Luận văn thực trạng quản lý chất thải y tế ở các bệnh viện của tỉnh hà giang và đề xuất một số giải pháp can thiệp

Tuy nhiên vấn đề còn rất nhiều bất cập, đặc biệt là tại các địa phương.Tại tỉnh Hà Giang, các bệnh viện đa, chuyên khoa từ tuyến tỉnh đếntuyến huyện, mặc dù cũng đã có rất nhiều cố gắng

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN MẠNH HÀ

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ

Ở CÁC BỆNH VIỆN CỦA TỈNH HÀ GIANG VÀ ĐỀ

XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: CK 62 72 76 01

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Công Hoàng

GS TS Đỗ Văn Hàm

THÁI NGUYÊN, NĂM 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong quá trình phát triển của ngành y tế, sự phát triển nhanh chóng

về quy mô cũng như chất lượng khám chữa bệnh của các bệnh viện tuyếnhuyện là một tiến bộ đã được ghi nhận trong giai đoạn hiện nay Tuy nhiênsong song với những thành công, tiến bộ, quá trình hoạt động của các bệnhviện đã thải ra môi trường một lượng lớn các chất thải bỏ, bao gồm nhữngchất thải bỏ nguy hại Theo Tổ chức Y tế thế giới, trong thành phần chấtthải bệnh viện có khoảng 10% là chất thải nhiễm khuẩn và khoảng 5% làchất thải gây độc hại Nhiều tài liệu của các tác giả trong và ngoài nước đãcảnh báo về các chất thải độc hại phát sinh trong quá trình chẩn đoán vàđiều trị, là những yếu tố nguy cơ làm ô nhiễm môi trường, lan truyền mầmbệnh từ bệnh viện tới các vùng xung quanh, ảnh hưởng và làm tăng tỷ lệbệnh tật của cộng đồng dân cư vùng tiếp giáp [14], [17], [57]

Theo báo cáo của Bộ Y tế, tổng lượng chất thải rắn phát sinh từ các

cơ sở y tế năm 2005 vào khoảng 300 tấn/ngày, trong đó có 40 tấn/ngày làchất thải rắn y tế nguy hại (CTRYTNH) Tuy nhiên, đến năm 2006, tínhchung tỷ lệ bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải là 37% nhưng chỉ có30% trong số này đạt tiêu chuẩn cho phép Có 90,9% bệnh viện thực hiệnthu gom chất thải y tế (CTYT) hàng ngày, nhưng chỉ có 50% bệnh việntrong số này phân loại và thu gom CTYT đạt yêu cầu [10], [19]

Để đánh giá thực trạng về CTYT cũng như những ảnh hưởng củaCTYT đối với môi trường, nhiều tổ chức và cá nhân các nhà khoa học đãtiến hành điều tra, nghiên cứu về CTYT Các nghiên cứu đã phần nào chothấy những tồn tại trong công tác tổ chức quản lý CTYT ở nước ta [1],[7],[11] Với tình trạng quá tải ở các bệnh viện, sự xuống cấp của một số cơ sở

y tế, việc thực hiện khoán theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chínhphủ nên nhiều bệnh viện ít chú ý đầu tư xử lý CTYT do vậy vấn đề vệ sinhmôi trường của nhiều bệnh viện không đảm bảo [6], [28]

Năm 2003, Chính phủ đã ban hành Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg,ngày 22/4/2003 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt kế hoạch xử lýtriệt để các cơ sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, bao gồm 84 bệnhviện trong cả nước; Bộ Y tế ban hành Quyết định số 43/2007/QĐ-BYTngày 30/11/2007 về việc ban hành qui chế quản lý chất thải y tế [2], [3],[4] Tuy nhiên vấn đề còn rất nhiều bất cập, đặc biệt là tại các địa phương.

Tại tỉnh Hà Giang, các bệnh viện đa, chuyên khoa từ tuyến tỉnh đếntuyến huyện, mặc dù cũng đã có rất nhiều cố gắng triển khai thực hiện cáchoạt động để quản lý và xử lý chất thải y tế, tuy nhiên tình trạng ô nhiễmmôi trường và ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng dân cư xung quanh vẫnđang là vấn đề bức xúcHà Công tác quản lý và xử lý chất thải y tế chưa đảmbảo cho cán bộ y tế và người dân đến khám và điều trị hài lòng Tuy nhiênnhững khó khăn, bất cập này sẽ phải giải quyết như thế nào? Cơ sở choviệc xây dựng kế hoạch mang tính chiến lược của ngành y tế địa phươngnhằm giải quyết vấn đề này như thể nào còn là điều cần nghiên cứu Nhằm

m c đích tăng cường cải thiện, nâng cao hiệu quả của các hoạt động xử lýchất thải y tế, bảo vệ môi trường của bệnh viện đa khoa, các bệnh việnchuyên khoa tuyến tỉnh, các bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh HàGiang, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Thực trạng quản lý và xử lý chất thải y tế trên thế giới và Việt Nam

CTYT đã được nhiều nước trên thế giới nghiên cứu, đặc biệt ở cácnước phát triển như Anh, Mỹ, Nhật, Canada Nhiều công trình nghiên cứuquan tâm đến các lĩnh vực như tình hình phát sinh, phân loại CTYT, quản

lý CTYT (Biện pháp làm giảm thiểu chất thải, tái sử d ng, xử lý chất thải,đánh giá hiệu quả của các biện pháp xử lý chất thải ) [55], [59] Các táchại trong hoạt động sản xuất thuốc và khám chữa bệnh đối với môi trường,sức khoẻ cũng được nghiên cứu nhiều [56], [60] Việc nghiên cứu nhữngbiện pháp làm giảm tác hại của CTYT, những vấn đề liên quan với y tếcông cộng như nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn ngoài bệnh viện đốivới người thu nhặt rác, vệ sinh viên và cộng đồng, người phơi nhiễm vớiHIV, HBV, HCV ở nhân viên y tế đã được nhiều tác giả đề cập và nghiêncứu [24], [25], [61]

Khối lượng CTYT phát sinh thay đổi theo mùa, theo khu vực địa lý,

và ph thuộc vào các yếu tố như: Cơ cấu bệnh tật, dịch bệnh, loại bệnh, quy

mô bệnh viện, phương pháp và thói quen của nhân viên y tế trong việckhám, chữa bệnh và chăm sóc bệnh nhân và hành vi xử lý, thải các loại ráccủa người bệnh, người nhà của người bệnh ở các khoa phòng

Bảng 1.1 Khối lượng chất thải y tế phát sinh theo quy mô bệnh viện [19]

Ng ồ : Bộ Y tế (2002), Quy chế quản lý chất thải y tế, NXB Y học,

Hà Nội [2],[3],[4]

Năm 1992 Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo, ở các nước đang phát triển

có thể tiến hành phân loại chất thải y tế thành các loại sau: Chất thải không độc hại (Chất thải sinh hoạt gồm chất thải không bị nhiễm các yếu tố nguy hại); Chất thải sắc nhọn (Truyền nhiễm hay không); Chất thải nhiễm khuẩn (Khác với các vật sắc nhọn nhiễm khuẩn); Chất thải hoá học và dược phẩm (Không kể các loại thuốc độc đối với tế bào); Các chất thải nguy hiểm khác (Chất thải phóng xạ, các thuốc độc tế bào, các bình chứa khí có áp suất cao) [33].

