Bệnh Án và case lâm sàng Áp xe khuỷu tay trái do mrsa – gout mạn – suy tuyến thượng thận trung tâm cơ xương khớp bệnh viện bạch mai

 Da, niêm mạc: Da, niêm mạc kém hồng, vùng da ở cổ và ngực đỏ  KH Cushing+: Mặt đỏ tròn, da cổ và ngực đỏ, bụng phệ, tay và chân mỏng  HẠT tophy nhiều ở chân và tay, chủ yếu ở các khớ

Trang 1

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG

ÁP XE KHUỶU TAY TRÁI DO MRSA – GOUT MẠN

– SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN

TRUNG TÂM CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Nhóm 1 – Tổ 7 – A3K77 Nhóm sinh viên thực hiện

Trang 2

MỤC LỤC

I Hành chính 3

II Hỏi bệnh 3

1 Lý do vào viện 3

2 Bệnh sử 3

3 Bệnh tình hiện tại 3

4 Tiền sử: 3

III Khám bệnh 4

1 Toàn thân 4

2 Các cơ quan 4

IV Chẩn đoán sơ bộ: 5

V Các xét nghiệm cận lâm sàng: 5

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 5

2 Xét nghiệm sinh hóa 6

3 Xét nghiệm vi sinh 8

4 Xét nghiệm kháng sinh đồ chủng vi sinh Staphylococcus aureus 8

5 Xét nghiệm huyết học đông máu 9

6 Xét nghiệm nước tiểu 9

7 Chụp MRI khớp khuỷu tay trái 9

8 Siêu âm DOPPLER mạch dưới 2 bên 10

9 Siêu âm ổ bụng 10

VI Kết luận 11

1 Tóm tắt bệnh án 11

2 Chẩn đoán 11

3 Tiên lượng 11

4 Theo dõi - Điều trị 11

CASE LÂM SÀNG 19

Trang 3

4 Nghề nghiệp: Nông dân.

5 Địa chỉ: Xã Quảng Hợp, huyện Quảng Xương, Thanh Hóa

6 Ngày vào viện: 16/11/2024

 Cách vào viện 10 ngày: Bệnh nhân xuất hiện sưng, đau khuỷu tay trái, bàn chân

và ngón chân sưng nóng tăng dần, đau liên tục, ảnh hưởng vận động, không sốt

 11/11/2024: Nhập viện ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, điều trị 4 ngày

 Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán: Nhiễm khuẩn cẳng tay trái – suythượng thận – đợt cấp gout mạn, điều trị kháng sinh 5 ngày

 15/11/2024: Sưng phù cẳng chân 2 bên → Bệnh viện Bạch Mai

- Tiểu rắt, đại tiện bình thường

 3h ngày 22/11/2024: Đau dữ dội ở chân không ngủ được → Uống thuốc giảmđau → Có đỡ

4 Tiền sử:

 Bản thân:

- Tiền sử gout 11 năm

- Dùng thuốc nam, thuốc bắc tự điều trị

- Suy thượng thận do thuốc

- Nhiễm khuẩn phần mềm cẳng tay trái 4 lần, phải vào viện điều trị

- Thói quen: Sử dụng rượu bia, vài năm trở lại đây hạn chế do đau

Trang 4

- Không có tiền sử dị ứng với thuốc.

- Chế độ ăn: Kiêng ăn hải sản (không dị ứng)

 Gia đình: Chưa phát hiện bất thường liên quan

 Da, niêm mạc: Da, niêm mạc kém hồng, vùng da ở cổ và ngực đỏ

 KH Cushing(+): Mặt đỏ tròn, da cổ và ngực đỏ, bụng phệ, tay và chân mỏng

 HẠT tophy nhiều ở chân và tay, chủ yếu ở các khớp ngón

 Khuỷu tay trái, bàn chân và ngón chân sưng đau

- Đau bàn chân và khớp ngón chân 2 bên khi di chuyển

- Sưng, nóng, đỏ, đau khuỷu, cẳng tay trái

- Hạn chế vận động: không tự đi đứng được, phải dùng xe lăn

b) Thận – Tiết niệu – Sinh dục:

- Tiểu: 1,0L/24h, màu sắc bình thường

- Tiểu rắt

c) Tuần hoàn: Nhịp tim đều; T1, T2 rõ.

d) Hô hấp: Phổi thông khí rõ, không rales.

e) Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng Không đau bụng, không nôn, không buồn

nôn

f) Thần Kinh: Khám chưa phát hiện bất thường.

g) Nội tiết, dinh dưỡng, các bệnh lý khác: Khám chưa phát hiện bất thường.

