- l'urétrorragie, suivant un traumatisme doit être recherchée, - la rétention urinaire ou dysurie avec hématurie initiale, - l'urèthre bulbo-spongieux est le plus souvent atteint en cas
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3 - Dans le cas de l'urètre postérieur, du fait de la fixité de celui-ci avec l'aponévrose du périnée, il existe souvent un effet de cisaillement contre cette aponévrose, et lorsque la rupture est totale, une perte d'alignement des 2 segments urétraux Par ailleurs, il existe très souvent un hématome important, situé soit
au dessus, soit au dessous de l'aponévrose du périnée, qui mélangé à un peu d'urine peut secondairement s'infecter, favorisant la formation d'un cal fibreux Les lésions associées vasculaires (artères honteuses) musculaires, (muscles péri-urétraux, sphincter strié), ou neurologiques, peuvent être à l'origine de séquelles sexuelles, ou portant sur la continence
C - Signes cliniques
1 - Rupture de l'urètre antérieur.
- l'urétrorragie, suivant un traumatisme doit être recherchée,
- la rétention urinaire ou dysurie avec hématurie initiale,
- l'urèthre bulbo-spongieux est le plus souvent atteint en cas de chute à califourchoon,
- plus rares que ceux de l'urètre postérieur et de meilleur diagnostic,
- hématome localisé, soit au méat de la verge lorsque la lésion est au niveau de l'urètre pénien (verge
en forme d'aubergine) ou hématome scrotal dans les lésions de l'urètre bulbaire
En présence de ces symptômes, deux cas de figures peuvent se présenter :
- le patient peut uriner normalement, dans ce cas, ne faire aucun geste, et pratiquer à distance du traumatisme, une UCRM qui préciser éventuellement les séquelles lésionnelles sous forme d'une sténose,
- le patient ne peut pas uriner Dans ce cas, dans de bonnes conditions d'aseptie, une sonde à demeure est placée
• Si celle-ci peut être positionnée facilement, elle est laissée pendant environ 15 jours, puis enlevée
Un contrôle est fait par UCRM 1 mois après,
• Si celle-ci ne peut monter (lésion totale), ne pas insister, placer une cystostomie Quelques jours après le traumatisme une opacification antégrade pourra éventuellement préciser les lésions et une sonde à demeure sera placée, au bloc opératoire, éventuellement après contrôle endoscopique de l'urètre
2 - Ruptures de l'urètre postérieur.
Ces ruptures urétrales s'observent souvent dans le cadre d'un traumatisme du bassin, ou d'un polytraumatisme (fracture des branches ischio et ilio-pubiennes, disjonction pubienne) Les fractures du bassin s'accompagnent dans 10 à 15% de lésions traumatiques du bas appareil urinaire La lésion siège le plus souvent sur l'urètre membraneux, zone fixe de l'urètre, qui est cisaillée sous l'effet du déplacement Le réalignement des 2 extrémités de l'urètre n'est pas obligatoire, surtout s'il persiste un déplacement au niveau
de la fracture du bassin
Les signes cliniques comportent, outre ceux du polytraumatisme :
- urétrorragie,
- rétention aiguë
- hématome périnéal
Devant ce tableau, il faut penser aux lésions vésicales, qui peuvent éventuellement être associées (rupture partielle ou totale) L'examen, souvent difficile, recherche un éventuel globe vésical associé
Une tentative de mise en place de SAD est réalisée :
- soit elle passe sans difficulté et la vessie est évacuée,
- soit elle passe sans difficulté, mais aucune urine n'est retirée Il peut s'agir d'une lésion vésicale associée L'injection de produit de contraste par la SAD peut permettre d'objectiver la lésion vésicale
- si la sonde ne passe pas, il existe une lésion importante de l'urètre Il est préférable, plutôt que d'aggraver les lésions, de mettre en place une cystostomie Au cours de cette intervention, une nouvelle tentative de réalignement par voie rétrograde, et antégrade est réalisée Si celle-ci est un échec, la lésion sera réévaluée, et opérée à distance
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II - LESIONS VESICALES
Graves, entraînant péritonites et péricystites
A - Ouvertes = plaies vésicales.
