NGHIÊN cứu kết QUẢ điểu TRỊ dị DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH não đã vỡ ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP nội MẠCH

ĐẶT VẤN ĐỀDị dạng động - tĩnh mạch não DDĐTMN là những bất thường bẩmsinh của mạch máu não trong đó động mạch được nối trực tiếp với tĩnh mạchkhông qua mạng lưới mao mạch [1-3].. Cho đến

LÊ ĐÌNH CÔNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG- TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ Ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018

LÊ ĐÌNH CÔNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ Ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62720501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Vũ Đăng Lưu

2 TS Trần Anh Tuấn

HÀ NỘI - 2018

CHT Cộng hưởng từ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sự hình thành và giải phẫu hệ thống mạch máu não 3

1.1.1 Sự hình thành của hệ thống mạch máu não thời kỳ phôi thai 3

1.1.2 Giải phẫu hệ thống mạch máu não 3

1.1.3 Dị dạng mạch máu não 11

1.2 Dị dạng động - tĩnh mạch não 11

1.2.1 Hình ảnh đại thể của DDĐTMN 11

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng của DDĐTMN 14

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 15

1.3.1 Cắt lớp vi tính sọ não 16

1.3.2 Cộng hưởng từ sọ não 17

1.3.3 Chụp mạch số hóa xóa nền 20

1.3.3 Các tổn thương phối hợp 21

1.4 Các phương pháp điều trị DDĐTMN 22

1.4.1 Chỉ định điều trị ngoại khoa DDĐTMN 22

1.4.2 Chỉ định điều trị tắc mạch 23

1.4.3 Chỉ định điều trị xạ phẫu: Phụ thuộc vào các yếu tố 26

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về DDĐTMN 26

1.5.1 Trên thế giới 26

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.1.3 Qui trình lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.2.4 Qui trình chụp mạch chẩn đoán và can thiệp DDĐTMN 33

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 39

2.2.6 Cách thức thu thập số liệu và hạn chế sai số 43

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 45

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng 45

3.1.1 Tuổi giới 45

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 45

3.1.3 Điểm mRS trung bình 45

3.2 Đặc điểm hình ảnh trên phim chụp DSA 45

3.2.1 Vị trí ổ dị dạng 45

3.2.2 Kích thước ổ dị dạng 45

3.2.3 Phân độ theo Spetzler Martin 45

3.2.4 Đặc điểm về tĩnh mạch dẫn lưu 45

3.2.5 Túi phình cuống động mạch nuôi 45

3.2.6 Túi phình tĩnh mạch 45

3.3 Kết quả điều trị tắc mạch 46

3.3.1 Số lần nút mạch 46

3.3.2 Số cuống động mạch nuôi được nút 46

3.3.3 Vật liệu nút mạch và thể tích trung bình dung dịch nút mạch 46

3.3.4 Vi ống thông sử dụng 46

3.3.5 Thời gian can thiệp 46

3.3.6 Thể tích ổ dị dạng được nút tắc 46

3.3.7 Tai biến trong can thiệp 46

3.3.8 Tỷ lệ tắc khỏi hoàn toàn theo các nhóm phân độ Spetzler Martin .46

3.4.1 Thời gian theo dõi trung bình 46

3.4.2 Thay đổi điểm mRS trước và sau điều trị 46

3.4.3 Biện pháp điều trị bổ trợ 46

3.4.4 Kết quả cuối cùng các phương pháp điều trị 46

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm hình ảnh 47

4.2 Kết quả tắc mạch bằng ONYX 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 47

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Đa giác Willis 9

Hình 1.2 Hình hệ tĩnh mạch não 10

Hình 1.3 Hình ảnh đại thể DDĐTMN 11

Hình 1.4 Các thành phần của DDĐTMN 12

Hình 1.5 Dị dạng vùng vỏ 13

Hình 1.6 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang 17

Hình 1.7 Trên phimCHT TOF 3D 18

Hình 1.8 Hai dạng động mạch cấp máu cho ổ dị dạng 20

Hình 1.9 Tĩnh mạch dẫn lưu giãn đoạn gần 21

Hình 2.1 Vật liệu gây tắc mạch điều trị DDĐTMN Lọ đựng dung dịch Onyx và DMSO, bơm 1ml 35

Hình 2.2 DDĐTMN trên phim DSA nghiêng phải 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng động - tĩnh mạch não (DDĐTMN) là những bất thường bẩmsinh của mạch máu não trong đó động mạch được nối trực tiếp với tĩnh mạchkhông qua mạng lưới mao mạch [1-3] Bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi [4]theo Hofmeister chỉ ra rằng tuổi trung bình hay gặp 31.2 tuổi [1] là nguyênnhân gây chảy máu nội sọ tự phát hàng đầu ờ trẻ em Nguy cơ xuất huyết từDDĐTMNkhông được điều trị ở tất cả các nhóm tuổi được ước tính là từ 2đến 4% hàng năm [5] Mặc dù DDĐTMN ở trẻ em hiếm gặp, ước tính chiếm3% tổng số DDĐTMN [6], chúng có khuynh hướng dễ vỡ hơn so với ngườilớn [1-3] Tỉ lệ vỡ lại khoảng 2-4% trong năm trong đó chiếm đến 25% cónguy cơ tử vong [1]

Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở trẻ em bao gồm: chảy máu não tự phát,động kinh, các dấu hiệu thần kinh khu trú, não úng thủy [4] Trong đó biểu hiệnchảy máu não thường gặp nhất chiếm tỷ lệ cao 85% [7], là một biến chứngnặng nhất có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh khu trú Do vậyDDĐTMN cần phải được chẩn đoán sớm và điều trị với phương pháp phù hợp Hiện nay trên thế giới có ba phương pháp điều trị gồm[5, 6, 8-10]: điềutrị phẫu thuật cắt bỏ (Resection), xạ phẫu (Stereotactic radiosurgery), gây tắcmạch bằng can thiệp nội mạch (Endovascular embolization) Các phươngpháp này có thể sử dụng riêng rẽ hay kết hợp với nhau trên cùng một bệnhnhân Can thiệp nội mạch là một phương pháp ít xâm lấn, hiện nay đang đượcứng dụng rộng rãi trên thế giới, mang lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân từviệc có thể chữa khỏi hoàn toàn đến việc gây tắc làm giảm kích thước giúpcho phẫu thuật và xạ trị có thể thực hiện được và an toàn hơn

Ngày nay với sự ra đời của nhiều vật liệu nút mạch, sự cải tiến của các

vi ông thống, vi dây dẫn đã mang lại nhiều lợi ích và hạn chế tối đa các biến

chứng trong quá trình can thiệp Trong đó sự dụng vật liệu gây tắc mạchOnyx trên thế giới cho thấy Onyx có hiệu quả trong gây tắc dị dạng động -tĩnh mạch não và an toàn [3, 5, 6, 11].

