Nghiên cứu kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon gấp bốn

Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội, sự phát triển mạnh mẽ của cácphương tiện giao thông cũng như hoạt động của nhiều môn thể thao mang tínhđối kháng cao , làm cho số lượng các loại chấn thương ngày càng gia tăng,trong đó chấn thương khớp gối là rất thường gặp, đặc biệt thương tổn dây chằng chéo trước và các thành phần trong khớp gối ,dưới tác động của một lực trong tư thếgấp gối hoặc xoay quá mức của xương chày.Dây chằng chéo trước có vai trò quan trọng trong việc giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với xương đùi khi vận động. Do đó, khi dây chằng bị thương tổn, khớp gối bị mất vững khiến người bệnh đi lại khó khăn. Tình trạng lỏng khớp kéo dài có thể gây nên các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và thoái hóa khớp 20, 93.Để phục hồi độ vững chắc của khớp gối và tránh các biến chứng trên thì chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết . Ngay từ cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20,một số tác giả như Mayo Robson (1908) là một trong những người đầu tiên tiến hành điều trị đứt dây chằng chéo trước bằng khâu nối trực tiếp. Ivor Palmer (1930) đã viết tác phẩm đầu tiên về điều trị thương tổn dây chằng chéo trước bằng khâu nối lại dây chằng nhưng tỷ lệ thất bại lại quá cao. Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước cũng có nhiều phương pháp khác nhau được Kennet Jones, Ellison và Mac Intosh mô tả như tái tạo ngoài bao khớp hoặc trong bao khớp đã thay thế hoàn toàn cho phương pháp của Palmer và cho đến ngày nay các phương pháp này vẫn đang được sử dụng một cách hiệu quả.

TRƯỜN - ƯỢ U

N U ỄN VĂN T AN

NGHI£N CøU KÕT QU¶ T¸I T¹O D¢Y CH»NG CHÐO

TR¦íc khíp gèi B»ng phÉu thuËt néi soi sö dông g©n

c¬ b¸n g©n vµ g©n c¬ thon gÊp bèn

U N N U N OA P

N

ế-2012

TRƯỜN - ƯỢ U

N U ỄN VĂN T AN

NGHI£N CøU KÕT QU¶ T¸I T¹O D¢Y CH»NG CHÐO

TR¦íc khíp gèi B»ng phÉu thuËt néi soi sö dông g©n

N

Chương 1 ỔNG QUAN ÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC KHỚP GỐI

1.1.1 Giải phẫu khớp gối

1.1.2 Sinh cơ học của khớp gối bình thường

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

1.2.1 Giải phẫu của dây chằng chéo trước

1.2.2 Vai trò và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

1.3 ĐẶC ĐIỂM CỦA TỔN THƯƠNG ĐỨT DẤY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

1.3.1 Lâm sàng đứt dây chằng chéo trước

1.3.2 Các nghiệm pháp thăm khám

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI):

1.3.4 Nội soi khớp

1.3.5 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước

1.3.6 Điều trị đứt dây chằng chéo trước

1.4 PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI

1.4.1 Lịch sử điều trị đứt dây chằng chéo trước [40]

1.4.2 Lịch sử phẫu thuật nội soi khớp gối

1.4.3 Lịch sử phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ chân ngỗng

1.5 PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC Ở VIỆT NAM 1.5.1 Phẫu thuật mở khớp tái tạo dây chằng chéo trước

1.5.2 Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

Chương 2 ỐI ƯỢNG À PHUƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯ NG NGHI N CỨU

2.1.1.Ti u chu n a chọn bệnh nhân

2.1.2 Ti u chu n oại trừ

2.2.1 Vật iệu nghi n cứu:

2.2.2 Nghi n cứu đặc điểm chung

2.2.3 Nghi n cứu đặc điểm âm sàng

2.2.4 Nghi n cứu đặc điểm cận âm sàng:

2.2.5 Phương pháp phẫu thuật

2.2.6 Điều trị sau mổ

2.2.7 Luyện tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật

2.2.8 Đánh giá k t quả:\

2.2.9 Quản ý bệnh nhân

2.2.10 Phương pháp ử ý số iệu

Chương 3 KẾ QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHI N CỨU

3.1.1 Phân bố tuổi và giới

3.1.2 Nguy n nhân đứt dây chằng chéo trước

3.1.3 Thời gian từ khi bị chấn thương đ n khi được ph u thuật

3.1.4 Các dấu hiệu âm sàng

3.1.5 Cận âm sàng

3.1.6 Tổn thương k t hợp

3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

3.2.1 Chiều dài và đường kính của mảnh ghép

3.2.2 Đường kính và chiều dài của ĐH ương đùi và ương chày

3.2.3 Kỹ thuật cố định mảnh ghép

3.2.4 Các thủ thuật k t hợp trong phẫu thuật tái tạo

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.3.1 K t quả gần

3.3.1.1 Diễn bi n tại v t mổ

3.3.1.2 Kiểm tra Xquang khớp gối

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯ NG NGHI N CỨU

4.1.1 Về độ tuổi

41.2 Về giới

4.1.3 Nguy n nhân đứt dây chằng chéo trước

4.1.4 Thời gian từ khi chấn thương đ n khi được phẫu thuật

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

4.2.1 Triệu chứng cơ năng

4.2.2 Triệu chứng âm sàng

4.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TR N CẬN LÂM SÀNG

4.3.1 Phương pháp chụp cộng hưởng từ

4.3.2 Tổn thương tr n nội soi

4.4 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

4.4.1 Mảnh ghép

4.4.2 Chiều dài của mảnh ghép

4.4.3 Đường kính và chiều dài của đường hầm ương đùi và đường hầm ương chày

4.4.4 Kỹ thuật cố định mảnh ghép

4.4.5 Các thủ thuật sữa chữa các tổn thương phới hợp

4.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

4.5.1 Diễn ti n hậu phẫu

4.5.2 Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật

KẾ LUẬN

ÀI LIỆU HAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1 L c tác động n dây chằng chéo trước

