Nghiên cứu kết quả nong van hai lá bằng bóng inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ

nay phương pháp này đã trở thành thường quy và là một trong những lựachọn hàng đầu của các bác sỹ trong việc điều trị cho bệnh nhân HHL khít.Trong thời gian từ tháng 5/1999 đến hết tháng

Đặt vấn đề

Bệnh hẹp van hai lá(HHL) là bệnh van tim mắc phải, mà nguyên nhânchủ yếu do thấp tim gây ra, bệnh còn gặp khá phổ biến ở các nước đang pháttriển [2], [11], [22] Tại Việt nam bệnh còn chiếm tỷ lệ cao do điều kiện địa

lý khí hậu nóng Èm và điều kiện đời sống sinh hoạt của nhân dân còn thấpkém Theo những điều tra gần đây tại một số địa phương ở ngoại thành Hànội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở lứa tuổi họcđường vẫn còn đáng lo ngại [3], [4], [8] HHL thường gặp nhất trong số cácbệnh van tim do thấp Theo tổng kết tại viện Tim mạch Việt nam những nămgần đây cho thấy số bệnh nhân HHL (đơn thuần hay phối hợp) chiếm tỷ lệ40% trong tổng số các bệnh nhân nằm viện [38], [20] Đây là một bệnh nặng,nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm:Rung nhĩ đưa đến huyết khối- tắc mạch não, mạch chi…, suy tim, phù phổicấp, dẫn đến tử vong hoặc tàn phế, nếu không thì cũng ảnh hưởng nghiêm trọngđến chất lượng cuộc sống của người bệnh ,đặc biệt khi HHL khít [71], [73]

Việc điều trị nội khoa với HHL khít chỉ mang tính tạm thời hoặc chỉ đểđối phó với các biến chứng đã xảy ra [43], [41], [44], [45], [48], [64], [81],[54] Để điều trị triệt để phải tách rộng lỗ van hai lá bị hẹp Trước đây để mởrộng diện tích lỗ van hai lá người ta thường sử dụng phương pháp mổ táchvan trên tim kín hoặc hở [38] Từ năm 1984 phương pháp nong van hai lábằng bóng qua da của Inoue ra đời đã mở ra một hướng mới trong việc điềutrị cho các bệnh nhân HHL Từ đó tới nay phương pháp này đã được áp dụngrộng rãi ở nhiều nước trên thế giới và thực tế cho thấy đây là phương phápđiều trị mới khá an toàn, cho hiệu quả cao[40], [57]

Tại Việt nam phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da lầnđầu tiên được áp dụng tại Viện Tim mạch Việt nam vào năm 1997 Cho tới

nay phương pháp này đã trở thành thường quy và là một trong những lựachọn hàng đầu của các bác sỹ trong việc điều trị cho bệnh nhân HHL khít.

Trong thời gian từ tháng 5/1999 đến hết tháng 1/2004 có 2064 bệnhnhân được nong van hai lá tại viện Tim mạch Việt nam, trong đó số bệnhnhân HHL có kèm rung nhĩ chiếm tới 40% [15] Một số nghiên cứu trên thếgiới cho thấy các bệnh nhân HHL có rung nhĩ đi kèm thường có kết quả nongvan hai lá kém hơn các bệnh nhân HHL có nhịp xoang [35], [33], [47]

Ở nước ta cho đến nay chúng tôi thấy chưa có nghiên cứu nào đầy đủ

về vấn để này Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả nong

van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ”, với hai

mục tiêu cụ thể sau đây:

1 Đánh giá kết quả sớm và ngắn hạn(6 tháng) của nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ.

2 Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nong van ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ.

Chương 1 Tổng quan tài liệu1.1 Tình hình bệnh hẹp hai lá trên thế giới và Việt nam

1.1.1 Tình hình bệnh hẹp hai lá trên thế giới

Hẹp hai lá là bệnh được phát hiện từ những năm đầu thế kỷ 17

Vào thế kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20 bệnh còn gặp khá phổ biến

ở các nước phát triển sau đó bệnh giảm dần do điều kiện đời sống kinh tế xãhội và vệ sinh ở các nước phát triển ngày càng tốt hơn, người ta có điều kiện

và biết cách phòng ngừa [80]

Hàng năm trên thế giới có khoảng 20 triệu trẻ em bị thấp tim, nửa triệutrẻ em bị tử vong, hàng chục triệu trẻ em bị tàn phế do di chứng bệnh van tim

do thấp [22], [18].Theo một báo cáo mới nhất của tổ chức y tế thế giới năm

2001, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính chủng tộc và địa

dư, nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện môi trường sống,mức sống, trình độ văn hoá xã hội [80] Hiện nay bệnh còn gặp khá phổ biến

ở các nước đang phát triển Một báo cáo thống kê năm 1971 cho thấy tỷ lệmắc thấp tim ở lứa tuổi học đường ở các nước phát triển chưa đầy 0,1% trongkhi đó tỷ lệ này ở Algierie (một nước đang phát triển) lên tới gần 15% [80]

1.1.2 Tình hình thấp tim và bệnh hẹp hai lá ở Việt Nam

Cho đến nay thấp tim và bệnh van tim do thấp vẫn đang là vấn đề y tếquan trọng ở các nước đang phát triển Việt nam với điều kiện kinh tế xã hội

và mức sống chưa cao, nên thấp tim cũng vẫn còn tồn tại một cách đáng longại Theo điều tra dịch tễ học 1988- 1993 tỷ lệ mắc thấp tim và di chứng van

tim do thấp ở trẻ em tuổi học đường 2- 4% Một nghiên cứu tại một xã ngoại

thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học trò 3,94% và tỷ lệ cấynhầy họng có bằng chứng liên cầu là 16% [1], [4], [32] Tại khu vực phía

nam tác giả Hoàng Trọng kim và cộng sự đã khảo sát trên 5324 học sinh từ

6-12 tuổi thấy tỷ lệ mắc thấp tim và bệnh van tim do thấp là 2,23% [23] Theo

tổng kết gần đây nhất của tác giả Phạm Gia Khải thì trong tổng số bệnh nhânnằm viện có tới 56,6% là bệnh van tim do thấp [20] Trong các bệnh van tim

do thấp thì HHL vẫn thường gặp nhất Theo tác giả Đặng Văn Chung 1976thì HHL chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim ở khoa tim mạch bệnh viện

Bạch mai [2] Theo tác giả Trần Đỗ Trinh và cộng sự trong 6420 bệnh nhân

điều trị tại viện Tim mạch Việt nam từ 1984 – 1989 thì HHL đơn thuần haygặp nhất chiếm 40%, HoHL: 28% [38] Như đã đề cập ở trên, thấp tim thườngxảy ra ở lứa tuổi trẻ, tuổi học đường gây ảnh hưởng lớn đến nguồn lực laođộng của xã hội, đến tương lai của đất nước và ảnh hưỏng trực tiếp cuộc sống,sức khoẻ và đe doạ tính mạng người bệnh

Chính vì vậy chúng ta phải phòng ngừa tốt bệnh thấp tim.

