Cachier d urologie - part 8 docx

II - ANATOMO-PATHOLOGIE A - Tumeurs épithéliales primitives 95 % 1 Type papillaire 85 % Ce sont des tumeurs pédiculées ou sessiles, possédant des végétations digitaformes et implantées s

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Tumeur de la voie excrétrice supérieure

I - GENERALITES

95 % des tumeurs se développent à partir de l’épithélium

On note une prédominance masculine avec un pic de fréquence entre 50 et 70 ans

II - ANATOMO-PATHOLOGIE

A - Tumeurs épithéliales primitives (95 %)

1) Type papillaire (85 %)

Ce sont des tumeurs pédiculées ou sessiles, possédant des végétations digitaformes et implantées sur la paroi des voies excrétrices avec, dans 50 % des cas, une autre localisation dans l’appareil urinaire

2) Type non papillaire

- nodules plus ou moins saillants dans la lumière ou infiltrant la paroi

- épithéliomas paramalpighiens le plus souvent

B - Tumeurs épithéliales secondaires (1,6 %)

Exceptionnelles, elles sont secondaires aux tumeurs du rein, de l’estomac, de la prostate

C - Tumeurs primitives non épithéliales (1,9 %)

Ce sont les polypes fibreux, les hémangiomes, les fibromes, les sarcomes

III - MODE D’EXTENSION

A - Dissémination urothéliale

Elle caractérise les tumeurs des VES, en particulier les tumeurs papillaires et est proportionnelle au degré

de malignité

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La cible est :

- la vessie avec une localisation péri-orificielle fréquente de la greffe

- la muqueuse souss-jacente par implantation cellulaire

B - Extension loco-régionale

- proportionnelle au degré de malignité et d’infiltration

- fonction de la topographie de la tumeur :

pyélocalicielle : rein + tissu périrénal

urétérale : tissu rétropéritonéal + organe de voisinage

C - Extension lymphatique précoce

D - Extension métastatique à distance

Avec des métastases :

- osseuses (43 %)

- pulmonaires (25 %)

- hépatiques (24 %)

IV - CRITERES DE MALIGNITE

A - Grades histologiques selon l’OMS

Degré 0 : papilles recouvertes d’urothélium normal et membrane basale intacte

Degré 1 : urothélium hypoplasique recouvrant une tumeur papillaire sessile, moins bien différenciée

Bénin, mais risque d’envahissement ou de récidive

Degré 2 : urothélium dysplasique (architecture remaniée, atypie nucléaire, mitoses nombreuses) sur

tumeur papillaire sessile peu différenciée Risque d’infiltration de la basale et de récidive Degré 3 : urothélium carcinomateux (monstruosités nucléaires) sur tumeur papillaire massive

bourgeonnante, dédifférenciée, souvent infiltrante

B - Stade d’envahissement

Stade I : pas d’envahissement de la basale

Stade II : invasion de la sous-muqueuse

Stade III : invasion de la musculeuse (du bassinet, de l’uretère, du parenchyme rénal)

Stade IV : extension à l’adventice du bassinet de l’uretère avec ou sans envahissement des autres

organes ou ganglions lymphatiques

V - DIAGNOSTIC POSITIF

- Scanner : élimine la lithiase radio-transparente prise pour une tumeur solide en présence d’une lacune

de la voie excrétrice De même, une faible vascularisatioin contrastant avec le volume tumoral permet d’évoquer un diagnostic, mais il existe des exceptions pour le cancer nécrosé et la tumeur de la voie excrétrice vascularisée après envahissement du parenchyme rénal

- Urétéroscopie

- Néphrostomie

VI - ETUDE SELON LA LOCALISATION ANATOMIQUE

Les tumeurs pyélocalicielles représentent 10 % des tumeurs du rein et sont de type papillaire pour la plupart

Les tumeurs de l’uretère sont rares (1 %) et sont en majorité malignes, de type papillaire

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1) Etiologie

Pour la Tm pyélocalicielle c’est plutơt la conjugaison d’un terrain propice (carcinome épidermọde, inflammation chronique) et d’agents carcinogènes (métabolites du tryptophane) qui joue un rơle, alors qu’il est reconnu pour les Tm de l’uretère que les agents carcinogènes tels que PHENACETINE et ANILINE interviennent

2) Anapath et pathogénie

a) Tm pyélocalicielle

Microscopie : axe central de tissu conjonctif recouvert d’épithélium transitionnel + invasion du stroma sous-jacent ou de la muqueuse + nombreuses cellules en mitose

La plupart des tumeurs papillaires du bassinet sont malignes

Les cancers épidermọdes qui sont les plus ivnasifs et les plus malins sont souvent associés à une infection chronique ou une lithiase

Les tumeurs du bassinet entraỵnent :

- hématurie précoce due à l’irritation de la néoformation par le péristaltisme de la voie

- obstruction des calices et de la jonction pyélo-urétérale provoquant des crises de coliques néphrétiques

b) Tm de l’uretère

Sont semblables à celles du bassinet et de la vessie elles sont de type papillaire, parfois sessiles (les épithéliomes à globe corné, les polypes fibreux sont rares)

Ces Tm peuvent être primitives ou associées à des Tm du bassinet ou de la vessie et la plupart des symptơmes sont liés à l’obstruction urétérale

3) Etude clinique

a) Symptơmes

- Hématurie macroscopique indolore intermittente ou profuse

- Douleur dans le flanc pour la Tm PC et douleur lombaire pour la Tm urétérale lors des crises de colique néphrétique liées au passage d’un caillot

- Signes d’infections urinaires secondaires à l’obstruction pour la Tm urétérale avec fièvre, douleurs lombaires, irritation de la vessie (pollakiurie)

b) Palpation

- Tm pyélocalicielle :

le rein est rarement palpé sauf lors d’une tumeur du rein ou d’une hydronéphrose Une douleur perçue lors d’une obstruction urétérale ou d’une infection secondaire

- Tm urétérale :

recherche du contact lombaire en cas de dilatation rénale due à l’obstruction urétérale Une douleur est perçue lors d’infections On recherche un envahissement hépatique, une masse ganglionnaire par extension métastatique

c) Examen de laboratoire

Que ce soit une tm PC ou urétérale, on recherche :

- une anémie plus ou moins intense selon l’abondance de l’hémorragie

- l’infection rénale : primitive ou résultant d’une obstruction On trouvera alors du pus et des hématies dans l’urine

- baisse de la fonction rénale : en fait peu significatif car si un rein est progressivement détruit, l’autre supplée à la perte de fnction

d) Examens radio

d1) UIV

Premier examen à faire, il est systématique et peut faire le diagnostic

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- Tm pyélocalicielle :

image de la tumeur sous forme lacunaire, dans la lumière d’un bassinet ou d’un calice L’UIV montre aussi le retentissement de la tumeur sur le rein et la voie excrétrice sus-jacente

- Tm urétérale :

dilatation des voies excrétrices en amont de l’obstruction par la Tm Plus rarement on peut voir une image de rétrécissement de l’uretère avec une lumière irrégulière propre au cancer infiltrant pur

d2) UFR

Urétéro-pyélographie rétrograde, montre pour les 2 types :

- le manque de remplissage

- des tumeurs urétérales secondaires

Angiographie rénale sélective : objective une hausse de volume de l’artère urétéro-pyélique ou l’imprégnation de la tumeur

ASP et clichés pulmonaires : l’ASP montre peu de chose La RP est systématique, bien que les métastases pulmonaires soient peu fréquentes

e) Autres examens

- Cystoscopie :

à faire immédiatement en cas d’hématurie On peut voir le sang jaillir à un des orifices urétéraux, tout en recherchant des tumeurs satellites sur la paroi vésicale

- Echo :

Différencie un polype d’un calcul d’acide urique qui est hyper-échogène

- Urétéropyéloscopie :

Apprécie la taille, l’implantation et la localisation de la tumeur ; permet un prélèvement d’urine et une biopsie

- Cytologie urinaire :

Un résultat positif est toujours significatif, mais il existe de nombreux faux négatifs

- Scanner :

Permet le diagnostic différentiel avec la lithiase urique

4) Diagnostic différentiel d’une tumeur pyélo-calicielle

a) Adénocarcinome rénal

Hématurie et caillot sanguins peuvent simuler une tumeur du bassinet, mais souvent l’ASP montre la tumeur volumineuse capable d’hémorragie et l’UIV indique la nature intra-rénale de la tumeur

b) Lithiase urique (radio transparente)

