TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TINTIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI THỰC QUẢN, DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ... Cùng với sự ph

ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI THỰC QUẢN, DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh lý khá phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới Ở nước ta,bệnh có xu hướng gia tăng do tỷ lệ người nhiễm virus viêm gan cao cùng với tìnhtrạng sử dụng rượu bia quá mức Theo thống kê của tổ chức gánh nặng bệnh tật toàncầu (Global Burden of Disease – GBD) nguyên nhân tử vong do xơ gan tăng từ 676

000 năm 1980 lên tới hơn 1 triệu người năm 2010 chiếm 2% dân số thế giới 1, theothống kê của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) năm

2017 xơ gan và các bệnh gan mạn tính đứng hàng thứ 11 trong 15 nguyên nhânhàng đầu gây tử vong tại Hoa Kỳ chiếm 10.9/100000 dân 2 Theo thống kê củaCDC tại Việt Nam năm 2017 trong 10 bệnh hàng đầu gây tử vong xơ gan đứnghàng thứ 7 3

Cùng với sự phát triển của nội soi, một số nghiên cứu gần đây cho thấy ngoàihậu quả gây giãn các vòng bàng hệ, tăng áp tĩnh mạch cửa còn gây ra nhiều tácđộng khác trên ống tiêu hóa như bệnh dạ dày tăng áp cửa4 Các tổn thương này cũng

là những nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính, hơn nữa một sốtác giả thấy có nhiều tổn thương dạ dày khác cùng xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan.Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa gặp ở khoảng 20-75% bệnh nhân có tăng

áp lực tĩnh mạch cửa và khoảng 35-80% ở bệnh nhân xơ gan 5 Nhiều kết quảnghiên cứu đã cho thấy rằng tần suất và mức độ nặng của bệnh dạ dày do tăng áplực tĩnh mạch cửa có mối liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của tăng áp lực tĩnhmạch cửa đánh giá thông qua chênh áp cửa – chủ hay mức độ nặng của giãn tĩnhmạch thực quản-dạ dày 5

Nội soi là phương pháp được dùng nhiều trong phát hiện, điều trị và quản lý đánh giá trực tiếp các hình ảnh tổn thương của thực quản, dạ dày

do tăng áp cửa Do đó, để nhận định và tìm hiểu mối liên quan giữa các tổn thương này với mức độ xơ gan cũng như tình trạng xuất huyết tiêu hóa đồng thời để có phương án điều trị hiệu quả các tổn thương thực quản,dạ dày do

tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát

đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản, dạ dày ở bệnh nhân xơ gan” với mục

tiêu sau:

1 Khảo sát hình ảnh nội soi thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.

2 Khảo sát tần suất và đặc điểm của bệnh dạ dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa theo Baveno ở bệnh nhân xơ gan.

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú tại Khoa Nội tổnghợp - Bệnh viện đại học Y Hà Nội và Trung tâm Tiêu hóa, Gan mật - Bệnh việnBạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

-Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan*

-Có chỉ định nội soi dạ dày-thực quản-tá tràng

-Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Những bệnh nhân xơ gan có chống chỉ định với nội soi thực quản - dạ dàynhư: hôn mê, shock trụy mạch; suy tim, suy thận nặng, bệnh hô hấp có khó thở; rốiloạn tâm thần; cổ trướng mức độ nặng

-Những bệnh nhân không hợp tác soi dạ dày hoặc không đồng ý soi

*Chẩn đoán xơ gan

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng của hai hội chứng: Hội chứng tăng áp lực cửa và hội chứng suy tếbào gan 6:

* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Lâm sàng: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to

- Cận lâm sàng

+ Siêu âm: Tĩnh mạch lách giãn khi đường kính >11mm, TMC giãn khiđường kính >13mm, lách to, dịch tự do ổ bụng

+ Nội soi thực quản – dạ dày: giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày

* Hội chứng suy tế bào gan:

- Lâm sàng

+ Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu.

