Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tại cơ sở điều trị methadone quận đống đa, hà nội năm 2017

Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị là: thu nhập của bản thân tỉ lệ tuân thủ điều trị ở nhóm có thu nhập chủ yếu từ việc làm của bản thân cao gấp 1,7 lần; tình hình sử dụng ma

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

ĐẶNG THU HUYỀN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN TẠI CƠ SỞ

ĐIỀU TRỊ METHADONE QUẬN ĐỐNG ĐA, HÀ NỘI

NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 HUPH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

ĐẶNG THU HUYỀN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN TẠI

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ METHADONE QUẬN ĐỐNG ĐA, HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo, các bộ môn và phòng ban Trường Đại học Y tế công cộng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Hà Văn Như, người thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Y tế quận Đống Đa, cơ sở điều trị Methadone Đống Đa đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ trong quá trình thu thập số liệu

và hoàn thành luận văn

Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô, đồng nghiệp

và bạn bè đã động viên tinh thần và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp

Hà Nội, tháng 4 năm 2018

Học viên

HUPH

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG BIỂU v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 4

1.2.Thực trạng sử dụng chất gây nghiện 5

1.3.Methadone và điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone 8

1.4.Chương trình điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone 10

1.5.Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone 12

1.6.Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone 15

1.7.Chương trình điều trị Methadone tại cơ sở điều trị Methadone Đống Đa, Hà Nội…… 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1.Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3.Thiết kế nghiên cứu 22

2.4.Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.5.Phương pháp thu thập số liệu 22

2.6.Các biến số nghiên cứu 23

2.7.Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 23

2.8.Phương pháp phân tích số liệu 24

2.9.Đạo đức nghiên cứu 24

2.10.Sai số và cách khắc phục 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1.Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 26

3.2.Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone 30

3.3.Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone 32

HUPH

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1.Thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân 41

4.2.Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone 43

4.2.1.Yếu tố cá nhân 43

4.2.2.Nhận thức về điều trị Methadone và tuân thủ điều trị Methadone 47

4.2.3.Khả năng tiếp cận của chương trình Methadone 49

4.2.4.Sự hỗ trợ/tác động từ gia đình và cán bộ y tế 50

4.3.Hạn chế của nghiên cứu 51

KẾT LUẬN 53

KHUYẾN NGHỊ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 55

PHỤ LỤC 60

Phụ lục 1: Khung lý thuyết 60

Phụ lục 2 Bảng biến số nghiên cứu 61

Phụ lục 3: Trang thông tin nghiên cứu 65

Phụ lục 4: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu 66

Phụ lục 5: Bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân về tuân thủ điều trị Methadone và một số yếu tố liên quan 67

Phụ lục 6: Quy trình xử trí bệnh nhân bỏ liều 75

HUPH

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

(Acquired Immune Deficiency Syndrome) ARV Thuốc điều trị kháng virus (Antiritroviral)

CDTP Chất dạng thuốc phiện

CSĐT Cơ sở điều trị

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

FHI Tổ chức sức khỏe gia đinh quốc tế

(Family Health International)

HIV Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

(Human Immunodeficiency Virus)

MMT Điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng

Methadone NCMT Nghiện chích ma túy

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3 1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3 2 Tiền sử sử dụng ma túy của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3 3 Tình trạng sử dụng ma túy hiện tại 29

Bảng 3 4 Tình hình điều trị Methadone 30

Bảng 3 5 Tỉ lệ tuân thủ điều trị Methadone 30

Bảng 3 6 Nguyên nhân không tuân thủ điều trị Methadone 31

Bảng 3 7 Xứ trí của bệnh nhân khi không uống thuốc 31

Bảng 3 8 Xử trí của cơ sở điều trị khi bệnh nhân không đến uống thuốc 31

Bảng 3 9 Yếu tố cá nhân liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone 32

Bảng 3 10 Tình trạng nhiễm HIV liên quan đến tuân thủ điều trị Methaodone 33

Bảng 3 11 Tiền sử sử dụng ma túy liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone 33

Bảng 3 12 Thực trạng sử dụng ma túy liên quan đến tuân thủ điều trị 34

Bảng 3 13 Mối liên quan giữa thời gian và liều điều trị Methadone 35

Bảng 3 14 Đánh giá nhận thức về Methadone và tuân thủ điều trị Methadone 35

Bảng 3 15 Mối liên quan giữa thời gian điều trị và nhận thức về chương trình Methadone 36

Bảng 3 16 Nhận thức về Methadone và tuân thủ điều trị Methadone 36

Bảng 3 17 Nguồn thông tin về chương trình Methadone 37

Bảng 3 18 Đánh giá khả năng tiếp cận của chương trình Methadone 37

Bảng 3 19 Khả năng tiếp cận của chương trình điều trị Methadone liên quan đến tuân thủ điều trị 38

Bảng 3 20 Sự hỗ trợ từ các thành viên trong gia đình 38

Bảng 3 21 Sự hỗ trợ từ các cán bộ y tế 39

Bảng 3 22 Đánh giá sự hỗ trợ/tác động của gia đình và cán bộ y tế 39

Bảng 3 23 Sự hỗ trợ/tác động của gia đình và nhân viên y tế liên quan đến tuân thủ điều trị 40

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng thuốc Methadone (gọi tắt là điều trị Methadone) là một trong những biện pháp can thiệp giảm tác hại hiệu quả đối với những người nghiện chích ma túy Tuân thủ điều trị (TTĐT) là yếu tố tiên quyết cho sự thành công trong điều trị Methadone Nghiên

cứu được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi về thực trạng TTĐT của bệnh nhân và

những yếu tố nào liên quan

Nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu là 404 bệnh nhân đang điều trị tại cơ sở điều trị Methadone quận Đống Đa, Hà Nội Thời gian thu thập số liệu từ tháng 3 – 4/2017 Thông tin được thu thập bằng

bộ câu hỏi phỏng vấn định lượng và hồi cứu hồ sơ bệnh án TTĐT được đánh giá bằng số ngày bỏ uống thuốc trong vòng một tháng và các yếu tố liên quan bao gồm yếu tố cá nhân, nhận thức của bệnh nhân, sự tác động của gia đình/xã hội và khả năng tiếp cận chương trình

Tỉ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị là 23,8%, trong đó 20,8% bỏ thuốc 1 – 3 ngày, 3% bỏ thuốc từ 4 ngày trở lên Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị là: thu nhập của bản thân (tỉ lệ tuân thủ điều trị ở nhóm có thu nhập chủ yếu từ việc làm của bản thân cao gấp 1,7 lần); tình hình sử dụng ma túy trong thời gian điều trị (nhóm không sử dụng ma túy tuân thủ điều trị cao gấp khoảng 2,3 lần; những bệnh nhân sử dụng 1 loại ma túy có tỉ lệ TTĐT cao gấp 2,8 lần những bệnh nhân sử dụng từ 2 loại trở lên); thời gian tham gia điều trị MMT (bệnh nhân tham gia điều trị càng lâu càng có tỉ lệ tuân thủ điều trị cao); nhận thức về Methadone và tuân thủ điều trị Methadone càng tốt thì tỉ lệ tuân thủ điều trị càng cao Tương tự, tỉ

lệ bệnh nhân TTĐT ở nhóm đánh giá khả năng tiếp cận ở mức cao và trung bình cao gấp 3,4 lần nhóm còn lại và tỉ lệ tuân thủ điều trị tỉ lệ thuận với sự hỗ trợ của gia đình và các cán bộ y tế

Khuyến nghị của nghiên cứu là tăng cường phối hợp giữa bệnh nhân, gia

đình và cơ sở điều trị trong tư vấn, xử trí và hỗ trợ bệnh nhân tham gia điều trị đầy

đủ và cơ sở điều trị có những điều chỉnh phù hợp khắc phục tình trạng không tuân thủ điều trị MMT của bệnh nhân

