SIÊU ÂM KHỚP VAI BS LIÊM

Nội dung bài giảng gồm các phần chính: Tổng quan Giải phẫu khớp vai Kỹ thuật khám và giải phẫu siêu âm khớp vai Chóp xoay Hình ảnh siêu siêu âm chóp xoay bình thường. Rách chóp xoay. Bệnh lý khác của chóp xoay: Các bệnh lý khác Viêm túi hoạt dịch dưới cơ delta – mỏm cùng vai. Chẹn khớp vai. Khớp vai hạn chế. Bệnh lý đầu dài gân nhị đầu. Siêu âm khớp cùng đòn. Kết luận Nguồn bài viết: https:hinhanhykhoa.comvideoykhoavideosieuamtongquatvideosieuamkhopvaibslethanhliem.html

SIÊU ÂM KHỚP VAI

Nội dung

III. KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI

PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

I ĐẠI CƯƠNG SIÊU ÂM CƠ XƯƠNG KHỚP

Hình ảnh gân gót. Hình ảnh dây thần kinh chày

đoạn trong cơ đùi.

Hình ảnh cơ cánh tay quay.

Cắt ngang dây thần kinh

Hình ảnh siêu âm bình thường của mô mềm

I ĐẠI CƯƠNG SIÊU ÂM CƠ XƯƠNG KHỚP

Hình ảnh siêu âm bình thường của sụn hyalin và sụn sợi

Lắng đọng urat mặt sụn khớp

(Double contour sign)

Vôi hóa sụn khớp

I ĐẠI CƯƠNG SIÊU ÂM CƠ XƯƠNG KHỚP

Viêm khớp dạng thấp

Rách dây chằng Delta ở cổ chân

II GIẢI PHẪU KHỚP VAI

 Hai mấu chuyển ngăn cách với

nhau bởi rãnh gian củ (rãnh nhị

đầu).

II GIẢI PHẪU KHỚP VAI

 Phía trên có mỏm cùng vai,

phía sau liên tục với gai vai,

phía trước tiếp khớp với xương

đòn

 Mỏm cùng vai và khớp cùng

đòn tạo thành trần xương của

chóp xoay

II GIẢI PHẪU KHỚP VAI

2 Gân, cơ, dây chằng

 Cơ dưới vai: chạy ngang, qua bờ dưới mỏm quạ, bám vào mấu chuyển bé.

 Đầu dài gân cơ nhị đầu: chạy trong rãnh nhị đầu, uốn theo chiều cong của đầu xương

cánh tay, sau đó chạy chếch vào trong và ra sau, bám vào phía trên của ổ chảo.

 Củ lớn có 3 diện bám gân, từ trước ra sau là gân cơ trên gai, gân cơ dưới gai và gân cơ tròn bé.

 Gân cơ trên gai: diện bám dài 2cm, dày 1cm, ở phía trên chõm xương cánh tay và khe

khớp, ở phía dưới mỏm cùng vai Cơ trên gai nằm ở mặt sau xương bả vai, nguyên ủy ở

hố trên gai Gân trên gai có 2 mặt, mặt nông (mặt hoạt dịch) và mặt sâu (mặt khớp).

II GIẢI PHẪU KHỚP VAI

2 Gân, cơ, dây chằng

 Gân cơ dưới gai: nằm sau diện bám gân

cơ trên gai 2 gân này tạo thành 1 dãy liên

tục tại chỗ bám vào xương Cơ dưới gai ở

hố dưới gai của xương bả vai, các thớ cơ

bao quanh gân và kéo dài tới gần vị trí

bám của gân.

 Gân cơ tròn bé: bám phía sau diện bám

của gân dưới gai, có thể có tổn thương đơn

độc nên cần lưu ý khi thăm khám.

 Dây chằng quạ - cánh tay: là dây chằng

khỏe nhất của khớp, bám từ mỏm quạ đến

củ lớn và củ bé Giữa hai chẽ bám vào hai

củ có đầu dài gân nhị đầu đi qua.

II GIẢI PHẪU KHỚP VAI

2 Gân, cơ, dây chằng

 Các dây chằng ổ chảo - cánh tay: là những phần dầy lên của bao khớp ở mặt trên

và mặt trước.

 Dây chằng quạ - mỏm cùng vai: là dãy xơ nối giữa mỏm cùng vai và mỏm quạ.

