sụn, tổn thương nhẹ sụn giáp hoặc đứt lìa khí quản Nhiễm trùng sau mổ chúng tôi có 6 trường hợp, đều do nhiễm trùng bệnh viện những trường hợp này đều có thời gian nằm viện kéo dài hơn, đeo ống lâu và kết quả phải mổ lại nhièu lần

Vỡ sụn giáp phức tạp

Đứt lìa sụn khí quản

Đứt khí quản muộn, mô sùi bít lòng khí quản

Kết quả sau nối sụn nhẫn khí quản

- Nông thôn 49 (68,1%) nhiều hơn thành thị 23 (31,9%)

- Chấn thương kín 61 (84,7%) nhiều hơn chấn thương hở 11 (15,3%)

Nội soi thanh khí quản ống mềm có giá trị đáng tin cậy, dễ thực hiện, chi phí không cao

CTscan Multislices đánh giá tốt ngay cả trường hợp thương tổn nhỏ và giai đoạn di chứng

Về điều trị

Điều trị cấp cứu

Đây là chấn thương đường thở nên việc thông đường khí đạo và chống sốc

là việc cần phải tiến hành tức thì ngay lúc vào cấp cứu Đối với tuyến dưới sau khi

xử trí cấp cứu, nếu quá khả năng phẫu thuật thì gửi lên tuyến trên sớm kịp thời

Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu thường được thực hiện với bệnh nhân khó thở thanh quản độ II trở lên

Điều trị chuyên khoa

- Kết quả điều trị chấn thương hở T-KQ tốt hơn nhóm chấn thương kín

- Kết quả sau điều trị ở nhóm có tổn thương đơn thuần tốt hơn có tổn thương phối hợp

- Với tổn thương sụn giáp, sụn nhẫn không phức tạp, sụn khí quản không dập nát nhiều thì phẫu chỉnh hình, đặt ngón tay găng

- Với tổn thương sụn nhẫn phẫu thuật chỉnh hình thanh khí quản với ống T hay ống Abounker được lựa chọn

- Với tổn thương đứt lìa sụn khí quản hoặc sụn nhẫn khía quản thì nối tận tận được thực hiện

- Rút canule sớm nếu phẫu thuật nội soi kiểm tra tốt

- Kết quả sau điều trị ở nhóm được phẫu thuật sớm tốt hơn so với nhóm được sử trí muộn Nên cần chẩn đoán sớm và sử trí kịp thời để tránh sẹo hẹp, sớm trả bệnh nhân về với cuộc sống sinh hoạt bình thường