Case lâm sàng nội tim mạch

Thần kinh: - Không đau đầu, không chóng mặt.. - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất - Dấu màng não âm tính - Không có dấu thần kinh khu trú... Quá trình bệnh lý: Cách nhập v

NỘI TIM MẠCH

CASE LÂM SÀNG

CASE 1

I PHẦN HÀNH CHÍNH

Bảo hiểm: là một thỏa

thuận hợp pháp thông qua đó,

một cá nhân hay tổ chức

(người tham gia bảo hiểm)

chấp nhận đóng một khoản tiền

nhất định (phí bảo hiểm) cho

môt tổ chức khác (công ty bảo

hiểm) để đổi lấy những cam

kết về những khoản chi trả khi

có sự kiện trong hợp đồng xảy

• Ngày giờ vào viện: 16h14’ ngày 21/12/2022

• Ngày giờ làm bệnh án: 19h00’ ngày 24/12/2022

• Glyceryl trinitrate 10mg x01 ống, vinzix 40mg x01 ống

• Chuyển khoa tim mạch lúc 17h30p, HA lúc chuyển là 160/90 mmHg

• Bệnh nhân vào khoa Nội Tim mạch với chẩn đoán:

• Bệnh chính: THA

• Bệnh kèm: ĐTĐ không phụ thuộc insulin/ Bệnh tim thiếu

máu cục bộ/ TD U phổi/ Bội nhiễm phổi

• Biến chứng: Suy tim

II BỆNH SỬ

Bệnh nhân được xử trí với:

• Thở oxy

• Vinzix 40mg 1 ống TTM

• Nifedipine 20mg 1 viên uống

• Verospiron 50 mg 1 viên uống

• Mixtard 20UI tiêm dưới da 18h

• Sau đó bệnh nhân được truyền thêm Glycerine

trinitrate 10mg truyền trong 1 ngày, đến khi HA

100/60 mg thì ngừng Bệnh nhân được dùng thêm Metoprolol 25mg 1 viên uống/ngày

CÁC VẤN ĐỀ ĐẶT RA TRÊN BỆNH NHÂN NÀY LÀ GÌ?

1 Chẩn đoán trên bệnh nhân này là gì?

2 Bạn có đồng ý với cách xử trí của bác sĩ bệnh phòng không? Nếu bạn là bác sĩ trong trường hợp đó bạn sẽ

xử trí như thế nào?

II BỆNH SỬ

- Sau 3 ngày điều trị:

• Vẫn còn khó thở, dễ thở hơn khi ngồi

• Không nghe ran ẩm

• Huyết áp ổn định ( dao động 110/70mmHg)

Không dị ứng thuốc, không dị ứng thức ăn

Thói quen, lối sống:

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

• Cân nặng: 60 kg, Chiều cao: 1,55 m

• BMI = 24.97 kg/m2=> thể trạng tiền béo phì theo IDI và WPRO BMI

• Không phù, không xuất huyết dưới da

• Không tuần hoàn bàng hệ

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

2 Cơ quan

a Tim mạch:

• Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

• Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V ngoài đường trung đòn trái 2cm

• Huyết áp 2 tay bằng nhau (130/70 mmHg)

• Chi ấm, mạch quay tứ chi bắt đều rõ, trùng nhịp tim, tần số 79 l/p

• Rung thanh đều 2 bên

• Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên, chưa nghe rales

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

c Tiêu hóa:

• Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

• Đại tiện phân vàng, đóng khuôn

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

e Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt.

- Không tê bì, dị cảm tứ chi.

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất

- Dấu màng não âm tính

- Không có dấu thần kinh khu trú.

