Case Lâm Sàng Suy Tim.pptx

Amlor 5mg 1 v*2 lần/ngày Amlodipine chẹn kênh canxiChống đau thắt ngực, chống tăng huyết áp, chất đối kháng kênh calci Dược thư quốc gia 2018 PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN... Nh

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

Bộ môn Dược Lâm Sàng

CASE LÂM SÀNG

SUY TIM

Nhóm 10 – Tổ 3 - Lớp D5K5

PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ

Phân tích A: Phân tích sử dụng thuốc trên BN

Hình ảnh suy tim

Ngày vào viện: 16 giờ, ngày 08/06/2018

Ngày vào viện: 16 giờ, ngày 08/06/2018

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Lí do nhập viện: Khó thở

PHÂN TÍCH S

Bệnh sử:

BN phát hiện THA, ĐTĐ cách đây 3 năm Cách nhập viện 6 tháng, BN khó thở -> Nhập viện, được chẩn đoán:

Suy tim, Thiếu máu cơ tim, THA, bệnh thận mạn giai đoạn 3, thiếu máu thiếu sắt, rối loạn lipid => điều trị 3 tuần thì xuất viện Sau đó trước bệnh lần này: BN khó thở khi đi bộ khoảng 200m, không khó thở khi sinh hoạt

cá nhân, khi nghỉ hay nằm BN điều trị ngoại trú tại BV Nhân Dân Gia Định, tái khám mỗi tháng Toa gần nhất (cho cách NV 2 tuần) :

Zestoretic 20 + 12.5 mg 1 viên (Lisinopril + Thiazid)

Meyerpanat 40mg 1 viên (Enalapril)

Adalat 20mg 1 viên x 2 (Nifedipine)

Resbate 75mg 1 viên (Clopidogrel)

Glonitor 10mg 1 viên (Atorvastatin)

Nitromint 1 viên x 2

Cách NV 2 ngày, BN bắt đầu khó thở tăng dần: đầu tiên BN khó thở khi đi bộ trong nhà (# 50m) rồi khó thở cả khi nghỉ ngơi và nằm Đêm trước ngày nhập viện BN khó thở không ngủ được, nằm ngủ được 3 giờ thì khó thở phải ngồi bật dậy, ho khan ít, khoảng 20-30′ sau bớt khó thở rồi thức trắng đêm, không ngủ lại được Đến sáng ngày NV BN không bớt khó thở nên được đưa đến NV BV NDGĐ

 Phổi ran ẩm nổ 2 đáy

• Ngày 1 – Ngày 5 : BN thở oxy 5 l/p, thấy bớt khó thở dần -> đến ngày 5 thì thấy không còn khó thở khi

ko thở oxy => ngưng thở oxy Đến Ngày 2, BN hết ho BN vẫn còn thấy chóng mặt khi thay đổi tư thế

Tiêu phân vàng 2 lần/ngày Tiểu vàng 1,1 – 1,2 lít/ngày

• Ngày 6 : BN ko khó thở, ko họ BN tiêu phân đen sệt, tanh hồi, 3-4 lần/ ngày BN thấy mệt, chóng mặt nhiều

• Ngày 7 : BN được truyền 2 đơn vị HCL, sau đó BN hết mệt, hết chóng mặt Đêm Ngày 7 BN đi tiêu 1

lần phân vàng đóng khuôn

 Diễn biến lâm sàng:

 Không hút thuốc lá, uống rượu, dị ứng thuốc, thức ăn.

  BN ăn lạt, ăn chay, không ăn cùng gia đình

 Tiền sử gia đình:

 Chưa ghi nhận tiền căn ung thư, lao, hen, THA, ĐTĐ

Phân tích O:

Bằng chứng khách quan

Kết quả

thăm khám

lâm sàng

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

Thuốc đang điều trị

Kết quả

chuẩn đoán

PHÂN TÍCH O

Kết quả thăm khám lâm sàng (7h ngày 15/06/2018)

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt

 Tư thế nằm đầu bằng, kê 1

gối mềm.

 Niêm nhạt, không dấu xuất

huyết, không dấu mất nước

PHÂN TÍCH O Kết quả thăm khám lâm sàng (7h ngày 15/06/2018)

 Đầu cân đối, không u - sẹo

mồ cũ.

 Củng mạc mắt không vàng.

 Họng sạch

 Lưỡi canh giữa, không mất

gai, niêm dưới lưỡi không

vàng.

 Tuyến giáp không to.

 Không tĩnh mạch cổ nồi tư

thế 45°.

 Mạch: 74 lần/phút

 HA: 150/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C

 Khí quản không lệch, không có kéo cơ hô hấp phụ.

 Không u – sẹo mồ cũ, không điểm đau khu trú.

 Không tuần hoàn bàng hệ, Không sao mạch.

