Nghiên cứu kết quả điều trị chấn thương đứt niệu đạo sau do vỡ xương chậu trong tai nạn giao thông

Trong bệnh cảnh đa chấn thương như vậy, thương tổn vỡ xương chậu - đứt niệu đạo sau trở nên phức tạp và đa dạng thường kết hợp với các thương tổn phối hợp ở các tạng khác như vỡ bàng qua

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương niệu đạo sau ( CTNĐS) do tai nạn giao thông là một trong những bệnh cảnh lâm sàng hay gặp trong chấn thương tiết niệu ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển

Trước 1975 tại Việt Nam, nguyên nhân gây vỡ xương chậu- đứt niệu đạo sau chỉ là do sù va chạm giữa các phương tiện giao thông thô sơ như xe đạp – xe đạp, xe đạp – xe bò Chính vì vậy các thương tổn thường là đơn thuần (vỡ xương chậu vững, Ýt các thương tổn tạng kèm theo) Từ năm 2000 (đầu thế kỷ 21), nước ta với đà phát triển về kinh tế, đô thị cùng với sự phát triển của giao thông, những tai nạn thường xảy ra ở các phương tiện cơ giới

có tốc độ lớn như ô tô, xe máy Những va chạm với tốc độ cao này gây ra những bệnh cảnh đa chấn thương cho người điều khiển phương tiện giao thông, đặc biệt cho người điều khiển xe máy

Trong bệnh cảnh đa chấn thương như vậy, thương tổn vỡ xương chậu - đứt niệu đạo sau trở nên phức tạp và đa dạng thường kết hợp với các thương tổn phối hợp ở các tạng khác như vỡ bàng quang, tổn thương các tạng ở ổ bụng, ngực, gãy xương, tổn thương phần mềm [22, 24, 27,32, 37, 40] Do vậy, những bệnh nhân bị chấn thương đứt niệu đạo sau, vì xương chậu do tai nạn giao thông thường rất nặng như chóang, mất máu và tỷ lệ tử vong trước can thiệp đa chấn thương chiếm từ 8- 10% [16, 22, 36, 39]

Việc xử lý chấn thương đứt niệu đạo sau, vì xương chậu do TNGT trong bệnh cảnh đa chấn thương phải ưu tiên xử trí các tổn thương nặng phối hợp đe doạ trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân Thương tổn chấn thương đứt niệu đạo sau, vì xương chậu thường được xử trí tối thiểu và phẫu thuật phục hồi đứt niệu đạo sau thường được thực hiện ở thì sau khi bệnh nhân đã qua được giai đoạn chóang, ổn định các phẫu thuật cấp cứu

Tại hội nghị ngoại khoa 1978, chấn thương đứt niệu đạo sau, vì xương chậu - di chứng hẹp niệu đạo sau đã được đề cập bàn luận về chẩn đóan và yêu cầu điều trị [7, 22]

Hội nghị chuyên đề về chấn thương và vết thương niệu đạo năm 1988 { 22,24}, Lê Ngọc Từ báo cáo 41 trường hợp chấn thương đứt niệu đạo sau, vì xương chậu được điều trị tại bệnh viện Việt Đức [25]

Trần Văn Sáng, Nguyễn Văn Ân và Dương Quang Vũ (1992) đã mô tả

27 trường hợp tổn thương đường niệu dưới phức tạp do VXC trong 10 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy [18]

Lê Thanh Nhạ(1995) nghiên cứu 42 trường hợp chấn thương đứt niệu đạo sau, vỡ xương chậu tại khoa Tiết niệu- Quân y viện 103 từ 11/1980-

Với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các tổn thương phối hợp trong chấn thương đứt niệu đạo sau do vì xương chậu trong tai nạn giao thông

2 Đánh giá kết quả điều trị cấp cứu chấn thương đứt niệu đạo sau trong tai nạn giao thông

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu khung chậu và niệu đạo

1.1.1 Giải phẫu khung chậu

Khung chậu được cấu tạo bởi hai xương chậu khớp với nhau ở phía trước bởi khớp mu bán động và với xương cùng ở phía sau bởi hai khớp cùng chậu

Về hình thể, khung chậu có hình chóp cụt mở lên trên, to ở phía trên và nhỏ ở phía dưới; ở phần giữa, khung chậu thắt hẹp lại vì có một gờ xương hình gần ellíp, gọi là eo trên Eo trên phân chia khung chậu thành hai phần; phần trên gọi là chậu hông to, phần dưới gọi là chậu hông bé (tiểu khung).[2]

Khung chậu to mở rộng lên trên, bao gồm hai hố chậu phải và trái Khung chậu bé có giới hạn dưới là eo dưới; eo dưới là một lỗ hình thoi, được bịt kín bởi các líp cân cơ gọi là đáy chậu hoặc tầng sinh môn

Trong khung chậu bé có các tạng kể từ trước ra sau là: bàng quang, tạng sinh dục và trực tràng (ở nam giới tạng sinh dục là hai tói tinh và tuyến tiền liệt) Phần lớn các tạng này nằm ở dưới phóc mạc, do đó người ta còn gọi khoang chứa các tạng này là khoang chậu hông dưuơí phóc mạc Ngoài các tạng nói trên, trong khoang chậu hông dưới phóc mạc còn có các động mạch

và tĩnh mạch chậu với các nhánh của chúng và các đám rối thần kinh thực vật

đi theo các mạch máu này (đám rối hạ vị)

Vì liên quan về giải phẫu nói trên mà những chấn thương VXC hay kèm theo tai biến tổn thương các tạng và các mạch máu ở trong khung chậu

bé

Khung chậu gắn tiếp nối với xương cùng của phần cuối cột sống bởi khớp cùng chậu, với hai xương chi dưới bởi ổ khớp chậu, thành một khung

xương vững chắc bảo vệ các tạng trong tiểu khung và nâng đỡ cột sống khi ngồi, đứng

1.1.2 Giải phẫu niệu đạo [10,17]

Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên nhánh của ống trung thận Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành nên toàn bộ niệu đạo nữ Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai phần khác nhau: niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng ngay dưới xoang niệu sinh dục

Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu giữa tới đầu dương vật (hình 1.1) Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo tầng sinh môn) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến)

Hình 1.1: Phân đoạn niệu đạo nam

( Trích theo: 10,17)

Phân đoạn

- Niệu đạo trước gồm:

+ Niệu đạo tầng sinh mụn (niệu đạo đỏy chậu) + Niệu đạo tầng sinh môn (niệu đạo đáy chậu)

+ Niệu đạo dương vật

- Niệu đạo sau gồm:

+ Niệu đạo tuyến tiền liệt

+ Niệu đạo màng

1.1.2.1 Niệu đạo sau

- Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm từ cổ bàng quang, niệu đạo xuyờn từ đỏy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng khụng theo trục của tuyến mà chạy thẳng xuống hầu hết ở phớa trước trục của tuyến Niệu đạo cú dạng cong

ra sau ụm phớa sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo cú ụ nỳi lồi hỡnh bầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ nỳi cú lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai bờn hai lỗ phúng tinh Đõy là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinh dục cựng một đường niệu đạo ra phớa trước

