Thực trạng tuân thủ quy trình tiêm và truyền tĩnh mạch của điều dưỡng tại bệnh viện e năm 2022

Thực hành các mũi tiêm không đảm bảo an toàn có thể truyền một số mầm bệnh máu cho người bệnh NB và cán bộ nhân viên y tế NVYT như HBV, HCV, HIV hay nấm, ký sinh trùng.., nguy cơ gây một

iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN I LỜI CAM ĐOAN II DANH MỤC BẢNG V DANH MỤC BIỂU ĐỒ VI

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Định nghĩa tiêm an toàn 3

1.1.2 Một số khái niệm liên quan đến tiêm 3

1.1.3 Nguyên tắc thực hành tiêm an toàn 5

1.2 Cơ sở thực tiễn 7

1.2.1 Nguy cơ và gánh nặng của tiêm không an toàn 7

1.2.2 Một số nghiên cứu về thực hành tiêm an toàn trên thế giới và Việt Nam 9

1.2.3 Một số yếu tố liên quan tới thực hành tiêm an toàn 12

CHƯƠNG 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 14

2.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện E 14

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14

2.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

2.3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 19

2.3.2 Kết quả thực hành của điều dưỡng 21

2.3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực hành tiêm an toàn của điều dưỡng 26

CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN 28

3.1 Về thực hành tiêm an toàn 28

3.2 Về mối liên quan giữa các yếu tố với thực hành tiêm an toàn 31

3.3 Về một số ưu điểm, hạn chế 32

3.3.1 Ưu điểm 32

3.3.2 Hạn chế 33

3.4 Đề xuất các giải pháp 34

KẾT LUẬN 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 37

Phụ lục 1: BẢNG KIỂM QUAN SÁT QUY TRÌNH TIÊM TIÊM AN TOÀN 41

Phụ lục 2: THỰC HIỆN 5 ĐÚNG 46

Phụ lục 3: HƯỚNG DẪN TIÊM AN TOÀN CỦA BỘ Y TẾ 47

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

v DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1: Phân bố theo khoa lâm sàng 19

Bảng 3 2: Đặc điểm nhân khẩu học 20

Bảng 3 3: Thông tin về đào tạo liên tục 20

Bảng 3 4: Thực trạng thực hành các bước chuẩn bị dụng cụ 21

Bảng 3 5: Thực trạng thực hành các bước chuẩn bị người bệnh 21

Bảng 3 6: Thực trạng thực hành các bước chuẩn bị thuốc tiêm 22

Bảng 3 7: Thực trạng thực hiện kỹ thuật tiêm tĩnh mạch 23

Bảng 3 8: Thực trạng thực hiện kỹ thuật truyền tĩnh mạch 24

Bảng 3 9: Thực trạng thực hiện xử lý chất thải sau tiêm 24

Bảng 3 10: Mối liên quan giữa đặc điểm cá nhân và thực hành tiêm an toàn 26

vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1: Thực trạng tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch của điều dưỡng 26 Biểu đồ 3 2: Thực trạng thực hành kỹ thuật tiêm, truyền tĩnh mạch an toàn 26

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêm là phương pháp đưa thuốc, dịch hoặc chất dinh dưỡng và một số chất khác qua da vào trong cơ thể với mục đích chẩn đoán, điều trị [3] Mỗi năm có hàng triệu triệu mũi tiêm được sử dụng để chăm sóc chữa bệnh và tiêm chủng Ở các quốc gia đang phát triển, khoảng 16 nghìn triệu mũi tiêm được tiêm, tỷ lệ 3,4 mũi tiêm mỗi người mỗi năm [36] Thực hành các mũi tiêm không đảm bảo an toàn có thể truyền một số mầm bệnh máu cho người bệnh (NB) và cán bộ nhân viên y tế (NVYT) như HBV, HCV, HIV hay nấm, ký sinh trùng , nguy cơ gây một số biến chứng khác như tổn thương thần kinh, tổn thương cơ, phản ứng nhiễm độc [3, 36] Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 3-4 triệu người mới bị nhiễm HCV Gánh nặng kinh tế trên toàn thế giới của HCV đối với trẻ em, gia đình và các quốc gia ước tính là hàng trăm triệu đô la

Mỹ mỗi năm Riêng Hoa Kỳ, ước tính chi phí trong 10 năm để sàng lọc, theo dõi và điều trị HCV là 199-336 triệu đô la [31]

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã định nghĩa về tiêm an toàn (TAT) là một quy trình tiêm không gây hại cho người nhận mũi tiêm, không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm và không tạo chất thải nguy hại cho người khác và cộng đồng Một

số biện pháp nhằm tăng cường thực hiện TAT được kể đến là thay thế bằng đường uống trong những trường hợp có thể, trang bị đủ thuốc, dụng cụ, thiết bị cho kỹ thuật tiêm, nâng cao kiến thức về TAT đồng thời tăng cường hoạt động giám sát thực hành, cũng như công tác kiểm soát nhiễm trùng [3]