Ở Việt Nam, phương pháp can thiệp nội mạch điều trị dị dạng mạch máunão đã được áp dụng đầu tiên vào năm 2000 tại Khoa Chẩn đoán hình ảnhBệnh viện Bạch Mai [12] Cho đến nay tại Việt nam đã có rất nhiều trung tâm

Y khoa có thể thực hiện được kỹ thuật này và có nhiều nghiên cứu được báocáo chủ yếu áp dụng cho người lớn, đối tượng trẻ em còn nhiều hạn chế vàchưa có nhiều các nghiên cứu áp dụng nút dị dạng động - tĩnh mạch não ở trẻ

em, vì lý do trên chúng tôi mong muốn thực hiện thực hiện đề tài "Nghiên cứu

kết quả điều trị dị dạng động - tĩnh mạch não đã vỡ ở trẻ em bằng phương pháp can thiệp nội mạch" với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh dị dạng động - tĩnh mạch não trên phim chụp mạch não số hóa số nền

2 Đánh giá kết quả điều trị bước đầu của can thiệp nút dị dạng động

- tĩnh mạch não bằng Onyx.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự hình thành và giải phẫu hệ thống mạch máu não

1.1.1 Sự hình thành của hệ thống mạch máu não thời kỳ phôi thai [13]

Tuần thứ 3: tạo đám rối mạch máu được lót bởi lớp nội mô

Tuần thứ 4: bắt đầu hình thành hai động mạch cảnh trong

Tuần thứ 5: bắt đầu hình thành hai động mạch đốt sống và động mạchthân nền

Tuần thứ 6: tạo các nhánh từ động mạch cảnh trong và động mạch thân nền.Tuần thứ 7: hoàn chỉnh vòng động mạch não và xuất hiện các xoangmàng cứng

Tuần thứ 8-12: xuất hiện tĩnh mạch Galen, phân nhánh và nối các maomạch nguyên thủy để tạo thành hệ thống mạch máu hoàn chỉnh trong sọ

Tuần hoàn xuyên não bắt đầu xuất hiện trong giai đoạn muộn của sựhình thành hệ thống mạch máu não, vào tuần thứ bảy và kéo dài đến tháng thứ

ba của thai kỳ, lúc này các nhánh xuyên được kéo dài và nối thông lẫn nhau

để tạo thành mạng mao mạch trưởng thành

1.1.2 Giải phẫu hệ thống mạch máu não [14]

1.1.2.1 Động mạch não

Toàn bộ mạch não được hai động mạch cảnh trong và hai động mạchđốt sống nuôi dưỡng Hệ động mạch cảnh trong cấp máu chủ yếu cho khoảng2/3 trước của bán cầu đại não Hệ động mạch sống- nền cấp máu cho 1/3 saucủa bán cầu đại não và liềm não

a) Động mạch cảnh gốc

Động mạch cảnh gốc bên trái thường xuất phát trực tiếp từ quai độngmạch chủ, bên phải thường xuất phát từ thân cánh tay - đầu Từ nguyên ủy

động mạch chạy thẳng lên đến ngang mức đốt sống cổ C4 tách ra hai nhánhtận là động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.

b) Động mạch cảnh trong

Từ nguyên ủy (phình cảnh) ngang mức đốt sống cổ C4, động mạchcảnh trong đi lên trên, ra sau, rồi tới nền sọ, vào trong xương đá, thoát ra ởđỉnh xương đá đi vào trong sọ, động mạch chạy ra trước vào trong xoanghang rồi thoát ra qua lỗ ở phần trước xoang hang, chạy cong lên trên ra saungoài, tận hết bằng cách chia ra các nhánh tận

Có ba đoạn liên quan chính

- Đoạn cổ: từ nguyên ủy đến chỗ chui vào trong xương đá, dạng chữ Snằm phía sau ngoài động mạch cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong

ra sau Đoạn này không cho nhánh bên

- Đoạn trong xương đá: đi theo hai hướng, đầu tiên đi thẳng rồi chạyngang vào trong song song với trục của xương đá, chui ra ở đỉnh xương đá.Liên quan với thành dưới rồi thành trước trong của hòm nhĩ

- Đoạn trong sọ: từ lỗ ra ở đỉnh xương đá, động mạch đi ra trước vàotrong xoang hang, rồi thoát ra khỏi xoang hang đi cong lên trên ra ngoài và rasau rồi tận hết bằng cách chia các nhánh tận Đoạn này chia ra làm năm đoạnliên quan chính từ thấp đến cao theo Fisher

+ Đoạn trước xoang hang (đoạn C5): từ đỉnh xương đá tới trước khivào trong xoang hang Đoạn này hướng thẳng đứng hoặc chếch lên trên và ởsau hố yên

+ Đoạn trong xoang hang: đi ra trước nằm ngang hoặc hơi chếch lêntrên hoặc xuống dưới (đoạn C4), rồi thoát ra ở lỗ phía trước xoang hang (đoạnC3) Đoạn này động mạch cảnh trong nằm trong xoang hang, phía trong liênquan với tuyến yên và phía ngoài liên quan với dây thần kinh VI Bao xungquanh động mạch là hồ máu có các vách xương mỏng và đám rối thần kinh

giao cảm cảnh Trên thành ngoài xoang từ trên xuống dưới có các dây thầnkinh III, IV và V.