+ Đau tức hạ sườn phải

+ Vàng da, vàng củng mạc mắt và niêm mạc lưỡi

+ Sao mạch, lòng bàn tay son

+ Bilirubin TP tăng >17 µmol/L

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Y Hà Nội và Trung tâm Tiêu hóa, Gan mật - Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: Dự kiến 8/2023 – 8/2024

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: chọn mẫu theo công thức ước tính cỡ mẫu theo một tỉ lệ

n = (Z 21 – α/2 pq)/d2

Trong đó:

 n: Cỡ mẫu tối thiểu cần có

 α: Mức ý nghĩa thống kê (quy ước bởi người nghiên cứu)

 Z1 – α/2: hệ số giới hạn tin cậy Giá trị Z thu được ứng với giá trị α đượcchọn Trong nghiên cứu, chúng tôi chọn α = 0,05 = > Z = 1,96

 p: Tỷ lệ bệnh dạ dày tăng áp cửa Trong nghiên cứu, chúng tôi lấy tỷ

lệ BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan là 73.3% của tác giả PhayvanhChanthasouk 37

 d: Độ chính xác mong muốn Trong nghiên cứu chúng tôi chọn d =

2.5 Biến số/chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu

Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

 Các tổn thương khác trên nội soi (viêm thực quản trào

ngược, loét dạ dày hành tá tràng, vi khuẩn

Helicobacter pylori….)

Nhị phân

Nhị phân Rời rạc

Nhị phân

Mục tiêu 2

 Tần suất BDDTAC trên nội soi

Biến số, chỉ số Loại biến

 Đặc điểm BDDTAC (dạng khảm, chấm đỏ, giãn mạch…)

theo Baveno trên nội soi

2.6 Kỹ thuật can thiệp, đo lường sử dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Các đánh giá và phân loại trên nội soi dạ dày-thực quản

+ Độ I: TM có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi

+ Độ II: TM có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, không biến mất khibơm hơi, đường kính búi giãn choán dưới 1/3 khẩu kính thực quản,niêm mạc giữa các búi lành lặn

+ Độ III: TM có kích thước lớn và choán trên 1/3 khẩu kính thực quản,không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn

- Giãn tĩnh mạch dạ dày phân loại theo Sarin 9:

+ GOV1: giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống phía bờ cong nhỏ dạ dày+ GOV2: giãn thực mạch thực quản lan xuống phía bờ cong nhỏ, đếnphình vị

+ IGV1: giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc ở phình vị

+ IGV2: giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc ở vị trí khác

-Tổn thương viêm dạ dày được phân loại theo phân loại Sydney 10

2.6.2 Đánh giá và phân loại cổ chướng và hội chứng não gan

- Chẩn đoán và phân loại cổ chướng: phân loại cổ trướng theo Hiệp hội

cổ trướng quốc tế:

+ Cổ chướng nhẹ (độ I): Gõ đục vùng thấp hay chỉ phát hiện trên siêu âm

+ Cổ chướng vừa (độ II): Cổ trướng mức độ vừa phải, bụng căng vừa bè

ra 2 bên

+ Cổ chướng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng

- Chẩn đoán và phân loại hội chứng não-gan: Dựa theo tiêu chuẩn West Haven 38 - thay đổi tình trạng tâm thần chia bệnh não gan thành các giai đoạn:

+ Giai đoạn 0: Không có thay đổi nhân cách, hành vi; không có dấuhiệu rối loạn tư thế

+ Giai đoạn 1: Mất ý thức không đáng kể; khoảng tập trung ngắn lại;phép tính cộng trừ bị ảnh hưởng; ngủ nhiều hơn, mất ngủ, đảo lộn giờngủ; trạng thái thẫn thờ; rối loạn tư thế

+ Giai đoạn 2: Thờ ơ, mất định hướng; hành vi không thích hợp; nói lắp,rối loạn tư thế rõ ràng

+ Giai đoạn 3: Mất định hướng hoàn toàn, hành vi kỳ cục; trạng thái bánngẩn ngơ đến ngẩn ngơ; không có rối loạn tư thế

+ Giai đoạn 4: Hôn mê

2.6.3 Các chỉ số cận lâm sàng

-Bilirubin TP: Giới hạn bình thường 3.4 - 17,1 μmol/L, tăng khi >17.1mol/L, tăng khi >17.1 μmol/L, tăng khi >17.1mol/

L, giảm khi <3.4 μmol/L, tăng khi >17.1mol/L, chia làm 3 nhóm theo bảng điểm Child – Pugh: <35 μmol/L, tăng khi >17.1mol/

L, 35 – 50 μmol/L, tăng khi >17.1mol/L, >50 μmol/L, tăng khi >17.1mol/L

-Protein TP: Giới hạn bình thường từ 60 – 80 g/L, giảm <60 g/L, tăng khi >

80 g/L

- Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 55 g/L, giảm khi <35 g/L, tăng khi

