bệnh án case lâm sàng suy thận mạn khoa thận tiết niệu

Sang loc va đánh giá tỉnh trạng dinh dưỡng người bệnh „gười bệnh được sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong vòng 36 giờ sau khi nhập VIỆH.... Cách ngày vào viện 4 ngày, bệnh n

BỘ Y TẺ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN - CASE LAM SANG

SUY THẬN MẠN

KHOA THẬN - TIẾT NIỆU

Tổ 7 - Lớp A4K76

Nhóm sinh viên thực hiện:

1 Lê Bùi Phương Huyền - 2101303

2 Lương Thị Ngọc Lan - 2101340

3 Lê Thị Phương Linh - 2101362

4 Nguyễn Thị Ngọc Ninh - 2101507

Ha Noi, thang 11 nam 2023

MỤC LỤC

\/00i9801510Hầảií:aaaaa.ỎddÝắ 3đ 2

I HÀNHCHÍNH cc 2 22 HH nh n0 He 3

In on 3

Il l0 na na 1 3

PB in na .A 3

x : ` 3

HI KHÁM BỆNH óc: 22222211 tt 11101 g0 ng re 3 1 Kham toan n nổ ẦẢ^-:- 3

PO MS ố.váuo.ccằri ens 4 a0 c5 ố .ốố.ẻố 4

1 Tổng phân tích tế bảo máu ngoại Vi - + s2 111211 1121112 110221212 ng Huy 4 2 Simb hOa Maw 5

3 Xétnghiệm Huyết học tế bào nước dịch sa 2n n2 1255115211111 EEeerrer re 5 "sẻ ẻ ốc ẽ 6

5 Sang loc va đánh giá tỉnh trạng dinh dưỡng người bệnh („gười bệnh được sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong vòng 36 giờ sau khi nhập VIỆH) che ai 7 6 Xétnghiệm vi sinh vi khuân á- 5c St SE 12112112112 22T 2121 11 11tr g uyên 7 7 Nội soi gây mê thực quản — dạ dày — hành tá tràằng óc 1c 2 121132111 1113111 111111 xe ce 8 8 Sidu dm — doppler toms ố ố 8

Am 11

Am nh cố .ẽ ẽ 11

2 Chân đoán xác định: Theo đõi Viêm phúc mạc - CAPD L7 năm - Suy tim EF 44% - THA - HoHL nhiêu — HoC nhẹ - Theo dõi HC vành cập c2 2012011211213 111111 1312211112151 xe rreg 11 =Ex no a 11

h nh ố .ẢÝ 11 'x ôn ch ố ố .ẻ.ốẽ 14

H

IH

BỆNH ÁN

MMã bệnh án: 230278901

HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYÊN THỊ NGA

Giới tính: Nữ

Tuôi: 37 Nghề nghiệp: Tự do

Dân tộc: Kinh Địa chỉ: không xác định, Huyện Km Bảng, Tỉnh Hà Nam

Số thẻ BHYT : HN23535201 1440035xxx

Địa chỉ liên lạc: Anh Trai cùng địa chỉ SDT: 0978157xxx

10 Ngày vào viện: 10/11/2023 vào lúc 14:51:39 ^O

HỎI BỆNH

1 Lý do vào viện:

Dich loc mang bung đục

2 Bệnh sử

Cách ngày vào viện 4 ngày, bệnh nhân đau ngực trái, âm ỉ, có lúc đau thành cơn, không

lan, kèm đau bụng quanh rốn Nhập viện và điều trị tại bệnh viện Hà Nam chân đoán suy

tim EF 44% - HoHL nhiều - HoC nhẹ Ngày nay xuất hiện dịch lọc mảng bụng đục, đau bụng nhẹ, không sốt

3 Tiền sử

- Bản thân:

+ Di ing thuốc, thức ăn hoặc chất khác: không + Bệnh tật:

® - CAPD 17 năm viêm phúc mạc lần 1 cách 17 năm Lọc mảng bụng 4 lần/ngày

s _ Tăng huyết áp đang dùng Amlodipin 4 viên /ngảy

- Gia đình: Hiện chưa ai mắc bệnh liên quan

KHAM BENH

1 Kham toan than

- Bénh nhan tinh, G15d

- Không sốt

- _ Da niêm mạc kém hồng

- Không phủ

- Khong xuat hiện hạch ngoại vi

- _ Mạch: 97 lần/ phút

- Nhiét d6: 37°C

- Huyét ap: 143/90 mmHg

- Nhip thé: 13 lần/ phút

- Can nang: 44 kg

- - Chiều cao: 160 cm

2 Khám cơ quan

- _ Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Hồ thắt lưng 2 bên không đầy

- Tuan Hoan: Tim déu, Ti-T2 rõ

- Ho Hap: RRPN rõ, không ran

- _ Tiêu Hóa: Bụng chướng, PƯTB (-)

- _ Thần Kinh: Không yếu liệt

- Cơ Xương - Khớp: Không đau cơ khớp

- Nội tiết, dinh dưỡng, các bệnh lý khác : Bình thường

XÉT NGHIỆM

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vỉ

Thời gian: 17:33 10/11/2023

tham chiếu

2 | HGB (Hemoglobin) 87 120 — 155 g/L 3 | HCT (Hematocrit) 0.268 0.36 — 0.46 L/L

6_ | MCHC (Nông độ HGB trung bình HC) 326 315 — 363 g/L

2 Sinh hóa máu

Thời gian: L7:32 10/11/2023

tham chiêu Sinh hóa

1 Định lượng Urê 10.3 | 2.&- 7.2 mmol/L

2 Định lượng Creatinn 847 58 — 96 umol/L

3 Định lượng Acid uric 333 143 - 399 umol/L

5_ | Định lượng Phospho 0.78 0.81— 1.45 | mmol/L

6 Định lượng Sắt 13.5 8.1 — 28.6 umol/L

7 _ | Định lượng Protein toàn phan 76.9 66 _ 87 g/L

§ Định lượng Albumin 30.5 35 — 52 g/L

Dién giai

9 _| Điện giải dé (Na, K, Cl)

Miễn dịch

10 | Định lượng Troponin T hs 75.43 =< 14 ng/L 1I | Định lượng Ferriin 269.0 30 — 400 ng/L

12 | Định lượng Transferrin 190 200 - 400 mø/dL

Thời gian: 06:16 12/11/2023

tham chiếu Điện giải

1_ | Điện giải đồ (Na, K, CD

Kali (P) 3.0 3.5-—5.1 mmol/L

Miễn dịch 2 | Địmh lượng Troponin T hs | 81.16] =<14 | ng/L

3 Xét nghiệm Huyết học tế bào nước dịch

Thời gian: 15:16 10/11/2023

tham chiếu

1 | Xét nghi¢m tế bào trong nước dịch chân đoán tế bảo học (não tủy, màng tim, mảng phôi, màng phối, màng bụng, địch khớp, rửa phề quản, ) bằng máy phân tích huyết học tự động — dịch lọc màng bụng

Thời gian: 8:01 12/11/2023

mảng phôi, màng phôi, màng bụng, dịch khớp, rửa phê quản, ) bang may phan

tích huyệt học tự động — dich loc mang bung

tham chiêu

1 | Xét nghi¢m té bao trong nước dịch chân đoán tế bảo học (não tủy, màng tim,

RBC 0.001 0 T/L

4, Điện tim đồ

Thời gian: 13:59 ngày 10/11/2023

chiêu

1220 Nhịp nhĩ nhanh

4011 ST chênh xuống tối thiêu

4664 Song T bat thường, có thê thiếu máu cục bộ vùng dưới

0102 Hiện vật hiện tại

9150** ECG bắt thường

Thời gian: 18:51 ngày 10/11/2023

chiếu

1100 Nhip xoang

4012 ST chénh xuống vừa phải

4564 Sóng T bat thường có thiếu máu cục bộ một bên

9150** ECG bất thường **

Kết luận: nhịp xoang, trục trung gia, tâm V1—>V6

5 Sang lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh (øgười bệnh được sàng lọc

và đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong vòng 36 giò sau khi nhập viện)

