TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

Cường giáp có thể gặp ởmọi lứa tuổi, song phần lớn lại xuất hiện ở độ tuổi lao động do đó ảnh hưởng rấtnhiều đến sức khoẻ và năng suất lao động của người bệnh [1-3].[1],[2],[3] Cácnguyên

ĐẠI HỌC HUẾ

VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN

Họ và tên sinh viên: Cao Thị An Lớp: Nghệ An 6

Mã sinh viên 7052900494

SỞ Y TẾ NGHỆ AN

BỆNH VIÊN NỘI TIẾT NGHỆ AN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN

Bs Cao Thị An

NGHỆ AN - 2023

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cường giáp, được định nghĩa là tình trạng tuyến giáp tăng sản xuất quánhiều hormone giáp, hậu quả làm gia tăng nồng độ hormone lưu hành trongmáu, gây ra những tổn hại về mô và chuyển hóa Đây là nhóm bệnh lý nội tiếtkhá phổ biến cả ở Việt Nam cũng như trên thế giới Cường giáp có thể gặp ởmọi lứa tuổi, song phần lớn lại xuất hiện ở độ tuổi lao động do đó ảnh hưởng rấtnhiều đến sức khoẻ và năng suất lao động của người bệnh [1-3].[1],[2],[3] Cácnguyên nhân phổ biến gây cường giáp, theo thứ tự là:

- Bệnh Basedow - Bướu giáp độc lan tỏa, là nguyên nhân chính và chiếm tớitrên 90% các trường hợp cường giáp, nhất là ở lứa tuổi dưới 40

- Bướu đa nhân độc

- Bướu đơn nhân độc ( bỏ gạch đầu dòng đi)

Trong bệnh Basedow, do tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng vớinồng độ cao hormone T3, T4, gây nên tình trạng nhiễm độc giáp ở các mức độkhác nhau, nếu tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài sẽ gây rối loạn ở nhiều cơquan tổ chức Trong đó tim là một trong những cơ quan chịu ảnh hưởng sớmnhất của nhiễm độc giáp Chính do sự tác động của hormone tuyến giáp, biểuhiện tim mạch vừa là triệu chứng vừa là biến chứng, cũng là nguyên nhân gây tửvong ở bệnh Basedow Các biểu hiện chính của biến chứng tim mạch có thể gặpcác mức độ khác nhau, và rất đa dạng như loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh kịchphát hoặc thường xuyên Có thể có cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret hoặc nhịpnhanh thất Những biểu hiện tim mạch ở giai đoạn đầu của bệnh Basedow nếukhông được điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng nặng hơn, như giai đoạn sau haygặp rung cuồng động nhĩ mạn tính, đặc biệt ở người cao tuổi chiếm 15 – 25%.Đôi khi các biểu hiện nặng này làm lu mờ các triệu chứng khác của cường giápkhiến bệnh nhân (BN) bị chẩn đoán nhầm nếu không được thăm khám một cách

có hệ thống, nhất là ở các BN lớn tuổi hoặc BN có bệnh tim mạch khác đi kèm[8]

Tình trạng rối loạn huyết động kéo dài và nặng6 do nhiễm độc hormonegiáp sẽ dẫn đến suy tim mạn tính, chiếm tỉ lệ 15 – 20% Đây là một biến chứngnặng, có thể gây tử vong đặc biệt trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát.

Bên cạnh bệnh cường giáp lâm sàng đã được hiểu khá rõ thì trongkhoảng 20 năm trở lại đây, thì cường giáp dưới lâm sàng được quan tâmngày càng nhiều do những BN này có nguy cơ khá cao gây biến chứng timmạch trong đó có rung nhĩ, đặc biệt ở người lớn tuổi [12-15, 7]

Ở Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu về các biến chứng ở các BNBasedow, nhưng chủ yếu dừng ở mức mô tả các biến chứng chung toàn thân,hoặc biến chứng mắt Basedow, ít đi sâu vào mô tả và theo dõi biến chứng timmạch ở các BN cường giáp nói chung [17-19] Trong thực tế, nhiều BN cườnggiáp phải nhập viện nhiều lần do các biến chứng tim mạch như rung nhĩ, đột quỵ

do tim mạch, suy tim nặng, thậm chí là tử vong [6] Thế nhưng hầu như không

có số liệu và cơ sở nào để khuyến cáo nên theo dõi biến chứng tim mạch, điềutrị cũng như tiên lượng khả năng đáp ứng với điều trị như thế nào ở những BNcường giáp, nhất là các BN mới được phát hiện Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: "Khảo sát mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ??ở bệnh nhân Basedow phát hiện lần đầu" với 2 mục tiêu sau:

1) Đánh giá các triệu chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow phát hiện lần đầu.