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới tính

Bảng 3.2 Phân oại theo nguy n nhân

Bảng 3.3 Thời gian từ khi bị chấn thương đ n khi phẫu thuật

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của khớp gối tổn thương

Bảng 3.5 Xuất hiện các triệu chứng cơ năng khi hoạt

Bảng 3.6 Các nghiệm pháp thăm khám âm sàng

Bảng 3.7 Hình thái tổn thương dây chằng chéo trước

Bảng 3.8 Các tổn thương k t hợp với đứt dây chằng chéo trước

Bảng 3.9 Chiều dài của mảnh ghép

Bảng 3.10 Đường kính của mảnh ghép

Bảng 3.11 Đường kính của đường hầm ương đùi và ương chày

Bảng 3.12 Các thủ thuật k t hợp

Bảng 3.13 K t quả phục hồi tầm vận động gấp

Bảng 3.14 K t quả phục hồi tầm vận động duỗi

Bảng 3.15 Chức năng khớp gối theo Lysho m

Bảng 3.16 K t quả đánh giá độ vững chắc của khớp gối

Bảng 4.1 Dưới đây cho thấy số iệu từ một số nghi n cứu của một số tác giả

Bảng 4.2 Tương quan nam nữ trong một số nghi n cứu

Bảng 4.3 Nguy n nhân tổn thương dây chằng chéo trước trong các nghi n cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.2 Thời gian từ khi bị chấn thương đ n khi phẫu thuật

Biểu đồ 3.3 Các phương pháp điều trị trước khi được phẫu thuật

Biểu đồ 3.4 Đánh giá chức năng khớp gối trước phẫu thuật

Biểu đồ 3.5 K t quả phục hồi tầm vận động gấp

Biểu đồ 3.6 K t quả phục hồi tầm vận động duỗi

Hình 1.1 Sụn ch m trong và sụn ch m ngoài

Hình 1.2 Các dây chằng của khớp gối

Hình 1.3 Các cơ bám ung quanh khớp gối

Hình 1.4 Các dây chằng chéo của khớp gối

Hình 1.5 Mối quan hệ hình học giữa các dây chằng chéo

Hình 1.6 Nghiệm pháp Lachmann

Hình 1.7 Nghiệm pháp Pivot-shift

Hình 1.8 Nghiệm pháp ngăn kéo trước

Hình 1.9 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khớp gối

Hình 1.10 Hình ảnh đứt dây chằng chéo trước qua nội soi

Hình 1.11 Khâu nối tr c ti p dây chằng chéo trước

Hình 1.12 Kỹ thuật àm vững ngoài khớp của Lemaire

Hình 1.13 Kỹ thuật của Hey Groves

Hình 1.14 Mảnh ghép gân bánh chè t do

Hình 1.15 Cố định bằng kỹ thuật endobuton ở đường hầm đùi

Hình 1.16 Cố định bằng vít chèn trong đường hầm đùi chột

Hình 1.17 Cố định bằng kỹ thuật cross pin ở đường hầm đùi

Hình 1.18 Cố định bằng kỹ thuật transfi ở đường hầm đùi

Hình 2.1 Dấu hiệu Lachman

Hình 2.2 Dấu hiệu bán trật oay ra trước (Pivot-shift)

Hình 2.3 Dấu hiệu ngăn kéo ra trước

Hình 2.4 Tư th k chân tr n bàn

Hình 2.5 Tư th thả ỏng chân

Hình 2.6 Lổ vào đường mổ nội soi khớp gối

Hình 2.7 Đường rạch da cách ồi cũ 2cm,dưới đường khớp 6cm

Hình 2.9 Lấy gân cơ thon và gân cơ bán gân

Hình 2.10 Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon

Hình 2.11 Dụng cụ định vị điểm vào và ra đường hâm ương chày Góc giữa mặt phẳng ngang mâm chày và đinh Kirschner: 45-55°

Hình 2.12 Dụng cụ định và mũi khoan ỗ vào ương chày

Hình 2.13 Hướng đinh Kirschner từ đường hầm chày đ n điểm vào ồi cầu đùi (gối gấp 800 )

Hình 2.14 Điểm vào đường hầm đùi

Hình 2.15 Dụng cụ định vị điểm vào đường hầm đùi (5-7mm trước bờ sau)

Hình 2.16 Dụng cụ định vị để khoan đường hầm đùi

Hình 2.17 Luồn mảnh ghép n đường hầm đùi

Hình 2.18 Mảnh ghép mới và kiểm tra độ căng

Hình 3.1 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khớp gối trước mổ

Hình 3.2 Hình ảnh đứt dây chằng chéo trước qua nội soi

Hình 3.3 Hình ảnh dây chằng chéo trước nội soi sau tái tạo

Hình 3.4 Độ căng gân mới tái tạo

Hình 3.5 XQ sau mổ [n t chặn (endobutton) ở mũi t n màu đỏ]

Hình 3.6 Tư th gấp gối gần 90 (sau phẫu thuật 1 tháng)

Hình 3.7 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ trước mổ

Hình 3.8 Hình ảnh XQ sau mổ (N t chặn nằm đ ng vị trí)

Hình 3.9 Gấp gối 110 (sau mổ 1 tháng)

Hình 3.10 Đứng trụ chân đau (sau một tháng)

Hình 3.11 Ngồi ổm (sau một tháng)

T VẤN

Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội, sự phát triển mạnh mẽ của các

ph ng ti n giao th ng c ng nh hoạt ộng của nhi u m n thể thao mang t nh

i háng cao , àm cho s ng các oại ch n th ng ngày càng gia t ng,trong

ó ch n th ng hớp g i à r t th ờng gặp, ặc bi t th ng tổn dây chằng chéo

tr ớc và các thành ph n trong hớp g i ,d ới tác ộng của một ực trong t th

g p g i hoặc xoay quá m c của x ng chày

Dây chằng chéo tr ớc có vai tr quan tr ng trong vi c gi cho x ng chày

h ng b tr t ra tr ớc so với x ng ùi hi v n ộng Do ó, hi dây chằng b

th ng tổn, hớp g i b m t v ng hi n ng ời b nh i ại hó h n T nh trạng ỏng hớp éo dài có thể gây nên các tổn th ng th phát nh rách s n chêm, giãn các dây chằng, bao hớp và thoái hóa hớp ,

