Cachier d urologie - part 1 pdf

Adénome de prostateRETENIR ■ Seuls les symptômes de l’adénome de prostate score IPSS sont une indication au traitement médical et chirurgical.. Les éléments actuels de la discussion de l

c a h i e r

d' urologie

1999

Pr X MARTIN - Pr J.M DUBERNARD

Service d'Urologie et de Chirurgie de la Transplantation Pavillon V - Hôpital E Herriot

Avec la participation de :

M Colombel, M Dawahra, B Cuzin, S Chassagne,

B Chavrier, T Gérard, L.C Feitosa, P.J Konan

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d' urologie

Pr X MARTIN - Pr J.M DUBERNARD

Service d'Urologie et de Chirurgie de la Transplantation Pavillon V - Hôpital E Herriot

Avec la participation de :

M Colombel, M Dawahra, B Cuzin, S Chassagne,

B Chavrier, T Gérard, L.C Feitosa, P.J Konan

1999

ADENOME DE PROSTATE 1

CANCER DE PROSTATE 9

LITHIASE URINAIRE 17

LA TUBERCULOSE UROGENITALE (TUG) 25

LES BILHARZIOSES UROGENITALES 35

AUTRES PARASITOSES 45

LES MALFORMATIONS UROGENITALES 51

TRAUMATISMES DU HAUT APPAREIL 81

TRAUMATISMES DU BAS APPAREIL 87

PATHOLOGIE DES BOURSES 93

RETRECISSEMENTS DE L’URETHRE DE L’ADULTE 99

CANCER DU REIN NON METASTATIQUE 105

CANCER DU TESTICULE 111

TUMEURS DE LA VESSIE 117

TUMEUR DE LA VOIE EXCRETRICE SUPERIEURE 125

LA STERILITE D’ORIGINE MASCULINE 131

IMPUISSANCE 137

INCONTINENCE CHEZ LA FEMME 149

L'ENURESIE 155

INCONTINENCE DES VESSIES NEUROLOGIQUES 159

LES EXAMENS URODYNAMIQUES 163

TRANSPLANTATION RENALE 169

urologie

Adénome de prostate

RETENIR

■ Seuls les symptômes de l’adénome de prostate (score IPSS) sont une indication au traitement médical

et chirurgical

■ La taille de l’adénome, n’est pas une indication à elle seule.

■ Les indications du traitement chirurgical (résection ou adénomectomie) sont : la rétention urinaire, une

dysurie importante (débit <10ml/s), des symptômes invalidants, l’échec du traitement médical

■ Le traitement de référence actuel est la résection endoscopique

COMPRENDRE

Les hypertrophies prostatiques se réfèrent à l’augmentation de la taille de la prostate La croissance de cette glande est bi-phasique A la puberté il existe une augmentation rapide de la taille qui se poursuit jusqu’à

la troisième décade, suivie d’un ralentissement de la croissance entre 31 et 55 ans, puis à nouveau d’une augmentation progressive jusqu’à 90 ans L’adénome est une formation tumorale bénigne Le pourcentage des hommes qui ont un adénome histologiquement identifiable par autopsie augmente tous les ans après la 4ème décade Il existe donc une relation directe entre le vieillissement et l’augmentation du poids de la prostate accompagnée par une augmentation de l’incidence d’un adénome histologique Les données corrèlent étroitement avec le développement des symptômes de l’obstruction urinaire chez l’homme A 55 ans, environ 25 % des hommes vont noter une diminution de la force du jet, et cette incidence augmente avec l’âge Le risque pour un homme de 40 ans d’avoir des symptômes avant 80 ans est de 78 % et d’être opéré

de la prostate de 29 %

Alors que le développement de l’adénome de prostate est un phénomène universel du vieillissement chez l’homme, la cause et les origines de cette maladie ne sont pas identifiées Il n’existe aucun facteur de risque

ni racial, ni alimentaire, ni d’autres habitus qui contribuent au développement de l’adénome

1 PHYSIOPATHOLOGIE

L’adénome de prostate est une lésion histologiquement identifiée Il s’agit d’un mélange hétérogène, d’hypertrophie, stromal et glandulaire Il existe, d’autre part, une influence variable de la croissance de l’adénome sur la capsule qui correspond donc à la grande variabilité des symptômes et des différences de réponse aux différents traitements

1.1 Les origines de l’adénome de prostate

Quatre zones sont morphologiquement identifiables au sein de la glande prostatique (fig 1):

- le stroma fibro-musculaire antérieur ;

- la zone périphérique ;

- la zone centrale ;

