Đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân i ở bệnh nhân gút điều trị tại bệnh viện đa khoa tiên du tỉnh bắc ninh

Đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân i ở bệnh nhân gút điều trị tại bệnh viện đa khoa tiên du tỉnh bắc ninh Đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân i ở bệnh nhân gút điều trị tại bệnh viện đa khoa tiên du tỉnh bắc ninh luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ VIỆT AN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỚP BÀN NGÓN CHÂN I

Ở BỆNH NHÂN GÚT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TIÊN DU, TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ VIỆT AN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỚP BÀN NGÓN CHÂN I

Ở BỆNH NHÂN GÚT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TIÊN DU, TỈNH BẮC NINH

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: CK 62.72.20.40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LƯU THỊ BÌNH

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

Tôi xin cam đoan luận văn “Đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I ở bệnh nhân Gút điều trị tại bệnh viện Đa khoa Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh” là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong

luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Lê Việt An

Trong suốt quá trình học tập và thực hiện bản luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của Quý thầy cô trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, của cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào và Bộ môn Nội - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điệu kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp

Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Lưu Thị Bình, người đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin bày tỏ lòng biết ơn đến các Thầy, Cô giáo đã giảng dạy, truyền thụ những kiến thức quí báu và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu Cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện, tập thể cán bộ nhân viên bệnh viện đa khoa huyện Tiên Du, đặc biệt là cán bộ phụ trách phòng khám, cán bộ khoa Cận lâm sàng đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và thực hiện luận văn

Cảm ơn những người bệnh đã nhiệt tình hợp tác và giúp tôi có những dữ liệu quý báu để thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em lớp Chuyên khoa II đã luôn động viên, khích lệ, tạo môi trường tốt cho tôi học tập và nghiên cứu

Tác giả luận văn

Lê Việt An

B/M : Tỷ lệ vòng bụng / vòng mông

(Body Mass Index)

(High Density Lipoprotein )

HDL - C : Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao

(High Density Lipoprotein - Cholesterol)

(Low Density Lipoprotein )

LDL - C : Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng thấp

(Low Density Lipoprotein - Cholesterol)

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LUC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh gút 3

1.2 Chẩn đoán hình ảnh khớp BNC I ở các bệnh nhân Gút. 14

1.3 Các nghiên cứu về siêu âm Doppler năng lượng trên các bệnh nhân gút trên Thế giới và Việt Nam 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Nội dung nghiên cứu 31

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.7 Xử lý số liệu 41

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm khớp BNC I của các bệnh nhân gút 46

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 58

4.2 Hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón I của các bệnh nhân gút 64

4.3 Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm khớp BNCI với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân gút 69

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 78

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Bảng 1.1 So sánh các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân Gút 24

Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI cho người Châu Á trưởng thành 35

Bảng 2.2 Chẩn đoán tăng huyết áp theo quy định hướng dẫn của Bộ y tế Việt Nam 35

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới 42

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm nghề nghiệp, địa dư 42

Bảng 3.3 Một số yếu tố có liên quan đến bệnh gút 43

Bảng 3.4 Số lượng khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu 43

Bảng 3.5 Thời gian mắc bệnh và thời gian xuất hiện hạt Tophi sau khi có cơn gút cấp đầu tiên 44

Bảng 3.6 Nồng độ Acid uric máu và CRP ở bệnh nhân gút 45

Bảng 3.7 Tổn thương xương khớp BNCI trên X quang của bệnh nhân gút 46

Bảng 3.8 Hình ảnh siêu âm khớp BNC I ở các bệnh nhân Gút 47

Bảng 3.9 Đặc điểm màng hoạt dịch khớp BNC I đo được trên siêu âm 48

Bảng 3.10 Đặc điểm hạt Tophi cạnh khớp BNC I trên siêu âm 49

Bảng 3.11 Đặc điểm kích thước hạt Tophi lớn nhất cạnh khớp BNC I trên siêu âm 49

Bảng 3.12 Hình ảnh siêu âm khớp BNC I theo giai đoạn bệnh 50

Bảng 3.13 Đối chiếu hình ảnh siêu âm với thời gian mắc bệnh 51

Bảng 3.14 Đối chiếu hình ảnh siêu âm khớp BNC I ở các bệnh nhân Gút mạn với thời gian xuất hiện hạt Tophi toàn thân đến hiện tại 51

Bảng 3.15 So sánh hình ảnh siêu âm của các khớp BNC I đang trong đợt cấp và không trong đợt cấp 52

Bảng 3.16 So sánh hình ảnh siêu âm khớp BNC I với nồng độ acid uric máu 53

Bảng 3.18 Liên quan độ dày màng hoạt dịch với thời gian mắc bệnh, nồng

độ CRP máu, nồng độ acid uric máu 55

Bảng 3.19 Đối chiếu mức độ tăng sinh mạch MHD khớp BNC I trên siêu

âm với các yếu tố lâm sàng 55

Bảng 3.20 Liên quan mức độ tăng sinh mạch màng hoạt dịch khớp BNC I

trên siêu âm Doppler với thời gian mắc bệnh, CRP máu, acid uric máu. 56

Bảng 3.21 Đối chiếu giữa hình ảnh hạt Tophi trên siêu âm khớp BNC I

với hạt Tophi khám được trên lâm sàng và hình ảnh bóng hạt Tophi trên X quang 56

Bảng 3.22 Đối chiếu hình ảnh khuyết xương trên siêu âm khớp BNC I với

hình ảnh khuyết xương trên X quang 57

Bảng 3.23 Liên quan giữa hạt Tophi khớp BNC I trên lâm sàng với tổn

thương khuyết xương trên X quang và siêu âm 57

Biểu đồ 3.1 Vị trí tổn thương khớp trong cơn gút đầu tiên 44

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm lâm sàng khớp BNC I của bệnh nhân gút 45

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm khớp BNC I 46

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp BNC I theo vị trí 47

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tăng sinh mạch MHD Khớp BNC I trên siêu âm Doppler năng lượng 48

Biểu đồ 3.6 Đối chiếu số lượng hạt tophi trên siêu âm khớp BNC I với số lượng hạt tophi trên lâm sàng 50

Biểu đồ 3.7 So sánh hình ảnh siêu âm khớp BNC I đã bị viêm khớp và chưa từng viêm khớp 52

Biểu đồ 3.8 Đối chiếu độ dày MHD và mức độ tăng sinh mạch MHD khớp BNC I trên siêu âm Doppler năng lượng 54