+ Đoạn trên xoang hang (đoạn C1 và C2): từ khi động mạch cảnh trongthoát ra khỏi xoang hang động mạch đi theo hướng lên trên ra ngoài và ra saurồi chia các nhánh tận Phía trên liên quan với thùy trán, phía trong liên quanvới giao thoa thị giác

- Có bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, độngmạch mạc trước và động mạch thông sau

+ Động mạch não trước: có hai đoạn chính

Đoạn A1: động mạch chạy ngang ra trước và vào trong tới khe liên báncầu Đoạn này có thể nhỏ hoặc không có trong một số trường hợp

Đoạn A2: sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy

ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể chai

Động mạch cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trướcvùng dưới đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước bao trong(Động mạch Heubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thùy trán, bờtrên và một phần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chai và mép trắngtrước, mặt trong của thùy đỉnh

+ Động mạch não giữa chia thành các đoạn

Đoạn M1: Động mạch chạy ra ngoài hơi cong lên trên tới khe Sylvius thìuốn cong vào trong và chia hai nhánh tận là thân trước trên và thân sau dưới.Chỗ chia đôi này hay gặp phình mạch

Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoàithùy đảo

Đoạn M3 và M4: ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong thứ haicong lên trên tiếp cận với bề mặt vỏ não

Động mạch não giữa cấp máu cho khu vực nông (vỏ não và dưới vỏ)gồm đa số mặt ngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy

đảo và chất trắng là giải thị và cho khu vực sâu gồm phần lớn thể vân (nhânbèo, phía ngoài cầu nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần cao củacánh tay trước và sau), bao ngoài, nhân trước tường.

+ Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong ngang mứcchỗ nối C1 và C2 Động mạch chạy theo hướng cong lên trên ra sau và nốivới động mạch não sau cùng bên Đoạn nguyên ủy của nó giãn nhẹ dạng hìnhphễu nhưng đường kính không vượt quá 3mm (tránh chẩn đoán nhầm với túiphình mạch ở đây)

Động mạch thông sau cấp máu cho đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau củabao trong, thân Luys và chân cuống đại não

+ Động mạch mạch mạc trước tách ra từ đoạn C1 của động mạch cảnhtrong ngay trên động mạch thông sau Động mạch chạy sau dải thị giác vòngquanh cuống đại não rồi tận cùng ở đám rối mạch mạc của sừng thái dươngnão thất bên Động mạch cho các nhánh nối với động mạch não sau và độngmạch mạch mạc bên đối diện Động mạch cấp máu cho dải thị, thể gối ngoài,phần trong cầu nhạt, đuôi nhân đuôi, nhân hạnh nhân, phần trước của vỏ nãohải mã và đám rối mạch mạc

* Nhánh bên quan trọng nhất là động mạch mắt, nhánh này nối vớiđộng mạch cảnh ngoài Động mạch tách ra từ mặt trước của động mạch cảnhtrong, sau khi đã thoát ra khỏi xoang hang đoạn C3 Có ba đoạn liên quan:đoạn trong sọ, đoạn trong ống thị giác, đoạn trong hốc mắt Động mạch cấpmáu cho võng mạc, tuyến lệ, thần kinh thị giác…Các nhánh nối với độngmạch cảnh ngoài quan trọng nhất là vùng góc trong ổ mắt nơi tận hết củađộng mạch mắt, bao gồm nhánh mũi, nhánh trán, nhánh lệ, nhánh trên ổ mắt

và các nhánh sàng Nhờ các nhánh này nên khi tắc động mạch cảnh trong thìđộng mạch cảnh ngoài có thể bù lại phần nào qua động mạch mắt

c) Động mạch đốt sống

Thường xuất phát từ động mạch dưới đòn từ nền cổ đi lên vào lỗ mỏmngang đốt sống cổ C6 rồi đi trong các lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ phía trênđến ngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt sống cổ C1 vàvào trong sọ qua lỗ chẩm Hợp với động mạch đốt sống bên đối diện ở trướchành não thành một thân chung là động mạch thân nền

Có thể chia động mạch đốt sống làm bốn đoạn liên quan

+ Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6.+ Đoạn V2: từ đốt sống cổ C6 đến dưới đốt sống cổ C2

+ Động mạch màng não sau là nhánh đầu tiên tách ra từ đoạn V4 trong

bể não vào khoang màng cứng của vùng hố sau Nhánh này nối với các nhánhmàng não vùng hố sau

+ Động mạch tủy trước là nhánh xa của đoạn V4 nối với nhánh cùngtên để tạo ra thân động mạch giữa và cấp máu cho 2/3 trước của tủy cổ cao

+ Động mạch tủy sau nối với các động mạch cùng tên bên đối diệnchạy trong rãnh sau của tủy sống, cấp máu cho mặt bên của hành tủy và mặtdưới của tủy não

Ngoài ra, động mạch đốt sống còn cho các nhánh cấp máu cho các cơvùng cổ và cơ cạnh sống và tiếp nối với động mạch hầu lên

d) Động mạch thân nền.

Do hai động mạch đốt sống hợp thành, thường từ bờ dưới của cầu não,rồi chạy cong ra sau trên phần nền xương chẩm và tận hết ở mỏm yên saubằng cách chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau

- Các nhánh bên:

+ Động mạch đồi thị dưới

+ Động mạch tiểu não giữa

+ Động mạch tiểu não sau trên

- Động mạch não sau: hai đoạn P1 và P2 là hai nhánh tận tạo nên haicạnh sau của đa giác Willis, chạy vòng qua cuống đại não tận hết là hai nhánhtận là nhánh thái dương trong cấp máu cho thùy thái dương và nhánh chẩmtiếp nối với động mạch tiểu não sau Động mạch cho các nhánh bên gồm hainhóm: các nhánh trung tâm và các nhánh vỏ não cấp máu cho đồi thị, thể gối,dưới đồi sau, mặt trong thùy chẩm, một phần thể chai, thể gối ngoài, hồi tháidương 3, 4, 5

e) Đa giác Willis

Đa giác Willis nằm ở vùng nền sọ, vùng bể đáy được hình thành do cácnhánh nối của động mạch cảnh trong hai bên và với động thân nền Thường

có bảy cạnh:

+ Động mạch não trước hai bên đoạn A1

+ Động mạch thông trước

+ Hai động mạch thông sau

+ Hai động mạch não sau

Các thay đổi giải phẫu có thể gặp:

+ Đoạn A1 của động mạch não trước một bên nhỏ hoặc thiểu sản gặp 2%.+ Động mạch thông sau nhỏ hoặc thiểu sản gặp 22%

+ Thiểu sản động mạch thông trước gặp 3%

+ Thiểu sản một động mạch não sau gặp 15%

Hình 1.1 Đa giác Willis [15, 16]

Các nhánh nối giữa động mạch cảnh trong hai bên với cảnh ngoài vàđộng mạch dưới đòn

- Động mạch mắt (nhánh động mạch cảnh trong) nối với động mạchmặt (nhánh động mạch cảnh ngoài)

- Động mạch cảnh trong nối với động mạch đốt sống qua nhánh thông sau

- Hai động mạch cảnh trong nối với nhau qua động mạch thông trước

- Vòng nối giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa

và não sau ở bề mặt bán cầu đại não

1.1.2.2 Hệ tĩnh mạch

Máu não được dẫn lưu theo hệ tĩnh mạch não, các tĩnh mạch này thôngvới các xoang tĩnh mạch màng cứng, hệ thống xoang mạch này đổ vào cáctĩnh mạch cảnh Người ta phân ra ba hệ thống tĩnh mạch

a) Hệ thống nông

Dẫn lưu máu của vỏ não và vùng chất trắng ngay dưới vỏ vào xoangtĩnh mạch như phần lồi của bán cầu đại não đổ lên trên vào xoang tĩnh mạchdọc trên, phần tiếp giáp giữa hai bán cầu đổ về xoang tĩnh mạch dọc trên vàdọc dưới, mặt trong đổ về xoang tĩnh mạch hang, xoang đá và xoang bên

c) Hệ thống nền

Nhận máu từ khu vực nền của não, mỗi bên đổ vào một tĩnh mạch lớngọi là tĩnh mạch nền hoặc tĩnh mạch Rosenthal rồi đưa về tĩnh mạch lớn Galen

Hình 1.2 Hình hệ tĩnh mạch não

1.1.3 Dị dạng mạch máu não

a) Khái niệm:

Thuật ngữ dị dạng mạch máu não dùng để chỉ tất cả các bất thường vềhình thái phát triển bẩm sinh hoặc mắc phải của hệ thống mạch máu não (baogồm các bất thường của động mạch, động - tĩnh mạch, tĩnh mạch ) [17]

b) Phân loại dị dạng mạch não theo Chaloupka năm 1998 [17, 18] gồm:

- Bất thường mạch máu tăng sinh lành tính: u máu (Hemangioma)

- Bất thường mạch máu không tăng sinh:

+ Dị dạng mao mạch (Telangiectasis)

+ Dị dạng tĩnh mạch (Venous Malformation)

+ Dị dạng thể hang (Cavernome)

+ Dị dạng động mạch: loạn sản mạch (angiodysplasia) và phình mạchnão (aneurysm)

+ Dị dạng động - tĩnh mạch não (Brain arteriovenous malformation).+ Lỗ rò động - tĩnh mạch não (Brain arteriovenous fistula)

+ Dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng (Dural arteriovenous malformation).+ Lỗ rò động - tĩnh mạch của tĩnh mạch Galen (Vein of Galen arteriovenous fistula).+ Các dị dạng phối hợp khác (Mixed malformation)

1.2 Dị dạng động - tĩnh mạch não

1.2.1 Hình ảnh đại thể của DDĐTMN

Hình 1.3 Hình ảnh đại thể DDĐTMN [19]

Các khối DDĐTMN có cấu trúc rất khác nhau từ đơn giản đến phứctạp, kích thước cũng khác nhau từ vài milimet đến nhiều centimet đường kính.Khối dị dạng bao gồm: Động mạch nuôi, ổ dị dạng (Nidus), tĩnh mạch dẫnlưu [4], [20], [21].

Hình 1.4 Các thành phần của DDĐTMN

Các động mạch nuôi ổ dị dạng: có thể có một hoặc nhiều mạch nuôi ổ

dị dạng Các động mạch này có kích thước khác nhau và thường có thành dày,chạy ngoằn ngoèo, với dòng chảy có lưu lượng cao đi vào trung tâm ổ dị dạngnơi mà sự nối thông động - tĩnh mạch xảy ra qua một hoặc nhiều lỗ rò Cácđộng mạch nuôi này được tách ra từ một hoặc nhiều nhánh trong sọ của độngmạch cảnh trong và/hoặc từ hệ động mạch sống-nền, đôi khi được tách ra từcác nhánh của động mạch cảnh ngoài hoặc từ động mạch đốt sống xuyên quamàng cứng Nối thông của một DDĐTMN với dòng chảy cao và sức cản thấp

có thể gây hút máu nhiều vào ổ từ các vùng xung quanh, với tốc độ dòng chảycao và duy trì lâu ngày có thể gây ra hiện tượng chít hẹp hay giãn của cácđộng mạch do sự dày lên và tăng sản của lớp nội mạc Động mạch nuôi này

Ổ dị dạng

Cấu trúc bình thường Tĩnh mạch

Mao mạch Động mạch nuôi Động mạch

có thể kết thúc ở trong ổ dị dạng hoặc tiếp tục cung cấp máu cho các vùng kếcận ổ dị dạng hoặc có các nhánh từ một động mạch gần với ổ dị dạng Ngoài

ra còn có thể gặp phình mạch kèm theo, các phình mạch có cấu trúc hình phễunằm ở chỗ chia đôi của động mạch hoặc có hình nang hay hình thoi nằm ở cácmạch máu ở xa DDĐTMN, nằm trên động mạch nuôi hay trong ổ dị dạng Tỷ

lệ phình đi kèm với DDĐTMN khoảng 10% [22]

