Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ngày 13/11/2024 STT Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị... Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ngày 15/11/2024 STT Yêu cầu xét nghiệm K
Phần hành chính
4 Nghề nghiệp: Lao động giản đơn khác chưa được phân vào đâu
5 Địa chỉ: Bản 5AB, Xã Kim Sơn, Huyện Bảo Yên, Lào Cai
Phần hỏi bệnh
1 Lý do vào viện: ho máu, mệt
Bệnh nhân đã bị ho ra máu trong 1 tháng và ho đờm, điều trị tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng - Lào Cai trước khi chuyển đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai từ ngày 06/11 đến 12/11/2024 Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán mắc suy thận cấp, thiếu máu, viêm phổi và theo dõi bệnh phổi kẽ Ngoài ra, bệnh nhân còn bị viêm dạ dày HP âm tính, trào ngược dịch mật, viêm họng mạn tính và viêm mũi dị ứng Bệnh nhân đã được truyền khối hồng cầu cùng nhóm, lọc máu, sử dụng PPI và lợi tiểu, sau đó được chuyển tuyến lên Bệnh viện Bạch Mai.
− Cân nặng: 64kg; Chiều cao: 1,66m; BMI: 23,22 kg/m 2
− Còn ho dây máu, ho tăng về đêm
− Tiểu 1lít/24h, tiểu buốt, nước tiểu vàng
− Bản thân: Khoẻ mạnh, chưa phát hiện bất thường
Không dị ứng với thuốc
− Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
Phần khám bệnh
− Da, niêm mạc nhợt nhạt
− Không có hạch ngoại biên
2 Khám cơ quan a Tim mạch
− Nhịp tim: Tim đều, không có tiếng thổi bất thường
− Mạch: 85l/p Mạch ngoại vi bắt rõ b Hô hấp
− Phổi thông khí tốt, không rales c Tiêu hoá
− Bụng mềm Sờ nắn không đau
− Gan lách không sờ thấy d Thận - Tiết niệu - Sinh dục
− Chạm thận âm tính hai bên
− Bập bềnh thận âm tính hai bên e Cơ - xương khớp
− Chưa phát hiện bất thường f Nội tiết
− Chưa phát hiện bất thường g Thần kinh
− Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
− Không liệt thần kinh sọ h Tai - Mũi - Họng
− Chưa phát hiện bất thường i Răng - Hàm - Mặt
− Chưa phát hiện bất thường
Xét nghiệm và Siêu âm, Chụp chiếu
Siêu âm, chụp chiếu
- Gan: kích thước bình thường, nhu mô đều, không thấy khối khu trú
- Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối
- Đường mật: trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi
- Ống mật chủ: không giãn, không có sỏi
- Túi mật: không căng, thành đều, dịch trong, không có sỏi
- Tuỵ: ống tụy không giãn, quanh tuỵ không có dịch
- Lách: kích thước không to, nhu mô đều
Thận phải có kích thước bình thường, nhu mô tăng âm nhẹ và vẫn phân biệt rõ giữa tuỷ và vỏ Đài bể thận không bị giãn và không có sỏi Niệu quản cũng không giãn và không có sỏi.
Thận trái có kích thước bình thường, nhu mô tăng âm nhẹ và vẫn phân biệt rõ giữa tuỷ và vỏ Đài bể thận không bị giãn và không có sự hiện diện của sỏi Niệu quản cũng không bị giãn và không có sỏi.
- Bàng quang: thành nhẵn, nước tiểu trong, không có sỏi
- Vùng tiểu khung: không thấy bất thường
- Ổ bụng: có nhiều dịch tự do, chỗ dày nhất khoảng 32mm
Kết luận: Hình ảnh dịch tự do ổ bụng Thận hai bên tăng âm nhẹ b Siêu âm hệ tiết niệu
Thận phải có kích thước 106 x 60.8 mm với bờ thận đều và ranh giới rõ giữa nhu mô và đài bể thận Đài bể thận không giãn và không thấy sỏi, niệu quản cũng không giãn và không có sỏi Nhu mô thận ECHO bình thường.
Thận trái có kích thước 111 x 55 mm với bờ thận đều và ranh giới giữa nhu mô và đài bề thận rõ ràng Đài bề thận không bị giãn và không phát hiện sỏi Niệu quản cũng không giãn và không thấy sỏi Nhu mô thận cho kết quả ECHO bình thường.
- Bàng quang: Thành nhẵn, nước tiểu trong, không có u
- Tiền liệt tuyến: Không to
Kết luận: Hiện tại hình thái kích thước hai thận trong giới hạn bình thường c Thăm khám CT Scanner - MRI - Angiography
Kỹ thuật: Chụp CLVT lồng ngực từ đỉnh phổi đến hết góc sườn hoành, độ dày lớp cắt 5mm, tái tạo 1,5 mm Không tiêm thuốc cản quang
- Phổi hai bên : các nốt, đám tổn thương đông đặc kính mờ lan tỏa toàn bộ hai trường phổi Không thấy giãn phế quản - phế nang
- Màng phổi hai bên không thấy dày bất thường
- Khoang màng phổi hai bên không thấy dịch - khí
- Không thấy hạch to hay khối choán chỗ trong trung thất
- Xương và phần mềm thành ngực không thấy hình ảnh bất thường
Kết luận: Hình ảnh cho thấy các nốt và đám tổn thương đông đặc kính mờ lan tỏa ở cả hai phổi, cần theo dõi viêm và chưa loại trừ khả năng mắc lao Chụp X-quang ngực thẳng đã được thực hiện để đánh giá tình trạng này.
- Bóng tim không to, các cung tim không thấy bất thường
- Trung thất cân đối, không rộng
- Nốt mờ nhỏ trường giữa phổi phải
- Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi hai bên
- Xương và phần mềm thành ngực không thấy bất thường
Kết luận: Hình ảnh nốt mờ nhỏ trường giữa phổi phải e Siêu âm tim - DOPPLER màu
- Van hai lá: thanh mảnh
- Van động mạch chủ: thanh mảnh
- Van động mạch phổi: thanh mảnh
- Van ba lá: thanh mảnh
- Màng ngoài tim: không có dịch
- Huyết khối nhĩ trái: không thấy
- Hở van động mạch phổi nhẹ
- Hở van ba lá nhẹ
- Không thấy rối loạn vận động các vùng thành tim
- Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường f Nội soi TMH
- Tai: màng nhĩ hai bên bình thường
- Mũi: khe sàn mũi sạch, cuốn mũi hai bên bình thường
- Vòm họng: nhẵn, sạch, cân đối
- Thanh quản: dây thanh hai bên nhẵn, di động bình thường
Chẩn đoán: Viêm họng mạn tính