Thực trạng phát hiện, quản lý điều trị lao tại thái nguyên giai đoạn 2011 2015 và đề xuất một số giải pháp can thiệp

Một số giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao của chương trình chống lao quốc gia đã được thực hiện .... Quản lý điều trị lao là hoạt động phối hợp hoạ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Người cam đoan

Ngô Thị Thu Tiền

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, đóng góp, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp

và gia đình

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Hà -

Trưởng Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, Người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn tới: GS.TS Nguyễn Văn Sơn, GS.TS

Hoàng Khải Lập, GS.TS Đỗ Văn Hàm, PGS.TS Đàm Khải Hoàn, PGS.TS Đàm Thị Tuyết, TS Nguyễn Quang Mạnh, TS Nguyễn Thị Quỳnh Hoa -

Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên đã tạo điều kiện, góp nhiều ý kiến qúy báu và động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Lao và Bệnh phổi Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên

- Ban Giám đốc, Trạm Chống lao, các Khoa, Phòng của Bệnh viện Lao

và Bệnh phổi Thái Nguyên, Trung tâm y tế huyện/thành, trạm y tế xã/phường tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và triển khai thực hiện đề tài

Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Ngô Thị Thu Tiền

AN MỤ Ữ V ẾT TẮT

AFB Acid Fast Bacilli - Vi khuẩn kháng a xít

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome - Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải BCG Bacille Calmette & Guérin -Vác xin phòng bệnh lao

BK Bacillie de Koch - Vi khuẩn Lao

CTCL Chương trình chống lao

CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia

DOTS Directly Observed Treatment Short course - Hóa trị liệu

ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp

H (INH) Isoniazid

HIV Human Immunodeficiency Virus - Vi rút gây ra suy giảm

miễn dịch ở người HTĐT Hoàn thành điều trị

ISTC International Standards for Tuberculosis Care - Tiêu

chuẩn quốc tế về chăm sóc lao MDR-TB Multi Drug Resistance - Tuberculosis - Lao đa kháng thuốc

PAL Practical Approach to Lung Health - Thực hành xử trí tốt

bệnh hô hấp

PPM Public - Private Mix - Phối hợp Y tế công tư

2RHZ/4RH Phác đồ III - Công thức điều trị lao trẻ em

2RHZE/4RHE Phác đồ I - Công thức điều trị lao mới (áp dụng từ

4/2015) 2SHRE/6RH Phác đồ I - Công thức điều trị lao mới

2SHRZE/1HRZE/

5H3R3H3 Phác đồ II - Công thức điều trị lao cũ

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phát hiện và quản lý điều trị lao trong hoạt động phòng chống lao 3

1.2 Thực trạng phát hiện, quản lý điều trị lao 8

1.3 Khó khăn trong phát hiện và quản lý điều trị lao hiện nay 18

1.4 Một số giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao của chương trình chống lao quốc gia đã được thực hiện 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.5 Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 34

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu 40

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 42

2.8 Các biện pháp khống chế sai số 42

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Thực trạng hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao tại Thái Nguyên giai đoạn 2011 - 2015 44

3.2 Khó khăn trong hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 76

4.1 Thực trạng phát hiện và quản lý điều trị lao tại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2011 - 2015 76

4.2 Khó khăn trong hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao 87

4.3 Một số giải pháp nâng cao chất lượng phát hiện, quản lý điều trị lao 93

KẾT LUẬN 99

KHUYẾN NGHỊ 101

TÀI LIỆU THAM KHẢO 102

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2011 11

Bảng 1.2 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2012 12

Bảng 1.3 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2013 12

Bảng 1.4 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2014 13

Bảng 1.5 Tình hình hoạt động phòng chống lao tại Việt Nam 2015 13

Bảng 3.1 Kết quả phát hiện lao bằng xét nghiệm đờm trực tiếp 44

Bảng 3.2 Bệnh nhân lao các thể được phát hiện giai đoạn 2011 - 2015 45

Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân lao các thể được phát trên 100.000 dân 46

Bảng 3.4 Khả năng phát hiện AFB (+) mới so với số ước tính 47

Bảng 3.5 Cán bộ y tế xã thực hiện ghi chép sổ sách 48

Bảng 3.6 Tần suất cấp phát thuốc điều trị lao ở giai đoạn duy trì 48

Bảng 3.7 Cán bộ y tế xã thăm khám trước khi cấp phát thuốc 49

Bảng 3.8 Cán bộ y tế xã tư vấn cho bệnh nhân khi khám, cấp phát thuốc 49

Bảng 3.9 Cán bộ y tế xã lựa chọn người hỗ trợ giám sát bệnh nhân 50

Bảng 3.10 Cán bộ y tế xã hộ trợ kiến thức cho YTTB hoặc người nhà 50

Bảng 3.11 CBYT xã phối hợp với YTTB hoặc người nhà nhắc bệnh nhân lấy đờm kiểm soát 51

Bảng 3.12 Tần suất giám sát bệnh nhân lao điều trị tại nhà của CBYT xã 51

Bảng 3.13 Truyền thông trực tiếp cho bệnh nhân và người dân năm 2015 52 Bảng 3.14 Bệnh nhân lao phổi AFB (+) xét nghiệm đờm kiểm sát lần 1 52

Bảng 3.15 Bệnh nhân lao phổi AFB (+) xét nghiệm đờm kiểm soát lần 2 53

Bảng 3.16 Bệnh nhân lao phổi AFB (+) xét nghiệm đờm kiểm soát lần 3 53

Bảng 3.17 Bệnh nhân lao phổi AFB (-) xét nghiệm đờm kiểm soát lần 1 54

Bảng 3.18 Bệnh nhân lao phổi AFB (-) xét nghiệm đờm kiểm soát lần 2 55

Bảng 3.19 Hoạt động quản lý điều trị lao phối hợp HIV 56

Bảng 3.20 Hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV cho bệnh nhân lao 56

Bảng 3.23 Kết quả điều trị lao phổi AFB (-), ngoài phổi và các thể khác 58 Bảng 3.24 Trình độ chuyên môn của cán bộ CTCL tuyến tỉnh 62 Bảng 3.25 Trình độ chuyên môn của cán bộ phụ trách CTCL tuyến huyện 62 Bảng 3.26 Trình độ chuyên môn của cán bộ y phụ trách CTCL tuyến xã 63 Bảng 3.27 Thời gian phụ trách CTCL của cán bộ y tế xã 63 Bảng 3.28 Thuốc, vật tƣ, trang thiết bị phục vụ cho quản lý điều trị lao 65

Bản đồ 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên 29 Biểu đồ 3.1 Xu hướng bệnh nhân lao được phát hiện qua các năm 47 Biểu đồ 3.2 So sánh tỷ lệ xét nghiệm đờm kiểm soát của bệnh nhân lao

Hộp 3.1 Sự đáp ứng của mạng lưới PCL trong phát hiện, quản lý điều trị 59

Hộp 3.2 Hoạt động quản lý điều trị lao hiện nay tại Thái Nguyên 60

Hộp 3.3 Một số khó khăn về nhân lực phụ trách CTCL tại cơ sở 64

Hộp 3.4 Một số khó khăn về kiến thức, thái độ, thực hành đối với bệnh lao của người dân trong cộng đồng 65

Hộp 3.5 Một số khó khăn khác về hoạt động của mạng lưới phòng chống lao tại cộng đồng 66

Hộp 3.6 Khó khăn trong hoạt động TT-GDSK về bệnh lao tại cộng đồng 68

Hộp 3.7 Những đề xuất giải pháp tăng cường nguồn lực 69

Hộp 3.8 Những giải pháp về cơ chế chính sách 70

Hộp 3.9 Giải pháp về pháp lý và truyền thông 71

Hộp 3.10 Giải pháp duy trì và nâng cao chất lượng dịch vụ chống lao 72

Hộp 3.11 Giải pháp về giám sát các hoạt động phòng chống lao 73

Hộp 3.12 Các nhóm giải pháp khác 74

Phát hiện lao là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của chương trình chống lao mọi quốc gia cũng như của Việt Nam nhằm xác định nguồn lây trong cộng đồng Quản lý điều trị lao là hoạt động phối hợp hoạt động của các cơ quan trong mạng lưới chống lao và các tổ chức sẵn có tại địa phương để tiến hành quản lý và điều trị khỏi cho bệnh nhân lao tại cộng đồng Đây là hai hoạt động chủ đạo nhằm phát hiện nguồn lây và tiêu diệt nguồn lây, qua đó sẽ tiến tới kiểm soát, phòng ngừa và thanh toán bệnh lao Theo nghị quyết của Đại hội đồng Y tế thế giới, hai mục tiêu chính trong kiểm soát ngăn chặn bệnh lao là: (1) Phát hiện được hơn 70% số trường hợp lao phổi mới có vi khuẩn lao trong đờm bằng soi kính hiển vi trực tiếp và (2) Điều trị khỏi được hơn 85%

số trường hợp được đăng ký điều trị [88]