Ổ dị dạng: là một mạng lưới các mạch máu bất thường xen kẽ giữa

động mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu, các mạch này có hình thái phức tạpkích thước khác nhau Hiện nay người ta cho là búi mạch được cấu tạo từnhiều phần nhỏ được gọi là các ngăn, mỗi ngăn là một phần của búi mạch vàđược nuôi dưỡng bởi một động mạch và được dẫn lưu bởi một tĩnh mạchcùng tên

Tĩnh mạch dẫn lưu: có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu, gồm

hai hệ thống nông và sâu Các tĩnh mạch dẫn lưu nông (Tĩnh mạch vỏ não)thường đổ về các xoang nông (Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang), cáctĩnh mạch dẫn lưu sâu thường đổ về các tĩnh mạch sâu (Tĩnh mạch nền, tĩnhmạch não trong )

DDĐTMN điển hình thường nằm ở vùng vỏ, dưới vỏ bề mặt của nãohoặc đáy các khe rãnh não, thường có hình nón, đáy ở vỏ não, đỉnh hướng vềnão thất

Hình 1.5 Dị dạng vùng vỏ [1]

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng của DDĐTMN

Các triệu chứng lâm sàng bao gồm: xuất huyết não, động kinh và cácdấu hiệu thần kinh khu trú, tùy thuộc huyết động, vị trí kích thước, đặc điểm ổ

dị dạng mà có các dấu hiệu lâm sàng khác nhau

1.2.2.1 Chảy máu não

Là một biến chứng hay gặp nhất của DDĐTMN, khác với người lớn tỉ

lệ chảy máu não ở trẻ lên đến 85% [1]

Vị trí chảy máy có thể ở khoang dưới nhện, trong mô não, trong nãothất vì vậy biểu hiện lâm sàng cũng rất đa dạng Bệnh nhân có thể tỉnh hoặchôn mê tùy theo từng mức độ hoặc biểu hiện bằng hội chứng màng não hoặccác dấu hiệu như liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ,động kinh

Vị trí chảy máu có thể trên hoặc dưới lều, khác với ngưởi lớn trẻ emthường gặp xuất huyết dưới lều, và tỉ lệ chảy máu trong não thất, khối dị dạng

ở sâu hơn hơn người lớn

ở nông, hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất, kích thước của DDĐTMN to,

có tình trạng "đoạt máu" ở vùng lân cận

Cơ chế cơn động kinh trong DDĐTMN đến nay vẫn còn nhiều bàn cãi.Tuy nhiên đa số các tác giả đều thống nhất là do tình trạng thoái hóa các tế

bào thần kinh tại các vùng có DDĐTMN làm thay đổi điện thế màng tế bàohoặc do sự kích thích của các sản phẩm thoái hóa của máu do DDĐTMN vỡlên các tế bào.

1.2.2.3 Nhức đầu

Là một trong những biểu hiện lâm sàng của DDĐTMN với tỷ lệ 26%[29-30] Thường gặp ở trẻ lớn, không đánh giá được ở trẻ nhỏ

1-1.2.2.4 Các dấu hiệu thần kinh khu trú

Dấu hiệu thần kinh khu trú ít gặp hơn, có thể liệt nửa người, liệt địnhkhu giải phẫu do hiệu tượng, chảy máu gây hiệu ứng khối hoặc do hiện tượngcướp máu xảy ra nhu mô não lành gần vị trí ổ dị dạng và giảm áp lực tướimáu não dẫn đến thiếu máu não [32],[33]

1.2.2.5 Một số các biểu hiện lâm sàng hiếm gặp

Tràn dịch não hay gặp ở trẻ em với các biểu hiện của hội chứng tăng áplực nội sọ với tăng đường kính vòng đầu, giãn khớp sọ, thóp rộng ở người lớnbiểu hiện tăng áp lực trong sọ do tràn dịch não là tình trạng suy giảm về trigiác, thường không kèm các dấu hiệu thần kinh khu trú Nguyên nhân của tràndịch não là do DDĐTMN lớn đè vào hệ thống lưu thông dịch não - tủy hoặc cóthể do tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch hoặc do biến chứng chảy máu màngnão không được phát hiện gây giảm hấp thu dịch não - tủy ở các hạt Pacchioni

Suy tim: Thường gặp ở trẻ nhũ nhi khi DDĐTMN lớn, có hiện tượng

"đoạt máu" và do có luồng thông lớn

Tiếng thổi 1-2% có thể được bởi chính bệnh nhân xác định hoặc khinghe trên da đầu Tiếng thổi thường mạnh lên ở thì tâm thu hoặc liên tục

Chậm phát triển trí tuệ do tình trạng thiếu máu não mạn tính

Múa vờn vì tổn thương ở vùng ngoại tháp gây ra do DDĐTMN

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Hiện nay có những phương pháp được sử dụng trong chẩn đoán

DDĐTMN, đó là chụp CLVT, CHT và chụp mạch Trong khi CLVT và CHTthường là những phương pháp đầu tiên và ít xâm phạm cho thăm khámDDĐTMN trong não, thì chụp mạch là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán xácđịnh, mô tả giải phẫu mạch của DDĐTMN, và tiếp theo lập kế hoạch điều trị

1.3.1 Cắt lớp vi tính sọ não

1.3.1.1 Cắt lớp vi tính không tiêm cản quang

* Trường hợp DDĐTMN vỡcó biểu hiện dấu hiệu thần kinh đột ngột

CLVT một DDĐTMN thường là cách thức thăm khám hình ảnh đầu tiênvới mục đích là tìm có xuất huyết hay không [22] CLVT có thể cho thấychảy máu rất sớm trong nhu mô dưới nhện hoặc trong não thất Vị trí khốimáu tụ trong nhu mô có giá trị gợi ý khu vực tổn thương DDĐTMN bởi nóthường gắn liền với vị trí ổ dị dạng