Ở Mỹ phân loại chất thải y tế thành 8 loại: Chất thải cách ly (Chấtthải có khả năng truyền nhiễm mạnh); Những nuôi cấy và dự trữ các tácnhân truyền nhiễm và chế phẩm sinh học liên quan; Những vật sắc nhọnđược dùng trong điều trị, nghiên cứu ; Máu và các sản phẩm của máu;Chất thải động vật (Xác động vật, các phần của cơ thể ); Các vật sắc nhọnkhông sử d ng; Các chất thải gây độc tế bào; Chất thải phóng xạ [33]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, có 18 - 64% cơ sở y tế chưa có biệnpháp xử lý chất thải đúng cách Tại các cơ sở y tế, 12,5% công nhân xử lýchất thải bị tổn thương do kim đâm xảy ra trong quá trình xử lý chất thải y

tế Tổn thương này cũng là nguồn phơi nhiễm nghề nghiệp, với máu phổbiến nhất, chủ yếu là dùng hai tay tháo lắp kim và thu gom tiêu huỷ vật sắcnhọn Có khoảng 50% số bệnh viện trong diện điều tra vận chuyển chất thải

y tế đi qua khu vực bệnh nhân và không đựng trong xe thùng có nắp đậy[33]

Ở các nước phát triển, người ta đã có công nghệ xử lý riêng cho mỗiloại chất thải y tế, tuy nhiên đây không phải là biện pháp hữu hiệu được áp d

ng ở các nước đang phát triển [15], [58] Vì vậy, các nhà khoa học ở các

nước Châu Á đã tìm ra một số phương pháp xử lí chất thải khác để thay thếnhư Philippin đã áp d ng phương pháp xử lí rác bằng các thùng rác có nắpđậy; Nhật Bản đã khắc ph c vấn đề khí thải độc hại thoát ra từ các thùngđựng rác có nắp kín bằng việc gắn vào các thùng có những thiết bị cọ rửa;Indonexia chủ trương nâng cao nhận thức trước hết cho các bệnh viện vềmối nguy hại của chất thải y tế gây ra để bệnh viện có được những biệnpháp, giải pháp phù hợp [33].

Quy chế Quản lý CTYT của Bộ Y tế ban hành tại Quyết định số43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007, quy định [8]:

Ch h i là vật chất ở thể rắn, lỏng và khí được thải ra từ các

cơ sở y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại và chất thải thông thường

Ch h i g h i là CTYT chứa yếu tố nguy hại cho sức khoẻ

con người và môi trường như dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, phóng xạ, dễcháy, dễ nổ, dễ ăn mòn hoặc có đặc tính nguy hại khác nếu những chất thảinày không được tiêu huỷ an toàn

Q h h i là hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý banđầu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, giảm thiểu, tái sử d ng, tái chế, xử lý,tiêu hủy chất thải y tế và kiểm tra, giám sát việc thực hiện

Theo kết quả khảo sát của nhiều tác giả trong ngành Y tế, tại một sốbệnh viện cho thấy tỷ lệ phát sinh CTRYT theo từng tuyến, loại bệnh viện,

cơ sở y tế rất khác nhau Trong cùng một bệnh viện, các khoa khác nhau sẽ

có lượng CTRYT phát sinh khác nhau, khoa hồi sức cấp cứu, khoa sản,khoa ngoại có lượng CTRYT phát sinh lớn nhất [20], [29], [30], [45]

Bảng 1.2 Chất thải y tế phát sinh theo giường bệnh tại Việt Nam

2004 (WB) là 57,5 tấn/ngày, của Bộ Xây dựng là 34 tấn/ngày [35] Sở dĩ có

sự chệnh lệch như vậy vì một số đề tài khi nghiên cứu về lượng CTRYTphát sinh có xét đến cả chất thải xây dựng, bùn bể phốt Một số đề tàinghiên cứu khác chỉ xét đến lượng CTRYT phát sinh khi cần thiêu đốt.Theo kết quả khảo sát năm 2001 của Bộ Y tế tại 280 bệnh viện lượngCTRYT phát sinh mỗi ngày khoảng 429 tấn/ngày, trong đó lượngCTYTNH khoảng 34 tấn/ngày, ước tính tổng lượng khoảng 15 triệutấn/năm CTYT, trong đó có khoảng 21.000 tấn/năm CTYTNH Dự báo đếnnăm 2010, lượng CTYTNH sẽ có khoảng 25.000 tấn/năm [33]

Dựa vào các đặc điểm lý, hoá, sinh học và tính chất nguy hại, chấtthải trong các cơ sở y tế được phân thành 5 nhóm [10]:

* Ch h i hiễ : Gồm:

- Chất thải sắc nhọn (loại A): Là chất thải có thể gây ra các vết cắthoặc chọc thủng, có thể nhiễm khuẩn, bao gồm: Bơm kim tiêm, đầu sắcnhọn của dây truyền, lưỡi dao mổ, đinh mổ, cưa, các ống tiêm, mảnh thuỷtinh vỡ và các vật sắc nhọn khác sử d ng trong các hoạt động y tế

- Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (loại B): Là chất thải bị thấmmáu, thấm dịch sinh học của cơ thể và các chất thải phát sinh từ buồngbệnh cách ly

- Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao (loại C): Là các chất thải phátsinh trong các phòng xét nghiệm như: Bệnh phẩm và d ng c đựng dây dínhbệnh phẩm

- Chất thải giải phẫu (loại D): Bao gồm các mô, cơ quan, bộ phận

cơ thể người; Rau thai, bào thai và xác động vật thí nghiệm

* Ch h i h họ g h i: Nhóm này gồm các loại chất thải sau:

- Dược phẩm quá hạn, kém phẩm chất không còn khả năng sử d ng

- Chất hoá học nguy hại sử d ng trong y tế

- Chất gây độc tế bào, gồm: Vỏ các chai thuốc, lọ thuốc, các d ng

c dính thuốc gây độc tế bào và các chất tiết từ người bệnh được điều trị bằng hoá trị liệu

- Chất thải chứa kim loại nặng: Thuỷ ngân (Từ nhiệt kế, huyết áp kếthuỷ ngân bị vỡ, chất thải từ hoạt động nha khoa), cadimi (Cd) (Từ pin, ắcquy), chì (Từ tấm gỗ bọc chì hoặc vật liệu tráng chì sử d ng trong ngăn tia

* Bì h hứ: Bao gồm bình đựng oxy, CO2, bình ga, bình

khí dung Các bình này dễ gây cháy, gây nổ khi thiêu đốt

* Ch h i hô g h ờ g: Là chất thải không chứa các yếu tố lây nhiễm,

hoá học nguy hại, phóng xạ, dễ cháy, nổ, bao gồm:

- Chất thải sinh hoạt phát sinh từ các buồng bệnh (Trừ các buồng bệnhcách ly)

- Chất thải phát sinh từ các hoạt động chuyên môn y tế như các chai

lọ thuỷ tinh, chai huyết thanh, các vật liệu nhựa, các loại bột bó trong gẫyxương kín Những chất thải này không dính máu, dịch sinh học và các chấthoá học nguy hại

- Chất thải phát sinh từ các công việc hành chính: Giấy, báo, tài liệu, vật liệu đóng gói, thùng các tông, túi nilon, túi đựng phim

- Chất thải ngoại cảnh: Lá cây và rác từ các khu vực ngoại cảnh Theo kết quả điều tra của Bộ Y tế năm 1998 - 1999 thành phần

- Chất thải rắn y tế gồm: Giấy các loại; Kim loại, vỏ hộp; Thuỷ tinh,ống tiêm, chai lọ thuốc, bơm kim tiêm nhựa; Bông băng, bột bó gãy xương;Chai, túi nhựa các loại; Bệnh phẩm; Rác hữu cơ; Đất đá và các vật rắn khác

- Chất thải lỏng bệnh viện gồm: Nước thải từ khoa Xét nghiệm, Xquang,

khoa lâm sàng, cận lâm sàng, bộ phận ph c v trong bệnh viện và nước mưa.

