Nghiên cứu kết quả điều trị viêm não herpes bằng acyclovir và các yếu tố liên quan tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương

Tại Việt Nam, tới nay vi rút viêm não Nhật Bản vẫn còn là căn nguyên hàng đầu gây viêm não nhiễm trùng, nhưng còn xác định thêm một số vi rút khác như: EV, HSV, CMV, sởi, rubella, quai bị, thủy đậu…và một số căn nguyên vi khuẩn, ký sinh trùng khác. Đặc biệt những năm gần đây cùng với viêm não Nhật Bản thì viêm não do HSV đã ngày càng chiếm ưu thế, cạnh tranh vị trí đầu . Trong khoảng 2 thập kỷ gần đây đã có nhiều nghiên cứu trong nước về HSE. Tuy nhiên các nghiên cứu về hiệu quả của acyclovir và các yếu tố liên quan còn chưa có nhiều, đặc biệt là theo dõi sau giai đoạn cấp. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm não herpes ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 172015 đến 172017; Nghiên cứu kết quả điều trị viêm não herpes ở trẻ em bằng acyclovir và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

HOÀNG SƠN

B»NG ACYCLOVIR Vµ C¸C YÕU Tè LI£N QUAN

T¹I KHOA TRUYÒN NHIÔM BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

NĂM 2015-2017

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2017

BỘ Y TẾ

HOÀNG SƠN

B»NG ACYCLOVIR Vµ C¸C YÕU Tè LI£N QUAN

T¹I KHOA TRUYÒN NHIÔM BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

NĂM 2015-2017

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

MÃ SỐ:CK 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS PHẠM NHẬT AN

HÀ NỘI - 2017

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

EBV Epstein-Barrvirus

EEG Electroencephalography (điện não đồ)

EV Entrovirus (virus đường ruột)

HIV Human Immuno-deficiency Virus

HSE Herpes simplex encephalitis (viêm não do Herpes )

HSV1 Herpes simplexvirus type 1

HSV2 Herpes simplexvirus type 2

MRI Magnetic resonance imaging (hình ảnh cộng hưởng từ)PCR Polymerase chain reaction (phản ứng khuếch đại chuỗi)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm virut Herpes simplex 6

1.2 Tính chất gây bệnh của HSV 8

1.3 Sinh bệnh học HSV 10

1.4 Cơ chế tác dụng thuốc aciclovir 10

1.5 Sơ lược chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 11

1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính 11

1.5.2 Chụp cộng hưởng từ 12

1.6 Đại cương về bệnh viêm não 12

1.6.1 Một số thuật ngữ 13

1.6.2 Dịch tễ học viêm não trên thế giới và Việt Nam 14

1.6.3 Căn nguyên viêm não 17

1.6.4 Bệnh sinh viêm não 21

1.7 Chẩn đoán và điều trị viêm não HSV 24

1.7.1 Lâm sàng 24

1.7.2 Cận lâm sàng 25

1.7.3 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh 25

1.7.4 Điều trị 26

1.8 Nghiên cứu HSE trên Thế giới và Việt Nam 26

1.8.1 Nghiên cứu trên thế giới 26

2.1 Địa điểm nghiên cứu 29

2.2 Thời gian nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Đối tượng nghiên cứu 29

2.5 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 29

2.6 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.7 Phương pháp tiến hành 30

2.7.1 Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm não sẽ được: 30

2.7.2 Các chỉ số theo dõi 31

2.7.3 Có kết quả dịch não tuỷ, CT/MRI 32

2.7.4 Đánh giá bệnh nhân điều trị 33

2.8 Xử lý số liệu 33

2.9 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 MỤC TIÊU 1 34

3.2 MỤC TIÊU 2 41

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46

4.1 Bàn luận theo đặc điểm dịch tễ , lâm sàng viêm não Herpes ở trẻ em 46

4.2 Bàn luận theo kết quả điều trị, bàn luận các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị .47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47

6.2 Dự trù kinh phí tài liệu nghiên cứu 496.3 Dự trù kinh phí điều trị 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm não là tình trạng bệnh lý do viêm xảy ra ở một phần, nhiều phần hoặctoàn bộ tổ chức não, có thể bao gồm cả tủy sống, màng não và các rễ thần kinh[1] Viêm não có tỷ lệ tử vong cao và thường dể lại di chứng nặng nề

Viêm não có nhiều căn nguyên gây nên: do nhiễm trùng, do bệnh tựmiễn, miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, ngộ độc…tuy nhiên nguyên nhân donhiễm trùng vẫn đứng hàng đầu [1],[2] Viêm não nhiễm trùng căn nguyênhàng đầu là do virut, tùy theo từng nghiên cứu mà căn nguyên do virut có thểdao động từ 42% đến 69% [2],[3] Có nhiều loại virut gây viêm não: virutviêm não Nhật bản, nhóm vi rút đường ruột, virut Herpes simplex, virut thủyđậu, virut sởi, CMV, vi rút cúm…[1],[4],[5],[6],[7] Tùy theo đặc điểm địa lý

và khí hậu mà căn nguyên gây bệnh sẽ thay đổi và do đó đặc điểm lâm sàng,

cơ chế gây bệnh cũng sẽ khác nhau Có loại vi rút tấn công trực tiếp vào tổchức não, có loại gây viêm não qua cơ chế trung gian miễn dịch, có loại vừatấn công trực tiếp vừa thông qua miễn dịch [4],[8],[9] Trong số vi rút đó thìHerpes simplex là căn nguyên hàng đầu gặp khắp nơi trên Thế giới [1],[2],[5],[10]

Viêm não herpes là bệnh lý nặng, tản phát không gây thành dịch và có tỷ

lệ tử vong cao Ở các nước châu Âu tỷ lệ mắc dao động 1/250000-1/500000dân mỗi năm trong đó 1/3 là trẻ em [4],[9],[10] Herpes simplex 1 là nguyênnhân chiếm 90% viêm não herpes, gây bệnh chủ yếu ở trẻ em, HSV2 gặp10%gây bệnh chủ yếu sơ sinh và người lớn [1],[9],[10],[11],[12]