Hình 1.1 Cấu trúc khớp bàn ngón chân 1 nhìn ngang 15

Hình 1.2 Cấu trúc khớp BNC I nhìn đứng 15

Hình 1.3 So sánh hình ảnh siêu âm khớp BNC I trong những bệnh nhân gút và người bình thường ở các mặt cắt 19

Hình 1.4 So sánh siêu âm với hình ảnh Xquang thường quy 20

Hình 1.5 Hình ảnh nốt Tophi và bào mòn xương Mặt cắt dọc giữa của khớp bàn ngón I 21

Hình 1.6 Những dấu hiệu siêu âm gợi ý đến gut 22

Hình 4.1 X quang khớp BNC I bệnh nhân Nguyễn Đức Ph., 67 tuổi. 64

Hình 4.2 X quang khớp BNC I bệnh nhân Nguyễn Quảng H., 56 tuổi. 64

Hình 4.3 Hình dấu hiệu đường đôi trên siêu âm khớp BNC I bệnh nhân Nguyễn Đức Ph., 67 tuổi 66

Hình 4.4 Hình ảnh Hạt Tophi trên siêu âm khớp BNC I bệnh nhân Nguyễn Quảng H., 56 tuổi 68

lệ lưu hành là 1,39 % ở Anh, 1,40% ở Mỹ Ở châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân gút chiếm từ 0,27 - 0,3% dân số [59] Tại Việt Nam trong những thập kỷ

60 - 70 bệnh còn hiếm gặp, nhưng đến thập kỷ 90, bệnh gút đã trở nên phổ biến hơn Theo một nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991 - 2000) thì gút chiếm tỷ lệ 8%, vươn lên hàng thứ tư trong 15 bệnh khớp điều trị nội trú thường gặp nhất [9]

Tổn thương khớp do gút gây ra bởi sự lắng đọng tinh thể urat trong khớp, xảy ra sớm nhất ở bề mặt sụn khớp Có 50 - 70% số cơn gút đầu tiên xảy ra ở khớp bàn ngón chân I (BNC I) Tỷ lệ này lên đến 90 - 100% nếu ở giai đoạn mạn tính Các triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện sau một giai đoạn dài tăng acid uric không triệu chứng [60], [7] Hiện nay, phương pháp chẩn đoán xác định bệnh chính xác nhất là phát hiện được tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt Tophi Tuy là thủ thuật đơn giản nhưng gây đau đớn cho người bệnh và không phải cơ sở nào cũng có kính hiển vi phân cực Mặt khác, với kính hiển vi quang học thì tỷ lệ tìm thấy tinh thể urat cũng không cao

Các phương pháp khác có thể phát hiện tổn thương xương khớp sớm trong bệnh gút như cộng hưởng từ hoặc xạ hình xương thường không đặc hiệu

và giá thành cao Xquang quy ước chỉ có thể phát hiện được hình ảnh hạt Tophi điển hình (biểu hiện bởi các hình khuyết xương xung quanh khớp) sau cơn gút cấp đầu tiên 6 - 10 năm [39]

Trong những thập niên gần đây, thăm dò siêu âm trong các bệnh lý cơ xương khớp đang phát triển nhanh chóng và được xem như là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi đáp ứng điều trị trong nhiều bệnh khớp Siêu

âm có thể phát hiện được hình ảnh lắng đọng tinh thể urat tại sụn khớp ở những cơn gút cấp đầu tiên hoặc ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng ở khớp [51] Theo Filippucci E và cộng sự (2003), siêu âm có độ nhạy cao và đáng tin cậy trong chẩn đoán và theo dõi sự xuất hiện cơn gút cấp [64] Ngoài

ra, phương pháp này còn cho phép đánh giá các tổn thương khác như tràn dịch khớp, tình trạng dày màng hoạt dịch (MHD), tăng sinh mạch… Đây là phương pháp thăm dò không xâm lấn, không sử dụng tia X, có thể thăm dò nhiều bình diện, thực hiện được nhiều lần, giá thành thấp, do đó dễ được sự chấp thuận của người bệnh [44] Hiện nay, trên địa bàn huyện Tiên Du, chúng tôi nhận thấy có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân gút nặng, giai đoạn muộn, biến dạng khớp đến khám và điều trị, mặt khác siêu âm bắt đầu được áp dụng trong chẩn đoán bệnh lý xương khớp Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I ở bệnh nhân gút điều trị tại bệnh viện Đa khoa Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I ở bệnh nhân gút điều trị tại bệnh viện Đa khoa Tiên Du năm 2015

2 Đối chiếu hình ảnh tổn thương khớp bàn ngón chân I trên siêu âm với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân gút

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh gút

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào sẽ gây lắng đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) ở các mô [7] Tùy theo vị trí tinh thể urat bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều

triệu chứng lâm sàng sau:

- Viêm khớp và cạnh khớp cấp và/ hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm khớp do bệnh gút

- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp được gọi

lệ 2,4% ở nam và 1,6% ở nữ tuổi từ 65 đến 74 Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới Ít gặp nữ giới mắc bệnh ở độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh bởi Estrogen được cho rằng làm tăng bài tiết acid uric [59], [27]

Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê của bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1978-1989), số bệnh nhân mắc bệnh gút chiếm 1,5% trong tổng số các bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai Tỷ lệ này đã tăng lên tới 6,1% ( 1991-1995) và 10,6% ( 1996-2000) Bệnh nhân mắc gút đa số là nam giới (90-100%) và lứa tuổi mắc bệnh gút ở khoảng xung quanh 50 tuổi [8] Nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng cộng đồng kiểm soát các bệnh xương khớp của Tổ chức

Y tế thế giới và hội Thấp khớp học châu Á Thái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% dân số [69]

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nồng độ urate máu cao và trong các điều kiện nhất định sẽ kết tủa thành các tinh thể MSU và khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút Do vậy, có thể nói nguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máu cao Và

vi tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút [54], [8]

1.1.3.1 Nguồn gốc acid uric: Trong cơ thể acid uric được tạo thành từ ba nguồn:

* Thoái giáng các chất có nhân purine do thức ăn mang vào

* Thoái giáng các chất có purine trong cơ thể

* Tổng hợp các purine theo đường nội sinh

Tham gia vào các quá trình hình thành acid uric từ ba nguồn trên cũng cần sự tham gia của các men: Nuclease, Xanthinoxydase, Hypoxanthinguanin

- phosphoriboxin - transferase (HPRT)

1.1.3.2 Chuyển hóa acid uric

- Bình thường, nồng độ acid uric máu được giữ ở mức độ hằng định do

sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải chất này Lượng acid uric luân chuyển vào khoảng 1200mg ở người bình thường Hàng ngày, 50 - 70%

các đường khác Bất kỳ nguyên nhân nào làm mất cân bằng hai quá trình này đều làm tăng acid uric máu và gây nên bệnh gút