ể ph c h i ộ v ng ch c của hớp g i và tránh các bi n ch ng trên th

ch nh ph u thu t tái tạo dây chằng chéo tr ớc à c n thi t Ngay t cu i th

và u th ,một s tác gi nh Mayo Robson ) à một trong

nh ng ng ời u tiên ti n hành i u tr t dây chằng chéo tr ớc bằng hâu n i trực ti p Ivor Pa mer ) ã vi t tác phẩm u tiên v i u tr th ng tổn dây chằng chéo tr ớc bằng hâu n i ại dây chằng nh ng t th t bại ại quá cao K thu t tái tạo dây chằng chéo tr ớc c ng có nhi u ph ng pháp hác nhau c Kennet Jones, E ison và Mac Intosh… m t nh tái tạo ngoài bao hớp hoặc trong bao hớp ã thay th hoàn toàn cho ph ng pháp của Pa mer

và cho n ngày nay các ph ng pháp này v n ang c sử d ng một cách

hi u qu

Một b ớc ti n mới trong tái tạo dây chằng chéo tr ớc à ng d ng ph u thu t nội soi vào i u tr Ta agi K ), atanabe M ) và icher ), à nh ng nhà tiên phong a nội soi vào chẩn oán và i u tr các

th ng tổn hớp g i H n n a cùng với sự phát triển của các d ng c nội soi ngày càng hoàn thi n ã tạo i u i n cho các phẩu thu t viên d dàng thao tác

h n th , ph u thu t nội soi với nhi u u iểm ã thay th d n cho vi c ph u thu t m tr ớc ây , ,

Sử d ng m nh ghép và ph ng pháp tái tạo dây chằng chéo tr ớc v n c n à

v n gây nhi u tranh cãi do có nhi u ch n ựa hoặc dây chằng bánh ch hoặc gân c bán gân t h p với gân c thon… , với các thu t một ờng vào hay hai ờng vào thu t một bó hay hai bó và các ph ng pháp c nh các

m nh ghép hác nhau nh v t ch n hoặc treo gân … , , N u nh

tr ớc ây vào cu i th p và th p m nh ghép t dây chằng bánh ch

à ựa ch n hàng u ể thay th dây chằng chéo tr ớc và c xem à tiêu chuẩn vàng ,th ngày nay quan ni m ó d n d n thay ổi ,thay vào ó à m nh ghép y t gân c bán gân và gân c thon Do nh ng nghiên c u g n ây cho th y nh ng u iểm của m nh ghép của gân c bán gân và gân c thon và

có một s nh c iểm của gân bánh ch nh v x ng bánh ch hi y m nh ghép, au mặt tr ớc hớp g i sau ph u thu t, àm y u h th ng du i… [50]

i t Nam, t nh ng n m n nay có nhi u báo cáo v ph u thu t tái tạo dây chằng chéo tr ớc sử d ng m nh ghép gân bánh ch và gân c bán gân với gân c thon của nhi u tác gi các trung tâm ch n th ng ớn nh Hà Nội

và thành ph H h Minh Tuy nhiên tại hu vực mi n Trung ch a nhi u

h

Ngu n theo F Netter )

C ƣơ g

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

GIẢI P ẪU VÀ SIN CƠ ỌC K ỚP GỐI

Giải p ẫu k ớp gối

Khớp g i à một ph c h p nhi u hớp bao g m hớp tạo nên b i i c u trong với mâm chày trong , hớp c tạo nên b i i c u ngoài với mâm chày ngoài và hớp tạo b i rãnh iên i c u ùi với x ng bánh ch Khớp g i hoạt ộng c b nh th ờng à nhờ r t nhi u y u t bao g m y u t tĩnh và y u t ộng, tạo nên một tổng thể th ng nh t v sinh c h c [5], [17], [33]

1 1 1 1 Y u t ữ p tĩn

* ác s n chêm: à tổ ch c s n s i h nh bán

nguy t, nằm gi a hai b mặt của i c u ùi và

mâm chày h ng àm t ng s c ch u ực của b

mặt hớp và gi cho i c u ùi u n ti p x c với

mâm chày tạo nên ộ v ng ch c trong quá tr nh

hoạt ộng của hớp g i [17], [5], [33]

* H th ng dây chằng và bao hớp m

b o gi v ng các thành ph n của hớp g i hoạt

ộng trong v tr gi i ph u b nh th ờng ,

+ Dây chằng chéo tr ớc và dây chằng chéo sau có tác d ng gi cho x ng chày

h ng b tr t ra tr ớc hoặc ra sau ể iểm soát chuyển ộng n và tr t của i c u

ùi trên mâm chày bên trong trong ộng tác g p du i g i

+ Dây chằng bên trong và bên ngoài có tác d ng gi cho hớp g i v ng ph a trong và ngoài ch ng ại toát hớp bên trong và bên ngoài

+ Bao hớp n i i n hai u x ng ùi và chày ặc bi t, bao hớp có tác d ng

àm hạn ch du i quá m c của hớp g i và hạn ch tr t ra tr ớc của x ng chày

c bán gân c thon c may

* Tr c c h c của chi d ới à ờng

th ng i t tâm chỏm x ng ùi qua

gi a he hớp ùi chày và éo dài tới gi a hớp chày sên , ,

* Tr c của hớp g i hi hớp g i cử ộng, ch nh à sự thay ổi v tr của i

c u x ng ùi so với mâm chày Khớp g i thực hi n ộng tác g p và du i theo

tr c ngang XX’ i qua i c u ùi và thực hi n ộng tác xoay quanh tr c ng

d c YY’ i qua gai chày trong

* ộng tác xoay trong và xoay ngoài chuyển ộng này h ng thể thực hi n

c i với một hớp g i b nh th ờng và v tr du i huyển ộng xoay ch thực hi n c hi hớp g i g p và xoay quanh tr c ng d c YY’[72]

1.2 GIẢI P ẪU VÀ SIN CƠ ỌC DÂY C ẰNG C ÉO TRƯỚC

Giải p ẫu của dây c ằ g c éo trước

Dây chằng chéo tr ớc c tạo b i một d i tổ ch c iên t có t tr ng

cao, c c ng t i c u ùi ngoài tới mâm chày trong Dây chằng chéo tr ớc

có chi u dài à - mm và chi u rộng à - 11 mm [26]