Niệu đạo ở một phần tư trờn cú cơ thắt trơn bao quanh Tuyến tiền liệt được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dõy chằng mu tuyến tiền liệt

- Niệu đạo màng tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 12-15mm

chạy xuyờn qua cõn đỏy chậu giữa hay cũn gọi là cõn niệu sinh dục[10, 17]

- Cõn đỏy chậu giữa: phớa trước gắn với bờ sau xương mu, tức là cung

trước xương chậu, ngành ngồi mu hai bờn như hỡnh quạt, dõy chằng toả ra phớa sau niệu đạo hợp với cơ ngang và dớnh với nút trung tõm Cõn đỏy chậu giữa cú hai lỏ:

+ Lỏ trờn chỉ là mảnh cõn mỏng trựm lờn cỏc mạch mỏu thẹn trong + Lỏ dưới cú dõy chằng ngang là nơi dầy nhất của mảnh treo cỏc tạng cương - vật xốp bỏm giữa mảnh treo, hai vật hang bỏm hai bờn mảnh treo và bỏm vào ngành ngồi mu

Giữa dây chằng ngang và cơ ngang sâu có niệu đạo đi qua Động mạch mu dương vật chui qua khe giữa dây chằng cung và dây chằng ngang Các mạch máu thẹn trong xuyên qua mảnh treo cấp máu cho dương vật (hình 1.2)

Hình 1.2: Cân đáy chậu giữa

( Trích theo :10,17) Thần kinh thẹn cùng chạy qua cân đáy chậu:

+ Nhánh mu là nhánh vận động và cảm giác cho tạng cương

+ Nhánh vận mạch là nhánh chính tạng cương

Niệu đạo màng có liên quan chặt chẽ với cân đáy chậu giữa, cơ thắt vân niệu đạo cũng như với các thành xương chậu Cân đáy chậu giữa bị rách niệu đạo có thể di lệch đứt, cơ thắt bị dập nát và các thương tổn mạch máu thần kinh thẹn trong qua cân đáy chậu, đám rối tĩnh mạch Santorini gây chảy máu rất nặng Hậu quả các tổn thương trên gây xơ chít niệu đạo các mô xung quanh và bất lực sinh dục

1.1.3 Cấu tạo niệu đạo nam

Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật xốp Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần, nó có

hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ phình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn xốp, đoạn màng, cổ bàng quang) Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm có cấu tạo các líp:

* Líp cơ gồm các thớ dọc ở trong và líp cơ vòng ở ngoài Tuy vậy, cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, líp thớ cơ vòng của niệu đạo tuyến tiền liệt liên tiếp với líp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn (sphincter lisse)

Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt Cơ thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đan chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo màng Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu

Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) thuộc líp cơ đáy chậu Cơ thắt vân được mô tả 3 loại thớ:

+ Thí trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng

+ Thí giữa từ cân đáy chậu sâu

+ Thí dưới tách từ cơ hành hang

Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mám tuyến tiền liệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn Cơ thắt vân bọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phía trên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.3) Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ thắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện, và cũng có tác dụng quan trọng là làm cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước

Hình 1.3: Sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo

( Trích theo: 10,17 )

* Líp mạch mạc là líp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch ở phần niệu đạo líp này còn mỏng và Ýt biệt hoá nhưng đến dương vật líp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ chức cương gọi là vật xốp

* Líp niêm mạc: Niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu đạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni Líp niêm mạc cũng rất mỏng manh gắn chặt liên tiếp với líp mạch không thể tách ra được

Khi niệu đạo bị viêm nhiễm vi khuẩn nóp trong các hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng của kháng sinh

Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo

dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêm lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau

Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận líp mạch dưới niêm mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp

1.1.4 Phân bố mạch máu và thần kinh:

+ Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạch bàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệu đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng)

Động mạch hang và mạch mu của dương vật từ động mạch thẹn trong xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật - vật hang, vật xốp - niệu đạo trước (hình 1.4)

Hình 1.4: Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam

( Trích theo: 10,17 ) + Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau

đó đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệt tuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong

+ Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexus hypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.9) Đám rối hạ

vị bao gồm hai loại thần kinh đến: ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng T10, T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4 Dây thần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây thần kinh nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn Dây thần kinh này là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt phản

xạ này không thể thực hiện được Dây thần kinh này còn chi phối trương lực

cơ vùng tầng sinh môn

Niệu đạo được cấp máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy chậu nên khi chấn thương dễ chảy máu nhiều Nhưng với phẫu thuật tái tạo niệu đạo lại có khả năng nuôi dưỡng tốt, Ýt bị hoại tử dễ liền sẹo

1.2 Bệnh lý chấn thương niệu đạo sau

Chấn thương niệu đạo sau có nhiều nguyên nhân Cơ chế thường gặp nhất là do chấn thương vỡ xương chậu gây tổn thương niệu đạo sau (do tai nạn giao thông hay tai nạn lao động…)

1.2.1 Vỡ xương chậu

Nguyên nhân tổn thương vỡ xương chậu hay gặp nhất do tai nạn giao thông (70 - 80%) sau đó là tai nạn lao động, ngã cao, một lực lớn tác động làm vỡ khung chậu Gãy xương chậu là do bị một lực mạnh tác động trực tiếp,

đa số bị lực Ðp theo chiều trước sau, lực tác động bên có thể gây di lệch xoay Khung chậu có thể bị di lệch doãng ra hoặc gãy Malgaigne Gãy Malgaigne là

loại thương tổn rất nặng, 21% bệnh nhân bị tử vong do loại gãy này[41]

Những tổn thương xương chậu được nghiên cứu phân loại mức độ tổn thương dùa trên hình ảnh X quang Mét trong yếu tố quan trọng trong các phân loại này là dùa vào tính ổn định hay không ổn định của khung xương

Năm 1980 Pennal và Tile đưa ra một bảng phân loại vỡ xương chậu dùa trên cơ chế về lực Ðp vào khung xương chậu khi bị chấn thương Bảng phân loại của Tile giúp định hướng tổn thương các cơ quan, mạch máu và các thành phần trong tiểu khung Loại gãy không vững sẽ gây di lệch các dây chằng và cân cơ trong khung chậu là nguyên nhân gián tiếp gây tổn thương đường tiết niệu dưới mà chủ yếu là niệu đạo màng và mạch máu, thần kinh cương dương

Bảng 1.1 Phân loại gãy xương chậu của Tile

A1 Gãy một phần xương chậu, không ảnh hưởng đến sự bền vững của

xương chậu

A2 Gãy cánh chậu hay gãy cung trước di lệch Ýt

A3 Gãy ngang xương cùng cụt không di lệch hoặc di lệch ngang

Loại B Gãy vững một phần (mất vững theo hướng ngang, còn vững theo

hướng dọc)