* Trường hợp DDĐTMN chưa vỡ

Bất thường tỷ trọng của nhu mô xuất hiện dưới dạng là một vùng tăng tỷtrọng tự nhiên nhẹ và không đều so với các cấu trúc bình thường kế cận, chiếmkhoảng 25-50% các trường hợp, do biểu hiện của thoái hóa đệm; đôi khi rải rác

có vôi hóa, chiếm khoảng 20-30% các trường hợp, do huyết khối trong lòngmạch hoặc di chứng của xuất huyết cũ Các mạch máu đến và đi cũng có thểnhìn thấy hơn khi chúng giãn, biểu hiện là những hình dải ngoằn ngoèo có tỷtrọng bằng hoặc tăng nhẹ hơn so với tỷ trọng của chất xám Những biến đổi tỷtrọng này có thể là rất kín đáo, thậm chí không thấy Khi nghi ngờ mộtDDĐTMN, tiến hành tiêm chất cản quang iode đường tĩnh mạch [22]

1.3.1.2 Cắt lớp vi tính có tiêm cản quang[29]

Mức độ ngấm cản quang bất thường của ổ dị dạng, của các động mạchđến và các tĩnh mạch đi là mạnh và đặc trưng Nó giúp phát hiện những tổnthương mạch ngấm thuốc bất thường dù rất nhỏ Trong những thập niên vừaqua, công nghệ CLVT rất phát triển đã cho ra đời các máy CLVT đa dãy đầu

dò (multidetector row computed tomography: MDCT) với nhiều ưu điểm nổitrộinhư tái dựng nhiều mặt phẳng 2D, thể tích 3D MIP (maximum intensityprojection) và VRT (Volume Rendered Techniques) cũng được thực hiệngiúp phân tích được DDĐTMN bằng nhiều hướng khác nhau (H.1.3) Các kỹthuật này cho phép thăm khám nhanh chóng hơn và chỉ rõ các yếu tố mạchmáu, do đó CLVT đa dãy đầu dò đã trở thành công cụ cần thiết đặc biệt trongchẩn đoán các bệnh lý mạch máu

Hình 1.6 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang

CLVT mạch máu đa dãy đầu dò giúp chẩn đoán xác định DDĐTMN làrất cao, đạt tới 100% [29] Trên CLVT mạch máu, các động mạch đến thườngxác định được vị trí của chúng, cũng có thể phát hiện được phình mạch cóhoặc không liên quan đến dòng chảy Các tĩnh mạch dẫn lưu giãn nhiều hơn

so với động mạch nuôi và có thể thấy phình tĩnh mạch

1.3.2 Cộng hưởng từ sọ não

Những bệnh nhân có biểu hiện DDĐTMN vỡ thường được thăm khámbằng CLVT trong giai đoạn cấp Trong khi đó, CHT thường được chỉ địnhtrong các trường hợp DDĐTMN chưa vỡ hoặc tìm kiếm các tổn phối hợpLợi ích của hình ảnh CHT là giúp chẩn đoán xác định và đánh giá tổngthể tổn thương của DDĐTMN CHT có nhiều xung khác nhau, nên nó có thể

có ba mức độ nghiên cứu cho DDĐTMN:

- Đánh giải phẫu dùng các xung thường qui

- Đánh giá mạch máu dùng xung mạch

- Đánh giá chức năng dùng CHT chức năng.

1.3.2.1 Đánh giá giải phẫu

Trên các xung thường qui (T1W, T2W và T1W có tiêm đối quang từgadolinium) đủ để xác định chính xác DDĐTMN Trên T1W và T2W, cácmạch máu có hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy “flow void” Trên T1 cótiêm đối quang từ (gadolinium), các mạch máu ngấm thuốc mạnh

CHT là một công cụ tốt để thấy rõ có tổn thương nhu mô do DDĐTMNgây ra Do CHT có độ nhậy cao với sản phẩm giáng hóa của hồng cầu máu(hemosiderin), nên có thể cho thấy khối máu tụ mới cũng như cũ

1.3.2.2 Đánh giá mạch máu

TOF 3D (time of flight)

Là kỹ thuật hiện hình cấu trúc mạch máu não mà không cần tiêmGadolinium, Các ảnh có thể thu nhận trong tất cả các mặt phẳng không giantheo kỹ thuật hai chiều (2D) hoặc ba chiều (3D)

T1 3D sau tiêm Gadolinium (3D T1-Gado):

Các ảnh 3D GE (gradient echo) có tiêm Gado là rất nhậy để phân tíchcác dòng chảy mao mạch và tĩnh mạch, nhờ phân giải không gian và độ tươngphản cao của xung này liên quan đến thu nhận thể tích cho phép thực hiện táidựng lại các lớp mỏng trên mặt phẳng mong muốn

Hình 1.7 Trên phimCHT TOF 3D

CHT mạch máu động (dynamic) [30]

Chụp lát cắt dày từ 6-10 cm trên xung GE (Dual-Echo sequence)2900/87fast spin-echo pulse series (TR/TE), matrix 256x192 and a flip angle of 90.,chụp nhắc lại cho phép Gadolinium di chuyển trong mạch máu Bơm 10 mlGado với tốc độ 3 ml/s cho một mặt phẳng cắt Cần thực hiện cả 3 mặt phẳng:ngang, đứng ngang và đứng dọc Trong 30 ảnh thu nhận được, 5 ảnh đầuđược sử dụng để xóa nền vì chúng chưa ngấm thuốc; cả 5 lớp này xóa nền cáchình ảnh đã ngấm thuốc và tạo nên các ảnh chỉ hiện hình mạch máu màutrắng của thuốc đối quang Đảo ngược tương phản sẽ cho ảnh có mạch máumàu đen trên nền trắng giống như ảnh của chụp mạch DSA

1.3.2.3 Đánh giá chức năng [25]

DDĐTMN có thể nằm ở vùng trội hay vùng chức năng (eloquent areas),đặc biệt là vỏ vận động-cảm giác, thị giác và ngôn ngữ Nếu phẫu thuật cắt bỏDDĐTMN nằm trong hoặc kề những vùng này, thì có thể gây ra những dichứng thần kinh trầm trọng