Sau 20 năm chính thức trở thành một trong các chương trình ưu tiên quốc gia với sự đầu tư mạnh mẽ của Chính phủ, tỉ lệ bệnh nhân lao mới vẫn cao, tỉ lệ đồng nhiễm lao/HIV và lao kháng thuốc gia tăng, tỉ lệ tử vong do lao cũng cao, kiến thức phòng chống lao của người dân còn thấp và nguồn lực dành cho công tác phòng chống lao còn thiếu Kết quả báo cáo thấy tỉ lệ người mắc mới lao các thể tại Việt Nam năm 2013 là 144/100.000 dân; tỉ lệ

đa kháng thuốc trong số bệnh nhân lao mới là 4% và có 17.000 người tử vong

do lao (loại trừ HIV) [43] Tỉ lệ bệnh nhân lao có hiểu biết đúng về cách dùng thuốc điều trị lao là 45,4% [30] Tỉ lệ người dân có kiến thức kiến thức tốt về bệnh lao chỉ chiếm 18,75% [34]

Thái Nguyên là tỉnh trung du miền núi Đông Bắc Việt Nam, có 09 huyện/thành với 181 xã/phường thì đều có bệnh nhân lao [2] Trong những năm qua, mặc dù đã áp dụng nhiều giải pháp nhưng kết quả phát hiện lao tại Thái Nguyên chưa hiệu quả Tỉ lệ phát hiện mới tại huyện Võ Nhai, Thái Nguyên chỉ đạt 36,5/100.000 dân [35] Kết quả điều trị lao tuy đã đạt mục tiêu của chương trình nhưng vẫn thấp hơn so với mặt bằng chung của cả nước, và vẫn còn nhiều bất cập trong quá trình quản lý bệnh nhân [1], [2]

Việc đi sâu nghiên cứu thực trạng phát hiện và quản lý điều trị lao tại Thái Nguyên không chỉ giúp cho chúng ta thấy rõ vấn đề phát hiện và quản lý điều trị lao tại Thái Nguyên hiện nay ra sao, có những khó khăn nào ảnh hưởng tới hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao tại Thái Nguyên, mà nó còn có ý nghĩa rất quan trọng trong xây dựng kế hoạch hoạt động phòng, chống lao của tỉnh trong thời gian tới Xuất phát từ mục đích đó, chúng tôi

nghiên cứu đề tài: "Thực trạng phát hiện, quản lý điều trị lao tại Thái

Nguyên giai đoạn 2011 - 2015 và đề xuất một số giải pháp can thiệp", nhằm

Chương 1 TỔN QUAN T L ỆU

1.1 Phát hiện và quản lý điều trị trong hoạt động phòng chống lao

1.1.1 Phát hiện lao

1.1.1.1 Các phương pháp phát hiện lao

Mục tiêu của phát hiện là khám phá những nguồn lây lao trong cộng đồng, nghĩa là tìm được những người ho khạc ra vi khuẩn lao Làm cho những người đó không còn lây nữa nhờ hóa trị liệu, cắt được dây lây truyền lan người này sang người khác Phát hiện bệnh tự nó ít ý nghĩa nếu sau đó không được điều trị Vì thế cả hai công việc đó phải được coi như là một thực thể chức năng duy nhất

Tuy nhiên, phát hiện là công việc dễ dàng hơn điều trị tới khỏi bệnh

Do đó những hoạt động phát hiện bệnh đôi khi vượt quá khả năng điều trị ở

cơ sở chống lao, vì thiếu nhân viên, thiếu thuốc men hoặc gặp những khó khăn về tổ chức Nếu phát hiện mà không điều trị hợp lý, điều đó có thể nguy hại vì tăng sự đau khổ của người bệnh và làm mất lòng tin của người bệnh đối với hệ thống y tế

Ở những nước mà những trường hợp phát hiện mới chưa được điều trị thỏa đáng, thì tài nguyên và nỗ lực phải được định hướng cải thiện công tác điều trị bệnh nhân lao mới hơn là mở rộng công tác phát hiện Chỉ tăng cường phát hiện bệnh nhân khi ta chắc chắn rằng mỗi trường hợp lao mới phát hiện được điều trị đầy đủ

Bên cạnh đó muốn kiểm soát, phòng ngừa tiến tới thanh toán bệnh lao thì trước tiên phải phát hiện được bệnh nhân lao Nếu chỉ chú trọng điều trị bệnh nhân lao mà không quan tâm tới phát hiện thì cứ điều trị được bao nhiêu lại có bấy nhiêu bệnh nhân mới lây lan trong cộng đồng [14], [16], [42]

Do tính chất lây truyền của bệnh lao, nên Chương trình chống lao quốc

gia (CTCLQG) ưu tiên phát hiện người bệnh lao phổi AFB (+) là nguồn lây chính trong cộng đồng Phát hiện lao được thực hiện bằng hình thức ―thụ động‖ là chủ yếu, kết hợp với hình thức ―chủ động‖ [7]

Phát hiện ―thụ động‖ là: người nghi bệnh lao tự tìm đến các cơ sở chống lao để khám phát hiện bệnh Tại đây người nghi lao được lấy 3 mẫu đờm để xét nghiệm tìm vi trùng lao: mẫu 1 lấy tại chỗ, mẫu 2 lấy vào sáng sớm ngày hôm sau, mẫu 3 lấy khi mang nộp mẫu 2 [7] Với phương pháp này, người thầy thuốc hoàn toàn ―thụ động‖, song phục vụ được số đông bệnh nhân trên địa bàn quản lý trong thời gian dài Phương pháp này là phương pháp đạt hiệu quả cao và đỡ tốn kém Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này phụ thuộc vào những hiểu biết về bệnh lao trong cộng đồng [16], [17]

Phát hiện ―chủ động‖ là các cơ sở chống lao chủ động tổ chức đi khám phát hiện lao trong cộng đồng Cán bộ y tế (CBYT) chủ động đưa kính hiển vi

và máy X-quang tới xã/phường, thôn/bản để tìm bệnh nhân [44] Đây là phương pháp ―chủ động‖ đối với thầy thuốc để tăng tỉ lệ phát hiện, nhưng

―thụ động‖ đối với bệnh nhân Các nghiên cứu cho thấy nếu tiến hành phát hiện chủ động thì số lượng bệnh nhân khám cao hơn, tỉ lệ xét nghiệm đờm và chụp X-quang cũng thay đổi rõ rệt, tỉ lệ phát hiện AFB (+) mới cao hơn so với phát hiện thụ động [58], [59], [62]

1.1.1.2 Các kỹ thuật phát hiện

* Soi đờm trực tiếp

Đây được coi là phương pháp thích hợp nhất đối với CTCL của các nước đang phát triển, mục đích để chẩn đoán, phát hiện, nguồn lây, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị lượng giá công tác chống lao một cách chính xác nhất Phương pháp này có kỹ thuật đơn giản ít tốn kém, cho kết quả nhanh, dễ triển khai thực hiện ở các tuyến y tế cơ sở [10]

* Nuôi cấy

Kỹ thuật này ít được phổ biến để chẩn đoán bệnh lao trong cộng đồng,

nhưng nó có vai trò quan trọng và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi, lao/HIV, lao trẻ em, người tiếp xúc nguồn lây Trong CTCL ở những nước có tỉ lệ lao thấp, số lượng bệnh nhân ít, thì nuôi cấy được sử dụng để phát hiện bệnh lao Đây là phương pháp có độ đặc hiệu cao, phân loại được vi khuẩn gây bệnh và độc lực của nó Qua nuôi cấy còn làm kháng sinh đồ để xem mức độ kháng thuốc cuả vi khuẩn lao Tuy nhiên phương pháp này tốn kém, đòi hỏi kỹ thuật cao và cho kết quả chậm sau 4 - 8 tuần Hiện nay CTCLQG đang song song triển khai nuôi cấy trên môi trường đặc và nuôi cấy trên môi trường lỏng để rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh lao còn dưới 2 tuần [8], [57]

* Chụp X-quang

Là một kỹ thuật có giá trị cao để phát hiện các hình ảnh bất thường của lồng ngực, nhưng để phát hiện bệnh lao thì X-quang lại không có hình tổn thương đặc hiệu cho bệnh lao [32] Hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên X-quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB (+) Cần tăng cường sử dụng Xquang phổi tại các tuyến cho các trường hợp có triệu chứng hô hấp Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim X-quang phổi [10]

* Kỹ thuật khác

Phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction - PCR) cho phép xác định tác nhân gây bệnh trực tiếp trong bệnh phẩm nhờ khả năng nhận biết và sao chép để khuyếch đại về mặt số lượng đoạn trình tự đặc hiệu trên genom của vi khuẩn Kỹ thuật PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian cho kết quả nhanh, được sử dụng rộng rãi trên thế giới [68], [69], [80]

Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử

để nhận diện được vi khuẩn lao và tính chất kháng Rifampicin Thời gian cho

kết quả khoảng 2 giờ Người bệnh nhiễm HIV nghi lao là đối tượng được ưu tiên xét nghiệm Xpert MTB/RIF [10]

1.1.2 Quản lý điều trị lao

Quản lý điều trị lao là hoạt động phối hợp hoạt động của các cơ quan trong mạng lưới chống lao và các tổ chức sẵn có tại địa phương để tiến hành quản lý và điều trị khỏi cho bệnh nhân lao tại cộng đồng Đây là nội dung quan trọng của công tác PCL Điều trị lao dựa trên cơ sở của một công thức điều trị chuẩn, áp dụng trong điều kiện quản lý chặt chẽ sẽ làm tăng tỉ lệ điều trị khỏi, giảm biến chứng và giảm lây lan trong cộng đồng

1.1.2.1 Chiến lược điều trị lao

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) khuyến cáo các nước, trong đó có Việt Nam cũng áp dụng chiến lược điều trị lao có tên gọi DOTS [8], [39]

Phác đồ điều trị lao đã và đang sử dụng tại Việt Nam gồm:

+ Phác đồ I: phác đồ 2S(E)RHZ/6HE [24] hoặc 2S(E)RHZ/4RH [24] (áp dụng từ 01/4/2014); 2 RHZE/4RHE (áp dụng từ 01/4/2015): chỉ định điều trị cho bệnh nhân lao phổi, lao ngoài phổi mới phát hiện

+ Phác đồ II: 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3 chỉ định điều trị cho những bệnh nhân lao tái phát hoặc điều trị lại sau bỏ trị [44]

+ Phác đồ III: 2RHZ/4RH: dùng cho lao trẻ em [24], [25]

+ Phác đồ IVa: Z.E.Km.Lfx.Pto.Cs/Z.E.Lfx.Pto.Cs: cho người bệnh thất bại phác đồ I & II hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ) [44]

+ Phác đồ IVb: Z.E.Cm(Km).Lfx.Pto.Cs/Z.E.Lfx.Pto.Cs: cho các người bệnh lao mãn tính hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ) (Cm: Capreomycine; Lfx: Leofloxacin; Pto: Prothionamide; Cs: Cycloserin; Km: Kanamycin); (Phác đồ IV(a,b) chỉ áp dụng tại các cơ sở được phép thu dung điều trị người bệnh kháng đa thuốc) [44] Việc điều trị từng bước chuyển dần sang sử dụng phác đồ mới thay cho phác đồ 8 tháng hiện nay và áp dụng phác đồ ngắn hạn

hơn (6 tháng) theo khuyến cáo của WHO [85] Mỗi phác đồ điều trị đều có 2 giai đoạn: giai đoạn tấn công và giai đoạn củng cố [89]

1.1.2.2 Quản lý trong quá trình điều trị

Muốn ngăn chặn nguồn lây từ người bệnh lao, thì ngoài việc thực hiện điều trị theo phác đồ chuẩn còn cần phải có một chiến lược quản lý bệnh nhân chặt chẽ Theo CTCLQG thì quản lý điều trị bệnh nhân lao bao gồm:

+ Sau khi được chẩn đoán xác định, người bệnh được đăng ký quản lý tại một đơn vị chống lao tuyến huyện hoặc tương đương Bệnh nhân được lập thẻ, lập phiếu điều trị và được tư vấn kiến thức cơ bản về điều trị lao

+ Sau khi đăng ký tại huyện, người bệnh được chuyển về trạm y tế (TYT) xã điều trị: Đăng ký vào sổ điều trị ở xã, thực hiện điều trị theo y lệnh

ở xã bởi cán bộ điều trị, được lựa chọn người giám sát hỗ trợ điều trị (thường

là y tế thôn bản (YTTB)), được tư vấn PCL bởi cán bộ xã, được CBYT xã thăm tại gia đình để quản lý điều trị

+ Nếu điều trị một thời gian tại tỉnh rồi mới chuyển về huyện thì vẫn theo quy trình nêu trên

+ Nếu bệnh nhân đang điều trị giai đoạn tấn công mà bỏ trị quá 02 ngày hoặc giai đoạn duy trì mà bỏ trị quá 01 tuần thì cán bộ y tế cần tìm hiểu và tư vấn cho bệnh nhân quay lại tiếp tục điều trị

+ Khi chuyển người bệnh sang địa bàn khác thì phải chuyển kèm theo phiếu và hồ sơ theo quy định [44]

- Theo dõi điều trị: với công thức điều trị 6 tháng, bệnh nhân sẽ được làm xét nghiệm đờm kiểm soát ở các tháng thứ 2, 5, 6; với công thức 8 tháng bệnh nhân sẽ làm xét nghiệm đờm ở các tháng thứ 2 (hoặc 3),5,7 (hoặc 8) [39], [44]

- Nơi điều trị: về cơ bản thực hiện điều trị có kiểm soát tại tuyến xã, nhưng người bệnh có thể được điều trị tại bệnh viện huyện trong 2 tháng tấn công, tuỳ tình hình cụ thể của địa phương và yêu cầu của người bệnh Dù điều

trị tại đâu cũng phải đảm bảo người bệnh được quản lý và giám sát điều trị đầy đủ theo quy định để phòng chống lây lan trong cộng đồng [44]

1.2 Thực trạng phát hiện, quản lý điều trị lao

1.2.1 Phát hiện và quản lý điều trị lao trên thế giới

Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công nguyên ở Ấn Độ, Ai Cập,

Hy Lạp và các nước vùng Trung Á Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một số bệnh khác và người ta xem nó là bệnh không chữa được, bệnh do di truyền Năm 1882, Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do vi trùng lao hay gọi là Bacillie de Koch (BK) [60] Năm 1943, kháng sinh diệt vi trùng lao đầu tiên ra đời tại Mỹ được phát hiện bởi Selman Wakman có tên là Streptomycin, sau đó lần lượt ra đời các thuốc chữa lao khác như: Isoniazid, Pyrazinamide, Cycloserine, Ethambutol và Rifampicin [42] Bệnh lao đã giảm đi đáng kể ở các nước và người ta hy vọng bệnh lao không còn là bệnh

xã hội quan trọng nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường

Trong khoảng những năm 1970 - 1990 nhiều quốc gia trên thế giới đã rất lạc quan trong công tác phòng chống lao Nhưng vào năm 1990, tại hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXIII ở Boston (Hoa Kỳ), người ta nhận thấy bệnh lao không giảm mà có xu hướng gia tăng ở nhiều nước Tháng 4 năm

1993, Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) đã thông

báo: ―Bệnh lao đã quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu” [81]

Theo ước tính của WHO, năm 2013 có khoảng 9 triệu người mắc lao mới với khoảng 1,5 triệu người tử vong có liên quan đến bệnh lao [87] So sánh với năm 2008 có khoảng 8,8 - 9,9 triệu người mắc lao mới trong tổng số 9,6 - 13,3 triệu trường hợp mắc lao tích lũy tính đến năm 2008 Trong số đó

có 1,1 - 1,7 triệu người tử vong có liên quan đến bệnh lao [83] Bệnh lao gặp

ở mọi nước trên thế giới, nhưng tỉ lệ mắc thấp ở những nước phát triển [73]

và cao hơn ở các nước đang phát triển như ở khu vực Nam Phi, một số nước châu Mỹ La Tinh [65], [67], [74], [87]

Báo cáo của Salinas J.L và cs (2016) cho kết quả số người mắc mới lao tại Mỹ thấp: năm 2014 là 9406 người với tỉ lệ mắc mới là 2,9/100.000 dân và năm 2015 là 9563 người với tỉ lệ mắc mới là 3,0/100.000 dân [73] Theo Hội

Y tế công cộng Anh quốc tỉ lệ bệnh nhân lao ở Anh quốc có xu hướng giảm

rõ rệt, cụ thể là: tổng số người mắc lao năm 2011 là 8276 người với tỉ lệ 15,6/100.000 dân giảm xuống còn 6520 người mắc năm 2014 với tỉ lệ 12,0/100.000 dân [71]