1.1.3 Tình hình và diễn tiến của hẹp hai lá tới rung nhĩ.

Theo các nghiên cứu cho thấy thông thường cần Ýt nhất 2 năm từ khiđợt thấp khớp cấp đầu tiên đến khi bị hẹp hai lá nặng [42] Ở xứ nhiệt đới nhưViệt nam thấp tim có thể tiến triển nhanh hơn Một nghiên cứu dựa trên huyếtđộng học và siêu âm tim 2D và Doppler cho thấy, mức tiến triển của hẹp hai

lá hàng năm là 0,09 đến 0,3cm2 Bệnh nhân hẹp hai lá càng nặng thì tiến triểncàng nhanh hơn [42]

Theo Olessen trong lịch sử tự nhiên của bệnh van tim thì rất Ýt bệnhnhân thoát khỏi rung nhĩ và tỷ lệ rung nhĩ trên bệnh nhân van tim là sấp xỉ

50% [68] Theo Michel DS qua theo dõi 271 bệnh nhân cho thấy rung nhĩ

xuất hiện 30 năm sau đợt thấp tim đầu tiên, 13 năm sau khi xất hiện các triệuchứng tim mạch [66], [68]

Tại Việt nam tác giả Phạm Gia Khải và cộng sự theo dõi 167 bệnhnhân bị bệnh van tim tại viện Tim mạch Việt nam thì tỷ lệ rung nhĩ là 32%

[17] Theo nghiên cứu của Nguyễn Bằng Phong cho thấy 71,6% số bệnh nhânrung nhĩ vào viện với bệnh lý của bệnh van tim [28] Tổn thương van hai láđặc biệt HHL nguy cơ rung nhĩ tăng lên 2,47 lần và thời gian xuất hiện rung

nhĩ ở bệnh nhân tổn thương van hai lá là sớm nhất [35].

Hẹp hai lá là một bệnh nặng, nhiều diễn biến bất ngờ nguy hiểm, khi cókèm rung nhĩ thì mức độ nặng và nguy hiểm của bệnh tăng lên nhiều lần bởinhững rối loạn về huyết động

Theo Michel DS thời gian sống của bệnh nhân sau khi xuất hiện rung

nhĩ trung bình là 7 năm [66], [68] Các bệnh nhân tuổi càng cao, thời gian

mắc bệnh càng dài càng tăng nguy cơ rung nhĩ dẫn đến thời gian sống củabệnh nhân sẽ ngắn theo

Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừa tốt bệnh thấp tim, việc phát hiện bệnh sớm đặc biệt là phát hiện HHL có rung nhĩ càng sớm và có biện pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân là một việc vô cùng quan trọng.

1.2 Vài nét về bệnh hẹp hai lá

Bệnh HHL là tình trạng dính các mép lá trước và lá sau van hai lá gâytình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ về thất trái trong thời kỳ tâmtrương Bình thường lỗ van hai lá rộng từ 4- 6cm2

1.2.1 Nguyên nhân của hẹp hai lá

Hẹp hai lá đại đa số là do thấp tim Tuy nhiên có tới 50% số bệnh nhânhẹp hai lá không biết có tiền sử thấp tim trước đó [22], [18] Có tới > 40%trường hợp hẹp hai lá phối hợp với tổn thương nhiều van khác: tổn thươngvan động mạch chủ

Một số nguyên nhân hiếm gặp khác:

- Bệnh tim bẩm sinh:

+Van hai lá hình dù bẩm sinh: có một cột cơ từ đó phát sinh ra dâychằng cả hai lá van dẫn đến hẹp hai lá

+ Có vòng thắt trên van

- Bệnh hệ thống: Carcinoid, Lupus ban đỏ hệ thống,Viêm đa khớp,Mucopoly saccharidois, Viêm nội tâm mạc giai đoạn đã liền sẹo

1.2.2 Giải phẫu bình thường và tổn thương giải phẫu của van hai lá

1.2.2.1.Giải phẫu bình thường bộ máy van hai lá

Là một chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, mép van, hai lá van, các dâychằng và hai cơ nhú được gắn kết với nhau một cách tinh tế

Hình 1.1 Bộ máy van hai lá bình thường

- Vòng van: Là nơi bám của hai lá van, hình bầu dục, trục lớn dọc theohai mép van gồm hai đoạn khác nhau: 1/3 phía trước giữa là nơi bám của látrước (hay lá lớn) 2/3 phía sau còn lại là nơi bám của lá sau (hay lá bé) phầnnày kém bền vững hơn

- Hai lá van: Đường kính vòng van 30mm Lá van thanh mảnh, độ dàycủa van từ 1-3mm

+ Lá trước: Là lá lớn, bờ tự do (nơi bám vào bờ tự do của lá sau) khá

gồ ghề do nơi bám của các dây chằng, lá trước rất đàn hồi

Mép sau Vòng van Lá trước Mép trước

Lá sau

Dây chằng Vòng van

+ Lá sau: (lá bé) nhỏ hơn nhưng lại có chỗ bám trên vòng van rộnghơn.

- Hai mép van: Mép trước và mép sau là nơi phân cách lá trước và lásau Khi bị thấp tim các mép van này thường bị viêm dính lại gây hẹp hai lá

- Hệ thống dưới van: Gồm các dây chằng và cột cơ nhú, các dây chằngxuất phát từ đầu hai cột cơ nhú trong thất trái và gắn vào hai lá van Dây chằng

lá trước có chiều dài 15- 19 mm Dây chằng lá sau có chiều dài 13- 17mm

Khi van hai lá mở tối đa khoảng cách giữa hai bê van 30 mm, diện tích

bờ tự do của van 4- 6 cm2

1.2.2.2 Tổn thương giải phẫu trong hẹp hai lá

- Mép van thường dính lại làm cho diện tích lỗ van nhỏ lại, có thể dàylên, xơ cứng vôi hoá

- Lá van: thường bị dày lên, co ngắn lại làm van cứng vôi hoá và hạnchế vận động

- Dây chằng thường bị dày lên, co ngắn, có thể dính với nhau thànhtừng đám, có thể bị xơ hoá, vôi hoá

- Tất cả những tổn thương trên làm cho lỗ van ngày càng hẹp lại cản trởdòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương gây ra nhữngbiến đổi về sinh lý bệnh

Hình 1.2 Sù thay đổi của bộ máy van hai lá bị tổn thương

1.2.3 Sinh lý bệnh của hẹp hai lá [22], [18] [36], [2], [42], [41]

Khi diện tích lỗ van hai lá nhỏ hơn 2,5 cm2 dòng chảy qua van hai lá bịcản trở tạo thành chênh áp qua van hai lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời

kỳ tâm trương Chênh áp này và áp lực nhĩ trái sẽ càng tăng khi lỗ van hai lácàng hẹp, diện tích lỗ van hai lá càng giảm

¸p lùc §MC

Dòng chảy qua van hai lá tăng làm tăng chênh áp qua van theo cấp sốnhân (vì chênh áp là hàm bậc hai của dòng chảy) Vì vậy gắng sức hoặc thainghén (làm tăng thể tích và dòng máu lưu thông) sẽ làm tăng đáng kể áp lựcnhĩ trái Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương cũng làm tăngchênh áp qua van và áp lực trong nhĩ trái Do đó trong giai đoạn sớm củabệnh, hội chứng gắng sức rất thường gặp ở bệnh nhân hẹp hai lá.