B1 Gãy theo kiểu mở quyển sách, mất vững theo hướng xoay ngoài

B2

Do thương tổn chèn Ðp từ thành bên (mất vững xoay trong)

B2-1: Tổn thương cung trước và sau cùng một phía

B2-2: Tổn thương cung trước một bên và cung sau đối bên

B3 Tổn thương cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (kiểu quai sách) Loại C Gãy không vững (tổn thương hoàn toàn cung sau)

1.2.2 Tổn thương niệu đạo sau do vì xương chậu

1.2.2.1 Tỷ lệ tổn thương niệu đạo sau do vì xương chậu

Thương tổn niệu đạo sau là tổn thương của hệ tiết niệu thường gặp nhất trong các trường hợp cã chấn thương VXC Theo Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ (1971 – 1975) trong sè 206 trường hợp VXC thì có 47 trường hợp tai biến tiết niệu, trong đó có 27 trường hợp (57,45%) đứt niệu đạo sau[23] Trong một báo cáo năm 1979, Lê Ngọc Từ cho biết đứt niệu đạo sau chiếm tỷ

lệ 14% VXC, nhiều gấp 1,5 lần so với vỡ bàng quang Trong một nghiên cứu gần đây hơn, Nguyễn Kỳ và Nguyễn Phương Hồng (1995){11} đã tổng kết 39 trường hợp VXC có tai biến tiết niệu điều trị ở bệnh viện Việt Đức từ năm

1984 – 1994, có 18 trường hợp (46,16%) tổn thương niệu đạo nam gới Theo Chan L và cs (1994) thì trong sè 249 bệnh nhân VXC mà tác giả hồi cưu, có

17 bệnh nhân bị tai biến tiết niệu trong đó có 7 bệnh nhân (41,17%) đứt niệu

đạo sau[39] ; Mayher B.E và cs (2001) cho thấy trong 61 bệnh nhân bị vỡ xương chậu có tổn thương tiết niệu, có 23 bệnh nhân (37,70%) bị tổn thương niệu đạo sau[57]

1.2.2.2 Cơ chế gây tổn thương niệu đạo sau do vì xương chậu

Theo Sâglwsky A.I và Peters P.C (1998) {70}, có tới 90% trường hợp thương tổn niệu đạo sau do vì xương chậu Khi vỡ xương chậu, niệu đạo sau

có thể bị xé rách vì hoành niệu sinh dục bị rách và xương bị di lệch nhiều nên hai đầu niệu đạo cách xa nhau Niệu đạo sau bị thương tổn do sự căng quá mức ở niệu đạo màng, do sù di lệch của các ngành mu ra sau hoặc lên trên kéo theo tiền liệt tuyến trong lúc niệu đạo hành bị giữ lại bởi hai vật hang bám chắc vào ụ ngồi Trường hợp này, tiền liệt tuyến bị tách rời khỏi hoành niệu – sinh dục và khớp mu, nên khối bàng quang – tiền liệt tuyến bị khối máu tụ đẩy lên cao, làm cho hai đầu niệu đạo bị đứt xa nhau ra, việc tái tạo niệu đạo

về sau sẽ gặp nhiều khó khăn Tuy vậy cũng có những trường hợp chấn thương va đập mạnh làm dập tuyến tiền liệt và niệu đạo, những trường hợp này thường đám rối tĩnh mạch Santorini cũng bị tổn thương gây ra chảy máu nhiều Trường hợp hiếm xảy ra hơn là mảnh xương chậu vỡ đâm thủng niệu đạo

1.2.2.3 Phân loại tổn thương niệu đạo sau

- Phân loại theo truyền thống là đứt niệu đạo hoàn toàn và không hoàn toàn tại vị trí nối giữa niệu đạo màng và tiền liệt tuyến, ở phía trên hoành niệu sinh dục Đứt niệu đạo hoàn toàn là hai đầu niệu đạo bị rời khỏi nhau, không còn liên hệ với nhau Đứt niệu đạo không hoàn toàn là niệu đạo bị đứt một phần chiều dầy của thành niệu đạo, có thể toàn bộ chu vi hoặc một phần chu vi, có thể chỉ đụng dập [6] Mét nghiên cứu gồm 429 trường hợp chấn thương niệu đạo sau thấy 27% đứt niệu đạo không hoàn toàn, 73% đứt niệu đạo hoàn toàn [24]

- Vào năm 1997, Colapinto và McCallum [42] đưa ra một cách phân loại chấn thương niệu đạo mới, dùa vào tổn thương niệu đạo thấy được trên phim chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng :

Độ I- Niệu đạo bị kéo dài ra (ảnh 1.1)

Ảnh 1.1: Tổn thương niệu đạo độ I

(Trích theo 42)

Độ II- Niệu đạo bị đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ở phía trên hoành

niệu sinh dục cùng với việc tràn nước tiểu trong tiểu khung (ảnh 1.2)

Ảnh 1.2: Tổn thương niệu đạo độ II

(Trích theo 42)

Ảnh 1.3:Ttổn thương niệu đạo độ III

Độ III- Hoành niệu sinh dục bị đứt, thường là đứt niệu đạo hoàn toàn kèm với tổn thương đầu gần của niệu đạo hành Độ III là tổn thương hay gặp nhất trong tổn thương niệu đạo sau do vì xương chậu (66 - 85%), ở loại này chúng ta thấy thuốc cản quang tràn ra ngoài trong tiểu khung và cả ở tầng sinh môn (ảnh 1.3)

Bảng 1.2: phân loại chấn thương niệu đạo sau theo

Collapinto và McCallum[42]

Độ 1 Tiền liệt tuyến hoặc cân đáy chậu giữa bị di lệch nhưng niệu đạo

màng chỉ bị căng giãn, không bị đứt rời

Độ 2 Niệu đạo màng bị đứt ở phía trên cân đáy chậu giữa tại mám tiền

liệt tuyến (cân đáy chậu giữa còn nguyên vẹn)

Độ 3 Niệu đạo màng bị đứt cả ở phía trên và dưới cân đáy chậu giữa

Cân đáy chậu giữa bị rách kèm theo rách tiền liệt tuyến và đầu niệu đạo hành

Gần đây Goldman còn thêm vào độ IV là tổn thương niệu đạo màng kèm với tổn thương niệu đạo tiền liệt tuyến và cổ bàng quang Độ V là chấn thương niệu đạo màng lan tới niệu đạo trước

1.2.2.4 Các tổn thương phối hợp

- Vỡ bàng quang: Cùng cơ chế vỡ xương chậu, vỡ bàng quang (VBQ)

ngoài hoặc trong phóc mạc cũng thường phối hợp với đứt niệu đạo sau Từ năm 1971 – 1975, Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ {23} đã gặp 47 trường hợp tai biến tiết niệu do VXC trong đó có 2 trường hợp phối hợp với VBQ ngoài phóc mạc Năm 2002, Nguyễn Nguyên Đông [5], trong 38 bệnh nhân nam có tổn thương đường niệu dưới do VXC có 6 bệnh nhân (15,79%) vỡ cả

bàng quang và niệu đạo Trần Lê Linh Phương (2003)[16], có 22 bệnh nhân nam ĐNĐS, trong đó có 5 trường hợp VBQ kèm theo (22,73%) trong đso có

1 trường hợp vỡ trong phóc mạc, 3 trường hợp vỡ ngoài phóc mạc và 1 trường hợp vỡ cả trong và ngoài phóc mạc Koraitim M.M và cs (1996) [55], thấy có 51 bệnh nhân ĐNĐS trong 203 bệnh nhân VXC trong đó có 12 bệnh nhân (23,53%) phối hợp với VBQ Chapple C.R (2000)[40] có nói tỷ lệ VBQ phối hợp với ĐNĐS ở nam là 10-20% trong đó có 17 – 39% vì trong phóc mạc, 56-78% vỡ ngoài phóc mạc và hiếm khi vỡ cả trong và ngoài phóc mạc Brandes và Borelli (2001){33} còng nhận định có 10-20% ĐNĐS phối hợp với VBQ Nghiên cứu 635 bệnh nhân VXC (2002) Franklin D.S [46] và cs thấy có 14 bệnh nhân ĐNĐS, trong đó có 1 bệnh nhân phối hợp với VBQ

- Tô máu sau phóc mạc: Đứt niệu đạo sau do vì xương chậu thường kết hợp với chảy máu đáng kể, do thương tổn những nhánh mạch của niệu đạo các nhánh mạch trước của tiền liệt tuyến; nếu động mạch thẹn trong bị đứt hoặc đám rối tĩnh mạch Santorini bị tổn thương thì chảy máu sẽ nhiều (25,27,33) Chảy máu sẽ dẫn tới hình thành khối máu tụ ở trong khoang tuyến tiền liệt, dưới cổ bàng quang Khối máu tụ này có khuynh hướng đẩy cổ bàng quang lên cao cùng với phần niệu đạo bị nứt ở phía trên, làm cho hai đầu niệu đạo đứt càng tách rời nhau xa hơn và gây khó khăn cho việc phục hồi lại sau này Tumer Warwick (1989), phân biệt 3 mức độ chảy tụ máu phối hợp với đứt niệu đạo sau do vì xương chậu là:

+ Đứt niệu đạo sau với máu tụ khu trú trong cân đáy chậu giữa

+ Đứt niệu đạo sau với tổn thương qua cân đáy giữa bị rách, gây tụ máu lớn trên cân đáy chậu giữa, lan tới vùng tiểu khung

+ Đứt niệu đạo sau có tổn thương mạch máu vùng đáy chậu và tiểu khung gây máu tụ rất lớn trong khoang chậu hông dưới phóc mạc

Do khối máu tụ như vậy nên đoạn niệu đạo hẹp có thể dài ngắn khác nhau Đứt niệu đạo đồng thời cơ thắt vân niệu đạo cũng bị dập nát

- Các thương tổn phối hợp khác: Các tai nạn gây vỡ xương chậu cũng

có thể gây các chấn thương phối hợp trong ổ bụng: thủng trực tràng, thủng ruột non, vì gan, vỡ lách… các thương tổn khác như: chấn thương ngực, gẫy xương đùi – gẫy xương cảng chân, trật khớp háng, dập nát phần mềm rộng, tô máu dưới da và chấn thương sọ não

Năm 1976,[6] Trần Đức Hoè đã có nêu nhân xét về 140 trường hợp thương tổn niệu đạo ở thương bệnh binh, các trường hợp chấn thương niệu đạo kèm theo các tổn thương khác chiếm 49,2%, trong đó có 4 trường hợp kèm theo rách trực trang Lê Ngọc Từ (1988) báo cáo 41 trường hợp chấn thương VXC-ĐNĐS được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ 1983 – 1987, có

2 trườnghợp vỡ trực tràng trong phóc mạc và 5 trường hợp dập nát phần mềm rộng lóc da Trần Lê Linh Phương (2003)[16] đã trình bày nghiên cứu 30 trườnghợp tổn thương đường niệu dưới phức tạp do vì xương chậu, trong đó tất cả 22 bệnh nhân nam có tổn thương các tạng trong ổ bụng, 5 trườnghợp chấn thương ngực, 8 trường hợp gãy xương đùi, 3 trườnghợp dập nát, lóc da phần mềm Moulnguet (EMC 1965) đã nêu nận xét có 10% trường hợp chấn thương niệu đạo sau do vì xương chậu có kèm theo vỡ trực tràng Capple C.R theo Brandes và Borelli (2001)[33] ĐNĐS thường phối hợp với các tạng trong ổ bụng: lách (8-21), ĐNĐS thường phối hợp với các tạng trong ổ bụng: lách (8-21%), gan và ruột và bàng quang

Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, thương tổn phức tạp ở đường niệu dưới do VXC ngày càng đượ chú ý tới nhiều hơn Đây là những bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nặng, nhiều thương tổn phối hợp Các thương tổn này cần được đánh giá đầy đủ để có kế hoạch điều trị kịp thời, chính xác, theo một trình tự hợp lý để cứu sống bệnh nhân và giảm thiểu tối

đa các di chứng, biến chứng về sau

Các thương tổn ĐNĐS, trừ trường hợp đơn thuần không kèm theo các thương tổn khác được xử trí kỳ I có kết quả rất Ýt (15-20%), còn thương tổn trong bệnh cảnh đa chấn thương sau khi được xử trí cấp cứu kỳ đầu thoát khỏi

sự nguy hiểm tính mạng đều để lại gánh nặng di chứng bệnh lý hẹp liệu đạo sau cho phẫu thuật tiết niệu [24,26,25]

1.2.3 Chẩn đoán đứt niệu đạo sau do vì xương chậu [24,25,27]

Các chấn thương VXC - ĐNĐS do có các thương tổn như mô tả trên nên có biểu hiện lâm sàng nặng

- Bệnh cảnh chung: Khi tới bệnh viện bệnh nhân thường có sốc (biểu hiện của sốc trung bình hoặc nặng: da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp

hạ dưới 90/60mmHg, HC <2.500.000/ml, HST<45% (Lê Ngọc Từ 1988: 65,8%).[25]

+ Sốc thường là biểu hiện sốc mất máu do VXC có thể mất 1,2-2 lít máu Nếu có phối hợp với các thương tổn mạch máu tiểu khung hay các thương tổn ở bụng, ngực… thì tình trạng sốc mất máu càng trầm trọng hơn