Báo cáo cho thấy số mắc mới lao ở khu vực Thái Bình Dương tăng 39,0% từ năm 2000 đến năm 2011 (11.871 trường hợp năm 2000 tăng lên 16.534 trường hợp mắc năm 2011) Tỉ lệ mắc mới tăng từ 146/100.000 dân năm 2000 lên 165/100.000 dân năm 2011 [78] Nghiên cứu ở Ethiopia (2013) cho tỉ lệ mắc mới AFB (Acid Fast Bacilli - Vi khuẩn kháng a xít) (+) ở nước này là 99/100.000 dân Tỉ lệ mắc cao ở những người đã kết hôn, mù chữ, làm ruộng và ở nhóm tuổi từ 30 - 45 tuổi [67] Những yếu tố liên quan đến mắc lao ở Ethiopia bao gồm: kinh tế (thu nhập thấp); hệ thống y tế cơ sở yếu kém

và thiếu hiểu biết về mối liên quan giữa lao với HIV [67] Nghiên cứu ở Shandong, Trung Quốc cho tỉ lệ mắc lao năm 2010 là 34/100.000 dân [79] Tỉ

lệ này ở Banglagesh năm 2010 là 253/100.000 dân [74] Tỉ lệ mắc lao ở Nepal giảm từ 136/100.000 dân năm 1996 xuống 126/100.000 dân năm 2010 [64]

Theo WHO, việc điều trị lao hiện nay trên toàn thế giới đang thực hiện theo chiến lược điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) [82] với: phác đồ điều trị cho bệnh nhân lao mới là 2HRZE/4HR, phác đồ điều trị lại cho bệnh nhân là 2HRZES/1HRZE/5HRE [85] Việc chăm sóc, quản lý điều trị bệnh nhân lao được thực hiện theo ―Tiêu chuẩn quốc tế về

chăm sóc lao (International Standards for Tuberculosis Care - ISTC)‖ gồm 17

tiêu chuẩn, trong đó: tiêu chuẩn 1 - tiêu chuẩn 6 là các tiêu chuẩn về chẩn đoán, tiêu chuẩn 7 - tiêu chuẩn 15 là các tiêu chuẩn về điều trị và tiêu chuẩn

16, tiêu chuẩn 17 là các tiêu chuẩn về trách nhiệm đối với y tế công cộng [77]

Đối với cán bộ y tế (CBYT), khi thực hiện cung cấp phác đồ điều trị DOTS cho bệnh nhân lao cần phải [75]:

- Thảo luận về tình trạng bệnh và thuốc điều trị cho bệnh nhân

- Hướng dẫn bệnh nhân cách quản lý các tác dụng phụ của thuốc và cung cấp tài liệu nếu cần thiết

- Đánh giá tác dụng phụ đối với bệnh nhân và xử lý những tác dụng phụ không tốt (ISTC tiêu chuẩn 7) [77]

- Hoàn thiện các giấy tờ, phiếu kê và bệnh án phù hợp

- Hợp tác với các nhân viên y tế tại địa phương

- Đảm bảo bệnh nhân sẽ chấp nhận liệu trình chăm sóc đề xuất [75] Mặc dù WHO và chương trình chống lao của các nước đã nỗ lực trong mọi hoạt động nhưng hiện nay lao/HIV và lao kháng thuốc vẫn đang là vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu, đe dọa sự thành công của công tác chống lao Số lượng bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và số bệnh nhân lao kháng đa thuốc (Multi drug resistance - Tuberculosis/MDR-TB) tiếp tục tăng Theo WHO, năm 2008, ước tính có khoảng 30.000 trường hợp bệnh bệnh nhân lao kháng

đa thuốc được ghi nhận [83]

1.2.2 Phát hiện và quản lý điều trị lao ở Việt Nam

1.2.2.1 Chương trình phòng chống lao quốc gia tại Việt Nam

Công tác phòng chống lao (PCL) ở Việt Nam được tổ chức thực hiện từ năm 1957, với sự thành lập Viện chống lao Trung ương Năm 1979, chương trình chống lao (CTCL) cấp I được hình thành với 10 điểm hoạt động cơ bản Cuối năm 1980, hệ thống chống lao trên toàn quốc được hình thành ở 4 cấp trung ương - tỉnh - huyện - xã Năm 1986, CTCL cấp II được hình thành theo nguyên lý của hiệp hội chống lao quốc tế [47] Năm 1992, chiến lược điều trị

có kiểm soát (DOT) đã bắt đầu được triển khai và được phủ sóng toàn quốc vào năm 1999 Năm 1995, CTCL được nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quốc gia và hình thành Ban Chỉ đạo chương trình chống

lao quốc gia (CTCLQG) từ trung ương đến cơ sở xã, phường Từ năm 1997, CTCLQG đã đạt được mục tiêu của WHO là phát hiện được > 70% số lao phổi có nguồn lây ước tính mới hàng năm (AFB (+)) trong cộng đồng và điều trị khỏi > 85% số đã phát hiện [8]

Mặc dù CTCLQG Việt Nam đã đạt được các mục tiêu của WHO từ năm 1997 và đã đạt nhiều thành tựu trong công tác hoạt động nhưng bệnh lao

ở Việt Nam vẫn còn nặng nề: tỉ lệ mắc lao đứng thứ 12 trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất; đứng thứ 14 trong tổng số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới Năm 2013 có 17.000 người tử vong vì lao; 130.000 người mắc mới lao (tỉ lệ 144/100.000 dân số); tỉ lệ đa kháng thuốc trong số bệnh nhân mới là 4,0% với khoảng 5.100 bệnh nhân lao kháng thuốc trong năm 2013 Tỉ lệ có nhiễm HIV trong số người mắc lao được xét nghiệm là 6,0% [43] Dưới đây là kết quả tình hình bệnh lao ở Việt Nam giai đoạn 2011 - 2015:

Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2011

Ước tính gánh nặng bệnh lao - 2011 Tỉ lệ/100.000 dân

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 323

Tỉ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới (%) 2,7

Tỉ lệ kháng đa thuốc trong số bệnh nhân điều trị lại (%) 19,0

* Nguồn: Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm

2012 và phương hướng hoạt động năm 2013 [19], [86]

Như vậy, tỉ lệ lao hiện mắc và lao mới mắc các thể ở Việt Nam năm

2011 chiếm cao nhưng tỉ lệ phát hiện các thể chiếm chưa cao Điều đó chứng

tỏ hoạt động phát hiện chưa được đẩy mạnh

Bảng 1.2 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2012

Ước tính gánh nặng bệnh lao - 2012 Tỉ lệ/100.000 dân

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 218

Tỉ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới (%) 2,7

Tỉ lệ kháng đa thuốc trong số bệnh nhân điều trị lại (%) 19,0

* Nguồn: Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm

2013 và phương hướng hoạt động năm 2014 [21]

Đến năm 2012, do những tác động lớn của CTCLQG mà tỉ lệ hiện mắc

và mới mắc lao các thể giảm rõ rệt và kèm theo đó là sự tăng tỉ lệ phát hiện các thể lao lên tới 76%

Bảng 1.3 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2013

Ước tính gánh nặng bệnh lao - 2013 Tỉ lệ/100.000 dân

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 209

Tỉ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới (%) 4,0

Tỉ lệ kháng đa thuốc trong số bệnh nhân điều trị lại (%) 23,0

* Nguồn: Báo cáo tổng kết hoạt động chống lao năm 2014 và phương hướng năm 2015 [22]

Kết quả báo cáo CTCLQG năm 2013 cho thấy, tỉ lệ hiện mắc và mới mắc lao của Việt Nam mặc dù có giảm so với các năm trước nhưng vẫn cao

hơn rõ rệt so với một số nước trên thế giới Một điều đáng chú ý là tỉ lệ

MDR-TB trong số bệnh nhân lao mới và MDR-MDR-TB trong số bệnh nhân điều trị lại đã

có xu hướng tăng nhẹ

Bảng 1.4 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2014

Ước tính gánh nặng bệnh lao - 2014 Tỉ lệ/100.000 dân

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 198

Tỉ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới (%) 4,0

Tỉ lệ kháng đa thuốc trong số bệnh nhân điều trị lại (%) 23,0

* Nguồn: Báo cáo tổng kết CTCLQG năm 2015 [23]

So sánh với năm 2013, tỉ lệ bệnh nhân lao hiện mắc tại Việt Nam 2014

đã có giảm nhiều hơn so với việc giảm tỉ lệ lao mới mắc Kết quả này cho thấy hiệu quả của việc điều trị lao nhưng cũng góp phần minh chứng một phần hạn chế của hoạt động phòng chống lây lan bệnh lao trong cộng đồng

Bên cạnh đó, tỉ lệ MDR-TB không thay đổi

Bảng 1.5 Tình hình hoạt động phòng chống lao tại Việt Nam 2015

oạt động phòng chống lao 2015 Kết quả

Số bệnh nhân lao mọi thể được phát hiện 102.655 bệnh nhân

Tỉ lệ điều trị khỏi bệnh nhân AFB (+) mới 89,5%

* Nguồn: Báo cáo tổng kết CTCLQG năm 2015 [23]