Trang 5

IV Chuẩn đoán sơ bộ:

Nhiễm khuẩn hạt tophy khớp khuỷu trái – Đợt cấp gout mạn – Suy tuyến thượng thận – Theo dõi suy thận mạn

V Các xét nghiệm cận lâm sàng:

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Trang 6

tham chiếu Đơn vị

TG tiếp nhận 16/11/2024 *11h25 19/11/2024 *9h31 21/11/2024 *6h43

Sinh hóa

Trang 8

Kali 3.9 3.5 3.6 3.4 - 4.5 mmol/L

Miễn dịch

3 Xét nghiệm vi sinh (mẫu bệnh phẩm: dịch khớp khuỷu tay trái)

Vi khuẩn nuôi cấy và định

danh hệ thống tự động 16/11/2024 Dương tínhChủng vi sinh: Staphylococcus

aureus

Vi khuẩn nhuộm soi 16/11/2024 Vi khuẩn: Cầu khuẩn Gram (+) xếp

đám l(+)Bạch cầu đa nhân(++)AFB trực tiếp Ziehl -Neelsen 16/11/2024 Âm tính

Mycobacterium tuberculosis

Real – time PCR 16/11/2024 Âm tính

Vi nấm soi tươi 16/11/2024 Âm tính

HIV Ag/Ab miễn dịch tự

4 Xét nghiệm kháng sinh đồ chủng vi sinh Staphylococcus aureus:

Vancomycin Nhạy Trimethoprim/ Sulfamethoxazole Nhạy

Kết luận: Chủng MRSA đề kháng với tất cả kháng sinh nhóm β-lactam phối hợp,

cephems, carbapenems

Trang 9

5 Xét nghiệm huyết học đông máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

6 Xét nghiệm nước tiểu (16/11/2024)

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu

7 Chụp MRI khớp khuỷu tay trái (19/11/2024)

 Phần mềm dưới da mặt sau bên khớp khuỷu và trong cơ tam đầu trái có các ổdịch lớn nhất kích thước 61x79mm, trong có vách, sau tiêm ngấm thuốc vỏ váchkèm phù nề phần mềm lân cận

 Dịch khớp khuỷu tay trái dày 6mm

 Bao hoạt động dịch thanh mảnh, không thấy dày khu trú, không thấy ngấmthuốc

Trang 10

 Đầu dưới xương cánh tay và mỏm khuỷu xương trụ; hình dạng bình thường,không thấy hình ảnh vỡ hay đụng dập xương, có ổ tổn thương giảm tín hiệu trênT1, tăng trên T2 và STIR.

 Đầu trên xương quay hình dạng và tín hiệu bình thường, không thấy hình ảnh vỡhay đụng dập xương Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài không thấy tổn thương

 Hệ thống dây chằng giữa xương cẳng - cổ tay và cổ - bàn tay không thấy tổnthương

 Hệ thống gân cơ ống cổ tay có hình thái và tín hiệu bình thường

Kết luận: Hình ảnh các ổ áp xe phần mềm dưới da mặt sau khớp khuỷu và trong cơ

tam đầu trái kèm phù tủy xương đầu dưới cánh tay và móm khuỷu Dịch khớp khuỷu trái.

8 Siêu âm DOPPLER mạch dưới 2 bên

BÊN PHẢI:

 Hệ động mạch: ĐM đùi nông, sâu bên phải, ĐM khoeo, ĐM chày trước và chàysau: khẩu kính bình thường, thành có xơ vữa rải rác không gây hẹp dáng kể lòngmạch

 Hệ tĩnh mạch sau: Tĩnh mạch đùi, khoeo không có huyết khối, không giãn

 Hệ tĩnh mạch nông: Tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé không có huyết khối, khônggiãn

BÊN TRÁI:

 Hệ động mạch: ĐM đùi nông, sâu bên phải, ĐM khoeo, ĐM chày trước và chàysau: khẩu kính bình thường, thành có xơ vửa rải rác không gây hẹp dáng kể lòngmạch

 Hệ tĩnh mạch sau: Tĩnh mạch đùi, khoeo không có huyết khối, không giãn

 Hệ tĩnh mạch nông: Tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé không có huyết khối, khônggiãn

Phù nề phần mềm đùi cẳng bàn chân 2 bên

Kết luận: Hình ảnh xơ vữa rải rác hệ động mạch chi dưới 2 bên không gây hẹp

đáng kể lòng mạch Phù nề phần mềm đùi cẳng bàn chân 2 bên.

9 Siêu âm ổ bụng (21/11/2024)

1.1 Gan: kích thước bình thường, nhu mô gan tăng âm đều, không có khối lưu trú 1.2 Túi mật, đường mật, ống mật:

 Đường mật: trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi

 Túi mật: không căng, thành đều, dịch trong, không có sỏi

 Ống mật chủ: không giãn, không có sợi

1.3 Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối.

1.4 Lách: Kích thước không to, nhu mô đều

Trang 11

1.5 Tụy: đầu và thân tụy nhu mô đều, ống tụy không giãn, quanh tụy không có dịch.

Đuôi tụy vướng hơi hạn chế đánh giá

Bệnh nhân chuyển lên Bệnh viện Bạch Mai ngày 16/11/2024

Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:

- Sưng nóng đỏ đau khuỷu, cẳng tay trái

- Sưng to bàn chân và ngón chân, hạn chế di chuyển

- Hạt tophy nhiều vị trí trên da

3 Tiên lượng: Trung bình

4 Theo dõi - Điều trị

Chăm sóc cấp 2Kính chuyển Trung tâm Cơ xương khớpđiều trị tiếp

Trang 12

đã điều trị tại BV đa khoa tỉnh

Thanh Hóa 4 ngày à A9

Khám: Bệnhnhân nam vào viện

vì sưng đau cẳng tay trái

Cách vào viện 10 ngày bệnh

nhân xuất hiện sưng đau khuỷu

căng tay trái, không sốt àBệnh

viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

chẩn đoán: Nhiễm khuẩn cẳng

tay trái - suy thượng thận - đợt

cấp gút mạn, điều trị kháng sinh

(voxin, amikacin) 5 ngày Ngày

qua sưng phù cẳng chân 2 bên

Thuốc truyền tĩnh mạch trong 120 phút

Thuốc uống, 1 viên sau ăn trưa no

Paracetamol Tab (Paracetamol) 500mg x 2 viên

Thuốc uống chia làm 2 lần, uống khi đau nhiều, cách nhau ít nhất 4-6h

Chăm sóc cấp 2

TD toàn trạng

Trang 13

Bụng mềmĐại tiểu tiện bình thườngSưng đau, nóng đỏ khuỷu, cẳngtay trái

M 90l/p

HA 120/80 mmHgspO2 98%

Bệnh nhân tỉnhKhông sốtKiểu hình cushingTim đều

Phổi RRPN rõBụng mềmSưng đau, nóng đỏ khuỷu, cẳngtay trái

M 80 l/p

HA 110/70 mmHg

Ngày sử dụng 17/11/2024 Voxin (vancomycin) 1g x 1 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch trong 90 phút, 9h

Thuốc uống 1 viên sau ăn sáng no

Thuốc uống chia làm 2 lần,uống khi đaunhiều, cách nhau ít nhất 4-6h

Colchicine (Colchicin) 1mg x 1/2 viên

Thuốc uống 20h

Trang 14

Thuốc uống chia làm 2 lần, uống khi đau nhiều, cách nhau ít nhất 6h

Vết vỡ hạt tophy bàn chân (P) khô sạch

Tim đều, rõ

Phổi thông khí rõBụng mềm, chướng hơi

HA : 130/85 mmHgM: 88 l/phút

Tiểu 1500 ml/24h

Thuốc truyền tĩnh mạch trong 90 phút,9h

Thuốc uống 20h buổi tối

Thuốc uống chia làm 2 lần, sáng 1 viên,tối 1 viên

Kiểu hình Cushing (+)Khuỷu tay trái sưng nóng VAS 4/10

Tim đều, rõ

Phổi RRPN rõBụng mềm, không chướng

HA : 138/76 mmHg

Trang 15

M: 83 l/phútTiểu 1500 ml/24h

Tim nhịp đều rõ Phổi thông khí rõ Bụng mềm không chướng

HA 130/80 mmHg

M 83 1/p

Kagasdine (Omeprazol) 20mg x 1 viên

Thuốc uống 1 viên buổi sáng trước ăn

30 phút

Briozcal (Calci carbonat + vitamin D3)