Hình ảnh CHT chức năng hiện các tín hiệu phụ thuộc mức độ oxy máu(Blood Oxygen Level-Dependent: BOLD) là một phương pháp hình ảnh thầnkinh chức năng được mã hóa màu những thay đổi liên quan đến tưới máu não

từ những hoạt động thần kinh khu trú Các xung được sử dụng dựa trên cơ sởban đầu là phát hiện những thay đổi huyết động học ở vỏ não tại thời điểmthực hiện xung Những biến đổi huyết động học lớn gây ra bởi DDĐTMN ởnhu mô quanh ổ dị dạng có thể thấy trên hình ảnh CHT chức năng

CHT chức năng có vai trò nghiên cứu chức năng não trong các trường hợpDDĐTMN, nhằm lập kế hoạch điều trị, đặc biệt là đánh giá trước mổ của

DDĐTMN nằm ở vùng hoặc kề vùng vỏ não chức năng Nhưng cần có nhữngnghiên cứu sâu rộng hơn để đánh giá khả năng của kỹ thuật này.

1.3.3 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) [38]

Đây là phương pháp thăm dò xâm nhập và là phương pháp tối ưu nhất để

mô tả chi tiết cấu trúc của dị dạng mạch máu (gồm động mạch nuôi, ổ dị dạng

và tĩnh mạch dẫn lưu) và huyết động học của DDĐTMN

1.3.3.1 Mục đích chụp mạch não

- Chẩn đoán DDĐTMN nếu không được khẳng định trên CLVT và CHT

- Cung cấp những thông tin về giải phẫu và chức năng một cách chínhxác và từ đó đưa ra phương hướng điều trị

- Chụp kiểm tra theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị

1.3.3.2 Hình ảnh chụp mạch của DDĐTM não

Động mạch nuôi và ổ dị dạng

Các động mạch nuôi ổ dị dạng gồm có hai dạng khác nhau (H.1.13)

- Cấp máu trực tiếp cho ổ dị dạng là các nhánh tận

- Cấp máu gián tiếp cho vùng thông như là các nhánh bên mà chúng táchtheo hình “răng lược”

Hình 1.8 Hai dạng động mạch cấp máu cho ổ dị dạng [4]

Trên chụp mạch não chọn lọc thường qui, DDĐTMN là một khối gồm

các động mạch nuôi giãn bị cuộn chặt vào nhau cấp máu cho một ổ dị dạng

trung tâm

Chụp mạch siêu chọn lọc là cần thiết để đánh giá một DDĐTMN và mô

tả cấu trúc mạch máu của nó một cách chi tiết Các động mạch nuôi đôi khi

thông trực tiếp với một hoặc nhiều các khoang mạch trong ổ dị dạng Thường gặp hơn, chúng tạo thành một mạng đám rối của nhiều mạch nhỏ phân nhánh

xung quanh trước khi xâm nhập vào ổ dị dạng Các khoang mạch này có thể

là một hoặc nhiều khoang và có thể có phình động mạch trong ổ dị dạng, giảphình động mạch hoặc tĩnh mạch sau chảy máu, hoặc giãn tĩnh mạch trong ổ

Hình 1.9 Tĩnh mạch dẫn lưu giãn đoạn gần 1.3.3 Các tổn thương phối hợp [13]

Tổn thương DDĐTMN là những tổn thương bẩm sinh có thể phối hợpvới phình mạch máu não, đặc biệt với trẻ em hay gặp trong bệnh cảnh ditruyền phối hợp như hội chứng PHACE, bệnh lý Kawasaki…

1.4 Các phương pháp điều trị DDĐTMN

Sơ lược điều trị DDĐTMN

Các phương pháp được áp dụng để điều trị DDĐTMN đó là: theo dõi,phẫu thuật, can thiệp nội mạch, xạ phẫu, hoặc phối hợp các phương pháp vớinhau Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng cho nên việc ápdụng các ưu điểm và hạn chế tối đa các nhược điểm sẽ đạt được kết quả caonhất, đôi khi cần phải kết hợp nhiều phương pháp khác nhau để các DDĐTMNlớn đạt hiệu quả tối ưu, mang lại chất lượng cuộc sống tốt cho người bệnh

1.4.1 Chỉ định điều trị ngoại khoa DDĐTMN

Theo Spetzler–Martin [34]

Mổ: Độ I và II của Spetzler; độ III mổ khi DDĐTMN ở nông, có đườngvào, vùng ít chức năng

Độ IV, V nên phối hợp các phương pháp khác

Tại Việt Nam [35]:

Chỉ định điều trị ngoại khoa DDĐTMN trong một số trường hợp đặc biệt

- DDĐTMN phối hợp với phình mạch não (các tác giả thống nhất phình

mạch có liên quan tới dòng chảy của DDĐTMN sẽ tự nhỏ lại hoặc mất đi khiDDĐTMN được điều trị Các phình mạch nằm ngoài dòng chảy hay ngoàiđộng mạch cấp máu của DDĐTMN thì phải điều trị song song với điều trịDDĐTMN)

- Chảy máu gây chèn ép não hoặc chèn ép đường tuần hoàn dịch tủy gây tràn dịch não

- Giảm thể tích của DDĐTMN trước khi điều trị tia xạ hoặc phẫu thuật

- Áp dụng cho DDĐTMN có nguy cơ chảy máy não cao như có phìnhmạch kèm theo, nằm ở sâu khó tiếp cận phẫu thuật

Vật liệu gây tắc DDĐTM não [45-47]

Gây tắc đầu tiên được thực hiện được bởi Luessenhop and Spence năm

1960 dùng hạt cầu Silastic Các vật liệu bao gồm

Polyvinyl alcohol (PVA), vào đầu những năm 1990, đã nhiều tác giả sử

dụng để gây tắc trước mổ (như Purdy, năm 1990; Fox năm 1990; Schumachernăm 1991; Nakstad năm 1992) Tuy nhiên, có nhiều trở ngại do gây tắc bằngPVA: các hạt PVA không làm tắc các động mạch và ổ dị dạng được lâu dài,tái thông thường gặp, hiện nay không sử dụng