>55 g/L, theo bảng điểm Child – Pugh chia làm 3 nhóm: >35 g/L, 28 – 35 g/L,

<28g/L

- Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa Huyết học, đánh giá kết quả theogiới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa huyết học đang sử dụng 39:

+ Hồng cầu: Giới hạn bình thường 3,8 - 6,2x10 /L, tăng khi > 6,2 x

2.6.4 Đánh giá mức độ xơ gan

Đánh giá mức độ xơ gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hội nghiêncứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD 40

Bảng 2.2: Thang điểm Child – Pugh 40

Cách phân loại dựa trên 5 thông số, được tính điểm từ 1 đến 3:

- Child – Pugh A: Xơ gan nhẹ 5 – 6 điểm.

- Child – Pugh B: Xơ gan trung bình 7 – 9 điểm.

- Child – Pugh C: Xơ gan nặng 10 – 15 điểm.

2.7 Quy trình nghiên cứu

Để thu thập các chỉ tiêu trên chúng tôi dùng các phương pháp khám lâm

sàng và làm cận lâm sàng Mỗi đối tượng tham gia vào nghiên cứu có 1 bệnh

án nghiên cứu riêng

về:

 Đặc điểm nhân khẩu học: tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp

 Tiền sử: Nghiện rượu, XHTH, Viêm gan B, Viêm gan C, nhiễm độc Hỏi kỹ đã từng điều trị VGB, VGC, hay từng làm xét ngiệm có HBsAg(+), AntiHCV(+)

Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh xơgan khi nhập viện đánh giá:

 Ý thức: Dựa theo tiêu chuẩn West Haven 38 – thay đổi tình trạng tâm thần và phân loại hội chứng não gan

 Đánh giá các triệu chứng, hội chứng lâm sàng: thiếu máu, vàng da, vàng mắt, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, sao mạch, phù, gan to, lách to…

- Thu thập kết quả cận lâm sàng

 Thu thập các xét nghiệm sinh hóa từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Các xétnghiệm sinh hóa được điều dưỡng tại khoa lấy từ máu tĩnh mạch khi bệnhnhân nhập viện làm tại khoa Sinh hóa, đánh giá kết quả theo giới hạn bìnhthường theo tiêu chuẩn khoa Sinh hóa đang sử dụng 39

 Thu thập kết quả nội soi dạ dày-thực quản (các đặc điểm BDDTAC và cáctổn thương khác trên nội soi: viêm thực quản trào ngược, Barrett thực quản,viêm dạ dày-hành tá tràng, loét dạ dày-hành tá tràng)

 Thu thập các kết quả siêu âm và thăm dò hình ảnh khác (nếu có)

2.8 Dự kiến phương pháp phân tích số liệu

Mỗi đối tượng tham gia vào nghiên cứu có 1 bệnh án nghiên cứu riêng Cáckết quả thu được được nhập vào phần mềm SPSS 16.0 Các kết quả nhập liệu và sốliệu nguồn được rà soát và kiểm tra tính chính xác trước khi phân tích Các kết quảđược phân tích theo phần mềm SPSS 16.0 Các biến định tính được phân tích thống

kê để xác định các tỷ lệ Đối với các biến định lượng, chúng tôi xác định giá trịtrung bình, độ lệch chuẩn, 95%CI của giá trị để giúp cho bác sỹ lâm sàng có cácthông số so sánh

Các test thống kê được áp dụng để kiểm định sự khác biệt với các biến địnhtính bằng kiểm định χ 2 (chisquare), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi χ 2 > 3,84,

p < 0,05 Đối với bảng 2 x 2 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, OR ≠ 1

và 95%CI không chứa 1

2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật.

- Bệnh nhân được cung cấp kiến thức và ưu nhược điểm việc nội soi.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

-Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi

-Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới

-Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan

-Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.2 Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản-dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

Bảng 3.1: Đặc điểm hình ảnh nội soi bệnh nhân xơ gan

Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng, n(%)

Viêm thực quản trào ngược

Bảng 3.2: Vị trí giãn tĩnh mạch dạ dày trên nội soi

Bảng 3.5: Mức độ và vị trí bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi

Dạng khảm

Không Nhẹ Nặng Chấm đỏ

Không Đơn độc Nhiều, hợp lại với nhau Giãn mạch vùng hang vị

Không Có Mức độ Nhẹ Nặng

Vị trí

Thân vị Phình vị Hang vị

CHƯƠNG 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

Dự kiến bàn luận theo kết quả và mục tiêu nghiên cứu

1 Mokdad, A A et al (2014), "Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a

systematic analysis", BMC Med 12, pp 145.