- Chất thải khí: Khí thải từ các công trình, thiết bị xử lý, tiêu huỷCTYT

Ở nước ta đã có nhiều văn bản pháp luật về quản lý CTYT, nhưngchưa được thực hiện nghiêm túc, hầu hết CTYT ở các bệnh viện được xử lýnhưng chưa đạt tiêu chuẩn cho phép trước khi thải ra môi trường Nhiềubệnh viện không có hệ thống thu gom, xử lý nước thải, hoặc có thì nhiều hệthống cống rãnh đã bị hư hỏng, rác thải không được phân loại, chôn lấp thủ

công hoặc đốt thủ công tại chỗ, nhất là các bệnh viện tuyến huyện Thựctrạng các yếu tố nguy cơ là khá phổ biến đối với hầu hết các loại hình côngviệc trong ngành y tế [12], [13], [21], [36].

* Về quản lý rác thải

Kết quả điều tra của Bộ Y tế (2002) tại 294 bệnh viện trong cả nướccho thấy 94,2% bệnh viện phân loại CTRYT tại nguồn phát sinh, chỉ có5,8% bệnh viện chưa thực hiện Các bệnh viện tuyến Trung ương, tuyếntỉnh, bệnh viện tư nhân thực hiện phân loại CTYT ngay tại nguồn tốt hơncác bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện ngành Có 93,9% bệnh viện thựchiện tách riêng vật sắc nhọn ra khỏi chất thải y tế, hầu hết các bệnh viện sử

d ng chai nhựa, lọ truyền đã dùng để đựng kim tiêm Nhưng qua kiểm trathực tế, việc phân loại chất thải rắn y tế ở một số bệnh viện chưa chính xác,làm giảm hiệu quả của việc phân loại chất thải 85% bệnh viện sử d ng mãmàu trong việc phân loại, thu gom và vận chuyển chất thải

Kết quả nghiên cứu tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh năm 2003 chothấy: Cả 6 bệnh viện đều phân loại chất thải rắn ngay tại nguồn phát sinhnhưng chưa có bệnh viện nào phân loại rác đúng theo Quy chế của Bộ Y tế

và việc phân loại ph thuộc vào hình thức xử lý hiện có của bệnh viện [33].Theo kết quả thanh tra, kiểm tra của Bộ Y tế (2004) về CTYT ở 175 bệnhviện tại 14 tỉnh, thành phố, năm 2004, cho thấy số bệnh viện có thùngchứa chất thải chiếm tỷ lệ 76%, có bể chứa rác chiếm tỷ lệ 9,6%, có nắpđậy thùng rác hoặc mái che bể chứa rác chiếm tỷ lệ 43%, rác đựơc để riêngbiệt chiếm tỷ lệ 19,3% trong tổng số bệnh viện, nơi chứa rác thải đảm bảo

vệ sinh chiếm tỷ lệ 35,5%; 29% số bệnh viện chôn chất thải rắn trong bệnhviện; Có 3,2% số bệnh viện vừa chôn, vừa đốt trong bệnh viện Hầu hết cácchất thải rắn trong bệnh viện đều không được xử lý trước khi đem đốt hoặcchôn Một số ít bệnh viện có lò đốt chất thải y tế nhưng lại quá cũ kỹ vàgây ô nhiễm môi trường [33]

Theo kết quả kiểm tra của Bộ Y tế (2007) tại 4 bệnh viện Hà Nội,bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương được đánh giá là bệnh viện quản

lý rác thải tốt nhất trong 4 bệnh viện được kiểm tra nhưng Đoàn kiểm tra đãphát hiện trong buồng bệnh chỉ có thùng đựng rác sinh hoạt thiếu thùngchứa đờm của bệnh nhân Ở bệnh viện Việt Đức tất cả rác thải đều chứachung trong một loại túi đựng rác màu vàng [33]

Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), năm 2006, tỷ lệ bệnh viện cóthực hiện phân loại CTRYT là 95,6% và thu gom CTRYT hàng ngày là90,9% Phương tiện thu gom CTYT như túi, thùng đựng chất thải, xe đẩyrác, nhà chứa rác còn thiếu và chưa đồng bộ, hầu hết chưa đạt tiêu chuẩntheo yêu cầu của Quy chế quản lý CTYT Nhiều nghiên cứu đã cho thấychỉ có khoảng 50% các bệnh viện trên phân loại, thu gom CTRYT đạt yêucầu theo quy chế quản lý CTYT [20], [42]

* Về nước thải

Theo kết quả kiểm tra của Bộ Y tế tại 175 bệnh viện ở 14 tỉnh,thành phố thì có đến 31,5% bệnh viện không có hệ thống thoát nước thải,chủ yếu ở các bệnh viện tuyến huyện Trong số bệnh viện có hệ thống thoátnước thì có tới 47,4% bệnh viện sử d ng hệ thống thoát nước chung gồm cảnước mưa, nước thải sinh hoạt, nước thải y tế; Chỉ có 21,1% bệnh viện có

hệ thống thoát nước thải riêng biệt; Có 26,3% bệnh viện có hệ thống thoátnước thải kín; Còn tới 31,4% hở và 42,3% vừa kín vừa hở [33]

Năm 2003, theo kết quả điều tra tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh: Cả 6 bệnh viện đều có hệ thống cống thoát nước thải nhưng chất lượng cống khác nhau, có bệnh viện hệ thống cống nổi nhưng không có nắp đậy, nước thải bệnh viện không được xử lý (Bệnh viện Yên Bái), hoặc xử lý một phần (Bệnh viện Quảng Nam, Cần Thơ), hoặc đã xử lý toàn bộ (Bệnh viện Phú Thọ, Quảng Ngãi, Đồng Tháp) nhưng tất cả đều đổ nước thải ra cống thoát nước chung [16], [33].

Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), năm 2006, tỷ lệ bệnh viện có hệthống xử lý nước thải tuyến Trung ương là 71%, tuyến tỉnh là 46%, tuyếnhuyện là 30% và bệnh viện tư nhân là 85% Tính chung tỷ lệ bệnh viện có

hệ thống xử lý nước thải là 37% và chỉ có khoảng 30% trong số này đạt tiêuchuẩn cho phép Theo thống kê của Bộ Y tế, cả nước còn có gần 640 bệnhviện cần được trang bị hệ thống xử lý nước thải, số bệnh viện cần cải tạo lại

hệ thống xử lý nước thải khoảng 220 bệnh viện [33]

* Về xử lý khí thải, chất thải nguy hiểm khác

Chỉ có một số bệnh viện lớn có hệ thống xử lý khí thải, chất thảinguy hiểm như hotte hút hơi khí độc tại các khoa, phòng Xét nghiệm,Xquang, còn đa phần chưa có hệ thống xử lý khí thải [22], [26]

22 dân tộc cùng chung sống, trong đó dân tộc Mông chiếm 31,92%, Tày23,18%, Dao 15,14%, Kinh 13,37% còn lại là các dân tộc khác [9]

BẢN ĐỒ HÀNH CHÍNH TỈNH HÀ GIANG

Hình 1.1 Bản đồ hành chính tỉnh Hà Giang

Trong những năm qua được sự quan tâm của Đảng, Nhà nước nhiềubệnh viện tỉnh, huyện được cải tạo, nâng cấp và xây dựng mới, các cơ sởkhám chữa bệnh của tư nhân cũng tăng cả về số lượng và qui mô để đápứng với nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân Theo thống

kê hiện nay (Năm 2012) toàn tỉnh đã có 04 bệnh viện tỉnh (01 bệnh viện đakhoa và 03 bệnh viện chuyên khoa), 11 bệnh viện tuyến huyện (03 bệnhviện đa khoa khu vực và 08 bệnh viện đa khoa huyện), 19 Phòng khám đakhoa khu vực, 177 Trạm Y tế xã, phường, thị trấn; Tổng số giường bệnhtoàn tỉnh là 2.686 (Trong đó: Giường bệnh viện tuyến tỉnh là 740; Giườngbệnh viện tuyến huyện là 1.210; Giường Phòng khám đa khoa khu vực là215; Giường tại Trạm Y tế xã/phường/thị trấn là 521) [9];

