TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Khái niệm người cao tuổi
Người cao tuổi được định nghĩa là công dân nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi trở lên [10]
NCT được phân thành các nhóm tuổi như sau:[11]
Từ 60 đến 74 tuổi: người có tuổi
Từ 75 đến 90 tuổi: người cao tuổi
Từ 90 trở đi: người cao tuổi sống lâu
Sự phân chia này mang tính chất tương đối, không phản ánh chính xác quá trình sinh học, mà chỉ là ước lệ và có giá trị tương đối.
Theo Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019, tuổi thọ trung bình của người Việt Nam đạt 73,6 tuổi, trong đó nam giới sống trung bình 71,0 tuổi và nữ giới 76,3 tuổi Hiện nay, Việt Nam có khoảng 11 triệu người cao tuổi, chiếm 11,9% dân số.
Nhiễm trùng ở người cao tuổi
Người cao tuổi mắc nhiều bệnh hơn so với người trẻ bao gồm các bệnh lý như: tim mạch, nội tiết và chuyển hóa, hô hấp…[3]
Theo tác giả Phạm Thắng: NCT trên 60 tuổi mắc trung bình hơn 3 bệnh, NCT trên 80 tuổi mắc trung bình khoảng 6.9 bệnh [4]
Người cao tuổi (NCT) có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn so với người trẻ do nhiều yếu tố như bệnh lý kết hợp, suy giảm hệ miễn dịch và quá trình lão hóa Những yếu tố này góp phần làm tăng khả năng mắc các nhiễm trùng nghiêm trọng, dẫn đến tình trạng bệnh tật và tử vong trong nhóm tuổi này.
Nhiều bệnh lý kết hợp ở người cao tuổi như đái tháo đường, suy thận, bệnh phổi mãn tính, và tình trạng bất động dẫn đến suy giảm hệ miễn dịch Hệ miễn dịch bao gồm các hàng rào bảo vệ không đặc hiệu như cấu trúc da, cơ chế ho, và sự thanh thải của lông chuyển nhầy Ngoài ra, một số đáp ứng miễn dịch khác được kích hoạt bởi các chất do vi trùng sản sinh, như nội độc tố và lipoteichonic acid, mà không cần tiếp xúc trước đó, ví dụ như bổ thể, thực bào mô và thụ thể dạng phá hủy.
Suy giảm miễn dịch là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng ở người cao tuổi (NCT), với tình trạng lão hóa miễn dịch gây ra những thay đổi cơ bản trong đáp ứng miễn dịch Lão hóa hệ miễn dịch không chỉ là suy giảm miễn dịch mà còn làm rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch ở nhiều mức độ khác nhau Các chỉ số như protein C-reactive, IL-6 và sự hoạt hóa tế bào NF-kB tăng cao cho thấy sự gia tăng đáp ứng viêm ở NCT Tuy nhiên, các đáp ứng miễn dịch nội tại như hoạt hóa của tế bào NK thường giảm, kèm theo khả năng thực bào và diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính cũng suy giảm.
Đáp ứng miễn dịch thích nghi giảm, dẫn đến giảm tế bào T nội tại, giảm tổng hợp cytokine (đặc biệt là IL-2) và thụ thể bề mặt tế bào quan trọng như thụ thể IL-2 và CD28 Điều này ức chế đáp ứng của tế bào T miễn dịch, bao gồm cả IL-10 và prostaglandin E2, do tác động của cytokine viêm Ảnh hưởng của tình trạng lão hóa miễn dịch đối với nhiễm trùng ở người cao tuổi trên lâm sàng vẫn chưa được xác định rõ.
Rối loạn dinh dưỡng ảnh hưởng đến 30%-60% bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, dẫn đến chậm lành vết thương, loét tì đè, viêm phổi mắc phải cộng đồng, nhiễm trùng bệnh viện, tăng thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong Tình trạng này thường không được phát hiện trong cộng đồng, nhưng ngay cả rối loạn dinh dưỡng nhẹ cũng gây giảm khả năng đáp ứng miễn dịch Mặc dù có bằng chứng dịch tễ học rõ ràng về mối liên hệ giữa rối loạn dinh dưỡng và nhiễm trùng ở người cao tuổi, vai trò của điều trị dinh dưỡng trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng vẫn còn gây tranh cãi Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng bổ sung dinh dưỡng có thể tăng dung nạp calo, trong khi các báo cáo khác lại chỉ ra rằng không có sự thay đổi thực sự về protein và calo Tuy nhiên, có sự đồng thuận rằng dinh dưỡng đầy đủ rất cần thiết cho việc lành vết thương và phục hồi chức năng ở những người mắc nhiễm trùng nặng.
