Cachier d urologie - part 5 pdf

Traumatismes du haut appareilCe sont essentiellement des traumatismes du rein, les traumatismes isolés de la voie excrétrice rupture par dilacération sont très rares.. I - ETIOLOGIE Ces

CANALICULAIRE

PRECALICIELLE DE

CACCI RICCI.

Les deux reins sont augmentés

de volume mais gardent des

contours réguliers.

Toutes les pyramides contiennent

du produit de contraste Ce

dernier remplissant de petits

canaux disposés en rayons.

Le cortex rénal est respecté.

DIVERTICULE

PARA CALICIEL.

Image ronde, dans la pyramide.

Le diverticule est une cavité

medullaire en relation directe avec

le calice.

Le reste des cavités est normal.

MULTIPLICITE

CALICIELLE.

Rein en grappe.

Sinus urogénital Canal de Wolff

Ebauche urétérale

Dédoublement précoce

Ebauche du canal déférent

Figure 1

Ectopie d'abouchement chez l'homme

∆ G au radiocinéma

et UIV

blastème métanéphrogène Déboublement

actif

DUPLICATION CHEZ LA FEMME ET SES CONSEQUENCES

DUPLICATION URETERALE ET SES CONSEQUENCES

Abouchement en

position normale

Abt vésical

ectopique : RVU

Abt uréthral incontinence

permanente

V A G I N

Abt vaginal :

écoulement urinaire vaginal permanent et dès la naissance

Abt périnéal :

écoulement permanent

Mégauretère

Reflux vésicourétéral

Court trajet sous

Encoches qui signent l'atteinte chronique du parenchyme rénal

Long trajet sous-muqueux : Pas de RVU

PATHOLOGIE DE L'URETERE

Maladie de la jonction pyélourétérale : la

conséquence est

l'hydronéphrose

Pyélon dilaté

Retard de visualisation de l'uretère à 20 mn

Mégauretère

Urétérocèle : dilatation kystique de l'uretère intramural

Image en tête de cobra

Profil

Diverticule urétéral

MEGAURETERE ET PATHOLOGIE URETERALE ASSOCIEES

Mégauretère pelvien Mégauretère total Dolichomégauretère flexueux

Diverticule souvent associé

au mégauretère

Image en radicelle des urétérocèles souvent associées au mégauretère

Malformations les plus fréquentes rencontrées dans les cas de mégauretère.

DEFAUT DE FIBROSE DE L'OURAQUE

Fistule de l'ouraque

Pubis

Vessie

Paroi abdominale

Urètre

Uretère Kyste

Fibrose de l'ouraque

FISTULE DE L'OURAQUE

SINUS DE L'OURAQUE

KYSTE DE L'OURAQUE

Paroi abdominale Sinus de l'ouraque Point de fibrose

Pubis

Urètre

Uretère

Vessie

EXTROPHIE VESICALE

Vue de face

Ombilic

Face interne de la paroi postérieure de la vessie.

La face antérieure n'existe pas.

Epispade associé

Absence de paroi

abdominale Ecartement

des grands droits.

Orifices urétéraux

Défaut de jonction de la

symphyse pubienne

Profil

Vessie ouverte vers l'avant

sans paroi antérieure

Epispade associé

Uretère

DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE NORMAL DES ORGANES

GENITAUX EXTERNES

Tubercule cloacal

Tubercule génital

Membrane urogénitale

Replis génitaux

Membrane anale Bourrelet génital

Membrane

Replis cloacaux

Gland

Hampe

Gouttière

urogénitale

Bourrelet

Pénis

Bourse

Méat urinaire

Soudure des replis

Soudure des bourrelets scrotaux

Les traces des soudures forment chez l'adulte le raphé médian

Formation de l'urèthre pénien

Cordon épithélial Régression du cordon

Méat

uréthral

Prépuce Urèthrespongieux

Segment balanique = formation d'un canal

DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE NORMAL DES ORGANES

GENITAUX EXTERNES

Tubercule génital

pli urétral

Membrane urétrale

Anus

Gland Pli urétral

Gouttière urétrale

Formation de l'urètre au niveau du gland

Cordon épithélial

régression

du cordon

Urètre pénien Prépuce

Ligne d'union des bourrelets scrotaux

Ligne d'union des plis urétraux

Pénis

Méat urinaire Gland

gouttière urétrale

Bourrelet scrotal

périnée

Absence de méat au

niveau du gland

Fréquent

Rare Exceptionnel

Sténose du méat = absence de régression du cordon épithélial

Méat

Hypospade = méat s'ouvrant à

la face ventrale de la verge

EPISPADE ET HYPOSPADE

Bourrelet génital

Pli cloacal

Membrane

cloacale

MIGRATION NORMALE DU TESTICULE AU COURS DU

DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE

T

R G

S

V

R T

P

G

T

R S

T

S

R

G

P P

V Vaginale

T Testicule

G Gubermaculum testis

Traumatismes du haut appareil

Ce sont essentiellement des traumatismes du rein, les traumatismes isolés de la voie excrétrice (rupture par dilacération sont très rares) Nous exclurons de ce chapitre les lésions iatrogènes du rein et de la voie excrétrice (ligature accidentelle de l’uretère)

I - ETIOLOGIE

Ces traumatismes sont :

- chez le jeune, surtout masculin (20 à 30 ans)

- secondaires à des accidents de circulation ou sportif (ski, sport de contact)

- directs par compression sur le plancher formé par les vertèbres et 11ème et 12ème côtes

- indirects : décélération et lésion par étirement du pédicule (chute)

NB :

• Les sujets sont souvent polytraumatisés (lésions associées fréquentes : rate, foie)

• plus grande fragilité des reins pathologiques vis-à-vis des traumatismes

A côté des traumatismes fermés existent les traumatismes ouverts (plaie par arme à feu, ou tranchante)

II - CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES

1 - Type 1 - Contusion :

Lésion parenchymateuse respectant la capsule, avec parfois :

- hématome sous capsulaire ou

- intraparenchymateux

1a : Voie excrétrice tissurée

1b : Voie excrétrice intacte

L’évolution spontanée est favorable, sans altération de la fonction rénale

Pas de déplacement des 2 fragments qui restent vascularisés, d’ou guérison spontanée possible.

Il existe une hémorragie dans la loge rénale et dans la voie excrétrice qui est souvent lésée

2a : Voie excrétrice rompue

2b : Voie excrétrice intacte

3 - Type 3 - Fracture grave du parenchyme - dilacération :

Ecartement et dévascularisation des fragments, avec un important et constant hématome périnéal Les lésions intéressent habituellement le parenchyme et la voie excrétrice ouverte en plusieurs endroits

Par ailleurs, les lésions peuvent aussi intéresser les vaisseaux du rein qui peuvent être étirés ou thrombosés Certaines parties du rein peuvent être dévascularisées

L’évolution des lésions se fait vers la constitution d’un UROHEMATOME, avec nécrose de certaines parties du rein, et infection de la loge lombaire

C’est à ce stade que se pose le problème de la conservation du rein

4 - Type 4 - Lésion isolée des vaisseaux du rein :

• Il peut s’agir d’une rupture totale ou partielle de l’A rénale, réalisant une plaie sans hémorragie, associée à une thrombose du rein > “plaie sèche”

• Les lésions veineuses sont très rares

• Les lésions iatrogènes (fistule A V après biopsie rénale) constituent une entité lésionnelle particulière

III - CLINIQUE

Il faut évoquer un traumatisme du rein devant un tableau de contusion de l’abdomen présentant les signes suivants :

- douleur lombaire

- hématome du flanc

- empâtement de la fosse lombaire

- hématurie macroscopique totale

Signe majeur : HEMATURIE sans corrélation entre son importance et la gravité du traumatisme

Le tableau peut être dominé par des signes de choc hémorragique (hypotension, tachycardie)

Si le choc n’est pas contrôlable par les manoeuvres de réanimation, la laparotomie fait le bilan lésionnel (foie, rate) et l’hémostase est réalisée Lorsque le choc est contrôlé, les explorations complémentaires vont apporter des renseignements quand à l’importance des lésions et la C.A.T

IV - EXAMENS COMPLEMENTAIRES

A - Echo :

En urgence, très facile, au lit du malade et peut être répétée

- mise en évidence d’un hématome rétropéritonéal

- bilan des éventuelles lésions abdominales associées

Egalement un rôle dans la surveillance des patients après traumatismes

B - UIV :

- le temps néphrologique témoigne de la vascularisation du parenchyme rénal Une absence d’opacification signifie une absence de vascularisation

- Au temps excrétoire on apprécie les cavités rénales :

existence d’une extravasation : flaque de produits de contraste dans la loge lombaire Témoignant d’une lésion de la voie excrétrice

existence d’une dilatation des cavités pouvant signifier une obstruction par des caillots dans la voie excrétrice ; la présence de lacunes dans les cavités signifie également la présence de caillots

l’absence de pyélogramme, avec néphrogramme persistant évoque un caillotage de la voie excrétrice