Theo báo cáo của Sở Y tế Hà Giang (2012), tại các bệnh viện tuyếnhuyện thực hiện chưa tốt việc phân loại, thu gom, vận chuyển theo đúngquy chế, hệ thống xử lý chất thải rắn y tế và chất thải lỏng không đảm bảo

vệ sinh môi trường Đa số rác thải y tế chưa được đốt trong các lò đốt cócác thông số kỹ thuật đảm bảo, có nơi vẫn chôn lấp hoặc đốt bằng lò đốtthủ công, nước thải, thải tự do ra môi trườngHà

1.2 Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế

Chất thải y tế là môi trường có khả năng chứa đựng các loại vi sinh vậtgây bệnh, các chất độc hại như hóa chất, chất gây độc tế bào, chất phóng xạ Các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chứng minh, các chất thải bệnhviện có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cán bộ, nhân viên y tế, cộng đồng dân cưnếu CTYT không được quản lý đúng cách Các tác nhân gây bệnh có thể xâmnhập vào cơ thể con người qua các đường: Qua các vết da bị xây xước hoặc bịthương, qua đường hô hấp (Do hít phải), qua đường tiêu hóa, tác động giántiếp do ô nhiễm môi trường, hoặc tiếp xúc với các tác nhân trung gian nhưruồi, muỗi, chuột Tất cả những người tiếp xúc với

CTYTNH đều là đối tượng có nguy cơ bị tác động bởi chất thải y tế, bao gồm:Cán bộ y tế và nhân viên vệ sinh bệnh viện; Những người thu gom phế liệu,người bệnh, người nhà bệnh nhân, người dân sống gần bệnh viện [16].

Các nguy cơ gây bệnh của CTYT là rất nhiều như: Các bệnh vềđường tiêu hoá do các vi khuẩn tả, l , thương hàn, trứng giun có trong phân

và chất nôn; Nhiễm khuẩn đường hô hấp do lao, do phế cầu khuẩn; Tổnthương nghề nghiệp; Nhiễm khuẩn da; Bệnh than; AIDS; Nhiễm khuẩnhuyết; Viêm gan A, B; Thần kinh; Gây độc, ăn mòn, cháy, nổ [23], [34],[38], [46] Theo báo cáo của tổ chức Bảo vệ môi trường Mỹ có khoảng từ

162 - 321 trường hợp nhiễm virus viêm gan B có phơi nhiễm với chất thải y

tế so với tổng số 300.000 trường hợp nhiễm virus viêm gan B mỗi năm.Trong số những nhân viên tiếp xúc với chất thải bệnh viện, nhân viên dọn

vệ sinh có tỷ lệ tổn thương nghề nghiệp cao nhất Tỷ lệ tổn thương chung là

180 trên 1.000 người trong một năm, cao hơn hai lần so với tỷ lệ này củatoàn bộ lực lượng lao động ở Mỹ cộng lại [33]

Ở Nhật Bản, một số nghiên cứu về CTYT đã đưa ra các số liệu nhưsau [37], [33]:

+ Tháng 7 năm 1987 có 2 bác sĩ trẻ thực tập nội trú ở khoa Nhi đãkhông may bị nhiễm virút từ các ống tiêm và đã bị chết bởi viêm gan B cấptính Tại Nhật bản đã ghi nhận 570 trường hợp tương tự như vậy [33]

+ Việc khảo sát của các nhà y tế cộng đồng năm 1986 cho thấy67,3% những người thu gom rác trong các bệnh viện bị tổn thương do cácvật sắc nhọn, 44,4% những người thu gom rác bên ngoài các bệnh viện bị tổn thương khi thu gom các chất thải bệnh viện [33]

+ Shiro Shirato cũng đã nêu trong tài liệu khoa học của Nhật Bản,tổng số hơn 500 trường hợp bị lây nhiễm bệnh có liên quan tới chất thảibệnh viện, hơn 400 trường hợp bị tác hại sinh học từ các thuốc có độc tố tếbào [62]

Đối với nước thải, Ở Chi Lê và Pê Ru đã có những nghi ngờ về việcthải nước thải bệnh viện ra cống một cách tùy tiện đã làm lan truyền dịch tả[33].

Những tai nạn bởi các chất thải bệnh viện bị nhiễm bức xạ ion hóa

đã được ghi nhận bởi các cơ quan truyền thông quốc tế ở nhiều nước Ởnước ta cũng đã có những nghiên cứu này [21], [59]

Rác không được thu dọn kịp thời sẽ trở thành nơi phát sinh ruồi,muỗi, chuột, gián, ô nhiễm môi trường không khí do phát sinh mùi hôi thốikhó chịu Các trung gian truyền bệnh này sẽ tạo ra một nguy cơ lan trànbệnh dịch nhanh chóng từ các bệnh viện, từ CTYT không được xử lý đúngcách Cũng như vậy, nước thải bệnh viện không được xử lý đảm bảo yêucầu vệ sinh cũng sẽ là nguồn phát tán các mầm bệnh vào các nguồn nước(Nước mặt, nước ngầm) [33]

Qua các nghiên cứu về tác hại của CTYT đối với những người tiếpxúc, trong đề tài nghiên cứu này, chúng tôi đã tiến hành lựa chọn các cán

bộ y tế, hộ lý và các nhân viên thu gom, vận chuyển rác (Gọi tắt là vệ sinhviên) để nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi của họ đối với các vấn đề

nặng so với TCCP Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Namnăm 2004: Lượng vi khuẩn/m3 không khí cao hơn giới hạn cho phép [33].

Kết quả nghiên cứu tại 8 bệnh viện huyện của 4 tỉnh năm 2006 chothấy, 100% mẫu nước sinh hoạt tại các khoa không đạt tiêu chuẩn vi sinhvật, nước thải bệnh viện có chỉ số Coliform và Fecal coliform, BOD, CODđều cao so với TCCP Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh phân lập được từnước sinh hoạt, nước thải, không khí và d ng c chuyên khoa tại các bệnhviện chủ yếu là vi khuẩn đường ruột [33]

Việt Nam đã có những nghiên cứu đánh giá về tình hình thươngtích của cán bộ nhân viên bệnh viện do các vật sắc nhọn gây ra qua phỏngvấn trực tiếp Một số nghiên cứu đã đề cập đến những ảnh hưởng của chấtthải y tế đối với cộng đồng xung quanh bệnh viện nhưng chưa có nghiêncứu nào đi sâu đánh giá thực trạng tác động của chất thải y tế đối với sứckhoẻ ở những người tiếp xúc với chất thải y tế

Năm 1996, Đào Ngọc Phong và cộng sự nghiên cứu về ô nhiễm môitrường và khả năng lây truyền bệnh do nước thải bệnh viện gây ra ở HàNội, cho thấy có hiện tượng tăng trội nhiều bệnh ở các khu dân cư tiếp xúcvới nước thải bệnh viện nhất là các bệnh đường tiêu hoá [33]

Năm 2006, Đào Ngọc Phong và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng củachất thải y tế đến sức khoẻ tại 8 bệnh viện huyện đã kết luận: Một số bệnh

có liên quan đến ô nhiễm môi trường ở nhóm người dân bị ảnh hưởng củachất thải từ bệnh viện cao hơn nhóm không bị ảnh hưởng [33]

Trong quản lý CTYT, yếu tố con người là rất quan trọng Có khánhiều tác hại nghề nghiệp trong hoạt động y tế nói chung, chất thải y tế nóiriêng mà cán bộ y tế cần phải biết và được trang bị khi tác nghiệp [19],[43] Cho dù có hệ thống xử lý chất thải có hiện đại nhưng nếu các cán bộ y

tế, những người liên quan trực tiếp đến công tác quản lý, xử lý chất thải vàcộng đồng không nhận thức rõ tác hại và tầm quan trọng của CTYT đối vớicông tác bảo vệ môi trường và sức khoẻ thì hệ thống đó hoạt động cũngđược coi là không hiệu quả [33], [34] Do vậy những vấn đề chung cũngnhư riêng đối với ngành y tế cần được truyền thông, tập huấn đầy đủ [27],[44], [46] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thái tại 14 bệnh viện