Mức độ hẹp van hai lá sẽ được phản ánh bằng sự chênh lệch áp lực quavan hai lá trong thời kỳ tâm trương Khi diện tích van hai lá giảm đi, áp lựctrong nhĩ trái sẽ tăng lên để đảm bảo duy trì sự đổ đầy thất trái và cung lượngtim, nhĩ trái sẽ dần giãn ra Thay đổi về huyết động và triệu chứng lâm sàngxuất hiện khi diện tích lỗ van hai lá giảm xuống < 2cm2

Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp tĩnh mạch phổi gây ra các triệuchứng ứ huyết phổi: Khó thở, khó thở kịch phát về đêm Sự tăng áp lực tĩnhmạch phổi sẽ gây ra tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phảnứng, hàng rào thứ hai) Tình trạng này có thể mất đi và trở về bình thường khitình trạng hẹp hai lá được giải quyết Khi áp lực động mạch phổi tăng > 70mmHg thất phải sẽ bị suy và giãn to làm vòng van ba lá giãn dẫn đến hở ba lá,động mạch phổi giãn to có thể gây hở van động mạch phổi

Do ảnh hưởng của tăng áp lực trong nhĩ trái và của quá trình viêm dothấp tim, nhĩ trái bị giãn, vách bị xơ hoá, các sợi cơ nhĩ bị đảo lộn sắp xếp Do

đó thường gặp rối loạn dẫn truyền, ngoại tâm thu nhĩ và rung nhĩ

Hậu quả của rung nhĩ:

Rung nhĩ làm cho nhịp thất trở lên không đều (loạn nhịp hoàn toàn),tần

sè thất thường nhanh (từ 120-160 c/ph nếu không được điều trị)

Về mặt huyết động, rung nhĩ sẽ làm cho đổ đầy thất giảm do mất sự cobóp đồng bộ hiệu quả của tâm nhĩ và nhịp thất nhanh nên thời gian tâmtrương ngắn Rung nhĩ làm cho cung lượng tim giảm do đổ đầy thất giảm, thất

bóp không đều nên hiệu quả đẩy máu bị giảm đi Cung lượng tim giảm càngbiểu hiện rõ nếu: Nhịp thất nhanh, HHL khít và cơ tim suy Khi thời gian rungnhĩ đã lâu cơ nhĩ giãn không còn khả năng co bóp của nhĩ trái cung lượng tim

sẽ giảm 20% [42] Rung nhĩ tạo điều kiện hình thành cục máu đông trong tâmnhĩ dẫn đến nguy cơ tắc mạch tăng lên nhiều lần Rung nhĩ làm tăng 3,5 lầnnguy cơ tai biến mạch máu não, tăng 3 lần nguy cơ suy tim ứ huyết và tăng rõràng từ 1,5-3 lần nguy cơ tử vong[30]

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ sinh lý bệnh của hẹp hai lỏ

1.2.4 Triệu chứng lõm sàng và cỏc thăm dũ chẩn đoỏn [2], [18], [22], [36],

1.2.4.1 Triệu chứng lõm sàng:

* Dấu hiệu cơ năng của HHL:

Rất nhiều trường hợp hẹp hai lỏ diễn biến một thời gian dài mà khụng

cú triệu chứng cơ năng nào

Khú thở là triệu chứng thường gặp Khú thở khi gắng sức là một đặctrưng Tiếp theo cú thể thấy khú thở khi nằm hoặc khú thở về đờm

Cơn hen tim và phự phổi cấp cũng khỏ thường gặp trong hẹp hai lỏ Sựxuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đỏp ứng rất nhanh là yếu tố kinh

HHL (MVA < 2,5cm2)

Nhịp tim nhanh, RN

Tăng chênh áp qua van Giảm thời gian đổ đầytâm trơng

Giảm tiền gánh tâm trơngTăng áp lực nhĩ trái

Giãn nhĩ tráiTăng áp lực TMP

Giảm cung lợng tim

điển dẫn đến phù phổi cấp Các triệu chứng của HHL sẽ nặng hơn nếu bệnhnhân có thai.

Ho ra máu cũng khá thường gặp trong BN HHL khít, do tăng áp lực nhĩtrái và tăng áp lực tĩnh mạch phổi- tăng áp lực mao mạch phổi

Đau ngực giống đau thắt ngực do tăng áp lực động mạch phổi làm tăngnhu cầu oxy cơ tim thất phải

* Thăm khám thực thể HHL:

Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL

Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim,tuy nhiên một số trườnghợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi cứng mở kém

Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim Tiếng này có thể không có nếu vanhẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều [8], [34]

Tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL.Tiếng T1 sẽ Ýt đanh khi vanvôi hoá nhiều Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất là khi bảo BNgắng sức Tiếng thổi này sẽ không có khi BN bị rung nhĩ Tiếng T2 mạnh vàtách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi Trong trường hợp rung nhĩnhịp tim không đều, tim loạn nhịp hoàn toàn

Thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp HHL không điển hình: Khôngnghe được tiếng rung tâm trương, clắc mở van hai lá hoặc tiếng T1 đanhnhưng tổn thương giải phẫu bệnh của van hai lá lại rất nặng và van vôi hoánhiều hơn so với các trường hợp HHL điển hình khác

1.2.4.2 Các thăm dò chẩn đoán

- Xquang tim phổi:

Trên phim thẳng ta thấy:

Giai đoạn đầu của HHL có thể chưa thấy biến đổi nào quan trọng.Khi áp lực động mạch phổi tăng, bờ trái có hình bốn cung: Cung độngmạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái Một sốtrường hợp có thể nhìn thấy cả cung nhĩ trái dưới cung tiểu nhĩ trái

Bờ phải sẽ nhìn thấy hình ảnh nhĩ trái tuỳ thuộc vào từng giai đoạn củaHHL Giai đoạn đầu là hình ảnh song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trongcung nhĩ phải, Giai đoạn tiếp theo là hai cung này cắt nhau và sau cùng hìnhảnh hai cung song song nhưng cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải.

Phổi ứ huyết, có thể nhìn thấy hình ảnh các đường Kerley B

Trên phim nghiêng có uống baryt cản quang thấy dấu hiệu nhĩ trái đèthực quản ở 1/3 dưới

Hình 1.4: Phim chụp tim phổi thẳng của bệnh nhân HHL

- Điện tim đồ: Có thể thấy:

Tăng gánh nhĩ trái, dày nhĩ trái- sóng P rộng, (P hai lá)

Cung tiÓu nhÜ tr¸i

Hình1.5 ĐTĐ của BN HHL còn nhịp xoang

Khi BN có rung nhĩ sẽ không còn hình ảnh sóng P trên điện tâm đồ, màthay vào đó là các sóng f

Trục điện tim có thể chuyển sang phải

Dày thất phải khi đã tăng áp lực động mạch phổi nhiều

- Siêu âm:

Trên siêu âm TM:

Hình ảnh biên độ mở van hai lá kém, hai lá van di dộng song song.Dốc tâm trương EF giảm, khi dốc này < 15 mm/s là HHL khít

Có thể thấy hình ảnh độ dày của van tăng

Hình 1.6 SA TM và SA 2D qua VHL bị hẹp

Siêu âm hai bình diện (2D):

Cho thấy hình ảnh lá van hạn chế di động hình hockey

Đánh giá được độ dày van, vôi hoá, tổ chức dưới van

Đo được trực tiếp diện tích lỗ van

Đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác

Siêu âm Doppler, Doppler màu:

Đánh giá được chênh áp (gradient) qua van hai lá (đo viền phổ dòngchảy qua van hai lá) giúp ước lượng mức độ nặng nhẹ của HHL

Hình 1.7 SA Doppler qua VHL bị hẹp kèm RN

Ước tính được áp lực động mạch phổi, thông qua việc đo phổ hở van ba

lá hoặc hở van động mạch phổi kèm theo thường gặp trong HHL

Cho phép đánh giá các tổn thương thực tổn phối hợp như HoHL, hởvan động mạch chủ (HoC), điều này rất quan trọng giúp cho chỉ định canthiệp hay là phẫu thuật van hai lá(VHL) một cách thích hợp

Siêu âm tim qua thực quản:

Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét để đánh giá chínhxác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái và tổ chức dưới van, hình ảnhcục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái Nó giúp chỉ định phương thức

điều trị can thiệp van hai lá một cách hợp lý Siêu âm tim qua thực quản là chỉđịnh bắt buộc cho BN rung nhĩ trước khi quyết định nong van hai lá.

