Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân nội trú và một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa cái nước năm 2017 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT: Bộ Y tế BTNMT: Bộ Tài nguyên môi trường HBV: Virus viêm gan B - Hepatitis B Virus HIV: Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải trên người - Human Immunodefic

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN TÍN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA CÁI NƯỚC NĂM 2017-2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN TÍN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA CÁI NƯỚC NĂM 2017-2018

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 62.72.03.01.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS PHẠM VĂN LÌNH

Cần Thơ – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài này là nỗ lực của riêng bản thân tôi dưới sự chỉ bảo, đóng góp nhiệt tình của Thầy trực tiếp hướng dẫn, các thầy cô của trường Đại học Y Dược Cần Thơ và các bạn đồng nghiệp trong suốt quá trình thực hiện

Đề tài chưa được báo cáo và công bố trên bất cứ Hội nghị khoa học hay các tạp chí nào

Tôi xin tự nguyện và hoàn toàn chịu trách nhiệm tính xác thực của đề tài này

Cần Thơ, ngày 18 tháng 9 năm 2018

Tác giả luận án

Nguyễn Văn Tín

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận án này, tôi hết sức mai mắn

vì đã nhận được sự giúp đỡ, chỉ dạy nhiệt tình của các thầy, cô giáo trường Đại học Y Dược Cần Thơ Đáp lại những công lao to lớn đó tôi chân thành bày tỏ lòng biết ơn đối với Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến Thầy GS.TS.Phạm Văn Lình đã dạy cho tôi nhiều kiến thức quý báu và trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ để tôi hoàn thành luận án này

Tôi cũng chân thành biết ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp

và các trưởng khoa bệnh viện Đa khoa Cái Nước đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu để hoàn thành luận án

Tôi cũng không quên gửi lời cảm ơn đến các bạn đồng nghiệp cùng lớp, các đàn anh đi trước đã đóng góp ý kiến để tôi hoàn thành luận án một cách thuận lợi hơn

Trong quá trình thực hiện luận án, tôi đã cố gắng hết sức đến mức có thể, song chắc chắn vẫn còn có những mặt hạn chế, thiếu sót Tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp và sự chỉ dẫn của quý thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp

Xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, ngày 18 tháng 9 năm 2018

Nguyễn Văn Tín

MỤC LỤC Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa, chu trình và các phương thức lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện 3

1.2 Các biện pháp can thiệp 6

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới 19

1.4 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện ở Việt Nam 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 42

3.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện 55

3.4 Đánh giá kết quả một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn 59

Chương 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Tỷ lệ Nhiễm khuẩn bệnh viện 66

4.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện trước can thiệp 764.4 Đánh giá kết quả một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn 83KẾT LUẬN 85KIẾN NGHỊ 87TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BYT: Bộ Y tế

BTNMT: Bộ Tài nguyên môi trường

HBV: Virus viêm gan B - Hepatitis B Virus

HIV: Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải trên người - Human Immunodeficiency Virus

HSTC: Hồi sức tích cực

KS: Kháng sinh

KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn

NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện

KTC: Khoảng tin cậy

NVYT: Nhân viên y tế

OR: Tỷ số chênh - Odds Ratio

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Ước tính bệnh nhân điều trị nội trú 06 khoa lâm sàng 25

Bảng 2.2 Chọn số bệnh nhân mỗi khoa cần NC trước can thiệp 25

Bảng 2.3 Chọn số bệnh nhân mỗi khoa cần NC sau can thiệp 26

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu trước can thiệp 40

Bảng 3.2.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu sau can thiệp 41

Bảng 3.3 Tỷ lệ NKBV theo khu vực điều trị trước can thiệp 42

Bảng 3.4 Tỷ lệ NKBV theo khu vực điều trị sau can thiệp 42

Bảng 3.5 Tỷ lệ NKBV theo giới tính trước can thiệp 43

Bảng 3.6 Tỷ lệ NKBV theo giới tính sau can thiệp 43

Bảng 3.7 Tỷ lệ NKBV theo cơ quan trước can thiệp 44

Bảng 3.8 Tỷ lệ NKBV theo cơ quan sau can thiệp 44

Bảng 3.9 Tỷ lệ NKBV theo thời gian nằm viện trước can thiệp 45

Bảng 3.10 Tỷ lệ NKBV theo thời gian nằm viện sau can thiệp 45

Bảng 3.11 Tỷ lệ NKBV theo nhóm tuổi trước can thiệp 46

Bảng 3.12 Tỷ lệ NKBV theo nhóm tuổi sau can thiệp 46

Bảng 3.13 Tỷ lệ NKBV theo bệnh lý kèm theo trước can thiệp 47

Bảng 3.14 Tỷ lệ NKBV theo bệnh lý kèm theo sau can thiệp 47

Bảng 3.15 Tỷ lệ NKBV theo phẫu thuật, thủ thuật trước can thiệp 48

Bảng 3.16 Tỷ lệ NKBV theo phẫu thuật, thủ thuật sau can thiệp 48

Bảng 3.17 Vi khuẩn gây NKBV trước can thiệp 49

Bảng 3.18 Vi khuẩn Gram âm đề kháng KS trước can thiệp 50

Bảng 3.19 Vi khuẩn Gram dương đề kháng KS trước can thiệp 51

Bảng 3.20 Vi khuẩn gây NKBV sau can thiệp 52

Bảng 3.21 Vi khuẩn Gram âm đề kháng KS sau can thiệp 53

Bảng 3.22 Vi khuẩn Gram dương đề kháng KS sau can thiệp 54

Bảng 3.23 NKBV liên quan đến khoa điều trị 55

Bảng 3.24 NKBV liên quan đến giới tính 55

Bảng 3.25 NKBV liên quan đến cơ quan 56

Bảng 3.26 NKBV liên quan đến thời gian nằm viện 56

Bảng 3.27 NKBV liên quan đến nhóm tuổi 57

Bảng 3.28 NKBV liên quan đến phẫu thuật, thủ thuật 58

Bảng 3.29 Kết quả của các biện pháp KSNK theo khoa điều trị 60

Bảng 3.30 Kết quả của các biện pháp KSNK theo giới tính 61

Bảng 3.31 Kết quả của các biện pháp KSNK theo cơ quan 61

Bảng 3.32 Kết quả của các biện pháp KSNK theo thời gian nằm viện 62

Bảng 3.33 Kết quả của các biện pháp KSNK theo nhóm tuổi 62

Bảng 3.34 Kết quả của các biện pháp KSNK theo bệnh lý kèm theo 63

Bảng 3.35 Kết quả của các biện pháp KSNK theo phẫu thuật, thủ thuật 63

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Chu trình lây truyền bệnh 4

Sơ đồ 1.2 Quản lý đơn vị tiệt khuẩn trung tâm 8

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn dương tính trước can thiệp 49

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn dương tính sau can thiệp 52

Biểu đồ 3.3 NKBV liên quan đến bệnh lý kèm theo 57

Biểu đồ 3.4 Kết quả một số biện pháp KSNK 59

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức lớn của ngành y tế toàn cầu hiện nay phải đối mặt nhất là ở các nước nghèo, chậm phát triển Theo WHO, hiện có 8,7% bệnh nhân NKBV Tình trạng NKBV sẽ dẫn tới hậu quả tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng KS, tăng đề kháng KS và tăng chi phí điều trị [9]; [29]

Tác nhân gây NKBV thường gặp là vi khuẩn đa kháng thuốc Do đó cách tiếp cận sử dụng KS không an toàn hợp lý chẳng những làm gia tăng nguy cơ tử vong mà còn dẫn tới nguy cơ vi khuẩn có khả năng kháng thuốc cao trong tương lai Thật vậy, WHO đã cảnh báo “không hành động hôm nay, ngày mai sẽ không có thuốc chữa”[11]; [12]; [73]

Theo WHO, NKBV có thể phòng ngừa được nếu chúng ta can thiệp các biện pháp KSNK bệnh viện một cách quyết liệt, đồng bộ và duy trì lâu dài Cũng theo WHO, ước tính giảm nguy cơ NKBV đến 30% nếu áp dụng tốt các phương pháp phòng ngừa chuẩn [78]

Tại Việt Nam, kết quả điều tra năm 1998 trên 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKBV là 11,5%, năm 2001 điều tra trên 11 bệnh viện toàn quốc tỷ lệ NKBV là 6,8%, năm 2005 tỷ lệ NKBV trong 19 bệnh viện toàn quốc là 5,7%, các loại NKBV chủ yếu là viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng trên những bệnh nhân có các thủ thuật xâm lấn [66]

Trong bối cảnh đó, Chính phủ, BYT đã ban hành nhiều văn bản pháp quy như Quy chế chống NKBV năm 1997 Luật khám bệnh, chữa bệnh (Điều

33 và Điều 62), TT số 18/2009/ TT-BYT ngày 14 tháng 10 năm 2009 hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác KSNK trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, [21], QĐ3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 phê duyệt các hướng dẫn

về công tác KSNK bệnh viện chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên

cứu tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân nội trú và một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Đa khoa Cái Nước năm 2017- 2018” với 03 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân nội trú tại bệnh viện Đa khoa Cái Nước năm 2017- 2018

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân nội trú tại bệnh viện Đa khoa Cái Nước năm 2017- 2018

3 Đánh giá kết quả một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện Đa khoa Cái Nước năm 2017- 2018

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa, chu trình và các phương thức lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ - CDC (Center for Disease Control and Prevention): NKBV được định nghĩa như là tình trạng bệnh lý toàn thân hay tại chỗ do hậu quả của nhiễm vi sinh vật hay độc tố của nó và không có triệu chứng lâm sàng hay đang ở giai đoạn ủ bệnh của nhiễm khuẩn ở thời điểm nhập viện Tiêu chuẩn để xác định và phân loại một NKBV gồm kết hợp chẩn đoán lâm sàng và các kết quả xét nghiệm Trên thực tế, giám sát NKBV thường là tầm soát chẩn đoán NKBV nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng của NKBV hay có cấy máu dương tính sau 48 giờ nhập viện [2],[ 12],[ 13]

Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ mắc phải trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân thuộc các khoa hồi sức tích cực Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK thường trú không gây bệnh cho người khỏe Thông thường chẩn đoán NKBV

ở khoa hồi sức tích cực là nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông [12]

Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các

VK nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1 tuần nằm viện Có khoảng 20% là các VK ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp vào đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [13]

4

1.1.2 Chu trình nhiễm khuẩn bệnh viện

Bệnh viện là môi trường lý tưởng gây NKBV, đặc biệt là ở những người bệnh bị suy giảm miễn dịch Sự phơi nhiễm của người bệnh hoặc NVYT với các mầm bệnh có nguồn gốc từ môi trường là nguồn lây quan trọng gây nên NKBV, có thể tóm tắt chu trình NKBV bằng sơ đồ sau [3]:

[Hướng dẫn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện của BYT]

1.1.3 Các phương thức lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện

Nguyên nhân NKBV luôn có ở người bệnh, NVYT hoặc ở các ổ chứa trong môi trường bệnh viện lây truyền tới các đối tượng cảm thụ bằng 3 phương thức chính:

5

1.1.3.1 Lây truyền qua đường tiếp xúc

Tác nhân gây bệnh lan truyền tới đối tượng cảm thụ qua tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp, qua phương tiện trung gian như bàn tay NVYT, dụng cụ y

tế, qua các đồ ăn, nước uống hoặc sản phẩm bị ô nhiễm [37]…Một phương thức lây truyền khác là tác nhân gây bệnh có thể xâm nhập vào cơ thể qua vecter truyền bệnh như: động vật chân khớp và một số loại côn trùng (ruồi, muỗi), thường gặp trong một số bệnh như: Sốt xuất huyết, sốt rét…

Lây truyền theo đường tiếp xúc là phương thức phổ biến và quan trọng nhất, chiếm khoảng 90% các lây truyền NKBV Tác nhân gây bệnh thường

gặp: Tụ cầu vàng kháng Methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus

aureus: MRSA) [31] Tụ cầu vàng kháng Vancomycin (Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: VRSA) Cầu khuẩn đường ruột kháng Vancomycin, Clostridium difficile, vi khuẩn tả, virus hợp bào hô hấp…Gần đây NKBV xuất

hiện chủng cầu khuẩn gram âm tiết lactamase phổ rộng (Extended-Spectrum Beta-Lactamases: ESBL) kháng hầu hết nhóm KS Cephalosroin và Quinolon,

là hai vũ khí diệt cầu khuẩn gram âm trước đây [36],[69],[70] Theo nhiều báo

cáo trong nước, NKBV gần đây thường gặp tác nhân Acinetobacter

baumannii, là vi khuẩn gram âm hiếu khí và kháng hầu hết các KS hiện lưu

hành [12],[15]

Để phòng ngừa NKBV, NVYT cần áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn: Các biện pháp phòng ngừa chuẩn trong cơ sở y tế tập trung ưu tiên và kiên quyết vào các công việc sau:

Vệ sinh tay, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân, vệ sinh hô hấp và

vệ sinh khi ho, sắp xếp người bệnh, tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương

do vật sắc nhọn, vệ sinh môi trường, xử lý dụng cụ, xử lý đồ vải, xử lý chất thải [12],[ 15]

6

1.1.3.2 Lây truyền qua những giọt bắn

Tác nhân gây bệnh từ người bệnh hoặc người lành mang trùng xâm nhập cơ thể cảm thụ qua các giọt bắn hô hấp kích thước > 5 μm khi tiếp xúc gần từ 1-2m Những giọt bắn hô hấp này hình thành khi nói, ho, hắt hơi hoặc khi thực hiện một số thủ thuật chăm sóc đường thở

Bệnh điển hình lây truyền theo phương thức này: Cúm, ho gà, lao, các bệnh đường hô hấp…đường truyền này chiếm khoảng 9% các lan truyền NKBV [12],[ 15]

1.1.3.3 Lây truyền theo đường không khí

Tác nhân gây bệnh từ người bệnh hoặc người lành mang trùng xâm nhập cơ thể cảm thụ theo đường không khí qua những hạt hô hấp có kích thước < 5 μm

Bệnh điển hình: Lao, sởi, SARS Những hạt khí này lơ lững trong không khí có khả năng phát tán rộng, trong khoảng thời gian dài Tác nhân gây bệnh này có trong các hạt khí có thể lan xa, gây dịch ở nhiều khoa phòng, thậm chí trong toàn bệnh viện Trên lâm sàng bệnh lan truyền theo phương thức này chỉ chiếm khoảng 1%

Ngoài ra các tác nhân khác như viêm gan virus, HIV có thể lây qua đường tiêm chích nếu không thực hiện đúng quy trình tiêm an toàn [12],[ 15] 1.2 Các biện pháp can thiệp

1.2.1 Căn cứ pháp lý

Kiểm soát nhiễm khuẩn là một vấn đề chung và quan tâm hàng đầu cho tất cả các cơ sở y tế hiện nay Theo đó Chính phủ, BYTvà các ban ngành có liên quan ban hành nhiều văn bản pháp quy để các cơ sở y tế vận dụng để thực hiện

7

Luật 40/2009/QH12 về Khám bệnh, chữa bệnh [57]; Luật Phòng chống các bệnh truyền nhiễm, ngày 21/11/2007; Luật số 06/2007/QH12 ngày 21/11/2007 về Hóa chất [56];

Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 của BYT Hướng dẫn thực hiện công tác KSNK trong các cơ sở y tế [10];

Quyết định số 1873-QĐ-BYT ngày 28/5/2009 của BYT về Kế hoạch Bảo vệ môi trường ngành y tế giai đoạn 2009-2015 [19]; Quyết định số 18/2008/QĐ-BYT ngày 6/05/2008 của BYT về danh mục các hóa chất diệt côn trùng, diệt VK và các chế phẩm dùng trong gia đình và chăm sóc y tế được phép đăng ký để sử dụng hoặc được phép đăng ký để sử dụng hạn chế ở Việt Nam năm 2008 [24]; Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của BYT ban hành Quy chế quản lý chất thải y tế [23]; Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT ngày 26/12/2006 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về danh mục chất thải nguy hiểm [26]; Quyết định số 1329/2002/QĐ-BYT của BYT ban hành các chuẩn về vệ sinh nước uống [22];

1.2.2 Công tác tổ chức

Mỗi cơ sở y tế nên thành lập đơn vị tiệt khuẩn trung tâm, lãnh đạo bệnh viện thành lập quy trình quản lý theo sơ đồ dưới đây

8

[Hướng dẫn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện của BYT] Mỗi thành viên trong cơ cấu tổ chức trên hoạt động theo chức năng, quyền hạn, nhiệm vụ do BYT quy định Tùy theo thứ hạng của bệnh viện và yêu cầu thực tế, bệnh viện phải tổ chức triển khai thực hiện các yêu cầu cơ bản như sau:

Xây dựng cơ sở vật chất đơn vị tiệt khuẩn trung tâm (khoa KSNK), mua sắm trang thiết bị phù hợp và đồng bộ theo yêu cầu khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ, đào tạo nguồn nhân lực, nâng cao năng lực quản lý KSNK, tổ chức tập huấn cho NVYT về tầm quan trọng của công tác KSNK bệnh viện, xây dựng các quy trình kỹ thuật theo hướng dẫn của BYT phù hợp với thực tế bệnh viện, tăng cường công tác kiểm tra giám sát việc thực hiện các phương pháp KSNK bệnh viện đối với NVYT Đồng thời khuyến khích tham gia công tác nghiên cứu khoa học về KSNK bệnh viện để làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả triển khai thực hiện và định hướng hoạch định kế hoạch KSNK bệnh viện lâu dài [8],[ 13],[ 14]

9

1.2.3 Các công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

1.2.3.1 Loại bỏ ổ chứa tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Thực hiện và duy trì thường xuyên công việc giám sát môi trường, khử khuẩn và kiểm soát chất lượng nước sinh hoạt và nước sử dụng trong điều trị Khử khuẩn bề mặt môi trường buồng bệnh, buồng kỹ thuật, đồ dùng, vật dụng bằng các biện pháp thích hợp có tác dụng loại bỏ tác nhân gây bệnh có trong môi trường bệnh viện Kết hợp với Trung tâm y tế dự phòng xử lý ổ dịch trong bệnh viện khi có các trường hợp bệnh tả, sốt rét ác tính, sốt xuất huyết

có sốc xảy ra

Thực hiện tốt Quyết định 3638/QĐ-BYT ngày 15/7/2016 v/v phê duyệt

Kế hoạch triển khai cơ sở y tế “Xanh – Sạch – Đẹp” của BYT là một trong những động thái tích cực loại bỏ ổ chứa tác nhân gây bệnh trong môi trường bệnh viện [25]

1.2.3.2 Phòng ngừa lan truyền tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

dụng với mọi người bệnh trong thời điểm khám chữa bệnh nhằm ngăn ngừa lan truyền các tác nhân gây bệnh theo đường máu nói riêng và NKBV nói chung Phòng ngừa chuẩn gồm các biện pháp sau:

* Vệ sinh tay thường quy đúng quy định

Sau mọi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể, chất thải, chất bài tiết, đồ dùng, vật dụng bị ô nhiễm Ngay sau khi tháo găng, trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh Quy trình vệ sinh tay đúng phải theo các bước sau:

Chà hai lòng bàn tay vào nhau, chà lòng bàn tay này lên mu bàn tay kia

và ngược lại, chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh mặt trong các kẽ ngón tay, chà mu các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại, dùng lòng bàn tay này chà ngón cái của bàn tay kia và ngược lại, chà các đầu

10

ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại, đảm bảo thời gian 20-30 giây cho mỗi lần vệ sinh tay [3]

* Sử dụng phù hợp phương tiện phòng hộ cá nhân

Găng tay, khẩu trang, kính bảo hộ, tấm che mặt áo choàng… Khi thực hiện các quy trình chăm sóc, điều trị có nguy cơ phơi nhiễm da, quần áo với máu, dịch cơ thể, chất bài tiết [3]

* Xử lý dụng cụ và đồ vải bị ô nhiễm

Xử lý dụng cụ, đồ vải bẩn theo đúng phương pháp, đúng quy trình chuẩn Phòng ngừa lan truyền tác nhân gây tới người bệnh hoặc bề mặt môi trường bệnh viện [3]

* Vệ sinh khử khuẩn bề mặt môi trường

Thực hiện việc làm sạch, khử khuẩn hàng ngày và mỗi khi bị ô nhiễm, khử khuẩn và làm sạch ngay khi xuất hiện đàm máu theo đúng quy trình [3]

* Thu gom và cô lập vật sắc nhọn theo đúng quy trình

Cô lập vật sắc nhọn vào hộp an toàn ngay sau khi phát sinh Không đậy nắp uốn cong, bẻ gãy kim tiêm [3]

* Hô hấp nhân tạo

Sử dụng bóng Ambu qua mặt nạ hoặc các thiết bị thông khí khác để không tiếp xúc trực tiếp với miệng người bệnh

* Vệ sinh đường hô hấp

Sử dụng khăn, giấy dùng một lần để che mũi, miệng khi xì mũi hoặc khi ho Loại bỏ ngay khăn, giấy vào thùng thu gom chất thải Vệ sinh tay ngay sau khi tiếp xúc dịch tiết đường hô hấp Mang khẩu trang hoặc giữ khoảng cách tối thiểu 01 mét khi tiếp xúc với người có biểu hiện sốt, ho, xuất tiết đường hô hấp [8],[ 14],[ 74]

11

Phòng ngừa theo đường lây truyền: Áp dụng này để kiểm soát lan

truyền tác nhân gây bệnh dựa vào đường lây truyền của bệnh, có ba hình thức phòng ngừa:

* Phòng ngừa theo đường tiếp xúc

Quan trọng nhất là vệ sinh tay trước và sau mỗi khi tiếp xúc với mỗi người bệnh Trang bị cồn khử khuẩn tay nhanh tại mỗi buồng bệnh và xe tiêm, xe thủ thuật NVYT cần mang khẩu trang khi tiếp xúc với bề mặt môi trường bị nhiễm Người bệnh cần được bố trí buồng riêng

* Phòng ngừa qua giọt bắn

Người bệnh cần được cách ly vào buồng riêng NVYT cần mang khẩu trang ngoại khoa khi tiếp xúc với người bệnh trong phạm vi một mét và khi vào buồng cách ly

* Phòng ngừa theo đường không khí

Người bệnh cần bố trí vào buồng có hệ thống khí thông thoáng và mọi người khi vào buồng cách ly phải mang mặt nạ hô hấp hoặc khẩu trang có hiệu lực lọc cao như N95, N96 [8],[ 14],[ 74]

Vệ sinh tay: Là biện pháp quan trọng nhất phòng ngừa lan truyền

NKBV Mọi NVYT cần có thói quen vệ sinh tay, thực hiện vệ sinh tay theo đúng hướng dẫn của BYT Thực hiện vệ sinh tay theo 5 thời điểm đó là: trước khi tiếp xúc với người bệnh, trước khi thực hiện các chăm sóc sạch, vô khuẩn, sau tiếp xúc với máu, dịch cơ thể, sau tiếp xúc với người bệnh và sau tiếp xúc với bề mặt môi trường buồng bệnh Vệ sinh tay theo 6 bước, mỗi bước chà tay 5 lần theo đúng quy trình chuẩn

Các kỹ thuật vô khuẩn

Kỹ thuật vô khuẩn được áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh nhằm làm giảm nguy cơ lan truyền vi sinh vật tới người bệnh Kỹ thuật vô khuẩn

Kỹ thuật kiểm soát ô nhiễm không khí: Đóng kín cửa buồng phẫu thuật khi thực hiện phẫu thuật, hạn chế người ra vào, duy trì không khí sạch trong buồng phẫu thuật và tại các khu vực kế cận [8],[ 14],[ 74]

1.2.3.3.Tăng cường sức đề kháng của cơ thể

Gây miễn dịch chủ động bằng vaccin là biện pháp quan trọng đối với một số bệnh truyền nhiễm gây dịch Nhiều bệnh dịch nguy hiểm (tả, bại liệt, viêm gan virus, v.v…) Sử dụng KS dự phòng tại chỗ hoặc toàn thân cho những người bệnh phẫu thuật , người bệnh suy giảm miễn dịch sau điều trị bằng tia xạ, hoá chất, sau phẫu thuật cấy ghép có tác dụng làm giảm tỉ lệ NKBV

Khi có bệnh dịch xảy ra trong bệnh viện như tả, cúm A…cơ sở y tế phải lập danh sách và quản lý nhân viên y tế tiếp xúc, chủ động các biện pháp phòng ngừa và cách ly, xử lý chất thải bệnh nhân, xử lý buồng bệnh theo hướng dẫn của BYT [8],[ 14]

1.2.4 Giám sát việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

1.2.4.1 Tình hình kháng kháng sinh ở Việt Nam

Tình trạng kháng KS tại Việt Nam đã ở mức độ cao Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu cho thấy:

13

Ở Việt Nam, các chủng Streptococcus pneumoniae là một trong những

nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp có tỷ lệ kháng Penicillin 71,4% và kháng Erythromycin 92,1% Việt Nam là nước có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP) năm 2000-2001[5],[45],[70] Có

75% các chủng pneumococci kháng với ba hoặc trên ba loại KS và 57%

Haemophilus influenzae (một căn nguyên VK phổ biến khác) phân lập từ

bệnh nhi ở Hà Nội (2000-2002) kháng với Ampicillin và tỷ lệ tương tự cũng được báo cáo ở Nha Trang [1],[72] VK phân lập từ trẻ bị tiêu chảy có tỉ lệ kháng cao Đối với hầu hết các trường hợp được bù nước và điện giải là biện pháp xử trí hiệu quả nhất đối với bệnh tiêu chảy, khoảng 1/4 số trẻ đã được dùng KS trước khi đưa đến bệnh viện Các VK gram âm đa số là đề kháng

thuốc KS (Enterobacteriaceae): Theo nghiên cứu năm 2000-2001 hơn 25%

số chủng phân lập tại một bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh kháng với KS Cephalosporin thế hệ 3 Theo báo cáo của một nghiên cứu khác năm 2009 cho thấy 42% các chủng VK gram âm kháng với Ceftazidime, 63% kháng với Gentamicin và 74% kháng với Acid nalidixic tại các bệnh viện và trong cộng đồng [67],[69]

Xu hướng gia tăng của tình trạng KS sinh cũng thể hiện rõ rệt Những

năm 1990 tại thành phố Hồ Chí Minh chỉ có 8% các chủng pneumococcus

kháng với Penicillin đến năm 1999-2000, tức 10 năm sau tỷ lệ này đã tăng lên 56% [28],[64],[69]

1.2.4.2 Nội dung giám sát

Bên cạnh việc sử dụng KS không hợp lý trong cộng đồng, việc sử dụng

KS không an toàn, không hợp lý trong bệnh viện sẽ làm gia tăng nguy cơ NKBV, nguy cơ kháng thuốc [42],[43]…Điều này ảnh hưởng rất nghiêm trọng đến sức khỏe, kinh tế xã hội trong tương lai trên phạm vi toàn cầu Do

14

vậy việc giám sát sử dụng KS trong bệnh viện cũng là mục tiêu hướng tới làm giảm tỷ lệ NKBV Việc sử dụng KS an toàn hợp lý phải đảm bảo các nguyên tắc sau:

* Lựa chọn KS và liều lượng

Lựa chọn thuốc KS phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và VK gây bệnh + Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền

sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh lý kèm theo, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ, cần lưu ý đối tượng phụ nữ mang thai và đang cho con bú

+ Về vi khuẩn: loại VK, độ nhạy cảm với KS của VK Cần cập nhật tình hình kháng KS để có lựa chọn KS cho phù hợp, lưu ý các biện pháp phối hợp để làm giảm mật độ VK và tăng nồng độ KS tại ổ nhiễm khuẩn

Việc kê đơn KS nhằm giảm tỷ lệ phát sinh VK kháng thuốc và đạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị Với những KS mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các KS đang dùng đã bị

đề kháng

Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi nên cân nhắc và cẩn thận sử dụng trên các đối tượng này Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu, không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại trong điều trị và tăng tỷ lệ VK kháng thuốc Ngược lại, với những KS có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (Aminoglycosid, Polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, vì thế việc giám sát nồng độ thuốc trong máu cần phải được triển khai [7]

* Sử dụng kháng sinh dự phòng

15

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng KS trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này KS dự phòng nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật

Phẫu thuật được chia làm bốn loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn KS dự phòng được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm

+ Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp KS dự phòng nên áp dụng với một

số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa)

+ Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: KS đóng vai trò trị liệu KS dự phòng không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển

Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng VK chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện

Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt Không sử dụng các KS có nguy cơ gây độc không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều lượng

Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (Polymyxin, Aminosid) KS ít có khả năng chọn lọc VK đề kháng KS và thay đổi hệ VK thường trú Khả năng khuếch tán của KS trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của VK gây nhiễm

Liệu pháp KS dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí KS trị liệu lâm sàng Đường tĩnh mạch: thường được lựa chọn do nhanh đạt nồng độ

16

thuốc trong máu và mô tế bào, đường tiêm bắp: có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định, đường uống: chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật đại trực tràng, đường tại chỗ: hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm KS) [7]

* Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về VK học do không có điều kiện nuôi cấy VK (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng

có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

Phác đồ sử dụng KS theo kinh nghiệm là lựa chọn KS có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các VK nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập VK trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại KS phù hợp hơn Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh VK khi có thể để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn KS ngay từ đầu Nếu không có bằng chứng về VK sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng

KS

Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của VK tại địa phương để lựa chọn được KS phù hợp [7]

* Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

Nếu có bằng chứng rõ ràng về VK và kết quả của KS đồ, KS được lựa chọn là KS có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

17

Ưu tiên sử dụng KS đơn độc, phối hợp KS chỉ cần thiết nếu: Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại VK nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có VK kỵ khí hoặc VK nội bào) Hoặc khi gặp VK kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…)

* Lựa chọn đường dùng thuốc

Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn KS có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương đương đường tiêm Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được Việc chọn KS mà khả năng hấp thu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn

Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau: Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…) Khi cần nồng độ KS trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi

có thể (liệu pháp xuống thang) [7]

* Độ dài đợt điều trị

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, hệ thống cơ xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị

18

kéo dài hơn nhiều Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất) [7]

* Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng KS

Tất cả các KS đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn Do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens - Johnson, Lyell [76]… ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay như sốc phản vệ Các loại phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng KS ở người bệnh, do đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng KS [75],[ 79]

Gan và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ KS, kéo dài thời gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính Do đó phải thận trọng khi kê đơn KS cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan - thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường Vị trí bài xuất chính chỉ nơi KS đi qua ở dạng còn hoạt tính[75]

Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan - thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những KS có độc tính cao trên gan và/hoặc thận [76]

1.2.5 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ gặp ở người bệnh mà còn có thể gặp ở NVYT và những người trực tiếp chăm sóc người bệnh Mỗi đối tượng đều có các yếu tố liên quan được xác định như sau:

1.2.5.1 Đối với người bệnh

Có rất nhiều yếu tố liên quan dẫn đến các NKBV ở người bệnh như:

19

- Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân người bệnh): là yếu tố các bệnh mãn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ của cơ thể, trẻ sơ sinh non tháng và người già Bệnh nhân mắc nhiều bệnh tật cùng lúc, bệnh nhân thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật như thở máy, đặc sonde tiểu, các can thiệp xâm lấn qua da và các hốc tự nhiên cơ thể nói chung đều có liên qun đến NKBV

- Đặc biệt các vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tự nhiên của cơ thể người bệnh có thể gây nhiễm trùng cơ hội, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài…

- Các yếu tố ngoại sinh như: Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chất thải, quá tải bệnh viện, nằm ghép, dụng cụ y tế, các phẫu thuật, các can thiệp thủ thuật xâm lấn…

- Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của NVYT: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay của NVYT

1.2.5.2 Đối với nhân viên y tế

Ba yếu tố liên quan chính làm cho NVYT có nguy cơ NKBV cao đó là Thường là khi họ bị phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh qua đường máu do tai nạn nghề nghiệp trong quá trình chăm sóc người bệnh, thường gặp nhất là:

- Tai nạn rủi ro từ kim tiêm và vật sắc nhọn nhiễm khuẩn

- Bắn máu và dịch từ người bệnh vào niêm mạc mắt, mũi, miệng khi làm thủ thuật

- Da tay không lành lặn tiếp xúc với máu và dịch sinh học của người bệnh có chứa tác nhân gây bệnh [13]

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới

Theo WHO, NKBV xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, đặc biệt là nước nghèo chưa phát triển, kinh tế người dân còn nhiều khó khăn, vệ sinh môi

20

trường chưa đảm bảo, hệ thống chăm sóc y tế còn lạc hậu Nghiên cứu điều tra cắt ngang tại 55 cơ sở y tế của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực công bố tỉ lệ NKBV là 8,7% và ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV [29],[73],[78] Cũng từ nghiên cứu này người ta chỉ ra rằng 05 hậu quả của NKBV đối với bệnh nhân

đó là: Tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng KS, tăng đề kháng KS và tăng chi phí điều trị

Nhiễm khuẩn bệnh viện còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước đã phát triển Thống kê cho thấy tỉ lệ NKBV vào khoảng 5-10% ở các nước đã phát triển và lên đến 15-20% ở các nước đang phát triển Tại các nước này mặc dù môi trường và hệ thống chăm sóc y tế tốt nhưng do can thiệp y tế quá nhiều nên nguy cơ NKBV còn cao [78]

Tác nhân gây bệnh NKBV thường gặp các loại VK đa kháng thuốc

như: MRSA, VSSA, ESBL Acitenobacter baumanii, Clostridium perfringens,

Pseudomonas aeruginosa Đây là những tác nhân gây nhức nhối cho các nhà

lâm sàng và công nghệ dược phẩm hiện nay nhưng rất tiết đó là sự thật [75]

Về phương diện kinh tế, các nhà nghiên cứu chỉ ra rằng NKBV kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7-15 ngày làm gia tăng sử dụng KS và kháng

KS do đó chi phí của một NKBV thường gấp từ 2-4 lần so với những trường hợp không mắc NKBV [77],[ 80] Theo một số nghiên cứu, chi phí phát sinh

do nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là 34.508 đến 56.000 USD và do viêm phổi bệnh viện là 5.800 đến 40.000 USD Hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu bệnh nhân bị NKBV làm 90.000 người tử vong và tốn thêm 4,5 tỉ USD viện phí Trong đó, tại Hoa Kỳ cứ 20 bệnh nhân nhập viện thì có 1 bệnh nhân NKBV; tại Anh Quốc mỗi năm có khảng 100.000 người mắc NKBV với trên 5.000 ca tử vong và chi phí tăng thêm 1 tỷ bảng Anh Ở các nước đang phát triển, tình hình nhiễmNKBV còn nặng nề hơn do không đủ nguồn lực cho

21

công tác KSNK Điều tra năm 2001 tại Malaysia tỷ lệ NKBV là 13,9% và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh; ở Brazil và Indonesia tỷ lệ NKBV trên 50% bệnh nhi và tử vong từ 12-52% NKBV không chỉ gây bệnh cho bệnh nhân mà còn cho cả NVYT, điển hình là đại dịch SARS năm 2003

đã làm cho NVYT nhiễm bệnh 20-60% so với tổng số ca mắc trên toàn thế giới[12],[ 74],[ 76]

1.4 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện ở Việt Nam

Tình hình mắc NKBV tại Việt nam chưa có con số thống kê đầy

đủ và ít tài liệu nghiên cứu cũng như giám sát được công bố, những chi phí tốn kém do NKBV trong toàn quốc cũng chưa được xác định Tuy nhiên theo BYT kết quả NKBV từ ba điều tra cắt ngang cấp quốc gia như sau: Điều tra năm 1998 tại 12 bệnh viện trên 901 bệnh nhân tỷ lệ NKBV 11,5% gặp nhiều nhất là nhiễm trùng vết mổ chiếm 51% [61],[ 66]; năm 2001 khảo sát ở

11 bệnh viện với 5.396 bệnh nhân có 6,8% NKBV, nhiễm trùng thường gặp là viêm phổi chiếm 41,8%, đến năm 2005 điều tra ở 19 bệnh viện kết quả NKBV chiếm tỷ lệ 5,7% trong đó nhiễm trùng hô hấp 41,9%; nhiễm trùng vết

mổ 27,5%; nhiễm trùng tiết niệu 13,1%; nhiễm trùng tiêu hóa 10,3% [1]

Về nguyên nhân gây NKBV thường gặp là: chủ yếu là VK gram âm

(78%), gram dương (19%) và Candida sp (3%)[36]

Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với viện phí trung bình mỗi ngày là 192.000đ và tổng chi phí phát sinh do mắc NKBV khoảng 3.000.000đ Tại Bệnh viện Bạch Mai số ngày nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ (11,4 ngày), nhiễm khuẩn huyết (24,3 ngày) và nhiễm khuẩn hô hấp (7,8 ngày) với tổng chi phí phát sinh trung bình tăng thêm lần lượt là 1,9 triệu đồng, 32,3 triệu đồng và 23,6 triệu đồng Kết quả điều tra tại một số bệnh viện phía Bắc (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Lao &

22

bệnh phổi Trung ương), tỷ lệ NKBV hằng năm từ 3-7% chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn tiết niệu Năm 2003, dịch SARS tại Việt Nam làm 37 NVYT nhiễm bệnh và dịch cúm A (H1N1) làm hàng chục NVYT nhiễm bệnh tại các cơ sở y tế [13]

Tại khu vực phía nam, kết quả nghiên cứu từ bệnh viện Đa khoa Đồng Nai cho thấy trong 03 năm (2010-2012) tỷ lệ NKBV là 4,4%; năm 2013 là 3,3% và năm 2014 là 2,7% Về vị trí nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn đường hô hấp và nhiễm khuẩn vết mổ [53], [54]

23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân điều trị nội trú tại 06 khoa lâm sàng: HSTC, Nội Tim mạch, Nội Tổng hợp, Ngoại Tổng quát, Ngoại Chấn thương và khoa Sản bệnh viện Đa khoa Cái Nước từ tháng 05/1017 đến tháng 04/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú trên 48 giờ

- Không có nhiễm khuẩn khi nhập viện

- Bệnh nhân làm đủ các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh phục vụ cho chẩn đoán và điều trị

- Nếu bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng chẩn đoán NKBV phải làm KS

đồ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn khi vào viện

- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn hay không đáp ứng đầy đủ quy trình chẩn đoán NKBV

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích cho mục tiêu 1 và 2 và sau can thiệp phân tích mô tả cho mục tiêu 3

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu tính cho ba mục tiêu được tính theo công thức ước lượng một

tỷ lệ:

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Cả 02 giai đoạn chúng tôi đều chọn phương pháp lấy mẫu theo cách ngẫu nhiên đơn Đơn vị mẫu là bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn, nhưng đơn vị chọn mẫu trước và sau can thiệp có thể khác nhau:

Bước 1: Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn 06 khoa lâm sàng trong 14 khoa lâm sàng của bệnh viện Kết quả chúng tôi chọn được 06 khoa đó là: Khoa HSTC, Khoa Nội Tim mạch Lão học, Khoa Nội Tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng quát, Khoa Ngoại Chấn thương và Khoa Sản

Bước 2: Chúng tôi ước tính bệnh nhân điều trị nội trú 06 khoa lâm sàng

trên trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2017 đến ngày 31/3/2017 (03

25

tháng, theo báo cáo bệnh viện) và tính tỷ lệ bệnh nhân cần nghiên cứu bằng cách bệnh nhân mỗi khoa chia tổng số bệnh nhân 06 khoa

Bảng 2.1 Ước tính bệnh nhân điều trị nội trú 06 khoa lâm sàng

Bảng 2.2 Chọn số bệnh nhân mỗi khoa cần NC trước can thiệp

TT Khoa lâm sàng Tỷ lệ bệnh nhân mỗi

26

Bảng 2.3 Chọn số bệnh nhân mỗi khoa cần NC sau can thiệp

TT Khoa lâm sàng Tỷ lệ bệnh nhân mỗi

Bắt đầu nghiên cứu từ tháng 01/05/2017, bệnh nhân đầu tiên nhập viện

từ 48 giờ trở đi đánh số 1 đến ngày 30/4/2018 số n

Chỉ nghiên cứu những bệnh nhân đã được chọn ngẫu nhiên máy tínhCách làm tương tự cho các khoa khác và nghiên cứu giai đoạn 2

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tính bằng năm, lấy năm hiện tại trừ năm sinh bệnh nhân, được chia thành bốn nhóm tuổi dương lịch (tính tròn năm) cho đến thời điểm nghiên cứu

+ Nhóm <30 tuổi

+ Nhóm 30-44 tuổi

+ Nhóm 45-60 tuổi

+ Nhóm >60 tuổi

27

- Giới tính: chia thành 2 nhóm nam, nữ

- Bệnh lý kèm theo: chia thành 2 nhóm có, không,

- Thời gian nằm viện chia làm 3 nhóm

+ Thời gian < 7 ngày

+ Thời gian từ 7-14 ngày

+ Thời gian >14 ngày

- Các phẫu thuật, thủ thuật: chia thành 02 nhóm có và không Tên phẫu thuật ghi theo chẩn đoán hậu phẫu của bác sĩ phẫu thuật

- Kết quả KS đồ: có nhận nhiều giá trị Kết quả ghi nhận định danh tên

VK cụ thể Kết quả KS đồ ghi cụ thể mỗi loại VK với từng đĩa KS theo tình trạng nhạy, trung gian, kháng thuốc

2.2.4.2 Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ - CDC (Center for Disease Control and Prevention): NKBV được định nghĩa như là tình trạng bệnh lý toàn thân hay tại chỗ do hậu quả của nhiễm vi sinh vật hay độc tố của nó và không có triệu chứng lâm sàng hay đang ở giai đoạn ủ bệnh của nhiễm khuẩn ở thời điểm nhập viện Tiêu chuẩn để xác định và phân loại một NKBV gồm kết hợp chẩn đoán lâm sàng và các kết quả xét nghiệm Trên thực tế, giám sát NKBV thường là tầm soát chẩn đoán NKBV nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng của NKBV hay có cấy máu dương tính sau 48 giờ nhập viện [2],[ 12],[ 13]

Chẩn đoán mỗi vị trí NKBV dựa vào các tiêu chuẩn cụ thể sau:

* Nhiễm khuẩn vết mổ nông: là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày

sau phẫu thuật Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ, và

có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ nông

+ Phân lập VK từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

28

+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông

* Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày

sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant, và xảy ra ở mô mềm sâu của đường mổ, và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không có từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt >

380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

+ Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu

* Viêm phổi bệnh viện bao gồm các tiêu chuẩn sau:

+ Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có rales hay gõ đục qua khám lâm sàng và bất cứ triệu chứng sau: xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm, cấy máu phân lập được VK

+ Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển, đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi và ít nhất một trong các triệu chứng sau: xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm, cấy máu phân lập được VK

* Nhiễm trùng đường niệu: nhiễm trùng đường niệu có triệu chứng phải

thỏa ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38˚ C, tiểu gấp, tiểu

* Nhiễm khuẩn xoang miệng (miệng, lưỡi, lợi): phải thoả ít nhất một

trong các tiêu chuẩn sau:

+ Tiêu chuẩn 1: Phân lập được tác nhân gây bệnh từ mủ, mô xoang miệng

+ Tiêu chuẩn 2: Hình ảnh abcès hoặc các hình ảnh khác của nhiễm khuẩn xoang miệng nhận thấy khi xem trực tiếp trên lâm sàng, trong lúc phẫu thuật hay xét nghiệm mô học

+ Tiêu chuẩn 3: có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau

mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: abcès, loét, mọc nhiều bựa trắng ở nền niêm mạc miệng đang viêm Và có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây: tìm thấy VK trên nhuộm gram, nhuộm KOH dương tính, tìm thấy những

tế bào khổng lồ đa nhân qua soi kính hiển vi vết nạo niêm mạc miệng, chẩn đoán của bác sĩ và có điều trị thuốc kháng nấm đắp tại chỗ hay đường uống

* Nhiễm khuẩn trong ổ bụng: Viêm túi mật, ống mật, gan, lách, tuỵ,

màng bụng, hốc dưới hoành và những nhiễm khuẩn ổ bụng khác, phải thoả ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Tiêu chuẩn 1: Phân lập tác nhân gây bệnh từ dịch mủ trong ổ bụng lấy ra trong lúc phẫu thuật hoặc qua chọc hút

* Nhiễm khuẩn da: phải thoả ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Tiêu chuẩn 1: Chảy mủ, mụn mủ hoặc bóng mủ

+ Tiêu chuẩn 2: Có ít nhất hai trong số các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: Đau, sưng, đỏ, nóng tại chỗ Và có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây: phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch hút hoặc dịch dẫn lưu từ nơi tổn thương; nếu là VK thường trú trên da, phải đảm bảo không tạp nhiễm, cấy máu dương tính, tìm thấy tế bào khổng lồ đa nhân qua soi bằng kính hiển vi mô tổn thương

* Nhiễm trùng mô mềm: phải đáp ứng được ít nhất một trong các tiêu

chuẩn sau:

+ Tiêu chuẩn 1: Phân lập tác nhân gây bệnh từ mô hoặc dịch dẫn lưu của vùng tổn thương

+ Tiêu chuẩn 2: Chảy mủ từ vùng bị tổn thương

+ Tiêu chuẩn 3: Hình ảnh abces hoặc bằng chứng của nhiễm khuẩn khác thấy đuợc qua phẫu thuật hoặc xét nghiệm mô học

+ Tiêu chuẩn 4: Có ít nhất hai trong số các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây mà không tìm ra nguyên nhân : Sưng, nóng, đỏ, đau và cấy máu dương tính