A l’UIV, contrairement à la Tm, la lithiase est cernée de produit de contraste et la cytologie est négative

c) Calcul rénal opaque

Il peut être associé à un carcinome épidermọde du bassinet Le diagnostic peut donc être difficile et révélé seulement au moment de l’ablation percutanée du calcul

d) Tuberculose rénale

Elle peut simuler un cancer du bassinet En effet, à l’UIV on voit des irrégularités de contours des bassinets Mais il y a présence souvent d’une instabilité vésicale, d’une pyurie aseptique et de bacilles acido-résistants

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5) Diagnostic différentiel d’une tumeur urétérale.

a) Lithiase urique

A l’UIV la différence se fonde sur l’aspect de la lumière urétérale sous-jacente à l’obstacle

Lors d’une tumeur, on observe une dilatation en entonnoir dont la base supérieure concave moule le pôle inférieur de la tumeur

Lors d’une lithiase urique, la lumière est collabée en dessous du calcul

A l’écho, le calcul est hyper-échogène, la tumeur non

L’urétéropyéloscopie confirme de visu

b) Périurétérite maligne

Elle provoque une sténose urétérale bien plus étendue, à lumière moins irrégulière que le cancer urétéral, mais le diagnostic est per-opératoire

6) Bilan d’extension

- écho hépatique

- radio du poumon

- scintigraphie osseuse

7) Traitement

a) Chirurgie

Selon l’aspect, la localisation, la taille, la cytologie, la biopsie de la tumeur on pratique :

a1) Chirurgie conservatrice

- pour les tumeurs de grade I ou II, de petite taille et de localisation accessible

- si le rein est unique

On fait soit une chirurgie classique, soit percutanée avec tendance à la résection endoscopique (14 cas réalisés dans le monde actuellement)

a2) Chirurgie radicale

Méthode de choix réalisant une néphro-uréthrectomie + ablation de la collerette vésicale au niveau

de l’orifice urétéral Le traitement est nécessaire car des tumeurs secondaires peuvent exister déjà ou se développer dans le moignon urétéral ou dans la vessie

Remarque : malgré la présence de métastases, par mesure palliative, le rein atteint sera enlevé pour atténuer la douleur et l’infection liées à l’obstruction

b) Chimiothérapie : peu efficace.

c) Radiothérapie

Inefficace car les tumeurs du bassinet sont radio-résistantes

d) Surveillance post-opératoire

- cytologie urinaire + cystoscopie à 6 mois, puis 1 an, puis 2 ans

- UIV à 1 an de l’intervention

- bilan d’extension à un an, puis 2, 3, 4, 5 ans

8) Pronostic

Stade I : 90 % de survie à 5 ans

Stade II : 70 %

Stade III : 30 %

Stade IV : 6 %

L a s t é r i l i t é d ' o r i g i n e m a s c u l i n e

La stérilité d'origine masculine

I - GENERALITES

Le diagnostic de stérilité est posé au bout de 2 ans de rapports normaux dans la vie commune, sans utilisation de contraception

La stérilité est un problème de couple : les investigations doivent être réalisées parallèlement chez l’homme et la femme En effet, les étiologies sont :

- partagées dans 40 % des cas

- féminines dans 20 % des cas

- masculines dans 20 % des cas

et on ne retient aucune cause dans 10 % des cas

On parle :

- d’infertilité primaire quand il n’y a jamais eu de grossesse

- d’infertilité secondaire s’il y a eu 1 ou plusieurs grossesses à terme

- d’infertilité primo-secondaire en cas de fausses couches

II - EVALUATION DES PATIENTS INFERTILES

A - L’interrogatoire

Très rigoureux et dresse une liste exhaustive d’antécédents, on recherche :

- une anomalie de la puberté, un trouble du cọt

- des épisodes infectieux épididymo-déférentiels (viraux ou bactériens, en particulier orchite ourlienne post-pubertaire)

- des antécédents chirurgicaux :

ex : cryptorchidie

.hypospadias hernie varicocèle

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L a s t é r i l i t é d ' o r i g i n e m a s c u l i n e