SÀNG LỌC NGUY CƠ DINH DƯỠNG (MST)

- _ Ăn uống có giảm trong 3 tháng gần đây không? Không có

6 Xét nghiệm vi sinh vỉ khuẩn

a AF B trực tiếp nhuộm Ziel — Neelsen — dich loc mang bung Kết quả: AM TINH

b Vi nam soi tuoi - dịch lọc màng bụng Kết quả: Thấy vì nắm

ce Vi khuẩn nuôi cay và định danh hệ thống — dịch (các loại dịch khác)

Kết quả: AM TINH

7, Nội soi gây mê thực quản — dạ dày — hành tá tràng

Thời gian: 14:30 14/11/2023

= >

KET QUA NOISOI

Huyết ap(mmHg) 120/80 110/70 110/70

SPO2(%) 100 99 99

Thực quản: Niém mạc hồng, nhãn, không có u, không có loét

Dạ dày: Dịch trong

Niêm mạc hang vị phủ nề xung huyết, rải rác có vài trợt nông, có loét nông kích

thước ~ 0.5 em

Bờ cong nhỏ niêm mạc hồng, nhẫn, không có loét ‹ Soi quat nguoc quan sat than phinh vi, nêm mạc hồng, mêm mại, không có loét Môn vị: Tròn đều, co bóp tốt

Hành tá tràng: Niêm mạc hồng, nhãn, không có loét

Tá tràng: Niêm mac hồng, nhẫn, không có loét

CHAN DOAN: LOET DA DAY

8 Siêu âm —- doppler tim:

Chân đoán lâm sàng:

3144 | 28+

mm 3 Dd | Dd Vd Vs | %D EF EF ttg | tthu | ttr | tthu

mm | mm ml ml (%) 1 mm | 7+l | mm

Chức năng tâm trương thất trái Chức năng tâm thu thất phải

m/s index (mm) TP

doc

Phương pháp Simpson (4B): Vd 94 ml, Vs 56 ml, EF:40%, (2B): Vd ml, Vs ml, EF %

8

U 4b ARLE

DT Rela 9/0(11144

L Axisẫu

Phi ira vnn

1-Van hai lá:

Dạng di động: ngược chiều

K cach hai bờ van: mm

T.trạng van, dây chẳng: thanh mảnh

Mép van:

Huyết khối nhĩ trái tiêu nhĩ trái: Không

thay

(nhĩ - thất trái) trung bình: mmHg

Hở van hai lá: nhiều ( /⁄4) ShoHL/S nhĩ trải: cm (4B); cm?(2B), 11.3 em(TD)

D.tich 16 van: em? (2D); cm?(PHT)

VC (MR): mm

2-Van dong mach chu:

Tinh trang van: day nhe

Biên độ mở van : mm

(that trai- dmc) trung binh: mmHg

Ho van DMC: nhe ( /4) [PHT: ms]

ĐK HoC/ĐRTT: mm; ST]: mm, Vinx: cm/s; VTItvor: em; VC (AR): mm

DMC lén: 28 mm, Quai: mm, DMC Dién tich 16 van: em?(VTI)

xuống: mm

DK géc DMP: mm, than DMP: mm Hở van DMP: nhe

DK nhanh phai: mm, nhanh trai: mm Áp lực ĐMP (ước tính): t.thu: 19mmHg

cuối † trương: mmHg trbình mmH

T trạng van: thanh mảnh Gradient tâm thu tối đa: 14 mmHg

5-Màng ngoài tim : không có dịch

6-Nhận xét khác: Giảm vận động đồng đều các thành cơ tim

7- Đánh giá vận động vùng các thành thất trái

- _ Thành thất trái dày, buồng thất trái giãn, chức năng tâm thu thất trái giảm

(EF BP: 40%)

- _ Hở hai lá nhiều

- Ho chu nhe

10

KÉT LUẬN

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 37 tuổi Tiền sử: Suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng 17 năm nay; viêm phúc mạc 1 lần cách đây 17 năm, tăng huyết áp Ngày 7/11/2023, vào viện Đa Khoa

tỉnh Hà Nam do xuất hiện cơn đau ngực trái, âm ỉ, có lúc đau thành cơn, không lan, khó

thở, kèm đau bụng quanh rồn Tại đây, chân đoán suy tim EE 44% - HoHL nhiều - HoC nhẹ, lọc màng bụng thấy dịch màng bụng đục, đau bụng nhẹ, không sốt Ngày

10/11/2023, bệnh nhân được chuyên lên bệnh viện Bạch Mai

Qua hỏi và thăm khám thấy: - Hội chứng nhiễm trùng (+);

- Hội chứng thiêu máu (-);

Chân đoán ban đâu: theo dõi viêm phúc mạc - CAPD L7 năm - suy tim EF 44%

._ Chấn đoán xác định: Theo dõi Viêm phúc mạc - CAPD 17 năm - Suy tìm EF 44% - THA - HoHL nhiều - HoC nhẹ - Theo dõi HC vành cấp

„_ Tiên lượng: Nặng

_ Hướng điều trị:

10/11/2023 | - Nhận xét: THUÓC VÀ DỊCH VỤ CHÍ ĐỊNH: Thứ6 | Tỉnh không sốt G15 điểm | Chăm sóc cấp 2

Ngày I Phù nhẹ chân tay Theo dõi M, T, HA

Đau ngực trái khi hít vào

Nôn, buồn nôn khi ăn Amlodipin Stella 5mg x I Viên

Khó thở khi nằm Thuốc uống chia làm 1 lan, 16h

Bụng mềm, không đau Thuốc uống chia làm 1 lần, 23h HA: 143/94 mmHg DỊCH VỤ ĐÃ CHỈ ĐỊNH:

5370

- XN Vi Sinh Vi Khuẩn 5370

- XN Huyết Học Tế Bào

- Thủ Thuật Cấp Cứu 5370 10/11/2023 | - Nhận xét: BN buồn nôn THUỐC VÀ DỊCH VỤ CHÍ ĐỊNH:

18h30 trước ăn - 20h, sau ăn

11/11/2023 | - Nhận xét: THUỐC VÀ DỊCH VỤ CHỈ DỊNH:

11

Ngày 2 Phù nhẹ 2 chân Theo dõi M, T, HA

(chính) Da niêm mạc kém hồng Tự túc dịch lọc màng bụng trong ngày

Tim đều Tức nhẹ ngực trước Amlodipin Stella 5mg x 1 Viên Khó thở NTHA II Thuốc uống chia làm 1 lần, 14h Phổi thông khí đều Kalium chloratum biomedica 500mg x

Bung mém 2 Vién

HA: 130/80 mmHg Thuốc chia lam 1 lan, 8h

Vô niệu

Dịch lọc màng bụng trong

Đau ngực

12/11/2023 | - Nhận xét: THUỐC VÀ DỊCH VỤ CHÍ ĐỊNH: Chủ nhật | Tỉnh, không sốt Chăm sóc cấp 2

Ngày 3 Phu 2 chi dưới Theo dõi M, T, HA

(chính) Da niêm mạc kém hồng Tự túc dịch lọc màng bụng trong ngày

Tim đều

Bụng mềm Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h HA: 143/94 mmHg Kalium chloratum biomedica 500mg x

Vô niệu Thuốc chia làm 1 lần, 8h

Ideos 1250 mg/400UI x | Vién Thuốc uống chia làm 1 lần, 10h 13/11/2023 | - Nhận xét: THUÓC VÀ DỊCH VỤ CHÍ ĐỊNH:

Thứ hai Bệnh nhân còn đau ngực Chăm sóc cấp 2 Ngày 4 trai Theo dõi M, T, HA (chính) Buôn nôn Mời hội chân chuyên khoa tim mạch

