SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN HẠCH BẠCH HUYẾT BS VÕ NGUYỄN THỤC QUYÊN BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

Slide 1 SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN HẠCH BẠCH HUYẾT BS VÕ NGUYỄN THỤC QUYÊN BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG I MỤC TIÊU 1 Khám siêu âm hạch bình thường và bệnh lý 2 Phân biệt hạch lành tính và ác tính trên siêu âm 3 Tìm. I. MỤC TIÊU: 1 Khám siêu âm hạch bình thường và bệnh lý 2 Phân biệt hạch lành tính và ác tính trên siêu âm 3 Tìm nguyên nhân hạch phì đại 4 Cạm bẫy và cách khắc phụ Trong cơ thể có 500 600 hạch, hệ thống hạch bạch huyết nằm rải rác khắp cơ thể từ những vùng sâu trong trung thất, ổ bụng, dọc theo các ĐgM, TM lớn đến vùng ngoại vi như cổ, nách, bẹn. Siêu âm góp phần trong việc xác định hạch, đánh giá kích thước, gợi ý nguyên nhân hạch to; siêu âm dễ phát hiện những hạch nông ngoại vi và có thể gặp khó khăn đối với những hạch sâu trong ổ bụngtrung thất và trên bệnh nhân béo phì, khi đó CTscan sẽ là phương tiện được chọn. Siêu âm còn giúp hướng dẫn sinh thiết để xác định chẩn đoán. III. KHÁM SIÊU ÂM HẠCH BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ: 1 Vị trí hạch: Trong ổ bụng có thể tạm xếp theo 2 nhóm chính: Nhóm phân bố dọc theo các mạch máu lớn: gọi tên theo mạch máu nó đi kèm ( cạnh ĐgMCB, TMCD, thân tạng..) Nhóm hạch dẫn lưu cho mỗi cơ quan trong cơ thể: phân bố tại vị trí cuống mạch máu chi phối cho cơ quan đó ( rốn gan, rốn thận, rốn lách…) Hạch ngoại vi: cổ nách bẹn…

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

HẠCH BẠCH HUYẾT

BS VÕ NGUYỄN THỤC QUYÊN

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

II ĐẠI CƯƠNG:

Trong cơ thể có # 500- 600 hạch, hệ thống hạch bạch huyết nằm rải rác khắp cơ thể từ những vùng sâu trong trung thất,

ổ bụng, dọc theo các ĐgM, TM lớn đến vùng ngoại vi như cổ, nách, bẹn

Siêu âm góp phần trong việc xác định hạch, đánh giá

kích thước, gợi ý nguyên nhân hạch to; siêu âm dễ phát hiện những hạch nông ngoại vi và có thể gặp khó khăn đối với

những hạch sâu trong ổ bụng-trung thất và trên bệnh nhân béo phì, khi đó CTscan sẽ là phương tiện được chọn

Siêu âm còn giúp hướng dẫn sinh thiết để xác định chẩn đoán

III KHÁM SIÊU ÂM HẠCH BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ:

1/ Vị trí hạch:

** Trong ổ bụng có thể tạm xếp theo 2 nhóm chính:

- Nhóm phân bố dọc theo các mạch máu lớn: gọi tên theo mạch máu nó đi kèm ( cạnh ĐgMCB, TMCD, thân tạng )

- Nhóm hạch dẫn lưu cho mỗi cơ quan trong cơ thể:

phân bố tại vị trí cuống mạch máu chi phối cho cơ quan đó ( rốn gan, rốn thận, rốn lách…)

* * Hạch ngoại vi: cổ- nách- bẹn…

2/ Kỹ thuật:

Chuẩn bị bn: việc khám bị hạn chế nếu ổ bụng có nhiều hơi

Đầu dò tần số 2,5- 3,5MHz khi khảo sát hạch sâu;

7,5 MHz khi khảo sát hạch nông

Khám toàn bộ ổ bụng, chú ý các mặt cắt ngang và dọc ĐMCB- TMCD; hướng các mặt cắt siêu âm theo các

mạch máu cho đến tận gốc của các mạch máu, khảo sát rốn các cơ quan theo các mặt phẳng thích hợp

( rốn gan = mặt cắt rốn- vai phải; rốn lách= mặt cắt vành …)

- Kỹ thuật đè ép: đối với những nhóm hạch sâu trong ổ bụnghay sau phúc mạc

• Xét về hình dạng: hạch có thể biểu hiện với các hình

thức như:

+ Nốt riêng rẽ dạng bầu dục, thon dài, dẹt, hay hình tròn

+ Tập trung thành khối lớn

+ Sandwich sign ( dấu bánh mì kẹp thịt): các hạch phát

triển quanh 1 trục mạch máu gồm ĐgM & TM, trên mặt cắt dọc nhìn giống bánh mì kẹp thịt, thường gặp ở mạch máu mạc treo Dấu hiệu này thường gặp trong Lymphoma mạc treo, có thể gặp trong lao

PHÂN TÍCH HẠCH

Hình ảnh hạch bình thường

Hình ảnh hạch ác tính

( K giáp dạng nhú di căn hạch)

+ Mantle sign ( dấu áo khoác): các hạch hình thành nên

‘’ áo khoác ‘ bao bọc lấy các mạch máu lớn

+ Floating aorta sign ( dấu ĐM chủ nổi):

1 số u hay hạch sau phúc mạc phát triển và lan tràn dọc theo các khoang sau phúc mạc, chen giữa các cấu trúc và chèn ép mạch máu, thường gặp trong Lymphoma,

Lymphangioma, Ganglioneuroma

- Hạch sau phúc mạc thường gặp nhất trong bệnh

Lymphoma

- Hạch cạnh ĐMC thấy ở 25% bệnh nhân Hodgkin và 50% ở bệnh nhân non-Hodgkin

Siêu âm xác định chính xác từ 80-90% hạch sau

phúc mạc trong bệnh Lymphoma, và hạch lymphoma trong các tạng

Hình ảnh siêu âm thường thấy là khối hồi âm mỏng hoặc hồi âm trống (không tăng âm phía sau) ở trước

và sau mạch máu lớn

Đôi khi các hạch kết dính với nhau tạo thành một lớp

mô hồi âm mỏng bao quanh mạch máu lớn, đẩy

mạch máu ra xa cột sống

HẠCH BAO QUANH TMCD

• Xét về kích thước:

Lưu ý trục ngắn ( T) hơn là trục dài ( L)

trục ngắn > 10mm có thể xem là hạch bệnh lý

Tuy nhiên 10% Lymphoma có hạch < 10mm

Đôi khi hạch viêm có thể rất lớn, hạch ác tính có thể nhỏ trong giai đoạn đầu, do đó cần lưu ý sự thay đổi kích thước trong thời gian theo dõi

Bụng < 1cm = bình thường

> 1cm, đơn độc = nghi ngờ

> 1,5cm, đơn độc = bất thường

> 1cm, nhiều hạch = bất thường Sau trụ hoành > 0,6cm = bất thường.

Vùng chậu > 1,5cm = bất thường

• Hạch có hồi âm rất kém gần như trống, không tăng âm sau

→ thường gặp trong Lymphoma

• Hạch dạng dịch echo trống kèm tăng âm sau → thường là

do quá trình hoại tử hóa sau điều trị, xạ trị

• Trung tâm hạch hoại tử hay nang hóa→ viêm hay lao

• Hạch echo hỗn hợp ( không đồng nhất )→ nghĩ hạch di căn

• Vôi hóa trong hạch: ít gặp, có thể thấy trong lao

•Dấu hiệu khác:

- Hiệu ứng choán chỗ hay chèn ép : như hạch đầu tụy,

cuống gan có thể chèn ống mật chủ , hạch quanh TMCD

đè xẹp mạch máu hoặc hạch lớn gây xô đẩy vị trí cơ quan lân cận

- Phân bố mạch máu thể hiện trên Doppler màu: trung tâm?ngoại vi? hay hỗn hợp

HẠCH LÀNH TÍNH

HẠCH ÁC TÍNH

MẠCH MÁU Ở RỐN HẠCH

MẠCH MÁU Ở NGOẠI VI

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN HẠCH:

CĐHA: ‘‘ bóng của sự thật ’’

→ Đòi hỏi sự kết hợp với những yếu tố :

- Hỏi bệnh sử: tìm các triệu chứng, hội chứng liên quan

( sốt, đổ mồ hôi về đêm, ngứa, sụt cân, các biểu hiện

xuất huyết da niêm, thiếu máu, đau nhức xương khớp,

gan lách to…)

-Tính chất hạch: đau ? phát triển nhanh- chậm? số lượng?

- Lưu ý sự dẫn lưu của hạch

→ Đề xuất hướng chẩn đoán: lành- ác ?

→ Hướng điều trị hay làm tiếp các phương pháp khác?

CT scan, MRI ( xác định hạch, đánh giá giai đoạn ung thư…)

- Chọn FNAC hay sinh thiết hạch ?

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH= SINH THIẾT HẠCH

IV NGUYÊN NHÂN

Longitudinal sonogram showing multiple normal lymph nodes (arrows) in the posterior triangle of a 9-year-old child Note the lymph nodes are well-defined, hypoechoic and oval-shaped.