- Được gọi là tăng acid uric máu khi nồng độ acid uric vượt quá giới hạn tối đa của độ hòa tan của urate trong dung dịch có cùng nồng độ natri như huyết tương, cụ thể là: Trên 7 mg/dl ( tức trên 420 mmmol/l) đối với nam giới

và trên >6 mg/dl (360 mmmol/l) đối với nữ giới Tăng acid uric máu đơn thuần chưa được coi là bệnh lý Trên 70% trường hợp tăng acid uric máu không có biểu hiện lâm sàng và không cần điều trị

1.1.3.3 Nguyên nhân gây tăng acid uric máu

- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyển hóa acid uric Đó là sự thiếu hụt enzyme HPRT hoặc tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosyl-pyrophosphat-synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purine

- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào)

- Do giảm thải trừ acid uric máu (nguyên nhân do suy thận)

Tuy nhiên, đa số các trường hợp mắc bệnh gút lại là gút nguyên phát Tình trạng tăng acid uric máu ở gút nguyên phát xảy ra do một bất thường nào

đó còn chưa rõ, mà nguồn thức ăn làm nặng thêm

1.1.3.4 Vai trò của acid uric trong viêm khớp

Tinh thể urat lắng đọng ở màng hoạt dịch sẽ gây nên một loạt các phản ứng

- Hoạt hóa yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và kallicreinogen trở thành Kinin và Kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch

- Do có yếu tố khởi phát quá trình viêm, bạch cầu tập trung tới vị trí viêm

sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng ra các enzym tiêu thể của bạch cầu (lysosom) Các men này cũng là một tác nhân gây viêm mạnh

- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm độ pH Môi trường càng toan thì lắng đọng càng nhiều

và phản ứng viêm trở thành một vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên tục

1.1.3.5 Cơ chế gây hủy xương trong gút mạn tính

Quá trình viêm sẽ làm giải phóng ra các Protease (đặc biệt là Metalloprotease) từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu Protein Các chất này tấn công lên cấu hình sụn khớp Đồng thời bản thân các bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của Protease Các chất này cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng của Metalloprotease Tuy nhiên, trong cơ thể còn có một số tác nhân ức chế Protease làm cân bằng quá trình hủy khớp (hốc, khuyết) Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tophi tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên hình ảnh bào mòn xương

Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều

chất đạm hoặc uống rượu quá mức, một chấn thương, một can thiệp phẫu thuật, một đợt dùng thuốc: như aspirin, lợi tiểu như thiazid hoặc furosemid, thuốc chống lao, thuốc gây hủy tế bào

Tiền triệu

Rối loạn thần kinh, đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi Rối loạn tiêu hóa Rối loạn tiết niệu Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái

Tính chất: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ,

mất ngủ, tăng cảm giác đau của da Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm đau Đôi khi sốt 38 - 38,50C có thể kèm rét run, đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp theo đó, ban ngày đau giảm dần có thể hết đau hoàn toàn

Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc

đỏ Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thường phù nề Nếu có tràn dịch có thể chọc dò lấy dịch xét nghiệm để chẩn đoán

Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với Colchicin, các triệu chứng viêm

thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ

* Cơn không điển hình: Khá thường gặp do vị trí tổn thương và đặc điểm của thể này mà vấn đề chẩn đoán phân biệt phải đặt ra

Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế thường ở khớp gối, diễn biến bán cấp

Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp có thể đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp có triệu chứng khớp điển hình Biểu hiện chính là viêm gân do bệnh gút nhất là viêm gân achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay hoặc hiếm hơn có thể gặp viêm tĩnh mạch

* Các triệu chứng kèm theo

Có thể gặp béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử cơn đau quặn thận, tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát cơn đau kể trên), tiền

sử gia đình bị bệnh gút

- Cận lâm sàng

* Xét nghiệm acid uric máu

Acid uric máu tăng cao: nam > 7 mg/dl (420 mmol/l), nữ >6 mg/dl (360 mmol/l)

Có 40% số bệnh nhân có acid uric máu bình thường trong cơn gút cấp

* Xét nghiệm acid uric niệu 24 giờ

Xác định tình trạng tăng bài tiết urat (> 600 mg/24 giờ) hay giảm thải tương đối (< 600 mg/24 giờ)

* Xét nghiệm dịch khớp

Trong trường hợp viêm khớp lớn như khớp gối, khớp cổ chân thường dễ dàng lấy được dịch khớp làm xét nghiệm Đặc điểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (có thể 3000-10000 bạch cầu/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hóa)

Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút

Đó là các tinh thể nhọn hai đầu, số lượng có thể ít hay nhiều, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ Tinh thể bị phân hủy bởi enzyme uricase

* Xét nghiệm chức năng thận

Cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách có hệ thống: ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm thận… đôi khi chỉ phát hiện được sỏi thận khi làm UIV

* Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp

Cần thăm dò lipid máu, triglyceride máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu vì các rối loạn chuyển hóa này thường kết hợp

* Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm

Tốc độ máu lắng thường tăng cao (có thể > 100 mm giờ thứ nhất)

Số lượng bạch cầu tăng nhẹ trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng

* Hạt Tôphi

Hạt tophi có hình ảnh lâm sàng điển hình là những hạt dưới da, hình dạng gồ ghề, rắn chắc, không di động Da phủ trên hạt mỏng, qua lớp da có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt Tophi

Hạt tophi có hình ảnh lâm sàng không điển hình là những hạt trong da, hình tròn hoặc ô van, mềm, di động, dễ nhầm với u mỡ Hoặc là các hạt Tophi kích thước nhỏ ở vị trí các khớp ngón gần và ngón xa ở tay, dễ nhầm với hạt Bouchat và hạt Henberden

Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp: da nóng, đỏ; hoặc chảy ra chất nhão

và trắng như phấn hoặc rỉ dịch vàng Vị trí hay gặp của hạt Tophi là ở vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương, ở bàn chân, bàn tay, cổ tay Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động chức năng của bàn tay và bàn chân trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng

Nguồn gốc của hạt là do tích lũy tinh thể MSU kết tuả trong mô liên kết, tăng dần sau nhiều năm, tạo thành các khối nổi lên dưới da Cấu tạo mô bệnh học của hạt Tophi gồm bên trong là tinh thể urat và bên ngoài là các tế

bào viêm Dưới kính hiển vi, các tinh thể urat trong hạt Tophi thường nằm thành từng đám và dày đặc vi trường

* Tổn thương khớp mạn tính

+ Lâm sàng:

Tổn thương khớp xuất hiện muộn, trong thể nặng, thể tiến triển, điều trị chưa thích đáng Chủ yếu ở các khớp đã bị tổn thương trong cơn gút cấp Lúc đầu thường ở chi dưới, sau đó tổn thương thêm các khớp chi trên, đặc biệt ở khuỷu, bàn ngón tay… dể nhầm với viêm khớp dạng thấp

+ X-quang:

Có các khuyết và hốc xương Có thể là một hoặc nhiều hốc, có thể rất lớn, làm cho các xương ống của đầu ngón có dạng móc câu Có những khuyết xương ở xa vị trí bám của màng hoạt dịch Có hình ảnh tân tạo xương, đôi khi

có rất nhiều gai xương Khe khớp hẹp Có thể gặp hoại tử vô khuẩn đầu

xương đùi kết hợp với bệnh gút

* Biểu hiện thận

Gồm hai loại tổn thương là sỏi urat và viêm thận kẽ do tinh thể urat

+ Sỏi urat: Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự

toan hóa nước tiểu Sỏi không cản quang, chỉ thấy được trên siêu âm và UIV, thường hai bên

+ Tổn thương thận kẽ: Tổn thương thận kẽ do bệnh gút ít gặp Bệnh có

thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể

+ Suy thận: Bệnh lý thận mạn tính gây ra bởi sự lắng đọng các vi tinh

thể urat trong nhu mô và tháp thận Tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm độc chì mạn tính và xơ vữa động mạch là những yếu tố quan trọng góp phần gây

ra biến chứng này

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút, mỗi tiêu chuẩn được áp dụng trong các điều kiện khác nhau, trong thực hành lâm sàng hay trong các khảo sát dịch tễ Tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên là tiêu chuẩn Rome năm 1963 Sau

đó là tiêu chuẩn chẩn đoán Bennet-Wood (tiêu chuẩn New York) năm 1968 Trong tiêu chuẩn Rome, tăng acid uric máu là một tiêu chí để chẩn đoán bệnh Tuy nhiên, khi xây dựng tiêu chuẩn New York (tiêu chuẩn Bennet-Wood), Rigby và Wood đã kết luận rằng nồng độ acid uric máu không có ý nghĩa trong chẩn đoán hay loại trừ bệnh Năm 1977, ACR xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán gút nguyên phát được áp dụng trong thực hành lâm sàng và trong các nghiên cứu dịch tễ Chưa có một nghiên cứu nào đánh giá giá trị và hiệu quả

áp dụng của các tiêu chuẩn chẩn đoán trên [52]

Năm 2006, một nhóm các chuyên gia quốc tế, thay mặt cho liên đoàn phòng chống bệnh xương khớp Châu Âu ( EULAR), đã đưa ra 10 khuyến cáo

về chẩn đoán gút, liên quan với các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm máu và yếu tố nguy cơ [60]

Chẩn đoán gút cần phân biệt rõ ràng cơn gút cấp và đợt cấp của gút mạn tính Các tiêu chuẩn Rome 1963 và Bennet-Wood 1968 không làm nổi bật sự phân biệt này Tiêu chuẩn chẩn đoán gút ACR-1977 được đưa ra để chẩn đoán gút cấp, nhưng cũng gồm có một số dấu hiệu lâm sàng và Xquang

là biểu hiện của gút mạn Năm 2010 Hein Janssen và cộng sự đã xây dựng qui tắc chẩn đoán gút cấp ở bệnh nhân viêm một khớp cấp tính Cũng trong năm

2010, Pelaez-Ballestas và cộng sự xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán gút mạn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán gút ACR-1977, khuyến cáo chẩn đoán của EULAR và các dấu hiệu lâm sàng [62]

Gần đây nhất từ cuối năm 2014, sau hội nghị thấp khớp học Châu Âu cho đến tháng 10 năm 2015, được sự đồng thuận của các chuyên gia về thấp khớp học và bệnh gút tại châu Âu, hội thấp khớp học Châu Âu đã đưa ra tiêu

chuẩn chẩn đoán mới cho bệnh gút dựa trên sự phát triển các phương pháp chẩn đoán hình ảnh về bệnh gút và hiểu biết về bệnh gút ngày càng tăng lên

Sự thay đổi đáng chú ý của tiêu chuẩn này là các tiêu chuẩn về bằng chứng chẩn đoán hình ảnh có lắng đọng tinh thể urat tại khớp bao gồm: xuất hiện hình ảnh đường đôi trên siêu âm hoặc lắng đọng tinh thể urat trên Xquang năng lượng kép (DECT) tại vị trí khớp có triệu chứng Tiêu chuẩn này được cho rằng có độ đặc hiệu và độ nhạy cao nhất so với các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh trước đó với độ nhạy là 92% và độ đặc hiệu 89% [49]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán vàng:

Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay hạt Tophi được coi là tiêu chuẩn vàng cho phép chẩn đoán xác định bệnh gút

Ngay cả khi các dấu hiệu lâm sàng gợi ý nhiều tới chẩn đoán gút, việc tìm tinh thể urat trong dịch khớp viêm hay tại hạt Tophi vẫn cần thiết Trong những năm 60 của thế kỷ trước, McCarty và Hollander đã mô tả rõ phương pháp tìm tinh thể urat Tiến hành nhỏ một giọt dịch khớp lên lam kính và phết lam Ngay sau đó đem soi dưới kính hiển vi phân cực Với hạt Tophi, dùng kim chích lấy chất trắng trong hạt và phết lên lam kính, sau đó soi dưới kính hiển vi, ta sẽ thấy các tinh thể hình kim tập trung thành từng đám Có thể tìm thấy tinh thể urat ở >95% bệnh nhân gút cấp dưới kính hiển vi phân cực Sau khi lấy dịch khớp, nên làm xét nghiệm trong vòng 6 giờ Nếu việc soi tìm dưới kính hiển vi bị trì hoãn, dịch khớp cần được bảo quản trong tủ lạnh [36]

Tuy nhiên, kính hiển vi phân cực không phải luôn luôn có ở tất cả các phòng xét nghiệm và ở mọi nơi Pasula và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tìm tinh thể urat dưới kính hiển vi quang học và cho thấy việc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp có độ nhậy là 96,7% và độ đặc hiệu là 100% Đã có nghiên cứu này khẳng định có thể soi tìm tinh thể urat dưới kính hiển vi quang học để chẩn đoán gút trong trường hợp không có kính hiển vi phân cực