1 2 1 1 C đ ểm m ủa n o tr

D T bám vào i c u x ng ùi và mâm chày r t ph c tạp, nó tạo

thành nh ng bó riêng bi t bám h nh rẻ quạt iểm bám vào x ng của D T có

ý nghĩa r t quan tr ng trong ph u thu t tái tạo dây chằng ,

sau của iểm bám chạy

song song với giới hạn s n hớp ph a sau của i c u ngoài

tr bám của D T vào i c u ùi có nh h ng nhi u nh t n sự thay ổi chi u dài của các bó s i Khi hớp g i g p d n t o tới 0, h ớng của D T sẽ thay ổi so với v tr ban u ho ng 0 Sự thay ổi h ớng này

sẽ àm c ng D T , , ,

* x ng chày DCCT bám vào một h nhỏ nằm ph a tr ớc ngoài của gai

chày trong iểm bám x ng chày tr i rộng h n x ng ùi và t nh h ng

n sự thay ổi ộ dài các bó s i của D T ,

D T c chia thành bó ch nh à bó tr ớc trong và bó sau ngoài ,

bó tr ớc trong bao g m nh ng s i bám vào vùng trung tâm của iểm bám

x ng ùi và chạy xu ng bám vào vùng tr ớc trong của iểm bám mâm chày và bó sau ngoài bao g m nh ng bó c n ại bám vào vùng sau ngoài của iểm bám mâm chày Khi hớp g i v n ộng g p t 0

n 0, bó tr ớc trong sẽ c ng d n và bó sau ngoài sẽ b chùng ại ,

1.2.1.2 Sự t a đổ đ ó sợ ủa n o tr

mặt c h c, theo O’ onnor và cộng sự [72] trên mặt ph ng ng d c

D T cùng với D S và các c u tr c x ng trên b mặt hớp của x ng ùi

và x ng chày có một m i quan h h nh h c ặc bi t, mà tác gi g i ó à h

4 h g h h g i

Ngu n theo F Netter (2001) [18]

th ng ờng H th ng ờng này c s hoá nh sau ờng

t ng ng với D T) và ờng D t ng ng với D S) ờng nằm

ph n i c u ùi, ờng D nằm ph n mâm chày h nh ) Khi hớp g i g p

b t u t 0

n 0, ờng này h ng thay ổi chi u dài, ch ng ch thay ổi

v tr h ng gian với nhau

Theo nh ng c ng tr nh nghiên c u của O’ onnor và cộng sự [72] cho rằng hi hớp g i du i các bó s i tr ớc trong b chùng ại, các bó s i sau ngoài

v tr bám của bó sau ngoài vùng sau của

iểm bám i c u ùi) N u v tr của

5 M i h hì h họ

giữ h g h

Ngu n theo O’ onnor ) [72]

i với ờng h m x ng chày, theo t qu của nhi u nghiên c u hác nhau [26], [38], cho th y rằng v tr của ờng h m x ng chày t nh h ng

n sự thay ổi ộ dài của m nh ghép h n so với v tr của ờng h m ùi

1.2.1.3 T n p ần o ọ , p n t ần n v m m u nuô

n o tr

*Thành ph n hoá h c D T c c u tạo b i các s i co agen, é astine, protéog ycans, g yco ipides, g ycoprotéines và n ớc Trong ó, n ớc chi m - % tr ng ng của D T t i và thành ph n co agen chi m - % tr ng

ng h ,

*Phân b th n inh Th n inh chi ph i D T à nhánh của th n inh g i sau, nó c tách ra t th n inh chày sau D T có nh ng th c m thể c m

nh n v mặt c h c H th ng này th ng báo v h th n inh trung ng nh ng

th ng tin v v n t c, gia t c, h ớng v n ộng và v tr của hớp g i ,

*Mạch máu nu i Dây chằng chéo tr ớc c c p máu b i nhánh gi a

hớp g i và nhánh d ới ngoài của ộng mạch hoeo Tổ ch c x ng h ng có nhánh c p máu cho dây chằng v y hai vùng iểm bám của dây chằng x-

ng ùi và mâm chày có r t t mạch máu nu i Do ó, hi dây chằng chéo

tr ớc b t hoàn toàn th với ngu n nu i d ng ngh o nàn nh v y sẽ hó có thể h nh thành s o gi a u dây chằng b t ,

1.2.2 Vai trò và đặc tí si cơ ọc của dây c ằ g c éo trước

* ai tr : Dây chằng chéo tr ớc có tác d ng ch ng ại sự tr t ra tr ớc của

x ng chày so với x ng ùi và ch ng ại sự xoay trong của x ng chày so với

x ng ùi Khi D T b t, ộng tác g p và du i hớp g i g n nh h ng b

nh h ng, nh ng hớp h ng c b o v trong các chuyển ộng xoay và xo n [17], [93]

* ặc t nh sinh c h c của dây chằng chéo tr ớc

D T có h n ng ch u c ực ± N i với ng ời trẻ và

± N i với ng ời già ộ c ng ch c của D T ng ời trẻ à ± N/mm và ng ời già à ± N/mm , , , ộ c ng ch c này

ch nh à h n ng ch ng ại ực àm giãn và t dây chằng

- i n dạng àn h i của D T à hi n t ng dây chằng tr ại trạng thái

nh ban u hi ực tác ộng b tri t tiêu D T có h n ng giãn và àn h i

ho ng - % ộ dài N u ực tác ộng ớn àm cho dây chằng giãn, h ng

c n h n ng tr ại nguyên trạng ban u hi ực tác ộng b tri t tiêu, hi ó dây chằng b giãn h ng h i ph c

- Sinh c h c của dây chằng chéo tr ớc Trong quá tr nh hoạt ộng b nh

th ờng, D T ch u nh ng ực ho ng - N , , , nh ng nó có thể ph i ch u ực ớn h n hi chạy, nh y có xo n vặn và ổi h ớng