Sức khỏe của người cao tuổi (NCT) không chỉ phụ thuộc vào y khoa mà còn bị ảnh hưởng bởi điều kiện kinh tế xã hội, môi trường sống và dịch vụ chăm sóc sức khỏe Nghiên cứu chỉ ra rằng thu nhập thấp làm tăng nguy cơ mắc các bệnh như viêm phổi và nhiễm phế cầu xâm lấn Điều kiện kinh tế xã hội kém có thể dẫn đến tình trạng dinh dưỡng kém, tiếp xúc với không khí ô nhiễm và chủng ngừa không đầy đủ, từ đó làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng Môi trường sống chật chội cũng là yếu tố chính góp phần vào sự lây lan của các bệnh nhiễm trùng hô hấp như cúm và nhiễm khuẩn Việc không tuân thủ các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và sử dụng kháng sinh không hợp lý đã tạo điều kiện cho sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Vi khuẩn có thể xâm nhập vào đường tiết niệu qua đường máu ngược dòng, nhưng chứng cứ lâm sàng cho thấy vi khuẩn thường đi lên từ niệu đạo, đặc biệt là các vi khuẩn có nguồn gốc từ đường ruột như E coli Điều này giải thích tại sao tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ở phụ nữ cao hơn nam giới và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi đặt ống thông niệu đạo - bàng quang Việc đặt ống thông vào bàng quang ở bệnh nhân ngoại trú có thể gây NKĐTN trong 1-2% trường hợp, trong khi đặt ống thông tại chỗ có vi khuẩn có thể xảy ra trong gần 100% trường hợp sau 3-4 ngày Sử dụng hệ thống thoát nước kín với van chống dòng chảy ngược có thể trì hoãn sự khởi đầu nhiễm khuẩn, nhưng không thể ngăn chặn hoàn toàn Vi khuẩn có thể di chuyển trong khoang chất nhầy giữa niệu đạo và ống thông, dẫn đến sự phát triển của vi khuẩn trong hầu hết các bệnh nhân trong vòng khoảng 4 tuần.
NKĐTN từ đường máu chủ yếu liên quan đến một số vi khuẩn phổ biến như S aureus, Candida sp., Salmonella sp và Mycobacterium tuberculosis, những tác nhân này có thể gây nhiễm khuẩn ở nhiều vị trí trong cơ thể Candida albicans có khả năng gây NKĐTN lâm sàng qua đường máu và cũng là nguyên nhân không thường xuyên gây nhiễm khuẩn ngược dòng khi đặt ống thông hoặc sau khi điều trị bằng kháng sinh.
Không phải tất cả vi khuẩn đều gây nhiễm khuẩn đường tiểu (NKĐTN); các cơ chế phòng vệ tự nhiên bị tổn thương như tắc nghẽn hoặc đặt thông niệu đạo bàng quang làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và hồ sơ phân lập vi khuẩn từ bệnh nhân NKĐTN phức tạp cho thấy thường không phải là các nhóm vi khuẩn có độc lực cao Khái niệm độc lực cho thấy một số chủng vi khuẩn có các yếu tố độc lực chuyên biệt.
Các loại tiêm mao tạo điều kiện cho vi khuẩn từ phân, âm đạo hoặc vùng quanh niệu đạo xâm nhập vào bàng quang, và trong những trường hợp ít gặp hơn, có thể dẫn đến nhiễm khuẩn thận, gây ảnh hưởng đến toàn bộ hệ thống.
Chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu
Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau như:
NKĐTN thường gây ra các triệu chứng như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó và đau khi đi tiểu Ngoài ra, nhiễm khuẩn bàng quang có thể biểu hiện qua việc tiểu ra mủ, tiểu ra máu, và đau tức ở vùng trên xương mu hoặc bụng dưới.
- NKĐTN trên: Thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi [2].
Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiểu cấp tính hoặc mãn tính, dù có triệu chứng hay không, bác sĩ lâm sàng nên chỉ định cấy nước tiểu để tìm vi khuẩn Bệnh nhân cần cố gắng nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu.
Thời điểm lấy nước tiểu: Tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh [21].
Nước tiểu có thể được lấy theo nhiều cách: từ giữa dòng, trực tiếp từ bàng quang (nên thực hiện khi bệnh nhân không tự đi tiểu được), hoặc từ bệnh nhân có ống thông.
Các xét nghiệm sàng lọc [2]:
- Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi khuẩn tương đương 10 5 CFU/ml.
Đếm bạch cầu trong nước tiểu là một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiểu Nếu bệnh nhân có hơn 400.000 bạch cầu đa nhân thải ra trong mỗi giờ, có thể phát hiện khoảng 8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu Kết quả này cho thấy bệnh nhân có khả năng mắc nhiễm khuẩn đường tiểu.
Phát hiện enzyme nitrate reductase, leukocyte esterase và catalase là rất quan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiểu Các vi khuẩn gây nhiễm thường sản sinh enzyme nitrate reductase và catalase Đồng thời, khi có nhiễm khuẩn, sự hiện diện của bạch cầu trong nước tiểu sẽ dẫn đến sự xuất hiện của enzyme leukocyte esterase.
Cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiểu (NKĐTN) Để đảm bảo kết quả chính xác, mẫu nước tiểu cần được lấy, bảo quản và vận chuyển đúng cách nhằm tránh nhiễm bẩn và tình trạng vi khuẩn tăng sinh hoặc giảm số lượng trước khi nuôi cấy.
Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên Thế giới và Việt Nam
1.5.1 Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên Thế giới
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở các quốc gia khác nhau, đặc biệt tại Mỹ và châu Âu, nơi thường xuyên tiến hành các nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu và đặc điểm kháng kháng sinh của chúng.