PHÂN TÍCH O Kết quả thăm khám lâm sàng (7h ngày 15/06/2018)

 Mỏm tim ở KLS 6 trên đường

trung đòn (T), diện dập 3x3

 Dấu nảy trước ngực (-) Dấu

Harzer (+) Không rung miêu.

 Nhịp tim đều, tần số 74

lần/phút.

 Âm thổi tâm thu ở mỏm + dọc

bờ trái xương ức, cường độ

2/6, toàn tâm thu, không rung

 Gõ trong 2 phế trường.

 Tiếng thở thanh-khí quản bình thường Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

 Ran nổ ít đáy phổi trái

PHÂN TÍCH O

Kết quả thăm khám lâm sàng (7h ngày 15/06/2018)

7 Bụng:

 Bụng cân đối, không u – sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều theo - nhịp thở

 Nhu động ruột: 4 lần/phút Không âm thổi ĐM gan - ĐM chủ - ĐM thận

8 Cơ – Xương – Khớp: Các khớp không biến dạng, không nóng-đỏ-đau

9 Thần kinh: Cổ mềm, Không dấu thần kinh định vị

10 Các cơ quan kkác: Không ghi nhận dấu hiệu bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ 56 tuổi, Nhập viện vì khó thở Bệnh 2 ngày

 Triệu chứng cơ năng:

• Khó thở tăng dần, khi gắng sức + nghỉ ngơi

• Mỏm tim KLS VI, diện đập 3x3, ATTT mỏm + bờ trái, T2 mạnh, tách đôi ở đáy tim

• Phổi ran ẩm nổ 2 đáy

 Tiền căn:

• THA, ĐTĐ 3 năm

• Suy tim, BTTMCB, rối loạn lipid

PHÂN TÍCH O Cận lâm sàng

=>Các chỉ số HGB, HCT, MCV, MCH giảm => Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, trung bình.

=> Tìm nguyên nhân: Cho soi máu ẩn trong phân

Chỉ số Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị So sánh

PHÂN TÍCH O Cận lâm sàng

Kết quả soi máu ẩn trong phân: Dương tính

 Có xuất huyết rỉ ra trong đường tiêu hoá , nghĩ nhiều do loét dạ dày.

 Lúc nằm viện có hôm tiểu phân đen => Cho Bệnh nhân nội soi

Dạ dày

Kết quả nội soi dạ dày:

 Không có điểm chảy máu => Có thể do xuất huyết ở đoạn

ruột do Giun

PHÂN TÍCH O

Cận lâm sàng

2 Sinh hoá máu

Chỉ số Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

=>Bệnh nhân có đường huyết cao => Theo dõi các ngày sau Dùng Insulin TDD

 Ion đồ có Na giảm nhẹ => Cần theo dõi thêm

 NT-pro BNP tăng, phù hợp với chẩn đoán suy tim

PHÂN TÍCH O

Cận lâm sàng

3 Đông máu cơ bản

Chỉ số Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

PHÂN TÍCH O Cận lâm sàng

4 Siêu âm tim.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng nghĩ do hít sặc biến chứng suy hô hấp,

suy thận cấp, đái tháo đường type 2 biến chứng nhồi máu não, tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC VII) nguy cơ C, động kinh.

PHÂN TÍCH O

Suy tim III (Theo NYHA) – THA – Bệnh

tim thiếu máu cục bộ – Thiếu máu nhược

sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung bình.

1 Furostyl 0.04g/viên, uống

2 Amlor 5mg 1 viên x 2, uống

3 Enalapril stella 5 mg 1 viên, uống

4 Resbate 75mg 1 viên, uống

 Các vấn đề gặp phải ở bệnh nhân và lý giải

PHÂN TÍCH A

1 Biện luận:

-Bệnh nhân khó thở tăng dần: bắt đàu khi gắng sức nhiều năm -> khó thở khi ngồi, nằm, kịch phát về đêm Khám thực thể cho thấy những dấu hiệu suy tim : tim to, mỏm tim khoang liên sườn 6, diện dập rộng, tĩnh mạch cổ nổi (+), gan mấp mé bờ sườn Tiền căn THA 3 năm, bệnh tim thiếu máu cục bộ.

-Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham : khó thở kịch phát về đêm + tim to

-Mức độ theo Hội Tim mạch New York (NYHA) : độ 3 : Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở.

-Nguyên nhân: Nghĩ nhiều đến THA do BN bị cách đây nhiều năm trước khi có triệu chứng, BN có khám thường quy nhưng không phát hiện bệnh van tim.