Hà Nội năm 1998: Nhân viên bệnh viện, nhân viên thu gom rác chưa đượctập huấn những kiến thức cơ bản về phân loại rác, chưa nhận thức đúngnguy cơ của chất thải y tế đối với sức khoẻ, chưa có những kỹ năng nghiệp

v cần thiết [33]

Năm 1999 (Sau khi Bộ Y tế ban hành Quy chế quản lý chất thải ytế), những hiểu biết của cán bộ, nhân viên bệnh viện về chất thải y tế vẫncòn nhiều hạn chế Qua kết quả nghiên cứu tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh củaĐinh Hữu Dung từ năm 2001 - 2002, cho thấy: Phần lớn những người đượcphỏng vấn biết được sự nguy hại của chất thải lâm sàng, còn những chấtthải khác số người biết chỉ <50%, đặc biệt còn tới 8,8 - 8,9% không biếtloại chất thải nguy hại Có tới 79,8 - 92,1% cho rằng đối tượng dễ bị ảnhhưởng của chất thải y tế là nhân viên y tế, còn bệnh nhân là đối tượng rấtcần quan tâm để tránh các nguy cơ của chất thải thì chỉ có 26,6% [15]

Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm (2006), tại 11 bệnhviện tuyến huyện tỉnh Hải Dương cho thấy, có từ 43,5% đến 55,8% số cán

bộ, nhân viên y tế trả lời không đúng hoặc không biết về quy định mã màusắc của d ng c đựng CTYT Phần lớn cán bộ y tế, nhân viên bệnh viện đềubiết được những tác hại của CTYT, được biết đến nhiều nhất là khả nănglan truyền bệnh (96,8%), đối tượng bị ảnh hưởng bởi CTYT được biết đếnnhiều nhất là bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý [33]

1.3 Các biện pháp quản lý, sử lý chất thải y tế

Các biện pháp quản lý, xử lý chất thải y tế, bảo vệ sức khỏe cán bộ

y tế khỏi các nguy cơ nghề nghiệp đã được Đảng, nhà nước và rất nhiều tácgiả quan tâm ở các mức độ khác nhau Về mặt chính sách, đường lối cũng

đã được thể hiện trên nhiều văn bản [8], [31], [44] Có nhiều giải pháp antoàn vệ sinh lao động, bảo hộ lao động đã được đề cập [32], [48], [49].Cónhiều tác giả nghiên cứu và đề xuất những biện pháp c thể và đã áp d ngthành công ở nhiều nơi [33], [37]

Hình 1.2 Các khâu trong xử lý chất thải rắn

Tại các bệnh viện ở nước ta hình thức xử lý chất thải rắn rất đadạng, ph thuộc vào quy mô, điều kiện của từng bệnh viện

Theo báo cáo diễn biến môi trường Việt Nam (2004), Việt Nam đãxây dựng được 43 lò đốt CTRYT hiện đại, nâng công suất xử lý lên 28.840

kg/ngày Công suất thiết kế của một lò đốt khoảng 40kg/h - 50 kg/h Tuynhiên đại đa số các lò đốt chưa sử d ng hết công suất, khi so sánh tổng côngsuất của các lò đốt với lượng CTYT phát sinh, đã cho thấy, các lò đốt đượclắp đặt đã đáp ứng đủ khối lượng phát sinh tại thời điểm Qua đó đã chứng

tỏ rằng vẫn còn một khối lượng lớn CTRYT phát sinh chưa được thu gom

và xử lý đúng cách Thực trạng QLCTYT vẫn đang là vấn đề ở nhiều nơitrong nước nên đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp d ng các phươngpháp, giải pháp khác nhau [20], [33], [39]

- Thiêu đốt chất thải rắn y tế

+ Thiêu đốt chất thải rắn y tế bằng lò đốt rác hiện đại: Tại Hà Nội

và Thành phố Hồ Chí Minh đã xử lý chất thải y tế tập trung với công nghệnhập của nước ngoài Một số bệnh viện đã lắp đặt lò đốt chất thải y tế

Hoval MZ2 của Thu Sĩ đảm bảo an toàn về môi trường Theo báo cáo của

Bộ Y tế (2009), cả nước đã có gần 200 lò đốt CTYT (Chiếm 73,3%) Trong

số các bệnh viện có lò đốt, ở tuyến Trung ương có 5/5 hoạt động thườngxuyên và có bảo dưỡng định kỳ theo đúng quy định; Tuyến tỉnh là 79/106

lò Nhưng chưa có một nghiên cứu thống kê c thể nào về các loại lò đốthiện đang hoạt động tại các bệnh viện ở Việt Nam và hiệu quả xử lý củacác lò đốt thiết kế và chế tạo trong nước và cũng chưa có số liệu về số lòđốt đạt tiêu chuẩn khí thải Thiết kế cơ bản của các lò đốt hiện có đều thiếu

hệ thống xử lý khí thải, gây ô nhiễm môi trường, công suất lò đốt sử d ngchưa hợp lý

+ Thiêu đốt chất thải rắn y tế bằng lò thủ công hoặc đốt ngoài trời Phần lớn các bệnh viện trong cả nước hiện nay, nhất là bệnh việntuyến tỉnh và tuyến huyện vấn đề đốt chất thải y tế bằng các lò đốt thủ côngkhông có hệ thống xử lý khí thải hoặc đốt ngoài trời Nghiên cứu 6 bệnhviện tuyến tỉnh năm 2003 cho thấy: Chỉ có 2/6 bệnh viện xử lý rác bằng lòđốt chuyên d ng (Bệnh viện Quảng Ngãi, Đồng Tháp), còn 4/6 bệnh viện

chôn lấp hoặc sử d ng lò đốt thủ công và tuyến huyện là 97/201 lò đốt Tuy nhiên chỉ có 197 lò đốt 2 buồng, còn lại là lò thủ công.

+ Chôn lấp chất thải rắn y tế

Kết quả điều tra của Bộ Y tế (1998) tại 80 bệnh viện, phần lớnCTYT ở các bệnh viện được xử lý theo phương pháp thô sơ, đơn giản, chưađảm bảo vệ sinh và an toàn môi trường, rác thải y tế được chôn lấp trongkhu đất bệnh viện và bãi rác công cộng chiếm tỷ lệ cao (70% bệnh việnchôn rác thải nhiễm khuẩn; 44,3% bệnh viện chôn rác thải vật sắc nhọn;44,2% bệnh viện chôn rác thải từ phòng xét nghiệm, 50% bệnh viện chônlấp rác thải là hoá chất và dược phẩm) Tình trạng thiếu đất để chôn lấpCTYT đang trở nên phổ biến, nhiều bệnh viện phải chôn đi chôn lại nhiềulần trong khu đất bệnh viện Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), cả nước vẫncòn 26,7% bệnh viện đang thực hiện chôn lấp CTRYT hoặc đốt thủ côngngoài trời ở một số bệnh viện tuyến tỉnh, tập trung nhiều ở các bệnh việntuyến huyện

Với các cơ sở y tế có trạm xử lý chất thải lỏng y tế xây dựng riêng,

có các đường ống dẫn chất thải lỏng từ các phòng đến các bể chứa kín để

xử lý Các đường ống dẫn chất thải lỏng được thiết kế chi tiết, bảo đảmkhông lẫn với nước thải sinh hoạt trên bề mặt

Đối với các cơ sở y tế không có hệ thống xử lý nước thải hoặc hệthống xử lý nước thải không hoạt động thì chất thải lỏng y tế chưa qua xử

lý được đổ trực tiếp ra sông, lòng đất cùng với nước thải sinh hoạt và nướcmưa, gây ô nhiễm môi trường đất, nước và có nguy cơ lây nhiễm cao

Số cơ sở y tế có hệ thống xử lý chất thải lỏng riêng rất ít, một số cơ

sở thì hệ thống xử lý không phát huy tác d ng, nước thải ra không đạt tiêuchuẩn, còn một số cơ sở thì hệ thống xử lý không hoạt động được vì nhiều

lý do Còn lại phần đông là các cơ sở y tế không có hệ thống xử lý chất thải

lỏng, chất thải lỏng nguy hại và lây nhiễm được thoát chung với nước thảisinh hoạt và nước mưa ra ngoài môi trường.