Nh v y, dây chằng chéo tr ớc óng vai tr quan tr ng trong vi c gi

v ng hớp g i nhờ tác d ng gi x ng chày h ng b tr t ra tr ớc và ch ng

ại sự xoay trong của x ng chày so với x ng ùi tr bám của D T mâm chày và i c u x ng ùi có nh h ng quan tr ng n sự thay ổi ộ dài của D T và m c ộ v ng ch c của hớp g i v y trong ph u thu t tái tạo

Lỏng ẻo hớp g i, ây à d u ặc hi u của t dây chằng chéo tr ớc

nh nhân i ại hó h n, nh t à hi i ên c u thang với chân b tổn th ng

Khi i mâm chày có xu h ớng ra tr ớc, chân b tổn th ng hó h n hi àm chân tr hi ng nh nhân h ng thể ng i xổm và ng ên v chân tổn

th ng h ng v ng

S ng n hớp g i, g i b tổn th ng s ng n so với g i bên ành Tri u

ch ng r m rộ c mới b ch n th ng và gi m d n theo thời gian

Tràn d ch hớp g i, th ờng à d ch máu do ch n th ng gây ra Tri u ch ng này gây hó h n cho vi c hám âm sàng trong thời ỳ u sau ch n th ng

Teo c vùng ùi, th ờng biểu hi n c t u ùi rỏ nét nh t Teo c

th ờng do b t ộng bằng bột, gi m v n ộng g i do ch n th ng gây nên [17], [22], [93]

3 Các g iệm p áp t ăm k ám

1 3 2 1 D u ệu La man:

D u hi u này do Lachman m t n m , , à d u hi u chẩn oán sớm tổn th ng dây chằng chéo tr ớc

1 3 2 2 D u ệu n tr t xoa ra tr (Pivot shift)

D u hi u này c Lemaire m t n m và Mac Intosh m t bổ sung

Nh v y, hẩn oán t D T bằng các th m hám âm sàng,nghi m pháp nh d u hi u Lachman, d u hi u bán tr t xoay ra tr ớc và d u hi u ng n

éo ra tr ớc có vai tr r t quan tr ng h p cộng h ng t hớp g i hổ tr r t nhi u cho ch nh i u tr hẩn oán bằng nội soi hớp g i cho phép xác nh

*Rách s n chêm c ch ch n th ng ặp ại v thay ổi v c sinh h c phân

b ực gi a mâm chày và i c u ùi sẽ xé rách rộng d n các v t rách ban

u Th ờng gặp rách d c góc sau s n chêm trong

*Thoái hóa hớp g i c ch t ng tự trên gây th ng tổn mặt s n hớp và thoái hóa hớp t t

4 P ẪU T UẬT I U TR ỨT DÂY C ẰNG C ÉO TRƯỚC

4 Các bước p át triể của p u t uật đứt dây c ằ g c éo trước

Kh i ự i h g h

Khâu nh ại iểm bám D T mâm chày

Khâu nh ại iểm bám D T i c u ùi)

Ngu n theo o ombet ) [40]

Một s nghiên c u cho th y t qu âm sàng sau ph u thu t nhóm c hâu n i dây chằng x u h n nhi u so với nhóm c ph u thu t tái tạo K thu t này ch c áp d ng cho các tr ờng h p t bán ph n D T và bong iểm bám của dây chằng mâm chày cùng với một m nh x ng

1.4.1.2 P u t u t l m vữn n o p

* Ph ng pháp của Lemaire

N m , Lemaire ã c ng b nh ng thu t àm v ng ngoài hớp n thu n bằng d i ch u chày có cu ng u trên x ng chày ể i u tr cho các

tr ờng h p b t dây chằng chéo tr ớc.Tác gi c ng ã báo cáo hớp g i

c ph u thu t theo thu t này với thời gian theo dõi trung b nh à tháng,

t ạt t t và r t t t à % i với nhóm b tổn th ng dây chằng chéo tr ớc

n thu n

Kỹ h ữ g g i h Le i e

Ngu n theo Collombet (1999) [40]

* Ph ng pháp t ng c ờng ph a bên trong hớp bằng một ph n gân c chân ng ng

N m , S ocum và Larson ã m t thu t àm v ng hớp ngoài hớp bằng gân c bán gân gi ại iểm bám t n u trên x ng chày,

ph n gân này c hâu g p ng c ra tr ớc và ên trên vào màng x ng bánh

ch và bờ trong của gân bánh ch hân c b t ộng bằng n p bột trong

tu n t th hớp g i g p 0

và c ng chân xoay ngoài

*Ph ng pháp của Mac Intosh

N m , Mac Intosh [40 ã m t thu t sử d ng cân ùi dài

ho ng cm, rộng , cm có cu ng u trên x ng chày, m nh ghép c

u n d ới dây chằng bên ngoài và c c nh vào vách iên c M nh ghép ại

c u n vào trong hớp và c c nh ờng h m chày oạn m nh ghép nằm trong hớp th ờng h ng v ng ch c M c ch của ph ng pháp này ch nh

à àm v ng ngoài hớp

*Ph ng pháp của E ison

N m , E ison ã m t thu t sử d ng / gi a của d i ch u chày

có cu ng u trung tâm, u ngoại vi c c t rời cùng với một mẩu x ng

M nh ghép c u n d ới dây chằng bên ngoài t trên xu ng d ới và ại c

c nh vào ng v tr v a y mẩu x ng hân c c nh bằng ng bột ùi

cổ chân, t th g i g p 0

[40]

*Ph ng pháp của ndrews

N m , ndrews ã m t ph ng pháp sử d ng d i ch u chày c chia làm bó) v n gi nguyên u Sau ph u thu t c nh hớp g i t th

g p 0

– 400 trong tu n

Tuy nhiên, t t c các ph u thu t àm v ng ngoài hớp n thu n, sau ph u thu t ộ v ng của hớp g i ch c i thi n một ph n h nh v v y các ph u thu t này h ng c ti n hành riêng ẻ mà th ờng c t h p với ph u thu t tái tạo dây chằng trong hớp cho các tr ờng h p m c ộ tr t ra tr ớc của x ng chày ớn trên mm)