-Yếu tố thúc đẩy: BN nhập viện với huyết áp 180/90, tình trạng thiếu máu khá nặng

=> Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim độ 3 theo NYHA, THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, ĐTĐ, thiếu máu

Đánh giá tình trạng bệnh nhân (A)

PHÂN TÍCH A

Đánh giá tình trạng bệnh nhân (A)

2 Chẩn đoán

Theo HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ MẠN của BYT 2022

Bảng 1: Các dấu hiệu và triệu chứng cơ năng của suy tim

Các triệu chứng cơ năng của suy tim Bệnh nhân Điển hình Ít điển hình

- Mất cảm giác ngon miệng

- Lú lẫn (đặc biệt ở người già)

- Tiếng ngựa phi

- Tăng diện đập của mỏm tim

Tăng cân (> 2kg/tuần)

- Sụt cân (trong suy tim nặng)

- Teo cơ (suy kiệt)

- Có tiếng thổi ở tim

- Phù ngoại vi (mắt cá chân, cẳng chân, bìu)

- Phổi ran nổ 2 đáy

- T2 mạnh tách đôi ở đáy tim

Bảng 2: Các dấu hiệu và triệu chứng thực thể của suy tim

PHÂN TÍCH A

Đánh giá tình trạng bệnh nhân (A)

2 Chẩn đoán

Từ các triệu chứng cơ năng, thực thể và các xét nghiệm, thăm

dò cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh nhân bị suy tim mạn tính.

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

1 Furostyl 40 mg 1v/ngày Furosemid-Lợi niệu quai

Thuốc lợi tiểu quai

 Chỉ định

• Phù trong suy tim sung huyết, bệnh thận và xơ gan.

• Hỗ trợ điều trị phù phổi cấp.

• Đái ít do suy thận cấp hoặc mạn tính.

• Tăng huyết áp, đặc biệt khi do suy tim sung huyết hoặc do suy thận.

• Điều trị hỗ trợ cơn tăng huyết áp.

• Tăng calci huyết.

• Việc sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh như furosemid có thể gây ra thiếu máu cục bộ ở não Vì vậy không dùng để điều trị tăng huyết áp cho người cao tuổi

Dược thư quốc gia 2018

2 Amlor 5mg 1 v*2 lần/ngày Amlodipine chẹn kênh canxi

Chống đau thắt ngực, chống tăng huyết áp, chất đối kháng kênh calci

Dược thư quốc gia 2018

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

3 Enalapril stella 5 mg*1v/ngày Elanapril

Thuốc chống tăng huyết áp, nhóm ức chế enzym chuyển angiotensin.

 Chỉ định

• Tăng huyết áp.

• Suy tim (giảm tử vong và biến chứng ở người suy tim có triệu

• chứng và người loạn năng thất trái không triệu chứng).

• Sau nhồi máu cơ tim (huyết động học đã ổn định).

• Bệnh thận do đái tháo đường (tăng hoặc không tăng huyết áp)

• Suy thận tuần tiến mạn

Dược thư quốc gia 2018

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

4 Resbate 75mg 1v /ngày Clopidogrel

Dược thư quốc gia 2018

chênh lên và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên)

• Điều trị hội chứng đau thắt ngực ổn định mạn tính: Clopidogrel được sử dụng thay thế aspirin ở những bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định mạn tính không thể dung nạp aspirin Những bệnh nhân bệnh mạch vành có triệu chứng với nguy cơ cao dẫn tới

biến cố tim mạch nên phối hợp aspirin với clopidogrel

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

Thuốc Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp byt 2010 Nhận xét

Furostyl 40 mg 1v/ngày - Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle

(Furosemid) Furosemide đặc biệt có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng hoặc bị phù phổi cấp

- Bệnh nhân tăng huyết áp

độ 2 đã 3 năm, huyết áp lúc nhập viện là 180/90 mmHg sau điều trị 7 ngày huyết áp chưa đạt huyết áp mục tiêu, nên dùng 3 loại thuốc là hợp lý:

+ Furosemid: 20-80 mg/ngày, , uống sáng,chiều nuốt cả viên thuốc với

nước, không nên bẻ hay nghiền nhỏ viên, uống vào 1

h cố định , trước hoặc sau ăn

Furosemid-Lợi niệu

quai + Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men

chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

Thuốc Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp byt 2010 Nhận xét

Amlor 5mg 1.v*2

lần/ngày Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide

(hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10- 20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày;

perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (Phụ lục 3 – Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở).

+ Amlodipin: 2,5-10 mg/ngày uống sáng + Elanapril :5 mg*1v/ngày Uống chiều

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.