 Mỏm cùng vai và mỏm quạ tạo thành vòm mỏm cùng.

 Khoang xoay được biết như hệ thống ròng rọc nhị đầu, nơi mà gân nhị đầu trong

khớp được hỗ trợ bởi các dây chằng quạ - cánh tay và dây chằng ổ chảo - cánh tay.

 Dây chằng quạ mỏm cùng vai và quạ cánh tay tạo thành mái của khoang xoay, neo giữ gân trên gai và dưới gai.

II GIẢI PHẪU KHỚP VAI

3 Bao hoạt dịch

 Bao hoạt dịch khớp vai áp sát mặt trong

bao khớp, chứa hoạt dịch giúp cử động

khớp dễ dàng.

 Bao hoạt dịch quanh gân, tạo thuận lợi

cho động tác trượt của gân trên các thành

phần xương, nhất là mỏm cùng vai và

mỏm quạ.

 Bao hoạt dịch dưới cơ delta – mỏm cùng

vai: trải rộng từ mỏm quạ ở phía trước,

bao phủ mặt nông gân chóp xoay và băng

qua ổ chảo phía sau, có vai trò quan trọng

trong động tác dạng cánh tay vì gân trên

gai trượt dưới vòm mỏm cùng.

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI

PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

 Bệnh nhân ngồi ghế không có tay cầm Người khám ngồi trên ghế có bánh

xe cao hơn bệnh nhân khoảng 5cm Nên siêu âm cả hai vai, bắt đầu từ vai

ít triệu chứng hơn

 Dùng đầu dò thẳng có độ phân giải cao, 7,5 – 12MHz

 Khám theo trình tự từ trước ra sau, tạm chia thành 3 vùng: vùng trước,

vùng trên và vùng sau.

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI

PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

1 Vùng trước:

 Bệnh nhân ngồi phía trước người khám, khuỷu gấp 90 độ, cẳng tay trên đùi, bàn tay ngữa.

 Cắt ngang qua rãnh nhị đầu (1), là rãnh lõm, phản âm sáng là bề mặt xương cánh

tay Trong rãnh có hình cắt ngang của đầu dài gân nhị đầu, hình bầu dục, phản

âm dày, đi xuyên qua khoảng giữa chóp xoay và phân chia gân trên gai và dưới vai.

 Xoay đầu dò 90 độ thành hình cắt dọc (2), trượt đầu dò dọc rãnh nhị đầu để đánh

giá tính toàn vẹn của đầu dài gân nhị đầu.

 Xoay đầu dò trở về mặt cắt ngang (3), di chuyển lên trên để thấy gân dưới vai.

Xoay ngoài cánh tay để khảo sát tính toàn vẹn của gân dưới vai, đồng thời để chẩn đoán tình trạng bán trật của đầu dài gân nhị đầu.

 Tại vị trí này có thể khảo sát được khoang xoay, dây chằng quạ cánh tay Khi

khoang xoay khiếm khuyết, gân nhị đầu di động nhiều, độc lập với gân trên gai và dưới vai.

 Túi hoạt dịch dưới cơ delta bình thường như một lớp phản âm kém, mỏng,

khoảng 1-2 mm, giữa cơ delta và các gân chóp xoay.

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

1 Vùng trước:

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

1 Vùng trước:

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

1 Vùng trước:

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI

PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

2 Vùng trên:

 Bệnh nhân ngồi đối diện người khám, yêu cầu bệnh nhân để tay ra sau lưng, cố chạm vào xương bả vai bên kia hoặc chống tay lên hông, ép khuỷu ra phía sau.

 Cắt ngang Gân trên gai (4): di chuyển đầu dò ra phía sau ngoài, quét từ sát phía

ngoài mỏm cùng vai đến mấu chuyển lớn Gân trên gai có phản âm dày vừa phải, bên dưới túi hoạt dịch dưới cơ delta, nông hơn lớp phản âm sáng của bề mặt xương mấu chuyển lớn.

 Cắt dọc gân trên gai (5), quét từ sát đầu dài gân nhị đầu đến chỗ tiếp giáp gân

dưới gai Gân trên gai bình thường có bờ trên lồi, chiều dày thay đổi nhiều Ranh giới giữa gân trên gai và dưới gai có thể xác định được nhờ sự khác biệt về hướng của các sợi gân hoặc đo chiều dài gân trên gai tính từ bờ trước ra sau 2 cm.