Mặc dù tiêu chuẩn vàng là tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp, nhưng tỷ lệ tìm thấy tinh thể urat rất khác nhau Trong một nghiên cứu tổng quan đánh giá chất lượng của việc xét nghiệm dịch khớp của Carpenter và Lenski cho thấy khi Von Essen và Holta tiến hành quan sát ở 25 phòng thí nghiệm thì tất cả 19 mẫu xác định thấy tinh thể urat đều đúng Trong nghiên cứu của Hasselbacher thì chỉ tìm thấy tinh thể urat ở 39 mẫu xét nghiệm trong

số 50 mẫu xét nghiệm dịch khớp Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng nhiều phòng xét nghiệm còn yếu kém về mặt thao tác kỹ thuật Số lượng tinh thể trong dịch khớp càng cao thì khả năng tìm thấy càng lớn Tuy nhiên, xét nghiệm tìm tinh thể urat không phải là xét nghiệm thường quy ở nhiều cơ sở y

tế Trong nghiên cứu của H K Choi và cộng sự năm 2004, chỉ có 11% bệnh nhân gút được lấy dịch khớp làm xét nghiệm soi tim tinh thể urat Vì vậy chẩn đoán gút thường dựa trên các triệu chứng lâm sàng và các kết quả xét nghiệm máu [25], [45]

Tinh thể urat còn được quan sát trong mảnh sinh thiết màng hoạt dịch của khớp Dưới kính hiển vi, tinh thể urat trong màng hoạt dịch nằm tập trung thành từng đám, bao quanh là tế bào viêm hoặc nằm trong tế bào khổng lồ Phương pháp lấy bệnh phẩm có thể được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu

âm hoặc qua nội soi khớp (thường là với khớp gối) Ngoài ra, qua nội soi khớp còn có thể quan sát thấy hình ảnh đại thể của tinh thể urat có màu trắng

bám vào màng hoạt dịch [46]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennet và Wood năm 1986 [40]

a Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt Tophi

b Hoặc có ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần + Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên

+ Có hạt tô phi

+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ trong tiền sử hoặc hiện tại)

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc hai yếu tố của tiêu chuẩn (b)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán của ILAR và OMERACT năm 2010 [23]:

a Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:

b Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc

c Có ≥ 6/12 tiêu chuẩn sau:

1 Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày

11 Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương

12 Cấy vi khuẩn âm tính

Hình 1.1: Cấu trúc khớp bàn ngón chân I nhìn ngang [47]

Hình 1.2 Cấu trúc khớp BNC I nhìn đứng [47]

Cấu trúc bao hoạt dịch cũng giống như các khớp khác, bao quanh khớp

và sụn khớp, tiết một lớp dịch rất mỏng giữa các diện khớp Trong trường hợp bình thường, cả bao khớp và và dây chằng quanh khớp phải chống đỡ từ 40 đến 60% trọng lượng cơ thể ở tư thế đi, và gấp 2-3 lần sức nặng cơ thể khi ở

tư thế chạy nhảy [47], [56], [20]

Mặc dù cấu trúc giải phẫu của khớp BNC I khá đơn giản, tuy nhiên với một lớp dịch dày hơn so với các khớp bàn ngón bên cạnh và là phần xa và thấp nhất ở tư thế đứng, nhiệt độ thấp của cơ thể, dòng máu mao mạch chảy

chậm nên tạo điều kiện cho các tinh thể urat lắng đọng tại khớp và gây nên triệu chứng bệnh gút thường xuất hiện đầu tiên cở khớp BNCI hai bên so với các khớp khác [19]

1.2.2 Hình ảnh X quang qui ước khớp BNC I ở các bệnh nhân Gút

+ Dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh là hình ảnh khuyết xương hình hốc

ở các đầu xương, khuyết xương hình hốc hay gặp ở các xương đốt ngón chân, khuỷu, gối Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp và vỏ xương, như phần vỏ được thổi vào, bung ra, khe khớp hẹp rõ rệt Sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình hủy xương rộng xung quanh có những vệt vôi hoá Nếu bệnh tiến triển kéo dài có thể thấy những hình ảnh thoái hóa thứ phát (hình gai xương) [42], [39]

+ Hình ảnh Xquang đặc hiệu là bào mòn xương có bờ xơ hoá và hình gai xương Các bào mòn của bờ xương giống như viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên bờ treo mảnh và có các xơ hoá, kén xương dưới sụn khớp hình tròn hoặc oval gợi ý gót [39], [32]

+ Viêm khớp do gút ở giai đoạn sớm, sưng mô phần mềm là dấu hiệu Xquang duy nhất Trên thực tế các bào mòn xương thường xuất hiện sau khoảng 5-7 năm trong khớp hoặc cạnh khớp do việc hình thành các hạt tô phi tại xương [28]

1.2.3 Hình ảnh siêu âm khớp BNC I ở các bệnh nhân Gút

Trong vòng vài năm trở lại đây, chúng ta đã chứng kiến được sự phát triển khá thú vị của siêu âm ứng dụng trong chuyên khoa thấp khớp Những lợi ích của siêu âm bao gồm: không tiếp xúc với phóng xạ, giá thành rẻ, có thể lặp đi lặp lại được, quen thuộc với bệnh nhân, có thể thực hiện nhiều mặt cắt khác nhau, độ phân giải cao, tính cơ động, và tính hiệu quả khi đóng vai trò là một phương pháp hướng dẫn các thủ thuật tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán gút, chẳng hạn như chọc hút dịch trong bao hoạt dịch và các hạt Tophi [51]

Tính chất vật lý của siêu âm khiến nó trở thành phương tiện lý tưởng để phát hiện ra các hạt tinh thể trong mô mềm Siêu âm từ lâu đã được dùng để phát hiện các viên sỏi mật đã được canxi hóa và sỏi thận Siêu âm tái tạo lại hình ảnh của các mô trong cơ thể nhờ sóng hồi âm Các tinh thể tìm thấy được trong các khớp của bệnh nhân bị gút tạo ra sóng âm phản hồi lại mạnh hơn các mô xung quanh chẳng hạn như các sụn hyaline hoặc hoạt dịch và do đó có thể nhận biết được một cách dễ dàng [51], [64]

Theo nghiên cứu của Thiele và Schlesinger (2007) cho thấy những hình ảnh đặc hiệu của gút trên siêu âm: dấu hiệu đường đôi gặp tỷ lệ 92% trong bệnh gút (p < 0,001) và những hình ảnh khác như giảm echo, tăng echo, nốt Tophi được thấy trong các khớp bàn ngón của tất cả bệnh nhân gút (p < 0,001), nốt tophi cạnh khuyết xương được tìm thấy với tỷ lệ 65% trong các khớp bàn ngón chân và 25% của khớp bàn ngón tay của bệnh nhân gút Bên cạnh đó siêu âm có thể phát hiện nốt tophi trong đợt gút cấp đầu tiên [65]

