Chứng suy sinh dục nam ppt

ĐịNH NGHĩA Suy sinh dục nam là một hội chứng khá phổ biến, chiếm 52% dân số nam tuổi từ 40 - 70 Boston, trong đó người đàn ông không thể đạt được sự cường dương , sự xuất tinh hoặc cả h

Bài 16

MụC TIêU

1 Trình bày được đặc điểm giải phẫu hệ thần kinh và mạch máu tiếp liệu cho bộ phận sinh dục nam

2 Phân loại và phân tích được các nguyên nhân của sự suy sinh dục nam

3 Trình bày cơ chế bệnh sinh của chứng liệt dương và di tinh theo YHCT

4 Trình bày các phương pháp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân của sự suy nhược sinh dục nam

5 Liệt kê và trình bày được các tác dụng dược lý của tây dược điều trị chứng suy nhược sinh dục nam

6 Trình bày được các tác dụng dược lý của các pháp trị chứng suy sinh dục nam theo YHCT

1 ĐịNH NGHĩA

Suy sinh dục nam là một hội chứng khá phổ biến, chiếm 52% dân số nam tuổi từ 40 - 70 (Boston), trong đó người đàn ông không thể đạt được sự cường dương , sự xuất tinh hoặc cả hai

Một người đàn ông bị rối loạn chức năng tình dục thường than phiền về những tình trạng như mất ham muốn, không thể khởi phát hoặc duy trì sự cường dương, không thể xuất tinh hoặc xuất tinh sớm hoặc không thể đạt được khoái cảm

Suy sinh dục nam có thể là thứ phát do bởi một bệnh hệ thống, do bởi sự lạm dụng các loại thuốc hoặc bị một bệnh lý ở hệ sinh dục, tiết niệu và nội tiết hoặc chỉ do bởi tâm lý

Để có thể hiểu rõ hơn cơ chế cũng như phương pháp điều trị của bệnh bất lực, chúng ta nên có một cái nhìn toàn cảnh về cơ chế sinh lý và bệnh lý của bệnh bất lực

2 Cơ CHế CủA Sự CườNG DươNG

Bình thường dương vật được phân bố bởi 3 loại sợi thần kinh sau đây:

ư Sợi somatic dẫn truyền cảm giác xuất phát từ dorsal nerve của dương vật, truyền luồng cảm giác từ da dương vật và quy đầu vào đến những hạch ở rễ lưng S2 - S4, qua dây thần kinh pudendal, trong đó những sợi truyền luồng cảm giác từ quy đầu là free ending nerve

Trong khi đó sợi vận động dẫn truyền xung động từ tủy sống và vỏ não v.v sẽ khởi đầu từ S3 - S4 theo thần kinh pudendal đến nhóm cơ ụ hang và hành hang cùng với những sợi giao cảm hậu hạch để phân bổ đến phó tinh hoàn, thừng tinh, túi tinh, cơ vòng trong của bàng quang để điều hòa sự co thắt đồng bộ nhịp nhàng của các cấu trúc này trong lúc xuất tinh

ư Sợi phó giao cảm tiền hạch xuất phát từ S2 - S4 băng qua thần kinh chậu

đi đến tùng chậu (plexus) pelvic

ư Sợi giao cảm xuất phát từ vùng xám inter lateral medio của T11 - L2 đi dọc theo chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đến đám rối hạ vị trên, đến thần kinh hạ vị để đi vào đám rối chậu pelvic

Những sợi thần kinh thực vật sau khi phối hợp với nhau trong đám rối pelvic sẽ đi đến dương vật theo thần kinh cavernous dọc theo mặt sau bên của prostate trước khi xuyên qua cơ sàn chậu ngay bên ngoài niệu đạo, cách xa niệu đạo màng nó cho ra một vài sợi đi vào thể xốp của dương vật, trong khi những sợi còn lại đi vào thể hang và dọc theo những nhánh cuối của động mạch pudendal và tĩnh mạch hang

Ngoài vai trò của tủy sống đáp ứng lại kích thích cường dương bằng sờ

mó còn có vai trò quan trọng của não bộ trong việc điều hoà các kích thích thông qua phản xạ tủy:

+ Các luồng kích thích do tưởng tượng, do nhìn, do ngửi, do nghe, do thấy thông qua vỏ não, thalamus, rhiencephalic và limbic sẽ đi đến vùng medial preoptic anterior hypothalamus, vùng này sẽ tác động như một trung tâm điều phối mà kết quả cuối cùng sẽ gây nên cường dương

+ Trong khi phức hợp amygdaloid (amydaloid complex) của não lại có tác dụng ngược lại

Mặc dầu hệ phó giao cảm là yếu tố khởi phát của sự cường dương nhưng sự chuyển dạng của dương vật sang thể cương cứng lại là hiện tượng của mạch máu Trong tình trạng mềm (bình thường), các động mạch, tiểu động mạch và các khoảng xoang trong thể hang của dương vật đều co thắt lại dưới tác động của thần kinh giao cảm, trong khi những tiểu tĩnh mạch giữa xoang và dense junica albuginea (xung quanh thể hang) lại mở ra tự do

Sự cương cứng chỉ có thể bắt đầu có sự giãn nở các cơ trơn của các khoảng xoang, điều này sẽ đưa tới sự giãn nở của xoang và giảm kháng lực ngoại vi sẽ làm tăng nhanh luồng máu đi qua động mạch thể hang và động mạch pudendal Chính sự giãn nở của các hệ xoang sẽ chèn ép lên trên tiểu tĩnh mạch và diện tích mặt trong của dense tunica albuginea gây một tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch Kết quả là sự tăng áp lực bên trong các hệ xoang sẽ gây nên sự cương cứng

Sự cường dương xảy ra khi trương lực của các xoang do thần kinh giao cảm gây ra bị đối kháng bởi phó giao cảm (xuất phát từ S2 - S4) bởi vì chính

nó đã kích thích tổng hợp và phóng thích ra nitric oxyd từ nội bì các mạch máu, một chất dẫn truyền thần kinh non adrenergic, non cholinergic, đưa đến

sự giãn nở các cơ trơn của hệ xoang

Ngoài ra người ta còn tìm thấy các neuro peptid như V.I.P hoặc calcitonin - gene - related peptid trong các mô xoang có khả năng gây căng phồng dương vật trong khi nor - epinephrin có tác dụng ngược lại

Nếu thần kinh phó giao cảm có vai trò chủ yếu trong việc cường dương thì hệ giao cảm lại có vai trò trong sự xuất tinh và phóng tinh:

Dưới sự điều hoà của hệ α adrenergic thì các phó tinh hoàn, thừng tinh, túi tinh đẩy tinh dịch đi vào niệu đạo vùng prostat

Sự đóng đồng thời cổ bàng quang cùng với sự co thắt của các cơ ụ hang và hành hang sẽ phóng tinh ra ngoài

Nếu sự cường dương và phóng tinh là một hiện tượng thuộc về cơ chế sinh

lý thì sự khoái cảm chỉ là một cảm giác tâm lý xảy ra trong giai đoạn co thắt nhịp nhàng của cơ đáy chậu Nó được cảm nhận như là một cảm giác khoan khoái và có thể xảy ra ngay cả khi không có cường dương hoặc xuất tinh

Cuối cùng là sự xìu của dương vật (sau khi xuất tinh) có lẽ là do hoạt tính trương lực của hệ mạch máu đã được khôi phục (do vai trò ưu thắng của

hệ giao cảm trên hệ cơ trơn mạch máu) sẽ giảm dòng máu đến dương vật và gây nên sự làm rỗng các khoảng xoang

3 Cơ CHế BệNH SINH Về Sự SUY SINH DụC NAM

3.1 Theo y học hiện đại

Thông thường chứng suy sinh dục nam (impotence) được phân loại như sau:

3.1.1 Mất ham muốn

Nguyên nhân có thể do thiếu hụt androgen, do rối loạn tâm lý, do dùng hoặc lạm dụng thuốc gây nghiện Sự thiếu hụt androgen có thể đo lường được bằng lượng testosteron và gonadotrophin/huyết tương trong khi tình trạng giảm năng tuyến sinh dục (hypogonadism) lại đưa đến sự không xuất tinh do giảm tiết tinh dịch từ túi tinh và prostat