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

2 Vùng trên:

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI

PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

2 Vùng trên:

 Dây chằng quạ - mỏm cùng vai (6): đặt đầu dò chéo xuống dưới và vào trong.

Dây chằng có dạng một dãy đôi tăng âm nối giữa mỏm quạ và mỏm cùng vai.

 Tìm dấu hiệu chèn ép trước trên (7): đặt đầu dò vuông góc với dây chằng quạ

-mỏm cùng vai, theo trục gân trên gai, quay cánh tay bệnh nhân vào trong Bình thường, gân trên gai trượt đều đặn dưới dây chằng này Trường hợp có chèn ép, có hiện tượng nhô ra và dày lên của bao hoạt dịch dưới cơ delta khi gân trên gai qua dây chằng Có khi kèm theo vôi hóa hay phì đại gân trên gai Cách khác là đặt đầu

dò theo trục gân trên gai phía trên mỏm cùng vai, yêu cầu bệnh nhân dạng cánh tay.

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

2 Vùng trên:

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

2 Vùng trên:

Cắt phía trên theo mặt phẳng trán (8):

khảo sát vùng khớp cùng đòn và cơ trên

gai

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI

PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

3 Vùng sau:

 Bệnh nhân quay lưng về phía người khám, tay khép về phía trước, cẳng tay xoay trong và xoay ngoài khi khám.

 Cắt dọc gân dưới gai và gân tròn bé (9): đặt đầu dò phía sau, song song với gai

vai Gân dưới gai tăng âm đồng nhất kéo dài liên tục với các thớ cơ Gân tròn bé có hình thang, khác biệt với gân dưới gai bởi nó rộng hơn và cơ bám nhiều hơn.

 Vị trí này có thể thấy sụn viền ổ chảo có hình tam giác phản âm mạnh Sụn khớp ở

bề mặt chõm, tương phản rõ nét với phản âm mạnh của sụn sợi.

 Khi cẳng tay xoay ngoài, túi cùng sau của khớp chùng lại nên có thể thấy tràn dịch trong ổ khớp.

 Di chuyển đầu dò vào trong để khảo sát hố gai ổ chảo, thần kinh và mạch máu trên vai.

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

3 Vùng sau:

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

3 Vùng sau:

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

3 Vùng sau:

Dây thần kinh trên vai chi phối cơ

trên gai và dưới gai

IV CHÓP XOAY

1 Hình ảnh siêu âm chóp xoay bình thường

 Chóp xoay giúp giữ vững khớp vai, bao gồm 4 gân: gân trên gai, gân dưới

gai, gân dưới vai và gân tròn bé

 Túi hoạt dịch dưới cơ delta - mỏm cùng vai: dày đều, mỏng hơn sụn mặt

chõm, phản âm kém Đó là khoang ảo chứa dịch bôi trơn, có mạng lướimao mạch và bạch mạch phong phú trên vách, bình thường không thấytrên siêu âm Doppler

 Giữa túi và cơ delta có 1 lớp mỡ có phản âm kém và độ dày đồng nhất

 Chiều dài tương đối của gân so với cơ tăng lên theo tuổi Chóp xoay ởngười trưởng thành có nhiều cơ hơn so với người cao tuổi

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

 Là tổn thương một hoặc nhiều hơn trong 4 sợi gân chóp xoay.

 Tỷ lệ tổn thương gân chóp xoay tăng lên theo tuổi Càng lớn tuổi càng dễ

rách, dù chỉ bị tác động bởi lực không đáng kể ‘Tách lớp’ - thoái hóa sợi

gân - rách một phần bề dày, hầu như luôn luôn xảy ra đầu tiên ở gân trên

gai - sau đó rách rộng ra nhiều gân chóp xoay khác

 Rách chóp xoay có thể xảy ra âm thầm Khi một nhóm lớn các sợi gân bịtổn thương sẽ đau lúc nghỉ và đau tăng khi vận động

 Triệu chứng rách chóp xoay cấp bao gồm đau lúc nghỉ và đau khi vậnđộng Sau đó, tiếng lộc cộc khi xoay cánh tay ở tư thế hơi đưa ra trước,cuối cùng là yếu tay

 Hậu quả là mất vững khớp vai và hiện tượng đè ép bên trong do chõmxương cánh tay đè mô nằm giữa chõm và mỏm cùng vai

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

a Tiêu chuẩn chẩn đoán rách chóp xoay:

 Không thấy chóp xoay

 Chõm xương cánh tay có thể bị kéo lên sát mỏm cùng vai Bình thườngkhoảng dưới mỏm cùng không nhỏ hơn 5mm

 Hoặc vị trí chóp xoay được thay thế bởi ổ tụ dịch hay lớp mỡ phản âmkém, không đồng nhất

 Không thấy một phần chóp xoay

 Mất liên tục chóp xoay

 Phản âm bất thường khu trú

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán rách chóp xoay:

Không thấy chóp xoay.