Một ứng dụng khác của siêu âm là dùng để đo nốt Tophi Một nghiên cứu mới đây so sánh giữa MRI và siêu âm trong việc đánh giá các nốt Tophi trong khớp Siêu âm phát hiện ra ít nhất là 1 nốt tophi trong tất cả các khớp

mà trên hình ảnh MRI cho thấy có sự hiện diện của các nốt được cho là nốt Tophi Chọc hút các nốt nghi ngờ là Tophi thì người ta tìm thấy tinh thể monosodium urate ở 83% trường hợp Nghiên cứu trên cho thấy có sự tương quan giữa siêu âm và MRI [26]

Có những bằng chứng sơ bộ cho thấy siêu âm Doppler năng lượng có khả năng phân biệt giữa viêm bao hoạt dịch đang hoạt động với bao hoạt dịnh

ở tình trạng không viêm Những báo cáo gần đây cho thấy tín hiệu Doppler năng lượng hiện diện ở các khớp bị viêm cấp ở những bệnh nhân gút, và tín hiệu Doppler năng lượng biến mất sau khi điều trị do đó cho thấy siêu âm Doppler năng lượng có thể là một phương pháp hữu ích để theo dõi viêm bao hoạt dịch do gút Điều thú vị là có những tác giả khác cũng quan sát thấy tín

hiệu Doppler năng lượng thậm chí còn xuất hiện ở những khớp không có triệu chứng trên bệnh nhân bị gút và ở những bệnh nhân tăng acid uric máu không triệu chứng [58], [54]: Trong một nghiên cứu ở những bệnh nhân có nồng độ acid uric trong máu cao, người ta phát hiện ra có những lắng đọng tophi nhỏ ở

12 bệnh nhân (chiếm 34%), và tăng tín hiệu Doppler năng lượng ở 8 bệnh nhân (chiếm 23%) gợi ý đến một tình trạng viêm [58] Các tác giả này cũng đặt ra vấn đề điều trị dự phòng cơn gút cấp cho các đối tượng bệnh nhân này, tức là sử dụng siêu âm như một công cụ chẩn đoán sớm gút

Một dấu hiệu hữu ích khác trên siêu âm là sự hiện diện của các vùng đục và tăng âm ở khớp hoạt dịch Bao hoạt dịch và mô mềm có độ nhạy là 79% và độ đặc hiệu là 95% Các chấm sáng và những đám gồm những chấm nhỏ tăng âm có độ nhạy là 80% và độ đặc hiệu là 75% [53]

- Hình ảnh tổn thương cơ bản trong siêu âm của bệnh Gút

Những tổn thương cơ bản của Gút bao gồm [65], [44], [53]:

* Dấu hiệu đường đôi được tạo bởi hai đường lượng song song: đường tăng âm không đều mỏng (do tinh thể urat lắng động trên sụn khớp) và đường viền của vỏ xương Giữa hai đường này là sụn khớp hyalin biểu hiện bởi một đường trống âm

* Những vùng mô mềm tăng âm do phù nề

* Biểu hiện tràn dịch khớp bàn ngón chân một: hình ảnh giảm âm đồng nhất thay đổi khi ấn đầu dò

* Khuyết xương: là hình ảnh ổ khuyết xương làm mất tính liên tục của

bờ xương thấy ít nhất trong 2 mặt cắt vuông góc nhau qua khớp Bào mòn thường xuất hiện ở bờ rìa của xương Bào mòn xương có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ

* Tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng biểu hiện tình trạng viêm bao hoạt dịch khớp

* Hình ảnh dày MHD khớp: một vùng giảm âm không đồng nhất, không thay đổi khi ấn đầu dò

* Hình ảnh “snow storm” trên bề mặt bao hoạt dịch là các nốt tăng âm kích thước to nhỏ khác nhau trên bề mặt màng hoạt dịch là các tinh thể MSU khi còn ở kích thước rất nhỏ, hoặc là tình trạng canxi hóa màng hoạt dịch khi viêm khớp kéo dài

* Các nốt Tophi có kèm theo bóng cản hoặc không: Hình ảnh hỗn hợp

âm không đồng nhất được mô tả giống như cục đường ướt ”wet sugar clumps” với một đường trống âm (đen) rõ được thấy xung quanh nốt tophi

- Một số hình ảnh về siêu âm trong bệnh gút:

Hình 1.3 So sánh hình ảnh siêu âm khớp BNC I trong những bệnh nhân gút và người bình thường ở các mặt cắt [65]

(A) Mặt cắt dọc mu chân MHD dày (đầu mũi tên) Dấu hiệu đường đôi (B) Mặt cắt dọc gan chân Trong bệnh nhân gút có một dãy dày hơn bất thường bao quanh lớp sụn khớp

(C) Mặt cắt dọc giữa Dấu hiệu đường đôi thấy trong bệnh nhân gút và không thấy trong người bình thường

Hình 1.4 So sánh siêu âm với hình ảnh Xquang thường quy [65]

Hình A/B và C/D theo trình tự được thực hiện trong cùng bệnh nhân và trong cùng một ngày Cả 2 bệnh nhân đều có cơn gút cấp trong ngày khám bệnh Chọc dịch khớp và xét nghiệm dưới kính hiển vi phân cực được làm cùng lúc với siêu âm Hình A và C cho thấy hình ảnh sưng bao khớp Không thấy bất thường trên hình Xquang C và D Hình A (dấu sao) một nốt Tophi hình oval Một nốt tô phi trong hình C (dấu sao) Có hình ảnh khuyết xương sớm của cả 2 nốt tô phi ở đốt ngón gần trong cả 2 bệnh nhân (mũi tên) Đường đôi vỏ xương của đốt ngón gần không bị phá vỡ trên hình Xquang C

và D Phản ứng Martel sớm được thấy trong hình siêu âm A (mũi tên đóng) Một hình tăng echo nhỏ được nhìn thấy ở lớp lót màng túi cùng họat dịch của bao khớp trên cả 2 hình siêu âm Kích thước đo được <1 mm (mũi tên mở)

Hình 1.5 Hình ảnh nốt Tophi và bào mòn xương

Mặt cắt dọc giữa của khớp bàn ngón I [65]

Ảnh trên: bình thường Viền của đầu xương bàn chân và đốt ngón gần

bị phá vỡ

Ảnh giữa: Hai nốt tô phi hình oval (hình oval trắng) được nhìn thấy

cạnh xương và khoang khớp Hình ảnh hỗn hợp âm điển hình, hình không đồng nhất giống như cục đường ướt ”wet sugar clumps” kèm theo một đường trống âm (đen) rõ xung quanh nốt Tophi