Một số bệnh viện như: Bệnh viện Đa khoa và bệnh viện Lao tỉnhTuyên Quang; Bệnh viện C và bệnh viện Lao và bệnh phổi tỉnh TháiNguyên; Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La, Trung tâm Y tế huyện LươngTài, Bắc Ninh đang áp d ng công nghệ xử lý nước thải bệnh viện theophương pháp lọc sinh học ngập nước cải tiến hoặc phương pháp lọc sinhhọc nhỏ giọt [29]

1 3 3 1 Cơ ở h

- Luật Bảo vệ môi trường và các văn bản hướng dẫn thực hiệnLuật Điều 39, Luật Bảo vệ môi trường 2005 đã đưa ra các quy định về bảo

vệ môi trường trong bệnh viện và các cơ sở y tế

- Thông tư số 12/2006/TT-BTNMT, ngày 26/12/2006, hướng dẫnđiều kiện hành nghề và thủ t c lập hồ sơ, đăng ký, cấp phép, hành nghề mã

số quản lý CTNH, đã hướng dẫn các cơ sở y tế phải xin đăng ký cấp sổ chủnguồn thải CTNH và vận chuyển, xử lý CTNH (Nếu thực hiện xử lý tạichỗ)

- Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg, ngày 22/4/2003 của Thủ tướngChính phủ về việc phê duyệt kế hoạch xử lý triệt để cơ sở gây ô nhiễm môitrường nghiêm trọng, tại quyết định này có 84 bệnh viện trên cả nước phảithực hiện biện pháp xử lý triệt để ô nhiễm môi trường

- Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT, ngày 26/12/2006 về việcban hành danh m c chất thải nguy hại, quy định CTYT nằm trong danh m cCTNH có mã số 1301, phải đăng ký và quản lý theo quy định đối với

CTNH

Năm 1996, Bộ Y tế đã ban hành các văn bản hướng dẫn, quy định

xử lý chất thải rắn trong bệnh viện, năm 1999, đã ban hành riêng quy chế

quản lý chất thải y tế, đến năm 2007 quy chế này đã được điều chỉnh đểphù hợp với tình hình cấp bách hiện nay về quản lý chất thải y tế (Quyếtđịnh số 43/2007/QĐ-BYT, ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế).

Ngoài ra còn nhiều các văn bản quy định, hướng dẫn khác đối vớicông tác quản lý CTYT, như: Tiêu chuẩn khí thải lò đốt CTYT, phí bảo vệmôi trường đối với nước thải

1 3 3 2 Nh

Tại các bệnh viện quy mô lớn, bệnh viện tuyến Trung ương nhưBạch Mai, Việt Đức, bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương và một sốbệnh viện tuyến tỉnh đều có khoa chống nhiễm khuẩn, có đội ngũ cán bộđược đào tạo chính quy về quản lý chất thải Còn hầu hết các bệnh viện,nhất là bệnh viện tuyến huyện việc thực hiện Quy chế quản lý chất thải đềuchưa đầy đủ và không thường xuyên Kết quả nghiên cứu tại 6 bệnh viện đakhoa tỉnh năm 2003: Chỉ có 3/6 bệnh viện có khoa chống nhiễm khuẩn,phân loại chất thải rắn chủ yếu do điều dưỡng, hộ lý thực hiện, chưa có vănbản quy định rõ ràng về trách nhiệm của mỗi thành viên trong công tácquản lý chất thải

Hoạt động kiểm tra giám sát của công tác quản lý CTYT chưa đượcthường xuyên, năng lực cán bộ làm công tác kiểm tra giám sát còn hạn chế,chế tài xử phạt chưa đủ sức răn đe [10]

sở y tế được đầu tư mới đã chú ý đến xây dựng khu xử lý chất thải rắn và

chất thải lỏng, nhưng do nguồn kinh phí hạn hẹp nên có nơi lò đốt hỏngcũng không có kinh phí sửa chữa, khu sử lý nước thải cũng không đạt tiêuchuẩn cho phép.

Việc thực hiện khoán chi ở bệnh viện, đã làm cho các bệnh việnphần lớn chỉ quan tâm đến việc đầu tư máy móc thiết bị, vật tư chuyênmôn, ít quan tâm đầu tư cho quản lý, xử lý chất thải Đây cũng chính là mộttrong những nguyên nhân cơ bản dẫn đến công tác quản lý, xử lý chất thảitại các bệnh viện còn nhiều hạn chế và bất cập

Bên cạnh đó cũng còn có những vấn đề liên quan khác như: TheoQuyết định 43/2007/QĐ-BYT của Bộ Y tế thì những quy định về màu sắccủa thùng rác, bao bì, chất liệu nhưng chưa có nhà sản xuất nào đáp ứngđúng như quy định đề ra

Khâu quản lý chất thải của các cơ sở y tế lại hết sức lỏng lẻo Quathực tế kiểm tra, Bộ Y tế (2010) đã chỉ ra một số bất cập đang tồn tại tại cácbệnh viện trong vấn đề quản lý rác thải, đó là:

- Việc phân loại chất thải rắn y tế còn chưa đúng quy định

- Phương tiện thu gom như túi, thùng đựng chất thải còn thiếu và chưa đồng bộ, hầu hết chưa đạt tiêu chuẩn

- Xử lý và tiêu huỷ chất thải gặp nhiều khó khăn

- Thiếu các cơ sở tái chế chất thải; Vấn đề quản lý chất thải y tế thông thường có thể tái chế còn bất cập

- Thiếu nguồn kinh phí đầu tư xây dựng và vận hành hệ thống xử lý chất thải rắn và hệ thống xử lý chất thải lỏng

Không chỉ có những bệnh viện tuyến huyện thực hành chưa tốt việcquản lý và xử lý chất thải, ngay cả bệnh viện tuyến tỉnh, một số bệnh việncũng chưa thực sự xem quản lý rác thải tại bệnh viện là vấn đề quan trọng

C thể như tại Bệnh viện nhi đồng Đồng Nai, công tác phân loại, lưu trữ và

xử lý rác thải còn có tình trạng chất thải y tế đổ lẫn với chất thải sinh hoạt,khu lưu trữ các loại chất thải bệnh viện chưa đúng quy định, chủ yếu để lộthiên, các bao nilon đựng rác bị rách khiến rác rơi vãi bừa bãi, hôi thối vànhiều côn trùng Ngay tại khu lưu trữ, một số rác thải y tế được đốt chungvới rác thải sinh hoạt.

Tuy nhiên, một vấn đề xã hội cũng có liên quan đến việc quản lý chấtthải bệnh viện hiện nay là có nhiều người sống bằng nghề thu lượm các loạichất thải có khả năng tái chế để bán cho cơ sở thu mua và tái chế chất thải.Với xu thế phát triển hiện nay, nhiều vật d ng dùng một lần trong y tế được sử

d ng với số lượng, chủng loại ngày càng tăng Các vật liệu dùng một lần,đặc biệt là chất nhựa là mặt hàng rất hấp dẫn đối với những người thu gomchất thải vì các chất nhựa này là những loại nhựa tốt, có giá trị cao khi táisinh, tái chế Việc quản lý chất thải bệnh viện nếu thiếu kiểm soát chặt chẽ

sẽ có hiện tượng thất thoát

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

* Thời gi ghi ứ : Từ 01/01/2013 đến 30/11/2013

* ị iể : Các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện của tỉnh Hà Giang

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Cỡ mẫu các bệnh viện nghiên cứu: Chọn mang tính đại diện baogồm bệnh viện đa khoa tỉnh; 01 bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh; 02 bệnhviện đa khoa tuyến huyện.