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDS đã và đang là một vấn đề lớn của y tế công cộng trên toàn thế giới Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đến hết năm 2015 trên toàn thế giới có khoảng 36,7 triệu người nhiễm HIV và khoảng 1,3 triệu người tử vong

do các nguyên nhân liên quan đến HIV [52] Tại Việt Nam, theo ước tính của Cục Phòng chống HIV/AIDS (VAAC), cả nước hiện có khoảng 254.000 người nhiễm HIV trong cộng đồng, tuy nhiên chỉ có 80 – 85% số trường hợp được quản lí và theo dõi [6] Tiêm chích ma túy vẫn là nguyên nhân chính lây truyền HIV tại Việt Nam (chiếm khoảng 45%) số người nhiễm HIV [7] Hiện nay tại Việt Nam có 204.377 người nghiện và 85% trong số đó tiêm chích ma tuý [8]

Một trong những biện pháp hiệu quả để điều trị dự phòng HIV cho đối tượng nghiện chích ma túy là điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng thuốc Methadone (gọi tắt là điều trị Methadone) Điều trị Methadone là sử dụng thuốc, kết hợp với liệu pháp tư vấn và điều chỉnh hành vi để điều trị toàn diện cho người nghiện chích ma túy (NCMT) Điều trị Methadone góp phần làm giảm sử dụng ma túy, giảm nguy cơ lây nhiễm HIV, tăng tuân thủ điều trị ARV, cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng tỉ lệ có việc làm ở người NCMT [3] Tại Việt Nam, chương trình điều trị Methadone được triển khai thí điểm tại Hải Phòng và TP Hồ Chí Minh từ năm 2008 Cho đến nay chương trình đã được triển khai rộng rãi tại 58 tỉnh, thành phố với 244 điểm điều trị và điều trị cho 44.479 bệnh nhân Chương trình Methadone góp phần làm cho tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT có xu hướng giảm qua các năm (năm 2010: 17,2%; năm 2011: 13,4%, năm 2012: 11,6%, năm 2013: 10,3%, năm 2015: 9,3%) [4],[7]

Tuân thủ điều trị là yếu tố tiên quyết cho sự thành công trong điều trị Methadone Tuân thủ điều trị để đảm bảo nồng độ Methadone trong huyết tương, tránh hội chứng cai và khóa tác dụng của heroin, không lãng phí thời gian điều trị lại [3] Trên thế giới, tỉ lệ bệnh nhân không bỏ liều trong quá trình điều trị dao động trong khoảng 32,3 – 90% [26], [34], [43], [45] Tại Việt Nam tỉ lệ tuân thủ điều trị Methadone cũng tương tự như các nước khác trên thế giới và giảm dần theo thời

HUPH

gian điều trị [11], [12], [13] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc tuân thủ điều trị Methadone bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như: các yếu tố nhân khẩu học (tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe ), liều điều trị, mối quan

hệ xã hội, kiến thức về tuân thủ điều trị methadone, sự hỗ trợ hay kì thị của gia đình, xã hội; chất lượng dịch vụ y tế, các yếu tố liên quan đến pháp luật [13], [45]

Hà Nội là địa phương thứ 3 triển khai điều trị Methadone trên toàn quốc từ năm 2009 Tính đến tháng 3 năm 2016, toàn thành phố có 17 cơ sở điều trị Methadone với 3.837 bệnh nhân (45,14% kế hoạch được giao) Với sự hỗ trợ về kĩ thuật và kinh phí của tổ chức Sức khỏe gia đình Quốc tế (FHI), cơ sở điều trị Methadone Đống Đa bắt đầu triển khai hoạt động từ tháng 5/2012 Theo báo cáo hoạt động của cơ sở điều trị, trong tháng 9/2016 tổng số bệnh nhân đang tham gia điều trị là 469 bệnh nhân, trong đó, 430 bệnh nhân đang trong giai đoạn duy trì liều

là Tuy nhiên, có đến 124 bệnh nhân bỏ uống thuốc với 508 lượt với các lí do khác nhau Như vậy, bệnh nhân không tuân thủ điều trị ở cơ sở điều trị Methadone Đống

Đa trong tháng 9/2016 là khá phổ biến (26,4%) Nghiên cứu này được thực hiện nhằm tìm hiểu thực trạng tuân thủ điều trị và các lí do không đến uống thuốc của bệnh nhân điều trị Methadone tại cơ sở điều trị Đống Đa và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị, từ đó đưa ra những khuyến nghị giúp cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, học viên đã tiến hành nghiên cứu

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ của bệnh nhân đang được quản lý tại cơ sở điều trị

Methadone Đống Đa, Hà Nội năm 2017

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại cơ

sở điều trị Methadone Đống Đa, Hà Nội năm 2017

HUPH

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

Chất ma tuý là các chất gây nghiện được quy định trong các danh mục do

Chính phủ ban hành

Chất dạng thuốc phiện (CDTP) là tên gọi chung cho nhiều chất như thuốc

phiện, morphine, heroin, methadone, buprenorphine, codein, pethidine, fentanyle,

có biểu hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não

Người nghiện ma túy là người sử dụng chất ma tuý và bị lệ thuộc vào các

chất này

Dung nạp là tình trạng đáp ứng của cơ thể với một chất, được biểu hiện bằng

sức chịu đựng của cơ thể ở liều lượng nhất định của chất đó Khả năng dung nạp phụ thuộc vào cơ địa và tình trạng của cơ thể Khi khả năng dung nạp thay đổi, cần thiết phải thay đổi liều lượng của chất đã sử dụng để đạt được cùng một hiệu quả

Hội chứng cai là trạng thái phản ứng của cơ thể khi cắt hoặc giảm chất ma

tuý đang sử dụng ở những người nghiện ma tuý Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai khác nhau phụ thuộc vào loại ma tuý đang sử dụng

Cai nghiện là ngừng sử dụng hoặc giảm đáng kể chất ma túy mà người

nghiện thường sử dụng (nghiện) dẫn đến việc xuất hiện hội chứng cai và vì vậy người bệnh cần phải được điều trị

Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương cấp là một tình trạng bệnh lý liên

quan tới việc sử dụng một chất gây nghiện với liều lượng vượt quá khả năng dung nạp của người bệnh, dẫn tới sự biến đổi bất thường về ý thức, hành vi, cũng như các hoạt động tâm thần khác của người sử dụng Tình trạng nhiễm độc này rất khác nhau ở mỗi người, phụ thuộc vào chất gây nghiện, liều lượng, đường dùng, tình huống và độ dung nạp với CDTP của người sử dụng

Quá liều là tình trạng sử dụng một lượng chất ma túy lớn hơn khả năng dung

nạp của cơ thể ở thời điểm đó, đe dọa tới tính mạng của người sử dụng nếu không được cấp cứu kịp thời

Sử dụng chất gây nghiện hợp pháp là việc sử dụng chất gây nghiện được

pháp luật cho phép, vì mục đích chữa bệnh và theo chỉ định chuyên môn

HUPH

Lạm dụng chất gây nghiện là việc sử dụng chất gây nghiện không đúng chỉ

định chuyên môn hoặc quá liều qui định hoặc (và) quá thời gian quy định [3]

1.2 Thực trạng sử dụng chất gây nghiện

1.2.1 Phân loại chất gây nghiện

Dựa trên mục đích có nhiều cách phân loại chất gây nghiện (CGN) khác nhau Một số cách phân loại chất gây nghiện được liệt kê dưới đây:

1.2.1.1 Mức độ hợp pháp:

CGN được chia làm 2 loại: hợp pháp và bất hợp pháp (hay còn gọi là ma

túy) CGN bất hợp pháp là những chất gây nghiện đã bị cấm được quy định trong các danh mục do các nước qui định thông qua những công ước quốc tế Theo luật pháp Việt Nam, các loại CGN được sử dụng bất hợp pháp là heroin, thuốc phiện, cần sa, thuốc lắc, các loại chất gây nghiện kích thích dạng Amphetamins (ATS) [5]

1.2.1.2 Sử dụng trong y tế

CGN được phân ra làm 2 loại: thuốc gây nghiện và không phải là thuốc

CGN được sử dụng trong y tế với mục đích để chữa bệnh, phòng bệnh, hoặc dùng

để cải thiện chức năng thực thể hoặc tâm thần của bệnh nhân (còn được gọi là thuốc gây nghiện) [5], [18]

1.2.1.3 Phân loại theo nguồn gốc

CGN được chia thành 3 loại:

- CGN có nguồn gốc tự nhiên: Thuốc phiện, cần sa, nấm thần…

- CGN bán tổng hợp: Heroin, Buprenorphine

- CGN tổng hợp hoàn toàn: Methamphetamine

1.2.1.4 Phân loại theo tác dụng chủ yếu của chất gây nghiện với hệ thần kinh

trung ương

- Nhóm an thần, ức chế hệ thần kinh trung ương: Tác động chủ yếu khi sử

dụng là buồn ngủ, an thần, yên dịu, giảm nhịp tim, giảm hô hấp: rượu, các thuốc nhóm Benzodiazepine, các chất dạng thuốc phiện, dung môi, thuốc ngủ, cần sa

HUPH

- Nhóm kích thích, kích thích hệ thần kinh trung ương: làm tăng sinh lực, phấn

khích, nói nhiều hơn, tăng hoạt động của cơ thể, tăng nhịp tim, hô hấp: các chất nhóm amphetamine, nicotine, cocaine, caffeine

- Nhóm gây ảo giác: làm thay đổi nhận thức đến mức độ có thể nhìn thấy,

nghe thấy, cảm giác thấy những sự việc không có thật (ảo thính, ảo thị): LSD, nấm thần, hạt một loại rau họ rau muống, Mescaline, MDMA, DOB, DOM/STP, PCP, Ketamine, cần sa liều cao, N2O, amyl hoặc butyl nitrite [5], [50]

Việc phân lại CGN chỉ là tương đối Ví dụ thuốc gây nghiện được kê đơn và

sử dụng đúng theo chỉ dẫn của bác sĩ thì là hợp pháp, nhưng nếu không được bác sĩ

kê đơn, không theo đúng liều lượng thì lại là lạm dụng thuốc hoặc sử dụng thuốc bất hợp pháp Cần sa là CGN bất hợp pháp ở Việt Nam nhưng lại hợp pháp ở Hà Lan Hay một số các CGN có nhiều loại tác động lên hệ thần kinh trung ương nên rất khó liệt kê chính xác nó vào nhóm nào hoàn toàn Ví dụ sử dụng cần sa liều thấp

có tác dụng an thần, yên dịu nhưng sử dung liều cao lại có tác dụng gây ảo giác; hay thuốc lắc (ecstasy hay MDMA) có cả tác dụng kích thích và gây ảo giác [16]

1.2.2 Tình hình sử dụng chất gây nghiện

Trên thế giới

Theo báo cáo Tình hình ma túy Toàn cầu năm 2016 của Cơ quan phòng chống Ma túy và Tội phạm của Liên Hợp Quốc (UNODC), ước tính có khoảng 247 triệu người, tương đương với khoảng hơn 5% dân số toàn thế giới trong độ tuổi từ

15 đến 64 đã từng sử dụng ít nhất 1 loại ma túy trái phép trong năm 2014 Có hơn

29 triệu người bị rối loạn do sử dụng ma túy, trong đó có tới 12 triệu người NCMT

và 1,6 triệu người NCMT nhiễm HIV, 6 triệu người nhiễm VGC Số lượng người tử vong liên quan đến ma túy năm 2014 là khoảng 207.400 người

Tác hại sức khỏe nghiêm trọng nhất của người NCMT liên quan đến sử dụng

ma túy không an toàn, sức khỏe giảm sút, bao gồm cả nguy cơ quá liều không gây

tử vong và tử vong Hơn nữa, các nghiên cứu đã tìm thấy những người sử dụng ma túy có các các hành vi tình dục không an toàn cao hơn

HUPH

Cần sa vẫn là loại CGN phổ biến nhất trên thế giới với khoảng 183 triệu người đã sử dụng vào năm 2014, tiếp đến là ma túy tổng hợp (amphetamine) Với khoảng 33 triệu người sử dụng, nhóm thuốc an thần và kích thích thần kinh ít phổ biến hơn, nhưng thuốc kích thích thần kinh vẫn là những loại thuốc chính có hậu quả sức khoẻ tiềm ẩn Kết quả báo cáo chỉ ra thấy số người sử dụng heroin tăng ở một số nơi (đặc biệt là Bắc Mỹ) mặc dù trước đó đã giảm, điều đó cho thấy heroin vẫn là một trong những CGN đáng lo ngại cho sức khoẻ cộng đồng

Nói chung, nam giới có khả năng sử dụng cần sa, chất kích thích nhiều gấp

ba lần nữ giới, trong khi nữ giới sử dụng các loại thuốc an thần nhiều hơn Trong hầu hết các nghiên cứu, tỷ lệ sử dụng ma túy ở người trẻ cao hơn người lớn tuổi, sự khác biệt về giới tính trong việc sử dụng ma túy càng thu hẹp ở nhóm những người trẻ tuổi [51]

Tại Việt Nam

Theo báo cáo của Bộ Công an, tính đến tháng 6 năm 2015, số người nghiện

có hồ sơ quản lý còn 200.134 người (giảm 4.243 người so với năm 2014, chủ yếu là

đã hoàn thành thời gian cai hoặc chết); 3.115/11.162 xã, phường, thị trấn không có

tệ nạn ma túy (giảm 1.335 xã, phường, thị trấn không có tệ nạn ma túy, chỉ chiếm 27,7%; giảm trung bình hàng năm là 5,54%)

Số người nghiện đang ở cộng đồng chiếm tỷ lệ 72,4%; số người đang cai nghiện trong các cơ sở Chữa bệnh, Giáo dục, Lao động xã hội: 9,2%; số đang trong các cơ sở giam giữ: 18,4%

Theo kết quả rà soát, thống kê, năm 2014 có 80,33% người nghiện sử dụng heroin, 10,65% sử dụng ma túy tổng hợp, 3,34% sử dụng thuốc phiện, 2,24% sử dụng cần sa, 1,21% sử dụng các loại ma túy khác [2]

Sử dụng ma túy tiềm ẩn nhiều mối nguy cơ làm tăng tỉ lệ nhiễm HIV, đặc biệt ở những đối tượng tiêm chích ma túy Những người tiêm chích ma tuý có nguy

cơ nhiễm HIV cao hơn 33,5 lần so với những người không sử dụng [8] Mặc dù trong những năm gần đây, mô hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam thay đổi từ nguyên nhân chính lây truyền qua đường tiêm chích sang vợ/bạn tình của họ Ngoài

ra, có yếu tố nguy cơ mới làm lây truyền HIV trong sử dụng ma túy tổng hợp ở giới

HUPH

trẻ và phụ nữ bán dâm, dẫn đến tăng nguy cơ quan hệ tình dục tập thể không được bảo vệ [6], [7]

1.3 Methadone và điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng

Methadone

1.3.1 Khái niệm Methadone và một số đặc điểm của Methadone

Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như các CDTP khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 1 ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài

Methadone được hấp thu hoàn toàn và nhanh chóng qua đường uống (Methadone được hấp thu khoảng 90% qua đường uống) Tác dụng khoảng 30 phút sau khi uống và đạt nồng độ tối đa trong máu sau khoảng 3 – 4 giờ Thời gian đạt nồng độ ổn định trong máu khoảng 3 – 5 ngày sau mỗi lần thay đổi liều điều trị

Methadone liên kết với albumine, protein huyết tương khác và các mô (đặc biệt là phổi, gan, thận) Do vậy, methadone có hiệu quả tích lũy và tốc độ thải trừ chậm (tỷ lệ gắn kết protein huyết tương từ 60-90%) Methadone đi qua hàng rào rau thai và bài tiết qua sữa Thời gian bán hủy trung bình 24 giờ Đặc tính dược động học của methadone thay đổi theo từng người nghiện

Methadone chuyển hóa chủ yếu ở gan thông qua men cytochrome P450 Chất chuyển hóa của methadone không có tác dụng

Methadone thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, ngoài ra còn qua phân, mồ hôi và nước bọt [3]

1.3.2 Điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone

Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone (MMT) là một điều trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhập cộng đồng

HUPH

- Giảm tác hại do nghiện các CDTP gây ra như: lây nhiễm HIV, viêm gan B,

C do sử dụng chung dụng cụ tiêm chích, tử vong do sử dụng quá liều các CDTP và hoạt động tội phạm

- Giảm sử dụng các CDTP bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích CDTP

- Cải thiện sức khoẻ và giúp người nghiện duy trì việc làm, ổn định cuộc sống lâu dài, tăng sức sản xuất của xã hội

• Giai đoạn dò liều:

Liều khởi đầu từ 10 – 30mg tùy thuộc vào kết quả đánh giá độ dung nạp CDTP của người bệnh (liều trung bình là 20mg) Thường là 02 tuần đầu điều trị

• Giai đoạn điều chỉnh liều:

Liều điều trị sẽ được tiếp tục điều chỉnh đến khi người bệnh đạt được liều có hiệu quả (là liều làm hết hội chứng cai, giảm thèm nhớ, ngăn tác dụng của việc sử dụng heroin và không gây ngộ độc) Từ tuần thứ 3 của quá trình điều trị và có thể kéo dài từ 1 đến 3 tháng Sau mỗi 3- 5 ngày điều trị, liều Methadone có thể tăng từ 5 – 15mg/lần Tổng liều tăng trong 01 tuần không vượt quá 20mg

• Giai đoạn điều trị duy trì:

Là liều có hiệu quả và phong tỏa được tác dụng gây khoái cảm của heroin (hết thèm nhớ heroin)

Giai đoạn điều trị duy trì được xác định khi:

- Người bệnh được sử dụng liều có hiệu quả tối ưu duy trì trong ít nhất 4 tuần liên tục

- Người bệnh không tái sử dụng CDTP trong ít nhất 4 tuần liên tục

Tiêu chuẩn đánh giá liều duy trì phù hợp: khi người bệnh có những dấu hiệu

1.4 Chương trình điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng

Methadone

1.4.1 Trên thế giới

Chương trình điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone (MMT) đầu tiên được đưa ra năm 1959 bởi hai nhà khoa học Canada Ingeborg Paulus và Robert Halliday Tuy nhiên, điều trị thay thế bằng Methadone trở nên phổ biến sau nghiên cứu thử nghiệm của Vincent Dole và Marie Nyswander, hai nhà khoa học Mỹ từ năm 1964 [29] Hiện nay chương trình MMT đã triển khai trên hơn

80 quốc gia như: Mỹ, Canada, Úc, Hồng Kông, Trung Quốc, Indonesia, Việt Nam

và đã mang lại nhiều tác động tích cực trong việc phòng chống HIV, giảm tội phạm

ma túy [29] Năm 1972, chương trình MMT được FDA - Mỹ công nhận là liệu pháp hiệu quả nhất trong điều trị cai nghiện ma túy và được công nhận ở ba cấp độ liên bang Tính đến năm 2010 số cơ sở MMT tại Mỹ là 1.433 cơ sở tại 46 bang [29]

Tại Úc, chương trình MMT được thực hiện tại cả hệ thống y tế công lập và

tư nhân Đến nay có trên 2.132 cơ sở điều trị với 35.850 người được điều trị Methadone trên toàn lãnh thổ của Úc [36]

Ở các quốc gia châu Âu, chương trình MMT đã được triển khai rất sớm từ cuối những năm 1960 Số người nghiện ma túy được tham gia chương trình MMT rất khác nhau ở các nước, cao nhất ở Tây Ban Nha (206/100.000 dân) và thấp nhất

là tại Phần Lan, Luxembourg và Hy Lạp với 6/100.000 dân [25]

Hai cơ sở MMT đầu tiên trong khu vực châu Á được mở từ cuối năm 1974 tại Hồng Kông Đến năm 2004, có 21 cơ sở MMT được triển khai, phân bố đều khắp các địa bàn của Hồng Kông, điều trị cho 7.056 người, bao phủ khoảng 95% người sử dụng ma túy tại đây [47]

Thái Lan đã triển khai chương trình MMT từ năm 1979 và hiện có khoảng 4.000 - 10.000 người đang được điều trị, tuy nhiên độ bao phủ vẫn còn rất hạn chế [37]

Chương trình MMT tại Malaysia bắt đầu từ tháng 10/2005 với khoảng 4.000 bệnh nhân hiện đang tham gia điều trị Tính đến năm 2012, Malaysia có 674 cơ sở

và điều trị cho 44.428 người [22]

HUPH

Indonesia bắt đầu triển khai chương trình MMT từ năm 2003 và đến năm

2011, đã thiết lập 74 phòng khám Methadone trên toàn quốc, trong đó riêng thủ đô Jakarta đã có 7 phòng khám, hiện có khoảng 1.300 người nghiện đang được điều trị

Năm 2004 tại Trung Quốc 8 cơ sở MMT đầu tiên đã được thành lập, người nghiện phải trả tối đa là 1,2 đô la Mỹ mỗi ngày để được tham gia điều trị Đến cuối năm 2010 đã có 738 cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone tại 28 tỉnh, số người tham gia điều trị cho 140.000 người [39]

1.4.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, chương trình MMT là một trong ba cấu phần quan trọng của chương trình can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV Chương trình điều trị Methadone được triển khai thí điểm tại Hải Phòng và TP Hồ Chí Minh từ năm

2008 Cho đến nay chương trình đã được triển khai rộng rãi tại 58 tỉnh, thành phố với 244 điểm điều trị và điều trị cho 44.479 bệnh nhân [9], [13]

Theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT của Bộ Y tế [3],bệnh nhân tham gia điều trị Methadone phải thỏa mãn các điều kiện:

- Là người nghiện các chất dạng thuốc phiện

- Có nơi cư trú xác định

- Đồng ý tình nguyện tham gia điều trị và cam kết tuân theo những yêu cầu của việc điều trị (đối với người chưa đủ 16 tuổi, cần có sự đồng ý bằng văn bản của cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp đối với việc điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện)

- Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc HUPH

Theo hướng dẫn điều trị Methadone của Bộ Y tế [3], quy trình điều trị

Methadone được tóm tắt như sau:

1.4.3 Hiệu quả của chương trình điều trị Methadone

Các kết quả nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam từ trước tới nay đều chỉ ra những hiệu quả của chương trình MMT như sau: giảm sử dụng ma túy trái phép; giảm dùng chung bơm kim tiêm; giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu; giảm hoạt động tội phạm; hiệu quả về kinh tế: giảm chi phí cho người nghiện; tạo việc làm, thu nhập, tái hoà nhập cộng đồng, cải thiện xã hội; cải thiện tình hình sức khỏe [30]

1.5 Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone

1.5.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị Methadone

Hiện nay, chưa có định nghĩa chuẩn tuân thủ điều trị Methadone Trong nghiên cứu của Ramli tại Malaysia năm 2012 định nghĩa không tuân thủ điều trị Methadone là bệnh nhân bỏ trị 2 tuần hoặc hơn, tuy nhiên nếu bệnh nhân đó tiếp tục duy trì điều trị sau 2 tuần thì vẫn được coi là tuân thủ điều trị [42] Định nghĩa trong nghiên cứu của Adili tại Tanzania, không tuân thủ điều trị là vắng mặt 30 ngày liên tiếp, sau đó có trở lại điều trị nhưng cần có can thiệp của nhân viên y tế [45] Nghiên cứu của Femke tại Amsterdam năm 2010 lại đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị là dùng đủ 95% thuốc trở lên trong 6 tháng gần nhất [31]

Dựa theo hướng dẫn điều trị Methadone của Bộ Y tế [3] và quy định của CSĐT Methadone Đống Đa nghiên cứu này đánh giá thực hành tuân thủ điều trị

Tư vấn

Xét nghiệm

Dò liều

Duy trì liều

Tư vấn sau điều trị

Chỉnh liều

HUPH

Methadone của bệnh nhân trong 1 tháng gần nhất (tính từ khi phỏng vấn) Bệnh

nhân được đánh giá là tuân thủ điều trị khi “không bỏ bất kì ngày uống thuốc nào

trong vòng 1 tháng qua kể từ ngày phỏng vấn”

Tuân thủ điều trị Methadone là yếu tố quan trọng cho sự thành công của chương trình điều trị Methadone để đảm bảo nồng độ Methadone trong huyết tương được duy trì và tránh hội chứng cai, khóa tác dụng của heroin

1.5.2 Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone và một số yếu tố liên quan đến

tuân thủ điều trị Methadone

Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu sử dụng các cách định nghĩa tuân thủ điều trị khác nhau Những nghiên cứu được đề cập trong phần này đều đánh giá bệnh nhân tuân thủ điều trị theo số ngày uống thuốc/bỏ thuốc trong vòng 1 tháng (tính từ thời điểm thu thập số liệu)

Trên thế giới

Theo kết quả theo dõi 172 bệnh nhân trong 2 năm tại cơ sở điều trị Methadone bệnh viện Tengku (Malysia) 40,1% bệnh nhân không tuân thủ điều trị [42] Cũng một nghiên cứu khác của Sharifa Ezat tại bệnh viện Kuala Lumpur năm

2009, tỉ lệ tuân thủ điều trị lại cao hơn rất nhiều với 86,1% [20]

Lamber tiến hành theo dõi 934 bệnh nhân HIV điều trị Methadone tại Amsterdam từ năm 1999 – 2009, tỉ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị trong khoảng 6,2% (năm 2002) đến 18,9% (năm 2005) và 11,9% trong thời gian 6 tháng gần nhất [31]

Mức độ tuân thủ điều trị Methadone trong một số nghiên cứu được chia như sau: tuân thủ tốt là không bỏ thuốc ngày nào, tuân thủ trung bình là bỏ 1 – 2 ngày,

và tuân thủ kém là bỏ từ 3 ngày trở lên (trong thời gian 30 ngày trở lại kể từ thời điểm tiến hành nghiên cứu)

Nghiên cứu cắt ngang của Sharma trên 165 người nghiện ma túy đang điều trị methadone tại Kathmandu và Lalitpur (Nepal) năm 2016 đã đưa ra kết quả 72,1% tuân thủ tốt, 18,8% tuân thủ trung bình và 9,1% tuân thủ kém [46]

Kết quả không tuân thủ điều trị tại Nepal cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Roux tại Pháp năm 2014 Roux đã tiến hành nghiên cứu tuân thủ

HUPH

điều trị Methadone tại thời điểm 3, 6, 12 tháng trong quá trình diều trị Kết quả tại tháng 12 cho thấy 35,2% tuân thủ điều trị tốt, 55,9% tuân thủ điều trị trung bình và 9% tuân thủ kém [40]

Nghiên cứu của M.Haskew tại Lodon (2008) lại có cách chia mức độ tuân thủ điều trị khác: tuân thủ tốt là dùng thuốc đủ 28 – 30 ngày, tuân thủ trung bình là dùng thuốc (3 – 27 ngày) và tuân thủ kém là dùng thuốc 0 – 2 ngày Kết quả nghiên cứu trên 91 bệnh nhân đang điều trị methadone tại cộng đồng cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị tốt là 58%, trung bình là 24% và kém là 18% [23]

Tóm lại, trên thế giới, tỉ lệ tuân thủ điều trị rất khác nhau giữa các khu vực

và các quốc gia, có thể do cách tiến hành nghiên cứu khác nhau, cách chọn mẫu và thời gian nghiên cứu khác nhau

Tại Việt Nam

Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị methadone trong các nghiên cứu tại Việt

Nam nhìn chung dao động trên dưới 80%

Kết quả nghiên cứu thuần tập 24 tháng trên 965 bệnh nhân của chương trình thí điểm điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại Hải Phòng

và Thành phố Hồ Chí Minh của USAID, PEPFAR và FHI30 trong thời gian 2 năm (11/2009 – 11/2011) cho biết trong 3 tháng đầu của nghiên cứu, chỉ có 11,5% bệnh nhân bỏ liều trong vòng 1 đến 2 ngày Tỷ lệ này tăng dần – đạt đỉnh với 33,4% giữa tháng 12 đến tháng 18 Trong giai đoạn cuối (tháng thứ 18 đến tháng thứ 24), 27,6% bệnh nhân bỏ liều trong khoảng từ 1 – 2 ngày Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân gián đoạn điều trị trong vòng từ 3 – 4 ngày, cũng như từ 5 năm ngày trở lên (1 – 3 %) [13]

Nguyễn Thị Hằng tiến hành nghiên cứu về tuân thủ điều trị methdone tại quận 6 Thành phố Hồ Chí Minh, 65% bệnh nhân không bỏ thuốc ngày nào [12] Tỉ

lệ này cũng tương đương với nghiên cứu của Phạm Thị Bích tại Hải Dương năm

2015, tỉ lệ tuân thủ điều trị là 78,7% [1] và Nguyễn Dương Châu Giang tại Đà Nẵng năm 2015, 73,4% bệnh nhân tuân thủ điều trị và trong số những bệnh nhân không tuân thủ điều trị, 3,1% bỏ thuốc 4 – 5 ngày liên tiếp và 5,4% bỏ thuốc trên 5 ngày [11]

HUPH

Trong nghiên cứu tại Cần Thơ, Nguyễn Ái Hồng đã tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án của 309 bệnh nhân đã bỏ trị tại CSĐT Methadone Ninh Kiều và Ô Môn kết hợp với phỏng vấn một số bệnh nhân, tỷ lệ TTĐT tốt trước khi bỏ trị là 63,2% [24] Đào Thị Minh An và cộng sự cũng đã tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang tại 6 CSĐT Methadone tại Thái Nguyên năm 2015 và kết quả cho thấy 18,2% bệnh nhân

bỏ điều trị trên 30 ngày trong thời gian nghiên cứu [10]

1.6 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc tuân thủ điều trị Methadone bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như: các yếu tố nhân khẩu học (tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trang sức khỏe ), liều điều trị, mối quan hệ xã hội, kiến thức về tuân thủ điều trị methadone, sự hỗ trợ hay kì thị của gia đình, xã hội; chất lượng dịch vụ

y tế, các yếu tố liên quan đến pháp luật [13], [45]

1.6.1 Yếu tố cá nhân

Giới

Nghiên cứu của Adili tại Tazania năm 2013 chỉ ra bệnh nhân nữ có tỉ lệ tuân thủ điều trị Methadone cao hơn khoảng 4 lần so với bệnh nhân nam (OR= 0,24; 95% CI: 0,07-0,85) [45], tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Roux tại Pháp năm 2014, [40] Ngược lại trong nghiên cứu của Lambers tại Amsterdam, tỉ lệ nữ giới không tuân thủ điều trị cao hơn gấp 2,2 lần so với nam giới (OR= 2,24; 95% CI: 1,05-4,82) [31]

Nghề nghiệp, nguồn thu nhập

Nghiên cứu của Sharma tại Nepal cho biết những người có có việc làm có tỉ

lệ tuân thủ điều trị tốt cao hơn 2,4 lần những người không có việc làm (p=0,032) [46] Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Sharifa tại bệnh viện Kuala Lumpur năm 2007 trên 288 bệnh nhân (p<0,08): 88,3% bệnh nhân có việc làm tuân thủ điều trị tốt, trong khi tỉ lệ này ở nhóm không có việc làm là 75,7% [20] Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long, những người có việc làm

có tỷ lệ bỏ liều chỉ bằng 0,28 lần những người thất nghiệp [35] Nghiên cứu của Adili tại Tanzania năm 2013 trên 609 bệnh nhân điều trị Methadone tại bệnh viện quốc gia Muhimbili cho biết 72,7% bệnh nhân có nguồn thu nhập từ việc làm,

HUPH

56,7% có thu nhập từ gia đình/bạn bè và 42,7% từng có thu nhập từ các hoạt động bất hợp pháp Những bệnh nhân có thu nhập từ việc làm tuân thủ điều trị cao hơn 1,5 lần so với những bệnh nhân không có thu nhập [45]