L’UIV peut être répétée et permet de suivre l’évolution des lésions

C - Artériographie :

1 - Indication :

Elle est réalisée en urgence lorsqu’un rein traumatisé apparait non fonctionnel évoquant une rupture artérielle

Elle est parfois pratiquée plusieurs jours après le traumatisme pour faire un bilan lésionnel

2 - Résultat :

Elle montre l’état de l’A rénale, de ses branches

- rupture artérielle : interruption, extravasation, ou fistule artérioveineuse

- parenchyme rénale : objective les fractures, l’écart interfracturaire et la vascularisation des différents segments

- collection périnéal : refoulement des artères capsulaires et périrénale

- au temps tardif elle montre la voie excrétrice et ses rapports avec les fractures

D - T.D.M :

Examen très important qui peut être souvent fait, et répété pour voir l’évolution des lésions

Il apporte des renseignements sur :

- le rein :

existence de fractures avec état de la vascularisation du parenchyme

état de la voie excrétrice ; présence de caillots

présence d’un hématome sous capsulaire ou intraparenchymateux

- le rétropéritoine :

hématome périrénal (mesurable), extravasation urinaire

- lésions associées

La répétition de cet examen permet d’objectiver la régression d’un hématome, d'une extravasation

V - SUSPICION DE TRAUMATISME DU REIN C.A.T.

Tableau A

A - Indication d’intervention chirurgicale immédiate

1 - Lésion du pédicule rénal

soupçonné à l’UIV, affirmé par l’artério L’évolution est d’autant plus favorable qu’elle est opérée tơt

2 - Syndrome hémorragique :

non contrơlable : nephrectomie d’hémostase le plus souvent

B - Indication différée :

En présence d’un traumatisme important (types 2 et 3) si l’extravasation urinaire ne guérit pas spontanément sur les clichés d’UIV ou en TDM, l’altération de l’état général et l’infection imposent souvent une intervention

Celle-ci sera réalisée au mieux entre le 8è et le 10è jour au moment ó la sclérose n’existe pas encore, avec des lésions lentes et circonscrites

L’intervention nécessite :

- drainage de la fosse lombaire après évacuation de l’hématome

- excision des lésions parenchymateuses

- réduction de l’écart interfracturaire

- suture et drainage de la voie excrétrice

C - Surveillance intensive :

Lorsque la lésion est mineure(contusion ou hématome périrénal ou fracture limitée)

ATB + repos

D - Surveillance à distance :

- UIV 1 mois après

- Après 1 an surveiller l’absence d’évolution vers HTA, hydronéphrose par fibrose secondaire

TABLEAU A SUSPICION DE TRAUMATISME DU REIN : CONDUITE A TENIR

Traumatisme

Pas d'hématurie

suspicion de lésion

- Retard de sécrétion

- Extravasation

- Lésion de la voie excrétrice

- Caillots

Scanner

Nouvelle UIV

Angiographie

Normalisation de l'examen

au 10ème jour

Surveillance

Pas d'hématurie pas de suspicion de lésion

Opération d'urgence (UIV pour contrôle)

Choc hémorragique incontrôlable

Surveillance Normale

Hématurie

Rein non fonctionnel

Angiographie

Lésion artérielle

«plaie sèche»

Intervention d'urgence

Hémostase d'une extravasion Etat septique

Intervention - Drainage

Examen des urines

UIV

en urgence

Traumatismes du bas appareil

INTRODUCTION

Ces traumatismes s'observent soit isolés : choc direct, lésion iatrogène, soit en association avec un traumatisme abdominal, pelvien, ou un polytraumatisme

I - LES LESIONS DE L'URETRE.

A - Etiologie :

On distingue des plaies ouvertes, souvent iatrogènes :

- par cathétérisme, manœuvres endoscopiques, consistant souvent en 1 lésion localisée, avec trajet de fausse route,

et les traumatismes fermés :

- de l'urètre antérieur :

- projectiles, choc direct, chute à califourchon,

- de l'urètre postérieur (traumatismes du bassin)

B - Anatomie :

1 - L'urètre pénien est mobile et peut être lésé par choc direct

2 - L'urètre périnéo-bulbaire peut être le siège de lésions par choc direct Chute à califourchon Dans ces cas, la rupture de l'urètre peut être totale ou partielle L'urètre est entouré du corps spongieux, très vascularisé, et l'existence d'un hématome est très fréquent