Ảnh dưới Khuyết xương được nhìn thấy trong vị trí điển hình ở đầu

xương bàn chân và đốt ngón gần (mũi tên)

Hình 1.6 Những dấu hiệu siêu âm gợi ý đến gout (Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press) [53]

Hình a: dấu bờ đôi, hình ảnh siêu âm cắt ngang của khớp gối phía

trước vùng gian lồi cầu Hình được chụp ở B-mode với đầu dò linear và tần

số là 9 MHz C: lồi cầu xương đùi

Hình b: hình ảnh tăng âm, hình siêu âm cắt dọc ở mặt lưng của khớp

bàn-ngón chân số 1 Vùng tăng âm đục là hình ảnh của các đám kết tụ của monosodium urate bên trong bao hoạt dịch đã bị dày lên (mũi tên) Hình được chụp ở B-mode, đầu dò linear với tần số 9 MHz MH: đầu xương bàn chân

Hình c: tín hiệu Doppler năng lượng, ở mặt lưng của một khớp

bàn-ngón chân số 1 không có triệu chứng Đầu do với tần số 14 MHz ở siêu âm trắng đen và Doppler màu với tần số 7.5 MHz

Hình d: Hình ảnh đường đôi

1.2.4 So sánh các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh khớp BNC I bệnh nhân gút

* So sánh siêu âm Doppler năng lượng và Xquang quy ước

Trong nghiên cứu của Wright 2007 so sánh giữa siêu âm độ phân giải cao với hình ảnh X quang quy ước ở khớp BNC I ở những bệnh nhân bị gút cho thấy có những biến đổi gợi ý đến gút ở 22 khớp bàn - ngón trên những bệnh nhân bị gút nhưng chưa bao giờ trải qua một đợt cấp nào cả Khuyết xương cũng được phát hiện ra trên siêu âm nhiều gấp 3 lần so với trên X quang Trong nghiên cứu này, siêu âm giúp chẩn đoán gút bằng cách xác định những tính chất của hình ảnh siêu âm gợi ý đến gút ở những bệnh nhân không

có triệu chứng lâm sàng [70]

Trong một nghiên cứu khác so sánh siêu âm với X quang quy ước, người

ta khảo sát bàn tay, ngón tay và khớp ngón chân ở 19 bệnh nhân bị gút cấp và mạn tính bằng siêu âm trắng đen và siêu âm Doppler năng lượng Kỹ thuật siêu âm đã chứng minh được tính vượt trội của mình so với X quang quy ước trong đánh giá những thay đổi nhỏ ở xương Các tác giả kết luận rằng siêu âm Doppler năng lượng có thể phân biệt được mô hoạt dịch ở trạng thái hoạt động với không hoạt động, không có phản ứng viêm và có thể phát hiện được tình trạng viêm khớp tốt hơn so với thăm khám lâm sàng [39]

Trong một nghiên cứu khác so sánh siêu âm với X quang quy ước, các tác giả thấy rằng X quang quy ước có độ nhạy là 31% (32/102) và độ đặc hiệu

là 93% (55/59) trong khả năng thể hiện những tính chất của gút, so với siêu

âm là 96% độ nhạy (98/102) và độ đặc hiệu là 73% (43/59) Các tác giả kết luận rằng siêu âm có độ nhạy cao hơn X quang quy ước nhưng có độ đặc hiệu thấp hơn [39]

Siêu âm đã được chứng minh có độ nhạy gấp 3 lần so với phim X quang quy ước trong chẩn đoán những khuyết xương < 2mm (P < 0.001) [39]

* So sánh Doppler năng lượng và chụp cắt lớp vi tính

Khi so sánh với chụp cắt lớp vi tính, nếu không tính đến nhược điểm khác của cả hai mà chỉ tính đến khả năng của mỗi phương pháp trong trong khả năng phát hiện bệnh thì chụp cắt lớp có khả năng phát hiện thêm các tổn thương xương mà siêu âm không thể phát hiện được là tình trạng hẹp khe khớp và nhìn rõ hơn các khuyết xương nhưng hoàn toàn có thể thay thế được bằng cách kết hợp siêu âm và X quang thường quy [28], [34]

* So sánh Doppler năng lượng và cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với siêu âm trong việc phát hiện các tổn thương viêm, tràn dịch, hạt Tophi, gân cơ và dây chằng [26] Tuy nhiên không được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng vì giá thành đắt [28] Tóm tắt lại khi so sánh các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân gút ta có bảng 1.1

1.3 Các nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh nhân gút trên Thế giới và Việt Nam

1.3.1 Trên Thế giới

Bệnh gút đã được nói đến từ thế kỷ V trước công nguyên, tuy nhiên phải đến năm 1683, bệnh gút mới được mô tả đầy đủ về lâm sàng bởi tác giả Syndenham Đến năm 1958, Dussik KT và cộng sự (1958) đã ứng dụng siêu

âm trong khớp và mô xung quanh khớp Vào năm 1972 McDonald DG và Leopold GR đầu tiên áp dụng siêu âm trong cơ xương khớp: phân biệt kén Baker với viêm tĩnh mạch huyết khối [64]

Siêu âm khớp học hiện đại bắt đầu vào năm 1978 với việc mô tả hình ảnh viêm màng hoạt dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp Hiện nay, siêu

âm với tần số cao cho phép chúng ta quan sát cấu trúc các gân, cơ, dây chằng, màng hoạt dịch một cách dễ dàng nên được xem là công cụ quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp Kết hợp với hiểu biết ngày càng chuyên sau về sinh lý bệnh học khớp, quan sát khớp với nhiều mặt cắt, giá thành thấp, không tia xạ và được sự chấp thuận rộng rãi của người bệnh Siêu âm trở thành một công cụ lý tưởng cho các nhà khớp học [51]

Kết quả nghiên cứu của Filippucci E và cộng sự (2003) cho thấy siêu

âm là công cụ có độ nhạy cao và đáng tin cậy trong chẩn đoán và theo dõi bệnh cơn gút cấp Hình ảnh bào mòn xương được phát hiện trên siêu âm và sự lắng đọng nốt Tophi trên lâm sàng là những chỉ định cho điều trị hạ acid uric máu [33]

Ngoài ra theo nghiên cứu của Magnani M (2004)và Wakefield RJ (2005) trong những bệnh khớp có hình ảnh bào mòn xương khác cho thấy rằng siêu âm có khả năng phát hiện bào mòn xương tốt hơn so với Xquang thường quy [38]

Wright S A và cộng sự (2007) cho thấy vai trò quan trọng của siêu âm trong điều trị bệnh gút: thứ nhất giúp ích cho chẩn đoán nhờ có những hình

ảnh rất đặc trưng cho gút mà không cho những bệnh khớp khác, và thứ hai là phát hiện những bào mòn xương khớp sớm và hoặc lắng đọng nốt Tophi ngay

cả khi không có dấu hiệu lâm sàng ở khớp [70]

Theo Perez-Ruiz và Naredo (2007) siêu âm Doppler năng lượng có thể phân biệt được tổ chức màng họat dịch có tình trạng viêm tiến triển hoặc không Phát hiện được triệu chứng viêm họat động tại màng hoạt dịch tức là

có khả năng cơn gút cấp sẽ xảy ra Các tổn thương xuất hiện trên siêu âm Doppler năng lượng thậm chí có trước khi có biểu hiện lâm sàng cơn gút cấp Ngoài ra, có thể dùng siêu âm Doppler năng lượng để theo dõi điều trị nhờ các thay đổi tại khớp [53]

Theo nghiên cứu của Thiele và Schlesinger (2007) cho thấy những hình ảnh đặc hiệu của gút trên siêu âm: dấu hiệu đường đôi gặp tỷ lệ 92% trong bệnh gút (p < 0,001) và những hình ảnh khác như giảm echo, tăng echo, nốt

tô phi được thấy trong các khớp bàn ngón của tất cả bệnh nhân gút (p< 0,001), nốt Tophi cạnh khuyết xương được tìm thấy với tỷ lệ 65% trong các khớp bàn ngón chân và 25% của khớp bàn ngón tay của bệnh nhân gút Bên cạnh đó siêu âm có thể phát hiện nốt Tophi trong đợt gút cấp đầu tiên [65]

Rettenbacher T và cộng sự (2008) so sánh siêu âm với xquang thường quy trong chẩn đoán hình ảnh của gút Xquang có độ nhạy là 31% và độ đặc hiệu là 93%, trong khi siêu âm có độ nhạy là 96% và độ đặc hiệu là 73% [57]

Năm 2009, Carter và cộng sự nghiên cứu hình ảnh MRI và hình ảnh siêu âm của bệnh nhân gút có hình ảnh X quang quy ước bình thường cho thấy MRI có độ nhạy hơn so với siêu âm trong phát hiện tổn thương bào mòn xương, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm chẩn đoán bào mòn xương tăng lên khi có sự hiện diện của viêm màng hoạt dịch hoặc hạt Tophi [26]

Tóm lại nhiều các nghiên cứu trên thế giới kết luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương xương khớp trong bệnh gút

ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng, làm cho việc điều trị và dự phòng các tổn thương xương khớp và tổn thương cơ quan khác sớm hơn

1.3.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về bệnh gút nhưng chủ yếu là mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gút:

- Năm 2007, Nguyễn Thị Ngọc Mai nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mối liên quan giữa hạt Tophi với các biểu hiện khác của gút mạn tính tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai [9]

- Năm 2010, Lưu Văn Ái nghiên cứu 104 đặc điểm bệnh gút bệnh nhân lớn tuổi tại bệnh viện Chợ Rẫy [1]

- Năm 2012, Nguyễn Thị Ái Thủy và cộng sự nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ đến bệnh gút, đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gút tại một số bệnh viện thành phố Huế [14], [15]

- Năm 2013, Hồ Thị Thanh Tâm nghiên cứu đặc điểm của bệnh gút ở người lớn tuổi tại khoa khớp bệnh viện Thống Nhất [12] Trần Thu Giang nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn hạt Tophi bệnh nhân gút tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai [6] Lưu Thị Bình, Võ Thị Ngọc Anh nghiên cứu đặc điểm chuyển hóa trên các bệnh nhân gút tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên [3]

Hầu hết các nghiên cứu trên mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chứ chưa hề áp dụng siêu âm Doppler năng lượng vào thực hành và nghiên cứu, các kết quả đều cho thấy các đặc điểm của bệnh gút thực tế tại Việt Nam giống như trong y văn và thay đổi với chiều hướng ngày càng tăng lên về tỷ lệ và sự phụ thuộc Corticoid do sử dụng thuốc bừa bãi khi không được chẩn đoán đúng và có chế độ điều trị phù hợp Việc áp dụng siêu âm khớp vào chẩn đoán bệnh gút mới được áp dụng trong thời gian khoảng 5 năm trở lại đây Tuy nhiên do điều kiện về cơ sở vật chất và nhân lực, trình độ chuyên môn nên mới phổ biến được ở một số trung tâm lớn

Các nghiên cứu tại Việt Nam về đặc điểm hình ảnh siêu âm của bệnh

nhân gút hiện có:

- Năm 2012, Phạm Ngọc Trung, Nguyễn Thị Ngọc Lan nghiên cứu về đặc điểm tổn thương khớp BNC I trong bệnh gút qua siêu âm đối chiều với lâm sàng và hình ảnh Xquang cho thấy tỷ lệ đường đôi là 100 % ở các bệnh nhân gút mạn, siêu âm có khả năng phát hiện hạt tophi tốt hơn so với khám lâm sàng và X quang quy ước [16]

- Năm 2012, Phạm Thị Hoài Thu, Nguyễn Thị Ngọc Lan nghiên cứu về hình ảnh tổn thương xương khớp cổ chân trên siêu âm đối chiếu với lâm sàng

và hình ảnh X quang của bệnh nhân gút cho thấy siêu âm có khả năng phát hiện các bằng chứng lắng đọng acid uric ngay từ giai đoạn sớm Siêu âm có khả năng phát hiện các tổn thương cơ bản của bệnh gút tốt hơn X quang thường quy và khám lâm sàng [13]

Như vậy, các nghiên cứu về áp dụng kĩ thuật siêu âm Doppler năng lượng trên các bệnh nhân gút tại Việt Nam còn rất ít

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 58 bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Đa khoa Tiên Du

từ ngày 01 tháng 10 năm 2014 đến ngày 31 tháng 8 năm 2015 đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh gút theo tiêu chuẩn của Bennett và Wood năm 1968 và/hoặc tiêu chuẩn ILAR và OMERACT năm 2000

* Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennet và Wood năm 1968 [60]

a Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi

b Hoặc có ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau:

1 Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần

2 Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên

3 Có hạt tophi

4 Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ trong tiền sử hoặc hiện tại)

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc hai yếu tố của tiêu chuẩn (b)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán của ILAR và OMERACT năm 2000 [23]

a Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:

b Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:

c Có ≥ 6/12 tiêu chuẩn sau:

1 Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày