• Prothèses péniennes : - La mise en place d’une prothèse pénienne reste de nos jours le moyen de traitement le plus efficace : traitement symptomatique simple et facile dans son applica
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- Elles recherchent une impuissance d’origine neurogène
- Peu sensibles
- Si latence est allongée : c’est un argument pour l’origine neurologique
e.2) Potentiels évoqués péniens :
- Stimulation électrique du gland et recueil du potentiel 2 cm derrière le vertex ainsi qu’au niveau C2 C3
- Démontre l’intégrité des voies afférentes et peut repérer le niveau de la lésion
e.3) Vitesse de conduction du nerf dorsal de la verge
f) Test à la PGE1 ou papavérine :
- PGE1 = prostaglandine E1 = prostine en injection intracaverneuse 10 µg
- Papavérine : spasmolytique du muscle lisse, injection intracaverneuse de 30 mg
On observe l’érection qui se déclenche en environ 10 mn et dure en moyenne 45 mn
- Il y a 5 % de priapisme
g) Angiographie des artères honteuses interses :
- Indication discutée
- Objectif : dépister des lésions accessibles à la chirurgie vasculaire qui est rarement effectuée
V - TRAITEMENT DES IMPUISSANCES
1) Impuissances psychogènes
- Importance de la psychothérapie : discuter longuement avec les patients
- Conseils sexologiques
- Souvent bons résultats
Un traitement associé peut être utile Les plus utilisés sont le VASOBRAL, la YOHIMBINE
Ce sont des α bloquants prescrits par voie orale pendant 1 mois
OAR pendant 3 mois si bons résultats
Ils ont un effet thérapeutique peu supérieur à celui d’un placébo
2) Impuissances organiques
a) Traitement étiologique :
- Hyperprolactinémie, causes médicamenteuses (préférer les α bloquants aux autres hypotenseurs), hypergonadisme, équilibre d’un diabète
b) Traitement chirurgical :
• Revascularisation : artérialisation de la veine dorsale profonde
Indications limitées à des lésions artérielles localisées, proximale chez des patients jeunes
• Ligatures veineuses, résection de la veine dorsale profonde
Le but de ces interventions est de diminuer le drainage veineux Cependant il semble que les fuites veineuses sont liées à la conséquence, d’un muscle lisse caverneux altéré, que la cause réelle de l’impuissance Ceci expliquerait les mauvais résultats observés
• Prothèses péniennes :
- La mise en place d’une prothèse pénienne reste de nos jours le moyen de traitement le plus efficace : traitement symptomatique simple et facile dans son application
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- 2 types principaux de prothèses :
prothèses mécaniques : semi-rigides
prothèses hydrauliques (gonflables) réservées aux sujets jeunes.
2 cylindres de silicone, implantés à l’intérieur des corps caverneux et connectés à une pompe placée dans
le scrotum et à un réservoir placé derrière les muscles abdominaux
Une simple pression digitale de la pompe munie d’une valve permet le remplissage des prothèses par le liquide (radio-opaque) contenu dans le réservoir
Une seconde pression de la commande scrotale assure la vidange des cylindres et redonne à la verge sa flacidité
c) Autoinjections intracaverneuses :
• Papavérine : (40-60 mg)
• Prostaglandines E1 = Prostine VR : 10 µg
- Propriétés : vasodilatation, inhibition de l’agrégation plaquettaire, stimulation des muscles lisses de l’intestin et de l’utérus Entraîne un maintien temporaire de la perméabilité du canal artériel
Ces autoinjections (à limiter à 2/semaine) permettent d’obtenir une érection de bonne qualité sauf s’il existe un débit artériel insuffisant ou une fuite veineuse majeure
Le risque principal dont le patient doit être averti est la survenue d’un priapisme (érection prolongée douloureuse de plus de 4 h) Cette complication est plus fréquente avec la papavérine
Cette complication est une urgence médicale nécessitant un traitement au cours des 6 heures suivant le diagnostic sans quoi une impuissance définitive par fibrose des corps caverneux peut survenir
L’acceptance de ces autoinjections est très variable selon les patients
d) Kinésithérapie périnéale :
- Rééduquer la musculature périnéale
- Peut avoir un rôle d’appoint associée aux autres thérapeutiques dans le but de renforcer la musculature périnéale et de diminuer ainsi le retour veineux
e) Vacuum device.
Il s’agit d’instruments qui permettent l’obtention d’une érection en provoquant une pression négative autour
de la verge par aspiration Une fois l’érection obtenue un anneau est placé à la base de la verge pour éviter
la détumescence par fuite veineuse
Cette méthode est en général mal acceptée par les patients car trop contraignante
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Coupe longitudinale de la verge
prépuce
méat urinaire
gland
corpo caverneux bulbe spongieux glande de Mery Cowper urètre membréneux
vessie
symphyse pubienne
ligament supérieur
de verge
urètre prostatique
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Contrôle nerveux de l’érection
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Incontinence chez la femme
L’incontinence urinaire peut être définie comme la perte involontaire d’urine par l’urètre due à l’incompétence du système sphinctérien vis à vis des pressions engendrées ou transmises par la vessie Cette définition exclut les communications anormales des voies urinaires (congétinales ou acquises), et incontinence par regorgement qui n’est qu’un symptôme tardif d’une dysurie négligée
I - PRÉVALENCE - ÉTIOPATHOGÈNIE
La prévalence de l’incontinence urinaire chez la femme est difficile à déterminer, ne serait-ce qu’en raison de l’imprécision même de sa définition et de ses limites Les études sont pourtant nombreuses Elles indiquent que 34 à 57 % environ des femmes on occasionnellement des pertes d’urines Ce chiffre ne dépendrait pas de l’âge puisque les enquêtes réalisées auprès de jeunes femmes nullipares signalent une prévalence de 40 à 52 % La fréquence des incontinences “ gênantes ” nécessitant le port de garnitures se situe autour de 10 % ; elle augmente avec l’âge et les maternités Les facteurs de risque sont, maintenant mieux connus, ce qui permet d’espérer une prévention grâce à leur dépistage
II - PHYSIOPATHOLOGIE
La fuite urinaire survient lorsque d’expulsion, résultant de la poussée abdominale ou de la contraction détrusorienne, débordent les forces de retenue exercées par l’urètre
Les forces de retenue
Elles sont précaires chez la femme dont l’urètre est court et le périnée expos aux traumatismes obstétricaux Ce sont la pression urétrale et la résistance urétrale La première est maintenue par l’activité tonique des fibres musculaires lisses et striées qui se renforce lors de la retenue volontaire et s’effondre quelques secondes avant la contraction détrusorienne, assurant ainsi la continence sans la dysurie La résistance urétrale est une force d’obstruction permanente qui s’oppose à l’écoulement de l’urine, aussi bien pendant le remplissage de la vessie que pendant sa vidange, contribuant donc à la continence par la dysurie C’est le cas notamment de la cystocèle : en comprimant l’urètre (effet pelote) et en fermant l’angle urétrovésical, elle entraîne une obstruction qui, chez la femme âgée, au tonus sphinctérien effondré, peut être
un mécanisme providentiel de continence
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Les forces d’expulsion
Ce sont l’hyperpression abdominale et la contraction vésicale, deux situations critiques ó le gradient de pression urétro-vésical risque de s’inverser A la première correspond l’incontinence à l’effort (“ stress incontinence ”), à la seconde l’incontinence par impériosité (“ urge incontinence ”)
L’hyperpression abdominale est le mécanisme de “ l’incontinence à l’effort ” La toux, l’éternuement peuvent élever brutalement la pression vésicale à plus de 100 cm d’eau L’intervention de certaines mécanismes permet d’éviter la fuite :
- la fermeture de l’angle urétérovésical postérieur implique que le col reste fixe pendant la toux ; ce mécanisme, probablement accessoire dans les conditions normales, devient important en cas de cystocèle isolée et après chirurgie de l’incontinence ;
- la transmission des pressions abdominales à la portion initiale de l’urètre, est un mécanisme qui s’accorde bien avec l’enregistrement dans ce dernier, lors d’un effort de toux, d’un pic de pression, synchrone
et de même amplitude que celui enregistré dans la vessie Cette constatation est expliquée depuis Enhorning par la théorie de l’enceinte manométrique : la vessie et la partie initiale de l’urètre étant situées dans la même enceinte abdominale fermée en bas par le plancher pelvien, toute augmentation de la pression abdominale leur est intégralement transmise Cette “ transmission ” ne se produit plus lorsque la base vésicale passe sous
le plan des releveurs à la faveur d’un prolapsus antérieur
La contraction vésicale est le mécanisme de l’incontinence par impériosité La figure 4.2 montre qu’elle est précédée ou accompagnée d’une relaxation urétrale réflexe, de sorte que le gradient de pression urétro-vésical, largement positif quand la vessie se remplit, tend à s’inverser La contraction volontaire du sphincter strié augmente de quelques centimètres d’eau la pression dans l’urètre, et surtout entraỵne une inhibition réflexe du détrusor, sans laquelle il serait impossible de retenir durablement les urines car le sphincter strié comme tout muscle strié est fatigable et ne peut maintenir longtemps sa contraction La fuite d’urine peut survenir dans des conditinos urodynamiquement différentes
III - L’INTERROGATOIRE
Il précise d’abord l’ancienneté du symptơme, son évolution, les différents traitements essayés Il faut également fouiller les antécédents gynécologiques, obstétricaux et urologiques Après cette enquête anamnestique, il faut faire porter l’interrogatoire sur l’abondancedes fuites, les circonstances qui les provoquent, les symptơmes associés
L’abondance des fuites
C’est une notion très subjective, qu’on peut essayer de quantifier par la pesée des couches après une épreuve d’effort “ standardisée ” (“ pad test ”) En réalité, la variabilité de l’incontinence d’un jour à l’autre autorise une évaluation plus globale à partir de quelques questions simples :
- d’une manière habituelle, devez-vous porter une protection, et de quelle nature (garniture, protège-slip)
- la portez-vous en permanence ou occasionnellement ? Plutơt par précaution ou plutơt par nécessité ?
- devez-vous la changer plusieurs fois par jour ? Est-elle seulement humide ou franchement mouillé ?
Les circonstances qui provoquent la fuite
Orientent vers le mécanisme de l’incontinence
Les fuites à l’effort surviennent inopinément, sans besoin préalable lors des efforts qui augmentent la
pression abdominale : toux, rire, marche rapide ou course, port de charges, passage en orthostatisme Elles
ne produisent habituellement que le jour, bien que certaines “ tousseuses ” puissent aussi perdre la nuit
La fuite par impériosité est caractérisée par l’impossibilité de retenir les urines lors d’un besoin urgent,
malgré la contraction volontaire du sphincter strié L’impériosité ne se résume pas à la course précipitée vers les toilettes car beaucoup de femmes peu confiantes dans leurs sphincters font ainsi : elle consiste en un besoin d’emblée urgent (non progressif), et persistant (non inhibable) Il arrive souvent que ce besoin impérieux soit déclenché par l’audition ou le contact de l’eau, l’exposition au froid (“ instabilités sensorielles ”) Plus rarement, le besoin survient comme un véritable réflexe conditionné, par exemple le retour au domicile
ou plus précisément l’introduction de la clé dans la serrure
Trang 10I n c o n t i n e n c e c h e z l a f e m m e Examen :
a) Inspection :
elle permet d’éliminer une incontinence par diverticule sous uréthral, ectopie vésicale, globe vésical
b) TV à la recherche d’un prolapsus :
il faut utiliser les valves d'un spéculum :
- recherche d’un uréthrocèle ou cystocèle en refoulant la paroi antérieure du vagin,
- recherche d’un rectocèle ou en refoulant la paroi postérieure
- recherche d'un élythrocèle ou prolapsus du cul de sac de Douglas grâce au palper bi manuel TR-TV (sensation d'un sac péritonéal avec son grêle)
- recherche d’une hystérocèle par des pinces de Pozzi sur le col utérin
- Manœuvre de Bonney réalisée à vessie pleine : on remonte la vessie par 2 doigts intra-vaginaux pendant la toux ; on suspectera une cervicystoplase si l’incontinence cesse (HV)
- Dans certains cas, la mise en évidence ne se fait qu’en position debout (hystérocèle)
- Calibrage uréthral
On classe le prolapsus en fonction de leur importance :
- degré 1 : faible importance,
- degré 2 : prolapsus affleurant la vulve en poussée
- degré 3 : prolapsus affleurant la vulve au repos
c) Examen général : il doit être complet :
- Rechercher une masse pelvienne Faire un frottis
- Examen neurologique indispensable : sensibilité du périné, ROT des membres inférieurs
Habituellement cet examen est normal, sauf dans les cas de vessie neurologique
- Etude de la musculature du plancher pelvien :
• Releveurs de l’anus par les doigts en crochets sur le noyau fibreux central du périné,
• TR pour étudier le sphincter strié anal
V - LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES.