1 - Iatrogène
Au cours d'une intervention chirurgicale (hystérectomie ) : suture en 2 plans au fil résorbable (des fils non résorbables entraîneraient la formation de lithiases) sous la protection d'une SAD
Blessure méconnue : écoulement d'urine dans le péritoine et péritonite, dans le tissu cellulaire périvésical
= péricystite
Egalement possible : fistules cutanéo-vésicales, vésico-vaginales ou rectales
2 - Par armes blanches
Blessures isolées rares, le plus souvent associées à des lésions musculaires, osseuses ou viscérales
a) Symptômes
- choc
- contraction abdominale quand lésions viscérales associées ou segment péritonisé de la vessie intéressé
- écoulement d'urine par la plaie
- pollakiurie, hématurie et ténesme
b) Traitement
- laparatomie d'urgence : bilan et traitement des lésions
- vessie : suture et dérivation de l'urine par SAD urétérale ou hypogastrique
B - Fermées par rupture, éclatement ou déchirure
1 - Eclatement intra-péritonéal de la vessie
a) Mécanisme
Traumatisme direct de l'hypogastre sur vessie pleine et distendue (vessie vide protégée par la symphyse pubienne)
Il y a fissuration à la face postérieure, péritonisée du dôme : écoulement d'urine dans le péritoine
b) Symptômes
- choc
- contracture abdominale
- impossibilité d'uriner avec absence de globe vésical
- hématurie
c) Traitement
Laparotomie d'urgence avec assèchement du péritoine, suture de la déchirure, SAD urétrale ou hypogastrique, parfois drain des culs de sac de Douglas
2 - Déchirure extra-péritonéale
a) Mécanisme
Complication des fractures du bassin, association parfois avec rupture de l'urètre postérieur
Il y a diffusion d'urine et de sang dans l'espace de Retzius et dans les prolongements latéro-vésicaux
b) Symptômes
- signe de fracture (choc, douleur)
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- miction impossible, ou quelques gouttes uro-hématiques
- absence de globe vésical
- contracture ou empâtement hypogastrique
- empâtement antérieur au TR
Remarques :
- coexistence de signes péritonéaux
- diagnostic difficile après un traumatisme du bassin : absence de miction + la sonde passe facilement :
• SAD évacue l'urine = rétention réflexe
• SAD ne ramène pas d'urine = rupture vésicale
c) Traitement
En l'absence de collection périvésicale importante, le traitement consiste à positionner une SAD pour faciliter la cicatrisation vésicale
S'il existe une collection périvésicale importante, un drainage par voie chirurgicale est réalisé
3 - Lésions traumatiques d'origine endoscopique (rares)
a) Mécanisme
- Fissures du segment péritonisé par distension vésicale quand un excès d'eau est introduit par cystoscopie ou résection trans-urétrale Plus fréquent quand la vessie est altérée (cystite )
- Perforation de la paroi vésicale par électrocoagulation
b) Symptômes
b1) Immédiats
- choc
- ballottement abdominal, contracture, cyanose
b2) Secondairement
- douleur, empâtement, contracture hypogastrique, fièvre, état septique (cellulite pelvienne)
c) Traitement
- sondage urétral + ATB
- traitement de la péritonite ou drainage d'une collection péri-vésicale
III - LESIONS OSSEUSES
Les fractures de l'axe antérieur du bassin sont en cause dans les traumatismes du bas appareil urinaire
A - Lésions simples
- disjonctions pubiennes
- fractures ischio-iléo-pubiennes
B - Lésions plus complexes
- dans les fractures antérieures
- fractures des axes antérieurs et postérieurs
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COUPE SAGITTALE DU PELVIS
Haut
Bas
Arr Avt
Ouraque
Orifice profond du
canal unguinal
Grand droit
Vessie
Espace
cellulo-graisseux de Retzius
Pubis
Urèthre
périnéo-bulbaire
Verge
Urèthre pénien
Déférent Cone du déférent Réseau de Haller Scrotum
Epididyme Testicule
Rectum
Vésicule séminale Ampoule du déférent Urèthre prostatique
Anus Prostate Bulbe de l'urèthre Glande de Cooper
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Pathologies des bourses
I - EXAMEN SCROTAL
1 - Le scrotum est un sac musculaire recouvert de peau, dont la fonction est de maintenir le testicule dans
un environnement de 2,2° C en dessous de la température du corps, ce qui permet la spermatogénèse
Le testicule est libre dans la cavité vaginale
2 - Palpation
Elle doit être douce et indolore
Une main fixe le scrotum et l'autre examine :
a) La peau
Fine, souple, extensible
Son pincement permet de repérer la vaginale qui s'échappe sous les doigts ; si on ne la perçoit plus, alors un liquide remplit la cavité vaginale
b) Le testicule
Ferme, élastique, rénittent, lisse, homogène
La perte d'un de ces caractères signe une pathologie
c) L'épididyme
Situé à la partie postérieure du testicule, il est constitué d'une tête, d'un corps, d'une queue
Un sillon le sépare du testicule ; sa non perception constitue le signe de Chevassu et signe un cancer
du testicule
3 - Auscultation
On utilise l'effet Doppler pour écouter le pédicule vasculaire testiculaire
Le courant sanguin est arrêté : volvulus du cordon
Le courant sanguin est augmenté : inflammation
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II - DIAGNOSTIC D'UNE GROSSE BOURSE
A - LÉSIONS AIGUËS
1 - Torsion du testicule
Introduction
- La torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale
- Elle doit être diagnostiquée et traitée précocément (dans un délai inférieur à 6 heures) Le risque est constitué par l’ischémie, voire la nécrose testiculaire
- La torsion est surtout fréquente chez l’enfant et l’adolescent mais elle n’est pas exceptionnelle chez l’adulte
- Le mécanisme responsable de la torsion est une hyperlaxité du Gubernaculum testis qui est en général bilatérale
Rappel anatomique
Torsion intravaginale
La torsion intravaginale est la plus fréquente
Torsion supravaginale
La torsion supravaginale survient volontiers sur les testicules cryptorchides et est fréquente chez le nouveau-né
Signes Cliniques
Forme typique
- Dans la forme typique, il s’agit d’une torsion intravaginale survenant chez le grand enfant ou l’adolescent
- Le début est brutal la douleur est unilatérale, siégeant au niveau de la bourse mais pouvant irradier le long du cordon jusqu’au niveau de la fosse iliaque et parfois accompagnée par des symptơme digestifs (nausées, vomissements)
Examen clinique
- A l’examen clinique il existe une augmentation de volume de la bourse
- Le testicule est ascensionné et on peut percevoir au-dessus de celui-ci un cordon épaissi, correspondant aux spires de la torsion
- Le reste de l’examen est normal, en particulier :
- pas de fièvre,
- pas de symptomatologie urinaire
- pas d’écoulement
- au toucher rectal, la prostate est indolore
Formes cliniques
Il existe cependant des formes plus trompeuses
Forme pseudo-infectieuse
Dans la forme pseudo-infectieuse, un décalage thermique à 38 ° C est possible, pouvant alors faire méconnaỵtre le diagnostic en faveur d’une orchi-épididymite
Forme sub-aiguë ou torsion incomplète
Dans la forme sub-aiguë (torsion incomplète)
- Les symptơmes sont atténués
- Elle peut être spontanément résolutive mais impose une exploration pour vérifier que la détorsion est complète et permet de réaliser une orchidopexie préventive, bilatérale pour éviter la récidive
Forme topographique
Selon la forme topographique, on retrouve :
- Une torsion supravaginale ó la douleur est maximale au niveau du cordon
- Une torsion sur testicule cryptorchide dont les symptơmes varient en fonction de la localisation du testicule :
- si celui-ci est placé en inguinal, il s’agit d’une tuméfaction inguinale ou ilique mais la bourse
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homolatérale est vide
- si le testicule est abdominal, le tableau clinique peut simuler une urgence chirurgicale intra-abdominale mais cette fois encore, la bourse homolatérale est vide
Diagnostic différentiel
Torsion de l’hydatide sessile
- Le tableau est généralement moins intense
- On perçoit une zone exquisément douloureuse, située au pôle supérieur du testicule
- Elle impose de toute façon une exploration chirurgicale en urgence
L’orchi-épididymite
- Le diagnostic d’orchi-épididymite repose sur une tuméfaction inflammatoire de la bourse dans un contexte fébrile avec apparition progressive des signes cliniques
- Cependant, le diagnostic est parfois difficile, notamment chez l’adolescent et l’adulte jeune, et une intervention chirurgicale s’impose au moindre doute car il vaut mieux opérér à tort une orchi-épididymite que
de laisser évoluer une torsion du cordon spermatique
Traitement
- Le traitement est chirurgical et urgent (dans un délai de moins de 6 heures) et comporte une incision scrotale qui permet :
- d’extérioriser le testicule
- de réduire la torsion du cordon
- La récupération et l’évolution secondaire du testicule dépendent de l’intensité de l’ischémie et de sa durée Dans certains cas, en présence d’un testicule totalement nécrotique, une orchidectomie peut être nécessaire (achidopexie)
- La fixation du testicule controlatéral est nécessaire mais peut être différée dans un deuxième temps opératoire si, localement, il existe des signes inflammatoires trop importants
Conclusion
- La torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale
- Dans le doute, l’exploration chirurgicale s’impose plutôt que de méconnaître une torsion du cordon spermatique dont la conséquence serait une atrophie testiculaire définitive
2 - Orchi-epididymite
Introduction
- L’épididymite aiguë résulte d’une inflammation aiguë de l’épididymite, d’origine infectieuse
- Le traitement repose sur une antibiothérapie pour éviter deux complications qui peuvent survenir :
- l’abcédation de l’épididyme
- l’obstruction épididymaire qui peut être source d’infertilité
Etiologie
- L’infection épididymaire est souvent, chez l’homme jeune d’origine vénérienne, et succède à une urétrite par propagation ascendante
- Chez l’homme de plus de 50 ans, elle complique plutôt une bactiurie secondaire à une obstruction cervico-prostatique
Diagnostic
Tableau évocateur
- Dans la grande majorité des cas, le tableau est évocateur
- Il associe :
- une douleur intense
- localisée à une bourse
- d’apparition rapide, sans être à début brutal
- qui irradie le long du cordon spermatique
- une grosse bourse inflammatoire
- une température élevée ( 38,5 à 39 ° C)
Examen clinique
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- L’examen clinique met en évidence un épaississement et une induration douloureuse de l’épididyme :
- soit dans sa totalité
- soit localisés à la tête ou à la queue de l’épididyme
- Il existe parfois une hydrocèle associée
- Enfin, il convient de rechercher une urétrite (écoulemen ) ou une prostatite associée par la pratique systématique d’un toucher rectal
Examens complémentaires
- Les prélèvements bactériologiques montrent :
- l’ECBU peut montrer une hyperleucocyturie et parfois mettre en évidence un germe et un antibiogramme qui permettent d’adapter l’antibiothérapie
- un prélèvement urétral avec recherche de Chlamydiae
- lorsqu’aucun germe est trouvé sur les deux examens précédents, et en l’absence d’efficacité du traitement antibiotique, une spermo-culture doit être pratiquée pouvant permettre la découverte du germe responsable de l’infection épididymaire
- le traitement doit être débuté sans attendre les résultats de l’ECBU du prélèvement urétral L’antibiothérapie est ensuite adaptée en fonction de ces résultats
- L’échographie des bourses
- montre, du côté atteint, une dilatation importante de l’épididyme
- elle peut montrer une atteinte infectieuse testiculaire associée et éventuellement une lame d’hydrocèle
- elle vérifie l’absence de pathologie associée ainsi que la normalité de la bourse controlatérale Evolution
Deux types de complication peuvent survenir, surtout en cas de traitement tardif, insuffisant ou inadapté