Bộ Y tế Việt Nam cũng luôn chú trọng tới việc thực hiện TAT Năm 2001, Hội Điều dưỡng cùng với sự phối hợp của Bộ Y tế đã phát động phong trào TAT trong toàn quốc Đến năm 2012, Quyết định số 3671/QĐ-BYT được Bộ Y tế ban hành nhằm hướng dẫn cho các bệnh viện về một số khái niệm về TAT, một số giải pháp để tăng cường thực hành TAT cũng như dự phòng phơi nhiễm nghề nghiệp cho cán bộ nhân

từ đó có giải pháp duy trì và đảm bảo an toàn thực hiện các mũi tiêm, góp phần nâng cao hơn nữa chất lượng chăm sóc người bệnh, học viên thực hiện chuyên đề “Thực trạng tuân thủ quy trình tiêm và truyền tĩnh mạch của điều dưỡng tại bệnh viện E năm 2022” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình tiêm và truyền tĩnh mạch của điều dưỡng Bệnh viện E năm 2022

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan và đề xuất một số giải pháp để tăng cường thực hành tiêm và truyền tĩnh mạch của điều dưỡng Bệnh viện E

3

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Định nghĩa tiêm an toàn

“Tiêm an toàn được định nghĩa là là quy trình tiêm không gây hại cho người nhận mũi tiêm, không gây phơi nhiễm cho nguời thực hiện mũi tiêm và không tạo chất thải nguy hại cho người khác và cộng đồng” [3]

1.1.2 Một số khái niệm liên quan đến tiêm

Tiêm: Là phương pháp đưa thuốc, dịch hoặc chất dinh dưỡng và một số chất khác vào trong cơ thể với mục đích chẩn đoán và điều trị [3] Sử dụng thuốc qua đường tiêm là phương pháp phức tạp và có nhiều nguy cơ gây tai biến nhất

Có bốn đường tiêm thuốc chính [3]:

Tiêm bắp cơ: Để thực hiện kỹ thuật, người ĐD cần đâm bơm kim tiêm một góc từ 600-900 so với mặt da để đưa thuốc vào phần cơ tại vị trí cánh tay, mông, mặt trước đùi Thuốc tiêm đường này được hấp thu nhanh hơn so với tiêm dưới da và trong

da [3, 27]

Tiêm dưới da: thuốc được đưa vào mô liên kết dưới da của người bệnh Thuốc

sẽ thấm dần vào cơ thể, phát huy tác dụng chậm, từ từ Vị trí tiêm dưới da thường là 1/3 giữa mặt trước ngoài cánh tay hay 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi hoặc dưới da bụng, góc kim chếch 300 - 450 so với mặt da [3]

Tiêm trong da: Thuốc được đưa vào lớp thượng bì và hạ bì, đâm kim chếch với mặt da 100 -150 Vị trí 1/3 trên mặt trước trong cẳng tay, 1/3 trên mặt ngoài cánh tay,

cơ ngực lớn là vị trí thường được chọn [3]

Tiêm truyền tĩnh mạch: là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc, dịch vào tĩnh mạch với góc tiêm 300 so với mặt da Khi tiêm, người ĐD nên chọn những tĩnh mạch nổi rõ, mềm mại, không di động, da vùng tiêm còn nguyên vẹn Sử dụng đường tiêm này, thuốc được hấp thụ ngay vào máu nên có nguy cơ phản vệ nhanh, vì vậy, liều thuốc

Bơm kim tiêm vô khuẩn: là bơm kim tiêm đựng trong túi còn nguyên vẹn, còn hạn sử dụng [3]

Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn: Là dịch pha chế có chứa cồn nhằm tiêu diệt hoặc làm giảm sự phát triển của vi sinh vật Các loại dung dịch này sản xuất theo tiêu chuẩn của từng công ty dược phẩm [3]

Đậy nắp kim tiêm: Là phương thức mà NVYT cầm bơm kim tiêm (BKT) bằng một tay và đưa đầu nhọn của kim vào phần nắp đặt trên một mặt phẳng, sau đó dùng tay đậy [3]

Kỹ thuật vô khuẩn: Là các kỹ thuật không làm phát sinh sự lan truyền của vi khuẩn trong quá trình thực hiện như: vệ sinh tay, mang trang phục phòng hộ cá nhân,

sử dụng chất khử khuẩn da, cách mở các bao gói vô khuẩn, cách sử dụng dụng cụ vô khuẩn [3]

Phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE): bao gồm khẩu trang, găng tay, áo choàng, kính bảo hộ, mặt nạ được sử dụng với mục đích để bảo vệ NVYT, NB, người nhà NB và người thăm bệnh khỏi nguy cơ phơi nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh ra môi trường bên ngoài WHO không khuyến cáo sử dụng khẩu trang, kính bảo vệ mắt, găng tay, quần áo bảo vệ trong thực hiện tiêm Các PPE này chỉ sử dụng trong trường hợp người tiêm có nguy cơ phơi nhiễm với máu, dịch tiết, chất tiết (trừ mồ hôi) [3]

Sát khuẩn tay: là việc rửa tay bằng xà phòng hay các chất sát khuẩn Khuyến cáo áp dụng khi thực hiện kỹ thuật vô khuẩn [3]

1.1.3 Nguyên tắc thực hành tiêm an toàn

Các nguyên tắc thực hành tiêm an toàn cơ bản như sau [3]:

An toàn cho bệnh nhân

- Nguyên tắc đầu tiên là cần đảm bảo đúng người bệnh, không nhầm lẫn thuốc hay đường tiêm, liều tiêm Để đảm bảo điều này, ĐD cần đối chiếu đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng đường dùng, đúng liều và đúng thời gian Đây là bước quan trọng hàng đầu mà mỗi ĐD không được bỏ qua Nội dung này cần thực hiện tại hai thời điểm chuẩn bị thuốc tiêm và trước khi thực hiện kỹ thuật tiêm

Người ĐD cần nắm vững những dấu hiệu nghĩ đến phản vệ: Mày đay, phù mạch nhanh; khó thở, tức ngực, thở rít; Đau bụng hoặc nôn; tụt huyết áp hoặc ngất; rối loạn ý thức

- Xử trí của ĐD khi có dấu hiệu của sốc phản vệ [3, 4]:

Việc đầu tiên cần làm là ngừng tiêm ngay Tiến hành tiêm bắp Adrenalin theo liều quy định, đồng thời gọi sự hỗ trợ từ ĐD khác, báo bác sĩ ra y lệnh xử trí Để người bệnh nằm với tư thế đầu thấp, nghiêng trái (nếu có nôn) Theo dõi, nhận định tình trạng

NB (hô hấp, tuần hoàn, ý thức, các biểu hiện ở da, niêm mạc của NB) Thực hiện ép

Khi đã có đường truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định

có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ

Đề phòng tổn thương cơ, dây thần kinh: Thực hiện đúng kỹ thuật tiêm (đúng vị trí, đúng góc độ và độ sâu) Luôn luôn luân phiên các vị trí tiêm, không tiêm cố định 1

vị trí

- Một số phòng ngừa khác

Khai thác về việc dùng thuốc trước đó của NB để tránh tương tác thuốc

Thuốc, bơm tiêm, kim tiêm đảm bảo ở khu vực sạch, không chạm vào khu vực bẩn, không nhiễm máu hay dịch tiết Sử dụng riêng bơm tiêm, kim lấy thuốc

Giải thích, hướng dẫn để NB phối hợp tư thế phù hợp, tránh trường hợp bất hợp tác gây gãy kim (nhất là với trẻ nhỏ)

Giáo dục sức khỏe cho NB những vấn đề cần theo dõi sau khi tiêm

An toàn cho nhân viên y tế

- Nguy cơ bị lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm do máu hoặc do kim tiêm/vật sắc nhọn đâm

Tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật được Bộ Y tế ban hành Sử dụng PPE đúng khi tiếp xúc với máu, dịch tiết Tránh tổn thương do kim tiêm, không sử dụng tay đậy nắp kim Sử dụng gạc vô khuẩn bẻ ống thuốc để phòng tránh đâm vào tay Nắm được cách

xử trí khi bị phơi nhiễm do vật sắc nhọn, đồng thời báo cáo với phòng chức năng

7

Bơm kim tiêm, kim truyền cần được bỏ vào thùng đựng vật sắc nhọn (VSN) ngay sau rút kim tiêm Không sử dụng hộp đựng VSN quá đầy Hộp đựng VSN đầy cần vận chuyển tới khu để rác thải sắc nhọn

- Đảm bảo về pháp lý

Để tránh các thắc mắc của NB, người ĐD trước khi thực hiện tiêm, truyền cần thông báo, giải thích rõ các loại thuốc được dùng, pha thuốc trước sự có mặt của NB, đồng thời để người bệnh ký phiếu công khai thuốc Ghi các hoạt động chăm sóc vào hồ

sơ bệnh án Trong suốt quá trình tiêm, truyền cần theo dõi, phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường

Đối với trường hợp cấp cứu có y lệnh miệng, ĐD tiêm cần nhắc lại rõ ràng tên thuốc, hàm lượng, liều dùng để khẳng định không nhầm lẫn rồi mới thực hiện Sau khi cấp cứu NB, ĐD cần nhắc bác sĩ bổ sung y lệnh vào hồ sơ bệnh án Trường hợp cần thiết, lọ thuốc/ống thuốc có ghi tên NB cần lưu giữ đến hết ngày tiêm để làm vật chứng

1.2.1 Nguy cơ và gánh nặng của tiêm không an toàn

Một mũi tiêm được cho là an toàn nếu nó không gây ảnh hưởng tới người bệnh, không khiến nhà cung cấp gặp rủi ro có thể tránh được và không gây lãng phí, gây nguy hiểm cho cộng đồng Thực hiện điều này cần có nhân viên y tế đã được đào tạo tốt thực hiện kỹ thuật tiêm với một thiết bị vô trùng (ống tiêm, kim, v.v.) và áp dụng kỹ thuật vô trùng, đồng thời loại bỏ các thiết bị đã sử dụng trong hộp kháng thủng được đảm bảo tiêu chuẩn Bất kỳ một vi phạm trong quy trình đều có thể làm cho mũi tiêm trở thành không an toàn [36]

Ít nhất 50% số mũi tiêm là không an toàn ở 14 trong 19 quốc gia đại diện cho năm vùng đang phát triển trên thế giới, chiếm một tỷ lệ đáng kể trong tất cả các ca nhiễm HBV và HCV mới Ước tính 4,1 triệu người bị nhiễm HCV là bệnh nhiễm trùng máu phổ biến nhất và là nguyên nhân chính gây ra bệnh gan mãn tính và ung thư gan ở Hoa

Kỳ [34] [37] [38]

Một mối nguy cơ khác là nguy hiểm nghề nghiệp cho NVYT Chấn thương do VSN là mối nguy hiểm nghề nghiệp phổ biến mà NVYT phải đối mặt Những thương tích này thường xảy ra trong các hoạt động như truyền máu, lấy mẫu máu, xử lý kim, thu gom chất thải, truyền dịch cơ thể… Một nghiên cứu chỉ ra tần suất chấn thương do kim tiêm là 18,8% [42] Những thương tích này có thể nguy hiểm và khiến NVYT gặp phải hơn 20 loại mầm bệnh khác nhau bao gồm cả HIV và viêm gan B - C Nguy cơ nhiễm HIV qua kim tiêm là 0,3%, trong khi đó nguy cơ là 3% đối với viêm gan C và 30% đối với viêm gan B Theo WHO, ước tính 16,000 bệnh viêm gan C, 66,000 bệnh viêm gan B và 200 – 5000 nhiễm HIV mỗi năm là do phơi nhiễm nghề nghiệp với máu [28] [37] [38]

Chi phí cho các thương tích liên quan đến các dụng cụ ô nhiễm ở Mỹ được ước tính vào khoảng 118 đến 591 triệu USD trong năm 2010 Những tổn thương này cũng gây ra hậu quả tâm lý đáng kể như ám ảnh, lo lắng và căng thẳng ở những đối tượng

9

chịu ảnh hưởng Tỷ lệ thương tích do VSN trong số các NVYT ở một số nước cũng khác nhau: 79,5% ở Ấn Độ, 66% ở Ai Cập, 50% ở Úc và Đài Loan, 45% ở Pakistan, 46,8% ở Ả Rập Saudi, 31,4% ở Đức [28]

Trong một nghiên cứu về tỷ lệ tai nạn VSN, Nguyễn Thị Hồng Tú chỉ ra tỷ lệ chấn thương do VSN của NVYT là 54,4%, trong đó tai nạn trong điều trị cao hơn trong

dự phòng (57,3% so với 34,7%), ĐD là 64,3% cao hơn hẳn các đối tượng khác (p<0,05) Tỷ lệ NVYT bị lây nhiễm các bệnh trong quá trình làm việc là 16,8%, trong

đó bệnh lây qua đường máu 6% Kết quả xét nghiệm HBsAg dương tính trong 19,7% tổng số NVYT Tỷ lệ HBsAg (+) ở NVYT hệ điều trị là 21,9%, ở NVYT hệ dự phòng

1.2.2 Một số nghiên cứu về thực hành tiêm an toàn trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới

Trên thế giới mỗi năm có hàng tỷ mũi tiêm, trong đó ít nhất 50% số mũi tiêm là không an toàn ở 14 đến 19 quốc gia đại diện cho năm vùng đang phát triển trên thế giới [32] [35] Từ đầu thế kỷ 20, TAT đã được đề cập đến ở các quốc gia phát triển Một tổ chức SIGN đã được thành lập, chủ trương một loạt giải pháp can thiệp để tăng cường TAT trên toàn thế giới

Nhiều nghiên cứu về thực hành TAT của nhân viên y tế được thực hiện với các quy mô khác nhau Thực hành không đúng kỹ thuật, xử lý chất thải chưa tốt có nguy cơ gây hại cho người bệnh Tổng số mũi tiêm tại Ấn Độ chiếm khoảng 25% - 30% tổng số mũi tiêm trên thế giới, trong đó 63,9% (95% CI: 60,7 – 65) là không an toàn và 1/3 số

và ống tiêm mới, sử dụng liều duy nhất và sử dụng đầu nối y tế cho một bệnh nhân, trong khi kém về việc khử trùng vách ngăn cao su của lọ thuốc, nhiều lọ thuốc mở và giữ lọ đa liều trong khu vực thuốc tập trung và không vào khu vực bệnh nhân ngay lập tức, nguyên nhân có thể do thiếu đào tạo trong nhân viên [33]

Trong thực hiện kỹ thuật tiêm an toàn, việc tái sử dụng thiết bị tiêm có nguy cơ lây truyền các siêu vi trùng cho người bệnh Thực tế, nhiều nơi ở Châu Phi, tái sử dụng không an toàn các thiết bị tiêm đang diễn ra là mối đe dọa với sự an toàn của người bệnh Tây Bắc Cameroon, 44% nhân viên y tế tái sử dụng thiết bị tiêm trong các hoạt động chăm sóc bệnh nhân [41] Còn tại Hoa Kỳ, một cuộc khảo sát trực tuyến được thực hiện chỉ ra một số thực hành không an toàn: 6% sử dụng các lọ thuốc dùng 1 lần/liều duy nhất cho nhiều bệnh nhân, 0,9% sử dụng lại một ống tiêm nhưng thay đổi kim để sử dụng cho hai bệnh nhân, 15,1% tái sử dụng một ống tiêm để vào lọ đa liều

và sau đó 6,5% lưu lọ thuốc đó để sử dụng cho bệnh nhân khác [43] Một số cuộc khảo sát thực hiện tại 46/68 cơ sở nhằm để kiểm tra việc thực hiện biện pháp kiểm soát nhiễm trùng theo khuyến cáo của CDC như thế nào Kết quả cho thấy, việc tái sử dụng các lọ thuốc một liều cho nhiều bệnh nhân là một sai sót phổ biến, xảy ra ở 1/3 các cơ

11

sở được khảo sát Cuộc khảo sát khác trên 550 chuyên gia chăm sóc sức khỏe cho thấy 1% bác sĩ lâm sàng báo cáo đôi khi sử dụng lại ống tiêm và 6% báo cáo việc sử dụng lại các lọ thuốc một liều [39]

Tại Việt Nam

Môi trường y tế là môi trường đầy rủi ro, sai sót y khoa là không thể tránh khỏi Việc không tuân thủ những quy định, quy trình có thể đe dọa tính mạng của người bệnh, NVYT Trường hợp ba trẻ tử vong (Quảng Trị) thay vì tiêm vắc xin viêm gan B thì ĐD tiêm nhầm Esmeron - loại thuốc giãn cơ, dùng trong gây mệ, thuộc nhóm thuốc độc [23] Trường hợp bệnh nhi 8 tháng tuổi (Đông Anh) tử vong do nữ điều dưỡng tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch 1/2 ống Kaliclorid thay vì sử dụng đường uống [5] Và gần đây nhất là trường hợp tiêm nhầm vaccine COVID-19 cho 18 trẻ sơ sinh tại Quốc Oai -Hà Nội, hay việc tiêm nhầm vaccine COVID-19 cho bé gái 8 tháng tại Cà Mau Đây là những sự cố nghiêm trọng, nguyên nhân do không tuân thủ đúng quy trình tiêm

an toàn [1] [25] Đây là một vài trường hợp cho thấy việc không tuân thủ quy trình có thể dẫn tới hậu quả nặng nề cho NB và gia đình NB

Từ khi còn ngồi trên ghế nhà trường, các điều dưỡng đã được đào tạo về kiến thức cũng như thực hành tiêm an toàn Được đào tạo bài bản, kiểm tra giám sát thực hành nghiêm chỉnh sẽ giúp tạo cho điều dưỡng thói quen tốt khi bước vào nghề Qua một số nghiên cứu về thực trạng tiêm an toàn của sinh viên điều dưỡng cho thấy tỷ lệ thực hành đạt chưa cao Quan sát học sinh tại trường Trung cấp y tế tỉnh Kon Tum, 54,4% học sinh đạt quy trình tiêm, còn học sinh trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên có 63,1% thực hành đạt Một số hoạt động mà sinh viên, học sinh thực hiện chưa tốt là 5 đúng, rửa tay/sát khuẩn tay nhanh, thông báo giải thích với người bệnh Vấn đề nổi cộm lên chỉ có 6,7% học sinh xử lý đúng cách BKT sau tiêm [17] [21]

Trong quá trình làm việc tại bệnh viện, điều dưỡng viên là người thường xuyên thực hiện các kỹ thuật tiêm, truyền tĩnh mạch Việc thực hiện không đúng quy trình, bỏ bớt bước của quy trình có nguy cơ gây tổn hại cho người bệnh Nhiều nghiên cứu tại

12

Việt Nam chỉ ra, tỷ lệ tuân thủ thực hành của điều dưỡng chưa cao: Nguyễn Thị Ngọc Phương (31,8%) [13], Phạm Thị Hoàn Sinh (33,9%) [16], Quách Thị Hoa (39%) [9], Hoàng Thị Hoa (61,9%) [8]

Do TAT đã được phổ biến và đưa vào hoạt động của Bệnh viện, các đơn vị đã trang bị đầy đủ dụng cụ, thiết bị cho hoạt động TAT Các bước chuẩn bị dụng cụ, thuốc tiêm được thực hiện tương đối tốt

Các ĐD thực hiện tốt các tiêu chí thực hành về đúng vị trí tiêm, góc độ kim cũng như độ sâu kim Đây là kỹ thuật cơ bản nằm lòng mà mỗi ĐD đều phải ghi nhớ

Hầu hết các ĐD trước khi tiêm đều thực hiện đầy đủ 5 đúng để đảm bảo đúng người bệnh, đúng thuốc được sử dụng, đảm bảo an toàn cho người bệnh: Nguyễn Thị Ngọc Phương (82,3%), Hoàng Thị Hoa (99,3%)

Hoạt động giao tiếp, quan sát, theo dõi người bệnh trong và sau tiêm cũng như hướng dẫn, dặn dò người bệnh những điều cần thiết chiếm tỷ lệ cao (91,1% và 88,8% - Phạm Thị Hoàn Sinh, Quách Thị Hoa - 95,9% và 93,8%)

Một số hoạt động mà ĐD thực hiện chưa tốt là hoạt động rửa tay thường quy/sát khuẩn tay nhanh (Hoàng Thị Hoa 36%, Quách Thị Hoa 32,2%)

1.2.3 Một số yếu tố liên quan tới thực hành tiêm an toàn

Nghiên cứu của Huỳnh Thị Mỹ Thanh tại Bệnh viện An Giang (2014) trên 280 người trực tiếp thực hiện mũi tiêm nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến quy trình tiêm Trong tổng số 280 ĐD, 97 người (34,6%) là nam giới, 183 người (65,4%) là nữ giới (điểm trung bình của nữ giới), nhóm tuổi từ 26-35 là nhóm tuổi chủ yếu (51,8%) (điểm trung bình 7,8 ± 1,1; p=0,001), điểm trung bình tiêm truyền tĩnh mạch thấp nhất (6,6 ± 0,9; p<0,005) Trên cơ sở đó, tác giả đưa ra kết luận: giới tính, tuổi, đơn vị công tác, đường tiêm là những yếu tố liên quan đến việc tuân thủ quy trình tiêm [18] Kết quả này tương tự với kết quả của Trần Thị Minh Phượng tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2012 [15] và kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu tại bệnh viện Nhi trung ương năm 2018 [19]

13

Thực trạng tuân thủ quy trình TAT của điều dưỡng bệnh viện Bắc Thăng Long được đánh giá năm 2012 cho thấy không có ĐD nào làm đầy đủ tất cả các bước của quy trình TAT Nhận thức về tầm quan trọng của TAT còn thấp, cũng như thiếu hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây mất an toàn Kết quả này có một phần liên quan đến hạn chế thực hành tại các trường Do vậy các bệnh viện cần phải quan tâm đào tạo liên tục, kiểm tra, giám sát để tăng cường tuân thủ thực hiện TAT [11]

Một yếu tố được nhắc đến là sự đầy đủ trang thiết bị, dụng cụ cũng như quá tải người bệnh Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Lệ Hằng về thực trạng TAT và các yếu tố liên quan tại bệnh viện trường Đại học Y dược Thái Nguyên, 83,9% ĐD thực hiện TAT ở mức độ khá và 16,1% ở mức độ tốt Các vấn đề gây trở ngại khi thực hiện TAT gồm các yếu tố quá đông người bệnh nên thiếu thời gian để thực hiện đầy đủ các bước của quy trình, thiếu dụng cụ để thực hiện TAT, chưa được tập huấn về TAT, cũng như thiếu kiểm tra, giám sát [7]

14

Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện E

Bệnh viện E nằm ở vị trí phía Tây Bắc thủ đô Hà Nội, là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I, trực thuộc sự quản lý của Bộ Y tế Được thành lập từ năm 1967 với quy mô 300 giường bệnh, đến nay, bệnh viện đã tăng giường kế hoạch lên 1032 giường, với hơn 1300 cán bộ nhân viên trong đó, cán bộ có trình độ Giáo sư, Phó giáo

sư, tiến sĩ, thạc sĩ, chuyên khoa cấp II chiếm 70% tổng số bác sĩ, dược sĩ

Thông tin về thực hành TAT tại Bệnh viện:

Theo báo cáo tổng kết hàng năm của phòng Kế hoạch tổng hợp, số lượt người bệnh khám ngoại trú, điều trị nội trú tại bệnh viện luôn vượt so với chỉ tiêu kế hoạch đã

đề ra Lượng khám bệnh ngoại trú đạt 171% so với kế hoạch, số lượng nằm điều trị nội trú trung bình ngày gần 900 lượt người bệnh, điều này gây quá tải cho ĐD [2]

Tiêm, truyền là kỹ thuật cơ bản của người ĐD Trung bình mỗi ĐD phải thực hiện trên 15 mũi tiêm truyền/ngày Áp lực công việc cao tiềm ẩn nguy cơ gây mất an toàn trong thực hành TAT, gây nguy hiểm cho NB, ĐD Hiện tại tại Bệnh viện E, công tác TAT đã và đang được triển khai Phòng ĐD đã có nhiều giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc, đặc biệt là kỹ thuật tiêm truyền Phòng đã tổ chức một số lớp tập huấn cho ĐD về thực hành kỹ thuật tiêm, truyền Để có số liệu cụ thể mang tính chất khoa học, khách quan, giúp Lãnh đạo bệnh viện đánh giá thực trạng, năng lực thực hiện TAT của ĐD, từ đó có giải pháp cải thiện, nâng cao chất lượng, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Điều dưỡng (ĐD) đang công tác tại bệnh viện

o Tiêu chuẩn lựa chọn: Các ĐD thực hành kỹ thuật tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch trong thời gian tiến hành nghiên cứu

15

o Tiêu chuẩn loại trừ: Các NVYT không trực tiếp thực hiện kỹ thuật hoặc không có mặt tại thời gian nghiên cứu (đi học tập trung, nghỉ theo chế độ…)

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2022 đến tháng 10/2022

- Địa điểm: Tại các khoa lâm sàng - Bệnh viện E

Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu 1 tỷ lệ, ta có

n =

Z2 (1-α/2) x p x (1-p)

d2 Trong đó:

+ n: Cỡ mẫu tối thiểu

+ Z2

(1-α/2) = 1,96: là giá trị tương ứng với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05

+ p = 0,39 - Ước tính tỷ lệ điều dưỡng thực hành tiêm an toàn đạt (tham khảo nghiên cứu của Quách Thị Hoa) [9]

+ d=0,03: độ chính xác tuyệt đối mong muốn

Thay số vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu cần trong nghiên cứu là n = 142 điều dưỡng Để chọn đủ số mẫu cần thiết, chúng tôi đã chọn toàn bộ số điều dưỡng đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn tại 16 khoa lâm sàng Tổng số điều dưỡng được đưa vào nghiên cứu là 151

Phương pháp thu thập số liệu

- Đánh giá thực hành dựa trên quan sát bảng kiểm Bảng kiểm được xây dựng dựa trên quy trình TAT của Bộ Y tế (phụ lục số 3) Hai quy trình tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch cơ bản có một số bước giống nhau từ chuẩn bị người bệnh, dụng cụ, thuốc, thực hiện kỹ thuật, xử lý chất thải sau tiêm truyền Mỗi điều dưỡng sẽ được quan sát 2 lần gồm tiêm tĩnh mạch (TTM) và truyền tĩnh mạch (TrTM) - Đây là những quy trình

- Được sự đồng ý của các ĐTNC, NCV và các ĐTV sẽ tiến hành quan sát theo bảng kiểm đã xây dựng vào buổi sáng từ 8 giờ đến 10 giờ 30 và buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 15 giờ là khung giờ thực hiện nhiều các hoạt động chăm sóc của ĐD Trung bình mỗi ngày nhóm sẽ thực hiện quan sát 15 ĐD, thực hiện trong vòng 20 ngày

- Trong quá trình quan sát, ĐTV đứng ở vị trí thuận lợi, không ảnh hưởng đến các ĐTNC thực hiện nhiệm vụ ĐTV không báo thời gian quan sát cụ thể của từng người

- Sau mỗi ngày quan sát, nhóm ĐTV họp lại, trao đổi về kết quả quan sát hôm đó Nếu có bảng kiểm thiếu sót, sẽ tiến hành quan sát lại

Tiêu chuẩn đánh giá

Bảng kiểm quan sát được xây dựng theo Hướng dẫn TAT của Bộ Y tế và tham khảo công cụ đánh giá của một số nghiên cứu khác [8] [14]

Quy trình TTM an toàn, có ba bước quan trọng, bao gồm:

17

Các ĐD thực hiện tốt 3 bước trên được tính 2 điểm, các bước còn lại tính 1 điểm Các bước không thực hành hoặc thực hành không đầy đủ, không đạt tính 0 điểm Tham khảo một số nghiên cứu của các tác giả về thực hành TAT, chúng tôi chọn điểm cắt 75% để tính điểm đạt thực hành

Điểm đạt được tính như sau [12] [15]:

- Quy trình TTM: Tổng điểm quy trình là 26 điểm Tổng điểm từ 20 điểm trở lên

và thực hiện đúng 3 bước quan trọng B7, B16, B17 được đánh giá là đạt

- Quy trình TrTM: Tổng điểm quy trình là 24 điểm Tổng điểm từ 19 điểm trở lên) và thực hiện đúng 3 bước quan trọng B7, B15, B18 được đánh giá là đạt

- Điểm số đạt dưới 75% tổng điểm (từ 19 điểm (TTM) hoặc 18 điểm (TrTM) trở xuống) hoặc điểm số đạt 75% tổng số điểm nhưng thiếu 1 trong các bước quan trọng theo quy ước được tính là không đạt

- Một ĐD được đánh giá là thực hành đạt về TAT khi thực hiện cả 2 quy trình đều đạt

Xử lý số liệu

Sau khi thu thập, số liệu định lượng được làm sạch, nhập liệu với phần mềm Epi data 3.1 và xử lý với các thuật toán mô tả, phân tích thống kê trên phần mềm SPSS 19.0

Áp dụng các phương pháp phân tích mô tả: Tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình,

18 Các thông tin thu thập được mã hoá, chỉ được sử dụng với mục đích nghiên cứu, không sử dụng vào bất kỳ mục đích nào khác

19

2.3 Kết quả nghiên cứu

2.3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3 1: Phân bố theo khoa lâm sàng

151 ĐD tại 16 khoa lâm sàng được đưa vào nghiên cứu, nhiều nhất là ĐD thuộc khoa Cơ xương khớp với 7.9%, ít nhất là khoa Ngoại tổng hợp, PT thận tiết niệu và nam học chiếm 4.6%

Đối tượng có trình độ đại học là 41 người chiếm gần 1/3 tổng số ĐD, nhóm có trình độ cao đẳng, trung học là 110 người chiếm 2/3 tổng số ĐD

Bảng 3 3: Thông tin về đào tạo liên tục

21

Dựa vào bảng 3.3 ta thấy, 91.4% ĐD đã được tham gia các buổi học, đào tạo về TAT, số lần tham gia chủ yếu là 1 đến 2 lớp (90.6%) Một số nhỏ ĐD chưa được tham gia tập huấn (8.6%) là những cán bộ trẻ, có thời gian làm việc tại bệnh viện dưới 1 năm

Lớp tập huấn được tổ chức dưới phương thức đào tạo về lý thuyết và hướng dẫn thực hành là chủ yếu (81.2%) Tại các khoa được trang bị sẵn các tài liệu về tiêm an toàn

2.3.2 Kết quả thực hành của điều dưỡng

A Kết quả thực hiện các bước của quy trình tiêm, truyền tĩnh mạch

Bảng 3 5: Thực trạng thực hành các bước chuẩn bị người bệnh

22

Nhận định tình trạng của NB, thông báo công

việc sắp làm, hỗ trợ tư thế an toàn, thuận tiện 101 66.9% 109 72.2% Thông tin bảng trên cho thấy: Các ĐD thực hiện khá tốt thực hiện 5 đúng Đây

là bước quan trọng để đảm bảo không bị nhầm người bệnh, nhầm thuốc, đảm bảo an toàn cho người bệnh Bước thực hiện chưa tốt là vệ sinh tay thường quy và nhận định tình trạng, thông báo giải thích với người bệnh (đạt trên 60%)

Bảng 3 6: Thực trạng thực hành các bước chuẩn bị thuốc tiêm

Kiểm tra chất lượng thuốc, đảm bảo vô

khuẩn ống thuốc/Cắt băng dính

Kiểm tra dịch truyền, sát khuẩn nút chai,

pha thuốc (nếu cần)

Xé vỏ bao bơm tiêm và thay kim lấy thuốc/

Xé vỏ bao dây truyền, khóa dây truyền, cắm

dây truyền vào chai dịch

Kỹ thuật lấy thuốc, thay kim, đuổi khí, cho

vào bao đựng kim tiêm vô khuẩn

Treo chai dịch lên cọc truyền, đuổi khí, cho

dịch chảy đầy 2/3 bầu đếm giọt đầy và khóa