3.1.2 Không cường dương

ư Do giảm testosteron: rất ít gặp nhưng dễ chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên

sự giảm đến mức giới hạn của testosteron lại không phải là nguyên nhân của sự không cường dương

ư Do tăng prolactin máu đưa đến ức chế sản xuất LHRH làm giảm testosteron và gonadotropin, nguyên nhân có thể là:

+ Khối u ở tuyến yên

+ Do sử dụng các thuốc gây tăng sản xuất prolactin như oestrogen, lạm dụng phenothiazin hay reserpin (2% - 5% trường hợp)

ư Do thuốc:

+ Các thuốc chống androgen như:

ƒ H2 receptor antagonist có tác dụng làm tăng prolactin

ƒ Hoặc spironolacton, ketoconazon, finasterid (5α - reductas inhibitor) dùng để chữa chứng phì đại prostat sẽ đồng thời làm giảm ham muốn và rối loạn phóng tinh (10 - 12% trường hợp)

+ Các thuốc chống tăng HA như clonidine, methyldopa, quanadrel (qua tác dụng liệt giao cảm trung ương hoặc ngoại vi) β blocker, thiazid + Các thuốc chống cholinergic

+ Các thuốc chống trầm cảm loại IMAO và tricylic do tác dụng liệt giao cảm và chống cholinergic

+ Các thuốc antipsychotic

+ Các thuốc an thần, chống lo âu

+ Rượu, methanon, heroin, thuốc lá

ư Bệnh ở dương vật:

+ Peyronie’s

+ Chứng cương đau dương vật

+ Chấn thương

ư Bệnh thần kinh:

+ Tổn thương thùy thái dương trước

+ Bệnh tủy sống

+ Rối loạn thần kinh cảm giác: tabes dorsalis, bệnh ở dorsal root ganglia + Giải phẫu radical prostatectomi, cystetomy, rectosigmoid

+ Diabetic autonomic nevropathy hoặc polyneuropathy

+ Hội chứng Shy - Dragg

ư Bệnh mạch máu:

+ Hội chứng Lerich (aortic occlusion)

+ Tắc nghẽn hoặc hẹp động mạch pudendal và cavernous do xơ mỡ động mạch

+ Tổn thương động mạch do chiếu tia xạ trị vùng chậu

+ Rò rỉ tĩnh mạch (venous leak)

+ Bệnh của khoảng xoang

3.1.3 Xuất tinh sớm

Thường do lo âu, rối loạn cảm xúc v.v ít khi do thực thể

3.1.4 Không xuất tinh

ư Phóng tinh ngược: do giải phẫu cổ bàng quang hoặc do diabetes

ư Thiếu hụt androgen

ư Do thuốc: guanethisin, phenoxybenzamin, phentolamin, sertralin

3.1.5 Không khoái cảm

Thường do tâm lý nếu bệnh nhân vẫn có ham muốn và vẫn còn cường dương được

3.1.6 Không xìu được (priapism)

Thường phân biệt được với sự cường dương tự nhiên đó là priapism không hề có căng phồng quy đầu

Nguyên nhân của priapism có thể không biết nhưng cũng có thể phối hợp với bệnh hồng cầu liềm, bệnh bạch cầu mạn granulocyt do tổn thương tuỷ sống hoặc do tiêm các thuốc giãn mạch vào dương vật

3.2 Theo y học cổ truyền

Chứng bất lực thuộc phạm trù của chứng di tinh, tảo tiết và liệt dương, dương nuy mà cơ chế không nằm ngoài phạm vi của 2 chứng thận âm hư và thận dương hư

Thận với chức năng tàng tinh (chủ yếu là tinh sinh dục), nếu do vì lo lắng căng thẳng hoặc tơ tưởng đến chuyện tình dục quá mức thì hậu quả sẽ là mộng tinh, tảo tiết mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện ở các thể tâm thận bất giao hoặc tướng hoả vọng động