+ Bông chướng đau: tụ máu sau phóc mạc hoặc kèm theo tổn thương tạng trong phóc mạc khó phân biệt vì tụ máu sau phóc mạc huyết tương vẫn

có thể thấm vào trong phóc mạc gây phản ứng như chảy máu, dịch tiêu hoá do thủng các tạng trong phóc mạc Ngay chọc rửa ổ bụng có dịch hồng vẫn không thể khẳng định không có chảy máu trong ổ bụng, khi chọc kim thành bụng, máu tụ lan rộng có thể theo chân kim vào ổ bụng gây nhầm lẫn trong chẩn đoán

+ Siêu âm có thể chẩn đoán được các thương tổn tạng phối hợp trong ổ bụng Nếu có điều kiện chụp cắt líp vi tính ổ bông để chấn đoán có dịch, phân biệt dịch thấm hay chảy máu

Khám xét lâm sàng và cận lâm sàng toàn diện có chẩn đoán các thương tổn đa chấn thương VXC- ĐNĐS

+ Soi ổ bụng (Coelioscopy) khi có chỉ định và điều kiện thực hiện sẽ có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt máu tụ sau phóc mạc và chảy máu từ các tạng tổn thương trong ổ bụng

Chẩn đoán xác định có ý nghĩa lớn trong cấp cứu cần mổ ổ bụng (Lê Ngọc Từ 1979): 78% trong đó có 21,9% có tổn thương các tạng ổ bông.[25] MundyAR: 30% 1999 hay không cần mở ổ bụng.{64}

- Vỡ xương chậu: được phát hiện dễ dàng khi có máu tụ bầm tím vùng xương chậu, xương mu

+ Khi khám với động tác dồn Ðp, Ên trước xương mu bệnh nhân đau ở chỗ điểm thương tổn xương Dùa vào các dấu hiệu lâm sàng ta cũng có thể chẩn đoán được vỡ xương chậu

+ Bầm tím lan rộng vùng dưới rốn cũng gây đau ở vùng bụng làm cho

ta khó đánh giá thương tổn VXC tụ máu sau phóc mạc trong tiểu khung đơn thuần hay có vỡ tạng trong ổ bụng phối hợp, vỡ bàng quang

Những biểu hiện trên có thể làm che lấp các dấu hiệu của tai biến tiết niệu đứt niệu đạo sau Nhưng để có chẩn đoán được chính xác và cụ thể loại thương tổn VXC cần chụp khung chậu thẳng

Theo Young, chỉ cần chụp X quang là đủ để chẩn đoán và xếp lọai tình trạng VXC Lê Ngọc Từ (1979) [25], Trần Lê Linh Phương (2003) [16], các bệnh nhân đều đuợc chuẩn đoán và phân loại VXC dùa trên phim X quang xương chậu thẳng

- Đứt niệu đạo sau: Những triệu chứng lâm sàng đứt niệu đạo sau thường rất kín đáo bị che lấp trong bệnh cảnh VXC đơn thuần hoặc đa chấn thương

ĐNĐS chỉ chiếm 10-14% sè VXC (Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều

1977 {23}, Turner Warwick 1977, Collapinto – Mc Callum 1977).{42}

Tam chứng ĐNĐS do VXC:

+ Chảy máu niệu đạo rỉ máu ra ở miệng sáo, 37-93% (Mundy ả 1999) nhưng ở mức độ Ýt.[64]

+ Căng đau vùng trên xương mu dưới rốn

Nhưng các triệu chứng trên không phải bao giê cũng đồng bộ, 50% các trường hợp có các triệu chứng trên (Cass 1984, Lowe 1998, Elliot – Barett 1997) các trường hợp thiếu một trong các triệu chứng nếu đặt thông bàng quang 50% sẽ không được, có khi sai lạc đường

Franklin và cs, trong sè 13 trường hợp ĐNĐS có 3 trường hợp không

có dấu hiệu chảy máu miệng sáo và cả 3 trường hợp này đều đã chẩn đóan muộn.[46]

+ Bí tiểu: bàng quang sẽ căng dần lên và sê nắn thấy căng hình cầu bàng quang phía trên xương mu Dấu hiệu bàng quang căng khó phân biệt với

tụ máu trước bàng quang do vì xương chậu và các trường hợp vỡ bàng quang, các tạng trong phóc mạc

+Thăm khám tầng sinh môn không thấy máu tụ hình cánh bướm mà chỉ thấy có máu tụ quanh hậu môn

+ Thăm trực tràng để phát hiện VXC - ĐNĐS, các thương tổn phối hợp tuyến tiền liệt, trực tràng và ổ bụng (Lê Ngọc Từ 1979) {25}, Elliot – Barett

1997, Chapple C.R 2000 [40], Brandes, S Borrelli J.2001 [33] Vùng trực tràng tương ứng với niệu đạo sau, cổ bàng quang đau mất độ chắc liên tục có thể bùng nhùng, tói cùng Douglas căng đau, tuyến tiền liệt ở vị trí bất thường lên cao, (chiếm 34% các trường hợp), có thể thấy chỗ gãy xương mu hay thấy đầu xương chậu vỡ

Căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng nói trên nhưng việc chẩn đoán xác định thương tổn niệu đạo sau vẫn còn gặp khó khăn (Moulonguet 1965 , Turner Warwick 1977, Morehouse 1977, Wartehouse 1969, Nguyễn Bửu Triều – Lê Ngọc Từ 1988) nhất là phân định ĐNĐS hoàn toàn hay không hoàn toàn, vì không phải VXC nào cũng ĐNĐS (chỉ có 10-14%VXC-ĐNĐS)

Thời kỳ Moulonguet (1965) Blandy (1985) vẫn phải nong thăm dò niệu đạo để chuẩn đoán ĐNĐS

Boccon Gibod – Aboulker (1978), DebreB Steg A (1990), Devine JC Devine PC (1989), Morehouse (1988) Waterhouse (1980) qua phẫu thuật mới đánh giá được ĐNĐS hoàn toàn – không hoàn toàn từ 40-60%

Calapinto V- McCallum RW (1997) 42, Corriere JN Jr – Harris JD (1981) tiến hành chụp niệu đạo ngược dòng thẳng, nghiêng cho hình ảnh cụ thể ĐNĐS: thuốc tràn ra ngoài đọng xung quanh niệu đạo sau hoàn toàn không lên bàng quang khi ĐNĐS hoàn toàn, hay có tràn qua quanh niệu đạo nhưng vẫn vào bàng quang khi ĐNĐS không hoàn toàn Chính Colapinto –

Mc Callum đã đề nghị một phân loại ĐNĐS Colapinto – McCallum 199744

Ngoài ra ta cũng cần phải chú ý tới các thương tổn đường niệu dưới khác phối hợp với đứt niệu đạo sau như: vỡ bàng quang, vỡ tiền liệt tuyến cungc như các thương tổn ngoài hệ tiết niệu để từ đó có phương hướng xử trí hợp lý nhất