1.4.1.3 C ph n p p p u t u t t t o tron p

* Ph u thu t tái tạo dây chằng chéo tr ớc bằng dây chằng nhân tạo

N m , Lange à ng ời u tiên tái tạo D T sử d ng gân c bán gân c hâu t ng c ờng bằng một d i dây chằng bằng a ây à dây chằng nhân tạo u tiên c sử d ng ể thay th D T K t qu sau ph u thu t, hớp g i h ng ủ v ng

N m , Marsha ã thực hi n tái tạo D T trên thực nghi m bằng dây chằng nhân tạo với ch t i u à Dacron Sau ó nh ng m nh ghép bằng

s i arbon và Gore-tex c ng ã c ti n hành Tuy nhiên t qu sau nh ng

ph u thu t này r t ém h nh v v y các ch t i u này c ng h ng c sử

d ng n a , [73]

*Ph u thu t tái tạo dây chằng chéo tr ớc bằng m nh ghép ng oại

Nh ng m nh ghép ng oại th ờng c sử d ng ó à gân bánh ch , cân ùi, gân gót và gân chày tr ớc , [39], [85]

M nh ghép này có u iểm thời gian ph u thu t nhanh h n, khi ph u thu t tái tạo ại, có thể ựa ch n m nh ghép phù h p với ờng nh của ờng

h m x ng c , quá tr nh bi n ổi thành dây chằng mới c ng gi ng với quá tr nh

di n ra i với m nh ghép tự thân nh ng ch m h n

Tuy nhiên m nh ghép này c ng có nh ng nh c iểm sau truy n một s

b nh nội hoa, có thể gây ra ph n ng mi n d ch, quá tr nh ành m nh ghép

ch m h n m nh ghép tự thân, ti t trùng m nh ghép hó h n, ph thuộc vào ngân hàng m và giá thành cao

*Ph u thu t tái tạo dây chằng chéo

ớc bằng cân ùi

- Ph u thu t của Hey Groves

N m , Hey Groves ng ời

u tiên ã ti n hành ph u thu t sử d ng cân

ùi àm ch t i u ể tái tạo dây chằng chéo

K thu t ban u m vào hớp bằng

cách c t i củ tr ớc x ng chày

ờng rạch da dài mặt ngoài ùi ể y

m nh ghép dài cm và rộng cm, gi ại

cu ng bám ph a x ng chày M nh ghép

c u n t ngoài vào trong hớp qua

ờng h m ùi, r i u n xu ng d ới qua ờng h m chày, m nh ghép ại c t

ng c t mặt tr ớc trong x ng chày ên mặt trong x ng ùi ể t ng c ờng cho dây chằng bên trong u i cùng m nh ghép c c nh bằng một inh ngà voi L i củ tr ớc x ng chày c ng c t x ng ại bằng inh ngà voi Sau

ph u thu t, m nh ghép b dãn nhanh chóng àm cho hớp g i m t v ng hi i

h m chày ên ờng h m ùi và c c nh bằng các s i ch mi ng ờng

h m Sau ph u thu t, hớp g i c c nh bằng n p bột trong tu n Tác gi

ã áp d ng ph ng pháp này ể i u tr cho b nh nhân b t D T do tai nạn thể thao, trong ó có b nh nhân có t qu r t t t và ã tr ại uy n t p

và thi u bóng á sau ph u thu t – tháng

N m , Kennet Jones m t thu t sử d ng m nh ghép y / gi a của gân bánh ch c t rời với một mẩu x ng bánh ch , v n gi ại

cu ng bám vào i củ tr ớc x ng chày Theo thu t này, tác gi h ng hoan ờng h m x ng chày, c n ờng h m x ng ùi ph i hoan ra ph n tr ớc của mặt trong i c u ngoài do m nh ghép quá ng n

tiên sử d ng m nh ghép tự do của gân bánh ch y m mẩu x ng u của m nh ghép ể tái tạo dây chằng chéo tr ớc dựa theo thu t của ruc ner

và thu t của Jones Tác gi à ng ời áp d ng thu t sử d ng m nh ghép tự

do u tiên trên th giới N m , Fran e ã báo cáo tr ờng h p c

ph u thu t tái tạo D T bằng m nh ghép này, t qu sau ph u thu t ạt t t và

r t t t trên %

* Ưu iểm m nh ghép có ộ v ng ch c cao , 68], ph n gân bánh

ch c n ại i n s o nhanh, c nh m nh ghép d dàng, thu n i và ch c ch n

* Nh c iểm h i ph c s c c t u

sau ph u thu t ch m, t au ph a tr ớc hớp g i sau ph u thu t cao, àm y u

và có thể gây t h th ng du i, v x ng bánh ch ,có thể gây co c ng gân bánh ch , viêm gân hoặc h nh thành tổ ch c x ngay ph a sau gân bánh ch

+ M nh ghép à gân c t u tự do

N m , Mac Intosh và Marsha ã sử d ng m nh ghép tự do c y

t / gi a của h th ng du i ể tái tạo D T, b i v n u gi ại cu ng i củ

tr ớc x ng chày th ph n gân ch c ch n nh t của m nh ghép ại nằm trong ờng h m x ng chày ,

*Ph u thu t tái tạo dây chằng chéo tr ớc bằng gân c chân ng ng

+ M nh ghép có cu ng

N m , Macey à ng ời u tiên m t thu t tái tạo dây chằng chéo

tr ớc có sử d ng ch t i u gân c bán gân n thu n có cu ng ch bám t n x

ng chày Gân c u n t ờng h m x ng chày vào trong hớp, u n qua ờng h m x ng ùi ra ngoài và u gân c c nh vào màng x ng ch

mi ng ngoài của ờng h m Khớp g i c c nh t th du i hoàn toàn

N m , Lindemann ã m t thu t àm v ng hớp chủ ộng bằng gân c thon Gân c c t rời iểm bám t n x ng chày u gân c

u n ra sau hoeo qua bao hớp ph a sau vào trong hớp, r i gân c u n qua

ờng h m x ng chày và c c nh vào một v t x ng c ng ngoài ờng

h m N m , ugustine ã c i ti n ph ng pháp này bằng cách sử d ng gân

c bán gân có ộ v ng ch c h n ể tái tạo chủ ộng K t qu sau ph u thu t h quan h n ph u thu t nguyên b n của Lindemann

N m , ho ã m t thu t tái tạo D T sử d ng gân c bán gân c c t rời u trung tâm, v n gi ại iểm bám t n x ng chày Gân

c u n qua ờng h m x ng chày vào trong hớp và u n ra ngoài hớp qua ờng h m x ng ùi K thu t này gi ng cách u n của thu t Macey,

nh ng ho h ng hâu u gân vào màng x ng mà hâu u gân vào d i ch u chày Tác gi ã c ng b tr ờng h p c ph u thu t theo ph ng pháp này với t qu t t

N m , Puddu ã m t thu t tái tạo D T bằng gân c bán gân có cu ng u trung tâm, u ngoại vi c c t rời cùng với một mẩu

x ng M nh ghép c u n t ờng h m x ng ùi vào trong hớp, r i qua ờng h m x ng chày ra ngoài Mẩu x ng c c nh vào x ng chày

K m theo, tác gi tái tạo ngoài hớp bằng gân bán mạc t ng c ờng cho dây chằng bên trong và c nh u t ng c ờng cho dây chằng bên ngoài Nhờ thu t này, hớp g i c v ng ch c h n trong các ộng tác xoay

N m , Lipscomb ã sử d ng gân c bán gân và gân c thon có

cu ng x ng chày ể tái tạo DCCT K t qu sau ph u thu t r t h quan, hớp

g i ủ v ng ng thời có thể uyên t p và thi u thể thao

+ M nh ghép tự do

N m , ho sử d ng n thu n gân c bán gân tự do ể thay th dây chằng chéo tr ớc b t, nh ng t qu sau ph u thu t hớp g i h ng ủ v ng

hi hoạt ộng

N m , Mott tr ch t ) ã m t thu t sử d ng gân c bán gân

tự do ch p i ể tái tạo K thu t này, tác gi hoan và u n m nh ghép qua

ờng h m x ng ùi t ng ng với bó tr ớc trong và sau ngoài của dây chằng chéo tr ớc ,

N m , Gomes và Marcz y ã m t thu t ch p i gân c bán gân ể tái tạo dây chằng chéo tr ớc M nh ghép c c nh bằng một mẩu

x ng h nh chêm

1.4.2 Các bước p át triể của p ẫu t uật ội soi k ớp gối

Nội soi hớp c b t u t n m , Ta agi , à ng ời u tiên nội soi hớp g i trên tử thi bằng ng soi bàng quang n n m , ng mới sử d ng ng nội soi hớp ể uy n t p và quan sát các thành ph n trong hớp g i Một h c tr của Takagi, Watanabe (1921- ) à ng ời có c ng r t

ớn trong các b ớc phát triển thu t nội soi hớp , ng ã ch tạo ra

r t nhi u th h ng nội soi có thể quan sát rõ ràng các thành ph n trong hớp

N m , ng ã xu t b n cu n “ t as of rthroscopy” hớp g i với nh ng

h nh nh en tr ng và một bộ phim v nội soi hớp n n m , ng ã tái

b n cu n t as với các nh màu Nhờ bộ phim này, các ph u thu t viên ã áp

d ng thành c ng thu t nội soi hớp g i nhi u n ớc trên th giới

ùng với sự phát triển thu t của ng ời Á ng, một s tác gi ph ng Tây nh Kreuscher, urman và icher , c ng ã ti n hành nội soi iểm tra trong hớp g i N m , tr ờng h p c t s n chêm bán ph n qua nội soi

u tiên ã c atanabe ti n hành

Mc Ginty J à ng ời ã ng d ng thu t i n tử ể chuyển h nh

nh nội soi trong hớp ên màn h nh ùng với nh ng ti n bộ v d ng c quan sát trong nội soi, các d ng c chuyên bi t ể xử ý các th ng tổn c ng c ra

ời và h ng ng ng hoàn thi n ặc bi t xu t hi n nhi u th h nh v ể hoan ờng h m x ng ùi và ờng h m x ng chày g n với v tr gi i ph u của D T b nh th ờng

1.4.3 P ẫu t uật ội soi tái tạo dây c ằ g c éo trước bằ g gâ cơ c â

gỗ g

N m , Moyes ã m t

thu t sử d ng gân c bán gân có cu ng

x ng chày ể tái tạo D T, nh ng hoan

ờng h m và u n m nh ghép c ti n

hành qua thu t nội soi

N m , Friedman ã ng

d ng thu t nội soi sử d ng m nh ghép

gân c chân ng ng tự do ch p i ể tái tạo

N m , Larson và Howe c ng ã c ng b t qu ph u thu t nội soi tái tạo D T bằng gân c bán gân và gân c thon ch p i M nh ghép

c c nh bằng cách buộc ch vào v t ngoài ờng h m

N m , Rosenberg ã c ng b và m t thu t tái tạo D T, bằng gân c bán gân ch p b n và c c nh theo thu t treo gân trong ờng

h m x ng ùi bằng n t chặn endobuton)

N m , Pinczews i ã giới thi u thu t sử d ng v t ch n ể c nh

m nh ghép gân c chân ng ng trong ờng h m x ng ùi chột

N m , ar tr ch t ) ã m t thu t ch t ngang gián ti p cross pin) ể c nh ờng h m x ng ùi m nh ghép gân c chân ng ng

ch p i

5 e g g h

Ngu n theo o ombet )

Nhi u tác gi ã báo cáo t qu tái tạo ại D T n t qu h ng

c h quan nh n u

Nh v y hi n nay c nh m nh ghép trong ờng h m x ng ùi bằng thu t treo gân bằng n t chặn, ch t ngang trực ti p qua gân và ch t ngang gián

ti p u ạt c ộ v ng ch c cao

5 P ẪU T UẬT TÁI TẠO DÂY C ẰNG C ÉO TRƯỚC Ở VIỆT NAM

5 P ẫu t uật mở k ớp tái tạo dây c ằ g c éo trước

N m , oàn Lê Dân ã th ng báo t qu ph u thu t m hớp i u tr

tr ờng h p b t DCCT, trong ó có tr ờng h p tái tạo bằng gân c bán gân, tr ờng h p hác c nh ại iểm bám của dây chằng

6 h g í hè

g ờ g hầ ùi h Ngu n theo Collombet (1999) [40]