Longitudinal sonogram showing a reactive posterior triangle node

HẠCH VIÊM DO LAO

HẠCH LAO VỚI VÙNG HOẠI TỬ HÓA NANG BÊN TRONG

Longitudinal sonogram showing a tuberuclous node (arrows) with adjacent soft tissue oedema which is hypoechoic and ill-defined (arrowheads)

Longitudinal sonogram showing multiple tuberculous

Hạch lao với phù nề mô mềm lân cận

3/ Hạch ác tính:

a Lymphoma: bệnh Hodgkin và Non-Hodgkin Lymphoma

+ Hạch của bệnh Hodgkin: lúc đầu xuất hiện ở vùng cổ,

thượng đòn ( T nhiều hơn P) , sau lan ra toàn thân

Hạch chắc, di động, không đau, không đối xứng, có khi

dính vào nhau thành chùm, đôi khi hạch xuất hiện sau to hơn hạch xuất hiện trước

Hạch phát triển thành từng đợt ,thường kèm theo các triệu chứng toàn thân như: sốt, đổ mồ hôi về đêm, gầy sụt cân,

ngứa

+ Hạch của Non-Hodgkin lymphoma (NHL): lúc đầu

hạch có thể bất cứ nơi nào: cổ, nách, bẹn hay trong ổ bụng, mật độ rắn chắc, không di động Hạch xuất hiện và to dần

không thành đợt, hay xâm lấn chèn ép gây đau

Hạch to trong LYMPHOMA tế bào T

Nhiều khối hạch lớn trong Hodgkin’s Lymphoma

Bệnh Hodgkin’s

b Hạch trong bệnh Leukemia: nhiều nơi trong cơ thể, chắc,

di động, không đau Thường kèm gan lách to, đau xương khớp, thiếu máu, nhiễm khuẩn…

Chẩn đoán= huyết đồ, tủy đồ

Bênh bạch cầu mạn dòng lympho ( CLL) với

hạch to ở cổ

và nách

Hạch to trong Leucemia

c Hạch di căn ung thư:

Hạch di căn từ ung thư tạng nào thường nằm trên

đường dẫn lưu bạch huyết của tạng đó

Hạch rắn chắc, dính vào tổ chức xung quanh

Hình ảnh siêu âm: các dấu hiệu gợi ý ác tính nêu trên,

và thường giống với tổn thương nguyên phát

Gợi ý:

Hạch quanh ĐgM thân tạng, quanh tụy: K dạ dày, gan, tụy

Quanh rốn thận: K thận, tinh hoàn

Thượng đòn trái: K dạ dày

Góc trong hố thượng đòn 2 bên: K phế quản

Cạnh xương chũm: K vòm hầu

Hạch nách: K vú

Bẹn: Sarcoma chi dưới, K âm hộ, 1/3 dưới âm đạo,

dương vật, hậu môn…

Di căn hạch trên đòn của K tâm vị

K ống tiêu hóa di căn gan, lách, hạch

V CẠM BẪY & KHẮC PHỤC: Có thể lầm hạch với:

1/ Nang: đặc biệt là trong Lymphoma ( 50% echo trống,

chỉ không tăng âm phía sau)

2/ Dãn TM, phình ĐgM nhìn trên Bmode có thể nhầm lẫn là hạch → Dùng Doppler màu để phân biệt

3/ Máu tụ khu trú sau phúc mạc : sau chấn thương hay dùng chất kháng đông

4/ Ruột ứ dịch→Quan sát chuyển động trong lòng, nhu động ruột; đè ép sẽ xẹp

5/ Lách phụ

6/ Tăng sinh hồng cầu ngoài tủy dọc theo cột sống dễ lầm với

XIN CẢM ƠN QUÝ ANH CHỊ ĐÃ THEO DÕI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005.p443-482

2/ Bài giảng: Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán hạch bạch huyết- Bs Nguyễn Quý Khoáng, Bs Nguyễn Quang trọng

3/ Siêu âm bụng tổng quát- Bs Nguyễn Phước Bảo Quân, p 489- 493

4/ Marylin J Siegel et al Pediatric Sonography 3rd edition 2002 p305-323

5/ Mizuki Nishino, MD et al Primary Retroperitoneal Neoplasms: CT and MR

Imaging Findings with Anatomic and Pathologic Diagnostic Clues Radiographics.

2003;23:45-57

6/ Seth M Hardy, MD The Sandwich Sign Radiology 2003;226:651-652.

7/ Abdominal Sonography- Eric E.Sauerbrei, Khanh T Nguyen, Robert L.Nolan; p234-238