Siêu âm tim gắng sức:

Chỉ định trong các trường hợp khi có HHL khít mà chưa có triệu chứng

rõ trên lâm sàng hoặc khi các triệu chứng đó có mà siêu âm tim chưa thấyHHL khít rõ

- Thông tim trong HHL:

Là phương pháp chuẩn, chính xác để đo đạc các thông số như: áp lựccuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lựcmao mạch phổi bít: PCWP), chênh áp qua van hai lá, áp lực động mạch phổi,cung lượng tim, nhịp tim, thời gian đổ đầy tâm trương, kích thước thất trái vàđặc biệt là đánh giá các động mạch vành

Hình 1.8 Áp lực buồng tim trái đo được khi thông tim

Mét trong những lợi Ých có giá trị nổi bật của phương pháp thông timtrong HHL chính là tính được diện tích lỗ van bị hẹp một cách chính xác.Năm

1951 Gorlin đề xuất cách tính diện tích lỗ van hai lá (MVA) dựa trên cácthông số huyết động.cách tính này cho kết quả khá chính xác

Công thức tính diện tích van hai lá của Gorlin:

MVG 4 mm Hg MVG 11 mm Hg

Sau NVHL Tríc NVHL

MVA = CO3,77/DFPxMVGxHRTrong đó:

CO: cung lượng tim đo bằng hiệu ứng Fick,

DFP: thời gian đổ đầy tâm trương

HR: Tần số tim

MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá

Trong một số trường hợp PCWP không đo được ở bệnh nhân có hẹpđộng mạch hoặc tĩnh mạch phổi, tim ba buồng nhĩ, việc tính cung lượngtim(CO) bằng phương pháp pha loãng nhiệt cũng sẽ không chính xác nếu cókèm theo hở van ba lá hoặc cung lượng tim quá thấp

1.2.4.3 Phân loại mức độ tổn thương van tim trên siêu âm

* Mức độ hẹp van hai lá

Tuỳ theo mức độ diện tích lỗ van hai lá mà người ta chia thành các loại[41]

HHL rất khít khi diện tích lỗ van hai lá <1cm2

HHL khít khi diện tích lỗ van hai lá < 1,5 cm2

HHL vừa khi diện tích lỗ van hai lá từ 1,5 - 2,0 cm2

Doppler xung (độ lan xa của

dòng trào ngược vào nhĩ trái)

Ngay sau

Trần nhĩtrái

Doppler cho phép đánh giá được mức độ HoC thông qua các thông số:

 Thời gian bán giảm áp lực (PHT) của phổ dòng hở trên Dopplerliên tục

 Độ lan sâu của dòng phụt ngược trên Doppler xung

 Đường kính dòng phụt ngược ngay tại gốc trên Doppler màu

 Vận tốc dòng chảy cuối tâm trương

 Tỷ lệ diện tích dòng phụt ngược/diện tích đường ra thất trái

Dựa trên chênh áp qua van ĐMC:

 HC nhẹ: Chênh áp tối đa < 40 mmHg hoặc chênh áp trung bình < 20 mmHg

 HC vừa: Chênh áp tối đa 40 - 70 mmHg hoặc chênh áp trung bình 20 – 40 mmHg.

 HC nặng: Chênh áp tối đa > 70 mmHg hoặc chênh áp trung bình

> 40 mmHg

1.2.5 Các phương pháp điều trị Hẹp hai lá

Hiện nay có ba phương pháp chính được áp dụng trong điều trị HHL đólà: Điều trị nội khoa, Phẫu thuật và nong van qua da

1.2.5.1 Điều trị nội khoa:

Nguyên nhân hàng đầu của hẹp van hai lá là do thấp tim, vì thế cầnđiều trị phòng thấp thứ phát

Bệnh nhân HHL nhẹ chưa có triệu chứng thường không cần điều trị gìđặc biệt, chỉ cần điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễmkhuẩn, nhất là khi có kèm HoHL hoặc HoC

Nếu bệnh nhân mới chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ thì điều trịthuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái Phối hợp thuốc chẹn beta giao cảm(tác dụng giảm đáp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ tăng được khả nănggắng sức Tránh dùng các thuốc giãn động mạch

Rung nhĩ là nguyên nhân rõ ràng gây bệnh nặng, vì thế cần điều trị triệt

để rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc Ýt nhất phải khống chế nhịp thất đểtăng thời gian tâm trương đổ đầy thất trái và giảm chênh áp qua van hai lá.Những thuốc thường dùng là Digitalis và nhóm chẹn beta giao cảm Dùng cácthuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp có thể chuyển rung nhĩ về

nhịp xoang song hiệu quả lâu dài để tránh tái phát rung nhĩ còn phụ thuộc vàoviệc giải quyết mức độ hẹp van.

Bắt buộc phải điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ vìnguy cơ huyết khối gây tắc mạch cao: nên duy trì INR trong khoảng từ 2-3nên điều trị chống đông ở bệnh nhân nhịp xoang có tiền sử tắc mạch đại tuầnhoàn, có cơn rung nhĩ kịch phát hoặc khi đường kính nhĩ trái lớn (≥ 50 mm)

Nếu triệu chứng cơ năng nặng lên (NYHA ≥ 2) bệnh nhân cần được chỉđịnh mổ hoặc can thiệp qua da Một số tác giả còn coi tăng áp lực ĐMP (≥ 55mmHg) hoặc rung nhĩ cũng là chỉ định để can thiệp hoặc mổ do việc can thiệpsớm giúp kiểm soát rung nhĩ tốt hơn và giảm bớt tỷ lệ nguy cơ, biến chứng vềlâu dài

1.2.5.2 Điều trị ngoại khoa:

* Mổ tách van tim kín:

Là phẫu thuật có từ lâu đời và khá hiệu quả cho bệnh nhân HHL trướcđây Biện pháp này dùng tay hoặc dụng cụ tách mép van chọc từ mỏm tim đểtách rộng mép van khi tim vẫn đập Đường mổ tiếp cận với van hai lá là quađường tiểu nhĩ trái hoặc qua đường mở ngực bên phải (trong trường hợp cómáu đông tiểu nhĩ trái hoặc đã mổ trước đây tách van qua đường bên trái).Những chỉ định tối ưu cho mổ tách van tim kín cũng tương tự như NVHLbằng bóng Với sù ra đời của NVHL, hiện nay hầu hết các bác sỹ chỉ địnhNVHL thay cho mổ tách van tim kín

* Mổ tách van trên tim mở (có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể)

Mổ tách van trên tim mở (có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể) đã

ra đời thay thế cho mổ tách van trên tim kín Phương pháp này được áp dụngđặc biệt trong trường hợp HHL kèm HoBL rất nặng có thể sửa van ba lá mà

kỹ thuật NVHL không thể thực hiện được

Biện pháp mổ tách, sửa van trên tim mở đã mang lại hiệu quả chobệnh nhân HHL, đặc biệt khi kèm theo HoHL, phẫu thuật viên có thể tiếnhành sửa van một cách có hiệu quả Tuy nhiên đây vẫn là một biện pháp xâmlấn nhiều với những nguy cơ nhất định liên quan đến gây mê và chạy tim phổinhân tạo cũng như cần đến thời gian hồi phục lâu và chi phí tốn kém.