Viêm não herpes nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì

tỷ lệ tử vong tới khoảng 70% và chỉ 2,5% không có di chứng thần kinh trong

số bệnh nhân sống [4],[9],[13],[14] Trong thập kỷ 80 và 90 của thế kỷ XXvới phát minh ra thuốc acyclovir, kỹ thuật phân tích chuỗi gien và kỹ thuật

chụp sọ CT đặc biệt MRI mà việc chẩn đoán và điều trị HSE đã có một bướctiến đáng kể Áp dụng chẩn đoán kết hợp lâm sàng với chẩn đoán hình ảnh vàPCR, đặc biệt là chỉ định điều trị acyclovir tĩnh mạch sớm đã góp phần giảm

tỷ lệ tử vong từ 70% xuốn còn dưới 20% và cũng làm giảm tỷ lệ di chứng [5],[9],[12],[13],[14],[15]

Tại Việt Nam, tới nay vi rút viêm não Nhật Bản vẫn còn là căn nguyênhàng đầu gây viêm não nhiễm trùng, nhưng còn xác định thêm một số vi rútkhác như: EV, HSV, CMV, sởi, rubella, quai bị, thủy đậu…và một số cănnguyên vi khuẩn, ký sinh trùng khác [4],[11] Đặc biệt những năm gần đâycùng với viêm não Nhật Bản thì viêm não do HSV đã ngày càng chiếm ưuthế, cạnh tranh vị trí đầu

Trong khoảng 2 thập kỷ gần đây đã có nhiều nghiên cứu trong nước vềHSE [4],[11],[16],[17] Tuy nhiên các nghiên cứu về hiệu quả của acyclovir

và các yếu tố liên quan còn chưa có nhiều, đặc biệt là theo dõi sau giai đoạncấp Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm não herpes ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/7/2015 đến 1/7/2017.

2 Nghiên cứu kết quả điều trị viêm não herpes ở trẻ em bằng acyclovir và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Nhằm chẩn đoán và điều trị sớm để nâng cao hiệu quả điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu mô học màng não tủy, các thùy đại não, sự lưu thông dịch não tủy

1.1.1 Giải phẫu mô học màng não tủy

Hình 1.1 Các màng não và tĩnh mạch não nông [18]

Não và tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng, từ ngoài vào trong là: màngcứng, màng nhện và màng mềm Những màng này có tác dụng nâng đỡ,nuôi dưỡng và bảo vệ cho não-tủy[trịn bình 2007 hệ thần kinh mô phôi242-256]

- Màng cứng: là một màng xơ gồm nhiều lớp sợi tạo keo và ít sợi chun ởnão màng cứng nằm sát với mặt trong xương sọ (trừ những nơi có xoangtĩnh mạch màng cững đi giữa màng cững và xương sọ) Ở tủy, màng cứngxương bởi một khoang ngoài màng cứng Giữa màng cứng và nhện làkhoang dưới cứng

Mặt trong của màng não cứng có những vách đi vào trong ngăn cách các phầncủa não: liềm đại não ngăn cách 2 bán cầu đại não, lều tiểu não ngăncách đại não với tiểu não, liềm tiểu não ngăn cách 2 bán cầu tiểu não,hoành yên tạo thành mái hố yên Các xoang tĩnh mạch màng cứng đigiữa màng cứng và cốt mạc nội sọ hoặc đi trong màng cứng.

- Màng nhện: là màng liên kết không có mạch, chạy sát ngay dưới màngcứng Hai mặt của màng nhện được phủ bởi các tế bào trung-biểu mô.Màng nhện nối với màng mềm bởi các dây xơ, giữa 2 màng có mộtkhoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy DNT Khoang dưới nhện củanão có những chỗ giãn rộng tạo nên các bể dưới nhện Khoang này thôngvới hệ thống não thất qua các lỗ giãn rộng, tạo nên các bể dưới nhện.Khoang dưới nhện thông với hệ thống não thất qua các lỗ giữa và bên ởmái não thất 4, liên hệ với các xoang tĩnh mạch màng cứng bằng các hạtmàng nhện (hạt màng nhện là những mỏm của màng nhện lồi vào xoangmàng cứng có tác dụng dẫn lưu DNT từ khoang dưới nhện về xoang tĩnhmạch)

- Màng mềm: là mô liên kết chứa nhiều mạch máu, nằm sát với bề mặt củanão và tủy sống Ở não màng mềm lách cả vào các khe của bán cầu não,

nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đámrối mạch mạc

Màng mềm bao bọc lấy các mạch máu đi vào nuôi hệ thần kinh trung ương.Tuy vậy giữa màng mềm và thành mạch vẫn có một khoang hẹp quanhmạch gọi là khoang Virchow-Robin, khoang này thông với khoang dướinhện chứa DNT Màng mềm tận hết khi các mạch máu chuyển thành maomạch

Màng mềm có vai trò nuôi dưỡng các nơ ron của não và tủy sống, vì vậy còngọi là màng nuôi.

Giữa máu và mô thần kinh có một hàng rào chức năng, đó là hàng rào não[trịnh binh],[hoàng văn cúc, nguyễn văn huy 2006 đại cuong về hệ tk,màng não tủy giải phẫu nguoi,313-321]

máu-1.1.2 Các thùy đại não

- Đại não là phần lớn nhất của não, chiếm toàn bộ tầng trước và giữa của hộpsọ,ở tầng sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não

- Hình thể ngoài của đại não là các rãnh gian thùy, các thùy và các hồi não.Hình thể trong của đại não được cấu tạo bằng chất trắng và chất xám

- Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành 6 thùy

+ Thùy trán: nằm ở cả ba mặt của bán cầu

+ Thùy đỉnh

+ Thùy chẩm: nằm ở phần sau của cả ba mặt bán cầu đại não

+ Thùy đảo: nằm ở mặt ngoài của bán cầu nhưng bị vùi sâu trong rãnh não bên,

bị các phần của thùy trán, thùy đỉnh và thái dương trùm lên

+ Thùy thái dương: nằm ở mặt ngoài và mặt dưới bán cầu đại não, ngăn cáchvới thùy trán và thùy đỉnh bởi rãnh bên

+ Thùy viền: hồi đai, hồi cạnh hải mã và vùng dưới mỏ thể trai tạo thành mộtthùy não vây quanh các mép liên bán cầu[hoang van cuc, nguyen vanhuy.355-358]

1.1.3 Sự sản xuất và lưu thông dịch não tủy.

Ở não thất 3, não thất 4 và một số nơi của thành não thất bên có những đám rốimàng mạch Chức năng chủ yếu của đám rối màng mạch là tạo ra DNT docác tế bào biểu mô của đám rối đảm nhiệm.