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

V CẬN LÂM SÀNG

1, Công thức máu

NEU% 50.8LYM% 3.8RBC 3.83

HCT 34.6

MCV 90.4MCHC 333

V CẬN LÂM SÀNG

2 Điện giải đồ: 15:41 ngày 21/12/2022

Natri ion: 128.5 mmol/L

Kali ion: 3.98 mmol/L

Chloride: 94.3 mmol/L

3 Sinh hoá máu:

Glucose: 16.73 mmol/L - 08:03 ngày 22/12 17,6 mmol/L - 15:10 ngày 22/12

4 Điện tâm đồ: 21/12/2022

Nhịp xoang đều, tần số: 71 lần/phút

Trục trung gian

V CẬN LÂM SÀNG

5 Siêu âm tim: 21/12/2022

Kết luận: Bốn buồng tim chưa dãn

Hở van 2 lá ¼, hở van ĐMC ¼

E/A<1: Rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Giảm động thành sau thất trái

Chức năng tâm thu thất trái giảm EF = 46%

Hở van 3 lá ¼

Áp lực tâm thu không tăng, PAPs = 30mmHg

Tràn dịch màng ngoài tim, thành sau thất trái 5mm, thành trước thất trái 5mm, thành trước thất phải 3mm, chưa có dấu hiệu đè sụp thất phải.

Không giãn tĩnh mạch trên gan.

V CẬN LÂM SÀNG

6 Xquang ngực thẳng: 21/12/2022 Kết luận: Xơ hóa đỉnh phổi phải

Đám mờ vùng giữa phổi trái

Dày mô kẽ hai phổi

Bóng tim trái ngang

CÁC VẤN ĐỀ ĐẶT RA TRÊN BỆNH NHÂN NÀY LÀ GÌ?

1 Bạn có đề nghị thêm CLS gì không? Tại sao?

2 Điều trị tiếp theo trên bệnh nhân này là gì? Tại sao lại

sử dụng những thuốc đó, dựa trên bằng chứng nào?

CT-SCAN

CT Phổi : 11/04/2022

MÔ TẢ:

Chụp CLVT có thuốc (Omnipaque 300mg/ml x 1 lọ tiêm tĩnh mạch)

Khối tổn thương cạnh rốn phổi Trái, bờ không đều hình tua gai, ngấm thuốc mạnh, kt# 27x20mm, hoại tử trung tâm, tổn thương xơ kẽ xung quanh Vài nốt mờ kẽ rải rác hai phổi.

Mờ xơ vùng đỉnh phổi Phải

Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi hai bên

Không thấy khối choán chỗ trung thất

Không thấy hạch lớn trung thất

Không thấy tổn thương xương lồng ngực

Nốt tổn thương thùy trái tuyến giáp kt# 19x20mm, ngấm thuốc không đồng nhất, vôi hóa ngoại vi (bỏ hị)

KẾT LUẬN:

TD U phổi Trái

Vài nốt mờ kẽ rải rác hai phổi TD thứ phát

Xơ hóa đỉnh phổi Phải

Nhân thùy Trái tuyến giáp

CASE 2

I PHẦN HÀNH CHÍNH

Bảo hiểm: là một thỏa

thuận hợp pháp thông qua đó,

một cá nhân hay tổ chức

(người tham gia bảo hiểm)

chấp nhận đóng một khoản tiền

nhất định (phí bảo hiểm) cho

môt tổ chức khác (công ty bảo

hiểm) để đổi lấy những cam

kết về những khoản chi trả khi

có sự kiện trong hợp đồng xảy

7 Ngày giờ vào viện: 15h01’ ngày 25/12/2022

8 Ngày giờ làm bệnh án: 07h00’ ngày 26/12/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Chảy máu mũi

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột bị chảy máu mũi,

từ mũi trái, màu đỏ tươi, lượng ít, rĩ rả, sau đó máu tự cầm Cách nhập viện một ngày bệnh nhân bị chảy máu mũi 2 lần, cùng

ngày nhập viện bệnh nhân xuất hiện triệu chứng chảy máu mũi nhiều lần trong ngày với tính chất tương tự như những ngày

trước, kiểm tra huyết áp tâm thu 160mmHg, bệnh nhân lo lắng nên đến khám tại Bệnh viện Đ

Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không đau đầu chóng

mặt, không tức ngực khó thở, không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện đều bình thường

II BỆNH SỬ

*Ghi nhận lúc vào viện: (15h01’ ngày 25/12/2022)

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 110 lần/phút Huyết áp: 160/90mmHg

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Chảy máu mũi lượng vừa

- Không đau ngực, tim đều rõ

- Không khó thở, phổi không nghe rales

- Không đau bụng

 Chuyển khoa Nội Tim mạch lúc 15h45’