Tại Mỹ, hàng năm có hơn 7 triệu lượt khám liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiểu (NKĐTN), với hơn 100.000 người phải nhập viện Khoảng 15% kháng sinh được sử dụng để điều trị NKĐTN, một con số đáng kể, đặc biệt khi việc sử dụng kháng sinh tại Mỹ được quản lý rất chặt chẽ bởi FDA (Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ).
Nghiên cứu tại châu Âu cho thấy rằng nhiễm khuẩn đường tiểu (NKĐTN) chiếm khoảng 40% tổng số bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện, tương tự như kết quả tại Mỹ Tuy nhiên, dữ liệu này chưa bao gồm những trường hợp NKĐTN phức tạp liên quan đến các bệnh lý tiết niệu, và phần lớn các ca nhiễm khuẩn này đều liên quan đến việc sử dụng ống thông.
Nghiên cứu SMART (2016) tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương cho thấy nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một bệnh truyền nhiễm phổ biến Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng các vi khuẩn Gram âm là những tác nhân gây bệnh thường gặp, trong đó E coli chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,5% (n=97), tiếp theo là K pneumoniae với 13,7% (n=362), P aeruginosa với 7,5% (n=198) và P mirabilis với 4,7% (n=124).
Một nghiên cứu năm 2020 tại Bangladesh về phụ nữ thai kỳ cho thấy các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp là E coli (38%), Klebsiella (12%) và các loài Staphylococcus (23%) Liên cầu nhóm B chiếm 5.3% Đặc biệt, E coli cho thấy mức độ kháng cao đối với các cephalosporin thế hệ thứ ba.
Nghiên cứu GLASS tại Thái Lan năm 2020 chỉ ra rằng E coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, chiếm 39,3% (n = 1182), tiếp theo là K pneumoniae và P aeruginosa với tỷ lệ lần lượt là 12,0% (n = 360) và 8,3% (n = 249).
1.5.2 Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Việt Nam
Nghiên cứu tại Bệnh viện Quân Y 103 cho thấy các trực khuẩn Gram âm thuộc họ đường ruột là nguyên nhân chính gây bệnh, chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,6% trong số các căn nguyên được phân lập.
E coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong các nghiên cứu về vi khuẩn, với khả năng sinh ra enzyme ESBL và kháng thuốc mạnh, đặc biệt là đối với nhóm kháng sinh Cephalosporine.
Sau E coli thì những vi khuẩn Enterococcus spp., Klebsiella sp và
Pseudomonas sp được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả Theo Kiều
Chí Thành, tỷ lệ các VK gây NKĐTN phân lập được E coli 26,8%, Enterococcus spp. 14,6%, Pseudomonas sp 9,2% [6]
Một nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh vào năm 2015 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn E coli chiếm 42,7%, tiếp theo là Staphylococcus sp với 17,2%, Klebsiella sp 13,1%, Enterococcus spp 6,9%, Proteus sp 5,1% và Pseudomonas sp 1,8%.
1.6 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Tính kháng thuốc của vi khuẩn (VK) đang gia tăng đáng kể do việc lạm dụng kháng sinh (KS) trong cộng đồng và bệnh viện, dẫn đến mức độ đề kháng ở nhiều khu vực trở nên báo động Các chủng vi khuẩn như S aureus, Enterococcus kháng vancomycin, E coli và Klebsiella pneumoniae kháng β-lactam đang trở thành mối đe dọa nghiêm trọng trên toàn cầu.
1.6.1 Kháng kháng sinh của Escherichia coli
E coli là một trong những căn nguyên hàng đầu trong các trường hợp NKĐTN.
VK này thuộc vào các VK có tỷ lệ kháng thuốc cao.
Nghiên cứu SMART tại khu vực Châu Á Thái Bình Dương cho thấy E coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, chiếm 39,45% trong số 1597 chủng vi khuẩn có khả năng sinh ESBL Vi khuẩn này có mức độ kháng kháng sinh khác nhau, với tỷ lệ kháng Quinolone từ 44% đến 62%, kháng Carbapenem từ 1% đến 4%, và kháng Cephalosporine thế hệ 4 từ 26% đến 55% Theo nghiên cứu GLASS tại Thái Lan năm 2020, tỷ lệ E coli kháng Amikacin chỉ 1%, trong khi kháng Ciprofloxacin đạt từ 44% đến 73%, và kháng Ertapenem, Meropenem là 2-3%.
Hiện nay, tỷ lệ E coli sinh men ESBL kháng lại các kháng sinh beta-lactam đang gia tăng, đạt 39,1% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Tâm tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015 E coli cũng có tỷ lệ kháng Quinolone và Cephalosporin thế hệ 3 từ 80-90%, nhưng vẫn nhạy cảm với Carbapenem và Amikacin Đáng chú ý, 78,8% E coli nhạy cảm với Cefoperazone-Sulbactam và 93% nhạy cảm với Nitrofurantoin.
1.6.2 Kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae)
K pneumoniae đã kháng lại nhiều loại KS thông thường Cùng với việc sử dụng cephalosporins thế hệ hai, thế hệ ba, đã nhanh chóng xuất hiện các chủng K. pneumoniae kháng thuốc, đặc biệt là các chủng K pneumoniae sinh ESBL Các chủng kháng thuốc này có thể gây ra những vụ dịch trong bệnh viện, nhất là ở những đơn vị hồi sức tích cực Các gen kháng thuốc của VK này nằm trên cả nhiễm sắc thể và plasmid [29].
Theo nghiên cứu GLASS tại Thái Lan (2020), vi khuẩn này đã có sự đề kháng với Ciprofloxacin, một kháng sinh thường dùng trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiểu, với tỷ lệ 17% ở các chủng nhiễm khuẩn cộng đồng và 59% ở các chủng nhiễm trùng bệnh viện Nghiên cứu cũng cho thấy chưa ghi nhận đề kháng Carbapenem ở các chủng nhiễm khuẩn cộng đồng, nhưng tỷ lệ kháng ở các chủng nhiễm khuẩn bệnh viện lên tới 27-32% Tương tự, nghiên cứu tại khu vực Châu Á Thái Bình Dương (SMART, 2016) cho thấy tỷ lệ các chủng K pneumoniae kháng Quinolone dao động từ 30-52%, trong khi mức độ đề kháng Carbapenem chỉ ở mức 2-5%.
Tình hình kháng kháng sinh của K pneumoniae tại Việt Nam đang trở nên đáng lo ngại, đặc biệt là kháng Carbapenem Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Tâm chỉ ra rằng vi khuẩn này kháng hầu hết các loại kháng sinh với tỷ lệ cao, cụ thể là 70-80% kháng Aminoglycoside và Cefoperazone-Sulbactam, 90% kháng Cephalosporin, 100% kháng Ciprofloxacin, Levofloxacin, và 50-60% kháng Carbapenem Thêm vào đó, theo Kiều Chí Thành, Klebsiella spp cũng cho thấy tỷ lệ kháng nhóm cephalosporin và quinolones dao động từ 60% đến 72,7%.
Klebsiella còn nhạy cảm với nhóm carbapenem từ 14,3 – 22,2% (nhạy cảm 77,8% -
1.6.3 Kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là các chủng vi khuẩn gây NKĐTN trên bệnh nhân NCT phân lập được tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ 1/2021 đến 12/2021.
Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân người cao tuổi đã được phân lập từ mẫu nước tiểu của những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh Những bệnh nhân này đã được khám và điều trị tại bệnh viện.
- Các chủng VK có đầy đủ thông tin về người bệnh, kết quả kháng sinh đồ.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ mẫu
- Các chủng VK ngoại nhiễm, không được làm KSĐ;
- VK phân lập được từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân không khám và điều trị tại bệnh viện (VD: mẫu các đơn vị khác gửi xét nghiệm);
- Các kết quả không có đầy đủ thông tin theo quy định Bệnh viện.
- Các VK phân lập từ mẫu bệnh phẩm khác;
- Các VK phân lập được từ bệnh nhân dưới 60 tuổi;
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: 11/2021 đến 7/2022 Địa điểm: Khoa Vi sinh, Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An.
Tất cả các chủng VK gây NKĐTN trên người cao tuổi phân lập được trong thời gian từ 1/2021 – 12/2021 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
Biến số nghiên cứu
Tên biến Định nghĩa Loại biến Phương pháp thu thập
Tuổi Tuổi dương lịch, tính bằng năm
2021 trừ đi năm sinh Tuổi chia thành các nhóm tuổi
Liên tục Phần mềm quản lý xét nghiệm Labconn Giới tính Giới tính khi sinh (Nam/Nữ) Nhị phân Phần mềm quản lý xét nghiệm Labconn
Khoa Khoa chỉ định xét nghiệm nuôi cấy nước tiểu
Phần mềm quản lý xét nghiệm Labconn Kết quả nuôi cấy
Kết quả nuôi cấy nước tiểu Âm tính khi không mọc vi sinh vật hoặc số lượng không đủ tiêu chuẩn xác định dương tính;
Dương tính khi mọc vi sinh vật (Vi khuẩn, nấm)
Nhị phân Phần mềm quản lý xét nghiệm Labconn
Xác định loài vi sinh vật theo tên khoa học bằng máy định danh
Phần mềm quản lý xét nghiệm Labconn,
Là tỷ lệ % các vi sinh vật kháng thuốc trên từng loại thuốc được khảo sát.
Quy trình xét nghiệm
2.4.1 Danh mục hóa chất, sinh phẩm và thiết bị sử dụng
Bảng 2.1 Danh mục hóa chất sử dụng
STT Tên hóa chất Hãng sản xuất
1 Kit (Card) định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ
2 Khoanh giấy kháng sinh Oxoid, Anh
4 Blood agar (thạch máu) Lavitec, Việt Nam
5 Nước muối sinh lý 0.45 % Biomerieux, Pháp
6 Đĩa thạch Mueler Hinton Lavitec, Việt Nam
2.4.1.2 Trang thiết bị nghiên cứu
Bảng 2.2 Danh mục trang thiết bị sử dụng
STT Tên máy móc, thiết bị, vật tư Hãng sản xuất
1 Máy định danh, làm kháng sinh đồ tự động
2 Tủ ấm nuôi cấy Memmert, Đức
3 Kính kiển vi quang học Olympus, Nhật
4 Tủ an toàn sinh học cấp 2 ESCO, Singapor
5 Máy đo độc đục MF Biomerieux, Pháp
6 Que cấy định lượng 1àl Copan, Mỹ
2.4.2 Phương pháp thu thập, vận chuyển và bảo quản mẫu
2.4.2.1 Cách thu thập mẫu nước tiểu a Nước tiểu giữa dòng [34]: Đây là loại nước tiểu thường thu thập gửi đến phòng xét nghiệm nhất Thời điểm lấy tốt nhất là vào buổi sáng vì lúc này vi khuẩn đã có thời gian sinh sôi trong đêm tại bàng quang Lưu ý cần phải loại bỏ khoảng 30 ml phần nước tiểu đầu dòng vì phần này thường bị ngoại nhiễm các vi khuẩn thường trú tại vùng niệu-sinh dục. Lượng nước tiểu 30 ml sau đó được lấy vào lọ vô trùng miệng rộng (thể tích khoảng 50ml) Đậy chặt nắp lọ sau khi lấy xong. b Lấy nước tiểu qua ống dẫn lưu [34]:
- Bệnh nhân có ống dẫn lưu nước tiểu là đối tượng có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng tiểu.
- Để tránh ngoại nhiễm, cần sát trùng vùng catheter rút nước tiểu bằng alcohol, rút nước tiểu bằng kim tiêm vô trùng.
Khi thu thập mẫu nước tiểu để nuôi cấy, cần lưu ý không thu thập nước tiểu từ bịch chứa hoặc đầu catheter ống dẫn lưu, vì những nguồn này thường chứa nhiều vi khuẩn và có thể làm ảnh hưởng đến kết quả nuôi cấy.
Lấy nước tiểu qua chọc hút trên xương mu, từ thận, niệu quản, bàng quang thông qua can thiệp phẫu thuật là những phương pháp xâm lấn nhằm thu thập nước tiểu mà không bị ngoại nhiễm Kết quả nuôi cấy từ bệnh phẩm này phản ánh chính xác tình trạng nhiễm trùng tiểu.
2.4.2.2 Vận chuyển và bảo quản mẫu
- Mẫu nước tiểu cần được đưa xuống phòng xét nghiệm ngay trong vòng 2 giờ để nuôi cấy [34].
2.4.3 Quy trình, nuôi cấy, phân lập và định danh vi khuẩn
Phương pháp cấy định lượng kết hợp với các môi trường thạch dinh dưỡng được sử dụng để phát hiện vi khuẩn có mặt trong nước tiểu Số lượng vi khuẩn gây bệnh phụ thuộc vào từng loại mẫu nước tiểu được thu thập.
Bước 1: Thực hiện một mẫu nhuộm Gram [34]
Để xét nghiệm mẫu nước tiểu, phòng xét nghiệm cần quyết định khảo sát sự hiện diện của vi khuẩn và tế bào Sử dụng pipette Pasteur, trộn đều mẫu nước tiểu và hút một giọt nhỏ lên lam kính mà không dàn đều ra Sau đó, làm khô mẫu bằng nhiệt và nhuộm Gram Cuối cùng, soi mẫu dưới kính hiển vi với độ phóng đại 100x để tìm kiếm vi khuẩn, bạch cầu đa nhân và tế bào biểu mô.
- Nếu thấy > 10 vi khuẩn/vi trường, số lượng vi khuẩn trong mẫu nước tiểu tương đương > 10 5 /ml.
- Nếu thấy > 10 tế bào bạch cầu đa nhân/vi trường: đây là dấu hiệu chứng tỏ tình trạng nhiễm trùng tiết niệu.
Nếu mẫu nước tiểu của bệnh nhân nữ chứa nhiều tế bào biểu mô, điều này có thể chỉ ra sự nhiễm khuẩn tại vùng âm hộ và âm đạo, bất kể số lượng vi khuẩn có mặt.
Bước 2: Nuôi cấy nước tiểu định lượng [34]
Để thu thập nước tiểu, cần thực hiện việc dựng ăng cấy định lượng 1àl Sau đó, tiến hành nuôi cấy định lượng trên môi trường thạch máu và thạch UTI để đánh giá sự phát triển của vi khuẩn.
Lắc nhẹ mẫu nước tiểu để đảm bảo độ đồng đều, sau đó cho que cấy chạm vào mẫu nước tiểu theo chiều thẳng đứng Lưu ý không để que cấy ngập sâu hoàn toàn trong mẫu nước tiểu.
Sử dụng que cấy đã lấy nước tiểu, vạch một đường giữa đĩa thạch máu, sau đó tạo các đường zig-zag gần nhau cắt ngang qua đường giữa và vạch những đường song song với các đường zig-zag.
Hình 2.6 Kỹ thuật cấy đếm nước tiểu
- Tiến hành cấy phân vùng trên đĩa thạch UTI [34]
Lắc nhẹ mẫu nước tiểu để đều, sau đó dùng que cấy chạm vào mẫu theo chiều thẳng đứng, lưu ý không để que cấy ngập sâu trong mẫu Tiếp theo, tạo vùng thứ nhất bằng cách dùng que cấy đã tiệt trùng để ria qua vùng nguyên ủy, từ đó tạo thành vùng cú diện với diện tích khoảng ẳ diện tích đĩa thạch.
+ Tạo vùng thứ 2: Đốt que cấy để tiệt trùng, xoay đĩa 90 o ria để tạo vùng thứ 2.