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán rách chóp xoay:

Vị trí chóp xoay bị thay thế bởi 1 ổ dịch.

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán rách chóp xoay:

Rách toàn bề dày chóp xoay: Mất liên tục gân trên gai trên đường cắt ngang

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán rách chóp xoay:

Rách toàn bề dày chóp xoay theo chiều dọc và ngang

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán rách chóp xoay:

Mất liên tục gân trên gai trên đường cắt ngang

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán rách chóp xoay:

Phản âm bất thường khu trú.

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

b Dấu hiệu kèm theo trong rách chóp xoay:

 Tụ dịch trong túi hoạt dịch dưới cơ delta: đây là dấu hiệu kèm theo đáng

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

36M, ĐAU VAI PHẢI, 2 NGÀY SAU CHẤN THƯƠNG

 Type 4: Rách bán phần trong gân Chỉ rách các sợi ở giữa, không mởrộng đến sợi mặt hoạt dịch và mặt khớp.

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

c Các kiểu rách chóp xoay:

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

c Các kiểu rách chóp xoay:

IV CHÓP XOAY

3 Các bệnh lý khác của chóp xoay

a Viêm gân chóp xoay:

 Là bệnh lý thường gặp, đứng hàng thứ 3 trong các hội chứng cơ xươngkhớp

 Thường gặp ở người lớn > 40 tuổi Tỷ lệ nam : nữ = 1 : 1

 Biểu hiện: gân dày toàn thể hoặc khu trú, phản âm kém, mất cấu trúc sợi.

Đôi lúc có xung huyết, thấy được trên siêu âm Doppler

IV CHÓP XOAY

3 Các bệnh lý khác của chóp xoay

b Viêm gân vôi hóa:

 Là viêm gân có sự tích tinh thể hydroxyapatite Nguyên nhân có thể dobiến đổi vô mạch, do chấn thương hay bất thường chuyển hóa

 Thường gặp ở bệnh nhân 30-50 tuổi, nữ nhiều hơn nam

 Triệu chứng: đau khi nghỉ ngơi và khi vận động 1/3 trường hợp không có

triệu chứng

 Viêm gân vôi hóa cấp tính: hình ảnh thay đổi theo tuổi calcium, có thể

thấy gân không đồng nhất, không có bóng lưng của calcium Calcium lắngđọng giai đoạn sớm còn gọi là sữa calcium, có thể chọc hút

 Viêm gân vôi hóa mạn tính: hình ảnh calcium tĩnh, phản âm dày mạnh,

có bóng lưng

 Điều trị: chọc hút calcium dưới hướng dẫn của siêu âm.

IV CHÓP XOAY

3 Các bệnh lý khác của chóp xoay

b Viêm gân vôi hóa:

IV CHÓP XOAY

3 Các bệnh lý khác của chóp xoay

c Các tổn thương khác:

 Gân dưới gai, dưới vai và tròn bé, đầu dài gân nhị đầu: có thể có các

tổn thương riêng do nguyên nhân chấn thương, vi chấn thương và khôngliên quan tới đường rách của gân trên gai

 Tổn thương các thành phần khác của ổ khớp: tăng sinh xương, loạn sản

mỏm cùng vai, phì đại dây chằng quạ - mỏm cùng vai, gai xương của thoáihóa khớp

 Bệnh viêm chu vai hay viêm quanh khớp vai (scapulohumeral periarthritis

– Periarthritis of the Shoulder – Duplay's disease) do Duplay mô tả năm

1972 Ngày nay, khi chẩn đoán chúng ta phân biệt ba bệnh cảnh: Rách

chóp xoay; viêm bao khớp co rút hay khớp vai hạn chế (Frozen Shoulder);Viêm gân (tendinitis)

khuynh hướng tụ lại ở lớp

sâu tới dây chằng quạ

-mỏm cùng vai và bao

quanh mấu chuyển lớn

Có thể dày dính hay vôi

hóa túi hoạt dịch

V CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA KHỚP VAI

2 Chẹn khớp vai (Shoulder Impingement)

 Phát hiện nhờ dấu hiệu chèn ép

trước trên (trong phần kỹ thuật

khám (7)