Chụp ngực thẳng để phát hiện chấn thương ngực phối hợp (thấy hình ảnh gãy xương sườn, tràn máu tràn khí màng phổi…); siêu âm ổ bụng hay thậm chí cả chụp cat líp ổ bụng để đánh giá đầy đủ và chính xác các thương tổn các tạng trong bông; doppler mạch máu khi ngi ngờ có tổn thương mạch phối hợp

1.2.4 Thái độ xử trí cấp cứu

- Xử trí các tổn thương phối hợp: Khoảng 65-70% các trường hợp dứt niệu đạo-vỡ xương chậu trong bệnh cảnh đa chấn thương và mất máu cần phải hồi sức ngay, truyền dịch cả truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn để chống sốc kịp thời có hiệu quả

Cùng với việc hồi sức tích cực cần phải làm bilan chấn thương đầy đủ, tránh bỏ sót các thương tổn phối hợp

Do vậy trong cấp cứu, việc xử trí và điều trị cần phải có sự phối hợp với các chuyên khoa khác nh- hồi sức và chấn thương

Trong thời gian hôì sức mà huyết động không ổn định, có được chẩn đoán các thương tổn nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân thì cần phải được

ưư tiên xử trí trước (Turner Warwick, Nguyễn Bửu Triều)

Chấn thương các tạng trong phóc mạc (vỡ lách, gan, đại tràng hỗng tràng, vỡ cơ hoành – chiếm tỷ lệ 20- 25%) mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn thăm dò và xử trí các tổn thương nhất là các trường hợp vỡ lách, vỡ gan gây chảy máu, mất máu nặng

Thăm dò vùng tiểu khung có tụ máu lớn là động tác rất quan trọng; đánh giá chảy máu tiểu khung do tổn thương các đám rối tĩnh mạch tiểu khung, quanh – trước bàng quang hay từ đám rối Santorini: xử trí khâu cầm máu tỷ mỷ các vị trí chảy máu đều có khả năng cầm máu được

Nếu có những dòng máu đỏ từ các động mạch nhỏ tiểu khung hay từ động mạch hạ vị có thể thắt động mạch chậu trong 1 bên hay cả 2 bên để cầm chảy máu nặng ở tiểu khung Nhiều tác giả (Devine CJ 1989, Waterhouse

1983, Morehouse 1980,Husmann 1990, Webster GD 1983 không hoàn toàn đồng quan điểm với động tác này vì hậu quả rất lớn sẽ gây rối loạn mất cương dương Nhưng trên thực tế nhiều trường hợp bắt buộc phải tính đến thắt động mạch chậu trong để cầm máu, tránh mất máu nặng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân: ((Turner Warwich 1969, Boccon Gibod 1974, Durand L 1971

- Thái độ xử trí ĐNĐS:

Chẩn đoán được ĐNĐS hoàn toàn hay không hoàn toàn trong cấp cứu rất khó khăn, ngay giữa ĐNĐS và VBQ nếu không có điều kiện chẩn đoán hình ảnh đáp ứng cũng gặp khó khăn Nhiều trường hợp qua phẫu thuật mới xác định được chính xác thương tổn

Waterhouse 1969, Boccon Gibod 1974, Blandy (1983), Morehouse

1983 cho rằg cần phải chụp niệu đạo ngược dòng Chính vì thế mà Colapinto –Mc Callum 1977 42, Corriere JM Sandler 1999 mới có phân loại ĐNĐS

do VXC được chấp nhận tương đối rộng rãi

Thái độ xử trí ĐNĐS do VXC được đặt ra từ trước Moulonguet 1965, Waterhouse 1983, Wedster 1983, đến Corriere JM 1998, Mundy AR 199964, Koraitim M.M 199956, bMc Aninch 2002-2004 thì những quan niệm biện pháp phương tiện kỹ thuật thực hiện đã nhiều thay đổi

+ Dẫn lưu bàng quang đơn thuần:

Với ĐNĐS do VXC dẫn lưu bàng quang đơn thuần trên xương mu tốt

là đủ tránh các biến chứng do ĐNĐS gây nên như viêm tấy lan toả hay áp xe tiểu khung do nước tiểu Đây là phương pháp an toàn vì dẫn lưu được nước tiểu mà không phải tác động vào niệu đạo và khối máu tụ dưới phóc mạc

Dẫn lưu bàng quang chỉ định rộng rãi trong mọi tình huống ĐNĐS đơn thuần hay phức tạp, ĐNĐS hoàn toàn hay không hoàn toàn VXC-ĐNĐS phối hợp chấn thương càng nặng can thiệp ĐNĐS càng đơn giản

Khuynh hướng này được nhiều phẫu thuật viên ngoại chung cũng như phẫu thuật viên tiết niệu thực hiện

+ Đạt thẳng lại niệu đạo (đặt ống thông niệu đạo) ngay trong mổ mở

cấp cứu, hay đặt thẳng lại niệu đạo sớm (sau vài ngày 3-7 ngày) sau khi đã dẫn lưu BQ đối với VXC - ĐNĐS hoàn toàn hay không hoàn toàn

Ormond – Cothran 1934, Davis mổ mở đặt ống thông niệu đạo làm thẳng hàng “railroading” để điều chỉnh sự di lệch niệu đạo giảm bớt tỷ lệ hẹp niệu đạo 30% và dễ dàng cho các phương pháp can thiệp cần thiết thì sau (Lê Ngọc Từ 1988, Corriere JN.Jr 1996, Kỏaitim 1996) Mặt khác Morehouse

1977, Mundy 1999 64, Mc Aninch 2001 cho rằng phương pháp này có thể gây tăng tỷ lệ chảy máu, nhiễm khuẩn, bất lực sinh dục và tiểu không chủ động

Ngày nay, với phương tiện soi niệu đạo, việc đặt thẳng lại niệu đạo sớm trong 3 ngày -1 tuần sau chấn thương VXC-ĐNĐS coi là hợp lý hơn, giảm bớt sang chấn can thiệp Theo James M Cummings (2002), đặt thẳng niệu đạo sớm bằng nội soi sau 5-7 ngày có thể an toàn hơn bởi tới lúc đó khối máu tụ

dưới phóc mạc đã ổn định và Ýt bị chảy máu thứ phát; toàn trạng bệnh nhân

đã được cải thiện và Ýt có khả năng nhiễm khuẩn 52

+ Khâu nối trực tiếp ngay sau chấn thương:

Tại mét số trung tâm tiết niệu Mỹ và thế giới (Webster 1983, Devine

JC 1983, Koraitim 1999 56, VivilleC 1984, Berlizot P Fournier 1997, Takayama 1999) đã thực hiện khâu nối niệu đạo kỳ đầu Phương pháp này thực sự là xử trí ĐNĐS tuy nhiên có nhược điểm là can thiệp trực tiếp vào khối máu tụ các mô dập nát chấn thương niệu đạo và tiểu khung đáy chậu có thể gây chảy máu thứ phát và nhiễm khuẩn