Đường ria đầu tiên cắt vào một đầu của đường ria cuối của vùng ria thứ nhất Vùng ria thứ hai chiếm khoảng 1/4 diện tích đĩa thạch, và các đường ria sau không được phép chạm vào vùng ria thứ nhất nữa.
Để tạo vùng ria thứ 3, đầu tiên cần đốt que cấy để tiệt trùng Sau đó, xoay đĩa 90 độ để hình thành vùng thứ 3, quy trình thực hiện tương tự như khi tạo vùng thứ 2 Diện tích của vùng thứ 3 chiếm khoảng 1/4 diện tích của đĩa thạch.
Để tạo vùng ria thứ 4, bạn không cần sử dụng que cấy Chỉ cần xoay đĩa 90 độ để hình thành vùng thứ 4, quy trình thực hiện tương tự như khi tạo vùng thứ 2 và thứ 3 Diện tích của vùng thứ 4 khoảng 1/4 diện tích của đĩa thạch.
Các đường cấy gần nhau giúp tối ưu hóa diện tích thạch, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển thành các khuẩn lạc riêng biệt.
Hình 2.7 Kỹ thuật cấy phân vùng trên đĩa môi trường [34]
- Ủ các đĩa cấy ở 35 0 C qua đêm.
2.4.3.3 Diễn giải kết quả và báo cáo [34]
- Nếu không có khuẩn lạc (khóm) mọc trên các môi trường thạch: Trả kết quả Nuôi cấy nước tiểu âm tính.
- Nếu có vi khuẩn mọc trên thạch, biện luận kết quả như sau:
Biện luận kết quả cấy nước tiểu định lượng:
+ Vi khuẩn nuôi cấy < 10 CFU/đĩa: lượng vi khuẩn tương đương < 10 4 CFU/ml: Trả kết quả Không phát hiện vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu.
Trong một số trường hợp đặc biệt, cần thực hiện định danh và kháng sinh đồ cho vi khuẩn với mật độ dưới 10^4 CFU/ml Cụ thể, điều này áp dụng cho mẫu nước tiểu lấy từ bàng quang qua sinh thiết trên xương mu, qua nội soi bàng quang, hoặc ở bệnh nhân nữ có triệu chứng nhiễm trùng tiểu rõ ràng, cùng với mẫu nước tiểu có tế bào mủ.
Vi khuẩn nuôi cấy có lượng từ 10-100 khuẩn lạc (khóm) /đĩa tương đương với
10 4 -10 5 CFU/ml Biện luận như sau:
+ Nếu bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm trùng tiết niệu: đề nghị lấy 1 mẫu nước tiểu nữa và tiến hành nuôi cấy định lượng lại.
+ Nếu bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng tiết niệu + mẫu cấy có 1 hay 2 loại vi khuẩn: tiến hành định danh và làm kháng sinh đồ.
Xử lý và phân tích số liệu
- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Whonet 5.6; SPSS 20.0
- Số liệu được trình bày bằng tỷ lệ %.
Nghiên cứu được thực hiện trên các chủng vi khuẩn phân lập tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, đảm bảo không có bất kỳ tác động can thiệp nào tới bệnh nhân.
- Các chỉ định xét nghiệm trong nghiên cứu được phê duyệt, được bảo hiểm chi trả, không ảnh hưởng túi tiền bệnh nhân.
- Các thao tác kĩ thuật được tuân thủ theo yêu cầu về an toàn sinh học.
Mẫu Nước tiểu Đánh giá sơ bộ chất lượng mẫu
Không mọc VK Mọc VK, Nấm Định danh, Kháng sinh đồ Âm tính
Lưu thông tin Bệnh nhân, Kết quả vào phần mềm
Lấy lại mẫu nước tiểu
Không đạt chất lượng Đạt chất lượng
Sơ đồ nuôi cấy
Mẫu Nước tiểu Đánh giá sơ bộ chất lượng mẫu
Không mọc VK Mọc VK, Nấm Định danh, Kháng sinh đồ Âm tính
Lưu thông tin Bệnh nhân, Kết quả vào phần mềm
Lấy lại mẫu nước tiểu
Không đạt chất lượng Đạt chất lượng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm phân bố của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập được
3.1.1 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu dương tính
Bảng 3.1.Tỷ lệ bệnh nhân nuôi cấy nước tiểu dương tính
Kết quả Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Dương tính Âm tính Tổng Bảng 3.2.Tỷ lệ mẫu nuôi cấy nước tiểu dương tính
Kết quả Số mẫu (n) Tỷ lệ (%)
Dương tính Âm tính Tổng
3.1.2 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính theo độ tuổi
Bảng 3.3 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân cấy nước tiểu dương tính
Trung bình + Độ lệch chuẩn
Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân nuôi cấy vi khuẩn dương tính theo độ tuổi
Nhóm tuổi Âm tính Dương tính p n % n %
3.1.3 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính theo giới tính
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân nuôi cấy vi khuẩn dương tính theo giới tính
Nam Nữ p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)
Đặc điểm các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập được
3.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm, Gram dương phân lập được
3.2.2 Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Đặc điểm đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn phân lập được
3.3.1 Tính đề kháng kháng sinh của E coli
3.3.2 Tính đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
3.3.3 Tính đề kháng kháng sinh của Enterococcus spp
3.3.4 Tính đề kháng kháng sinh của K pneumoniae
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Hạn chế của đề tài
1 Đề tài chỉ nghiên cứu trên đối tượng là vi khuẩn gây NKĐTN; Không nghiên cứu đối tượng là vi nấm/ký sinh trùng cho nên chưa thể hiện đầy đủ được tình hình nhiễm trùng tiết niệu tại Bệnh viện.