Sự chuyển dịch DNT là do sự lay động của vi nhung mao và lông chuyển có ởmặt ngọn của những tế bào thần kinh đệm, tế bào thần kinh đệm lót mặttrong não thất và ống trung tâm

DNT chứa đầy trong các não thất, trong các ống nội tủy trung tâm và lưu thôngtrong các khoảng gian bào của não và tủy sống, trong các khoang dướinhện, khoang Virchow-Robin

DNT từ não thất bên qua lỗ Monro vào não thất 3, qua cống Sylvius vào nãothất 4, qua lỗ Magendie và lỗ Luschka đổ vào các xoang tĩnh mạch vàkhoang dưới nhện của não và tủy sống Tái ấp thu DNT được thực hiệnbởi lông nhung màng nhện (tức các hạt Pachioni)[trinh binh, he thankinh,242-256]

Bảng 1.1 Dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em [1], [pham n an, ninhthi ung]

Sơ sinh Ngoài tuổi sơ sinh

Glucose > 60% glucose máu > 50% glucose máu

1.2 Đặc điểm virus Herpes simplex

Hình 1.2 Cấu trúc virut Herpes Simplex [19]

Virut herpes simplex là loại virut có cấu trúc hoàn chỉnh, bao gồm:acid nucleic, capsid và envelope HSV thuộc họ Herpesviridae, nhómAlphaherpesviridae, giống simplexvirus Virut có dạng hình cầu, đường kính

từ 120-200 nm HSV có 2 loài HSV1 và HSV2, cả 2 loài này đều gây bệnh ởngười( còn gọi human HSV1 và HSV2)

HSV có ít nhất 8 glycoprotein, trong đó glycoprotein D tạo ra khángthể trung hòa; glycoprotein C là một bổ thể (C3b) kết hợp protein;glycoprotein E là thụ thể dành cho Fc của IgG Còn glycoprotein G là khángnguyên đặc hiệu typ giúp phân biệt HSV-1 với HSV-2

Acid nucleic là AND hai sợi thẳng, chiếm trọng lượng nhỏ của hạtvirus nhưng có các chức năng quan trọng:

- Mang thông tin di truyền đặc trưng.

- Quyết định khả năng gây nhiễm trùng của virut trong tế bào cảm thụ

- Quyết định chu kỳ nhân lên của virut trong tế bào cảm thụ

- Mang tính bán kháng nguyên đặc hiệu

Capsid : là protein trực tiếp ở ngoài acid nucleic, đối xứng hình khốibao gồm 162 capsomer Chức năng của capsid:

- Bao quanh acid nucleic của virut để bảo vệ không cho enzym nuclease

và sự phá hủy khác với acid nucleic

- Mang tính kháng nguyên đặc hiệu

- Giữ cho hình thái và kích thước của virut luôn được ổn định

Envelope: là cấu trúc đặc trưng của virut herpes, được tạo thành domàng nhân tế bào khi chui ra khỏi nhân Envelope là lớp bao quanh capsid cócấu trúc phức hợp giữa lipid và glycoprotein bao quanh hạt virut Bản chấthóa học của envelope là một phức hợp giữa: protein, lipid, carbohydrat Chứcnăng của envelope:

- Tham gia vào sự bám của virut trên các vị trí thích hợp của tế bàocảm thụ

- Tham gia vào giai đoạn lắp ráp và giải phóng virut ra khỏi tế bào sauchu kỳ nhân lên

- Tham gia vào hình thành tính ổn định kích thước của virut

- Tạo nên các kháng nguyên đặc hiệu trên bề mặt virut

Sự nhân lên của virut

Hấp phụ vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ receptor của tế bào Virion xâmnhập vào nguyên tương tế bào do sự hòa màng, sau đó là sự cởi vỏ và phứchợp AND-protein di chuyển vào nhân tế bào AND sao mã thành mARNtrong nhân tế bào, còn protein tổng hợp ở nguyên tương Sự lắp ráp xảy ra

trong nhân tế bào Envelope được tạo thành do màng nhân tế bào khi chui rakhỏi nhân [1],[4],[8],[20],[21],{Chính, 2003 #49}[22]

- HSV1 thường gây nhiễm phần trên lưng như mồm, môi và da HSV2thường gây nhiễm phần dưới lưng, đặc biệt là nhiễm virus đường sinh dục,tiết niệu

- Hầu hết mọi người đều bị nhiễm HSV từ tuổi thiếu niên hoặc muộn hơnnhững năm 20 tuổi đầu đời

HSV gây tổn thương ở da và niêm mạc Đầu tiên thường có biểu hiệnviêm miệng khi mới nhiễm, sau đó HSV xâm nhập vào hạch dây thần kinhsinh 3 và tồn tại dưới dạng ngủ vùi Khi có điều kiện thuận lợi: stress, suygiảm sức đề kháng… HSV sẽ tái hoạt và có thể gây những bệnh cảnh khác:bệnh lý ở da, môi, niêm mạc, não HSV1 thường gây bệnh cho trẻ lớn vàchiếm 90%, HSV2 thường gây bệnh cho trẻ dưới 3 tháng và là nguyên nhânchiếm khoảng 10%

Herpes simplex typ 1: thường gây bệnh từ thắt lưng trở lên, với cácbệnh cảnh:

- Viêm miệng - lợi cấp tính: nhiễm tiên phát hay gặp ở trẻ 1-3 tuổi, khi trẻ

đã hết kháng thể từ mẹ Tổn thương với những bọng nước có thể mọng thànhchùm ở môi, lợi hay lưỡi có thể lưỡi bị tấy đỏ, sốt và nổi hạch Bệnh kéo dài 2-3tuần lễ Bệnh nhiễm tiên phát thường kéo dài và nặng hơn thể bệnh tái phát

- Viêm kết - giác mạc: gây viêm kết mạc ở một hay hai mắt, gây loétgiác mạc và tổn thương lớp biểu mô kết mạc Herpes mắt có thể gây biếnchứng sừng hóa như viêm bề mặt giác mạc điển hình sợi thần kinh với vếtloét đặc trưng hình lá cây dương xỉ Bệnh có thể tái phát nhiều lần gây sẹogiác mạc dẫn đến mù.