Ngược lại nếu do vì cảm nhiễm thấp nhiệt tà qua đường sinh dục tiết niệu thì triệu chứng biểu hiện sẽ là tinh tự xuất sau khi đi tiểu hoặc là thấp trọc

Nếu bệnh kéo dài lâu ngày sẽ đưa đến thận khí bất cố với triệu chứng hoạt tinh: tinh tự xuất khi liên tưởng đến chuyện tình dục hoặc khi gắng sức hoặc đưa đến chứng dương nuy, liệt dương mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện ở dưới thể tâm tỳ lưỡng hư hoặc mệnh môn hoả suy

Nội nhân (lo lắng tơ tưởng)

Ngoại nhân (thấp nhiệt tà)

DươNG NUY LIệT DươNG

TảO TIếT MộNG TINH

HOạT TINH (thận khí bất cố)

THấP TRọC

THậN âM

4 CHẩN ĐOáN

4.1 Theo y học hiện đại

4.1.1 Bệnh sử

Trước một bệnh nhân than phiền về chứng suy sinh dục nam nên hỏi bệnh nhân than phiền về loại suy sinh dục nam nào, về tiền sử của bệnh đái tháo đường, các bệnh lý về thần kinh ngoại vi hoặc các rối loạn chức năng bàng quang, về chứng khập khiễng cách hồi, thời gian cường dương ban đêm (nocturnal penile-time) trung bình kéo dài 100 phút/đêm (thường xảy ra trong thời kỳ REM của giấc ngủ)

4.1.2 Khám thực thể

ư Khám dương vật tìm các mảng hoá xơ ở mặt lưng dương vật (thường gặp trong bệnh peyroni)

+ Khám tinh hoàn và hệ thống lông, vú: nếu tinh hoàn < 3,5cm nên nghĩ tới hypogonadism nếu thấy vú to hoặc rụng lông nên chú ý tới tình trạng tăng prolactin

+ Khám hệ động mạch bằng cách tìm tiếng thổi ở động mạch bụng, sờ

động mạch dương vật, do HA tâm thu động mạch dương vật

Thì nên làm siêu âm Doppler để chẩn đoán

Nếu tỷ số HAM

HA tối đa của dương vật

HA tối đa của cánh tay (thế nằm) < 0,6

ư Có thể kết hợp Doppler với siêu âm có độ phân giải cao sau khi tiêm alprostadil vào dương vật để đánh giá lưu lượng máu qua động mạch thể hang

ư Nên tìm tinh trùng trong nước tiểu sau giao hợp nếu nghi ngờ có hiện tượng phóng tinh ngược

ư Nếu bệnh nhân than phiền về chứng di tinh, hoạt tinh: nên khám kỹ tinh hoàn, phó tinh hoàn và thừng tinh để tìm khối u do lao, lậu; đồng thời lấy chất tiết từ niệu đạo sau khi xoa bóp prostat hoặc thụt nitrat bạc để cấy tìm vi trùng sau lao, lậu

ư Về hệ thần kinh: nên khám tìm cảm giác dương vật, đánh giá trương lực cơ vòng, khám phản xạ hành hang bằng cách bóp mạnh quy đầu và nhận xét sự co thắt cơ vòng hậu môn, khám lực cơ ở ngọn chi, phản xạ gân xương 2 chân, đo cảm giác rung, cảm giác vị trí, sờ mó, đau và có thể làm

điện cơ đồ phản xạ hành hang

ư Sau cùng là đo nồng độ testosteron, LHRH, prolactin nếu nghi ngờ có thiểu năng tinh hoàn hoặc tăng prolactine máu

4.2 Theo y học cổ truyền

4.2.1 Tướng hoả vọng động

Với biểu hiện ngủ ít, hồi hộp, đầu choáng váng, dương vật hay cương, hay mộng tinh hoặc tảo tiết, miệng khô, lưỡi đỏ, đau eo lưng, mạch huyền sác

4.2.2 Tâm thận bất giao

Đầu váng, hồi hộp, tinh thần bải hoải, mộng tinh hoặc tảo tiết, hay quên, cảm giác bốc hoả ở mặt, họng khô cổ ráo, lạnh 2 chân, tiểu đỏ ngắn, mạch tế sác