Tình trạng hôn nhân

Theo kết quả nghiên cứu của Giang tại Đà Nẵng (2015), những bệnh nhân không sống cùng vợ/chồng có tỉ lệ không tuân thủ cao gấp 2,5 lần những bệnh nhân sống cùng vợ/chồng [11] Việc sống cùng vợ/chồng liên quan đến sự hỗ trợ của gia đình trong điều trị của bệnh nhân

Khoảng cách từ nhà đến CSĐT

Nghiên cứu thuần tập của Lin trên 128 bệnh nhân tại Đài Loan (2014) cho kết qua khoảng cách từ nhà đến cơ sở điều trị là yếu tố quan trọng tác động đến việc tiếp cận điều trị của bệnh nhân Methadone bán hủy trong vòng 24 giờ nên bệnh nhân phải uống thuốc hàng ngày, họ có thể mất nửa ngày làm việc hoặc tốn kém chi phí trong việc đi lại để uống thuốc [33] Rà soát của Tâm trên 44 cơ sở điều trị MMT tại Việt Nam cũng chỉ ra điều kiện làm việc và khoảng cách đến cơ sở điều trị

là rào cản để bệnh nhân đến cơ sở uống thuốc hàng ngày [42] Trong nghiên cứu của Đào Thị Minh An tại Thái Nguyên (2015), những người có khoảng cách từ nhà đến CSĐT trên 6 km có tủ lệ bỏ trị cap hơn 1,39 lần với nhóm còn lại [10]

Sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị

Sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone cũng có tác động đến việc tuân thủ điều trị Những bệnh nhân sử dụng ma túy trong thời gian điều trị có xu hướng không tuân thủ điều trị nhiều hơn Raffa theo dõi 60 bệnh nhân trong vòng 3 năm (2002 – 2005) tại Vancouver, 93,8% bệnh nhân trong máu không phát hiện heroin tuân thủ điều trị trong khi tỉ lệ này ở những bệnh nhân có phát hiện heroin là 84,2% Tuy nhiên, chỉ sử dụng anphetamin lại không ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân, thậm chí tỉ lệ tuân thủ điều trị còn cao hơn [41] Theo Sharma (2016), bệnh nhân không sử dụng chất gây nghiện trong 3 tháng có tỉ

lệ tuân thủ điều trị cao hơn 2,7 lần [46] Tương tự với với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang tại Đà Nẵng, những bệnh nhân không sử dụng chất gây

HUPH

nghiện trong quá trình điều trị cao gấp 2,5 lần so với nhóm sử dụng chất gây nghiện [11]

Liều điều trị Methadone

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kết quả liều điều trị Methadone càng cao thì tỉ lệ tuân thủ càng cao[31], [41] Trong nghiên cứu của Raffa tại Vancouver (2006), bệnh nhân có liều điều trị càng cao thì tỉ lệ tuân thủ càng cao, liều điều trị tăng 10 mg/ngày thì tỉ lệ TTĐT tăng 1% [41] Kết quả này cũng tương đương với một số nghiên cứu tại Việt Nam Trong nghiên cứu của Giang tại Đà Nẵng (2015), những bệnh nhân có liều >100mg có tỉ lệ không tuân thủ điều trị chỉ bằng 0,4 lần so với những bệnh nhân có liều ≤ 100 mg [11] Tương tự với kết quả nghiên cứu của Hằng, 65% bệnh nhân tuân thủ điều trị với liều > 60mg [12] Tuy nhiên nghiên cứu của Ramli tại Malaysia (2012) lại đưa ra kết quả ngược lại, bệnh nhân có liều điều trị thấp (<60 mg) tuân thủ điều trị tốt hơn [42]

Thời gian tham gia điều trị

Theo kết quả nghiên cứu thí điểm tại Thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng,

tỉ lệ bệnh nhân bỏ uống thuốc càng tăng sau 6, 9, 12, 18 tháng tham gia chương trình [13] Tuy nhiên, kết quả này lại ngược lại với kết quả rà soát tại Trung Quốc trên 8.811 bệnh nhân năm 2010, hơn 45% những bệnh nhân tham gia điều trị ở tháng thứ 18 bỏ thuốc ít nhất, trong khi đó tỉ lệ này ở nhóm có thời gian điều trị 9 –

18 tháng là 16% và những bệnh nhân có thời gian điều trị < 9 tháng là 15% [54] Tương tự trong nghiên cứu của Hằng tại Quận 6 Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân có thời gian điều trị từ 24 tháng trở lên tuân thủ điều trị tốt hơn [12]

Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân

Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân tham gia chương trình MMT cũng ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Như kết quả nghiên cứu của Gu tại Quảng Châu năm 2014 cho biết những yếu tố tác động đến tuân thủ điều trị là tình trạng sức khỏe

ốm yếu, tâm trạng không tốt hoặc trải qua một sự kiện không vui [21]

Tóm lại, một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị được chỉ ra trong các nghiên cứu là: giới, nghề nghiệp, nơi ở (khoảng cách từ nhà đến CSĐT) nguồn thu nhập của bản thân, tình trạng hôn nhân, tiền sử và tình trạng sử dụng chất

HUPH

gây nghiện, liều dùng Methadone, thời gian tham gia điều trị Methadone, tình trạng sức khỏe

1.6.2 Nhận thức về tuân thủ điều trị Methadone

Theo kết quả nghiên cứu của Sharma tại Nepal (2016), bệnh nhân có kiến thức tốt về điều trị methadone có tỉ lệ tuân thủ điều trị cao hơn 9,4 lần so với những bệnh nhân có kiến thức trung bình và kém [46] Bệnh nhân có kiến thức tốt về methadone có nhận thức tốt hơn về tầm quan trọng của chương trình này

Gu tiến hành theo dõi 158 bệnh nhân đang điều trị Methadone trong 18 tháng (từ tháng 1/5/2009 đến 31/10/2010) và nghiên cứu định tính 15 bệnh nhân mới tham gia điều trị để nghiên cứu về những nhận thức sai lầm về Methadone ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị và rời khỏi chương trình điều trị như thế nào Các nhận định được đưa ra là: 1) Methadone chủ yếu để cai nghiện; 2) Một người có thể cai nghiện hoàn toàn và ngừng sử dụng Methadone sau 2 – 3 tháng; 3) Điều trị Methadone là điều trị lâu dài, thâm chí suốt đời; 4) Phải giảm liều Methadone vì nó có hại đến sức khỏe Kết quả nghiên cứu cho thấy càng có nhiều nhận định sai về MMT tỉ lệ tuân thủ điều trị càng thấp [26]

Như vậy, những bệnh nhân có kiến thức về Methadone và chương trình điều trị Methadone càng tốt thì tỉ lệ TTĐT càng cao

1.6.3 Sự hỗ trợ/tác động của gia đình và xã hội

Sự hỗ trợ của gia đình và các CBYT có tác động không nhỏ đến quá trình điều trị cũng như sự TTĐT của bệnh nhân Các hỗ trợ của gia đình được đề cập đến trong các nghiên cứu bao gồm: sự ủng hộ tham gia chươn trình, cùng tham gia tư vấn nhóm, đưa đến CSĐT và nhắc nhở uống thuốc hàng ngày và những chăm sóc

về sức khỏe, tinh thần, hỗ trợ kinh tế Ngoài ra, các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới cũng đưa ra các tác động của CBYT đến việc điều trị của bệnh nhân bao gồm: tư vấn, giải đáp thắc mắc trong quá trình điều trị, khuyến khích động viên nhắc nhở uống MMT hàng ngày hay các giúp đỡ tâm lý, tinh thần+ [11],[19],[31]

Theo Lambers (2010), những bệnh nhân không nhân được sự theo dõi tại gia đình và không có đối tác lâu dài trong vòng 6 tháng qua có tỉ lệ không tuân thủ điều trị cao hơn (14,2% so với 7,0% và 12,4% so với 11,3%) Điều này có thể lí giải rằng

HUPH

người thân và đối tác có thể giúp họ trong việc nhắc nhở sử dụng thuốc và động viên trong quá trình điều trị [31]