Cách chọn mẫu chủ đích:

- Chọn chủ đích bệnh viện đa khoa tỉnh

- Bắt thăm ngẫu nhiên trong số 03 bệnh viện chuyên khoa tuyếntỉnh để chọn lấy 01 bệnh viện Kết quả bắt thăm của nhóm nghiên cứu làbệnh viện Lao tỉnh Hà Giang đã được chọn vào mẫu nghiên cứu

- Chia các bệnh viện đa khoa tuyến huyện ra hai vùng là vùng thấp

và vùng cao, sau đó bắt thăm ngẫu nhiên để chọn mỗi vùng 01 bệnh việnđưa vào mẫu nghiên cứu

+ Nhóm các bệnh viện đa khoa tuyến huyện đại diện cho vùng cao,gồm 05 bệnh viện (Bệnh viện đa khoa Mèo Vạc, Đồng Văn, Yên Minh,Quản Bạ và Bắc Mê) Sau bắt thăm, bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn đãđược lựa chọn đưa vào mẫu nghiên cứu;

+ Nhóm các bệnh viện đa khoa tuyến huyện đại diện cho vùng thấpgồm 06 bệnh viện (Bệnh viện đa khoa huyện Hoàng Su Phì, Xín Mần,Quang Bình, Bắc Quang, Vị Xuyên và Nà Chì) Sau bắt thăm, bệnh viện đakhoa huyện Xín Mần đã được chọn, đưa vào mẫu nghiên cứu

- Nước thải bệnh viện: Lấy 01 mẫu nước/bệnh viện sau khi đã xử lý(Đầu ra, tại nơi thải ra hệ thống nước thải chung sau đó thải ra môi trường)

để xét nghiệm (Có thực hiện kiểm tra lại kết quả xét nghiệm) Phân tíchmột số các chỉ số ô nhiễm theo quy định của QCVN:24-2009 và QCVN 08-

2008, gồm các chỉ số:

+ Chỉ số về vi sinh, gồm: E.coli, Coliform, Shigella, V.cholerae.+ Chỉ số về hóa sinh: Amoniac, Nitrit, Độ pH, NO3, NH4, H2S, Phosphat, BOD5 (200C), COD, Tổng chất rắn lơ lửng

Mẫu toàn bộ: Hệ thống quản lý chất thải y tế bao gồm bộ máy lãnhđạo, các nhân viên thu gom và xử lý CTYT Các trang thiết bị xử lý CTYTđang sử d ng, hồ sơ quản lý CTYT trong các bệnh viện nghiên cứu

C h họ ẫ : Chọn mẫu phân tầng Tuyến tỉnh 135 người thuộc 2 bệnh

viện và tuyến huyện 135 người thuộc 2 bệnh viện huyện đã chọn

Trong tổng số 845 cán bộ (Của cả 4 bệnh viện) thì có 397 cán bộđồng ý hợp tác với chúng tôi để tham gia nghiên cứu (Trong đó: Có 44 bác

sỹ và 353 cán bộ khác) C thể: Bệnh viện đa khoa tỉnh 101 cán bộ, 12 bácsỹ; Bệnh viện Lao 85 cán bộ, 11 bác sỹ; Bệnh viện Xín Mần 88 cán bộ, 11bác sỹ; Bệnh viện Đồng Văn 79 cán bộ, 10 bác sỹ

Chúng tôi chọn theo tỷ lệ khoảng 75% các đối tượng Chọn các cáthể vào mẫu nghiên cứu theo phương pháp ngẫu nhiên đơn, trên cơ sở danhsách cán bộ y tế của các bệnh viện đã được lập sẵn (Các bệnh viện tuyếntỉnh, huyện đều có trên 100 CBYT).

Trên thực tế chúng tôi đã lựa chọn được ở mỗi bệnh viện 75 người

để tổ chức điều tra, sau đó làm sạch các mẫu phiếu để đưa vào nghiên cứu.Tuy nhiên, khi thu thập thông tin vào các mẫu phiếu có 03 mẫu phiếu bịloại do thiếu các thông tin cần thiết cho nghiên cứu Kết quả cuối cùngchúng tôi đã lựa chọn và sau khi làm sạch các mẫu phiếu thu về, được 297người để đưa vào mẫu nghiên cứu

Chọn và tổ chức 3 cuộc phỏng vấn sâu: Đại diện lãnh đạo (01 người

Bệnh viện Xín Mần); Đại diện thầy thuốc trình độ Đại học (01 người Bệnh viện Lao); Đại diện cho các trình độ khác (01 người - Bệnh viện đakhoa tỉnh)

-Tổ chức 03 cuộc thảo luận nhóm, gồm: Nhóm đại diện cho cán bộQuản lý là 10 người, gồm Ban Giám đốc bệnh viện, Lãnh đạo cáckhoa/phòng của bệnh viện (Bệnh viện Đồng Văn); Nhóm đại diện cho cán

bộ khác là 16 người, gồm bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý và cán bộ văn phòng(Bệnh viện Lao); Nhóm điều dưỡng là 18 người, gồm các điều dưỡngtrưởng/phó khoa, các điều dưỡng tại các khoa của bệnh viện (Bệnh viện đakhoa tỉnh)

+ Khối lượng chất thải rắn y tế/giường bệnh/ngày

+ Tỷ lệ chất thải rắn y tế nguy hại/chất thải rắn y tế

- Thực trạng một số chỉ số về vi sinh và hóa sinh nước thải của bệnhviện đầu ra trước khi thải ra môi trường

+ Kết quả xét nghiệm một số chỉ số về vi sinh +

Kết quả xét nghiệm một số chỉ số về hóa sinh

- Phương tiện thu gom, lưu giữ, vận chuyển, xử lý chất thải rắn: Thùng đựng chất thải, xe vận chuyển, nhà lưu giữ chất thải

- Hệ thống thoát nước và khu xử lý nước thải

- Hệ thống quản lý chất thải y tế tại bệnh viện

- Nguồn lực trực tiếp quản lý chất thải y tế là người thu gom, phân loại, vận chuyển, xử lý chất thải y tế tại bệnh viện

- Kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về Qui chếquản lý chất thải y tế theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT, ngày30/11/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế

- Hậu quả đảm bảo trong ATVSLĐ (Tình hình thương tích của nhân viên y tế) trong quản lý chất thải y tế

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

* Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu, điền thông tin vào mẫu phiếu (Ph l c 1)

* Quan sát trực tiếp quá trình xử lý chất thải y tế

* Cân toàn bộ chất thải y tế theo kế hoạch và tính toán

* Đánh giá thực trạng quản lý chất thải y tế

Sử d ng bảng kiểm, trên cơ sở Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT, ngày 30/07/2007 của Bộ Y tế c thể:

- Xây dựng thang điểm để đánh giá thực trạng quản lý chất thải (Phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý chất thải)

- Chấm điểm KAP: Chấm 01 điểm cho mỗi tiêu chí đạt được, 0 điểmcho tiêu chí không thực hiện được hoặc không có.