- Furosemid (chỉ định ưu tiên): Suy thận giai đoạn cuối, suy tim

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

Thuốc Hướng dẫn chẩn đoán và điều

renin-(2)Chẹn beta giao cảm;

(3)Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid hay kháng aldosterone (MRA); và

(4)Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 tại ống thận (ức chế SGLT2)

Một người bệnh, trong từng giai đoạn diễn biến của suy tim, có thể dung nạp tốt với kết hợp đủ cả 4 thuốc nhưng cũng có thể chỉ là 3, 2 hoặc 1 trong 4 loại

Elanapril vừa có tác dụng tăng huyết áp vừa có tác dụng trong điều trị suy timLiều khởi đầu: 2.5

mg, ngày 2 lần Liều đích: 10 – 20

mg, ngày 2 lần

=> liều dùng phù hợp

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

Thuốc Hướng dẫn chẩn đoán và điều

- Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (Furosemid) Furosemide đặc biệt có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng hoặc bị phù phổi cấp

- Nhóm thuốc lợi tiểu thiazide:

Hydrochlothiazide, Indapamide

Liều khởi đầu: 0 -40 mg ngày 1 hoặc

2 lầnLiều tối đa:600 mg

=> liều dùng phù hợp

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

Thuốc Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch

> 0,24 giây hoặc block nhĩ thất độ 2-3 không có máy tạo nhịp

CCB loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên ở nhóm có

co thắt ĐMV Không sử dụng nifedipin loại tác dụng nhanh.

=>liều dùng phù hợp

tất cả các bệnh nhân có phân số tống máu thất trái dưới 0,40 (40%) và ở những BN có tăng HA, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định Thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin được khuyến cáo sử dụng ở những BN bị suy tim hoặc nhồi máu cơ tim với phân số tống máu thất trái dưới 0,40 (40%) không dung nạp được thuốc ƯCMC Thuốc kháng Aldosterone được khuyến cáo sử dụng ở những BN sau NMCT không có rối loạn chức năng thận đáng kể (Creatinine

>2,5 mg/dL ở nam hoặc > 2,0 mg/dL ở nữ) hoặc tăng Kali máu (Kali >5,0 mEg/L), những BN đang sử dụng thuốc ƯCMC và BB liều điều trị và có phân số tống máu thất trái (EF) nhỏ hơn hoặc bằng 40 %, đái tháo đường, hoặc suy tim.

Bệnh nhân có EF=39%, có tăng

HA, đái tháo đường

Enalapril , uống làm 1 hoặc 2 lần trong ngày.

=> liều dùng phù hợp

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

Thuốc Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch

- Aspirin (nhai nuốt hoặc tiêm tĩnh mạch nếu không uống được) được khuyến các dùng càng sớm càng tốt cho tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định

Bệnh nhân trước đây đã dùng

Clopidogrel

=>liều dùng phù hợp uống trong hoặc ngoài bữa ăn

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

Dược thư quốc gia 2018

• Kiểm tra thường xuyên điện giải đồ Bổ sung kali hoặc dùng kèm với thuốc lợi tiểu giữ kali khi người bệnh có nguy cơ cao

hạ kali huyết.

• Giảm liều hoặc ngừng điều trị nếu ADR ở mức độ trung bình hoặc nặng.

Amlodipin nhức đầu, phù, mệt mỏi, buồn ngủ, buồn

nôn, đau bụng, cơn bừng đỏ, hồi hộp và choáng váng.

Dược thư quốc gia 2018

Theo dõi và báo cáo ngay với bác sĩ khi xuất hiện các triệu chứng

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

Thuốc ADR Xử trí

Enalapril Đã có biểu hiện hạ huyết áp triệu chứng khá nặng

sau khi dùng liều enalapril đầu tiên,

Ở người suy tim sung huyết thường xuất hiện hạ huyết áp triệu chứng, chức năng thận xấu đi và tăng nồng độ kali huyết thanh, đặc biệt trong thời gian đầu dùng enalapril ở người điều trị đồng thời với thuốc lợi tiểu.

Chức năng thận xấu đi (tăng nhất thời urê và tăng nồng độ creatinin ) huyết thanh

Nhức đầu, chóng mặt, mệt mỏi, mất ngủ, dị cảm, loạn cảm.

Rối loạn vị giác, ỉa chảy, buồn nôn, nôn và đau bụng.

Phù mạch, hạ huyết áp nặng, hạ huyết áp tư thế đứng, ngất, đánh trống ngực, và đau ngực.

Phát ban.

Ho khan

Dược thư quốc gia 2018

Cần thông báo cho người bệnh về những dấu hiệu và triệu chứng của phù mạch khi thấy có triệu chứng này phải ngừng dùng thuốc và thông báo ngay cho bác sỹ

Điều trị phù mạch ở lưỡi, thanh môn hoặc thanh quản:

Ngừng dùng enalapril và cho người bệnh vào viện; tiêm adrenalin dưới da; tiêm tĩnh mạch diphenhydramin hydroclorid; tiêm tĩnh mạch

Nếu không đạt được đáp ứng điều trị

đủ trong vòng 4 tuần, nên tăng liều dùng hoặc điều trị thêm bằng những thuốc chống tăng huyết áp khác.

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN