Nghiên cứu dấu hiệu đường đôi trong hình ảnh siêu âm khớp gối ở bệnh nhân gút tại bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* BÙI ĐĂNG KHOA NGHIÊN CỨU DẤU HIỆU ĐƯỜNG ĐÔI TRONG HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỚP GỐI Ở BỆNH NHÂN GÚT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ R

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

*******

BÙI ĐĂNG KHOA

NGHIÊN CỨU DẤU HIỆU ĐƯỜNG ĐÔI TRONG HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỚP GỐI Ở BỆNH NHÂN GÚT TẠI

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: Lão Khoa

Mã số: NT 62 72 20 30

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN ĐÌNH KHOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

BÙI ĐĂNG KHOA

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH- SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tổng quan về bệnh gút 5

1.1.1 Khái niệm và lịch sử của bệnh gút 5

1.1.2 Dịch tễ học và di truyền 6

1.1.3 Phân loại bệnh gút 8

1.1.4 Bệnh học 9

1.1.5 Chẩn đoán 13

1.1.6 Điều trị 17

1.2 Siêu âm khớp gối trên bệnh nhân gút 18

1.2.1 Đại cương về siêu âm 18

1.2.2 Giải phẫu học khớp gối 20

1.2.3 Kỹ thuật siêu âm khớp gối 22

1.2.4 Một số hình ảnh siêu âm bệnh lý trong bệnh gút 24

1.3 Lược qua một số nghiên cứu siêu âm trên bệnh nhân gút 26

1.3.1 Một số nghiên cứu nước ngoài 26

1.3.2 Một số nghiên cứu trong nước 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Dân số nghiên cứu 30

2.2.1 Dân số mục tiêu 30

2.2.2 Dân số nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp chọn mẫu 30

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận nhóm bệnh 30

2.3.2 Tiêu chuẩn nhận nhóm chứng 31

2.3.3 Cỡ mẫu 31

2.4 Phương pháp nghiên cứu 33

2.4.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.4.3 Các biến số cần thu thập 34

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 39

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 41

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc xã hội của các đối tượng nghiên cứu 41

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân gút và nhóm chứng 44

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm 47

3.2 Đặc điểm siêu âm khớp gối của 2 nhóm bệnh nhân 49

3.3 Giá trị của dấu hiệu đường đôi trên hình ảnh siêu âm khớp gối 51

3.4 Mối liên quan giữa dấu hiệu đường đôi với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm

sàng trên bệnh nhân gút 52

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm nhân trắc xã hội 57

4.1.2 Đặc điểm tiền căn gia đình, thói quen và bệnh lý khác của 2 nhóm 58

4.1.3 Đặc điểm đau khớp của 2 nhóm 60

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân gút 61

4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm 64

4.2 Đặc điểm siêu âm khớp gối 66

4.2.1 Dấu hiệu đường đôi 66

4.2.2 Các dấu hiệu siêu âm khác 70

4.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu đường đôi trong chẩn đoán gút 71

4.4 Mối liên quan giữa dấu hiệu đường đôi trên hình ảnh siêu âm khớp gối với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng 75

4.4.1 Mối liên quan giữa dấu hiệu đường đôi với một số yếu tố lâm sàng 75

4.4.2 Mối liên quan giữa dấu hiệu đường đôi với một số yếu tố cận lâm sàng 77

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 79

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Hoa Kỳ

creatinine

Disease

Bệnh lý tích tụ tinhthể calcium

Rheumatism

Liên đoàn chốngthấp khớp Châu Âu

về bệnh thận

NSAID NonSteroidal Anti-inflammatory

Drugs

Thuốc kháng viêmkhông Steroid

Programme Adult Treatment Panel

Chương trình giáodục Cholesterolquốc gia Hoa Kỳ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Nguyên nhân tăng acid uric 11

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán gút theo ACR/EULAR(2015) 15

Bảng 3.3: Đặc điểm nhân trắc xã hội của các đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.4: Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình 41

Bảng 3.5: Chỉ số khối cơ thể và vòng bụng của 2 nhóm 42

Bảng 3.6: Số lượng khớp đau và mức độ đau khớp gối ở nhóm bệnh và nhóm chứng 43

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân gút 44

Bảng 3.8: Đặc điểm điều trị bệnh lý gút 44

Bảng 3.9: Đặc điểm dấu ấn viêm của 2 nhóm 45

Bảng 3.10: Đặc điểm về chức năng thận 46

Bảng 3.11: Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa 47

Bảng 3.12: Dấu hiệu đường đôi trên siêu âm khớp gối của 2 nhóm 48

Bảng 3.13: Tỷ lệ dấu hiệu đường đôi trên siêu âm khớp gối của nhóm bệnh nhân gút theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.14: Dấu hiệu tràn dịch khớp gối của 2 nhóm 49

Bảng 3.15: Dấu hiệu siêu âm khớp gối khác của nhóm bệnh và nhóm chứng 49

Bảng 3.16: Đặc điểm dấu hiệu đường đôi 50

Bảng 3.17: Giá trị dấu hiệu đường đôi 50

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa dấu hiệu đường đôi với tuổi, tiền căn, bệnh lý khác kèm theo của bệnh nhân gút 51

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa dấu hiệu đường đôi với giai đoạn bệnh, điều trị hạ acid uric, xuất hiện hạt tophi và thời gian mắc bệnh 52

Bảng 3.20: Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa dấu hiệu đường đôi và các đặc điểm lâm sàng 53

Bảng 3.21: Mối liên quan dấu hiệu đường đôi với mức độ đau gối 53

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa dấu hiệu đường đôi và các yếu tố cận lâm sàng 54

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa dấu hiệu đường đôi và chức năng thận 54

Bản 4.24: So sánh đặc điểm về tuổi và giới của các nghiên cứu 55

Bảng 4.25: So sánh nồng độ trung bình acid uric máu ở các nghiên cứu 63

Bảng 4.26: Tỷ lệ dấu hiệu đường đôi trong các nghiên cứu 65

DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ - BIỀU ĐỒ

Trang

Hình 1.1: Cấu tạo hóa học của acid uric 10

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh của gút 12

Hình 1.3: Sơ đồ phản xạ sóng siêu âm 18

Hình 1.4: Giải phẫu khớp gối mặt phẳng đứng dọc giữa 21

Hình 1.5: Hình mặt cặt dọc phía trên xương bánh chè 22

Hình 1.6: Mặt cắt ngang khớp gối tư thế gối gập tối đa 22

Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm khớp gối 23

Hình 1.8: Phân biệt Gút và bệnh lý vôi hóa sụn do tinh thể khác 24

Hình 1.9: Bào mòn xương trên siêu âm 24

Hình 1.10: Tràn dịch khớp gối 25

Hình 2.11: Thang đo mức độ đau 34

Hình 2.12: Máy siêu âm GE LOGIQ V3 tại khoa nội cơ xương khớp BV Chợ Rẫy 36

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.1: Phân bố nghề nghiệp ở nhóm bệnh và nhóm chứng 40

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các bệnh lý khớp trong nhóm chứng 42

Biểu đồ 3.3: Vị trí khớp viêm khởi phát đầu tiên trong nhóm bệnh nhân gút 45

Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa dấu hiệu đường đôi và thời gian mắc bệnh 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gút là bệnh lý viêm khớp do rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất và đang làvấn đề được quan tâm đối với sức khỏe cộng đồng Bệnh có liên quan tới tình trạngtăng acid uric máu dẫn đến sự bão hòa ở dịch ngoài tế bào và lắng đọng các tinhthể monosodium urat (MSU) ở các mô, đặc biệt ở khớp [27] Các nghiên cứu dịch

tễ gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh gút ở các quốc gia trên thế giới đã tăng lênrất nhiều khoảng 3,9% ở Mỹ [83], 0,9 % ở Pháp [20], 1,4-2,5 % ở Anh [53], 1,4 %

ở Đức [47], 3,2 -6,1 % ở New Zealand [77]

Ở nước ta trong những năm gần đây với sự phát triển kinh tế và xã hội, mứcsống của người dân ngày càng được cải thiện cùng với sự già hóa về mặt dân số,theo đó tỷ lệ bệnh gút tăng lên trở thành gánh nặng cho nền y tế Tại Việt Namtheo thống kê vào năm 2002 tỷ lệ mắc bệnh gút trong cộng đồng là 0,14% dân số[6] chiếm 8% tổng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnhviện Bạch Mai và đứng hàng thứ tư trong các bệnh khớp nội trú thường gặp nhất[7] Theo nghiên cứu của tác giả Lê Anh Thư, bệnh gút là một trong 3 bệnh khớpthường gặp nhất tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Chợ Rẫy [9] Mặc dù cho tớinay, ở Việt Nam gút là bệnh lý khá phổ biến nhưng vẫn thường bị chẩn đoán nhầm

do một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh có thể gặp trong một sốbệnh lý khớp khác như viêm khớp giả gút, thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp,viêm khớp nhiễm trùng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng, viêm mô tếbào Đặc biệt là khi vị trí khởi phát không điển hình như khớp gối Từ việc chẩnđoán nhầm đó bệnh nhân phải chịu những hậu quả không đáng có do không đượcchẩn đoán sớm và điều trị đúng cách Cùng với những tổn thương trầm trọng vềxương khớp gây biến dạng, giảm chức năng, ảnh hưởng tới khả năng vận động, tổnthương thận xuất hiện trong giai đoạn muộn và triệu chứng đau đã làm ảnh hưởngnghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh

Để chẩn đoán gút từ trước tới nay có rất nhiều tiêu chuẩn được đưa ra và sửdụng rộng rãi, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của những tiêu chuẩn này có tính

dao động cao Chẩn đoán xác định gút dựa vào tiêu chuẩn vàng là chọc hút dịchkhớp hay mô mềm có sự hiện diện tinh thể urat [82] Mặc dù chọc dịch khớp là kỹthuật tương đối dễ thực hiện tuy nhiên có thể gặp khó khăn ở một số trường hợpviêm khớp nhỏ như khớp bàn ngón chân, khớp cổ chân hay một số trường hợpkhông điển hình như viêm gân cơ, viêm đa khớp Thêm vào đó, thực tế tại ViệtNam phần lớn các trường hợp bệnh nhân bị gút thường được khám và điều trị tạicác cơ sở y tế ban đầu, các bệnh viện địa phương, hay các phòng khám đa khoa,khi mà thủ thuật chọc dịch khớp và soi dưới kính hiển vi phân cực khó có điều kiệnthực hiện được Do đó chẩn đoán chính xác bệnh lý gút khi không có bằng chứngcủa sự hiện diện của tinh thể urat trong dịch khớp hay mô mềm là điều vô cùng cầnthiết.

Vài thập niên gần đây, cùng với sự phát triển khoa học kỹ thuật, thăm dò siêu

âm trong các bệnh lý cơ xương khớp đang phát triển nhanh chóng và được xemnhư là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trịtrong nhiều bệnh khớp nói chung và bệnh lý gút nói riêng Tác giả Rettenbacher(2007) xem siêu âm là công cụ chẩn đoán hình ảnh mới cho bệnh gút với độ nhạy

thực hiện tại Mỹ, khảo sát siêu âm khớp bàn ngón chân và khớp gối trên ở 37 khớptrên 23 bệnh nhân gút và 33 khớp trên 23 bệnh nhân nhóm chứng cho thấy nhữnghình ảnh đường đôi là dấu hiệu đặc hiệu cho bệnh lý gút chiếm tỷ lệ 92% trong bệnhgút (p<0,001), không gặp ở nhóm chứng [72] Đây là phương pháp thăm dò khôngxâm lấn, không sử dụng tia X, có thể thăm dò nhiều bình diện, thực hiện nhiều lần,giá thành thấp, sẵn có ở nhiều cơ sở y tế do đó dễ được sự chấp thuận của ngườibệnh Siêu âm có thể phát hiện được hình ảnh lắng đọng tinh thể urat tại sụn khớp ởnhững cơn gút cấp đầu tiên hoặc ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng ở khớp[72] Siêu âm có thể phát hiện được những hình ảnh đặc trưng cho gút mà khônggặp ở những bệnh khớp khác, đó là hình ảnh đường đôi, bào mòn xương khớp sớm,hiện tượng lắng đọng tinh thể urat [78] Đặc biệt là hình ảnh đường đôi, đây là hìnhảnh đặc hiệu cho bệnh lý gút, do sự lắng đọng tinh thể monosodium urat trên bề

mặt sụn khớp, tạo thành đường tăng âm không đều song song với đường viền của

vỏ xương, không phụ thuộc vào góc quét của siêu âm, do đó có thể phát hiện dễdàng [48] Trong tiêu chuẩn chẩn đoán gút mới năm 2015 của Hội thấp khớp học

hình ảnh siêu âm đường đôi là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọngtương đương với hình ảnh bắt màu đặc biệt trong chụp cắt lớp vi tính năng lượng

Tại Việt Nam vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh gút đã được một sốtác giả tiến hành, như Phạm Ngọc Trung [12], Trần Huyền Trang [11], Mã NguyễnMinh Tùng [13], bước đầu cho thấy những giá trị nhất định Tuy nhiên số lượngnghiên cứu hình ảnh siêu âm khớp gối trong bệnh gút chưa nhiều và có ít nghiêncứu tập trung vào hình ảnh đường đôi trên siêu âm ở bệnh nhân gút nằm viện, vì

vậy chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu dấu hiệu đường đôi trong hình ảnh

siêu âm khớp gối ở bệnh nhân gút tại Bệnh Viện Chợ Rẫy‖ nhằm đánh giá vai

trò của dấu hiệu đường đôi trên siêu âm trong chẩn đoán bệnh gút trên thực hànhlâm sàng ở nước ta

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ dấu hiệu đường đôi trong hình ảnh siêu âm khớp

gối ở bệnh nhân bị gút

Mục tiêu 2: Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu đường đôi trên

siêu âm khớp gối trong chẩn đoán gút

Mục tiêu 3: Đánh giá mối liên quan dấu hiệu đường đôi trong siêu âm khớp

gối với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân gút

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH GÚT

1.1.1 Khái niệm và lịch sử của bệnh gút

Gút là bệnh khớp do vi tinh thể urat gây nên Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới,trưởng thành, có tính chất gia đình trong nhiều trường hợp Gút đặc trưng bởi sựlắng đọng các tinh thể muối urat ở các mô, thường kết hợp với tình trạng tăng aciduric máu kéo dài Bệnh biểu hiện bằng những những đợt viêm khớp cấp tính và sau

đó tiến triển thành mạn tính

Tinh thể urat tích đọng tại các mô của cơ thể gây nên:

- Viêm khớp và tổ chức xung quanh khớp cấp hoặc mạn tính được gọi là viêmkhớp do gút

- Tích lũy vi tinh thể urat tại khớp, xương, mô mềm, sụn khớp được gọi làtophi

- Lắng đọng vi tinh thể ở tổ chức kẽ của thận, nhu mô thận và đài bể thận gâysỏi thận, suy thận, bệnh thận do gút

Gút là bệnh lý có từ thời cổ xưa và có chiều hướng gia tăng ở trên toàn thếgiới Được xem là bệnh của vua được mô tả đầu tiên ở Ai Cập cổ đại Hippocrate

mô tả đó là bệnh lý không thể đi ―unwalkable disease‖ [67] Để giải thích phù hợptheo Hippocrate, người trung cổ xem bệnh lý gút như là sự mất cân bằng của mộttrong 4 yếu tố duy trì sức khỏe của cơ thể người Y học hiện đại đã xác định chínhxác yếu tố mất cân bằng đó là acid uric Trong lịch sử sự mất cân bằng này chỉ đượcthấy ở những người giàu có [58] Tuy nhiên chế độ ăn uống nhiều đạm ở phươngTây, không kể mức thu nhập có thể góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh gút Hiểu rõ quátrình bệnh lý là điều vô cùng quan trọng để điều trị có hiệu quả Những tiến bộ nổilên nhanh chóng gần đây về mặt gien, hình ảnh học, các loại thuốc điều trị đã chophép các nhà lâm sàng nắm rõ hơn về bệnh lý này

Gút là bệnh lý viêm khớp phổ biến ở người cao tuổi (NCT), tỷ lệ ngày càngtăng theo độ tuổi Tỷ lệ hiện mắc cao nhất lên tới 4% ở nhóm NCT 75-84 tuổi Tỷ lệtăng lên này một phần do sự già hóa dân số Ở người cao tuổi có thêm tình trạng đabệnh lý, đa thuốc, thay đổi sinh lý liên quan tới quá trình lão hóa khiến cho việcđiều trị thêm phức tạp [70].

Tuổi là một yếu tố quan trọng liên quan tới acid uric huyết thanh Acid urictăng tiến triển theo tuổi ở phụ nữ, đặc biệt đáng lưu ý ở bệnh nhân trong giai đoạnmãn kinh và có thể giải thích là do giảm nồng độ estrogen làm giảm bài tiết aciduric qua thận Giảm bài tiết acid uric là cơ chế nổi trội ở hầu hết bệnh nhân tăngacid uric Chức năng thận, giúp thải acid uric, giảm theo tuổi Các dữ liệu về aciduric huyết thanh cho thấy phần lớn những người cao tuổi ít nhất có giảm nhẹ độ lọccầu thận, trên ¼ bệnh nhân 70 tuổi có độ lọc cầu thận <60 ml/phút [70]

1.1.2 Dịch tễ học và di truyền

Thống kê cho thấy tỷ lệ hiện mắc của bệnh gút đã tăng lên rất nhiều trong thờigian gần đây, tỷ lệ hiện mắc khoảng 3,9% ở Mỹ [79] so với 2,7% dân số vào nhữngnăm 1990 [83], 0,9% ở Pháp [20], 1,4-2,5% ở Anh [53], 1,4% ở Đức [47], 3,2%Châu Âu và 6,1% New Zealand [77] Tại Việt Nam một nghiên cứu dịch tễ tiếnhành ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2002 cho thấy tỉ lệ bệnh gút trong cộng đồng

Trong quá khứ gút được cho là không liên quan tới gien, tuy nhiên các nhiêncứu gần đây cho thấy có tình trạng di truyền đa gien Nghiên cứu về bộ gien cho

thấy có nhiều đột biến làm tăng nguy cơ tương đối làm một số người dễ bị tăng aciduric máu và gút [59] Những nghiên cứu này phát hiện ra 8 đột biến liên quan tới sựthay đổi khác nhau của nồng độ acid uric máu, các gien SLC2A9, SLC22A1 vàSLC22A12 chịu trách nhiệm cho vận chuyển Glut-9, OAT1 và URAT1 có mối liênquan có ý nghĩa với sự tăng acid uric huyết thanh [59] Glut-9 đóng vai trò quantrọng trong sự hấp thu urate ở ống lượn gần của thận và có thể chiếm 3,7% sự thayđổi acid uric huyết thanh [80] Các trình tự DNA đột biến liên quan tới tăng aciduric máu được thấy ở những người gốc Châu Âu Thống kê lại, đột biến về mặt gienchiếm hơn 6% sự thay đổi acid uric liên quan tới tăng acid uric máu [80].

Trên lâm sàng, nhiều nghiên cứu về gien được tiến hành để xác định mối liênquan giữa nguy cơ dị ứng thuốc allopurinol (thuốc điều trị phổ biến gút) và allenHLA-B*5801, được thấy nhiều hơn ở người Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, ngườiHán Trung Quốc và một số người gốc Châu Âu Allen HLA-B*5801 có mối liênquan mạnh mẽ tới khoảng 80-97 lần khả năng phát triển hội chứng nhạy cảmallopurinol và được xem xét như là một xét nghiệm tầm soát trước khi điều trịallopurinol [59]

Bệnh lý thiếu enzym Hypoxanthine-guanine –phosphoribosyltransferase(HPRT), bệnh lý liên kết với nhiễm sắc thể X là nguyên nhân rất hiếm gây ra tăngacid uric huyết thanh Tỷ lệ rối loạn HPRT ước tính khoảng 1 trong 380000 trẻ mớisinh và thường biểu hiện ở trẻ lớn tuổi [74] Hội chứng LeschNyhan là bệnh lý thiếuhoàn toàn HPRT có đặc điểm là bệnh lý gút, bệnh thận, suy giảm chức năng nhậnthức và vận động, hành vi tự gây thương tích và thiếu máu nguyên bào khổng lồ.Thiếu hụt một phần HPRT có thể liên quan tới bệnh gút và các triệu chứng thầnkinh khác, được xem là biến thể của hội chứng LeschNyhan, hội chứng Kelley-Seegmiller, một hội chứng khác liên quan tới HPRT, chỉ gây nên các triệu chứnggút nhưng không có triệu chứng thần kinh Kiểm tra hoạt tính HPRT hay adeninephosphoribosyltransferase (APRT) có thể xác định chẩn đoán thiếu hụt HPRT [74]

1.1.3 Phân loại bệnh gút

1.1.3.1 Theo nguyên nhân

- Gút nguyên phát: chiếm phần lớn các trường hợp bị gút Nguyên nhân của

gút nguyên phát còn chưa rõ Bệnh xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi điều kiện địa dư

và khí hậu, chiều hướng tăng ở thành thị và các tầng lớp có mức sống cao Bệnh

có tính chất cơ địa, nam giới chiếm tỷ lệ 90%, nữ thường mắc sau tuổi mãn kinh.Tuổi mắc bệnh từ 30-50 tuổi Hay gặp trên những người béo phì, tăng huyết áp,

xơ vữa động mạch, đái tháo đường, ăn uống nhiều, nhất là nghiện rượu, dùngthuốc lợi tiểu Bệnh có tính chất di truyền trong một số trường hợp

- Gút thứ phát: ít gặp hơn so với gút nguyên phát (khoảng 5%) Nguyên

nhân gây gút thứ phát thường gặp là các bệnh máu (đa hồng cầu, bạch cầu cấp thểtủy, lách to, suy tủy), bệnh lý thận (thận đa nang, thận nhiễm amyloid, ngộ độcchì), vẩy nến lan tỏa, do thuốc Hiện nay gút thứ phát ít gặp vì những thuốc làmgiảm acid uric máu được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid trên nhữngbệnh nhân thuộc nhóm bệnh trên

- Gút bẩm sinh do thiếu men: là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền,

thường thấy ở bé trai Thường gặp các dấu hiệu thần kinh như múa vờn, co giật, tựcắn môi và ngón tay, trí tuệ kém phát triển Ngoài ra có các dấu hiệu của bệnh gútmạn tính như nổi u cục, tổn thương thận Xét nghiệm thấy lượng acid uric máutăng cao, lượng men HGPR transferase giảm Bệnh có tiên lượng nặng, thường tửvong trước 20 tuổi do các tổn thương ở thận

1.1.3.2 Theo thể lâm sàng

- Gút cấp tính: cơn điển hình hay gặp là viêm khớp bàn ngón chân một bên

hoặc cả hai bên chân Bàn ngón chân cái sưng to, nóng, đỏ và đau dữ dội Thườngsưng đau xuất hiện sau một bữa ăn uống nhiều rượu, thịt, sau lao động nặng, đi lạinhiều, sau phẫu thuật, stress Cơn sưng đau kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, giảmdần rồi khỏi hẳn không để lại di chứng tại chỗ

- Gút mạn tính: hay còn gọi là bệnh gút u cục, thường tiến triển sau gút cấp

tính từ vài năm đến vài chục năm nhưng cũng có thể bắt đầu ngay ở thể mạn tính

Gút cấp tính chuyển thành gút mạn tính khi có một trong các biểu hiện sau: viêm

đa khớp mạn, hạt tophi, tổn thương xương, tổn thương thận

đầu xương, sụn Thường thấy ở cạnh các khớp bàn ngón chân cái, các ngón khác, cổchân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay, đốt ngón gần Có một vị trí đặc biệt là ở trênsụn vành tai Hiếm gặp ở khớp vai, háng, cột sống Kích thước to nhỏ không đồngđều, đường kính từ vài mm đến vài cm, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động

do dính vào nền xương ở dưới, không đối xứng, da căng bóng, dưới thấy cặn trắngnhư phấn, đôi khi da bị loét, dễ chảy nước vàng và chất trắng như phấn

trường hợp Tinh thể urat ở nhu mô thận gây tình trạng viêm thận kẽ, tiếp sau đó làsuy thận mạn, lắng đọng ở đài bể thận tạo thành sỏi dưới dạng urat Khi tinh thểurat lắng đọng nhanh có thể gây bít các ống thận dẫn đến suy thận cấp Biểu hiện

lâm sàng: có những cơn đau quặn thận hay chỉ tiểu máu, các đợt nhiễm trùng tiết

niệu Có thể biểu hiện biến chứng tắc nghẽn (vô niệu) do acid uric lắng đọng nhanhbít các ống thận hoặc do sỏi thận Cận lâm sàng có sỏi thận do tinh thể urat lắngđọng ở đài bể thận Sỏi urat có đặc điểm ít cản quang, chụp XQ thường khôngthấy, phát hiện được trên siêu âm hoặc chụp thận có thuốc cản quang

- Giai đoạn yên lặng: khi các cơn gút cấp được giải quyết, quá trình viêm ở

mức độ thấp vẫn còn trong khớp, gây hủy khớp không nhận biết Trong giai đoạnyên lặng, tình trạng tăng acid uric máu kéo dài làm tính tụ các tinh thể sự tạo thànhcác hạt tophi, làm ăn mòn xương, có thể nhìn thấy trên phim XQ ở bệnh nhân gútmạn tính

1.1.4 Bệnh học

1.1.4.1 Acid uric và các đặc tính của acid uric

Acid uric là sản phẩm thoái giáng cuối cùng của purine, ở người do sự độtbiến gien không sản xuất được enzym uricase chuyển acid uric thành phức hợpallantoin có độ hòa tan cao hơn acid uric Acid uric là một acid yếu, nó có thểphân ly, khi phân ly tạo thành ion âm và kết hợp với ion dương khác tạo thành

muối urat Trong huyết tương, ở pH 7,4 98% acid uric ở dạng monosodium urat.Trong nước tiểu do có tính acid, acid uric ở các dạng: acid uric, monossodium,disodium, potassium, calcium và amonium urat.

Hình 1.1: Cấu tạo hóa học của acid uric

Acid uric tạo ra từ sự thoái giáng purin trong cơ thể Purin có từ 3 nguồn:

Lượng acid uric được tạo ra từ giáng hóa các acid nhân (nucleotit) có chứa purintrong chu trình tổng hợp mới acid nhân chiếm 90% Lượng acid uric sản sinh ra từ

sự thoái giáng các nucleotit từ thức ăn và từ tế bào của cơ thể chỉ chiếm 10%

Acid uric được đào thải khoảng 1/4-1/3 qua đường tiêu hóa và thoái giáng nhờ vikhuẩn ruột Phần lớn 2/3 –3/4 được đào thải qua thận Acid uric được vận chuyểnqua ống thận theo cơ chế chủ động nhờ chất mang như các acid hữu cơ khác Tìnhtrạng mất nước, suy thận, toan máu biến dưỡng, làm giảm thải acid uric qua thận.Tăng acid uric máu là tình trạng tương đối lành tính, chỉ có khoảng 22% nam giới

có nồng độ acid uric máu lớn hơn 9mg/dl sẽ phát triển thành gút trong vòng 5 năm[22] Sự dao động đột ngột nồng độ acid uric huyết thanh có liên quan tới khởi phátcơn gút cấp, và tinh thể urat bắt đầu được tích tụ khi nồng độ acid uric huyết thanhlớn hơn 6,8 mg/dl [68]

Bảng 1.1: Nguyên nhân tăng acid uric [15]

Gút nguyên phát

Giới tính namTuổi <40Béo phìTiền căn gia đình

Sử dụng rượu bia và ăn nhiều thức ăn nhân purinSuy thận, tăng huyết áp

Hội chứng chuyển hóa di truyền

Thiếu NST HPRT liên kết X (Lesch-Nyhan) Thiếugen G6P trên NST thường (bệnh von Gierke’s)

Tạo acid uric quá mức

Hội chứng ly giải khối u, bệnh lý tăng sinh tủyxương, thiếu máu tán huyết, bệnh vẩy nến, chấnthương, thuốc-rượu, ngộ độc thuốc, warfarin

Giảm tiết acid uric

Suy thậnThuốc-rượu, salicylates, lợi tiểu, nhuận trường,cyclosporin, levodopa, ethambutol, pyrazinamide

Ngộ độc chì Tổn thương thận và thay đổi quá trình tạo purin

1.1.4.2 Cơ chế bệnh sinh

Tinh thể urat có thể tích tụ ở mô mềm, khớp, gân Ở mức độ tế bào, các tếbào hoạt dịch ngấm các tinh thể urat tạo thành phản ứng viêm Quá trình viêm nàygiải phóng ra các interleukin-1 beta, các chất này giải phóng các hóa chất gây viêm

và hóa ứng động để thu hút bạch cầu trung tính Vòng xoáy này tạo thành phản ứngviêm mạnh mẽ trong mô khớp hay mô hoạt dịch Sự tích tụ lặp đi lặp lại các tinh thểurat tạo thành các hạt tophi, gọi là bệnh lý gút có tophi Nhiệt độ, chấn thương cơhọc, bệnh lý trước đó, hay bệnh lý khớp nền làm cho khớp dễ bị tích tụ bởi các tinhthể urat và tophi [68]

Quá trình viêm sẽ làm giải phóng các protease (đặc biệt là metalloprotease) từ các tếbào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu protein Các chất này tấn công lên các

cấu hình sụn khớp Đồng thời bản thân bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứa nhiềuthành phần cấu tạo khác nhau của protease Các chất này cũng được giải phóng ra

và khuếch đại tác dụng của metalloprotease Tuy nhiên trong cơ thể còn có một sốtác nhân ức chế protease làm cân bằng quá trình hủy khớp Khi quá trình viêm lớnhơn tác nhân ức chế sẽ gây hủy khớp (hốc, khuyết) Tình trạng lắng đọng urat tạixương (hạt tophi tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên hình ảnh bào mònxương [24]

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh của gút (Nguồn: Stefan [71])

1.1.5 Chẩn đoán

Bệnh lý viêm khớp gút cấp thường đặc trưng viêm một khớp đơn lẻ, có thể chẩnđoán trên lâm sàng Bác sĩ lâm sàng cần phải khai thác đầy đủ tiền sử liên quan, thời

gian khởi phát, vị trí, tiền căn chấn thương, đau khớp khác, chế độ ăn uống, sử dụngthức uống có cồn và thuốc Xem xét toàn diện các loại thuốc của bệnh nhân: cơn gútcấp có thể khởi phát do sử dụng thuốc lợi tiểu, niacin hay liều thấp aspirin [19].

Ở những bệnh nhân ghép tạng cycloporin và tacrolimus có liên quan mạnh vớikhởi phát gút [57] Biểu hiển của bện nhân gút không chỉ giới hạn ở những khớp đốtbàn, ghi nhận những trường hợp không điển hình biểu hiện ngoài da của hạt tophi

dò, liên quan tới mắt, cột sống và ở nội tạng làm chẩn đoán nhầm thành các khối uhay nhiễm trùng [57]

Xét nghiệm cho thấy: công thức máu thường có bạch cầu tăng (chủ yếu đa nhântrung tính) Tốc độ lắng máu thường tăng Acid uric máu tăng > 7mg/dl (trên 420

niệu trong 24h có thể tăng hoặc giảm

Hình ảnh XQ: viêm khớp do gút ở giai đoạn sớm, sưng mô phần mềm là dấuhiệu XQ duy nhất Trên thực tế các bào mòn xương thường xuất hiện sau khoảng 5-

7 năm trong khớp hoặc cạnh khớp do việc hình thành các hạt tophi tại xương [46].Dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh là hình ảnh khuyết xương hình hốc ở các đầuxương, khuyết xương hình hốc hay gặp ở các xương đốt ngón chân, khuỷu, gối.Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp và vỏ xương dần dần khe khớp hẹp rõ rệt Saucùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình hủy xương rộng xung quanh có những vệtvôi hoá Nếu bệnh tiến triển kéo dài có thể thấy những hình ảnh thoái hóa thứ phát(hình gai xương) [12] Hình ảnh Xquang đặc hiệu là bào mòn xương có bờ xơ hoá

và hình gai xương Các bào mòn của bờ xương giống như viêm khớp dạng thấp.Tuy nhiên tổn thương có bờ mỏng các xơ hoá, kén xương dưới sụn khớp hình trònhoặc oval gợi ý gút

Ngoài ra còn có những phương thức chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoángút trên lâm sàng bao gồm siêu âm, CT (Computed Tomography), DECT, cộnghưởng từ (Magnetic Resonance Imaging, MRI) và y học hạt nhân Những bước tiến

bộ về công nghệ hình ảnh, ứng dụng của các phương thức này ngày càng rộng rãi vàđược hiểu rõ hơn, giúp cho chẩn đoán gút một cách chính xác nhất

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán gút là chọc hút dịch khớp và phân tích dịch khớptrong đợt cấp thấy được tinh thể hình kim, bắt màu xanh nhìn thấy dưới kính hiển viphân cực [68] Chọc hút khớp trong giai đoạn yên lặng cho thấy dương tính khoảng70% ở bệnh nhân được chẩn đoán gút, đo đó thời gian tối ưu để chẩn đoán chínhxác khi chọc khớp là trong giai đoạn cấp [82] Ngoài tìm tinh thể urat, cần phảinhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn vì viêm khớp nhiễm trùng có thể xảy ra khoảng4% bệnh nhân [82] Vai trò của nồng độ acid uric trong chẩn đoán gút khá kém,mặc dù nồng độ acid uric huyết thanh ≥7mg/dl cho thấy tình trạng tăng acid uricmáu nhưng tăng đơn thuần không có ý nghĩa chẩn đoán Nhiều bệnh nhân tăng aciduric vẫn không có triệu chứng và không phát triển thành bệnh gút.

Tiêu chuẩn chẩn đoán :

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán được đưa ra như:

nhiều trong các nghiên cứu tại Việt Nam)

(a) Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp và/hoặc:

(b) Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháphóa học hoặc kính hiển vi phân cực và/hoặc

(c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng Xét nghiệm và XQ sau:

1 Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày

2 Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp

3 Viêm khớp ở một khớp

4 Đỏ vùng khớp

5 Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

6 Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên

7 Viêm khớp cổ chân I bên

8 Tophi nhìn thấy được

9 Tăng acid uric máu

10 Sưng khớp không đối xứng

11 Nang dưới vỏ xương, hốc khuyết xương

12 Cấy vi sinh âm tính

cao

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán gút theo ACR/EULAR(2015) [76]

Hạt tophi Hiện diện 4

Xét nghiệm acid uric máu

<4 mg/dL (<0,24 mmol/L)6–<8 mg/dL (0,36–<0,48mmol/L)

8–<10 mg/dL (0,48–<0,60mmol/L)

≥10 mg/dL (≥0,60 mmol/L)

-4234

Chẩn đoán hình ảnh học

Siêu âm: dấu hiệu đường đôi

DECT: bắt màu đặc biệt

- Kiểm soát biến chứng, điều trị bệnh phối hợp

1.2 SIÊU ÂM KHỚP GỐI TRÊN BỆNH NHÂN GÚT

1.2.1 Đại cương về siêu âm

Dusik Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng âm

- Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người không thể nghe được

chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền

- Tần số dao động (F) là số chu kỳ dao động trong 1 giây

sóng càng ngắn

- Tốc độ lan truyền của siêu âm (v) là độ dài mà siêu âm truyền qua một đơn vịthời gian (giây)

nhau gây ra các cản trở vận tốc siêu âm khác nhau, sự cản trở đó gọi là trở âm

- Độ trở kháng âm của môi trường tỉ lệ với mật độ môi trường và tốc độ lantruyền của siêu âm

- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lan truyền quahai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu âm gọi là siêu

âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định luật quang hình học

Hình 1.3: Sơ đồ phản xạ sóng siêu âm

Trong đó α1 là góc tới α2 là góc phản xạ

- M là mặt phẳng phân cách giữa hai môi trường A, B

- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm riêngbiệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua hai môi trườngkhác nhau

- Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi trườngđó

- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ Sự khúc xạ siêu âm làm lệchnguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán Hiện tượngkhúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm qua môitrường

- Công thức sinα1/cosα2=V1/V2

- V1, V2 là tốc độ siêu âm trong môi trường 1 và 2

- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc nhỏhoặc với bề mặt không đều Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các hướng và chỉ

có một phần rất nhỏ chắc chắn tới được đầu dò Tia tán xạ có giá trị quan trọngđánh giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô.

- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách đầu dò tớimặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính nguồn phát vàgóc độ chùm siêu âm phát ra

- Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong một đơn vịdiện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần số của siêu

âm và trở kháng của môi trường

- Sự suy giảm của siêu âm do:

+ Biến đổi năng lượng siêu âm thành năng lượng nhiệt

+ Hiện tượng khuyếch tán và tán sắc

+ Hiện tượng hấp phụ năng lượng của môi trường

+ Độ suy giảm tính bằng dB

+ Độ suy giảm phụ thuộc vào môi trường siêu âm truyền qua, tần số siêu âm và

hệ số hấp thụ của môi trường

+ Độ suy giảm biểu hiện ở cường độ siêu âm thấp dần

Như vậy, nguyên lý tạo hình trong siêu âm được tóm tắt như sau: đầu dò siêu âmphát sóng với một tần số và cường độ nhất định, sóng âm sẽ lan truyền theo phươngcủa chùm âm với một vận tốc xác định bởi môi trường truyền âm (mật độ, độ đànhồi của mô) Khi gặp các mặt phân cách ở mô sẽ tạo ra các sóng phản xạ, khúc xạ,tán xạ Các tín hiệu phản xạ này sẽ được đầu dò thu lại, xử lý, mã hoá và tạo thànhcác hình ảnh phản ánh tạng được thăm khám

1.2.2 Giải phẫu học khớp gối [8]

Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể gồm 2 khớp:

Mặt khớp:

- Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi

- Diện khớp trên xương chày

- Diện khớp xương bánh chè

- Sụn chêm trong và ngoài: là hai miếng sụn sợi nằm trên diện khớp trênxương chày làm cho diện khớp này thêm sâu rộng và trơn láng Sụn chêm ngoàihình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C Hai sụn chêm nối với nhau bằng dây chằngngang gối và dính vào xương chày bởi các dây chằng, do đó nó dễ dàng di chuyểnkhi khớp cử động Nó trượt ra sau khi gối gấp và ra trước khi gối duỗi

Phương tiện nối khớp:

Bao khớp: bao khớp gối mỏng, về phía xương đùi bao khớp bám trên diện ròngrọc trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu Về phía xương chày bao khớp bám ở phíadưới hai diện khớp Phía trước bao khớp bám vào các bờ của xương bánh chè vàđược gân bánh chè đến tăng cường Phía ngoài bao khớp bám vào sụn chêm

Các dây chằng: khớp gối có bốn hệ thống dây chằng:

ngoài

Hai dây chằng bên chày và bên mác rất chắc đóng vai trò quan trọng trong việcgiữ cho khớp khỏi trật ra ngoài hay vào trong

Hai dây chằng chéo bắt nhau thành chữ X; ngoài ra, dây chằng chéo trước cònbắt chéo dây chằng bên mác và dây chằng chéo sau bắt chéo dây chằng bên chày.Hai dây chằng chéo rất chắc và đóng vai trò quan trọng trong việc giữ khớp gốikhỏi trật theo chiều trước sau

Bao hoạt dịch: bao hoạt dịch khớp gối khá phức tạp Lót bên trong bao khớp và

cũng như bao khớp, bao hoạt dịch bám vào sụn chêm Các dây chằng chéo đều nằmngoài bao hoạt dịch Ở phía trên, bao hoạt dịch lên rất cao tạo thành túi thanh mạctrên bánh chè Ngoài ra quanh khớp gối còn nhiều túi thanh mạc khác

Hình 1.4: Giải phẫu khớp gối mặt phẳng đứng dọc giữa

(Nguồn: Frank Netter)

1.2.3 Kỹ thuật siêu âm khớp gối [13]

Chuẩn bị bệnh nhân: bộc lộ khớp gối cần siêu âm, để bệnh nhân ở tư thế nằmhoặc ngồi sao cho khớp gối đặt cố định lên một mặt phẳng cứng ở các tư thế: tư thếduỗi, tư thế sấp và tư thế gấp gối 45 độ, gấp gối tối đa (quan sát sụn khớp)

Tiến hành siêu âm

- Thực hiện các mặt cắt chuẩn ở khớp gối:

 Ở tư thế gối duỗi:

tổn thương tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch, dị vật trong khớp

Hình 1.5: Hình mặt cặt dọc phía trên xương bánh chè : với gân cơ tứ đầu đùi

(đầu mũi tên), mỡ trên xương bánh chè (1;2) và bao hoạt dịch trên xương bánh chè

(dấu hoa thị) (Nguồn: Martinoli Carlo [49])

thương tương tự

gai xương, phát hiện các tổn thương sụn chêm, các dây chằng bên

 Ở tư thế gối gấp tối đa: cắt ngang đầu dưới xương đùi (qua lồi cầu trong và lồicầu ngoài xương đùi) quan sát sụn khớp, dấu hiệu đường đôi

 Ở tư thế nằm sấp: cắt dọc, ngang qua khoeo, phát hiện kén Baker

Hình 1.6: Mặt cắt ngang khớp gối tư thế gối gập tối đa: sụn khớp bình thường

(Nguồn Thiele R G., Schlesinger N [72])

1.2.4 Một số hình ảnh siêu âm bệnh lý trong bệnh gút [72]

Hình ảnh tổn thương xương khớp chuyên biệt do gút trên siêu âm là dấu hiệuđường đôi, dấu hiệu khuyết xương, thay đổi phản âm (tăng hoặc giảm phản âm), nốttophi

+ Dấu hiệu đường đôi: được tạo bởi hai đường song song, đường tăng âmkhông đều (do tinh thể urat lắng động trên sụn khớp) và đường viền của vỏ xương.Giữa hai đường này là sụn khớp hyalin biểu hiện bởi một đường trống âm Tuynhiên cần phải phân biệt trong một số trường hợp ở bệnh nhân không có bệnh lý gút

có hình ảnh tăng âm đều đặn trên bề mặt sụn, mỏng hơn đường viền của vỏ xương.Đây là hình ảnh giả do sự thay đổi phản âm của các cấu trúc khác nhau khi chùm tia

đi qua bề mặt sụn Khi lắc đầu dò đường tăng âm giả này sẽ mất [48]

Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm khớp gối: hình A: dấu hiệu đường đôi, hình B:

ảnh giả (Nguồn: Lai Kuo-Lung [48])Một điểm đáng lưu ý khi khảo sát dấu hiệu đường đôi, cần phải phân biệt vớibệnh lý viêm khớp do CPPD (Calcium pyrophosphate deposition disease- Bệnh lýtích tụ tinh thể calcium pyrophosphate) Tuy nhiên bệnh lý CPPD rất dễ dàng phânbiệt với gút, bởi vì trong bệnh lý gút sự tích tụ các tinh thể urat trên bề mặt sụnkhớp, tạo ra dấu hiệu đường đôi, trong khi CPPD tích tụ tinh thể calciumpyrophosphate ở vùng trong sụn tạo ra vùng tăng âm ở trung tâm lớp sụn

Hình 1.8: Phân biệt gút và bệnh lý vôi hóa sụn do tinh thể khác Hình trên: là dấu hiệu đường đôi trong bệnh lý gút, hình phía dưới là hình bệnh lý vôi hóa sụn do

CPPD, có đường tăng âm trung tâm giữa sụn: dấu hoa thị

(Nguồn:R G Thiele [72])

+ Bào mòn xương: là hình ảnh ổ khuyết xương làm mất tính liên tục của bờxương thấy ít nhất trong 2 mặt cắt qua khớp Bào mòn thường xuất hiện ở bờ rìa củaxương Bào mòn xương có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ

Hình 1.9: Bào mòn xương trên siêu âm (Nguồn: Rettenbacher T [60])

khi bề dày nhất < 3 mm, có dày lan tỏa khi ≥ 3 mm và lan tỏa, dày khu trú khi chỉ

có một vùng màng hoạt dịch dày ≥ 3 mm [11]

+ Dịch khớp: một vùng trống âm có thể đè ép được nằm giữa hai lớp của baohoạt dịch [11].