- la zone péri-urétrale

Cette dernière est une petite zone péri-urétrale sous-vésicale dans laquelle se développe des glandes péri-urétrales prostatiques Latéralement, les glandes s’étendent développées au-delà des limites de ces zones formant des expansions au contact de la zone périphérique Il s’agit d’une 5ème zone, dite de transition qui est le site principal du développement de l’adénome

Le développement de l’adénome comprend 3 processus indépendants

1) Le développement des nodules au sein de la zone de transition

2) L’hypertrophie de la zone de transition

3) L’hypertrophie nodulaire au sein d’une zone de transition élargie

L’ensemble de ces mécanisme de prolifération, siège au niveau du col vésical et est donc responsable d’obstruction

1.2 Mécanismes de l’obstruction

L’adénome de prostate se présente comme une tumeur épithéliale et stromale développée aux dépends des glandes de l’urètre prostatique proximal

Au fur et à mesure de leur développement ces masses forment une configuration variable

On peut séparer :

- les hypertrophies du lobe médian (30 %)

- les hypertrophies isolées d’un lobe latéral (14 %)

- les hypertrophies latérales des deux lobes médians (22%)

- les hyperplasies postérieures (14 %)

- les hyperplasies latérales et postérieures (17 %)

Il existe du fait de cette variabilité, une très faible corrélation entre la taille de la prostate et le degré de l’obstruction

1.3 L’obstruction dynamique

La capsule prostatique et le stroma de l’adénome représentent un organe dynamique qui est composé de fibres musculaires lisses, de collagènes et d’une quantité variable de tissu glandulaire, riche en récepteur adrénergique (alpha 1) et cholinergique Ces éléments sont reponsables d’une tension variable de la prostate

en fonction du degré de stimulation nerveuse autonome Cette composante dynamique est probablement responsable de la variabilité des symptômes et répond à l’administration des antagonistes alpha moins

1.4 La réponse du détrusor

L’obstruction chronique abouti à la perte de la compliance vésicale Le détrusor obstrué développe une hyperplasie avec hypertrophie des fibres musculaires lisses et une accumulation de collagènes Ces modifications aboutissent au développement d’une instabilité vésicale, par la perte du contrôle normal de la réponse réflexe du détrusor Les modifications structurelles sont responsables des symptômes irritatifs qui sont souvent ressentis par le patient comme le symptôme altérant le plus la qualité de vie (réduction de la capacité vésicale responsable de la pollakiurie nocturne et diurne et les mictions impérieuses)

A l’examen endoscopique de la vessie, il existe un épaississement de la musculature détrusorienne qui est responsable de l’apparence caractéristique des trabéculations qui correspond à l’hypertrophie des fibres musculaires lisses

1.5 Etiologie

L’étiologie de l’adénome de prostate est certainement multifactorielle, toutefois pour développer un adénome de prostate, deux conditions :

Sécrétion de testostérone normale et vieillissement sont indispensables Les éléments actuels de la discussion de l’étiologie de l’adénome de prostate portent sur plusieurs points :

1) Le stroma fibro-musculaire est indispensable au développement à l’organogénèse prostatique et fait intervenir les facteurs de croissance BFGF, TGF-béta-1 et le TGF-béta-2

2) Les cellules souches prostatiques sont probablement les cellules régulatrices de l’homéostasie tissulaire prostatique La modification de la régulation de l’homéostasie tissulaire avec le vieillissement de l’organe est peut-être une des causes de l’hypertrophie par la diminution de la mort cellulaire

3) Le rôle des oestrogènes reste à discuter Il sont responsables chez le chien de développement hyperplasique de la glande Chez l’homme les oestrogènes circulants en très faible quantité n’ont apparament aucune responsabilité dans le développement de l’hypertrophie prostatique

DIAGNOSTIQUER

L’hypertrophie prostatique n’est pas à elle seule responsable des symptômes mais c’est le retentissement

de l’obstruction sur la vessie et sur le haut appareil qui détermine le degré de prostatisme

1 Les symptômes

Initialement, le patient présente peu de symptômes du fait de la capacité du muscle détrusor de compenser l’augmentation des résistances au flux urinaire Avec l’augmentation de l’’obstruction, une constellation de symptômes regroupés sous le terme prostatisme apparaissent:

1.1 Symptômes obstructifs

- diminution du calibre et de la force du jet urinaire ;

- retards et les hésitations du jet ;

- gouttes post-mictionnelles ;

- sensation de vidange incomplète vésicale ;

- parfois et à un stade tardif, la rétention complète d’urine

1.2 Symptômes irritatifs

- mictions impérieuses (instabilité vésicale)

- pollakiurie nocturne, symptôme difficile à évaluer du fait que de nombreuses personnes âgées ont une augmentation de la diurèse associée à la modification de la sécrétion de l’hormone anti-diurétique Il est estimé que l’instabilité détrusorienne est présente dans 50 à 80 % des hommes qui ont des symptômes de prostatisme

L’ensemble de ces symptômes peut être quantifié à l’aide de score et d’auto-questionnaires comme l’IPSS (International prostate symptome score, voir tableau page suivante )

Tableau 1

SCORE IPSS/QL

toujours

fréquem-ment souvent

parfois rarement

jamais

Au cours du dernier mois

ou des dernières semaines

1 Avez vous eu la sensation

de ne pas bien vider votre

vessie après avoir uriné ? 0 1 2 3 4 5

2 Avez eu besoin d’uriner à

nouveau moins de 2 heures

après avoir fini d’uriner ? 0 1 2 3 4 5

3 Avez vous constaté

l’interruption du jet

4 Vous était-il difficile de

vous retenir pour uriner ? 0 1 2 3 4 5

5 Le jet était-il ralenti ? 0 1 2 3 4 5

6 Deviez vous pousser

Jamais 1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois

7 Combien de fois vous

Score= somme des questions 1 à 7 :

Si vous deviez passer le reste de votre vie avec vos troubles urinaires tels qu’ils sont

actuellement, comment le ressentiriez vous ?

Très

content Content

Principalement content

Moitié content

Principalement mécontent

Très mécontent

1.3 Complications

- l’hématurie est plus fréquente dans l’adénome qu’elle ne l’est dans le cancer de prostate.

- la rétention complète d’urine souvent précipitée par un épisode d’infection urinaire, d’ingestion

d’alcool, d’ingestion d’anti-cholinergiques, d’antidépresseurs, de tranquilisants ou de décongestionnants, elle peut être l’évènement révélateur de l’adénome obstructif

- Les mictions par regorgement ou fausse incontinence (fuite permanente d’urine), correspondent à un état

de distension vésicale complète et souvent associée à une insuffisance rénale en relation avec une dilation des cavités urétéro-pyélocalicielles

Afin d’éliminer au mieux les diagnostics différentiels, il est important de préciser par l’interrogatoire :

- l’absence de traumatisme urétral, d’urétrite ou d’une manoeuvre chirurgicale urétrale préalable

- des antécédents d’hématurie totale, de douleurs sus-pubiennes ou péniennes qui suggèrent l’existence d’une tumeur vésicale

- des antécédents de lithiase urinaire, la survenue concomitente de douleurs abdominales évoquant une colique néphrétique et de symptơme de rétention urinaire

- des antécédents neurologiques d’ó de facteur (diabète) susceptible porter atteinte au neuro-végétatif

- noter les antécédents d’infection urinaire, de prostatite ou de maladie urologique

- la prescription médicale actuelle et l’ensemble des antécédents médicaux et chirurgicaux du patient seront également précisés

2 EXAMEN CLINIQUE

1 Quantifier les symptơmes par le Score Symptơmatique (International Prostate Symptom Score) Il s’agi d’un auto questionnaire qui est systématiquement rempli par le patient

2 Identifier la diminution de la taille et de la force du jet urinaire, il est possible d’inspecter les mictions

du patient avant tout examen clinique

L’examen proprement dit, commence par une inspection générale à la recherche d’éléments cliniques suggérant une obstruction sévère avec retentissement sur la fonction rénale

- perte de poids, oedème

- pâleur ou anémie évidente

- cardiomégalie ou oedème pulmonaire

- douleurs des fosses lombaires ou palpation d’un rein dilaté ou bien présence d’un globe vésical palpable

en sus-pubien

3 Le toucher rectal est réalisé avec un doigtier correctement lubrifié à l’aide de l’index Une exploration

à 360° en regard de la loge prostatique est réalisée La prostate est palpée avec attention notant la taille, la consistance et la forme de l’organe L’hyperplasie prostatique est habituellement lisse, ferme et élastique La taille de la prostate à l’examen rectal, doit être estimée à moins de 30 g lorsque le sillon médian est palpé ou bien à plus de 30 g lorsque le sillon médian n’est pas palpé Cependant, il est difficile de donner avec précision

la taille de l’organe du fait de la possibilité du développement d’un lobe médian en position intra-vésicale Il faut rappeler enfin que la taille de la prostate n’est pas forcément liée avec l’intensité des symptơmes et ne constitue donc pas une indication thérapeutique à elle seule Il est important lors de cet examen rectal de noter l’existence d’une région ferme voire nodulaire qui suggérerait l’existence d’un cancer de prostate associé et nécessiterait une prise en charge différente Enfin, il faut considérer l’examen du rectum et de la fréquence des tumeurs rectales chez l’homme L’examen doit être terminé par l’examen des annexes des organes génitaux externes masculins, du pénis et des testicules, enfin un examen neurologique à la recherche d’un déficit

4 EVALUATION URODYNAMIQUE

Celle-ci comprend l’analyse de la débitmétrie, la cystomanométrie et les études pressions-débits

La mesure du débit mictionnel (mesure du volume mictionnel en fonction du temps) est facile à réaliser

et peut être inclue dans toute évaluation initiale de l’adénome Le débit maximal est la valeur de référence Pour une interprétation correcte, il est important que la quantité urinée soit d’au moins 150 ml Il est reconnu actuellement que lorsque le débit est inférieur à 10 ml/sec, il existe une obstruction intra-vésicale et il n’est

pas nécessaire de poursuivre les examens des études urodynamiques Si le débit mictionnel est entre 10 et

15, l’obstruction peut ne pas être précisée par une étude urodynamique plus performante (pression débit)

La cystomanométrie correspond à l’enregistrement des pressions intravésicales de remplissage et

mictionnelles est utile pour évaluer le retentissement sur la compliance vésicale mais n’a pas d’implication diagnostique Chez des patients qui ne présentent pas de symptôme obstructif mais qui ont un résidu post-mictionnel important et l’apparence d’une vessie de lutte, un examen urodynamique plus avancé peut être nécessaire (étude de pression-débit)

Les études pression débit peuvent être utiles pour documenter une obstruction cervico prostatique Il

s’agit de l’évaluation du débit maximum au moment ou la pression intravésicale est à son maximum Les études urodynamiques sont particulièrement utiles lorsqu’il s’agit de patients âgés pour lesquels le diagnostic d’obstruction cervico prostatique en relation avec un adénome pose un problème de diagnostic différentiel d’affection neurologique (neuropathie diabétique, vessie neurogène périphérique)

5 IMAGERIE

Alors que l’urographie intraveineuse était l’examen standard pour évaluer les patients ayant des symptômes à type d’obstruction, cet examen n’est aujourd’hui plus utile sauf lorsqu’il existe une pathologie urologique associée (lithiase, hématurie macroscopique) L’échographie du haut appareil urinaire apporte autant d’information pour l’évaluation du haut appareil à la recherche d’une dilatation urétéro-pyélocalicielle Par voie transrectale, cet examen peut également préciser la taille de la prostate, la présence d’un lobe médian, l’existence d’un processus intravésical

6 LA CYSTOSCOPIE

La cystoscopie peut aujourd’hui être réalisée en ambulatoire ou lors de la consultation Dans le cas de symptômes obstructifs, il peut être important de réaliser une endoscopie pour éliminer une sténose de l’urètre

La cystoscopie permet d’autre part d’inspecter la vessie et de préciser l’existence de trabéculations (vessie

de lutte) ou d’un diverticule Le col vésical est d’autre part examiné à la recherche d’un lobe médian proéminent La longueur de l’urètre prostatique peut être évaluée et aider à l’estimation de la taille de la prostate

7 DIAGNOTIC DIFFÉRENTIEL

Le diagnostic d’adénome de prostate ne pose habituellement pas de problème Toutefois, les conditions

de l’obstruction du bas appareil urinaire chez l’homme peut simuler certaines infections : la sténose de l’urètre, sténose du col vésical (antécédents de chirurgie urologique sur le col, RTUP), des lithiases vésicales et le cancer de prostate

Les patients porteurs d’une vessie neurologique ont souvent des symptômes irritatifs, des antécédents d’infection neurologique ou de la mise en évidence lors de l’examen physique, de l’examen clinique, d’un déficit des racines sacrées

Les patients qui présentent un cancer de vessie et en particulier ceux qui ont un carcinome in situ diffus dans

la vessie peuvent se présenter avec des symptômes urinaires de type irritatif Chez ces patients, les lésion peuvent être difficiles à reconnaitre à la cystoscopie et une cytologie urinaire peut être nécessaire voire la réalisation de biopsies étagées

TRAITER

Du fait de la très grande fréquence de l’hypertrophie bénigne de la prostate chez les hommes de plus de

50 ans, la question majeure à laquelle doit répondre le spécialiste est qui doit on traiter et quand Actuellement

on dispose d’alternative médicale aux interventions chirurgicales qui permettent d’obtenir une réponse significative C’est pour cette raison qu’il est nécessaire aujourd’hui de savoir non seulement qui doit être traité

et quand mais aussi comment Il est donc essentiel de connaitre l’histoire naturelle de la maladie sans traitement

1 Histoire naturelle

De nombreuses études portant sur la surveillance seule des traitements avec un recul de 2 à 5 ans, ont été publiées Environ 1/3 à 2/3 des patients sont améliorés, de nombreux sont stables et de 10 à 45 % d’entre eux nécessitent un traitement chirurgical Globalement on reconnait un risque d’aggravation spontanée sans traitement de l’aggravation des symptômes pour environ 30 % des patients mais il faut savoir que 20 % des patients à un an ne présenteront plus de symptômes

2 Les indications du traitement

Alors que de nombreux patients ne nécessitent pas de traitement il existe un nombre relatif d’indication pour l’amélioration des symptômes de l’obstruction prostatique

- l’insuffisance rénale, l’hydronéphrose, l’incontinence urinaire par regorgement Il est clair que dans ces circonstances, le traitement chirurgical est indispensable On doit s’attendre cependant, en post-opératoire à une reprise difficile des mictions du fait de l’altération du muscle vésical qui ne garantit plus des vidanges correctes Il est donc nécessaire de garder une sonde au minimum 2 mois Certains vont drainer les urines pendant cette période de temps avant de proposer un traitement chirurgical Il est possible de surveiller la récupération vésicale en faisant des examens urodynamiques

- La rétention aiguë d’urine Celle-ci est relativement fréquente et ne dépend pas de la taille de la prostate Certains mécanismes vont précipiter cette aggravation comme la prostatite, l’infarctus prostatique ou bien la distension vésicale et certains médicaments La rétention aigu‘ d’urine est une urgence thérapeutique qui nécessite soit un sondage vésical, soit un drainage par voie sus-pubienne par un cathéter transcutané

- Les infections urinaires récidivantes associées à une augmentation du résidu post-mictionnel La plupart des patients qui ont un résidu post-mictionnel important associé à des infections urinaires à répétition, représentent une indication chirurgicale du fait du risque d’infection du haut appareil

- L’instabilité vésicale Celle-ci est responsable de mictions impérieuses et des signes irritatifs et présents dans 50 à 80 % des patients Les patients qui sont traités de manière conservatrice doivent être attentivement surveillés sur la progression des symptômes irritatifs La survenue d’incontinence par mictions impérieuses est un signe d’altération significative de la vessie Il est donc important dans cette situation de supprimer la cause obstructive et de proposer une intervention chirurgicale

- Les hématuries persistantes apparaissent rarement chez l’homme avec un adénome de prostate et sont rarement sévères Cependant, il est possible pour un patient de présenter une rétention urinaire en relation avec une hématurie elle même en relation avec un infarctus prostatique qui constitue une indication chirurgicale

- Lorsque les symptômes de prostatisme sont sévères, et que le patient demande un traitement Il s’agit

en fait de la cause la plus fréquente de traitement de l’adénome Il est toutefois indispensable que l’urologiste soit certain que les symptômes soient en relation avec un adénome de prostate et qu’il n’est pas nécessaire d’envisager d’autres investigations avant de traiter

3 Les traitements

3.1 Traitement médical

Les progrès réalisés dans le traitement médical de l’adénome de prostate reposent sur la physiopathologie

de son développement Il est effectivement possible d’agir selon deux manières d’une part par la suppression

de la sécrétion de testostérone qui va directement en causant la régression de la glande dans sa globalité et donc diminuer son volume Le deuxième mécanisme est celui du relachement des fibres musculaires lisses, riches en récepteur alpha et qui constitue l’élément majeur du stroma prostatique et de la capsule On distingue donc deux classes médicamenteuses :

a) les inhibituers de la 5 alpha réductase qui agissent en inhibant cet enzyme qui est responsable de la

transformation de testostérone en DHT intra-cellulaire Il s’agit d’un enzyme dont la spécificité prostatique est reconnue (pour la 5 alpha type 1) Son action locale est donc similaire à celle des autres traitements hormonaux néanmoins du fait de la grande spécificité prostatique et en théorie il existe peu d’effets secondaires à type de diminution de la libido etc Exemple de prescription : CHIBRO PROSCAR® 5mg par jour en une prise

b) les alpha bloquants qui ont pour cible les récepteurs alpha 1 des fibres musculaires lisses de la capsule

et du stroma prostatique qui sont également spécifiques de la prostate et du col vésical Les effets secondaires sont représentés par les hypotensions orthostatiques qui peuvent être particulièrement grave