*Bệnh nhân vào khoa Nội Tim mạch với chẩn đoán:

Bệnh chính: Tăng huyết áp

Bệnh kèm: Gout

Biến chứng: Chảy máu mũi

II BỆNH SỬ

Bệnh nhân được xử trí với:

Vinzix 40mg x 1 ống tiêm TM

Toxaxine 500mg x 1 ống TB

Seduxen 5mg x 1 viên uống

Nifedipine 20mg x 1 viên uống

Betaloc Zok 25mg x1 viên uống

PATAMOL TAB 500mg x 2 viên uống 2 lần/ngày Kaleorid 600mg x 1 viên uống

CÁC VẤN ĐỀ ĐẶT RA TRÊN BỆNH NHÂN NÀY LÀ GÌ?

1 Chẩn đoán trên bệnh nhân này là gì?

2 Bạn có đồng ý với cách xử trí của bác sĩ bệnh phòng không? Nếu bạn là bác sĩ trong trường hợp đó bạn sẽ

xử trí như thế nào?

- Gout 3 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Đ Không điều trị

thường xuyên

- Tiền sử nhiều lần sưng đau khớp 2 bàn chân với tính chất khởi

phát đột ngột, đau dữ dội tần suất 3-4 tháng/lần và giảm sưng, giảm đau sau 24 giờ điều trị với Colchicin

III TIỀN SỬ

* Thói quen, lối sống:

- Hút thuốc lá 43 gói x năm, hiện còn hút

- Uống rượu bia nhiều trong 43 năm, hiện còn uống rượu ít

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

 BMI = 28,6 kg/m2 => Béo phì độ I (theo IDI & WPRO)

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

● Mạch: 84 lần/phút

● HA: 130/70 mmHg

● Nhiệt độ: 37oC

● Nhịp thở: 20 lần/phút

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

2 Cơ quan

a Tim mạch:

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

- Huyết áp 2 tay bằng nhau (130/70 mmHg)

- Chi ấm, mạch quay tứ chi bắt đều rõ, trùng nhịp tim, tần số 84 l/p

- T1,T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

b Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên, phổi không nghe rales

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện phân vàng, đóng khuôn

- Bụng mềm không chướng

- Gan lách không sờ chạm

d Thận- tiết niệu:

- Tiểu vàng trong lượng khoảng 1,5 lít/24h

- Không tiểu khó, không tiểu đau

- Chạm thận (-)

- Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau

- Cầu bàng quang (-)

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

e Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không tê bì, dị cảm tứ chi

- Cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường

- Dấu màng não âm tính

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

f Cơ xương khớp:

- Không đau mỏi cơ

- Sưng khớp bàn ngón chân cái bên Trái, cứng, không nóng, không đỏ, không đau

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

Trương lực cơ, cơ lực tứ chi bình thường

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

g Khám mắt

- Không hoa mắt, không nhìn mờ

- Không đau mắt, không đỏ mắt

h Khám tai mũi họng

- Mũi không sưng đau, không loét, không còn chảy máu

- Họng không đau, không loét không chảy máu

- Tai không đau, không chảy dịch

i Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1, Sinh hóa máu

Glucose 6,39Creatinine 66,8Acid uric 505

V CẬN LÂM SÀNG

3 Siêu âm tim (26/12/2022)

• Kết luận:

• Bốn buồng tim chưa dãn

• Dày thất trái đồng tâm

• Hở van 2 lá ¼

• Van ĐMC bảo tồn

• E/A<1: Rối loạn chức năng tâm trương thất trái

• Không thấy rối loạn vận động vùng

• Chức năng tâm thu thất trái EF = 58%

• Áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPs = 30mmHg

• Không tràn dịch màng ngoài tim

• Không giãn tĩnh mạch trên gan

CÁC VẤN ĐỀ ĐẶT RA TRÊN BỆNH NHÂN NÀY LÀ GÌ?

1 Bạn có đề nghị thêm CLS gì không? Tại sao?

2 Điều trị tiếp theo trên bệnh nhân này là gì? Tại sao lại

sử dụng những thuốc đó, dựa trên bằng chứng nào?

THANK YOU!