 Sự chẹn khớp vai xảy ra khi gân

chóp xoay băng qua khoang dưới

mỏm cùng vai được tạo bởi phía

trên là mỏm cùng vai, vòm quạ

-mỏm cùng vai, khớp cùng đòn và

phía dưới là khớp vai - ổ chảo

 Kích thích cơ học xảy ra gây nên

phù nề và tổn thương gân

 95% trường hợp rách chóp xoay

khởi đầu bởi sự chèn ép

John W Read et al, Ultrasound diagnosis of subacromial impingement for lesions of the rotator cuff,

Australas J Ultrasound Med, 2010 May; 13(2): 11–15.

V CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA KHỚP VAI

3 Khớp vai hạn chế (Frozen Shoulder)

 Khớp vai hạn chế là tình trạng lâm sàng trong đó có hạn chế nghiêm trọngvận động chủ động và thụ động khớp vai - ổ chảo mà không ghi nhận mộtnguyên nhân nào khác

 Bệnh ảnh hưởng 2% dân số, 40 – 70 tuổi, nữ nhiều hơn nam, tái phát bấtthường

Đánh giá siêu âm:

 Loại trừ các bệnh lý khớp vai tiềm ẩn

 Tụ dịch quanh đầu dài gân nhị đầu

 Dày khoang xoay, có thể tăng tưới máu

 Giới hạn vận động bao khớp sau Trường hợp bình thường bao khớp sau

mỏng (dưới 1,2mm) Khi xoay ngoài tạo nếp bao khớp sau trên gờ ổ chảo.Khi xoay trong bao khớp sau áp chặt với sụn khớp

V CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA KHỚP VAI

3 Khớp vai hạn chế (Frozen Shoulder)

Đánh giá giai đoạn khớp vai hạn chế:

 Stage 1: đau vai khi vận động, tăng dần Bao khớp sau dày (>1,2mm),

giảm sự mềm mại Màng hoạt dịch dày, tăng tưới máu Ít hoặc không tụdịch

 Stage 2: đau vai mạn tính khi vận động, giới hạn vận động chủ động và

thụ động Bao khớp sau dày nhiều (>>1,2mm), giảm nhiều sự mềm mại Tăng sinh màng hoạt dịch khớp sau, kèm với dịch trong khớp Có thể thấy

tụ dịch quanh đầu dài gân nhị đầu

 Stage 3: đau vai thay đổi, giới hạn vận động nhiều Bao khớp không dày

(có thể trên hoặc dưới 1,2mm), vận động rất ít Không phì đại màng hoạtdịch hoặc tụ dịch

V CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA KHỚP VAI

3 Khớp vai hạn chế (Frozen Shoulder)

Đánh giá giai đoạn khớp vai hạn chế:

V CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA KHỚP VAI

3 Khớp vai hạn chế (Frozen Shoulder)

Khớp vai hạn chế: Stage 2 Bao khớp sau bình thường

V CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA KHỚP VAI

4 Bệnh lý đầu dài gân nhị đầu

 Viêm gân – viêm bao gân: khảo sát tốt trên mặt cắt ngang, gân phù nề, to

tròn, phản âm kém, có thể tăng tưới máu trên siêu âm Doppler màu

 Trật và bán trật.

 Rách: toàn phần, bán phần, cấp tính, mạn tính Hình ảnh tương tự rách

chóp xoay

Trật và bán trật Rách gân nhị đầu

Chỗ nối gân cơ

 Xác định tràn dịch khớp, tách rộng khớp sau chấn thương.

V CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA KHỚP VAI

5 Siêu âm khớp cùng đòn

 Khớp cùng đòn không vững: làm

nghiệm pháp siêu âm động, bằng cách :

 Yêu cầu bệnh nhân thử nâng người lên

khỏi bàn bằng cách ấn tay xuống bàn

hoặc nắm giữ phần dưới bàn để

nghiêng người ra sau

 Đo bề rộng khớp cùng đòn, so sánh

trước và sau khi làm nghiệm pháp và

so sánh với khớp bình thường đối bên