Vi vòng xoắnkim loại (microcoils) cũng được dùng để điều trị

DDĐTMN để làm tăng hiệu quả của làm tắc bằng PVA (Nakstad năm 1992).điều trị làm giảm ổ dị dạng là không hiệu quả vì làm tắc quá gần và kíchthước ổ dị dạng vẫn còn nguyên thậm chí nếu DDĐTMN được nuôi thêm bởicác nhánh bàng hệ Hơn nữa, làm tắc bằng vòng xoắn sẽ đóng cửa gây tắc lầnsau ngay cả khi nó có các vòng nối động-động mạch Vì những lý do này, tắcbằng vòng xoắn chỉ nên thực hiện trong trường hợp rò trực tiếp

N-Butyl Cyanoacrylate (NBCA

Cyanoacrylate (histoacryl) được sử dụng đầu tiên vào những năm 1970cho những bệnh nhân nút mạch tiền phẫu [36], [37] Mục tiêu điều trị của vậtliệu này ban đầu là nút các cuống nuôi ổ dị dạng để chuẩn bị cho phẫu thuật.Histoacryl được pha với lipiodol theo các tỷ lệ khác nhau để tạo ra hỗn hợp cóthời gian đông đặc khác nhau phù hợp với lưu lượng dòng chảy của ổ dị dạng.Nhược điểm của histoacryl là sự đông đặc nhanh có thể gây dính vi ốngthông, tắc cuống mạch nuôi sớm, khó gây tắc hoàn toàn ổ dị dạng và tĩnhmạch dẫn lưu gần

Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer (EVOH) và dimethyl sulfoxide (DMSO) Là dịch polymer không dính [48].

Việc ứng dụng hợp chất hữu cơ ethylene – vinyl alcohol (EVOH) trongcan thiệp mạch điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch não được mô tả đầu tiênbởi Taki và cộng sự [38] vào đầu thập niên 90 Khi đó tác giả này dùng hỗnhợp gồm 60% dung môi dimethyl – sulfoxide (DMSO), 5% EVOH và 35%chất metrizamide để làm chất cản quang cho dung dịch

Ngày nay EVOH được chế tạo sẵn dưới dạng dung dịch không dính gọi

là Onyx Có 3 loại Onyx được đánh số Onyx 18, Onyx 20 và Onyx 35 Các số

18, 20 và 35 là số đo độ nhớt của Onyx theo đơn vị centipoise trong đó Onyx

18 có 6% EVOH và 94% DMSO, Onyx 20 có 6,5% EVOH và 93,5% DMSO,Onyx 34 có 8% EVOH và 92% DMSO Các loại Onyx trên được thêm vàochất bột Tantalum để tạo tính cản quang Nồng độ của EVOH càng thấp thì

độ nhớt của Onyx càng thấp và có thể trôi xa trong lòng mạch và ngược lại.Nói chung, Onyx 18 và 20 dùng để nút những ổ dị dạng có luồng thông nhỏ,Onyx 34 dùng để nút những luồng thông lớn hoặc thông trực tiếp động mạchsang tĩnh mạch [39, 40]

Trước khi sử dụng, Onyx phải được lắc đều ít nhất 20 phút bằng máy

để chất bột cản quang hòa tan đều với Onyx tạo ra tính cản quang cho dungdịch nút mạch DMSO là một dung môi được bơm tráng lòng Microcathetertrước khi bơm dung dịch Onyx Khi Onyx vào lòng mạch máu sẽ xảy ra phảnứng trùng hợp thành hợp chất polyme đặc, quá trình này xảy ra ở sát thànhmạch trong khi phần trung tâm lòng mạch vẫn là dạng dịch không dính Khi

đó, dung dịch Onyx sẽ chảy tiếp trong lõi của lòng mạch mà không gây tắclòng mạch Quá trình chảy lan dần của Onyx sẽ làm tắc ổ dị dạng từ cuốngnuôi có vi ống thông và tắc một số khoang khác của ổ dị dạng theo dòng chảytrong lõi của Onyx Như vậy phần tắc thực tế sau khi bơm một cuống sẽ lớnhơn trên hình ảnh chụp siêu chọn lọc trước nút cuống đó Onyx có đặc điểm

là không bị hấp thụ qua lòng mạch nên là chất nút mạch vĩnh viễn, không cóhiện tượng tái thông ổ dị dạng khi đã nút tắc bằng Onyx Vì đặc tính củaOnyx là không dính ngay khi được bơm vào lòng mạch nên có thể dừng thủthuật để chụp kiểm tra sự tắc các cuống mạch và tình trạng của tĩnh mạch dẫnlưu sau đó có thể tiếp tục quá trình nút mạch

 Những tiến bộ về vi ống thống dùng trong nút DDĐTMN

Sự ra đời của một số loại vi ống thông gần đây cũng là một yếu tố giúpcho can thiệp nút dị dạng động tĩnh mạch não có những phát triển đột phá.Tuỳ vào hình thái ổ dị dạng, kích thước cuống động mạch nuôi và lưu lượngdòng chảy để lựa chọn vi ống thông phù hợp Nhìn chung, đa số các trườnghợp nút mạch sử dụng vi ống thông với đầu có thể tách rời rất hữu ích Phầnđầu vi ống thông được bao quanh bởi vật liệu nút mạch có thể đứt rời 1.5 cmhoặc 3 cm (Hãng EV3, Apollo, Sonic 1.2F, 1.5F) giúp thời gian bơm chất tắcmạch lâu hơn, nút được nhiều thể tích ổ dị dạng hơn trong khi giảm đượcnguy cơ dính vi ống thông vào lòng mạch Một loại vi ống thông khác hiệnnay đang trong quá trình thử nghiệm ban đầu là vi ống thông hai lòng (doublelumen) hoặc vi ống thông có bóng [49]