1.3 LƯỢC QUA MỘT SỐ NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM TRÊN BỆNH NHÂN GÚT

1.3.1 Một số nghiên cứu nước ngoài

Siêu âm được ứng dụng trong ngoại khoa và sản khoa vào những năm cuốithập niên 1950 và đầu những năm 1960 [14] và hiện nay siêu âm được xem như làmột công cụ chẩn đoán hình ảnh không thể thiếu được trong nhiều chuyên ngành.Dussik KT và cộng sự (1958) đã ứng dụng siêu âm trong khớp và mô xung quanhkhớp [31] Vào năm 1972 McDonald DG và Leopold GR đầu tiên áp dụng siêu âmtrong cơ xương khớp để phân biệt kén Baker với viêm tĩnh mạch huyết khối [50].Siêu âm khớp học hiện đại bắt đầu vào năm 1978 với việc mô tả viêm mànghoạt dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp [29] và từ những năm 1994 đã ứngdụng kỹ thuật Doppler năng lượng [45] Hiện nay, siêu âm với tần số cao cho phépchúng ta quan sát cấu trúc các gân, cơ, dây chằng, màng hoạt dịch một cách dễdàng nên được xem là công cụ quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp[45] Kết hợp với hiểu biết ngày càng chuyên sâu về sinh lý bệnh học khớp, quansát khớp với nhiều mặt cắt, giá thành thấp, không tia xạ và được sự chấp thuận

Hình 1.10: Tràn dịch khớp gối: ở mặt cắt ngang khớp gối, dày nhẹ màng

hoạt dịch (mũi tên) (Nguồn Rettenbacher T [60] )

Nguồn

rộng rãi của người bệnh Siêu âm trở thành một công cụ lý tưởng cho các nhà khớphọc [40].

Kết quả nghiên cứu của Filippucci E và cộng sự (2003) cho thấy siêu âm làcông cụ có độ nhạy cao và đáng tin cậy trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút cấp[33]

Wright S A và cộng sự (2007) cho thấy vai trò quan trọng của siêu âm trongđiều trị bệnh gút: thứ nhất giúp ích cho chẩn đoán nhờ có những hình ảnh rất đặctrưng cho gút mà không cho những bệnh khớp khác và thứ hai là phát hiện nhữngbào mòn xương khớp sớm và hoặc lắng đọng nốt tophi ngay cả khi không có dấuhiệu lâm sàng ở khớp [78]

Theo nghiên cứu của Thiele và Schlesinger (2007) thực hiện tại Mỹ, khảo sátsiêu âm khớp bàn ngón chân và khớp gối ở 37 khớp trên 23 bệnh nhân gút và 33khớp trên 23 bệnh nhân nhóm chứng cho thấy những hình ảnh đường đôi là dấuhiệu đặc hiệu cho bệnh lý gút chiếm tỷ lệ 92% trong bệnh gút (p<0,001), khônggặp ở nhóm chứng và những hình ảnh khác như giảm âm, tăng âm, nốt tophi đượcthấy trong các khớp bàn ngón của tất cả bệnh nhân gút (p<0,001), nốt tophi cạnhkhuyết xương được tìm thấy với tỷ lệ 65% trong các khớp bàn ngón chân và 25% củakhớp bàn ngón tay của bệnh nhân gút Bên cạnh đó siêu âm có thể phát hiện nốt tophitrong đợt gút cấp đầu tiên [72]

Rettenbacher T cộng sự (2008) so sánh siêu âm với XQ thường quy trong chẩnđoán hình ảnh của gút XQ có độ nhạy là 31%, độ đặc hiệu là 93%, siêu âm có độnhạy là 96% và độ đặc hiệu là 73% [60]

Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Filippucci [35] tiến hành tại Ý, thực hiệntrên 32 bệnh nhân gút, 48 bệnh nhân bệnh khớp do tinh thể pyrophosphate và 52bệnh nhân nhóm chứng bao gồm (viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến hoặcthoái hóa khớp), trong đó ở nhóm bệnh nhân bị gút có tuổi trung vị là 65 tuổi,100% là nam, ở nhóm chứng có tuổi trung vị là 66 tuổi, trong đó nam chiếm tỷ lệ19,2%, cho thấy tỷ lệ đường đôi ở khớp gối là 43,7% ở nhóm bệnh nhân bị gút,

trong khi đó dấu hiệu đường đôi chỉ gặp 1 trường hợp ở nhóm bệnh nhân còn lạichiếm tỷ lệ 1%.

Một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Kuo-Lung Lai [48] thực hiện tại Đài Loan

trên 80 bệnh nhân Trong đó 34 bệnh nhân viêm khớp gút, 46 bệnh nhân khôngviêm khớp trong đó khảo sát 24 khớp gối ở bệnh nhân gút và 32 khớp gối ở bệnhnhân nhóm chứng Trong đó ở nhóm bệnh nhân bị gút, có trung vị tuổi là 74 tuổi,nồng độ acid uric trung vị là 10,5mg/dl có tỷ lệ đường đôi là 36,8% Tác giả khẳngđịnh lần nữa giá trị của dấu hiệu đường đôi là dấu hiệu đặc hiệu cho bệnh lý gút

Sự xuất hiện của dấu hiệu đường đôi giúp chẩn đoán xác định gút ở bệnh nhân cóbiểu hiện viêm một hoặc nhiều khớp Siêu âm đóng vai trò rất quan trọng trongchẩn đoán gút

Nghiên cứu quan sát cắt ngang của tác giả Edward Roddy [64] tại Anh thựchiện trên 40 bệnh nhân bị gút, khảo sát nhiều vị trí khớp bao gồm khớp bàn ngónchân 1, khớp cổ chân, khớp gối và khớp cổ tay, khớp khuỷu Có độ tuổi trung bình

là 64,5 tuổi, 78% là nam, thời gian mắc bệnh trung bình là 12,8 năm, nồng độ aciduric trung bình là 7,35 mg/dl trong đó có 75 khớp gối ghi nhận tỷ lệ đường đôi ởkhớp gối là 40% Tác giả cho rằng siêu âm đa khớp cả những khớp không có triệuchứng nghi nghờ chẩn đoán gút, để phát hiện dấu hiệu đường đôi làm tăng khảnăng chẩn đoán

Tóm lại nhiều các nghiên cứu trên thế giới kết luận rằng siêu âm rất có giá trịtrong việc phát hiện sớm các tổn thương xương khớp trong bệnh gút ngay cả khichưa có biểu hiện lâm sàng Trong đó dấu hiệu đường đôi là một dấu hiệu đặctrưng cho bệnh lý gút mà không gặp ở bệnh nhân khác

1.3.2 Một số nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam có một số nghiên cứu về siêu âm, được các tác giả thực hiệnbước đầu ghi nhận một số kết quả khả quan nhất định

Tác giả Phạm Ngọc Trung [12] nghiên cứu hình ảnh siêu âm của khớp bànchân ngón I, tiến hành tại Khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng2/2009 đến 7/2009, trong 66 bệnh nhân gút được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Bennett