* Mổ thay van hai lá.

Đây là biện pháp lựa chọn cho những bệnh nhân HHL mà van bị tổnthương nặng, vôi hoá hoặc kèm HoHL nhiều mà không thể NVHL được

Sự lựa chọn van cơ học hay sinh học phụ thuộc vào nguy cơ dùngchống đông duy trì sau thay van cơ học, hoặc thấp tim tiến triển ở người trẻkhi thay van sinh học

Điều trị rung nhĩ mạn tính có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ thayvan hai lá ở bệnh nhân có rung nhĩ đi kèm

1.2.5.3 Nong van hai lá bằng bóng qua da:

* Cơ chế: Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách được hai mép van bị dính do thấp

tim, làm cho lỗ van hai lá rộng ra và chênh áp qua van giảm xuống

* Các phương pháp nong van hai lá:

- Nong van hai lá bằng bóng kép: hiện nay Ýt dùng do kỹ thuật phứctạp và hiệu quả không cao

- Nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da: Là phương pháp mà ngàynay đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới Đây là phương pháp dễthực hiện nhất, cho kết quả tốt và Ýt biến chứng Hiện nay, phương pháp này

đã được áp dụng ở hầu hết các trung tâm tim mạch can thiệp trên toàn thếgiới

- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier): Thay vìdùng bằng bóng sẽ đưa một thiết bị bằng kim loại (giống như dilatater dùngtrong mổ tách van tim kín) từ đường tĩnh mạch đuì phải lên qua vách liên nhĩqua lỗ van hai lá và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh kim loại gây táchvan hai lá Phương pháp này có thể áp dụng tốt cho những bệnh nhân HHL cómức độ vôi hoá van nhiều mà bóng không thể nong được.

1.3 Phương pháp nong van hai lá bằng bóng trong điều trị HHL

1.3.1 Sơ lược về lịch sử:

Năm 1984, Kanji Inoue, một phẫu thuật viên người Nhật bản, lần đầutiên công bố kỹ thuật NVHL bằng bóng qua da không cần phải mổ để điều trịHHL khít với kết quả tốt Sau đó, kỹ thuật và bóng nong đã được mang tênông, và phương pháp này đã được hàng loạt các tác giả khác trên thế giới ápdụng và công bố các kết quả rất khả quan [47], [46] Cho đến nay, NVHL qua

da đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân HHLtrên toàn thế giới Tại Việt nam, NVHL đã được thực hiện từ năm 1997 vàđến nay cũng trở thành phương pháp điều trị thường quy cho bệnh nhân HHL

Sở dĩ NVHL được ưu tiên lựa chọn cho điều trị hẹp hai lá vì:

- Phương pháp này đã được chứng minh có tỷ lệ thành công cao và Ýtbiến chứng

- NVHL cải thiện đáng kể tình trạng huyết động cũng như diện tích lỗ van

- NVHL đã được chứng minh là có kết quả tương tự so với mổ tách van

cả trên tim kín hoặc tim mở về kết quả trước mắt cũng nh lâu dài

- NVHL là thủ thuật Ýt xâm phạm, có nhiều ưu thế so với mổ nh: thờigian nằm viện ngắn, Ýt đau đớn, Ýt biến chứng, không để lại sẹotrên ngực, tâm lý người bệnh thoải mái hơn

- Đặc biệt NVHL có thể thực hiện được trong một số tình huống kháđặc biệt mà khi đó cuộc phẫu thuật có thể khó thành công trọn vẹn

như: ở phụ nữ có thai, ở người suy tim nặng, ở bệnh nhân đangtrong tình trạng cấp cứu

1.3.2 Chỉ định nong van hai lá bằng bóng

Việc lựa chọn bệnh nhân cho NVHL đóng vai trò hết sức quan trọng vì

nó quyết định không những lợi Ých điều trị mà cả sự thành công của phươngpháp Nhiều nghiên cứu đều chỉ ra rằng chỉ định NVHL nên đặt ra ở nhữngbệnh nhân HHL đã có triệu chứng với mức độ hẹp vừa đến nhiều NVHL ởnhững bệnh nhân này đã chứng minh được là cải thiện đáng kể triệu chứngcho bệnh nhân và tỷ lệ sống còn [23] Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việtnam 2006 về chỉ định NVHL bằng bóng qua da ở bệnh nhân HHL như sau:

Nhóm I:

1- Bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ vừa - khít có triệu chứng cơ năng(NYHA II-IV) có hình thái van hai lá phù hợp để nong, không có huyết khốitrong nhĩ trái và không kèm theo hở hai lá từ vừa đến nhiều

2- Bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ vừa - khít có triệu chứng cơ năng(NYHA II-IV) không thể phẫu thuật hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao: Phùphổi cấp , ở phụ nữ có thai, suy tim nặng

3- Bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ vừa - khít , không có triệu chứng

cơ năng, nhưng có áp lực động mạch phổi cao (trên 50 mmHg lúc nghỉ và trên

60 mmHg khi gắng sức), có hình thái van hai lá phù hợp để nong, không cóhuyết khối trong nhĩ trái và không kèm theo hở hai lá từ vừa - nhiều

Nhóm II:

1- Bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ vừa đến khí, không có triệu chứng cơnăng,nhưng mới khởi phát rung nhĩ, có hình thái van hai lá phù hợp để nong,không có huyết khối trong nhĩ trái và không kèm theo hở hai lá từ vừa - nhiều

2- Bệnh nhân hẹp van hai lá có triệu chứng cơ năng, dù diện tích lỗ vanhai lá >1,5 cm2 nhưng kém dung nạp với gắng sức: áp lực động mạch phổi ≥

60 mmHg; áp lực mao mạch phổi bít ≥ 25 mmHg , chênh áp trung bình quavan hai lá > 15 mmHg khi gắng sức

Nhóm III:

1- Không có chỉ định nong van hai lá cho bệnh nhân hẹp van hai lá nhẹ

2- Không có chỉ định nong van hai lá cho bệnh nhân hẹp van hai lá cóhuyết khối nhĩ trái hoặc có kèm theo hở van hai lá mức độ vừa – nhiều.