Kết quả nghiên cứu của Sharma (2016) cho thấy những bệnh nhân nhận được

sự hỗ trợ của gia đình ở mức độ cao có tỉ lệ tuân thủ điều trị cao hơn những bệnh nhân chỉ nhận được sự hỗ trợ ở mức độ trung bình và thấp (87,2% so với 66,1%) Cũng tương tự với những bệnh nhân nhận được sự hỗ trợ từ nhân viên y tế cao có tỉ

lệ tuân thủ điều trị là 87,7% so với những bệnh nhân nhận được sự hỗ trợ trung bình

và thấp (63,9%) [46]

Nghiên cứu của Gu (2014) chỉ ra trong nhóm những bệnh nhân tuân thủ điều trị Methadone, 6,8%; 9,8% có tương tác với những người sử dụng ma túy; 6% được bạn sử dụng ma túy rủ rê không điều trị Methadone trong khi những tỉ lệ tương ứng

ở nhóm không tuân thủ điều trị là 13,5%; 14,3% và 9,8% [21]

Tuy nhiên cũng có một số yếu tố gây cản trở việc TTĐT của bệnh nhân như

sự kì thị của gia đình/xã hội, công an

Sự kì thị của gia đình, xã hội có những ảnh hưởng nhất định đến việc tham gia điều trị và quá trình điều trị Methadone Kết quả nghiên cứu của Bách năm 2013

về sự kì thị đối với người sử dụng ma túy tại các mô hình điều trị Methadone khác nhau cho thấy hơn 17% bệnh nhân đã từng bị kì thị, 2,5% bị phân biệt đối xử tại nơi làm việc và 1,7% bị phân biệt đối xử tại các cơ sở y tế Sự kì thị này đã làm giảm tuân thủ điều trị của bệnh nhân [49] Nhận định này cũng được chỉ ra trong nghiên cứu của Sanders (2013), bệnh nhân đôi khi thấy xẩu hổ khi tham gia chương trình MMT vì tình trạng nghiện ma túy của họ bị nhiều người biết hay áp lực từ chính gia đình lại ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bản thân [28]

Ngoài ra công an cũng là một yếu tố gây cản trở việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân Công an tại nơi sinh sống là một trong những thành phần để tuyển chọn bệnh nhân tham gia chương trình MMT Một số bệnh nhân vẫn còn sử dụng ma túy

bị bắt hay một số bệnh nhân do tâm lí e ngại công an nên đôi khi tránh xuất hiện tại

cơ sở điều trị (nơi đông người) gây gián đoạn điều trị [27]

HUPH

Nhìn chung, bệnh nhân nhận được càng nhiều sự hỗ trợ từ gia đình, bạn bè, CBYT thì càng có xu hướng tuân thủ điều trị tốt hơn Ngoài ra, một số yếu tố như

sự kì thị của gia đình và mọi người xung quanh, quản lí của công an/chính quyền

1.6.4 Khả năng tiếp cận của chương trình điều trị Methadone

Tính sẵn có và dễ tiếp cận của chương trình MMT góp phần thúc đẩy việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân Để đánh giá tính sẵn có và dễ tiếp cận của chương trình, các yếu tố được đề cập đến trong một số nghiên cứu là: nguồn thông tin về chương trình, lý do đăng ký tham gia điều trị MMT, quy trình đăng ký và điều trị [19], [46] Theo kết quả nghiên cứu của Sharma tại Nepal năm 2016, những bệnh nhân đánh giá chương trình MMT có tính sẵn có và tiếp cận ở mức cao và trung bình có tỉ lệ tuân thủ điều trị cao gấp 4,5 lần so với những bệnh nhân cho rằng tính sẵn có và dễ tiếp cận ở mức độ thấp [46]

Tóm lại, TTĐT là một trong những yếu tố tiên quyết ảnh hưởng đến quá trình cũng như kết quả điều trị của các chương trình chăm sóc sức khỏe nói chung

và chương trình điều trị Methadone nói riêng Có nhiều yếu tố tác động đến việc TTĐT của bệnh nhân điều trị Methadone, một số yếu tố đã được chỉ ra trong các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam là: các yếu tố cá nhân (tuổi, giời, tiền sử sử dụng CGN, thời gian điều trị, liều điều trị, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe….); nhận thức của bệnh nhân về chương trình điều trị và TTĐT, khả năng tiếp cận chương trình, sự hỗ trợ/tác động của gia đình/xã hội

1.7 Chương trình điều trị Methadone tại cơ sở điều trị Methadone Đống Đa,

HUPH

tháng 9/2016 tổng số bệnh nhân đang tham gia điều trị là 469 bệnh nhân, trong đó, duy trì liều là 430 bệnh nhân và giai đoạn dò liều là 39 bệnh nhân, 77/92 bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị ARV, 8 bệnh nhân chuyển cơ sở điều trị khác và 10 bệnh nhân ngừng điều trị Tuy nhiên, có đến 124 bệnh nhân bỏ uống thuốc với 508 lượt với các lí do khác nhau Như vậy, bệnh nhân không tuân thủ điều trị ở cơ sở điều trị Methadone Đống Đa là khá phổ biến (26,4%)

HUPH

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đang điều trị tại cơ sở điều trị Methadone Đống Đa, Hà Nội, đáp ứng đầy đủ các tiêu chí sau đây:

- Bệnh nhân trong giai đoạn duy trì liều

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có khả năng trả lời nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân từ cơ sở khác đến tham gia điều trị tạm thời

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 3/2017 đến tháng 4/2017

Địa điểm nghiên cứu: Cơ sở điều trị Methadone Đống Đa, Hà Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

404 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí nghiên cứu và hồ sơ bệnh án được lựa chọn tham gia phỏng vấn

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Nghiên cứu tiến hành sau khi được sự cho phép của Trung tâm y tế quận Đống Đa và trưởng cơ sở điều trị Methadone Đống Đa Điều tra viên (ĐTV) là nghiên cứu viên chính và 3 cán bộ tại CSĐT Các ĐTV được tập huấn về nội dung

phiếu phỏng vấn, cách thức phỏng vấn (Bộ câu hỏi phỏng vấn – Phụ lục 4) Một số

thông tin được trích lục trong phiếu theo dõi và hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ĐTNC được sắp xếp phỏng vấn tại phòng riêng tai cơ sở điều trị Sau khi các ĐTV nộp lại phiếu phỏng vấn cho giám sát viên (là nghiên cứu viên chính), giám sát viên kiểm tra chất lượng các thông tin đã thu thập trong phiếu điều tra, những phiếu không đạt yêu cầu ĐTV đó tiến hành thu thập lại

Thời gian phỏng vấn được tiến hành từ 15/3/2017 đến 26/4/2017

HUPH

2.6 Các biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu được chia thành các nhóm chính sau đây (Bảng biến

số được trình bày chi tiết ở Phụ lục 2)

- Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, nơi sinh sống tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu nhập, tiền sử sử dụng ma túy, tiền sử cai nghiện ma túy, thực trạng điều trị Methadone, thực trạng sử dụng ma túy trong quá trình điều trị Methadone

- Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone: số ngày bỏ thuốc, nguyên nhân bỏ thuốc, xử trí của cơ sở điều trị

- Nhận thức về Methadone và tuân thủ điều trị Methdone

- Sự hỗ trợ/tác động của gia đình/xã hội trong quá trình điều trị Methadone của bệnh nhân

- Khả năng tiếp cận chương trình điều trị Methadone

2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

Đánh giá tuân thủ điều trị MMT: Bệnh nhân được đánh giá tuân thủ điều trị

MMT khi không bỏ bất kì ngày thuốc nào trong vòng 1 tháng qua kể từ ngày

phỏng vấn

Các câu hỏi về thực trạng, xử trí khi không TTĐT và nhận thức về Methadone và điều trị Methadone được xây dựng dựa vào hướng dẫn điều trị Methadone của Bộ Y tế (2010) [3], các câu hỏi tính sẵn có và khả năng tiếp cận chương trình MMT được xây dựng và tham khảo một số nghiên cứu đã thực hiện trong và ngoài nước [11], [20], [27], [38], [45], [46], [49]