2 Đề tài chưa tách biệt được các trường hợp nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện, điều này có thể làm tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh.
3 Trường hợp bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó thì kết quả nuôi cấy vi khuẩn có thể âm tính, ảnh hưởng đến tỷ lệ nuôi cấy dương tính và tỷ lệ đề kháng kháng sinh.
TÀI LI U THAM KHẢO ỆU THAM KHẢO
1 Foxman, B., Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs The American journal of medicine, 2002 113(1): p 5-13.
2 Nam, H.i.T.t.n.u.T.n.h.c.V.t., Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết ni u ở Vi t Nam ệu ở Việt Nam ệu ở Việt Nam
3 NGuyễn Văn Trí, Bệnh học người cao tuổi Chương III, 2013 Lão hóa hệ hô hấp: p 184.
4 Phạm Thắng, Thực trạng người cao tuổi Việt nam Bệnh viện lão khoa Trung ương, 2016.
5 Nga, T.T.T., Tác nhân gây nhiễm trùng tiểu và tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện
Chợ Rẫy 2013 Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 2015 18(4).
6 Thành, K.C., et al., Nghiên cứu tỷ lệ và tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Quân Y 103 (2014 - 2016) Thời sự y học, 2017
7 Tuấn, H.M., et al., Khảo sát phổ vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu và phổ đề kháng kháng sinh của chúng trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 2015 19(1): p 6.
8 Tâm, N.T.T and T.T.B Hương, Đặc điểm lâm sàng và vi trùng học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ở người trưởng thành tại bệnh viện Chợ Rẫy Y học TP Hồ Chí Minh, 2015
9 Nga, C.M., et al., Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở người lớn Y học TP Hồ Chí Minh, 2017 14(1): p 8.
10 yy Tổng cục thống kê, Kết quả tổng điều tra dân số và nhà ở 2019: p 53-95.
11 Phạm Khuê, Bệnh học lão khoa – Từ đại cương đến thực hành lâm sàng, Chương I Tuổi già và quá trình già hóa dân số Tình hình dân số già Nhà xuất bản khoa học kỹ thuật, 2013.
12 Ngô Quý Châu Nguyễn Lân Việt Nguyễn Đạt Anh và cộng sự, Bệnh học nội khoa “Viêm phổi”,
13 Wunderink, R.G and G.W Waterer, Community-acquired pneumonia: pathophysiology and host factors with focus on possible new approaches to management of lower respiratory tract infections Infect Dis Clin North Am, 2004 18(4): p 743-59, vii.
14 Nguyễn Văn Trí, Bệnh học người cao tuổi Viêm phổi ở người cao tuổi, 2013 Tập 2 Chương 3: p 225.
15 Nguyễn Đức Công, Bệnh học người cao tuổi Nhà xuất bản y học Nhiễm trùng ở người cao tuổi: p 317 2012.
16 Martin, T.R., The relationship between malnutrition and lung infections Clin Chest Med,
17 Cuthbertson, D.P., Nutrition and infection Practitioner, 1961 187: p 159-68.
18 Nguyễn Văn Trí Lưu Thị Ngân Tâm, Bệnh học người cao tuổi, Chương 5: Nội tiết và dinh dưỡng dinh dưỡng ở người cao tuổi p367 2013.
19 Tashiro, H., et al., Relationship between oral environment and development of pneumonia and acute viral respiratory infection in dependent older individuals Geriatr Gerontol Int,
20 Hodges, R.G and L.C Mac, Epidemic pneumococcal pneumonia; the influence of population characteristics and environment Am J Hyg, 1946 44(2): p 193-206.
21 Vân, P.m.H.n., Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng 2007: Nhà xuất bản Y học.
22 Rüden, H., et al., Nosocomial and community-acquired infections in Germany Summary of the results of the First National Prevalence Study (NIDEP) Infection, 1997 25(4): p 199-202.
23 Jean, S.-S., et al., Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of pathogens causing urinary tract infections in the Asia-Pacific region: Results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART), 2010–2013 International journal of antimicrobial agents, 2016 47(4): p 328-334.
24 Lee, A.C., et al., Urinary tract infections in pregnancy in a rural population of Bangladesh: population-based prevalence, risk factors, etiology, and antibiotic resistance BMC pregnancy and childbirth, 2020 20(1): p 1.
25 Sirijatuphat, R., et al., Implementation of global antimicrobial resistance surveillance system
(GLASS) in patients with bacteriuria Journal of Global Antimicrobial Resistance, 2020 20: p
26 Five-day nitrofurantoin is better than single-dose fosfomycin at resolving UTI symptoms Drug
27 Lestari, E.S., J.A Severin, and H.A Verbrugh, Antimicrobial resistance among pathogenic bacteria in Southeast Asia Southeast Asian Journal of Tropical Medicine & Public Health,
28 sự, N.V.K.v.c.n., Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009 in Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP 2009.