Bảng 1.3 Thang điểm Wilkins trên siêu âm đánh giá hình thái van hai lá

Gần nh bìnhthường: 4 -5mm

Có một điểmvôi hoá

Dày Ýt phía bờvan: 5-8 mm

Vôi hoá rải rácphía bờ van

Dày lan xuống

Dày nhiều toàn

bộ cả lá van:

>8-10 mm

Vôi hoá nhiềulan toả toàn bộvan Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL, dùa theo thang điểmWilkins:

Bệnh nhân có tổng số điểm ≤ 8 có kết quả tốt nhất Từ 9 -11 điểm cầncân nhắc Trên 11 điểm không nên NVHL bằng bóng

Đối với những bệnh nhân có tiền sử tắc mạch, cần cho thuốc chốngđông dạng uống tốt nhất trong Ýt nhất 3 tháng và làm siêu âm qua thực quảnkhẳng định không có huyết khối trong nhĩ trái, nếu cục máu đông đã hết thì cóthể tiến hành NVHL

1.4 Tình hình và kết quả nong van hai lá bằng bóng

1.4.1 Trên thế giới

Từ năm 1984 phương pháp nong van hai lá bằng bóng đã được Inoue Kcho ra đời đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong việc điều trị cho cácbệnh nhân HHL Kết quả của phương pháp này đã được kiểm chứng bởinhiều nghiên cứu khắp trên toàn cầu Sau đây là một số kết quả nghiên cứu:

Bảng 1.4 Kết quả NCvề diện tích van hai lá của các tác giả trên thế giới

Bảng 1.5 Kết quả về huyết động

Nghiên cứu/năm

Sốbệnhnhân

MVG(mmHg)

Viện Tim mạch từ tháng 10/1998 đến tháng 4/2002 viện đã nong van hai lácho 1023 bệnh nhân HHL khít [13], kết quả như sau:

Bảng 1.6 Kết quả NC của Viện Tim mạch Việt Nam

1.4.3 Kết quả NVHL ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả NVHL ở bệnh nhânHHL có rung nhĩ Sau đây là một số kết quả nghiên cứu:

Miltiadis N và cộng sự [67] đã nghiên cứu kết quả NVHL trên 355bệnh nhân HHL có rung nhĩ và 379 bệnh nhân HHL có nhịp xoang Trongnghiên cứu này đã viết: NVHL bằng bóng qua da đã khẳng định nh là sự thaythế cho phẫu thuật tách van hai lá trong điều trị HHL Kỹ thuật này đẫ cảithiện về mặt huyết động và triệu chứng lâm sàng Các yếu tố về hình thái vàđặc điểm lâm sàng như : tuổi, tiền sử phẫu thuật tách van trước đó, sự vôi hóadưới XQ, điểm siêu âm, NYHA IV, và sự có mặt của HoBL coi như là cácyếu tố dự báo kết quả của NVHL bằng bóng Có sự tranh luận rằng rung nhĩ

là một yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng về kết quả NVHL bằng bóng

Eid Fawzy M, ShouKri M, và cộng sự (2006) [56] nghiên cứu tác động

có lợi của NVHL bằng bóng qua da ở bệnh nhân HHL khít mới mắc rung nhĩ

Nghiên cứu ở 382 bệnh nhân, trong đó 34 (8,9%) bệnh nhân có rung nhĩ; 348bệnh nhân vẫn giữ được nhịp xoang Kết quả nghiên cứu: Sau NVHL bằngbóng: MVA ở nhóm bệnh nhân bị rung nhĩ nhỏ hơn: 1,7 ± 0,3 cm2 so vớinhóm nhịp xoang là 2,0 ± 0,2 cm2 p = 0,002.

Nghiên cứu của Langerveld J và cộng sự [62] nghiên cứu 140 người,trong đó 137 bệnh nhân HHL khít: 63 bệnh nhân có rung nhĩ mạn và 73bệnh nhân nhịp xoang Kết quả nghiên cứu: Chỉ số thành công của nong vanđạt ở nhóm rung nhĩ là 77,6% so với nhóm nhịp xoang là 80,5% (sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê)

Nghiên cứu của TarKa EA, Blitz LR, Herrmann HC [76] (2000)nghiên cứu hồi cứu ở 104 BN được điều trị HHL do thấp bằng NVHL bằngbóng Kết quả của nghiên cứu: Kết quả đạt được 89% ở bệnh nhân nhịpxoang và 78% ở bệnh nhân có rung nhĩ (không có ý nghĩa thống kê) Bệnhnhân có nhịp xoang thì đạt kết quả về huyết động tốt hơn so với bệnh nhân

có rung nhĩ, và diện tích lỗ van cũng tốt hơn ở nhóm bệnh nhân nhịp xoang

là 1,8 so với 1,6 cm2( p < 0,005 )

Ở Việt Nam cho tới nay phương pháp NVHL bằng bóng đã là mộttrong những lựa chọn hàng đầu của các bác sỹ trong việc điều trị cho các bệnhnhân HHL khít Đã có những nghiên cứu về kết quả NVHL ở bệnh nhân HHLkhít, nhưng chưa có nghiên cứu nào đi sâu về kết quả NVHL ở bệnh nhânHHL khít có rung nhĩ, tỷ lệ thành công ra sao, đặc trưng của những bệnh nhânnày ở Việt nam là gì, kết quả đạt được so với các bệnh nhân nhịp xoang nhưthế nào, những yếu tố nào ảnh hưởng tới kết quả NVHL ở những bệnh nhânnày ?

Chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mong muốn giải đáp được nhữngthắc mắc trên và hy vọng có được ý kiến để đóng góp một phần nhỏ bé củamình cho sự thành công ngày một tốt hơn trong việc điều trị cho các bệnhnhân HHL

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân HHL khít đượchội chẩn tại viện Tim mạch Việt nam, có chỉ định nong van hai lá bằng bóng,sau đó được tiến hành nong van hai lá tại phòng thông tim của viện Các bệnhnhân được lấy theo trình tự thời gian, bất kể tuổi, giới, tình trạng bệnh Thờigian nghiên cứu từ tháng 9/ 2007 đến hết 9/2008

2.1.1 Các nhóm nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu có theo dõi dọc theo thời gian

6 tháng Vì điều kiện thời gian và kỹ thuật chúng tôi chỉ theo dõi dọc theothời gian được 203 bệnh nhân bị HHL khít có chỉ định NVHL bằng bóng.Đây là những bệnh nhân có đủ điều kiện theo dõi, có địa chỉ liên lạc rõ ràng,

có điện thoại cụ thể để thuận tiện cho việc liên lạc và theo dõi, các bệnh nhânnày họ cam kết quay lại để theo dõi và được theo dõi

Các bệnh nhân của chúng tôi được chia thành hai nhóm chính là: Nhóm I : Gồm 77 bệnh nhân HHL khít có kèm rung nhĩ

Nhóm II: Gồm 126 bệnh nhân HHL khít có nhịp xoang

Theo chỉ số Wilkins chúng tôi lại chia 2 nhóm thành các phân nhóm

nh sau:

Nhóm I chia thành:

Phân nhóm IA gồm các BN HHL kèm rung nhĩ có điểm Wilkins > 8 Phân nhóm IB gồm các BN HHL kèm rung nhĩ có điểm Wilkins ≤ 8.Nhóm II chia thành:

Phân nhóm IIA gồm các BN HHL có nhịp xoang có điểm Wilkins > 8.Phân nhóm IIA gồm các BN HHL có nhịp xoang có điểm Wilkins ≤ 8

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Là các bệnh nhân HHL khít có hoặc không có rung nhĩ, có chỉ định nong vanhai lá với các tiêu chuẩn sau:

- HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm <1,5 cm2) và có triệu chứng

cơ năng trên lâm sàng (NYHA ≥ 2)

- Hình thái van được đánh giá trên siêu âm còn tương đối tốt cho nongvan hai lá Chúng tôi chủ yếu dựa trên thang điểm Wilkins (bảng 1.4).Thườngcác bệnh nhân được chỉ định với số điểm Wilkins ≤ 8; tuy nhiên trong một sètrường hợp đặc biệt các bệnh nhân có điểm > 8 vẫn được xem xét để nong vanhai lá Nhưng các bệnh nhân được lựa chọn để nong van đều không có sốđiểm Wilkins quá 10

- Không có huyết khối trong nhĩ trái được khẳng định qua siêu âmthành ngực hoặc qua siêu âm tim qua thực quản với các bệnh nhân rung nhĩ

và các bệnh nhân nhịp xoang có nguy cơ huyết khối cao: Nhĩ trái to, tiền sửtắc mạch…

- Không có HoHL và/ hoặc hở, hẹp van động mạch chủ kèm theo, hoặcnếu có đi kèm thì chỉ ở mức từ nhẹ đến vừa (≤ 2/4) và chưa có ảnh hưởng đếnchức năng thất trái

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hình thái van quá kém: Vôi hoá nhiều hoặc vôi hoá mép van, dâychằng ngắn Điểm Wilkins ≥ 11

- Có huyết khối trong nhĩ trái

- Tắc mạch mới xảy ra trong vòng 3 tháng

- Kèm HoHL và/hoặc hở/hẹp van động mạch chủ ở mức độ nhiều > 2/4

và ảnh hưởng đến chức năng thất trái

- Bệnh nhân từ chối phối hợp với thầy thuốc trong việc kiểm tra định

kỳ sau nong van

- Bệnh nhân đang có nhiễm trùng tiến triển hoặc bệnh lý nặng khác cầngiải quyết.

Bệnh nhân có thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc theothời gian 6 tháng sau nong van

2.2.1 Các bước tiến hành.

- Các bệnh nhân được khám lâm sàng tỉ mỉ, làm các xét nghiệm thăm

dò cơ bản (Xquang, điện tâm đồ, xét nghiệm sinh hoá máu, xét nghiệm huyếthọc và đông máu cơ bản, siêu âm Doppler tim)

Siêu âm –Doppler tim trước khi nong van được một bác sỹ chuyênkhoa tim mạch làm bằng máy Siêu âm –Doppler tim mầu hiệu ALOKA

5000 của hãng Vingmet tại phòng siêu âm của viện Tim mạch

Đánh giá mức độ tổn thương van hai lá và tổ chức dưới van theo thangđiểm Wilkins

Đo diện tích lỗ van hai lá trên 2D: Dùng con trỏ để đo trực tiếp lỗ vanhai lá bằng mặt phẳng trục ngắn cắt qua mép van Các BN có nhịp xoang lấytrung bình của 3 lần đo, bệnh nhân có loạn nhịp hoàn toàn thì đo khoảng 5 lầnrồi lấy trị số trung bình

Đo diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm Doppler theo phương pháp đoPHT (đo thời gian bán giảm áp lực) Có thể tính: Diện tích lỗ van hai lá(MVA) = 220/PHT

Đo chênh áp qua van hai lá, đánh giá các tổn thương khác đi kèm:HoHL, HoC/HC (nếu có) Đo áp lực động mạch phổi tâm thu qua dòng HoBLhoặc HoP Đánh giá chức năng thất trái, đường kính nhĩ trái, đường kính thấtphải và các thông số khác

Đối với những bệnh nhân kèm rung nhĩ hoặc có nguy cơ huyết khốicao: tiền sử tắc mạch, nhĩ trái quá lớn, nhiều âm cuộn tự nhiên thì chúng tôi

làm thêm siêu âm tim qua thực quản để chắc chắn không có huyết khối trongnhĩ trái

Các thông số về lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim được đánh giá theomẫu bệnh án nghiên cứu riêng

- Các bệnh nhân được qua hội chẩn tại viện Tim mạch để có chỉ định NVHL

- Bệnh nhân được NVHL tại phòng Thông tim của viện Tim mạch –Bệnh viện Bạch mai Các thông số về áp lực nhĩ trái, áp lực động mạch phổitối đa, trung bình được đánh giá trước, trong và ngay sau NVHL

- Tất cả các bệnh nhân được kiểm tra lại siêu âm Doppler tim trongvòng 24 - 48 giê sau NVHL, đánh giá sớm kết quả Đánh giá tình trạng lâmsàng sau nong van và trước khi ra viện

- Các bệnh nhân được theo dõi về lâm sàng, điện tâm đồ và siêu âmDoppler tim qua thành ngực sau 3 tháng, 6tháng từ khi NVHL

2.2.2 Tiến trình kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue qua da

2 2.2.1 Dụng cô

 Bộ bóng Inoue bao gồm: (1) bóng Inoue, cỡ bóng được chọn dựa vào

chiều cao của bệnh nhân theo công thức: Đường kính bóng tối đa

(mm) = [chiều cao của bệnh nhân (cm)/10] + 10; (2) bơm đi kèm

bóng khi nong có các vạch tương ứng với từng cỡ bóng; (3) guide wiređầu cuộn tròn để đưa vào nhĩ trái sau khi qua vách liên nhĩ; (4) quenong (dilater) cỡ 14 Fr để nong vị trí chọc ở đùi và nong vách liên nhĩ

để có thể đưa bóng qua các vị trí này; (5) que lái (stylet) đặc biệt hìnhchữ J để lái bóng xuống qua lỗ van hai lá; (6) thước đo để thử bóngtrước khi nong van; (7) que làm căng bóng (streche) để làm cho bóngnhỏ lại và cứng, dễ dàng đưa qua vị trí chọc ở đùi và vách liên nhĩ

 Kim chọc vách liên nhĩ Brockenbrough và Mullins Sheath

 Các ống thông tim phải, ống thông Pigtail và introducers để thăm dò,

đo đạc các chỉ số huyết động, chụp buồng tim và đưa các thiết bị đếnchỗ cần thiết

Hình 2.1 Hình ảnh bóng Inoue dùng để NVHL: (1) hình ảnh toàn bộ bóng

lúc bình thường; (2) hình ảnh bóng khi làm căng ra để đưa qua đùi và vách liên nhĩ;(3)(4)(5)(6) hình ảnh bóng theo các giai đoạn bơm lên để nong van.

Hình 2.2 Các dụng cụ để NVHL: từ trên xuống dưới: Guidewire vòng để đưa

vào nhĩ trái; thước đo bóng và bơm bóng; bóng Inoue khi chưa làm căng đầu; que nong vách liên nhĩ; ống làm căng đầu bóng; Mullins sheath để chọc vách liên nhĩ; kim chọc vách Brockenbrough; que lái bóng qua van hai lá (stylet); ống thông pigtail.