- Viêm não: mọi đối tượng đều có thẻ bị mắc HSE gặp lẻ tẻ khắp nơitrên Thế giới, HSV gây viêm não là phổ biến nhất trong các căn nguyên dovirut, chiếm khoảng 20% Thường liên quan đến thùy thái dương HSEthường có tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề

- Sốt phỏng rộp: bệnh rất hay tái phát Lúc đầu nhiều cụm mụn rộp mọc

ở vùng môi ranh giới giữa da và niêm mạc, chỗ nối giữa miệng và mũi Sau

đó lở loét rất đau và khi lành không để lại sẹo Khi tái phát thường xuất hiệnchỗ cũ

- Nhiễm trùng da:

+ Herpes chấn thương: da bị tổn thương sau chấn thương bị nhiễm HSV.+ Herpes whitlow: sang thương trên ngón tay của nha sĩ và người làmcông tác bệnh viện

+ Herpes gladiatorum: tổn thương trên người võ sĩ đô vật

Nhiễm trùng da do HSV thường nặng và có thể tử vong ở những người

có tiền sử chàm hoặc người bị phỏng

Herpes simplex typ 2:

- Herpes sinh dục: thường xảy ra ở lứa tuổi sinh hoạt tình dục, thường làtiên phát Gây lở loét bộ phận sinh dục và vùng hậu môn, vết loét lan rộngnhanh thường kèm theo sốt, phản ứng hạch tại chỗ Có trường hợp gây nhiễm

mà không có biểu hiện lâm sàng, đây chính là nguồn lây cho người khác

- Herpes trẻ sơ sinh: tỷ lệ mắc khoảng 5/10000 trẻ sơ sinh, thường do

mẹ bị nhiễm HSV sinh dục và lây truyền trong quá trình chuyển dạ (90%) và

10% bị nhiễm trong tử cung Herpes sơ sinh thường có biểu hiện lâm sàngnặng nề dưới dạng nhiễm herpes lan tỏa: hoại tử gan, viêm phổi, xuất huyếtgiảm tiểu cầu và đặc biệt viêm não herpes sơ sinh Dạng Herpes sơ sinh nhẹ lànhững bọng nước ở miệng, da, mắt [1],[13], [20],[22],[21].

1.4 Sinh bệnh học HSV [1],[4],[11].

Có 2 giả thuyết về sinh bệnh học của HSV

Cơ chế nhiễm trùng tiên phát: Nhiễm HSV1 khởi đầu từ mũi họng rồixâm nhập đến vùng hành khứu, đến thùy thái dương, thùy trán- ổ mắt Tronggiai đoạn này xét nghiệm không có kháng thể

Cơ chế nhiễm trùng thứ phát sau tái hoạt: Nhiễm HSV từ hầu họng rồilan đến hạch thần kinh sinh 3, hạch cổ đối với HSV1 hoặc hạch cạnh cột sốngvới HSV2 và tiềm ẩn ở đó Khi có điều kiện thuận lợi chúng sẽ tái hoạt độnggây bệnh lý ở da, môi, niêm mạc và có thể theo dây thần kinh số 3 xâm nhậpvào não - màng não, gây tổn thương chủ yếu vùng hố não trước và giữa

1.5 Cơ chế tác dụng thuốc aciclovir

Aciclovir là thuốc kháng virus, là chất nucleosid không chu kỳ(acyclic nucleosid) tương tự guanosin Sau khi được phosphoryl hóa trởthành dạng hoạt động aciclovir triphosphat Giai đoạn đầu acyclovir đượcchuyển hóa thành aciclovir monophosphat nhờ có các enzym của virus trong

tế bào nhiễm virus là thymidinkinase, sau đó chuyển thành aciclovirdiphosphat và chuyển thành aciclovir triphosphat Aciclovir triphosphat làhợp chất kháng virus có hiệu lực và ức chế sự sao chép của virus theo 3 giaiđoạn:

- Đầu tiên là ức chế chọn lọc AND polymerase của virut

- Thứ hai là triphosphat ức chế sự cạnh tranh sáp nhập guanisintriphosphat vào AND của virus herpes

- Thứ ba là triphosphat cũng được sáp nhập vào AND của virut herpesvừa mới được cấu tạo.

Aciclovir có tác dụng với virut herpes simplex typ 1 và typ 2, tác dụngvới viêm não do virut herpes, nhiễm virut herpes đường sinh dục, virut herpestrẻ sơ sinh, virut gây bệnh zona, thủy đậu

Sự kháng thuốc aciclovir

Điều trị bằng aciclovir có thể xuất hiện các loại chủng virus đột biếnkháng thuốc Phần lớn xuất hiện các chủng đột biến kháng thuốc của virutherpes là do các chủng làm suy giảm enzym thymidinkinase, do đó aciclovirkhông chuyển hóa thành aciclovir monophosphat, diphosphat và triphosphat.Một cơ chế khác của sự kháng thuốc là do các chủng đột biến làm rối loạn sựnhay cảm AND polymerase đặc thù của virut đối với aciclovir phosphat [23]

1.6 Sơ lược chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

1.6.1 Chụp cắt lớp vi tính

 Chụp cắt lớp vi tính theo cách gọi của người Mỹ và người Anh(Computer Tomography Scanner), người Pháp gọi chụp cắt lớp theo tỷ trọng (Tomodensitometrie) Việt Nam phương pháp này được gọi là chụp cắt lớp vitính hay chụp cắt lớp điện toán Phương pháp này do nhà vật lý người MỹA.M.Cormack và kỹ sư người Anh G.M.Hounsfield phát minh năm 1971.

Nguyên lý: chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vài milimet) qua cơ thể bịhấp thu một phần, phần còn lại sẽ được đầu dò ghi lại Kết quả ghi được ở rấtnhiều vị trí khác nhau của bóng X quang (cũng có nghĩa là nhiều hình chiếucủa một lớp cắt cơ thể) sẽ được chuyển vào bộ nhớ của máy tính để phân tích.Phương pháp này cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặtphẳng có độ chênh lệch tỷ trọng 0,5% [22],[23],[24]

1.6.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

 Phương pháp MRI ra đời vào những năm 1980 và ngày càng được ápdụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam Hình ảnh thu được từ MRI

có độ phân giải cao hơn các phương pháp chụp khác

 Nguyên lý cơ sở để tạo ảnh của máy MRI có thể tóm tắt như sau:nguyên tử Hydro có rất nhiều trong các mô ở cơ thể con người, hạt nhân củanguyên tử hydro chỉ có một proton Khi những proton của nguyên tử Hydrocủa các mô được đặt trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấpnăng lượng dưới dạng những sóng có tần số radio thì khi ngừng cung cấpnhững sóng đó, hệ thống sẽ hồi trả lại năng lượng và các proton sẽ phát ra tínhiệu Các tín hiệu này sẽ được bộ phận tinh vi trong máy và máy tính xử lý đểbiến thành hình ảnh [24],[25],[26]

1.7 Đại cương về bệnh viêm não

Viêm não là trạng thái viêm của tổ chức não có hoặc không kèm theo tổnthương màng não hoặc/và tủy sống do nhiều căn nguyên gây ra, nhưng chủyếu là do virut

Bệnh viêm não có căn nguyên, cơ chế gây bệnh và bệnh cảnh lâm sàngrất khác nhau tùy theo từng nguyên nhân và thể bệnh nhưng đều có đặc điểmlâm sàng chung: rối loạn tri giác - tinh thần, rối loạn vận động, sốt…bệnh cóthể diễn biến cấp tính, bán cấp hay mạ tính Bệnh có tỷ lệ tử vong và di chứngkhá cao

Trên lâm sàng viêm não được xác định khi có 2 tiêu chuẩn sau:

- Có rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương cấp tính: biến đổi tinhthần/tri giác, co giật, các dấu hiệu thần kinh khu trú

- Có chứng cứ của phản ứng viêm và/hoặc hình ảnh tổn thương viêm tổchức não qua xét nghiệm cận lâm sàng và/hoặc chẩn đoán hình ảnh [3], [7],[27]

1.7.1 Một số thuật ngữ

Viêm não – màng não: là tình trạng viêm xảy ra ở cả tổ chức não vàmàng não Thực chất đây là thể bệnh lâm sàng hay gặp nhất của các viêm nãocấp tính với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng cũng như biến đổi bệnh lý ở cả

tổ chức não và màng não Viêm não – màng não thường được sử dụng như từđồng nghĩa với thuật ngữ viêm não

Viêm não tủy: là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng viêm cả tổ chức não

và tủy sống Trên lâm sàng, ngoài các triệu chứng tổn thương não còn có cácdấu hiệu do tổn thương tủy sống: dấu hiệu tổn thương ngoại tháp, rối loạncảm giác, rối loạn cơ tròn

Bệnh não: là thuật ngữ chung dùng để chỉ tình trạng hay các hộichứng rối loạn chức năng não Bệnh cảnh giống viêm não nhưng không xácđịnh được căn nguyên hoặc không có bằng chứng của phản ứng viêm

Hội chứng não cấp/bệnh não cấp: là thuật ngữ dùng để chỉ bệnh cảnhsốt cao, co giật, rối loạn tri giác rất cấp tính Hội chứng não cấp hay gặp trongthể nặng của viêm não nhưng cũng có thể do các căn nguyên khác như ngộđộc, rối loạn chuyển hóa, tình trạng tăng thân nhiệt ác tính hoặc không rõnguyên nhân.

Tuy nhiên thuật ngữ hội chứng não cấp chỉ nên dùng khi chưa xác địnhđược căn nguyên gây bệnh viêm não [1], [7]

1.7.2 Dịch tễ học viêm não trên thế giới và Việt Nam

1.7.2.1 Dịch tễ học viêm não trên thế giới

Bệnh viêm não gặp khắp nơi trên thế giới, tùy theo đặc điểm địa lý, khíhậu mà căn nguyên gây bệnh cũng sẽ khác nhau Từ đó cách thức lây truyền,bệnh cảnh lâm sàng, tiên lượng bệnh cũng có điểm khác nhau Đối với trẻ em

do chương trình tiêm chủng mở rộng rộng khắp trên thế giới mà dịch tễ họccủa viêm não, đặc biệt viêm não nhiễm trùng đã có sự thay đổi [1]

Dịch tê học của viêm não đang thay đổi vì nhiều lý do: virut liên tục nổilên và lan rộng (virut tây sông Nil trên khắp bắc mỹ, virut viêm não Nhật Bảnlan khắp châu Á, đã có dịch bệnh lớn do entro virut ở châu Á mà trước đâycòn mang tính lẻ tẻ), suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV… (những bệnh nhânnày có nhiều khả năng mắc viêm não do CMV, EBV…) Một số nguyên nhânvirut gây viêm não đã giảm do kết quả của chương trình tiêm chủng mở rộng:như virut quai bị, virut sởi [3]

Những nghiên cứu của thập niên đầu thế kỷ 21 cho thấy, mặc dù tỷ lệbệnh viêm não ở trẻ em đã giảm, các căn nguyên xác định được nhiều hơnnhưng bệnh vẫn hiện diện ở hầu khắp nơi trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh vẫncòn từ 3,5- 7,4/100000 người và gặp chủ yếu ở trẻ em Viêm não có căn

nguyên mang tính toàn cầu như viêm não do herpes, có căn nguyên mang tínhkhu vực như viêm não do nhóm Arbo [1].

Nghiên cứu viêm não trên thế giới cho thấy tỷ lệ viêm não cấp ở cácnước phương Tây những năm gần đây là 10,5 đến 13,8/100000 trẻ em, tỷ lệnày trên người trưởng thành khoảng 2,2/100000 Một nghiên cứu đa trungtâm ở châu Âu trong thập niên cuối thế kỷ 20 cho thấy tỷ lệ viêm não chung ởtrẻ em là 10,5/100000, cao nhất ở trẻ dưới 1 tuổi là 18,4/100000 trẻ Cănnguyên xác định được tới 63%, trong đó viêm não do các virut thủy đậu, virusđường ruột, Adenovirus … tăng lên và xác định thêm các căn nguyên mới:Chlamydia pneumonia, HHV-6 ; các virut đã có vaccin phòng bệnh như sởi,quai bị, Rubella giảm đi

Tại Phần Lan, trong 20 năm từ 1968-1987 bệnh viện Helsinki tiếp nhận

410 trẻ viêm não, tỷ lệ mắc viêm não giai đoạn này là 16,7/100000 trẻ/nămchủ yếu trẻ dưới 10 tuổi Các căn nguyên hàng đầu gây viêm não được xácđịnh: Varicella-Zostervirus, Mycoplasma pneumonia, cácvirus hợp bào hôhấp, virut đường ruột…trong khi các nguyên nhân viêm não do virut quai bị,sởi, Rubella giảm đi nhiều nhờ tiêm phòng vaccin từ năm 1983 [1]