29 Dung, Đ.H., Một số vi khuẩn đường ruột gây nhiễm trùng cơ hội thường gặp 1 ed Vi khuẩn y học 2016, Hà N i: Nhà xuất bản Y học 247 ội: Nhà xuất bản Y học 247.
30 Phủng, L.V., Họ Pseudomonadaceae Vi sinh vật y học 2012, Hà N i: Nhà xuất bản y học 218 ội: Nhà xuất bản Y học 247.
31 Tuyến, N.n.T., Cầu khuẩn đường ru t ột Vi khuẩn y học 2012, Hà N i: Nhà xuất bản Giáo dục ội: Nhà xuất bản Y học 247.
32 Zubair, K.U., et al., Frequency of urinary tract infection and antibiotic sensitivity of uropathogens in patients with diabetes Pakistan journal of medical sciences, 2019 35(6): p
33 Trinh, T.T.T and B.M Côn, Đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại bệnh viện An Bình năm 2015 Y học TP Hồ Chí Minh, 2016 20(5): p 6.
34 tế, B.Y., Quy trình cấy nước tiểu Hướng dẫn thực hành kỹ thu t xét nghi m Vi sinh lâm sàng ật xét nghiệm Vi sinh lâm sàng ệt Nam 41.
2017, Hà N i: Nhà xuất bản Y học 138 ội: Nhà xuất bản Y học 247.
35 Wayne, P., Clinical and Laboratory Standards Institute: Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: 29th informational supplement CLSI document M100- S29 2019 2019.
36 Córdoba, G., et al., Prevalence of antimicrobial resistant Escherichia coli from patients with suspected urinary tract infection in primary care, Denmark BMC infectious diseases, 2017
37 Marques, L.P.J., et al., Epidemiological and clinical aspects of urinary tract infection in community-dwelling elderly women The Brazilian Journal of infectious diseases, 2017 16(5): p 436-441.
38 Thảo, H.N.P., Nhiễm trùng tiểu Bệnh học nội khoa 2012: Nhà xuất bản Y học 326-332.
39 y, H.v.Q., Bệnh học ngoại tiết niệu 2007: Nhà xuất bản Quân đội nhân dân 38.
40 Morrissey, I., et al., A review of ten years of the Study for Monitoring Antimicrobial
Resistance Trends (SMART) from 2002 to 2014 Pharmaceuticals, 2016 6(11): p 1335-1346.
41 Nga, T.T.T., Các tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện chợ rẫy năm 2014 2015 ‐ 2015 Y học TP Hồ Chí Minh, 2016 17(1): p 4.
42 tế, B.Y., Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015, Nhà xuất bản Y học: Hà Nội p 17.
43 Anh, T.L.D., et al., Nhiễm khuẩn đường tiết ni u do vi khuẩn tiết ESBL tại b nh vi n Nhân ệu ở Việt Nam ệu ở Việt Nam ệu ở Việt Nam
Dân Gia Định: Kết quả chẩn đoán và điều trị Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 2015 19(4): p
44 Chalmers, L., et al., The role of point of care tests in antibiotic stewardship for urinary tract ‐ 2015 ‐ 2015 infections in a resource limited setting on the Thailand–Myanmar border ‐ 2015 Tropical Medicine
45 Pasom, W., et al., Plasmid-mediated quinolone resistance genes, aac (6 )-Ib-cr, qnrS, qnrB, ′)-Ib-cr, qnrS, qnrB, and qnrA, in urinary isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae at a teaching hospital, Thailand Japanese journal of infectious diseases, 2015 66(5): p 428-432.
46 Hương, N.V., T.A Đào, and N.L.Á Vĩnh, Tỷ lệ nhiễm, tính kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập được tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ
An (1/2018-12/2018) Truyền Nhiễm Việt Nam, 2019 26(2): p 4.
47 Thái, N.X., et al., Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL tại khoa Tiết niệu bệnh viện Nhân Dân Gia Định: Kết quả chẩn đoán và điều trị Y học TP Hồ Chí Minh, 2015 19(4): p
48 Yilema, A., et al., Isolation of enterococci, their antimicrobial susceptibility patterns and associated factors among patients attending at the University of Gondar Teaching Hospital
49 Cetinkaya, Y., P Falk, and C.G Mayhall, Vancomycin-resistant enterococci Clinical microbiology reviews, 2000 13(4): p 686-707.
Bài viết này trình bày về phiếu thu thập thông tin kết quả kháng sinh, thuộc đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở Nghiên cứu khảo sát tỷ lệ nhiễm và sự đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu được phân lập tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An Mục tiêu chính là đánh giá tình hình kháng thuốc của vi khuẩn, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho công tác điều trị và phòng ngừa nhiễm khuẩn tại địa phương.
KẾT QUẢ ĐỊNH DANH VÀ KHÁNG SINH ĐỒ Tên vi khuẩn:
Người thu thập số liệu
Bảng Hướng dẫn làm kháng sinh đồ cho họ vi khuẩn trực khuẩn đường ruột
Bảng Hướng dẫn làm kháng sinh đồ cho P aeruginosa
Bảng Hướng dẫn làm kháng sinh đồ cho Enterococcus spp.