- L’abcédation pouvant entraîner une destruction épididymaire et testiculaire avec fonte purulente nécessitant un drainage chirurgical
- L’épididymite chronique marquée par la présence d’un nodule épididymaire, généralement non inflammatoire à distance de l’épisode infectieux, responsable d’une obstruction du canal épididymaire, source d’infertilité
- typiquement, le nodule épididymaire d’une infection gonococcique est volumineux et siège volontiers au niveau de la queue de l’épididyme
- les nodules épididymaires secondaires à une infection à Chlamydiae sont moins volumineux, peuvent être multiples et siéger à tous les niveaux de l’épididyme, notamment au niveau de la tête, rendant tout geste chirurgical de reperméabilisation épididymaire aléatoire
Bilan étiologique
- Le bilan étiologique peut être pratiqué au décours de l’infection épididymaire Il comprend une urographie intraveineuse avec clichés per- et post-mictionnels
- Il recherche
- un obstacle cervico-prostatique avec résidu post-mictionnel
- un reflux intraprostatique ou vers les canaux éjaculateurs
- ou une sténose de l’urètre
- Plus rarement, il peut mettre en évidence une uropathie obstructive chez l’enfant
Traitement
- Le traitement de l’épididymite aiguë comporte une antibiothérapie débutée après avoir pratiqué les prélèvements bactériologiques
- lorsque l’épididymite survient dans un contexte de bactériurie, le traitement comprend l’association :
- d’une pénicilline ou d’un sulfamide ou d’une quinolone pendant 3 semaines
- à un aminoside pendant 5 à 7 jours
- En cas d’épididymite dans un contexte de maladie sexuellement transmissible probable (sujet jeune, urétrite associée), l’antibiothérapie comporte
- soit la doxycycline
- soit l’association ceftriaxone-tetracycline pendant 3 semaines
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- Dans tous les cas, le traitement comporte des anti-inflammatoires stérọdiens, surtout lorsque la restitution ad integrum est impérative, notamment chez le sujet jeune pour éviter l’obstruction du canal épididymaire Dans les autres cas, un traitement anti-inflammatoire non stérọdien doit être proposé en tenant compte des contre-indications notamment digestives
- Dans tous les cas, le port d’un suspensoir pour soulager les douleurs ainsi que le repos font partie intégrante du traitement
- Dans certains cas, le drainage chirurgical d’une collection purulente épididymaire peut être nécessaire Conclusion
- Le plus souvent le diagnostic d’une orchi-épididymite est clinique
- Son traitement adapté doit permettre la guérison pour éviter séquelles épididymaires et leurs conséquences sur la fertilité
B - Lésions chroniques
Il existe des lésions ouvertes ou fistules scrotales, rares, dues à la tuberculose, syphilis, tumeur
Il existe surtout des lésions fermées :
1 - Testicule
C'est la tumeur maligne du jeune homme de 18 à 35 ans
- Facteurs favorisants :
Atrophie due à :
un traumatisme
une orchite
une torsion
une ectopie
- Signes de révélation :
augmentation isolée et indolore le plus souvent du volume d'une bourse
parfois sensation de douleur, gynécomastie
- Examen clinique :
augmentation globale du volume en masse, donc non trans-illuminable
ou nodule dur, indolore, inélastique avec un épididyme normal
- Exploration :
écho testiculaire
ne jamais ponctionner, sinon risque de dissémination
- CAT :
dosage sanguin des marqueurs de ce cancer
stadification de la tumeur par :
radio pulmonaire
UIV (une adénopathie peut refouler une voie excrétrice)
lymphographie
le scanner
les dosages biologiques répétés qui, si augmentent après traitement, confirment l'extension du cancer (alpha fœto protéines, HCG, ACE)
- Traitement :
Orchidectomie complétée par :
une radiothérapie en cas de séminome
un curage ganglionnaire lombo-aortique + + chimio en cas de dysembryome
une chimio en cas de choriocarcinome
2 - Epididyme
Pathologie presque toujours bénigne comme un kyste de la tête ou une épididymite chronique de la queue