2.2.2.2 Kỹ thuật nong van

 Đường vào: tĩnh mạch (TM) đùi phải, động mạch (ĐM) đùi phải hoặc trái

 Qua đường ĐM đưa ống thông Pigtail lên quai ĐMC sau đó xuống thấttrái để chụp buồng thất trái nhằm tìm hiểu tư thế tim, vị trí van hai lá,mức độ HoHL, HoC (nếu có) kèm theo, sau đó rút Pigtail về gốc ĐMClàm mốc để chọn vị trí chọc vách liên nhĩ

 Qua đường TM đùi thông tim phải bằng ống thông thường hoặc Pigtail,

đo đạc độ áp lực động mạch phổi để đánh giá tình trạng bệnh trướcnong van

 Chọc vách liên nhĩ: qua đường TM đùi phải trước tiên đưa guide wire0,035” lên tận tĩnh mạch chủ trên, dựa trên guide wire này đưa MullinsSheath lên tĩnh mạch chủ trên chỗ đổ vào nhĩ phải, rút guide wire ra vàđưa kim Brockenbrough lên, kéo cả hệ thống kim + Mullins Sheathxuống đến vị trí lựa chọn và tiến hành chọc vách liên nhĩ để sang nhĩtrái bằng cách đẩy mũi kim vượt ra khỏi đầu Mullins Sheath Sau đoluồn Mullins Sheath sang nhĩ trái, rút kim ra Đo áp lực nhĩ trái vàchênh áp qua van hai lá

 Qua Mullins Sheath đưa guide wire đầu cuộn tròn sang nhĩ trái Dùngque nong 14 Fr trượt trên guide wire này để nong vị trí chọc đùi vàvách liên nhĩ Sau đó đưa bóng (đã được làm căng) sang nhĩ trái

 Nong van: Dùng một que lái (có hình chữ J) để lái bóng qua lỗ van hai

lá xuống tận thất trái theo cỡ đã xác định, bơm bóng cho nở đầu xa củabóng rối kéo lại đến khi mắc vào van hai lá thì bơm căng nhanh, bóng

sẽ nở tiếp đầu gần, khi nở đến toàn bộ phần eo sẽ làm tách được haimép van áp dụng kỹ thuật nong van từng bước để đạt kết quả tối ưu:nghĩa là đầu tiên chọn cỡ nhỏ hơn cỡ tham khảo dự kiến 4mm, sau mỗilần nong sẽ đánh giá lại kết quả rồi tăng dần từng mm Trong quá trình

nong luôn theo dõi sát áp lực nhĩ trái, nghe tiếng thổi ở tim Đánh giákết quả chủ yếu dựa vào chênh áp qua van.

Hình 2.3: Kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue

Hình 2.4 Van hai lá trước và sau nong

2.2.3.Các biến số nghiên cứu

Tiền sử mổ tách hoặc NVHL Phần trăm co cơ (%D)

(MVA-2D)

Áp lực ĐM phổi tối đa (ALTTĐMP) Gradient trung bình qua VHL (MVG)

AL ĐM phổi trung bình

(ALĐMPTB)

Áp lực nhĩ trái (ALNT)

Diện tích hở hai lá (SHoHL)

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá thành công của NVHL

Thành công về kết quả: Diện tích lỗ van sau NVHL ≥ 1,5cm2 không cócác biến chứng nặng (HoHL >2/4, tắc mạch não, Ðp tim cấp), giảm chênh ápqua van, giảm áp lực động mạch phổi.

2.2.5 Xử lý số liệu

Các số liệu thu được đều được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy

vi tính, theo chương trình SPSS 13.0 và EPI - INFO 6.0 của TCYTTG (2000).Ứng dụng để tính trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn

Sử dụng các test thống kê để phân tích kết quả

Sử dông test 2 để so sánh sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ

Sử dông test t để so sánh sự khác nhau của các giá trị trung bình,

Sử dông test t ghép căp để so sánh giá tị trung bình truớc sau điều trị

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Để tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả nong van ởbệnh nhân HHL có rung nhĩ chúng tôi tính OR, với ý nghĩa như sau:

OR = 1: Không có sự ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến kết quả

OR > 1: Yếu tố nguy cơ ảnh hưởng không tốt đến kết quả

OR < 1: Yếu tố đó ảnh hưởng tốt đối với kết quả

Chương 3Kết quả nghiên cứu3.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu.

Trong thời gian từ 9/2007 đến hết 9/2008 chúng tôi đã tiến hành nghiêncứu trên 203 bệnh nhân bị HHL khít được nong van hai lá bằng bóng tại ViệnTim mạch – Bệnh viện Bạch mai Thời gian theo dõi trung bình là 6 tháng kể

từ khi bệnh nhân được NVHL

3.1.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu

Đặc điểm chung của hai nhóm được trình bày tại bảng 3.1.

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu

- Tuổi của bệnh nhân

Tuổi trung bình của nhóm I là 44,8 ± 10,7 cao hơn nhóm II là 39,2

±10,5 Sù khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Tuổi cụ thể của từng nhóm được phân bố nh sau:

43

25 17

7 4 1 0 0

Tuæi

Sè BN

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của hai nhóm

Nhóm I số bệnh nhân có độ tuổi ≥ 55 cao hơn ở nhóm II Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Cả 2 nhóm giới nữ đều chiếm đa số với 71,4% ở nhóm I và 81,0% ởnhóm II Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p > 0,05

Các bệnh nhân ở nhóm I có tiền sử bị tắc mạch cao hơn các bệnh nhân

ở nhóm II, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về tiền sử thấp và tiền sử mổ tách/NVHL

Bảng 3.2 Đặc điểm về hình thái van tim

- Các bệnh nhân ở nhóm I có điểm Wilkins trung bình cao hơn ở nhóm

II, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Sau đây là sự phân bố Wilkins của từng nhóm

Sè BN

§iÓm Wilkins

Biểu đồ 3.2 Phân bố điểm Wilkins của hai nhóm

Nhóm I chủ yếu tập trung ở mức điểm Wilkins 8 và 9 và không có bệnhnhân nào có điểm Wilkins <7, trong khi đó nhóm II tập trung ở mức điểmWilkins 7- 8 và có 13 (10,3%) bệnh nhân có điểm Wilkins dưới 7.

Bảng 3.2 còng cho thấy các bệnh nhân ở nhóm I kèm theo tổn thươngvan phối hợp nhiều hơn ở nhóm II Sự khác biệt về tỷ lệ HoC/HC kèm theogiữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê p < 0,001

Các bệnh nhân nhóm I có tỷ lệ suy tim phải nhiều hơn nhóm II, sự khácbiệt rất rõ p < 0,001 Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về huyết áp tâmthu và tâm trương

3.1.2 Đặc điểm siêu âm và thông tim

Các đặc điểm về siêu âm và thông tim được trình bày tại bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm siêu âm Doppler tim

Ngược lại nhóm I có tỷ lệ %D và phân suất tống máu EF thấp hơn,đồng thời diện tích van hai lá nhỏ hơn so với nhóm II sự khác biệt có ý nghĩathống kê với p < 0,05.

Đường kính thất phải và số bệnh nhân có kèm theo hở hai lá giữa hainhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Áp lực nhĩ trái và áp lực động mạch phổi trung bình đo trên thôngtim ở nhóm I còng cao hơn nhóm II Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ýnghĩa thống kê p <0,05

3.2 Kết quả sớm của NVHL và kết quả theo dõi dọc

3.2.1 Kết quả sớm (kết quả tức thời)

3.2.1.1 Kết quả chung của nong van hai lá ở hai nhóm

Kết quả chung được trình bày tại bảng 3.5 dưới đây:

Bảng 3.5 Kết quả chung