Les examens complémentaires, radiologiques et urodynamiques visent à analyser et à quantifier les mécanismes de l’incontinence ; ils ne remplacent pas la clinique, mais la complètent
Les examens radiologiques
Ils explorent les anomalies de positionnement de la vessie et de l’urètre, qui sont encore, pour beaucoup d’auteurs, les mécanismes essentiels de l’incontinence Ces explorations radiologiques ont perdu un peu de leur intérêt avec le développement des examens urodynamiques Elles ont pourtant été une étape importante dans cette recherche d’une meilleure compréhension des mécanismes de l’incontinence, avec l’inconvénient
de les avoir résumées aux seules anomalies de la statique pelvienne
L’urétrographie mictionnelle
En dehors du fait qu’elle révèle parfois une pathologie associée (diverticule, sténose urétrale), elle peut, comme l’urétrographie à chainette, montrer certains aspects qu’on a pu considérer, abusivement, comme spécifiques
Le colpocystogramme
Il distingue les altérations parfois associées des systèmes de suspension postérieurs (ligaments
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Les examens urodynamiques
Ils sont plus utiles pour expertiser l’équilibre vésico-sphinctérien, dont dépend le pronostic, que pour confirmer un concept clinique d’incontinence à l’effort par impériosité
VI - LE TRAITEMENT.
Le traitement est étroitement dépendant de l’étiologie
a) Traitement médical :
• Les Anticholinergiques :
PROBANTINE 1 cp matin et soir
DITROPAN 1 cp matin et soir (plus puissant)
Ils sont indiqués dans certaines hypercontractilités vésicales
• Les alpha stimulants et b-bloquants :
Malgré leurs contre-indications cardiaques à respecter, ils peuvent être utilisés en cas d’hypotonie uréthrale car augmentent le tonus de 30 %
• Les Oestrogènes :
Ils améliorent la trophicité uréthrale et sont une indication chez la femme ménopausée car ont aussi
un effet sur la tonicité des muscles ce qui est favorable dans les prolapsus débutants
De plus, les œstrogènes ont un effet potentialisateur des alpha stimulants
b) Traitement chirurgical :
Son but est de suspendre l'urèthre pour le replacer dans l’enceinte abdominale
Les méthodes peuvent être réalisées par différents moyens et utilisent soit une suspension du vagin (colposuspension) soit des techniques de frondes sous uréthrales
c) La rééducation pelvipérinéale.
Elle a pour but de développer la musculature périnéale et d’apprendre à s’en servir La patiente doit prendre conscience de l’état de contraction ou de relaxation
Les techniques reposent sur le biofeedback utilisant le contrôle visuel électromyographique ou la pression uréthrale et aidant à cette prise de conscience et à l’acquisition de contractions de plus en plus puissantes et prolongées
L’électrostimulation fonctionnelle consiste en une électrostimulation du plancher périnéal qui provoque une contraction sphinctérienne et une inhibition du détrusor de façon physiologique Elle est également efficace dans les lésions médullaires centrales, à condition que l’arc réflexe lui-même soit intact
Il faut apprendre à prévenir les fuites lors des efforts par une contraction automatique du périnée Cette rééducation est tout à fait indiquée chez les jeunes accouchées
La rééducation périnéo-sphinctérienne améliore la tonicité du périnée postérieur, la tenue du coin périnéal et l’assise musculaire sur laquelle viennent se fixer les ligaments cardinaux Malheureusement, elle n’a pas d’action sur la cloison vésico vaginale ou recto vaginale ni sur les attaches fibreuses de l’axe urogénital
d) Prothèses de continence.
Ce sont de petits moyens peu utilisés, proposés chez la femme âgée, inopérable avec incontinence invalidante Placées dans le vagin, elles compriment l’urèthre à la façon d’un volumineux prolapsus