1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bênh nhân Basedow phát hiện lần đầu tại bệnh viện nội tiết na

2) Mối liên quan giữa các triệu chứng tim mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow phát hiện lần đầu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Đại cương về Basedow

1.1.1 Khái niệm về cường giáp và nhiễm độc giáp

Nhiều người sử dụng các thuật ngữ cường giáp (hyperthyroidism) và nhiễmđộc giáp (thyrotoxicosis) giống như nhau Tuy nhiên, hiểu chặt chẽ thì cườnggiáp là tình trạng tuyến giáp sản xuất quá nhiều hormone giáp, hậu quả làm giatăng nồng độ hormone lưu hành trong máu, gây ra những tổn hại về mô vàchuyển hóa Còn nhiễm độc giáp được dùng để ám chỉ các biểu hiện lâm sàng vàsinh hóa của tình trạng tăng hormone giáp Phần lớn nguyên nhân của nhiễm độcgiáp là cường giáp, đặc biệt là ở trẻ em Một số nguyên nhân của nhiễm độc giápkhông do cường giáp là viêm tuyến giáp bán cấp hoặc điều trị Thyroxin quáliều

1.1.2 Lịch sử bệnh

Caleb Parry (1755-1822), một thầy thuốc và cũng là nông dân ở vùng Bath,nước Anh là người đầu tiên mô tả hai ca bệnh có bướu cổ và nhịp tim nhanh,những ca bệnh này được con trai ông công bố vào năm 1825 Tiếp đó, trong cácnăm 1824 - 1825, Robert J Graves (1796-1853), bác sĩ của Bệnh viện MeathHospital ở Dublin, Ireland, mô tả 3 người phụ nữ có bướu cổ và nhịp tim nhanh.Đến năm 1835, có 4 ca bệnh nữa được công bố (trong đó ca thứ 4 có lồi mắt), vàđến năm 1843 thuật ngữ “Graves Disease” xuất hiện trong cuốn sách của ông.Vào năm 1840, Karl von Basedow (1799- 1854), một bác sĩ người Đức cũng báocáo một ca bệnh có bướu cổ, nhịp tim nhanh và lồi mắt (tam chứng Merseburg)

Do Graves không biết đến báo cáo của Parry và Basedow cũng không biết đếnbáo cáo của Graves nên căn bệnh này có các tên gọi như bệnh Parry, bệnhGraves và hội chứng Basedow, tùy theo vùng địa lý và văn hóa Đến năm 1862,Graves được vinh dự đặt tên cho căn bệnh này (bệnh Graves) với sự ủng hộ củaViện hàn lâm Y học Pháp Tại Việt Nam, bệnh có tên là Basedow vì các trường

Đại học Y đầu tiên của nước ta được giảng dạy bởi các thầy thuốc người Pháp,

sử dụng thuật ngữ Basedow cho căn bệnh này

1.2 Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

1.2.1 Dịch tễ học

Bệnh Basedow còn được gọi là bệnh Parry hay bệnh Graves, bệnh bướu cổ

có lồi mắt hay bệnh tăng năng giáp tự miễn

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó gặp nhiều nhất ở độ tuổi 21- 40, gặp ở

nữ nhiều hơn nam rõ rệt, tỷ lệ nữ/nam từ 5/1 đến 8/1

Tỷ lệ mắc cường giáp nói chung là khoảng 1,3% dân số nhưng có thể tănglên đến 3 - 4% ở người cao tuổi Nghiên cứu tại Khoa Nội tiết - Bệnh viện BạchMai năm 1991, bệnh nhân cường giáp chiếm 5,8% số bệnh nhân điều trị nội trú.Nhưng ngày nay đa số các bệnh nhân cường giáp điều tri ngoại trú, tỷ lệ bệnhnhân cường giáp điều trị nội trú chỉ chiếm khoảng 1%

Basedow là dạng cường giáp phổ biến nhất (chiếm hơn 90% các trườnghợp cường giáp), bao gồm các đặc điểm sau:

- Nhiễm độc giáp

- Bướu cổ (bướu mạch)

- Bệnh mắt (lồi mắt)

- Bệnh da (phù niêm trước xương chày

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Basedow

1.2.2.1 Cơ chế gây bệnh tự miễn tuyến giáp nói chung

Khởi đầu đáp ứng miễn dịch của bệnh tuyến giáp tự miễn diễn ra khi có cáctác động lên tuyến giáp do nhiễm virus hoặc chấn thương, dẫn đến hoạt hóa các

tế bào T Cũng có khi tế bào T được hoạt hóa từ vị trí khác trong cơ thể, rồi dichuyển đến tuyến giáp và sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch của tuyển giáp Quátrình khởi phát bệnh có thể chịu sự điều chỉnh trung gian bởi một số yếu tố khácnhư mô tả ở phần sau nhưng tầm quan trọng của những cơ chế khác nhau nàytrong bệnh Basedow vẫn chưa được biết rõ

Sự phá vỡ dung nạp miễn dịch ở trung ương và ngoại biên với tự khángnguyên trong các bệnh tuyến giáp tự miễn chủ yếu là do khiếm khuyết trongđiều hòa miễn dịch, Tế bảo T điều hòa (T reg) đóng vai trò quan trọng trongngăn ngừa các đáp ứng miễn dịch và có liên quan đến việc duy trì các cơ chế nộimối ức chế sự tăng sinh tế bào T tự phản ứng và thúc đẩy miễn dịch yếu (với) tếbào T tự phản ứng Các tế bào T điều hòa tự nhiên CD4 CD25, ức chế sự tăngsinh của các tế bào Th CD4 tự phản ứng sự sản xuất kháng thể từ các tế bào B tựphản ứng và sự trưởng thảnh của các tế bào hình sao, là những tế bào trình diệnkháng nguyên (APC) Vì vậy khiếm khuyết về số lượng và/hoặc chức năng các

tế bào T điều hòa góp phần làm mất khả năng tự dung nạp ở ngoại biên, dẫn đến

sự xuất hiện các bệnh tự miễn

- Một số bệnh nhân Basedow có thể tự khỏi

- Đặc biệt là Basedow có mối liên quan với viêm tuyến giáp mạn tínhHashimoto; cả hai đều có tình trạng thấm nhiễm lympho bào và huyết thanh cócác kháng thể kháng Tg và TPO và bệnh Basedow có thể xuất hiện trên nềnviêm tuyến giáp Một số quan sát khác ủng hộ giả thiết này:

+ Có khi thấy vùng tế bào chết theo chương trình ở tuyến giáp bệnh nhânBasedow

+ Trong cả 2 bệnh lý đều có các kháng thể gắn với thụ thể của TSH, ngay

cả khi tác dụng sinh học là khác nhau (kích thích so với ức chế)

+ Có trường hợp bệnh nhân tiến triển từ Basedow đến viêm tuyến giáp mạntính tự miễn và suy giáp, rồi thành Basedow và cuối cùng là suy giáp

+ Một số gia đình có cả người bị Basedow và người bị viêm tuyến giápmạn

- Có 1 số yếu tố được cho là có thể khởi động đáp ứng miễn dịch của bệnhBasedow là:

+ Có thai, đặc biệt là giai đoạn sau sinh

+ Ăn quá nhiều iode, đặc biệt là tại những vùng thiếu iode

+ Điều trị lithium, có lẽ do thuốc này làm thay đổi đáp ứng miễn dịch + Nhiễm vi khuẩn hoặc virus

+ Ngừng điều trị corticoide

+ Các stress

1.3 Triệu chứng lâm sàng Basedow

1.3.1 Hội chứng cường giáp

- Triệu chứng tim mạch: xin xem phần 1.4

- Gầy sút cân nhiều và nhanh, trung bình 3-5kg trong vài tháng mặc dù ăn

nhiều Một số bệnh nhân trẻ tuổi lại có tăng cân do cảm giác ăn rất ngon miệng

- Triệu chứng vận mạch: Sợ nóng, có thể có rối loạn điều nhiệt Ra mồ hôi

nhiều, bàn tay BN luôn nóng ẩm BN luôn có cảm giác khát, uống nhiều để bùlại lượng nước mất qua da

- Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, đi ngoài phân nát kéo dài

(không phải tiêu chảy)

- Triệu chứng thần kinh - cơ: Hay cáu gắt, dễ bị kích động, lo âu, giảm khả

năng tập trung Mất ngủ, khó ngủ dù rất mệt Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ,run tăng khi xúc động, phản xạ gân xương tăng BN có thể bị teo và yếu cơ, rõnhất ở cơ gốc chi nên khó leo cầu thang, dấu hiệu ghế đầu dương tính Một số

bệnh nhân Basedow nam giới, trẻ tuổi có thể bị liệt chi đột ngột về đêm do HạKali máu.

- Triệu chứng tiết niệu - sinh dục: Tiểu nhiều lần, tiểu đêm, nam giới có vú

to, giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương Ơ phụ nữ có kinh nguyệt ít

và vô sinh do không rụng trứng

1.3.2 Bướu cổ

Bướu cổ là triệu chứng rất thường gặp, thường bướu chỉ to vừa (độ IB-II),lan toả và di động Thổi tâm thu liên tục hoặc thổi tâm thu ở bướu có thể gặp ở 1

số BN

1.3.3 Dấu hiệu ngoài tuyến giáp

- Dấu hiệu về mắt: co cơ mi trên, lồi mắt một hoặc hai bên Phù mi mắt,xung huyết giác mạc, viêm loét giác mạc, có thể có liệt cơ vận nhãn, nhìn đôi

- Phù niêm trước xương chày

- Dấu bạch biến, vú to ở nam giới, ngón tay dùi trống

1.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng của Basedow

1.4.1 Biến đổi về Hormone tuyến giáp

- Tăng nồng độ FT3, FT4 trong huyết thanh: Trong máu, 93% hormon giáptồn tại dưới dạng T4, chỉ có 7% là T3 Phần lớn hormon lưu hành trong máuđược gắn với protein vận chuyển, hầu như không có tác dụng Các hormon cótác dụng tồn tại dưới dạng tự do, trong đó FT4 (T4 tự do) chiếm 0,05% tổnglượng T4 và FT3 (T3 tự do) chiếm 0,5% tổng lượng T3, là dạng có tác dụng sinhhọc lên tế bào

- Trường hợp cường giáp điển hình, FT3, FT4 đều tăng rất cao Do tất cảT4 đều do tuyến giáp sản xuất còn T3, một phần do tuyến giáp sản xuất ra, vàphần lớn do T4 chuyển thành, và T4 có thời gian bán hủy dài hơn nên FT4thường được sử dụng trong lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quảđiều trị

- Giảm nồng độ TSH trong huyết thanh: Trong bệnh cường giáp, nồng độhormon giáp tăng cao trong máu sẽ ức chế ngược trở lại làm giảm nồng độ TSH

Trường hợp điển hình, BN cường giáp có TSH thấp, thường dưới 0,01 µU/ml đikèm tăng FT3, FT4 và có triệu chứng lâm sàng rõ Trường hợp TSH giảmnhưng FT3 và FT4 bình thường được coi là cường giáp dưới lâm sàng Một số ít

BN cường giáp có FT4 bình thường, nhưng FT3 tăng gọi là cường giáp thể tăngFT3

1.4.2 Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp

Các kháng thể TgAb hoặc TPOAb có thể dương tính trong bệnh Basedownhưng chỉ có tăng nồng độ kháng thể TSH-RAb (TRAb) mới đặc hiệu

TRAb có giá trị đặc biệt trong: Chẩn đoán Basedow không có triệu chứng,

BN lồi mắt 1 bên mà không có triệu chứng gì khác Tiên lượng về khả năng táiphát ở các bệnh nhân được điều trị nội khoa

1.4.3 Xạ hình tuyến giáp

I123 (tốt nhất) hoặc I131 hoặc Technitium

- Nên làm khi nghi ngờ Basedow nhưng không có bướu giáp hoặc không cócác triệu chứng về mắt

- Trong Basedow: Tuyến giáp to và tăng bắt chất phóng xạ Cổ điển với I131

sẽ có dấu hiệu góc thoát

1.4.4 Các xét nghiệm khác

- Siêu âm tuyến giáp: Siêu âm tuyến giáp các BN cường giáp thường thấy

mật độ tuyến giảm âm không đồng nhất, và phát hiện được hầu hết các nhântuyến giáp nếu có Trên siêu âm Doppler thường thấy bướu tăng sinh mạch

- Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang có thể có ngoại tâm thu, cuồng nhĩ hoặcrung nhĩ

- Siêu âm Doppler tim: phân suất tống máu tăng, nhĩ trái giãn …

- Chụp CT hoặc MRI hốc mắt: Thấy các cơ phì đại, ngay cả khi không thấycác triệu chứng về mắt trên lâm sàng

- Công thức máu: Đôi khi thấy giảm số lượng bạch cầu, nhất là bạch cầu

hạt

- Sinh hoá máu: Giảm Cholesterol và Triglyceride máu, đường máu có thể

tăng do giảm dung nạp Glucose hoặc đái tháo đường, chuyển hóa xương vàcalci-phosphore, Calci máu tăng, có thể > 3 mmol/l

- Chụp X-Quang: Thấy có loãng xương ở 8% số BN Basedow, nhất là ở nữ

giới tuổi cao

1.5 Ảnh hưởng của Hormone giáp lên tim mạch

1.5.1 Cơ chế tác động

Tác dụng tế bào của hormone giáp được điều chỉnh bởi sự gắntriiodothyronine (T3) với các receptor nhân Tiếp theo sự gắn phức hợp T3-receptor với DNA điều hòa sự biểu lộ các gen, đặc biệt (hiệu) các gen điều hòachuyển động calcium trong tế bào cơ tim T3 cũng có thể có tác dụng không quanhân mà cơ chế chưa được biết rõ Hormone giáp tác động lên chức năng timthông qua 3 cơ chế chính như sau:

1.5.1.1 Tác động lên cấu trúc tế bào cơ tim

Để hiểu được những thay đổi chức năng tim mạch ở BN có bệnh tuyếngiáp, chúng ta cần xem xét cơ chế hormone tuyến giáp tác động lên tế bào cơtim và tế bào cơ trơn thành mạch

Bên cạnh việc điều hòa tốc độ sao chép của các gen, hormone tuyến giápcòn có tác dụng ngoài nhân trên các tế bào cơ tim Về ngắn hạn, T3 thay đổi cácđặc tính của một số kênh Natri, Kali và Calci ở tim, và thay đổi nồng độ calci vàkali trong tế bào có thể làm tăng cả co cơ và tần số co bóp Do đó tác dụng củahormone tuyến giáp lên sự sao chép và không sao chép có thể đóng vai trò điềuhòa chức năng cơ tim và hệ mạch máu trong những tình trạng sinh lý và bệnh lý.Đối với tế bào sợi cơ, hormon giáp vừa làm tăng tổng hợp sợi myosin, thayđổi cấu trúc của nó vừa làm tăng đặc tính co cơ [30] Cùng với tăng dòng vậnchuyển ion Ca vào tế bào, hoạt động này làm tăng sức co bóp của các tế bào cơtim lên rất nhiều Hormon giáp còn tác động lên vận chuyển các ion Na+, K+, vàđặc biệt là ion Ca2+ qua màng tế bào dẫn đến sự biến đổi chức năng cơ tim nhiều

nhất Hormon giáp làm tăng số lượng các kênh Ca2+ chậm, do đó làm tăng dòngion Ca đi vào tế bào Nồng độ ion Ca trong bào tương càng cao thì sự co cơ càngnhanh và càng mạnh Mặt khác, T3 làm tăng tốc độ trao đổi ion Ca2+ qua lướinội cơ tương qua kênh Ca_ATPase, sự trao đổi này phụ thuộc vào hoạt tính củaenzym ATPase nằm trên màng lưới nội cơ tương Nhờ đó, trong thời kỳ tâmtrương, nồng độ ion Ca giảm nhanh do được chuyển vào lưới nội cơ tương, làm rútngắn thời kỳ tâm trương [8].

1.5.1.2 Tương tác với hệ giao cảm

Tăng tần số tim, tăng áp lực mạch và tăng cung lượng tim ở các BN cườnggiáp giống với tình trạng cường giao cảm mặc dù nồng độ catecholamine ở mứcbình thường hoặc thấp Các nghiên cứu về các thành tố của phức hợp thụ thểadrenergic trên các màng huyết tương đã chứng minh rằng các thụ thể

-adrenergic, protein điều hòa nucleotide guanine, và adenylyl cyclase type V

và VI đều bị thay đổi theo tình trạng chức năng tuyến giáp Tác dụng chính củanhững thay đổi này là mức độ nhạy cảm của tim với sự kích thích giao cảm làbình thường khi có cường giáp

Nhiều chất vận chuyển ion qua màng, N/K-ATPase, trao đổi Na/Ca và kênhkali qua cổng điện thế, bao gồm Kv1.5, Kv4.2 và Kv4.3, cũng đều được điềuhòa ở cả mức sao chép và hậu sao chép bởi hormone giáp, vì thế nó điều hòa cácđáp ứng cơ học và điện hóa học của cơ tim

Nhiều triệu chứng ở BN cường giáp như run tay, nhịp nhanh xoang hay lolắng rất giống với biểu hiện của tình trạng cường giao cảm Nghiên cứu củaBurggaaf thấy nồng độ catecholamin và chất chuyển hóa trong nước tiểu(norepinephrine, dopamin và VMA, trừ epinephrine) ở các BN cường giáp caohơn có ý nghĩa so với người bình thường, và đều trở về mức như người bìnhthường sau khi đạt bình giáp [31] Điều này chứng tỏ cường giáp làm mất cânbằng sâu sắc hệ thần kinh tự động, trong đó hệ giao cảm nổi trội so với hệ phógiao cảm, hậu quả của tăng hoạt tính giao cảm và giảm trương lực phó giao cảm

Đó cũng là lý do cho việc điều trị các thuốc chẹn beta giao cảm

Một số tác dụng của T3 lên tim tạo ra những triệu chứng lâm sàng tương tựnhư khi kích thích beta-adrenergic Sự tương tác giữa T3 và hệ thần kinh giaocảm được minh họa rõ nhất bởi khả năng ức chế hệ beta làm giảm nhiều triệuchứng cường giáp Điều này có thể liên quan đến tăng tỷ trọng thụ thể -adrenergic, và tăng biểu lộ nucleotide-guanine kích thích gắn protein (protein G) Các nghiên cứu của Ginberg và Bertrand chứng minh rằng hormon giáp

làm tăng số lượng các thụ thể  và giảm số lượng các thụ thể  trên màng tế bào

cơ tim, đồng thời làm tăng hoạt tính của Adenyl cyclase, do đó làm tế bào cơ timtăng nhạy cảm với tác động bình thường của catecholamine Ngoài ra, theoDratman, có sự giống nhau về cấu trúc giữa hormon giáp và catecholamine, vànhờ cơ chế nào đó hormon giáp được chuyển thành chất dẫn truyền thần kinhdạng catecholamine, do đó sẽ có hoạt tính giống giao cảm Việc dùng các thuốcchẹn  giao cảm trong cường giáp có kết quả tốt là bằng chứng về mối liên hệgiữa hormon tuyến giáp và hệ giao cảm [30, 21]

Catecholamine cũng có tác động ngược trở lại đối với tuyến giáp, kích thíchtuyến giáp tổng hợp, giải phóng, và trong một số hoàn cảnh nhất định nó điềuhoà sự tiết hormon tuyến giáp Catecholamine còn làm tăng quá trình khử iod đểchuyển T4 thành T3 là dạng hoạt tính của hormon giáp Vì vậy đây là cơ chế màCatecholamine làm tăng tác dụng của hormon giáp

1.5.1.3 Tác động lên chức năng tim mạch qua hệ thống mạch ngoại

vi

Trong bệnh cường giáp, tăng hormone giáp làm tăng chuyển hoá cơ sở lênhơn 20%, các tế bào trong cơ thể cần được cung cấp nhiều oxy và chất dinhdưỡng, do đó phải tăng lượng máu đến tế bào ngoại vi Ngoài ra hormon giápcòn ảnh hưởng đến cung lượng tim bằng cách thay đổi tiền gánh và hậu gánh[8] Sự tác động này thông qua hệ thống động - tĩnh mạch ngoại vi:

- Giãn các tiểu động mạch làm giảm hậu gánh, giảm sức cản ngoại vi giúpmáu tống đi dễ dàng hơn

- Giãn tĩnh mạch ngoại vi làm tăng lượng máu về tim (tăng tiền gánh) do

đó làm tăng cung lượng tim

Trong cường giáp, hormon giáp gây tăng HA tâm thu nhưng đồng thời làmgiảm HA tâm trương do giãn mạch ngoại biên, làm khoảng HA rộng ra

1.5.2 Các biểu hiện tim mạch trong cường giáp

Những BN cường giáp có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch cả trước và saukhi được chẩn đoán cường giáp [32]

1.5.2.1 Hội chứng tim tăng động

Có thể thấy ở hầu hết bệnh nhân cường giáp.

- Dấu hiệu cơ năng:

Bệnh nhân có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, đôi khi là cảm giác tứcnặng ngực, một số có cảm giác khó thở nhẹ

- Dấu hiệu thực thể [6, 28, 7]:

+ Nhịp tim nhanh thường xuyên, có thể lên tới hơn 140 lần/phút Khoảng

5 - 10% bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ Các loạn nhịp khác cũng có thể gặpnhưng hiếm hơn như cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ + Mạch căng nảy, đập rất mạnh, thấy rõ ở các động mạch lớn như độngmạch cảnh, động mạch chủ bụng, có thể sờ thấy dưới tay

+ Huyết áp (HA) tâm thu tăng, HA tâm trương bình thường hoặc giảm nhẹ.Nghe tim: tiếng tim mạnh, có khi nghe thấy T1 đanh, T2 tách đôi ở đáy, cóthể thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm

Sơ đồ 1.1: Tác dụng của hormone giáp lên huyết động tim mạch [29]

1.5.2.2 Hội chứng suy tim [4, 6, 8, 33]

Cường giáp làm tăng cung lượng tim, tăng tần số tim, tăng sức co cơ tim,

và tăng tốc độ dòng máu [34] Nếu tình trạng này kéo dài hoặc khi dự trữ cơ timkhông đảm bảo cho tim đáp ứng được nhu cầu tăng cung lượng tim xảy ra trongcường giáp thì sẽ dẫn đến suy tim, thường là suy tim toàn bộ Suy tim do cườnggiáp có đặc điểm là suy tim tăng cung lượng ở giai đoạn đầu, nếu kéo dài thìcuối cùng cung lượng tim cũng giảm và biểu hiện lâm sàng của suy tim giaiđoạn muộn trong cường giáp không khác với suy tim do các nguyên nhân khác.Siêu âm tim có thể thấy các buồng tim giãn nhiều gây hở các van tim cơnăng (van 2 lá, van động mạch chủ) Nếu đã có nhiều đợt suy tim tái diễn có thểthấy tình trạng phì đại cơ tim, đặc biệt là cơ thất trái, chức năng tâm thu thất trái

có thể ở giới hạn thấp của bình thường hoặc giảm

1.5.2.3 Hội chứng suy vành

Tăng cung lượng tim lâu ngày làm cơ tim phì đại nhất là thất trái và làmcho công của cơ tim tăng lên, dẫn đến tăng nhu cầu oxy của cơ tim [22] Trongkhi đó dự trữ cơ tim thường hạn hẹp vì hiệu động - tĩnh mạch về oxy nói chungthấp hơn cơ vân Mặt khác tần số tim tăng nhiều, thời kỳ tâm trương bị rút ngắn,

có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim gây cơn đau thắt ngực ổn định vàkhông ổn định, gặp khi nghỉ ngơi cũng như khi gắng sức

- Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực trái hoặc đau sau xương ức, ít có cơn

đau thắt ngực điển hình Rất hiếm gặp nhồi máu cơ tim ở BN cường giáp Suyvành cũng có thể là nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim, trong đó có RN

- Điện tim: Có thể thấy sóng T dẹt hoặc T âm, ST chênh lên, xuất hiện mới

block nhánh trái ở 1 số chuyển đạo nhưng cũng có thể không thấy biến đổi gì.Cơn đau thắt ngực thường sẽ mất hẳn sau khi hết cường giáp

1.6 Các biến chứng

1.6.1 Cơn nhiễm độc giáp cấp

Là biến chứng đáng sợ nhất do tỉ lệ tử vong cao