Tai Anh, cơ quan bảo vệ sức khỏe xác định tỷ lệ viêm não hàng năm là1,5/100000 dân số nói chung và 2,8/100000 ở trẻ em với tỷ lệ cao nhất ở trẻdưới 1 tuổi là 8,7/100000 [3]

Theo Trung tâm kiểm soát phòng chống bệnh Hoa Kỳ, tỷ lệ viêm nãođược chẩn đoán và điều trị tại các bệnh viện ở Mỹ hàng năm là 7,3 trườnghợp/100000 dân với số tử vong khoảng 1400 Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuỏi là13,7/100000 và người lớn trên 65 tuổi là 10,6/100000 [1]

1.7.2.2 Dịch tễ học viêm não tại Việt Nam

Việt Nam có khí hậu nhiệt đới vì vậy viêm não có căn nguyên đặc trưngmang tính khu vực như Arbo mà đại diện là virut viêm não Nhật Bản Trongnhững thập kỷ gần đây, trong viêm não niễm trùng ngoài vai trò nổi trội củaviêm não Nhật bản còn xác định thêm viêm não do EV, viêm não do HSV Trong những thập kỷ 60,70,80 của thế kỷ 20 đã xảy ra nhiều vụ dịch viêmnão, chủ yếu là viêm não Nhật Bản Tuy nhiên không có số liệu chính xác tỷ lệmắc bệnh tại cộng đồng; tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em cao hơn nhiều so với người lớn,dịch thường xảy ra vào mùa hè, tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao

Những năm gần đây do áp dụng tốt chương trình têm chủng mở rộng,bệnh viêm não Nhật Bản đã giảm hơn tuy nhiên vẫn còn là một trong nhữngbệnh hay gặp trong nhóm bệnh viêm não nhiễm trùng ở trẻ em

Theo nghiên cứu của Phạm Nhật An và cộng sự tiến hành trong 5 năm

từ 2008-2012, tai viện nhi Trung ương đã tiếp nhận điều trị 2565 trẻ viêmnão Căn nguyên gây viêm não hàng đầu là các virut viêm não Nhật Bản,HSV-1

Căn nguyên gây bệnh đã xác định được trong 39,42% các trường hợphàng đầu là các virut viêm não Nhật Bản, virus đường ruột và virut herpes.Các căn nguyên ít gặp hơn là EBV, CMV và lẻ tẻ một vài loại virut khác nhưsởi, quai bị, HIV Trong năm 2011 vụ dịch Rubella có tới 103 trẻ mắc có biểuhiện viêm não Lẻ tẻ có những trường hợp viêm não do Rickettsia, trực khuẩnlao, phế cầu và một vài trường hợp do bệnh ấu trùng ký sinh nội tạng Các cănnguyên không nhiễm trùng đã được xác định: ngộ độc, viêm não tủy rải ráccấp tính tự miễn [1]…

Theo nghiên cứu của Đỗ Thiện Hải - Trần Bá Dũng tại Bệnh viện Nhitrung ương từ 2013-2014 về viêm não Nhật Bản, nhận thấy: bệnh xảy ra chủyếu vào mùa hè (tháng 6-7), tỷ lệ nam/nữ là 1/1,4 và tuổi gặp nhiều ở trẻ lớnchủ yếu từ 3-15 tuổi [28]

Nghiên cứu viêm não cấp tại khu vực miền nam do Trương HữuKhanh và cộng sự thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng 1, từ tháng 9/2014- tháng4/2015

Kết quả thu được: có 82 ca được xác định viêm não cấp, trong đó 37 ca(45,1%) do virut viêm não Nhật Bản, 45 trường hợp viêm não do các cănnguyên khác Đặc biệt trong số 37 ca viêm não Nhật Bản thì không có ca nàotiêm phòng đủ 3 mũi Tỷ lệ nam/nữ: 2/1, lứa tuổi tập trung 5-14 tuổi [29]

1.7.3 Căn nguyên viêm não

Viêm não có nhiều căn nguyên gây ra, có thể chia các nguyên nhân viêmnão theo các nhóm: viêm não nhiễm trùng, viêm não do căn nguyên khôngnhiễm trùng, viêm não không xác định được căn nguyên

1.7.3.1 Viêm não do các căn nguyên nhiễm trùng

a Do virut: có rất nhiều loạivirus gây viêm não Có thể phân loại các

virus gây viêm não theo cách thức lây truyền, theo ái tính của virut tới vùngtổn thương thần kinh, theo viêm não tiên phát hay thứ phát, theo các nhómvirus gây viêm não cấp trên thế giới

 Theo cách thức lây truyền

- Các virut lây truyền từ người sang người:

+ HBV

+ HIV

- Các virut lây truyền từ ve, muỗi: điển hình là nhóm virus Arbor

- Các virut lây từ động vật máu nóng

Theo ái tính của virus tới vùng tổn thương thần kinh

- Gây viêm màng não

+ Human immunodeficiencr virus

+ Herpes simplex virus 2

- Gây tổn thương chủ yếu chất xám

+ Early herpes simplex virut infection

+ Atypical herpes simplex encephalitis

Theo viêm não tiên phát hay thứ phát

- Viêm não tiên phát: là những viêm não xảy ra do tác nhân gây bệnh tácđộng trực tiếp vào tổ chức não gây tổn thương lan tỏa hay khu trú Virut gâybệnh có thể gây ra bởi virus đã nhiễm từ trước tồn tại lâu dài trong cơ thể vàtái hoạt trở lại khi có điều kiện thuận lợi, điển hình virut herpes simplex

- Viêm não thứ phát (viêm não sau nhiễm trùng): trước tiên virut gâybệnh ở ngoài hệ thần kinh trung ương Do sai sót của phản ứng miễn dịch ,các phản ứng miễn dịch chống lại tác nhân gây bệnh cũng chống lại cả các tềbào não bình thường [1],[7],[30]

b Do vi khuẩn

- Mycoplasma pneumoniae

- Strongyloides stercoralis

- Trichinella spiralis [1],[7]

1.7.3.2.Viêm não do các căn nguyên không nhiễm trùng

Căn nguyên liên quan đến bệnh chuyển hóa, di truyền

- Các rối loạn chuyển hóa có tính gia đình, bẩm sinh: rối loạn chuyển hóaacid hữu cơ, bệnh thiếu hụt enzym

- Các bệnh não do rối loạn chuyển hóa: hội chứng Reye, bệnh não xámWernicke do rượu, viêm não chất trắng sau tiêu chảy…

Căn nguyên liên quan đến bệnh lý miễn dịch và ngộ độc

- Viêm não tự miễn

- Viêm não tủy rải rác cấp tính

- Viêm não Rasmussen

- Limbic encephalitis

- Nhóm viêm não do nhiễm độc: ngộ độc chì [1],[7]

1.7.3.3 Nhóm không xác định được căn nguyên

Trong những thập kỷ gần đây đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cănnguyên gây viêm não, tuy nhiên tỷ lệ viêm não chưa xác định được cănnguyên vẫn còn khá cao từ 30%-70% tùy theo từng khu vực với trình độ Yhọc khác nhau [1],[7]

1.7.4 Bệnh sinh viêm não

Viêm não cấp do bất kỳ nguyên nhân gì thì đều có đặc điểm tổn thươngchung về hình ảnh giải phẫu bệnh cơ bản theo thứ tự thời gian:

- Phù nề tổ chức não: có thể khu trú hay lan tỏa

- Xâm nhập tế bào viêm, tăng sinh nội mạc và tế bào thần kinh đệm

- Xuất huyết/hoại tử

- Thoái hóa tế bào, tổ chức [1]

a Bệnh sinh viêm não nhiễm trùng tiên phát

Đường xâm nhập

Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, tiêu hóa, niêm mạc (qua vết cắn, đốt) sau đó chúng vào hệ thần kinh trung ương quađường máu, hạch bạch huyết, dây dẫn truyền thần kinh

da Theo đường máu

Vượt qua hàng rào mạch máu não: phần lớn tác nhân gây bệnh theo conđường này, điển hình các virut nhóm arbo, EV 71 Từ máu tác nhân gây bệnh

sẽ xâm nhập vào các tế bào nội mô tại tổ chức não-màng não, tiếp tục xâmnhập vào tổ chức não

- Theo đường dây thần kinh

Một số virut như: virut dại, HSV, virut bại liệt lại di chuyển ngược theocác dây thần kinh để xâm nhập vào hệ thống thần kinh trung ương Người tacho rằng nhờ cơ chế di chuyển ngược dây thần kinh mà các tác nhân đã tránhđược phản ứng của hệ miễn dịch của cơ thể vật chủ

Cơ chế gây tổn thương não

Ngay sau khi tác nhân gây bệnh vào đến não, tùy theo ái tính của từngtác nhân sẽ xâm nhập vào các vị trí giải phẫu khác nhau: HSV thường xâmnhập thùy thái dương, virut dại thường xâm nhập cầu não-hành tủy-hồi hải

mã, virut viêm não Nhật Bản sẽ xâm nhập cuống não-chất xám Tác nhân gâybệnh xâm nhập vào não theo đường máu thường gây viêm não toàn thể

Một số loại virut cũng có ái tính đặc biệt với từng loại tế bào thần kinh:virut bại liệt tấn công vào các tế bào sừng trước tủy sống, virut thủy đậu gâytổn thương hạch thần kinh giao cảm…

Các virut xâm nhập tế bào thần kinh sẽ nhân bản, tăng sinh và phá hủy tếbào bị nhiễm rồi tiếp tục xâm nhập vào nhiều tế bào thần kinh khác Cơ chếgây phá hủy tế bào não thứ phát là do đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế

bào và bổ thể Các virut xâm nhập sẽ gây hoạt hóa tế bào lympho T và giảiphóng các cytokin hoạt tính (interferon-gama, IL-2, lymphotoxin) dẫn tới huyđộng các đại thực bào tới tiêu diệt virut nhưng đồng thời cũng gây tổn thươngcác tế bào chứa virut, tổ chức, mạch máu.

Virut có thể xâm nhập màng nhện và dịch não tủy gây triệu chứng đauđầu (quấy khóc ở trẻ nhỏ), gáy cứng, tăng bạch cầu đơn nhân dịch não tủy Các tổn thương tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm làm tổn thươngchức năng thần kinh gây nên các triệu chứng: rối loạn tri giác, hôn mê, cogiật, dấu hiệu thần kinh khu trú

Ngoài ra tế bào thần kinh có thể bị tổn thương do hậu quả của thiếu oxynão, rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm (thường do co giật, ngừng thở kéodài, hội chứng não mất muối, SIADS) [1],[7],[31]

b Bệnh sinh viêm não thứ phát

Tác nhân gây bệnh không tác động trực tiếp mà tổ chức thần kinh bị tổnthương do hậu quả của đáp ứng miễn dịch sai lệch của cơ thể, thường xảy rasau khởi phát bệnh nhiễm trùng tiên phát khoảng một vài tuần Giả thuyếtđược cho là do rối loạn đáp ứng miễn dịch của cơ thể gây nên hiện tượngmiễn dịch chống lại các kháng nguyên thuộc tổ chức thần kinh đặc biệt làmyelin protein, từ đó gây thoái hóa myelin và dẫn đến các tổn thương chứcnăng thần kinh khu trú hay toàn thể Tổn thương chủ yếu ở chất trắng [1],[7],[26]

c Bệnh sinh viêm não miễn dịch

Trong các bệnh tự miễn, ung thư thì các kháng thể miễn dịch khởi độngphản ứng miễn dịch lệch lạc tấn công tổ chức não gây viêm não miễndịch(viêm não tự miễn)

Trong viêm não miễn dịch, phản ứng miễn dịch thường gây tổn thương

tổ chức bao quanh các sợi trục thần kinh ở tổ chức não và tủy sống (do

protein tổ chức này giống với thành phần nào đó của virut) làm dẫn truyềnthần kinh chậm và lệch hướng [1],[7].

d Bệnh sinh viêm não do độc chất

Các độc chất trực tiếp hay gián tiếp gây tổn thương và làm thay đổi chứcnăng tế bào thần kinh theo những cơ chế khác nhau và gây nên các tổn thươngviêm với các bệnh cảnh lâm sàng bệnh não [1]

e Bệnh sinh viêm não do rối loạn chuyển hóa

Một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh có thể gây bệnh cảnh viêmnão cấp Các sản phẩm hữu cơ bất thường, thiếu hụt, dư thừa là tác nhânchính, kèm theo là tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm toan và nội môi dẫnđến rối loạn chức năng tế bào thần kinh và gây ra các biểu hiện giống viêmnão [1],[7]

1.8 Chẩn đoán và điều trị viêm não HSV: chẩn đoán dựa vào lâm sàng

và cận lâm sàng.