7 h g ỹ h

fix ở ờ g hầ ùi Ngu n theo P awes y )

N m , inh Ng c S n ã báo cáo t qu tr ờng h p ph u thu t m tái tạo DCCT bằng nhi u ch t i u hác nhau, t qu t t và r t t t ch ạt ,

% tr ch )

5 P ẫu t uật ội soi tái tạo dây c ằ g c éo trước

Nội soi ể i u tr các tổn th ng hớp g i à v n mới trong ph u thu t hớp n ớc ta , , , , , , , ặc bi t i u tr tái tạo

D T, sử d ng gân c chân ng ng và gân bánh ch qua thu t nội soi c thực hi n n ớc ta t và thời gian u ch t p trung một s trung tâm

t qu ạt t t và r t t t c tr ờng h p

Tháng / tại Hội ngh ngoại hoa và ph u thu t nội soi toàn qu c,

Tr ng Tr H u ã báo cáo tr ờng h p c ph u thu t tái tạo D T bằng m nh ghép u của gân chân ng ng với t qu h quan

Tại Hội ngh th ờng niên của Hội h n Th ng h nh H nh i t Nam

n th , Ph ớc Hùng và cộng sự , a ra một sự ựa ch n mới v

m nh ghép Tác gi ã a ra t qu b ớc u nghiên c u v gi i ph u, c sinh

h c và âm sàng sử d ng gân c mác bên dài tự thân ể tái tạo D T

ặng Hoàng nh ) ,báo cáo b nh nhân c tái tạo D T bằng gân c chân ng ng ch p i thu t hai ờng mổ, t qu r t t t %,trung

b nh %,và x u %

N m ặng Hoàng nh ti p t c báo cáo tr ờng h p K t qu t t

và r t t t %,trung b nh , % và x u , %

N m Phan nh M ng báo cáo tr ờng h p K t qu t t và r t t t , %, trung b nh , % và x u , %

a qua ,tại Hội ngh th ờng niên Hội ch n th ng ch nh h nh toàn qu c

n th ),Lê Nghi Thành Nhân và cộng sự ã báo cáo t qu tái tạo dây chằng chéo tr ớc bằng gân x ng bánh ch ạt t qu t t và r t t t à , % trên b nh nhân

Nh v y i t Nam ph u thu t tái tạo D T bằng thu t nội soi ã

c áp d ng há phổ bi n các c s chuyên hoa ch n th ng ch nh h nh và thu c t qu h quan ác ch t i u ể thay th D T c sử d ng chủ

y u à ch t i u tự thân g m gân bánh ch và gân c bán gân n thu n hoặc t

h p với gân c thon K thu t c nh m nh ghép c ng a dạng và tuỳ thuộc vào inh nghi m của ph u thu t viên và trang b của c s i u tr

C ƣơ g

ỐI TƢỢNG VÀ P UƠNG P ÁP NG IÊN CỨU

ỐI TƢỢNG NG IÊN CỨU

Nghiên c u c ti n hành trong thời gian t tháng n m n tháng

n m ao g m b nh nhân b t D T hớp g i c ph u thu t nội soi tái tạo D T bằng m nh ghép à gân c bán gân và gân c thon g p b n tại Khoa h n th ng - h nh h nh - ỏng nh vi n Trung ng Hu và Khoa

* t D T b nh nhân có b nh ý thoái hoá hớp g i

* ác b nh ý nội hoa có ch ng ch nh ph u thu t

- Nội soi chẩn oán hẩn oán xác nh hi nội soi có tổn th ng t dây chằng, c ti n hành ng thời với can thi p tái tạo D T

P ƢƠNG P ÁP NG IÊN CỨU

T t c các b nh nhân u c nghiên c u ti n c u theo ph ng pháp thử nghi m âm sàng h ng i ch ng và th ng nh t v thu t mổ

Thời gian nghiên c u t tháng / n tháng /

Vật iệu g i cứu:

* Dàn máy nội soi hớp g i

- Dàn máy nội soi của hãng Smith and Nepphew và hãng Kart-Storkz

- ộ d ng c ể y gân c bán gân ,c thon ể àm v t i u thay th

- ộ d ng c ể tái tạo dây chằng chéo tr ớc bằng v t i u gân c bán gân, gân c thon với Endobutton

x ng chày tr t ra tr ớc x ng ùi ớn h n so với bên i di n

ánh giá t qu :

- N u hớp ch c gặp hớp g i b nh th ờng

- N u hớp ỏng gặp trong tr ờng h p t D T , , D u hi u này chia thành các m c ộ

* D u hi u bán tr t xoay ra tr ớc Pivot- shift):

ách hám nh nhân nằm

ngửa, hớp g i du i, th ỏng c Ng ời

hám ng bên chân c hám, một

tay n m ch c bàn chân, tay ia n m

mặt ngoài / trên c ng chân Ti n hành

ách hám nh nhân nằm ngửa, hớp g i g p Ng ời hám ng i

ên bàn chân c hám, hai tay n m chặt vào / trên c ng chân và éo mạnh

hi x

Ngu n theo Miller (2007) [68]

ra tr ớc D u hi u này d ng t nh hi x ng chày tr t ra tr ớc ớn h n so với hớp g i bên ành trên mm , [58]

4 Ng i cứu đặc điểm cậ âm sà g:

* Nội soi ánh giá tổn th ng D T, D S, s n chêm, mặt hớp

5 P ƣơ g p áp p ẫu t uật

* huẩn b b nh nhân

- huẩn b b nh nhân mổ th ờng quy v sinh toàn thân, hai g i, b nh

nhân n u ng nh ngày tr ớc mổ

- Gi i th ch b nh t t và ph ng pháp can thi p ể b nh nhân h p tác

- Khám toàn thân ể phát hi n các b nh ý m theo

4 h h

1- h n bàn chân -Giá gi ùi -garrot h i; 4- h n bên ngoài ùi

Ngu n theo P awes y )

5 h h

Hoặc b nh nhân nằm ng a

- G i tổn th ng th ỏng, ùi c garrot h i / trên sát g c chi

- hân i di n xoay ngoài, ê cao trên giá , cách mặt bàn mổ 30cm