4.2.3 Thận khí bất cố (thận khí bất túc)

Thường đau lưng, ngủ ít, chóng mặt, ù tai, tinh tự xuất ra khi nghĩ đến chuyện tình dục hoặc khi gắng sức, hoặc tinh loãng, tinh ít, sợ lạnh, tay chân lạnh, sắc mặt trắng, tự hãn, tiểu trong dài, mạch trầm nhược

4.2.4 Thấp trọc

Khát nước, miệng đắng, rêu lưỡi vàng nhầy, nước tiểu đỏ, tinh chảy ra sau khi tiểu hoặc mỗi sáng thấy có chất nước đục ở đầu dương vật (triệu chứng

này rất rõ khi ăn những thức ăn cay nóng hoặc uống nhiều rượu, cà phê hoặc thức khuya)

Riêng chứng dương nuy hoặc liệt dương thường được biểu hiện dưới 2 thể lâm sàng sau đây:

a Tâm tỳ lưỡng hư: hay sợ sệt, đa nghi, thường xuyên hồi hộp, mất ngủ

hoặc mộng mị, hay quên, người mệt mỏi, sắc mặt vàng tái, ăn kém bụng đầy, tiêu lỏng, lưỡi nhợt bệu, mạch tế nhược

b Mệnh môn hoả suy (thận khí bất túc): đau lưng, ngủ ít, chóng mặt, ù tai,

sợ lạnh, tay chân lạnh, sắc mặt trắng, tự hãn, tiểu trong dài, mạch trầm nhược

5 ĐIềU TRị

5.1 Theo y học hiện đại

Điều trị chứng suy sinh dục nam theo YHHĐ thường tập trung vào 2 hướng sau:

ư Mất ham muốn

ư Hoặc/và rối loạn cường dương

Và thường được chia thành những phương pháp sau đây:

ư Tâm lý liệu pháp

ư Thuốc: qua đường uống, tiêm vào thể hang, thấm qua niệu đạo, qua da

ư Giải phẫu

ư Cơ học liệu pháp

5.1.1 Thuốc uống

a Testosteron: thuốc chỉ có tác dụng gây ham muốn và chỉ có hiệu quả

trên bệnh nhân giảm năng tuyến sinh dục (hypogonadism)

ư Liều sử dụng 25mg 1 lần tiêm bắp

ư Nếu dùng lâu nên theo dõi kích thước tiền liệt tuyến, chức năng gan và lipid máu

b Bromocryptin: chỉ có hiệu quả trên chứng bất lực do prolactin trong máu

cao

ư Liều tối đa mỗi ngày là 5mg - 7,5mg

ư Riêng đối với những bệnh nhân bị prolactin trong máu cao do u tuyến yên (1 - 2%) nên xét nghiệm giải phẫu bệnh

c Yohimbin: là indol alkaloid, có tác dụng đối kháng α2 adrenergic receptor Thuốc có hiệu quả trên chứng bất lực do tâm lý hoặc do nguồn gốc động mạch ở giai đoạn sớm

ư Liều sử dụng 5mg, ngày uống 3 lần

ư Thuốc có hiệu quả từ 33 - 62% trường hợp

ư Tác dụng phụ của thuốc thường là chóng mặt, hồi hộp, căng thẳng, mất ngủ, buồn nôn, nhức đầu, co cơ

d Trazodon: là một loại thuốc chống trầm cảm có tác dụng hỗ trợ

serotonin ở trung ương và liệt giao cảm ngoại vi

Liều thường dùng 50mg ngày dùng 1 - 3 lần, thuốc có tác dụng cải thiện

sự cường dương (trên 60% trường hợp)