Điều trị ĐNĐS khâu nối ngay niệu đạo khi chấn thương có những chỉ định điều kiện cụ thể: ĐNĐS đơn thuần với VXC di lệch xương mu toác xương mu: lợi dụng đường mổ qua – trên xương mu lấy máu tụ, các mô dập nát bộc lé rõ 2 đầu niệu đạo cắt lọc khâu nối niệu đạo (vest suture), và kết hợp

cố định xương mu ĐNĐS màng và Vì - ĐNĐS tuyến tiền liệt 4-10%, các tổn thương này chảy máu nặng cần mổ mở kiểm soát chảy máu từ tuyến tiền liệt trước bàng quang tiểu khung: khâu cầm máu TTL nối ĐNĐS màng tân - tận trên ống thông niệu đạo

Koraitim M.M 1996 {55}, Coriere JNJ 1996, Mundy AR 1999, {64} Mc.Aninch 2004 nhận định rằng nêu khâu nối ĐNĐS sớm 7-10 ngày sau chấn thương khi toàn trạng bệnh nhân đã ổn định tốt, vùng chấn thương tiểu khung cũng ổn định các chảy máu và mô dập nát lành rõ ràng, khâu nối ĐNĐS thuận lợi hơn

Viville C, và cs (1984) cho rằng: thực hiện khâu nối niệu đạo ngay một cách cẩn thận sẽ đưa lại kết quả tốt hơn các phương pháp khác và cũng giảm đáng kể thời gian nằm viện

Theo những tài liệu của các tác giả trong nước (Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ và Trần Đức Hoè) có 3 biện pháp khác nhau được thực hiện để xử lý tổn thương niệu đạo sau do chấn thương vỡ xương chậu trong cấp cứu:

+ Dẫn lưu bàng quang đơn thuần trờn xương mu

+ Chỉnh thẳng hàng niệu đạo, đặt ống thụng niệu đạo và dẫn lưu bàng quang trờn xương mu

+ Khõu nối niệu đạo tận ngay trờn ống thụng

Tổng quỏt về thỏi độ xử trớ ĐNĐS do VXC (theo Koraitim M.M 1996){55}

VXC – Chấn th-ơng niệu đạo

Chụp niệu đạo ng-ợc dòng

1.3 Tình hình nghiên cứu về chấn thương niệu đạo sau do vì xương chậu ở Việt nam

Lê Ngọc Từ báo cáo 41 trường hợp chấn thương đứt niệu đạo sau, vỡ xương chậu được điều trị tại bệnh viện Việt Đức [23]

Trần Văn Sáng, Nguyễn Văn Ân và Dương Quang Vũ (1992) đã mô tả

27 trường hợp tổn thương đường niệu dưới phức tạp do VXC trong 10 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy [18]

Lê Thanh Nhạ(1995) nghiên cứu 42 trường hợp chấn thương đứt niệu đạo sau, vỡ xương chậu tại khoa Tiết niệu- Quân y viện 103 từ 11/1980-

11/1994 {13}

Trần Lê Linh Phương (2003) cũng đá mô tả 30 trường hợp VXC có tổn thương đường niệu dưới phức tạp từ 1/1998- 1/2002 và đề xuất các biện pháp điều trị…{16}

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 45 bệnh nhân bị chấn thương đứt niệu đạo sau do vì xương chậu trong tai nạn giao thông được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện

103 từ 1/2006 đến 8/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân bị chấn thương đứt hoàn toàn niệu đạo sau do vì xương chậu

- Bệnh nhân được cấp cứu và sử trí tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân bị chấn thương niệu đạo sau do các nguyên nhân khác (tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt)

- Những bẹnh nhân bị chấn thương dập, thủng, gập khúc niệu đạo

- Những bệnh nhân bị hẹp niệu đạo sau do di chứng chấn thương

- Những bệnh nhân chấn thương niệu đạo không phải nguyên nhân do

vì xương chậu

- Những bệnh nhân chấn thương VXC- ĐNĐS đã được can thiệp ở tuyến trước

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu theo phương pháp mô tả có phân tích gồm:

- Nghiên cứu hồi cứu: 26 bệnh nhân

- Nghiên cứu tiến cứu: 19 bệnh nhân

Nội dung nghiên cứu:

2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng

- Tuổi: Các bệnh nhân được chia theo các lứa tuổi như sau:

< 20 tuổi

- Thời gian từ khi tai nạn tới khi vào viện: Trước hay sau 6 giê

- Các triệu chứng tổn thương phối hợp khi vào viện (nếu có):

+ Sốc: Mạch trên 100 lần/phút, huýet áp tối đa <90 mm thủy ngân + Chảy máu

+ Các dấu hiệu bụng ngoại khoa

+ Các dấu hiệu của gãy xương

+ Các dấu hiệu của chấn thương sọ não

+ Vết thương phần mềm phối hợp

- Các triệu chứng đứt niệu đạo do vì xương chậu:

+ Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái

+ Bí tiểu ( cầu bàng quang +)

+ Tô máu quanh hậu môn và nếp bẹn

+ Dấu hiệu Ðp bửa khung chậu (+)

2.2.2.Nghiên cứu cận lâm sàng

- X quang xương chậu, ngực, bụng và xương chi nếu có thương tổn

- Chẩn đoán thương tổn VXC trên phim theo phân loại của Tile: + Loại A: gãy vững

 A1: gãy một phần xương chậu không ảnh hưởng đến độ vững của khung xương (hình 2.1)

 A2: gãy cánh chậu hoặc gãy cung trước không di lệch (hình 2.1)

 A3: gãy ngang xương cùng cụt, không ảnh hưởng tới độ vững chắc của khung xương chậu (hình 2.1)

Hình 2.1: Gãy một phần xương chậu (loại A)

+ Loại B: gãy mất vững theo hướng ngang, còn vững theo hướng dọc

 B1: (hình 2.2) gãy do lực Ðp theo hướng trước sau, gây tổn thương

Hình 2.2: Chấn thương xương chậu loại B

+ Loại C: Gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng đứng Được chia thành các mức độ nh- sau(hình 2.3).:

 C1: Gãy mất vững theo hướng ngang và hướng dọc của một bên

khung chậu  C2: Gãy mất vững cả hai bên khung chậu

 C3: Gãy mất vững cả hai bên kÕt hợp với vỡ ổ cối

Hình 2.3: chấn thương xương chậu loại C

+ Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh vỡ tạng đặc, máu tụ, hình ảnh thận 2 bên, bàng quang…

+ CT Scanner (nếu có): đánh giá các tổn thương sọ não, các tạng trong

ổ bụng, tổn thương thận…

+ Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng (Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép) Kỹ thuật chụp niệu đạo ngược dòng:

Đặt ống Foley 16 – 18 vào niệu đạo

Bơm 60 – 100ml thuốc cản quang pha với nước muối sinh lý

Chụp niệu đạo nghiêng 450

sẽ có hình tổn thương niệu đạo

* Chó ý phải đánh giá được:

+ Bệnh nhân chấn thương VXC - ĐNĐS đơn thuần hay phối hợp với các tổn thương tiết niệu khác

+ ĐNĐS – VXC phối hợp với các thương tổn khác trong bệnh cảnh đa chấn thương như: tổn thương tạng trong ổ bụng, gãy xương, chấn thương sọ não…

Xử trí các thương tổn phối hợp trong mổ cấp cứu:

- Khâu đường tiêu hóa

- Khâu bảo tồn lách

- Làm hậu môn nhân tạo

Xử trí các tổn thương mạch máu (nếu có)

Xử trí vỡ xương chậu:

- Cố định bằng khung cố định ngoài

- Đặt bệnh nhân ở tư thế “con Õch”, kéo tạ

Xử trí dứt niệu đạo sau: Gồm các phương phâp:

- Dẫn lưu bàng quang đơn thuần

- Dẫn lưu bàng quang kết hợp khâu nối niệu đạo

- Dẫn lưu bàng quang , đặt nòng niệu đạo

2.2.4 Đánh giá kết quả điều trị

- Các tai biến, biến chứng trong quá trình điều trị tại viện

+Sốc không hồi phục

+ Rối loạn đông máu

+Chảy máu sau mổ

+ Nhiẽm khuẩn niệu

+ Loét, hoại tử phần mềm

+ Nhiễm khuẩn vết mổ

- Thời gian nằm điều trị trong viện

- Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo ( ở những bệnh nhân có tạo hình niệu đạo thì đầu)

+ Thời gian rút nòng niệu đạo

+ Thời gian rút dẫn lưu bàng quang trên xương mu

+ Tình trạng tiểu tiện sau rút nòng niệu đạo: đái dễ, khó, tia nước tiểu

Kiểm tra sau 1 tháng, 3 tháng:

+ Tình trạng tiểu tiện: Quan sát trực tiếp bệnh nhân đi đái, đi tiểu dễ hay khó, tia nước tiểu mạnh hay yếu

+ Nong niệu đạo Kỹ thuật: đối với niệu đạo sau thường dùng que nong kim loại (Béniqué) Gây tê tại chỗ bằng Gel xylocain bơm vào niệu đạo Mỗi lần nong thường dùng 3 sè que nong

Đánh giá kết quả : sè trung bình của que nong tương ứng với kích thước chỗ

hẹp niệu đạo

+ Đo lưu tốc dòng tiểu : bằng máy UROCAP II Xác định các thông số tiểu tiện :

Lưu lượng tối đa (Q max)

Lưu lượng trung bình (Q mean)

Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa

Thời gian của một lần tiểu tiện

Đánh giá: Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không có

biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo

Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc nghẽn niệu đạo

Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểu hiện của tắc nghẽn niệu đạo

+ Chụp niệu đạo cản quang ngược dòng

+ Các biến chứng hẹp niệu đạo và phương pháp xử trí các biến chứng

+ Chóng tôi không có diều kiện theo dõi về chức năng tình dục của bệnh nhân

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được ghi nhận và xử lý theo phương pháp thống

kê y học, kiểm định bằng thuật toán X2, ứng dụng phần mềm EPI- IFO 2000

- Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 11, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 76

(31,1%).

Biểu đồ 3.1: Phân bố các nhóm tuổi

0 5 10 15 20

<20 30

21- 40

31- 50

41->50

5 11,11%

14 31,1%

13 28,8%

10 22,22%

3 6,7%

Biểu đồ 3.2 Giới của bệnh nhân

Nam Nữ 39

86,67%

6 13,33%

Đa số là bệnh nhân nam: Có 39 bệnh nhân (86,7%)

3.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương

Bảng 3.2 Nguyên nhân gây chấn thương

Chỉ có 1 trường hợp (2,2%) va chạm giữa xe đạp và ô tô,

3.1.3 Thời gian từ khi tai nạn tới khi vào viện

Tất cả các bệnh nhân đều được đưa đến viện bằng các phương tiện

cơ giới như ô tô, xe máy

+ 25 trường hợp được nhập viện trong vòng 6 giê sau tai nạn ( 55,6%) + 20 trường hợp nhập viện sau tai nạn 6 giê ( 44,4%)

Biểu đồ 3.3: Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập viện

Trước 6h Sau 6h

55,55%

44,44%

3.1.4 Tình hình sơ cứu bệnh nhân trước khi vào viện

Bảng 3.3 Tình hình sơ cứu bệnh nhân

Nhận xét:

- 21 bệnh nhân (46,67%) đã được sơ cứu trước khi tới viện gồm cố định tạm thời xương gãy, băng bó vết thương, dùng thuốc giảm đau…

- 24 bệnh nhân (53,33%) chưa được sơ cứu chuyển ngay đến viện sau khi bi tai nạn

Biểu đồ 3.4: Tình hình sơ cứu bệnh nhân

Có qua sơ cứu Không qua sơ cứu

46.67 53.33

3.1.5 Tình trạng sốc của bệnh nhân

Xác định bệnh nhân có sốc dùa vào các triệu chứng

- Huyết áp tối đa <90mmHg

- Mạch > 100 lần/phút

- Da xanh niêm mạc nhợt

- Thần kinh lơ mơ hoặc giảm phản xạ

Bảng 3.4 Tình trạng sốc của bệnh nhân khi nhập viện

- 37 trường hợp không sốc là những bệnh nhân chỉ có tổn thương đơn thuần VXC + ĐNĐS hoặc đã được cấp cứu ở tuyến trước chiếm tỷ

lệ 82,2%

Biểu đồ 3.5: Tình trạng sốc của bệnh nhân

Sốc Không sốc

17.78 82.22

3.1.6 Các triệu chứng lâm sàng của tổn thương phối hợp ở các cơ quan khác

Bảng 3.5 Các triệu chứng của tổn thương phối hợp

- Các bệnh nhân có dấu hiệu chấn thương sọ não đều được chụp

CT đánh giá tổn thương

- Các bệnh nhân tức ngực, khó thở được chụp phổi kiểm tra

3.1.7 Các triệu chứng đứt niệu đạo sau do vì xương chậu

Bảng 3.6 Các triệu chứng ĐNĐS do VXC

Chảy máu miệng sáo ngoài

bãi đái

Nhận xét:

- 38/45 trường hợp có dấu hiệu chảy máu miệng sáo chiếm tỷ lệ 84,44%

-30/45 trường hợp có dấu hiệu bí dái chiếm tỷ lệ 66,67%

- 100% trường hợp có đau tức vùng hạ vị và dấu hiệu Ðp bửa khung chậu (+)

45 100%

25 55,55%

30 66,67%

3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

3.2.1 Xét nghiệm máu cấp cứu

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm máu cấp cứu

3.2.2 Các thăm dò cân lâm sàng khác

thương lách, 8 trường hợp có dịch ở hố chậu 2 bên

Hình ảnh siêu âm ổ bụng:

Ảnh3.1 Hình ảnh siêu âm ổ bụng(vỡ bàng quang)