(500mg + 125IU) x 1 viên

Thuốc uống 1 viên buổi sáng sau ăn

Lipitor (Artorvastatin) 20mg x 1 viên

Thuốc uống 1 viên buổi tối

Trang 16

Ngày điều

trị thứ 7 đau VAS 4/10 Tim nhịp đều rõ

Phổi thông khí rõ Bụng mềm không chướng

30 phút

Briozcal (Calci carbonat+vitamin D3) (500mg + 125IU) x 1 viên

11h51Khám: Bệnh nhân nhịn ăn chờ phẫu thuật

TV-Zidim (Ceftazidim) 1g x 6 lọ

21h47Khám: Bệnh nhân có chỉ định

Thuốc uống 2 viên sau ăn sáng

22h11Khám: Bệnh nhân namTiền sử Suy thượng thận – GoutCĐ: Áp xe khuỷu tay (T) do MRSA

Trang 17

PT: Làm sạchSau mổ, chuyển HT

30 phút

(500mg + 125IU) x 1 viên

HA 110/80 mmHgPhổi RRPN 2 bên rõ, khôngrales

Bụng mềm, không chướngVết mổ khô

Thuốc uống 20h buổi tối10h17

Khám: BN nhập viện được chẩnđoán: Áp xe khuỷu tay trái do

Tụ cầu vàng MRSA – Đợt cấpgút mạn có chỉ định phẫu thuậtnạo viêm, lấy xương chết khuỷutay trái Sau phẫu thuật tìnhtrạng:

30 phút

Trang 18

Phù 2 chi dưới trắng, mềm, ấn lõm

Kiểu hình cushing (+)Đau nhiều vết mổTim đều

Phổi thông khí rõBụng mềm

HA: 130/80 mmHgM: 90l/p

(500mg + 125IU) x 1 viên

Kiểu hình cushing (+)Đau vết mổ khuỷu tay tráiDẫn lưu ít dịch hồng khoảng20ml

Tim đềuPhổi thông khí rõBụng mềm

HA: 120/70 mmHg

M 104 l/pT: 36.8

Thuốc uống 2 viên sau ăn sáng

30 phút

(500mg + 125IU) x 1 viên

Chăm sóc cấp 2

TD toàn trạng, M, HA, T, nhịp thở

Trang 19

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 60 tuổi vào viện vì sưng đau khuỷu, cẳng tay trái Qua thăm khám

và hỏi bệnh, bệnh nhân có tiền sử gout 11 năm, nhiễm khuẩn phần mềm cẳng tay trái 4lần, tự dùng thuốc nam, thuốc bắc, thời trẻ thường sử dụng rượu bia Bệnh nhân nhập viện

ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa từ ngày 11/11/2024 Bệnh nhân được điều trị bằngkháng sinh Vancomycin 3g/ngày, Amikacin, kháng viêm, giảm đau, colchicin, Hạ HA,PPI, lợi tiểu

Bệnh nhân chuyển lên Bệnh viện Bạch Mai ngày 16/11/2024

Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

 Hạt tophy nhiều vị trí trên da

 Sưng đau, nóng đỏ khuỷu, cẳng tay trái

 Sưng đau bàn chân và ngón chân

 Kiểu hình cushing: Mặt đỏ tròn, da cổ và ngực đỏ, bụng phệ, tay và chân mỏng

 Phù mềm, trắng, ấn lõm ở 2 chân

 Không sốt, không đau bụng, không nôn, không buồn nôn

 Không đi đứng được

 Cơ – Xương – Khớp:

- Khớp ngón tay, ngón chân phát hiện màu trắng nhạt của các tinh thể urattrong hạt tophy

- Đau khớp ngón chân khi di chuyển

- Sưng, nóng, đỏ, đau khuỷu, cẳng tay trái

 Thận – Tiết niệu – Sinh dục:

- Tiểu: 1,0L/24h

- Tiểu vặt

 Tuần hoàn: Tim đều; T1, T2 rõ

 Hô hấp: Phổi thông khí rõ, không ran

 Tiêu hóa: Bụng mềm

Sau khi nhập viện Bạch Mai, bệnh nhân được thực hiện một số xét nghiệm sau:

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Trang 21

TB bất thường 0 0 0 %

 Sinh hóa:

Yêu cầu xét

tham chiếu Đơn vị

Trang 22

 Xét nghiệm vi sinh (mẫu bệnh phẩm: dịch khớp khuỷu tay trái)