Để đánh giá mức độ về nhận thức, khả năng tiếp cận và sự hỗ trợ/tác động

của gia đình/xã hội, áp dụng phân loại Bloom chia thành 3 mức độ: Cao (≥ 80% số

điểm), trung bình (60 – 79% số điểm) và thấp (<60% số điểm) [44] Cụ thể như sau:

Đánh giá nhận thức của ĐTNC về Methadone và tuân thủ điều trị

Methadone Mỗi phần bao gồm các câu hỏi nhiều lựa chọn, với những lựa chọn

đúng được 1 điểm, sai được 0 điểm Tổng điểm các câu hỏi về nhận thức là 24 điểm Mức độ đánh giá như sau: tốt: ≥ 19 điểm, trung bình: 14 – 18 điểm và thấp

<14 điểm

HUPH

Đánh giá khả năng tiếp cận của chương trình MMT: Câu hỏi về khả năng

tiếp cận chương trình MMT gồm nhiều lựa chọn, với những lựa chọn dễ tiếp cận chương trình được 1 điểm, khó tiếp cận được 0 điểm Tổng điểm các câu hỏi để đánh gia khả năng tiếp cận là 12 điểm Mức độ đánh giá như sau: dễ tiếp cận: ≥ 9 điểm, trung bình: 7 – 8 điểm và khó tiếp cận <7 điểm

Đánh giá sự hỗ trợ của gia đình và nhân viên y tế: Câu hỏi về sự hỗ trợ của

gia đình và nhân viên y tế gồm nhiều lựa chọn, lựa chọn 1 sự hỗ trợ được 1 điểm Tổng điểm cho các câu hỏi đánh giá sự hỗ trợ của gia đình là 9 điểm, sự hỗ trợ của nhân viên y tế là 6 điểm Mức độ đánh giá như sau: sự hỗ trợ của gia đình: cao: ≥ 7 điểm, trung bình: 4 – 6 điểm và thấp <4 điểm; sự hỗ trợ của nhân viên y tế: cao: ≥ 4 điểm, trung bình: 2 – 3 điểm và thấp <2 điểm

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

Phiếu trả lời phỏng vấn được rà soát lại và nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, xử lí và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0

- Phần mô tả: sử dụng tần số, tỉ lệ % để mô tả các biến số

- Phần phân tích: Sử dụng kiểm định khi bình phương (χ2) để xác định một số

yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone của bệnh nhân

2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức trường Đại học Y tế công cộng và được sự cho phép của Trung tâm y tế Đống Đa và cơ sở điều trị Methadone Đống Đa

- Điều tra viên giải thích về mục đích và nội dung nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự đồng ý tham gia của ĐTNC

- ĐTNC không phải trả lời bất kỳ câu hỏi nào mà mình không muốn, có thể không tiếp tục trả lời phỏng vấn mà không chịu bất cứ sự ràng buộc nào và không ảnh hưởng đến dịch vụ tại cơ sở điều trị

- Mọi thông tin thu thập được không phục vụ cho bất kì mục đích nào khác ngoài mục đích nghiên cứu và học tập

- Nhóm nghiên cứu phải chịu mọi trách nhiệm với thông tin về đối tượng nghiên cứu

HUPH

2.10 Sai số và cách khắc phục

Sai số do bệnh nhân nhớ lại các thông tin về

Methadone và quá trình điều trị Methadone

của bản thân không chính xác

Bệnh nhân cung cấp thông tin thiếu trung thực

Kiểm tra đối chiếu thông tin từ sổ theo dõi bệnh nhân và từ các cán

bộ tại cơ sở

Sai số trong quá trình nhập liệu Kiểm tra ngẫu nhiễn 10% phiếu,

nhập lại các phiểu đã nhập sai

HUPH

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3 1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Thông tin n %

Nguồn thu nhập chủ yếu

(*) 16 ĐTNC từ chối trả lời câu hỏi đánh giá thu nhập bản thân

404 đối tượng tham gia nghiên cứu có độ tuổi từ 26 – 69 tuổi (tuổi trung bình

là 42,6 tuổi) 84,6% ĐTNC là nam giới, chủ yếu sinh sống tại địa bàn quận Đống

Đa (80,9%), còn lại sinh sống tại địa bàn khác nhưng vẫn ở Hà Nội

Về tình trạng hôn nhân của các ĐTNC, gần 2/3 số ĐTNC đã kết hôn, 13,6%

đã li hôn và 21,8% còn độc thân Về trình độ học vấn, chủ yếu là THCS và THPT

Nghề nghiệp tự do chiếm hơn một nửa số ĐTNC (59,4%), 24,8% không có việc làm, 8,9% buôn bán và 2,5% là cán bộ, viên chức nhà nước Phần lớn thu nhập chủ yếu của các ĐTNC là từ việc làm của bản thân (65,1%) 35,3% đánh giá thu nhập đầy đủ, 27,8% đánh giá đủ nếu tiết kiệm và 36,9% không đầy đủ

Có 12,6% tương đương với 51 bệnh nhân nhiễm HIV, trong đó 46 bệnh nhân đang tham gia điều trị ARV

HUPH

Bảng 3 2 Tiền sử sử dụng ma túy của đối tượng nghiên cứu

Tuổi bắt đầu sử dụng ma túy trung bình: 23,3 tuổi (lớn nhất: 50, nhỏ nhất: 11)

Loại ma túy sử dụng thường xuyên nhất

(*) 24 ĐTNC không nhớ tuổi bắt đầu sử dụng ma túy của bản thân

Về tiền sử sử dụng ma túy của ĐTNC, tuổi bắt đầu sử dụng ma túy trong khoảng 11 – 50 tuổi (trung bình 23,3 tuổi, 24 ĐTNC không nhớ tuổi bắt đầu sử dụng ma túy của bản thân), nhóm 20 – 29 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất – 48,2%) Hầu hết các ĐTNC sử dụng Heroin thường xuyên nhất (98,2%), ngoài ra có 1,8% sử dụng thuốc phiện Gần như toàn bộ (98,5%) tình trạng sử dụng ma túy của ĐTNC đều được tiết lộ cho gia đình Khoảng hơn một nữa ĐTNC đã từng cai nghiện ma túy (59,7%)

HUPH

Bảng 3 3 Tình trạng sử dụng ma túy hiện tại

đó là ma túy đá (methamphentamin – 17,5%) và thuốc lắc (ectasy – 7,9%) Tần suất

sử dụng ma túy trong 1 tuần (kết quả 1 tháng kể từ thời điểm nghiên cứu) 1 lần có tỉ

lệ cao nhất (37,7%) và 2 lần/tuần có tỉ lệ thấp nhất (27,2%) HUPH

Liều Methadone trung bình: 95,8 mg (cao nhất: 450, thấp nhất: 14)

Bảng 3.4 cho thấy thời gian tham gia điều trị MMT trong khoảng 2 – 86 tháng, trung bình khoảng 32 tháng; 64,4% bệnh nhân có thời gian điều trị từ 24 tháng trở lên Liều điều trị duy trì trung bình là 95,8 mg, liều duy trì thấp nhất là 14mg và cao nhất là 450 mg

3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone

Tỉ lệ và mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong vòng 1 tháng qua được thể hiện trong bảng 3.5

Bảng 3 5 Tỉ lệ tuân thủ điều trị Methadone

Có 96 bệnh nhân tương đương với 23,8% không tuân thủ điều trị MMT, trong đó 20,8% bỏ thuốc 1 – 3 ngày, 3% bỏ thuốc từ 4 ngày trở lên

HUPH

Bảng 3 6 Nguyên nhân không tuân thủ điều trị Methadone

Trong số những bệnh nhân không đến uống thuốc, chỉ có hơn 1/3 có thông

báo với CSĐT

Bảng 3 8 Xử trí của cơ sở điều trị khi bệnh nhân không đến uống thuốc

Xử trí của cơ sở điều trị (n=96) n %

gọi điện nhắc uống thuốc và 4 trường hợp lập biên bản

HUPH

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone

OR (CI 95%) p Tuổi