- prise médicamenteuse ou toxique

ex : traitements hormonaux (androgènes, œstrogènes, gonadotrophine )

chimiothérapie neuroleptique tabagisme toxicomanie intoxication professionnelle

- radiothérapie

- diabète

- infection neurologique

- anomalies de migration testiculaire

- traumatismes

- habitudes alimentaires

ex : sous ou suralimentation ; éthylisme

- comportement sexuel (absence de rapport pendant la phase de fertilité de la femme)

B - L’examen clinique

Apprécie :

- l’état général, vasculaire et neurologique, métabolique, nutritionnel et endocrinien

- le morphotype, le poids et la taille

- les caractères sexuels secondaires, l’existence d’une gynécomastie

- taille, consistance, sensibilité et le volume testiculaire (18 à 25 ml), recherche de nodule, varicocèle

- l’état de la verge (en particulier l’emplacement du méat)

- la voie excrétrice génitale :

• tête

• corps } de l’épididyme

• queue

Le déférent (recherche d’une solution de continuité, d’une agénésie)

- le TR systématique recherche une anomalie des vésicules séminales et examine la prostate

C - Examens complémentaires

1) Le spermogramme normal

Volume : 2 - 6 ml

Ph : 7,2 - 8,0

Concentration des sptz : 20.106sptz/ml ou plus

Mobilité : 50% de sptz ou plus avec une mobilité progressive ou alors 25% ayant un mouvement rapide dans l'heure suivant l'éjaculation

Morphologie : 30% de forme normale ou plus

Vitalité : 75% de sptz vivants ou plus

Leucocytes : moins de 1.106/ml

2) Les dosages hormonaux, radio-immunologiques

- FSH (2 à 8 UI), LH plasmatique

- testostérone : 4 à 10 mg/ml

- prolactinémie

- test au LH-RH pour différencier une oligoasthénospermie excrétoire (FSH normal sous LH-RH) d’une oligoasthénospermie sécrétoire (FSH augmenté sous LH-RH)

3) Autres (non systématique)

- Bactériologie du sperme

L a s t é r i l i t é d ' o r i g i n e m a s c u l i n e

- Doppler veineux si varicocèle

- Immunologie du sperme : recherche d'AC anti sptz

- Echo endorectale : anomalie du carrefour vésiculo prostatique

- Etude biochimique du plasma séminal

- αglucosidase - L Cornitrine = Epididyme

- Fructose = V séminale

- Acide citrique - phosphatases acides - Zn = Prostate

- Test post cọtal

4) Biopsie testiculaire

Jadis très en vogue, voit son indication diminuer

- la drill ponction, dangereuse, doit être proscrite

- à titre diagnostique dans les azoospermies

- à titre pronostique dans les stérilités sécrétoires (mais maintenant il y a les dosages de FSH )

- apprécie la spermatogénèse

- elle est souvent chirurgicale au cours d’une exploration testiculaire

III - ETIOLOGIES ET TRAITEMENT

A - Aspermie

Rare, dûe à des troubles du cọt tels que :

- Impuissance : d’origine organique ou psychologique

- Anéjaculation : organique, psychogène, iatrogène (neuroleptiques ou chirurgie)

- Ejaculation régrograde : affirmée par la présence de spermatozọdes dans l’urine après un rapport

sexuel, elle est liée à un déficit du sphincter lisse de l’urètre

Elle peut être dûe à :

- adénomectomie prostatique, résection du col vésical, sphinctérotomie

- un déficit neurologique dû à :

une sympathectomie lombaire, un curage ganglionnaire

une neuropathie (diabète)

- des médicaments : sympatholytiques

Traitement :

- changer les thérapeutiques médicales en cause

- En cas d’éjaculation rétrograde la récupération de l’urine chargée de spermatozọdes est possible et peut être complétée de filtration des spermatozọdes pour insémination

B - Azoospermie :

1) Les stérilités excrétoires

- azoospermie si l’excrétion des spermatozọdes est empêchée totalement

- oligospermie si l’excrétion des spermatozọdes est empêchée partiellement

Elles sont dues à l’interruption des voies excrétrices

Elles sont la conséquence d’une malformation, d’un traumatisme ou d’une infection

a) Malformation de l’appareil excréteur

Agénésie bilatéral des déférents

Peut être une forme frustre de la mucoviscidose

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