Cuối giai đoạn 2011 - 2015, báo cáo từ CTCLQG cho thấy: số bệnh nhân lao mọi thể được phát hiện là 102.655 người với tỉ lệ phá hiện lao các thể là 110,88/100.000 dân, tỉ lệ phát hiện lao AFB (+) mới đạt 54,11/100.000 dân, tỷ lệ điều trị khỏi của bệnh nhân AFB (+) mới đạt 89,5% Các kết quả này hoàn toàn đạt mục tiêu đề ra của WHO và CTCLQG tại Việt Nam Tỉ lệ điều trị khỏi cao và tỉ lệ phát hiện lao các thể cao là những minh chứng rõ rệt cho thành công của CTCLQG tại Việt Nam Với những kết quả chưa đạt được thì vẫn đòi hỏi CTCLQG cần có những nỗ lực để hạn chế lây lan và tiến tới thanh toán bệnh lao tại Việt Nam

Báo cáo tổng hợp về CTCLQG tại Việt Nam, giai đoạn 2007 - 2011: CTCLQG đã triển khai thành công các hoạt động trong kế hoạch, tình hình dịch tễ lao đã có xu hướng giảm sau 5 năm kể từ khi điều tra mắc lao toàn quốc lần thứ nhất năm 2006 - 2007 Tuy nhiên, CTCL các tuyến vẫn cần có những nỗ lực đáng kể nhằm thúc đẩy việc triển khai hoạt động, đặc biệt là phối hợp kiểm soát lao/HIV, lao kháng thuốc, phối hợp y tế công tư [18] Thực tế cho thấy, vẫn còn một số lượng lớn bệnh nhân lao phổi AFB (+) trong cộng đồng chưa được phát hiện và CTCL cần có sự nỗ lực hơn nữa trong công tác phát hiện và quản lý điều trị để hạn chế nguồn lây bệnh lao trong cộng đồng Việc phát hiện mới bệnh nhân lao ở Việt Nam có sự khác nhau giữa các địa phương và do nhiều yếu tố liên quan

1.2.2.2 Phát hiện lao tại Việt Nam

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao gây nên, bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi chiếm tới 80% tổng số các ca bệnh, và là nguồn lây chính cho người xung quanh [60] Phát hiện lao chính là nhằm xác định các nguồn lây lao trong cộng đồng để từ đó có biện pháp điều trị tiệt trừ nguồn lây cho phù hợp Phát hiện lao có thể được tiến hành thông qua phát hiện ―chủ động‖ hoặc ―thụ động‖ hoặc kết hợp cả 2 biện pháp này Kết quả phát hiện lao rất khác nhau tùy theo từng nghiên cứu, phụ

thuộc vào phương pháp phát hiện và phụ thuộc vào hệ thống y tế, đặc điểm đối tượng nghiên cứu của từng vùng miền

Nghiên cứu của Đỗ Quang Hải (2013) ở Điện Biên cho thấy tỉ lệ mắc lao phổi mới AFB (+) đối với những người từ 15 tuổi trở lên là 195/100.000 dân; tỉ lệ này chung ở trong dân số Điện Biên là 117/100.000 dân Tỉ lệ này ở nam giới là 137,8/100.000; cao có ý nghĩa thống kê so với nữ giới (26,0/100.000) Tỉ lệ mắc lao phổi mới AFB (+) tại Điện Biên đối với người dân tộc Kinh là 174/100.000; ở người dân tộc Thái là 82/100.000 và người Mông là 60/100.000 dân [66] Nghiên cứu tại Đồng Văn, Hà Giang của Hoàng Hà và cs (2014) cho tỉ lệ phát hiện lao phổi mới AFB (+) tăng từ 40,16/100.000 dân năm 2008 lên 77,1/100.000 dân năm 2012; tỉ lệ phát hiện mới AFB (-) và lao khác cũng tăng từ 20,88/100.000 dân (2008) lên 53,01/100.000 dân (2012) [29] Tỉ lệ mắc mới lao ở Cà Mau năm 2009 là 105,5/100.000 dân, trong đó lao phổi mới AFB (+) là 71,5/100.000 dân [38]

Tỉ lệ phát hiện mới lao phổi mới AFB (+) tại các huyện của Thừa Thiên Huế năm 2008 - 2009 theo nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Bội và cs (2011) là 56/100.000 dân [11]

Nghiên cứu của Kiều Đình Vì và cộng sự (cs) (2015) cho thấy số lần khám lao ở huyện chủ động là 8322/105, cao hơn so với huyện phát hiện thụ động (449/105) Số lần xét nghiệm soi đờm trực tiếp ở huyện phát hiện chủ động là 8550/105, cao hơn so với huyện phát hiện thụ động là 449/105 Phát hiện lao phổi mới AFB (+) ở huyện chủ động là 31/105 so với huyện thụ động

là 24/105 [59] Nghiên cứu tình hình bệnh lao quá phát hiện chủ động tại xã Sơn Phú xã Thịnh Đức của tỉnh Thái Nguyên cho tỉ lệ người dân khám lâm sàng và chụp X-quang cao theo thứ tự là 90,2% và 89,1% [62]

1.2.2.3 Quản lý điều trị lao tại Việt Nam

Quản lý điều trị lao là nội dung then chốt của CTCLQG Quản lý điều trị lao chặt chẽ sẽ làm tăng tỉ lệ điều trị khỏi, giảm biến chứng và giảm lây lan

trong cộng đồng Công tác quản lý điều trị lao tại Việt Nam trong nhiều năm qua hoạt động rất hiệu quả, tỉ lệ bệnh nhân khỏi và hoàn thành luôn đạt mục tiêu của CTCLQG, chỉ có một số tỉnh miền núi kết quả điều trị lao còn thấp hơn so với tỷ lệ chung của cả nước [23]

Ở Việt Nam, trong giai đoạn 1996 - 1999 tỉ lệ điều trị lao khỏi trong cả nước luôn được duy trì ở mức độ cao (trung bình 89%) Các năm 2000, 2001,

2002 tỉ lệ khỏi tăng lên trên 90% Tỉ lệ thất bại điều trị giảm dần theo từng giai đoạn: Năm 1989 là 4,4% xuống còn 2,4% ở giai đoạn 1990 - 1995 và

1996 - 2000 là 1,2% Năm 2008 điều trị khỏi đạt 89,6% và thất bại là 1,2% Năm 2009 điều trị khỏi đạt 90,4%, thất bại giữ mức 1,2% [8], [15]

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Nhuận và cs (1994) đánh giá kết quả điều trị lao tại 2 huyện của Ninh Bình cho tỉ lệ khỏi là 88,7%, thất bại là 0,8%

và bỏ trị là 4,2% [41] Nghiên cứu của Hoàng Thị Quý và Đỗ Châu Giang (1999) tại 6 quận nội thành thành phố Hồ Chí Minh: tỉ lệ khỏi âm hóa đạt 85% giai đoạn 1991 - 1994 và đạt trên 90% giai đoạn 1995 - 1997 [46]

Nghiên cứu trên 3796 bệnh nhân lao phổi AFB (+) tại Nghệ An giai đoạn 1996 - 2000 của Luyện Văn Trịnh và cs (2001) cho tỉ lệ khỏi là 86,4%,

bỏ trị là 5,3% và thất bại là 0,5% [54] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hương (2001) về tình hình phát hiện và điều trị lao tại Quảng Bình giai đoạn 1996 -

2000 cho tỉ lệ điều trị khỏi lao phổi AFB (+) là 85,1% [37] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vũ và cs (2001) về công tác phát hiện và quản lý điều trị lao phổi AFB (+) tại Yên Bái giai đoạn 1996 - 2000 cho tỉ lệ khỏi đạt 86 - 92% [61]

Nghiên cứu của Lưu Văn Bính (2012) tại Tuyên Quang, tỉ lệ điều trị bệnh nhân lao các thể khỏi và hoàn thành đạt tới mục tiêu của chương trình (85,07%) Kết quả quản lý điều trị lao phổi mới AFB (+): khỏi 72,73%; hoàn thành điều trị 9,19%; chuyển 4,45%; thất bại 3,06 %; bỏ trị 0,09%; chết 1,98%; không đánh giá: 8,5% [3]

1.2.3 Phát hiện và quản lý điều trị lao ở Thái Nguyên

Hoạt động phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao tại Thái Nguyên chủ yếu áp dụng phương pháp phát hiện thụ động Một số xã vùng sâu, vùng xa công tác phát hiện bệnh nhân lao chưa được thường xuyên, có xã trong một năm không phát hiện được một bệnh nhân lao Một số nghiên cứu ở Thái Nguyên cho tỉ lệ phát hiện lao khác nhau phụ thuộc vào thời điểm nghiên cứu

và phương pháp phát hiện chủ động hay thụ động

Nghiên cứu tình trạng phát hiện lao ở huyện Võ Nhai, Thái Nguyên của Nguyễn Quốc Hoàn giai đoạn 2000 - 2004 cho tỉ lệ mắc mới lao phổi AFB (+) là 36,5/100.000 dân, tỉ lệ lao phổi AFB (+) tái phát là 5,5/100.000 dân, tỉ

lệ AFB (-) và lao ngoài phổi là 27,4/100.000 dân, tỉ lệ lao mọi thể tại huyện

Võ Nhai giai đoạn 2000 - 2004 là 69,5/100.000 dân [35]