Tác dụng phụ của thuốc thường là buồn ngủ, tăng huyết áp, hạ huyết áp tư thế, buồn nôn, cường dương kéo dài

e Apomorphin: là một opiat alcaloid, có tác dụng hỗ trợ dopamin, tác dụng

tốt nhất trên chứng bất lực do tâm lý hoặc liệt dương do cơ học ở mức độ nhẹ

ư Liều dùng 0,25 - 1mg qua đường ngậm hoặc tiêm dưới da, hiệu quả từ

60 - 80%

ư Tác dụng phụ của thuốc thường là buồn nôn, ngáp, hạ huyết áp, lừ đừ, mệt mỏi

f Phentolamin: có tác dụng hỗ trợ α adrenergic

ư Liều thường dùng 50mg ngậm dưới lưỡi, hiệu quả trong 68% trường hợp

ư Tác dụng phụ của thuốc thường là nghẹt mũi, chóng mặt hoặc ngất, nóng rát ở nướu răng

g Sildefanil: có tác dụng ức chế chọn lọc và cạnh tranh với C GMP typ 5

specific PDE2

Thông thường sự cường dương có được là nhờ sự hoạt hoá của C.GMP (thông tin bậc hai của nitric oxyd) qua đó làm thư giãn cơ trơn của các khoảng xoang và C GMP sẽ bị phân hủy bởi C GMP typ 5 specific PDE2 Bằng sự ức chế và bất hoạt này mà sildefanil có tác dụng gây nên sự cường dương

Tuy nhiên vì nó chỉ đạt hiệu quả khi có sự kích thích về mặt tâm lý hoặc trong lúc giao hợp, do đó nên dùng trước khi giao hợp khoảng 1 giờ

h Arginin: là một tiền chất của nitric oxyd

Liều thường dùng 1400mg, 2 lần mỗi ngày, hiệu quả 40% trường hợp Ngoài ra một số thuốc đối kháng với morphin như naloxon (naltrexon) với liều dùng mỗi lần 50mg hoặc thuốc chống trầm cảm như fluoxetin hoặc moclobemid cũng có tác dụng tương tự

i Ngoài ra trong trường hợp xuất tinh sớm, người ta sử dụng các thuốc antipsychotic như thioridazin (melleril) với liều 25mg mỗi lần

5.1.2 Thuốc tiêm vào thể hang

Được chỉ định ở những bệnh nhân có lưu lượng động mạch bình thường

và cơ chế đóng tĩnh mạch hang bình thường, nghĩa là những bệnh nhân bất lực đơn thuần do tâm lý hoặc thần kinh là đối tượng tốt nhất do phương pháp này

Phương pháp này có chống chỉ định tuyệt đối với những bệnh nhân có bất thường về hemoglobin, rối loạn đông máu, bệnh peyroni, priapism, loạn tâm thần nặng và chống chỉ định tương đối trên những người giảm thị lực, béo phì

và hạ huyết áp tư thế

Trong thập niên 1980 với sự phát hiện ra alprostadil, một chất tổng hợp PGE1 có tác dụng gây thư giãn cơ trơn qua C.AMP Người ta ghi nhận tác dụng của nó trên 75% trường hợp và có thể đạt tới 85% hiệu quả nếu kết hợp với phentolamin hoặc có thể là tới 92% nếu kết hợp thêm một chất thứ ba là papaverin

Thông thường alprostadil với liều 1,25 - 2,5àg sẽ có tác dụng trên liệt dương do tâm lý hoặc thần kinh và liều 5 - 10àg có hiệu quả trên liệt dương do cơ chế mạch máu

Tác dụng phụ của thuốc thường là:

ư Đau tại chỗ tiêm (34%)

ư Gây cường dương kéo dài từ 4 - 6 giờ và thậm chí gây priapism (trong trường hợp này dùng thuốc antidot là pseudoephedrin 60mg)

ư Gây xơ cứng thể hang đưa đến cong dương vật

5.1.3 Thuốc qua đường niệu đạo

Thuốc sử dụng ở đây là alprostadil với liều 50àg

5.1.4 Thuốc qua đường da

Thường ít đạt được sự cương cứng hoàn toàn, loại này gồm có:

ư Glyceryl trinitrat có tác dụng trên liệt dương do tâm lý và thần kinh

ư Mrinoxidil dung dịch 2%, liều tối đa 1ml (0,28mg)

ư Papaverin dạng gel 7,5%, 15%, 20%

5.1.5 Giải phẫu

Mục đích là giải quyết những chứng suy sinh dục nam do bệnh Peyronie gồm các phương pháp:

ư Gắn dương vật giả