- Mức điểm đánh giá:

+ Từ > 80% số điểm tổng được đánh giá là tốt

+ Từ 50 đến 80% số điểm tổng được đánh giá đạt mức khá (Đạt)+ Dưới 50% số điểm tổng được đánh giá là thực hiện chưa đạt

* Xây dựng thang điểm để đánh giá mức độ hiểu biết về phân loạiCTYT, căn cứ quy định về phân nhóm CTYT và mã màu quy định đối với

+ Hiểu biết tốt: 9 điểm

+ Hiểu biết khá: 7-8 điểm

+ Hiểu biết trung bình: 6-5 điểm

+ Hiểu biết kém: < 5 điểm

* Kỹ thuật thu thập mẫu nước thải bệnh viện

Nhóm nghiên cứu đã ký hợp đồng với Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh

Hà Giang để thực hiện lấy các mẫu nước của 04 bệnh viện để đưa vàonghiên cứu, các mẫu nước được thu thập từ đầu ra cuối cùng của nguồnnước thải bệnh viện trước khi thải ra môi trường Lượng nước thải của mỗibệnh viện được lấy vào 03 (Ba) chai thủy tinh có dung tích là 750ml (Cácchai đã được rửa và làm sạch bằng dung dịch tiệt khuẩn chloraminB), tổngcộng 12 chai cho 4 bệnh viện Hình thức lấy mẫu nước: Mỗi bệnh viện lấylàm 3 lần (Lần thứ 1 vào hồi 8h sáng, lần thứ 2 lấy vào hồi 13h và lần thứ 3lấy vào hồi 17h) Các chai đựng mẫu nước được làm xét nghiệm riêng biệt

và đối chiếu so sánh giữa các thời điểm trong ngày của từng bệnh viện

* Phân tích mẫu nước: Tại Khoa Xét nghiệm, Trung tâm Y tế Dựphòng tỉnh Hà Giang theo quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế(QCVN 28:2010/ BTNMT) [50],[51],[52],[53],[54].

+ Xác định E.coli và coliform: TCVN 6187 2: 1996 (ISO 9308 2:1990 E) Chất lượng nước - Phát hiện và đếm vi khuẩn coloform, vi khuẩncoliform chịu nhiệt và escherichia coli giả định

-+ Xác định Amoniac: TCVN 6179-2:1996 (ISO 7150-2:1986)

+ Xác định tổng nitơ: APHA 4500-N: Xác định tổng nitơ bằng cáchoxi hoá toàn bộ hợp chất của nitơ về dạng nitrat

+ Xác định độ pH: TCVN 6492:1999 (ISO 10523:1994) Chất lượngnước xác định pH

+ Xác định BODn: TCVN 6001-1:2008 Chất lượng nước - Xác

định nhu cầu ôxy hoá sau n ngày

+ Xác định COD: TCVN 6491:1999 (ISO 6060:1989) Chất lượng nước-Xác định nhu cầu ôxy hoá học

+ TCVN 4829:2001 vi sinh vật học-Hướng dẫn chung các phương pháp phát hiện Salmonella

Bảng 2.1 Giá trị giới hạn các thông số và nồng độ chất ô nhiễm

(KPH: Không phát hiện, thông số tổng hoạt độ phóng xạ và beta chỉ

áp d ng đối với các cơ sở khám, chữa bệnh có sử d ng nguồn phóng xạ)

- Cột A quy định giá trị C của các thông số và các chất gây ô nhiễmlàm cơ sở tính toán giá trị tối đa cho phép trong nước thải y tế khi thải vàocác nguồn nước được dùng cho m c đích cấp cho nước sinh hoạt.

- Cột B quy định giá trị C của các thông số và các chất gây ô nhiễmlàm cơ sở tính toán giá trị tối đa cho phép trong nước thải y tế khi thải vàocác nguồn nước không dùng cho m c đích cấp nước sinh hoạt

- Nước thải y tế thải vào cống thải chung của khu dân cư áp d ng giátrị C quy định tại cột B Trường hợp nước thải y tế thải vào hệ thống thugom để dẫn đến hệ thống xử lý nước thải tập trung thì phải được khử trùng,các thông số và các chất gây ô nhiễm khác được áp d ng theo quy định củađơn vị quản lý, vận hành hệ thống xử lý nước thải tập trung [33]

2.6 Vật liệu nghiên cứu

- Mẫu phiếu điều tra

- Cân đồng hồ và các phương tiện bảo hộ lao động

- Thiết bị lấy mẫu và xét nghiệm nước thải bệnh viện

2.8 Khống chế sai số trong nghiên cứu

- Thu thập đủ các biểu mẫu, báo cáo của bệnh viện

- Xây dựng bộ câu hỏi ngắn gọn, dễ hiểu

- Cán bộ phối hợp điều tra là những người ph trách về công tác quản

lý CTYT của bệnh viện

- Tập huấn thống nhất cho các điều tra viên, điều dưỡng trưởng bệnhviện và điều dưỡng trưởng các khoa

- Lấy mẫu và phân tích theo QCVN và các tiêu chuẩn tương ứng, docán bộ Khoa Xét nghiệm của Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Hà Giang thựchiện.

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được trình bày và được sự đồng ý, cho phép của các

cơ quan chỉ đạo có liên quan: Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, lãnhđạo ngành y tế Hà Giang, lãnh đạo các bệnh viện Đa khoa và chuyên khoatrong tỉnh Hà Giang cùng sự hợp tác của các khoa, phòng trong diện nghiêncứu

- M c tiêu chính của cuộc nghiên cứu này là nhằm m c đích bảo vệ môitrường và bảo vệ sức khoẻ cộng đồng Chính vì vậy chúng tôi đã giải thích kỹvới các đối tượng nghiên cứu (NVYT) để họ hiểu là không gây hậu quả gì xấucho họ, qua đó các đối tượng nghiên cứu sẽ tự nguyện tham gia và hợp tác tốtvới các cán bộ nghiên cứu trong toàn bộ quá trình thực hiện luận án

- Mẫu phiếu thu thập thông tin từ cán bộ y tế được thiết kế để đánh dấu theo mã số, phiếu không ghi tên người tham gia phỏng vấn

- Đối tượng nghiên cứu được biết rõ về các chi tiết, thông tin trongmẫu phiếu cũng như m c đích, yêu cầu và lợi ích của nghiên cứu, cũng nhưđược quyền từ chối tham gia

- Các thông tin trong nghiên cứu được giữ bí mật và trước hết chỉ ph

c v cho m c đích nghiên cứu Nếu các thông tin, kết quả nghiên cứu được

sử d ng ph c v các m c đích khác, phải được sự đồng ý của lãnh đạo các cấptrong ngành y tế cho phép

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhậ é :

Công suất sử d ng giường bệnh tại bệnh viện Lao thấp nhất (42,5%) so

với số giường bệnh giao và so với 3 bệnh viện còn lại Lượng nước sử

d ng của bệnh viện đa khoa tỉnh nhiều hơn so với các bệnh viện (Do bệnh

viện đã đưa hệ thống chạy thận nhân tạo vào sử d ng từ năm 2011)

Nhóm tuổi < 30 tuổi chiếm tỷ lệ khá cao (47,8%); Tỷ lệ cán bộ có trình độ trung cấp và sơ cấp

chiếm tỷ lệ rất cao (87,2%) kể cả ở 4 bệnh viện.

Nhậ é :

Tỷ lệ nhóm đối tượng thuộc các Khoa khác có tỷ lệ cao hơn (80,81%)

so với các khoa hệ ngoại (19,19%) Tỷ lệ nhóm đối tượng nghiên cứu thuộccác Khoa hệ ngoại của các bệnh viện tương tự như nhau (19,19 - 33,33%)

học nguy hại lây nhiễm nhọn tái chế

Túi màu đen Túi màu vàng Hộp bìa cứng, Túi màu

Lượng chất thải y tế phát sinh của các Bệnh viện hàng ngày không

có sự thay đổi nhiều Tỷ lệ chất thải y tế nguy hại/ chất thải y tế cao nhất ở Bệnh viện đa khoa tỉnh

(28,0%), tiếp theo là Bệnh viện đa khoa huyện Xín Mần (20,0%).

B Đ ể k ể

BVĐK BVĐKBV

bao bì theo mã màu quy định

Có thùng thu gom rác đặt

phát sinh chất thải, có nắp đậy

Việc phân loại rác thải tại nơi phát sinh, vệ sinh thùng đựng hàng

ngày và cả việc đổ rác đầy tràn thùng xe còn gặp ở cả 4 Bệnh viện