Nghiên cứu phát hiện lao phổi AFB (+) chủ động ở 30 xã đại diện cho tỉnh Thái Nguyên của Hứa Đình Trọng (2003) cho kết quả 25/100.000 dân, trong khi đó tỉ lệ phát hiện thụ động trên toàn tỉnh Thái Nguyên tại thời điểm này chỉ đạt 6/100.000 dân Tỉ lệ phát hiện chủ động lao phổi AFB (+) ở các xã vùng cao là 11/100.000 dân, ở các xã vùng núi là 32/100.000 dân và ở các xã trung du là 19/100.000 dân [55]

Trong đợt điều tra dịch tễ lao toàn quốc năm 2006 - 2007, Thái Nguyên

có 2 xã được chọn ngẫu nhiên vào điều tra là xã Sơn Phú thuộc huyện Định Hóa và xã Thịnh Đức thuộc Thành phố Thái Nguyên Kết quả điều tra tại 2 xã cho thấy tỉ lệ mắc lao ở Thái Nguyên tương đối cao: ước tính tỉ lệ mắc lao phổi AFB (+) chung là 133/100.000 dân, tỉ lệ lao phổi mắc mới AFB (+) là

106/100.000 dân, tỉ lệ mắc lao mọi thể là 146/100.000 dân [62]

Hoạt động phát hiện lao của CTCL tỉnh Thái Nguyên trong 5 năm từ

2006 đến 2010, trung bình mỗi năm lao phổi mới AFB (+) chỉ đạt khoảng 45/100.000 dân, tương đương với khoảng 45% số nguồn lây ước tính có trong cộng đồng, thấp hơn rất nhiều so với mục tiêu phát hiện của CTCLQG (70%)

và như vậy số nguồn lây lao còn tồn tại trong cộng đồng là rất lớn

Công tác quản lý điều trị lao chủ yếu tại TYT xã (theo khuyến cáo của CTCLQG) còn những bệnh nhân nặng được điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện hoặc Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên Hàng tháng, cán bộ TYT xã và cán bộ phụ trách CTCL tuyến huyện giám sát việc điều trị của bệnh nhân tại cộng đồng Mặc dù trong giai đoạn gần đây chưa có con số thống kê chính xác về quản lý điều trị lao tại Thái Nguyên, nhưng nghiên cứu tại huyện Võ Nhai giai đoạn 2000 - 2004 cho tỉ lệ điều trị khỏi lao phổi mới AFB (+) là 89,3%; tỉ lệ chết là 5,4% và tỉ lệ bỏ trị là 3,6% [35]

Công tác quản lý thuốc, vật tư của chương trình: thuốc, vật tư quản lý theo quy định chung theo quy chế của ngành, hàng tháng bệnh nhân lao được cấp thuốc tại TYT xã, đảm bảo đầy đủ, kịp thời thuốc cho bệnh nhân lao điều trị, không để tình trạng thiếu thuốc Hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) PCL được tổ chức dưới nhiều hình thức như cổ động tuyên truyền trên sóng phát thanh truyền hình, treo pano, áp phích, phát tờ rơi tại những nơi đông dân cư, khu họp chợ và hàng năm đều tổ chức ngày Thế giới chống lao

Hoạt động tiêm phòng vaccine BCG: được duy trì trong chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em dưới 1 tuổi, tỉ lệ đạt trên 96% [56]

1.3 Khó khăn trong phát hiện và quản lý điều trị lao hiện nay

1.3.1 Khó khăn trong phát hiện và quản lý điều trị lao trên thế giới

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, là một mối đe dọa nghiêm trọng tới sức khỏe con người và luôn cần có những sự phát triển, những thay đổi để thực hiện tốt công tác PCL trên toàn thế giới Trong những năm qua, toàn thế giới đã thực hiện những bước đi, những hoạt động thúc đẩy nhanh chóng quá trình PCL trên thế giới, đặc biệt là PCL cho nhóm những người nghèo khổ, những người dễ bị tổn thương [89] Với những hoạt động tích cực đó, thì kết quả cho thấy: có khoảng 43 triệu người được cứu sống

trong giai đoạn từ 2000 - 2014 thông qua việc nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị lao, giảm 47% tỉ lệ tử vong do lao, giảm 1/3 số trường hợp tử vong do HIV/lao so với thập kỷ trước và từng bước nâng cao chất lượng điều trị MDR-TB [88]

Mặc dù đã có những thành tựu nhất định, nhưng theo WHO: hiện nay chúng ta đang thiếu khoảng 1,4 tỉ USD cho hoạt động PCL và có khoảng 3,6 triệu người không được chẩn đoán lao hoặc không được tiếp cận dịch vụ của CTCL Bên cạnh đó là nhu cầu nâng cao khả năng phối hợp điều trị lao/HIV

và vấn đề MDR-TB [88] Với những thách thức như vậy, trong thời gian tới chúng ta cần có thêm những hoạt động tích cực và nâng cao hiệu quả giám sát quản lý điều trị lao Tuy nhiên hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao hiện nay trên thế giới đã và đang gặp một số khó khăn nhất định đó là:

- Lao đang có xu hướng phát triển trở lại, đặc biệt là ở những người bị nhiễm HIV [76] Lao là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những người nhiễm HIV/AIDS Tuy nhiên, việc chẩn đoán lao ở nhóm bệnh nhân này khó,

- Khó khăn trong việc phát triển và áp dụng triển khai chẩn đoán mới như Gene Xpert test [76] Việc chẩn đoán lao AFB (+) hiện nay ở các nước đang phát triển vẫn dựa vào xét nghiệm đờm của bệnh nhân bằng kính hiển

vi Đây là một phương pháp đã được sử dụng từ cách đây 140 năm, và chỉ có thể có giá trị phát hiện được 50% các trường hợp AFB (+), không hiệu quả

khi áp dụng để phát hiện lao trẻ em, lao ở người đồng nhiễm HIV hay lao kháng thuốc

- Chưa phát triển thuốc điều trị lao mới nhằm giảm tỉ lệ MDR và giúp cho cả quá trình điều trị MDR [76] Lao có thể điều trị được với phác đồ tối thiểu là 6 tháng bao gồm hỗn hợp nhiều loại kháng sinh, phương pháp điều trị này đã áp dụng cả thế kỷ và không có sự phát triển, trong khi đó thì tác dụng phụ của các loại thuốc điều trị lao là rõ rệt và một số loại thuốc điều trị lao có chi phí tương đối đắt

- Khó khăn trong việc quản lý thuốc điều trị lao, khó khăn trong việc phối hợp giữa các loại thuốc điều trị lao dành cho CBYT Kiến thức về điều trị lao của CBYT không cao Nghiên cứu của Rashwan R và cs (2013) cũng cho kết quả nhận thức về lao ở nhân viên y tế tại bệnh viện ở Malaysia chưa cao [72]

- CBYT khó theo dõi sát bệnh nhân do thời gian điều trị kéo dài

- Mối liên kết giữa CTCLQG và mạng lưới PCL quốc tế chưa thật sự cao trong việc phát hiện và quản lý điều trị lao

- Mối liên kết giữa các đơn vị trong hệ thống y tế nhằm tăng cường khả năng phát hiện và quản lý điều trị lao chưa thật sự rõ rệt [76]

- Thiếu kinh phí cho hoạt động PCL ở các nước, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, là nơi tập trung 80% bệnh nhân lao trên toàn thế giới

1.3.2 Khó khăn trong phát hiện và quản lý điều trị lao tại Việt Nam

Bệnh lao ở nước ta xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái Bình Dương, là khu vực có độ lưu hành bệnh lao trung bình trên thế giới Sau gần 20 năm thực hiện, tính đến năm 2015, CTCLQG đã có những kết quả rõ rệt như sau: (1) CTCL đã được duy trì ở 100% xã/phường, quận/huyện với 100% dân số có khả năng tiếp cận chương trình, (2) Mạng lưới PCL liên tục được mở rộng và củng cố, (3) Tăng nguồn ngân sách phục vụ chương trình, (4) Phối hợp và tận dụng thành công các nguồn lực PCL từ quốc tế, (5) Phối

hợp với bảo hiểm y tế xây dựng xong chế độ khám chữa bệnh điều trị lao, (6) Tham mưu xây dựng các chính sách phù hợp cho công tác PCL, (7) Tăng tỉ lệ điều trị khỏi lên 89,5%, triển khai kỹ thuật Gene Xpert, hoàn thiện xây dựng triển khai phác đồ điều trị MDR-TB với thuốc mới [23]

Mặc dù đã đạt được những thành tích nhất định nhưng CTCLQG Việt Nam còn có những khó khăn rõ rệt trong giai đoạn tới:

- Tình hình dịch tễ bệnh lao còn nặng nề: Việt Nam vẫn đứng thứ 12 trong 22 nước có tỷ lệ lao cao nhất thế giới và CTCL mới phát hiện được 56%

số bệnh nhân lao ước tính

- Vấn đề đồng nhiễm lao/HIV làm gia tăng số lượng bệnh nhân lao, khó khăn trong hoạt động phối hợp giữa 2 chương trình Bệnh lao là bệnh cơ hội chủ yếu và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho người nhiễm HIV [8]

- Tăng tỉ lệ lao đa kháng thuốc: Việt Nam xếp thứ 14 trong số 27 nước

có gánh nặng lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới Hiện nay tỉ lệ MDR-TB ở Việt Nam đang ở mức < 3% trong tổng số lao phổi mới AFB (+) phát hiện song đã có nguy cơ xuất hiện siêu kháng thuốc Điều này ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chi phí y tế dành cho bệnh nhân MDR-TB [8]

- Khó kiểm soát tình hình bệnh lao trong các trại giam, trung tâm chữa bệnh giáo dục lao động xã hội và khó khăn trong kiểm soát nguồn lây tại khu vực này: thiếu nhân lực, thiếu trang thiết bị và thiếu thuốc điều trị lao trong khi đó thì tỉ lệ lao, lao đa kháng thuốc và lao/HIV trong các cơ sở này thường cao hơn ngoài cộng đồng [23]

- Khó khăn về nguồn lực, hệ thống tổ chức, cơ sở vật chất, cơ chế chính sách cho hoạt động của CTCL Thiếu hụt nguồn nhân lực chuyên khoa và cống hiến của nhân viên y tế với chuyên ngành ở các tuyến y tế cơ sở [47] Nghiên cứu tại Hòa Bình đã chỉ rõ: nhân lực chuyên môn, sự phối hợp giữa các ban ngành đoàn thể, trang thiết bị truyền thông, đời sống kinh tế của CBYT khó khăn là những yếu tố ảnh hưởng đến CTCL của tỉnh [45] Đặc biệt

là những khó khăn, thiếu thốn ở tuyến y tế cơ sở, nhất là y tế xã về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực, kiến thức chuyên môn [27], [30], [36] là những yếu tố ảnh hưởng lớn đến công tác chăm sóc sức khỏe nói chung trong

đó có việc phát hiện và quản lý điều trị lao

- Việc quản lý kinh doanh thuốc chống lao trên thị trường tự do chưa chặt chẽ Mặc dù hệ thống cung cấp thuốc tư nhân đã tạo thuận lợi cho việc mua bán thuốc dễ dàng nhưng khó kiểm soát, qua đó làm gia tăng và phức tạp thêm tình hình lao kháng thuốc

- Hoạt động phối hợp y tế công tư đã được triển khai nhưng chưa hiệu quả do chưa có sự tham gia tích cực của hệ thống y tế tư nhân, thiếu cơ chế chính sách phù hợp, thiếu nhân lực, chưa có sự cam kết ủng hộ mạnh mẽ của ngành y tế

- Các hạn chế cũng như rào cản tiếp cận công tác PCL của nhóm đồng bào vùng sâu, vùng xa, dân nghèo thành thị, vô gia cư như: ngôn ngữ, địa lý, phong tục… khoảng cách từ nhà người bệnh đến nơi khám; bệnh nhân khó khăn về kinh tế; thái độ phục vụ của nhân viên y tế không nhiệt tình

- Quan niệm chưa đầy đủ của các nhà hoạch định chính sách: cam kết chính trị không đủ mạnh, không có đường lối chiến lược cụ thể, lâu dài và không đầu tư đầy đủ về tài chính [47] Một thách thức khác của CTCL là Nghị định 171,172 năm 2004 của Chính phủ về việc chia tách đơn vị y tế huyện thành Bệnh viện huyện, Phòng y tế, Trung tâm y tế dự phòng [4], [12], [13] và thông tư 03 năm 2008 [5] nhập 2 đơn vị Phòng y tế và Trung tâm y tế

dự phòng huyện làm cho cán bộ phụ trách CTCL tuyến huyện hay thay đổi

Vì thế hoạt động của hệ thống chống lao tuyến huyện, xã cần có sự thay đổi phù hợp với cơ chế tổ chức mới của hệ thống Y tế

- Tốc độ gia tăng dân số và di biến động dân cư nhanh là yếu tố thuận lợi cho việc lây lan bệnh lao Kiến thức của nhân dân về bệnh lao còn hạn chế chưa đủ thuyết phục bệnh nhân tự đến cơ sở y tế để khám phát hiện và chữa

bệnh, nhiều người bệnh còn mặc cảm, giấu bệnh, không đi khám bệnh Nghiên cứu của Đỗ Quang Hải và cs (2009) cho thấy chỉ có 45,4% bệnh nhân

có hiểu biết đúng về cách dùng thuốc điều trị lao; 33,8% cán bộ y tế biết công thức điều trị lao; 30,9% cán bộ y tế hiểu biết đúng về thời gian uống thuốc điều trị lao [30] Theo Lâm Thuận Hiệp và Phạm Thị Tâm (2012) thì tỉ lệ người dân có kiến thức đúng về bệnh lao thay đổi từ 22,5% biết nguyên nhân

do vi trùng đến 77,25% biết ho kéo dài trên 3 tuần là dấu hiệu nghi ngờ lao,

và 89,9% người dân biết bệnh lao phải được điều trị bằng thuốc tây Tỉ lệ có kiến thức tốt là 18,75% Có 15,75% đi khám bệnh khi ho kéo dài trên 3 tuần,

và 20,25% đi khám bệnh khi có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh lao [34] Nguyễn Kim Cương và cs (2015) khảo sát trực tuyến về kiến thức, thái độ, thực hành của người sử dụng Internet nhân ngày Thế giới chống lao cho thấy có 61,9% người không làm trong lĩnh vực y tế cho rằng thông tin bệnh lao của mình chưa đầy đủ; 32,0% nói rằng mình sợ hãi nếu biết mắc bệnh lao và có tới 40,0% người làm trong lĩnh vực y tế nói rằng họ không đủ kiến thức về bệnh lao [26] Hiểu biết về bệnh lao còn hạn chế ở cả CBYT cơ sở, bệnh nhân và người dân, vì vậy, hoạt động phát hiện, quản lý và điều trị lao đạt kết quả thấp

là điều tất yếu

1.3.3 Khó khăn trong phát hiện và quản lý, điều trị lao tại Thái Nguyên trong các nghiên cứu trước đây

Sau khi chia tách tỉnh, mạng lưới chống lao đã được kiện toàn tổ chức

từ tỉnh xuống huyện, tuy nhiên vào thời điểm này cơ sở vật chất cho hoạt động CTCL của tỉnh còn rất thiếu thốn Trình độ của CBYT phụ trách lao tuyến xã phường và người dân còn nhiều hạn chế, qua đó ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao trên địa bàn

Nghiên cứu của Hứa Đình Trọng (2003) cho tỉ lệ CBYT phụ trách CTCL tại xã biết đau ngực là dấu hiệu của bệnh lao phổi chỉ chiếm 68,3%; biết cách lấy 3 mẫu đờm chiếm 69,6%; biết cách viết lọ đờm là 81,9% [55]

Tỉ lệ CBYT biết khái niệm DOTS chỉ chiếm 54,4%; tỉ lệ biết đúng thời gian của phác đồ điều trị chiếm 63,3%; tỉ lệ CBYT biết tính liều thuốc theo cân nặng chiếm 70,1% [55] Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hoàn (2005) cho thấy yếu tố khó khăn trong hoạt động truyền thông của công tác PCL tại Võ Nhai, Thái Nguyên chính là: tài liệu truyền thông còn hạn chế, nguồn lực tài chính cho hoạt động truyền thông còn thiếu, đời sống vật chất và trình độ học vấn của người dân thấp ảnh hưởng đến hiệu quả hoạt động truyền thông [35]

Người dân chưa có kiến thức đúng về bệnh lao làm ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt động phát hiện và quản lý điều trị bệnh Nghiên cứu của Hứa Đình Trọng (2003), vẫn có 7% đối tượng nghi lao cho rằng bệnh lao là bệnh không lây, 73,1% cho rằng bệnh lây qua đường thở, 62,5% cho rằng bệnh lây qua tiếp xúc bệnh nhân và 26,6% trả lời bệnh lây qua đờm Tỉ lệ đối tượng không biết biểu hiện bệnh lao là 6,0%; biết gầy sút cân, sốt nhẹ về chiều và ho

ra máu là biểu hiện của bệnh lao chiếm tỉ lệ lần lượt là 54,3%, 54,8% và 39,4% Số người không biết thời gian cần điều trị bệnh lao chiếm 31,6% [55] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến (2008), 20,5% người nghi lao cho rằng nguyên nhân gây bệnh lao do làm việc quá sức, 11% cho rằng bệnh lao do di truyền Chỉ có 48,0% biết nguồn truyền bệnh lao là do bệnh nhân lao phổi ho khạc ra vi khuẩn lao, có 4,7% đối tượng cho rằng có thể tự đi mua thuốc điều trị lao và 3,2% không biết điều trị lao như thế nào Có 22,0% đối tượng cho rằng chỉ cần điều trị đến khi nào hết triệu chứng ho khạc và 25,0% đối tượng không biết thời gian điều trị lao kéo dài bao lâu [62]

1.4 Một số giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao của chương trình chống lao quốc gia đã được thực hiện

- Giải pháp 1: tiếp tục duy trì và nâng cao chất lượng của chiến lược hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát (DOTS)

+ Đảm bảo có hiệu quả các cam kết của Chính Phủ và của các cấp

chính quyền địa phương về duy trì và tăng cường nguồn lực cho công tác

+ Quản lý và giám sát chất lượng quá trình điều trị từ bên ngoài bằng phương pháp kiểm định lô: Chuẩn hoá công tác điều trị, kết hợp giám sát chặt chẽ sự tuân thủ điều trị của người bệnh Cung cấp thuốc tốt và quản lý hiệu quả thuốc chống lao

+ Nâng cao chất lượng, tăng cường số lượng hoạt động giám sát chương trình PCL giữa các tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã theo hướng dẫn giám sát CTCLQG [49]

- Giải pháp 2: Giải quyết có hiệu quả tình hình lao/HIV, lao kháng thuốc và những thách thức mới

+ Phối hợp các hoạt động phòng chống lao/HIV: Bộ Y tế đã ban hành quy trình phối hợp các hoạt động phòng chống lao/HIV tại quyết định 3116/QĐ-BYT ngày 21/8/2007 [9] Những hoạt động phối hợp này cần được đưa vào kế hoạch kiểm soát lao từ xã, thị trấn tới tuyến quốc gia

+ Dự phòng và kiểm soát lao đa kháng thuốc: tuân thủ liệu pháp điều trị đã được khuyến cáo, cung cấp đầy đủ các thuốc chống lao hàng một và hàng hai với chất lượng đảm bảo Xây dựng quy trình kiểm soát MDR-TB và bắt đầu triển khai hoạt động thu dung điều trị [40]

+ Triển khai công tác chống lao trong trại giam, trại tạm giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục lao động và xã hội của Bộ Lao động - Thương binh

và xã hội (trung tâm 05 – 06) Trại giam, trung tâm 05 - 06 phải chủ động phối hợp với CTCL của tỉnh, thành phố xây dựng kế hoạch hoạt động chi tiết cho từng năm; công tác báo cáo phải đầy đủ, kịp thời và chính xác [6]

+ Lồng ghép CTCL với hệ thống y tế chung: về cơ cấu tổ chức cũng như hoạt động của CTCL không tách rời khỏi hệ thống y tế cơ sở và cần phải dựa vào hệ thống này để tăng cường năng lực cho công tác chống lao

+ Phối hợp Y tế công - công và công - tư: tăng cường phối hợp y tế công - tư trong các hoạt động kiểm soát bệnh lao Phối hợp việc phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao trong các cơ sở y tế đa khoa thuộc hệ thống công lập hoặc với các cơ sở y tế ngoài công lập tùy khả năng CTCL Việt Nam đã ban hành tài liệu hướng dẫn phối hợp giữa các cơ sở y tế trong quản lý bệnh lao [52]

+ Thành lập Ủy ban liên minh phòng chống lao Việt Nam nhằm huy động các đối tác tham gia hỗ trợ CTCL một cách rộng rãi và chia sẻ kinh nghiệm từ các chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng khác

+ Chuẩn quốc tế về chăm sóc người bệnh lao: đã được xây dựng với những qui trình thực hành thích hợp trong chẩn đoán và điều trị lao Đây là sự

bổ sung cần thiết cho các hình thức này Chuẩn chăm sóc lao được xây dựng trên các bằng chứng, thử nghiệm phải được sử dụng để đảm bảo một nền tảng vững chắc cho việc tham gia công tác chống lao

+ Phát huy tính chủ động của cộng đồng và người bệnh lao bằng cách tăng cường sự giao tiếp giữa người bệnh và cộng đồng để động viên họ tham gia hoạt động phòng, chống bệnh lao từ phía người bệnh

+ Mở rộng các đối tác trong công tác phòng chống lao, tăng cường công tác vận động chính sách, truyền thông và huy động xã hội tham gia công tác phòng chống lao Đẩy mạnh phổ biến, tuyên truyền pháp luật chính sách

về PCL [53] và thực hiện TT-GDSK PCL [48]

+ Áp dụng kinh phí từ nhiều nguồn để triển khai, từng bước nhân rộng chiến lược thực hành xử trí tốt các bệnh hô hấp ngay từ tuyến y tế cơ sở (Practical Approach to Lung Health - PAL) Áp dụng tài liệu đào tạo xử trí tốt

4 bệnh hô hấp để tập huấn nâng cao PAL cho CBYT tuyến cơ sở [33]

+ Thực hiện tốt các chính sách bồi dưỡng độc hại, bồi dưỡng nghề nghiệp, bồi dưỡng khám phát hiện và điều trị cho bệnh nhân lao theo thông tư

147, thông tư 113, nghị định 56 đã tạo điều kiện cho CBYT làm tốt hơn công tác chống lao để đạt mục tiêu đề ra

+ Tích cực tận dụng sự hỗ trợ của các tổ chức đoàn thể, chính quyền, Hội Phụ nữ, Hội Nông dân Việt Nam, Hội Chữ thập đỏ , các bộ ngành như:

Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Công an, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội

đã và đang hợp tác, hỗ trợ tích cực và thường xuyên đối với CTCLQG

hương 2

Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N N ỨU

2.1 ối tượng nghiên cứu

- Sổ sách, báo cáo tổng hợp số liệu thống kê về tình hình phát hiện, quản lý điều trị lao tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2011 - 2015

- Sổ sách, báo cáo tổng hợp số liệu thống kê về nhân lực phục vụ cho hoạt động của CTCL tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2011 - 2015

- Cán bộ lãnh đạo: Sở Y tế Thái Nguyên; Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên; trung tâm Y tế huyện/thành/thị tỉnh Thái Nguyên

- Cán bộ phụ trách CTCLQG tuyến huyện

- Cán bộ y tế (CBYT) xã phụ trách CTCL của 181 xã, phường

- Nhân viên y tế thôn bản (YTTB) tham gia hoạt động giám sát hỗ trợ điều trị bệnh nhân lao đang điều trị ngoại trú tại xã/phường/thị trấn từ tháng 05/2016 – 07/2016

- Bệnh nhân lao đang điều trị ngoại trú tại xã/ phường/thị trấn từ tháng 05/2016 – 07/2016

2.2 ịa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại hệ thống PCL của tỉnh Thái Nguyên, cụ thể là: các trạm y tế xã, trung tâm y tế huyện, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên, Sở Y tế Thái Nguyên

- Hệ thống y tế tỉnh Thái Nguyên được tổ chức theo 9 đơn vị hành chính: thành phố Thái Nguyên; thành phố Sông Công, thị xã Phổ Yên và 6 huyện: Phú Bình, Đồng Hỷ, Võ Nhai, Định Hóa, Đại Từ, Phú Lương Tổng số gồm

181 xã /phường, trong đó có 125 xã vùng cao và miền núi, còn lại là các xã đồng bằng và trung du

- Một số đặc điểm của tỉnh nghiên cứu: Tỉnh Thái Nguyên là trung tâm

chính trị, kinh tế của khu Việt Bắc nói riêng, của vùng trung du miền núi đông bắc nói chung, là cửa ngõ giao lưu kinh tế xã hội giữa vùng trung du miền núi với vùng đồng bằng Bắc Bộ; phía Bắc tiếp giáp với tỉnh Bắc Kạn, phía Tây giáp với các tỉnh Vĩnh Phúc,Tuyên Quang, phía Đông giáp với các tỉnh Lạng Sơn, Bắc Giang và phía Nam tiếp giáp với thủ đô Hà Nội; diện tích tự nhiên 3.562,82 km²

Dân số Thái Nguyên khoảng gần 1,2 triệu người, trong đó có 8 dân tộc anh em chủ yếu sinh sống đó là Kinh, Tày, Nùng, Sán Dìu, H’Mông, Sán Chay, Hoa và Dao

Bản đồ 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên 2.2.2 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu thực trạng hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao tỉnh Thái Nguyên từ tháng 9/2015 – 8/2016

- Nghiên cứu những khó khăn trong hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao từ tháng 01/2016 – 7/2016