BN tỉnh, không khó thở

Tim déu Thuốc tiêm đưới da chia lam 1 lan, BQ

Phéi không ran Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h

Bụng mềm Kalium chloratum biomedica 500mg x

2 Viên

Thuốc chia làm 1 lần, 8h

Ideos 1250 mg/4001U x 1 Viên Thuốc uống chia làm I lần, 8h Ferlatum 800 mg/15ml x 1 Lo Thuốc uống chia làm I lần, 8h CÁC DỊCH VỤ ĐÃ CHÍ ĐỊNH:

- Siêu Âm Doppler Màu 5370: tim, van

tim

- Thu Thuat Noi Soi Thuc Quan/ Da Dày/ Trực Tràng 5370: Nội soi tiêu hóa

dưới gây mê (dạ dày - đại tràng)

12

VI

Thứ ba

Ngày 5 (chính)

Theo dõi M, T, HÀ Amlodipin Stella 5mg x 2 Vién Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h Ideos 1250 mg/400IU x 1 Vien Thuốc uống chia làm 1 lần, 10h Ferlatum 800 mg/15ml x 1 Lo Thuốc uống chia làm I lần, 8h 14/11/2023

Thứ ba Ngày 5 (bố sung)

- Nhận xét: BN nhịn ăn soi

da day THUOC VA DICH VU CHI ĐỊNH:

Glucose 20% (FIKB) x 1 Chai Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm I lần,

xx gíp 10h30 15/11/2023

Thứ 4 Ngày 6 (chính)

- Nhận Xét:

Chăm sóc câp 2

Theo dõi M, T, HA

Recormon 2000UI (Bom) x 1 Bom Thuốc tiêm đưới da chia lam 1 lan, BQ 2-8°C, 8h

Amlodipin Stella Smg x 2 Viên Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h 1deos 1250 mg/4001U x 1 Viên Thuốc uống chia làm 1 lần, 10h Ferlatum 800 mg/15ml x 1 Lo Thuốc uống chia làm I lần, 8h 15/11/2023

Thứ 4 Ngày 6 (chính)

- Nhận Xét:

CAPD( BO)

Chăm sóc câp 2

Theo dõi M, T, HA

Recormon 2000UI (Bom) x 1 Bom Thuốc tiêm đưới da chia lam 1 lan, BQ 2-8°C, 8h

Amlodipin Stella 5mg x 2 Vién Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h Ideos 1250 mg/400IU x 1 Vien Thuốc uống chia làm 1 lần, 10h Ferlatum 800 mg/15ml x 1 Lọ Thuốc uống chia làm I lần, 8h

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 37 tuôi, tiền sử suy thận mạn giai đoạn cuối lọc mảng bụng L7 năm nay, tăng huyết áp, vào viện ngảy 07/11/2023 Cách ngày vào viện 4 ngày, bệnh nhân đau

13

ngực trái, âm i, có lúc đau thành cơn, không lan, kèm đau bụng quanh rồn Vào bệnh viện

đa khoa tỉnh Hà Nam khám thấy suy tim EF 44% - HoHL nhiều - HoC nhẹ, xuất hiện dịch lọc mảng bụng đục, đau bụng nhẹ, buồn nôn và nôn, không sốt chuyên sang bệnh

vién Bach Mai

Tình trạng nhập viện: tức ngực, khó thở, không sốt

Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy:

- _ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc kém hồng

- _ Bệnh nhân đau ngực trải khi hít vào, khó thở khi nằm

- Bung mém, dau bung quanh ron, dich loc mang bung duc

- Bénh nhan buon non và nôn khi ăn

- Huyét ap cao, v6 niéu

- Bénh nhan phù nhẹ

- _ Tim đều, tiếng T\T;› rõ

- _ Khám các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Sau khi vào bệnh viện Bạch Mai bệnh nhân đã được thực hiện các xét nghiệm cơ bản:

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

tham chiếu

3_ | HCT (Hematocrit) 0.268 0.36 — 0.46 L/L

5 | MCH (Lượng HGPB trung bình HC) 28.8 26 — 34 pg

6 _| MCHC (Néng d6 HGB trung binh HC) 326 315 — 363 g/L

19 | BASO# (Số lượng BC ưa base) 0.0 0-0.1 G/L

2 Sinh hóa mau:

tham chiêu

Đơn vị |

14