Vi khuẩn nuôi cấy và định

danh hệ thống tự động 16/11/2024 Dương tínhChủng vi sinh: Staphylococcus

aureus

Vi khuẩn nhuộm soi 16/11/2024 Vi khuẩn: Cầu khuẩn Gram (+) xếp

đám l (+)Bạch cầu đa nhân(++)

 Xét nghiệm kháng sinh đồ chủng vi sinh Staphylococcus aureus:

Vancomycin Nhạy Trimethoprim/ Sulfamethoxazole Nhạy

Trang 23

Kết luận: Chủng MRSA đề kháng với tất cả kháng sinh nhóm β-lactam phối hợp,

cephems, carbapenems

 Xét nghiệm huyết học đông máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

 Xét nghiệm nước tiểu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu

 Chụp MRI khớp khuỷu tay trái (19/11/2024)

Kết luận: Hình ảnh các ổ áp xe phần mềm dưới da mặt sau khớp khuỷu và trong cơ

tam đầu trái kèm phù tủy xương đầu dưới cánh tay và móm khuỷu Dịch khớp khuỷu trái.

 Siêu âm DOPPLER mạch dưới 2 bên

Kết luận: Hình ảnh xơ vữa rải rác hệ động mạch chi dưới 2 bên không gây hẹp

đáng kể lòng mạch Phù nề phần mềm đùi cẳng bàn chân 2 bên.

 Siêu âm ổ bụng (21/11/2024)

Kết luận: Hình ảnh gan nhiễm mỡ Nang thận trái.

Trang 24

CÂU HỎICâu hỏi 1: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hãy cho biết bệnh nhân này có những bệnh lý/hội chứng nào?

A Đái tháo đường

- B: Bệnh nhân có kiểu hình cushing, tích tụ mỡ ở mặt, cổ, ngực, bụng, da bị teo.

Tiền sử tự sử dụng thuốc nam và thuốc bắc → Suy thượng thận do thuốc

- C: Bệnh nhân có nhiều hạt tophy ở tay và chân, đau nhức chân, đặc biệt vào ban

đêm, khó di chuyển kéo dài 11 năm → Gout mạn

- D: Bệnh nhân không có triệu chứng sốt, rét, khó thở, đau ngực → Có thể loại

khả năng viêm phổi (Không có kết quả chụp X-quang phổi)

Câu hỏi 2: Hãy nêu các biến chứng bệnh nhân có thể gặp phải do nhiễm trùng và gout:

Trả lời:

- Các biến chứng Nhiễm trùng do tụ cầu vàng: áp xe các cơ quan như áp xe cơ, áp

xe thận, áp xe phổi, áp xe não,…, tràn mủ màng phổi, viêm nội tâm mạc nhiễmkhuẩn, nhiễm khuẩn huyết nặng gây suy đa chức năng cơ quan, sốc nhiễm khuẩn,gây tử vong,…

- Các biến chứng bệnh Gout:

- Hạt tophi: bệnh nhân đã có

- Biến chứng tổn thương và biến dạng khớp: Viêm khớp gout mạn tính có thể

dẫn đến tình trạng tổn thương khớp vĩnh viễn, từ đó gây biến dạng và cứngkhớp

- Sỏi thận: Việc dư thừa acid uric trong thời gian dài sẽ dẫn sự kết tủa muối

urat Từ đó, tạo ra sỏi acid uric trong thận

- Bệnh thận và suy thận: Các khối sỏi làm tăng nguy cơ tổn thương thận, thậm

chí để lại sẹo khiến cho thận bị suy giảm chức năng, và là tiền đề của suythận

- Giảm mật độ xương, gãy xương: Việc phát triển hạt tophy cũng là một trong

số các nguyên nhân gây tổn thương đến xương, làm xói mòn xương Tình

Tiêu đề	Bệnh Án và Case Lâm Sàng Áp Xe Khuỷu Tay Trái Do Mrsa – Gout Mạn – Suy Tuyến Thượng Thận Trung Tâm Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai
Tác giả	Viên Đình Cường - 2201152, Nguyễn Thị Hạnh - 2201276, Trần Hữu Hoàng Hiệp - 2201298, Đào Viết Hùng - 2201353
Trường học	Trường Đại Học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Y Học Cơ Sở
Thể loại	Bệnh án
Năm xuất bản	2024
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	27
Dung lượng	4,07 MB