1.8.1 Lâm sàng: có thể cấp tính hoặc bán cấp, với biểu hiện tình trạng nhiễm

trùng, triệu chứng của não, màng não

 Sốt: gặp đa số các trường hợp, từ 90%-100% [1],[4],[9],[17]

 Co giật: co giật toàn thân và đặc biệt co giật khu trú Tùy theo từngnghiên cứu dao động 84,6% - 93% [4],[32]

 Tăng trương lực cơ

 Rối loạn tri giác

 Đau đầu

 Nôn

 Cổ cứng

 Thần kinh khu trú

+ Protein dịch não tủy: chủ yếu thường dưới 1g/l Tuy nhiên trong mộtnghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy 35,8% nồng độ protein>1g/l, 33,3% nồng độ protein từ 0,4-0,8g/l và 31% trong giới hạn bình thường [1].+ Glucose: bình thường, đôi khi giảm dưới 40mg% [1],[4].

+ PCR dịch não tủy: PCR có từ những năm 90 của thế kỷ trước, nó đãgóp phần tích cực trong chẩn đoán xác định một số bệnh nói chung và HSEnói riêng PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu trong HSE cao lần lượt 94% và98% [3],[33]

1.8.3 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh:

 Các hình ảnh CT hay MRI sọ não thường cho thấy tổn thương phù nề,

có thể xuất huyết, thoái hóa theo vùng tổ chức não, hay gặp nhất thùythái dương và thùy trán Trên CT sọ não thấy giảm tỷ trọng thường ởhai bên thái dương được bao quanh bởi một lớp viền cản quang [33].MRI sọ não cho tỷ lệ xác định tổn thương não giúp cho định hướngchẩn đoán và điều trị cao hơn CT sọ não

MRI sọ não: là phương pháp đặc biệt chẩn đoán HSE MRI sọ não cóthể phát hiện được tổn thương hoại tử vùng thái dương một bên hoặc hai bêntrong giai đoạn sớm Trong trường hợp PCR dịch não tủy âm tính thì cùng với

biểu hiện lâm sàng, MRI sọ não sẽ giúp ích rất tốt cho chẩn đoán và tiênlượng điều trị [1].

1.8.4 Điều trị

a Điều trị đặc hiệu

Điều trị đặc hiệu bằng acyclovir Khoảng giữa những năm 80 của thế

kỷ trước với phát minh ra thuốc acyclovir được coi như bước đột phá trongđiều trị HSE Điều trị HSE bằng acyclovir đã làm giảm tỷ lệ tử vong từ 70%xuống còn dưới 20% [5],[9],[13],[14]

Điều tri acyclovir hiệu quả phụ thuộc vào thời điểm điều trị, điều trịcàng sớm kết quả càng khả quan Điều trị ngay khi nghi ngờ HSE(sẽ dừngđiều trị nếu sau đó xác định được căn nguyên khác) Một số nghiên cứu chỉ rarằng: điều tri acyclovir từ ngày thứ 4 đặc biệt sau 2 ngày khởi phát bệnh sẽcho kết quả tốt hơn [34]

Liều acyclovir: 10mg/kg /mỗi 8 giờ, theo đường tĩnh mạch, thời gianđiều trị 21 ngày [33]

b Điều trị hỗ trợ

Chống phù não

+ Dung dịch manitol 20%: 0,5g/kg/mỗi 8 giờ, trong 3-4 ngày đầu

+ Dexamethasone: trong 3 ngày đầu

Hạ sốt

Chống rối loạn nước vàđiện giải

Chống co giật

1.9 Nghiên cứu HSE trên Thế giới và Việt Nam

1.9.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Anders H và các cộng sự tại Thụy Điển trong 12 năm(từ 1990-2001) với 638 bệnh nhân được chẩn đoán trên lâm sàng HSE thì có

tới 236 bệnh nhân được xác nhận nhiễm trùng thần kinh trung ương do HSV1.

Tỷ lệ mắc HSE là 2.2 trường hợp mỗi năm Tỷ lệ tử vong 14% Trong sốnhững ngưới sống có tới 87% phải nhập viện lại vì di chứng tâm thần kinh

Từ nghiên cứu này tác giả nhận thấy cần phải tìm hiểu thêm về cơ chế bệnhsinh của HSE để trực tiếp điều trị chống virut và khán viêm hiệu quả hơn Tácgiả nhận thấy HSE vẫn có tỷ lệ tử vong cao trong viêm não nói chung , cótính chất lẻ tẻ trên toàn thế giới Căn nguyên HSV1 chiếm 90%, HSV2 chiếm7% trong HSE Tỷ lệ tử vong là 70% nếu không điều trị acyclovir, tỷ lệ nàygiảm xuống nếu được điều trị acyclovir [10]

Trong một nghiên cứu tại Anh: Rachel K và cộng sự nghiên cứu 51 trẻnghi ngờ viêm não virut trong 6 tháng Trong số này có 27 bệnh nhân có PCRdương tính với HSV Tuy nhiên trong nghiên cứu này bệnh nhân chưa đượcdùng acyclovir một các hợp lý Vì vậy tác giả cóý kiến việc quản lý những trẻnghi ngờ HSE là rất cần thiết [5]

Tác giả Alexandra E và cộng sự nghiên cứu tiến cứu 253 bệnh nhânviêm não nhiễm trùng tại Pháp từ 106 đơn vị Y tế năm 2007 Kết quả chothấy: độ tuổi từ 1 tháng - 89 tuổi trong số này có 131 bệnh nhân(52%) xácđịnh được căn nguyên, trong 131 trường hợp thì 42% do HSV1, số còn lại là:Varicella-zoster, Mycobacterium tuberculosis, listeria monocytogenes Tácgiả cho rằng HSV1 vẫn là nguyên nhân hàng đầu trong viêm não nhiễm trùng