2 CDC (2017), Chronic Liver Disease/Cirrhosis Mortality by State, Centers for Disease

Control and Prevention.

3 Trần Văn Huy và Hồ Anh Hiến (2011 ), Nghiên cứu hình ảnh nội soi niêm mạc thực quản

dạ dày ở bệnh nhân xơ gan, Trường Đại học Y Dược Huế.

4 Perini, R.F., Camara, P.S and Ferraz, J.G (2009), "Pathogenesis of portal hypertensive

gastropathy: translating basic research into clinical practice", Nature Reviews Gastroenterology

& Hepatology 6(3), pp 150.

5 Gjeorgjievski M, Cappell MS Portal hypertensive gastropathy: A systematic review of the

pathophysiology, clinical presentation, natural history and therapy World journal of hepatology 2016;8(4):231-262.

6 Đào Văn Long (2015), "Xơ gan", Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, tr 9-13.

7. Bleibel W, Chopra S, Curry MP Portal hypertension in adults Up to date 2022.

8 Bleeding Episode (2000), "Updating consensus in portal hypertension: report of the

Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension", Journal of hepatology 33, pp 846-852.

9 Sarin, S K et al (1992), "Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a

long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients", Hepatology 16(6), pp 1343-9.

10 Stolte, M and Meining, A (2001), "The updated Sydney system: classification and grading

of gastritis as the basis of diagnosis and treatment", Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 15(9), pp 591-598.

11 Mandhwani, R et al (2017), "Noninvasive Clinical Predictors of Portal Hypertensive

Gastropathy in Patients with Liver Cirrhosis", J Transl Int Med 5(3), pp 169-173.

12 Curvelo, L A et al (2009), "Underlying mechanism of portal hypertensive gastropathy in

cirrhosis: a hemodynamic and morphological approach", J Gastroenterol Hepatol 24(9),

pp 1541-6.

14 Ma, C., Chen, C H and Liu, T C (2016), "The spectrum of gastric pathology in portal

hypertension-An endoscopic and pathologic study of 550 cases", Pathol Res Pract 212(8),

pp 704-9.

15 Dương Quang Huy, Hoàng Văn Quân và Nguyễn Ngọc Khánh (2017), "Nghiên cứu mối liên

quan giữa tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori và bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân

xơ gan", Tạp chí Y - dược học Quân sự số 4 - 2018, tr 51 - 55.

16 Nguyễn Xuân Hiên (2009), "Nghiên cứu hình ảnh nội soi của niêm mạc thực quản ở bệnh

nhân xơ gan", Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam, tr 1075 - 1079.

17 Trần Phạm Chí, Hoàng Trọng Thảng và Hồ Ngọc Sang (2013), "Khảo sát đặc điểm hình ảnh

nội soi, giải phẫu bệnh của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan", Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế số 16, tr 62-67.

18 Gamie, S.A (2018), "Portal Hypertensive Gastropathy (PHG)", Stomach Disorders, pp 57.

19 Bellis, L et al (2007), "Hepatic venous pressure gradient does not correlate with the

presence and the severity of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis", Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases 16(3), pp 273.

20 Gjeorgjievski, M and Cappell, M S (2016), "Portal hypertensive gastropathy: A

systematic review of the pathophysiology, clinical presentation, natural history and therapy", World J Hepatol 8(4), pp 231-62.

21. El Abiad R, Gerke H Gastric cancer: endoscopic diagnosis and staging Surgical oncology

clinics of North America 2012;21(1):1-19.

22 Urrunaga, N H and Rockey, D C (2014), "Portal hypertensive gastropathy and

colopathy", Clin Liver Dis 18(2), pp 389-406.

23 Iwao T, Toyonaga A, Oho K, et al Portal-hypertensive gastropathy develops less in

patients with cirrhosis and fundal varices Journal of hepatology 1997;26(6):1235-1241.

24 Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P, et al Natural history of portal hypertensive

gastropathy in patients with liver cirrhosis The New Italian Endoscopic Club for the study

and treatment of esophageal varices (NIEC) Gastroenterology 2000;119(1):181-187.

25 de Franchis R, Primignani M Natural history of portal hypertension in patients with

cirrhosis Clinics in liver disease 2001;5(3):645-663.