1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cong vẹo cột sống (CVCS) là tình trạng cột sống bị cong sang một hoặc hai bên, thân đốt sống bị vẹo (xoay) Cong vẹo cột sống ở học sinh đã và đang là vấn đề sức khoẻ ở nhiều nƣớc trên thế[.]
TỔNG QUAN
Tình hình nghiên cứu cong vẹo cột sống trên thế giới và trong nước
1.1.1 Tỉ 1ệ và hình thái cong vẹo cột sống
Cong vẹo cột sống, hay còn gọi là Scoliosis, đã được phát hiện và điều trị từ rất sớm trong lịch sử y học, với Hypocrates là một trong những tác giả đầu tiên nghiên cứu về tình trạng này.
Hippocrates đã mô tả việc sử dụng các thiết bị để làm chậm tiến triển của CVCS Sau những nỗ lực của ông, nhiều tác giả khác tiếp tục nghiên cứu về CVCS và phát triển các giải pháp nhằm giảm thiểu biến dạng của cột sống thông qua các dụng cụ ngoài cơ thể.
The screening results reported by Jonn E Lonstein (1977) utilized the Forward Bending Test, also known as the Adams Position Test, across schools in Minnesota over a four-year period from 1973 to 1978, involving a total of 571,722 students The author observed the following prevalence rates of CVCS: 3.4% in 1973-1974, 4.0% in 1974-1975, and 4.4% in 1975-1976.
Rogala và cộng sự (1978) khi khám sàng lọc cho 26.947 HS đã phát hiện 4,5% CVCS tự phát góc vẹo > 6 0 , 2% góc vẹo > 11 0 , 0,06% góc vẹo > 20 0 [38]
Năm 1982 tại Singapore, Daruwalla và cộng sự khám sàng lọc cho 110.744 học sinh ở các nhóm tuổi Kết quả tỷ lệ cong vẹo cột sống ở nhóm tuổi 6-7 tuổi: 0,12%, 11-12 tuổi: 1,7 %, 16-17 tuổi: 3,1%[53]
Năm 2009, nghiên cứu của Yong F, Wong HK, và Chow KY về tỷ lệ vẹo cột sống tự phát ở thanh thiếu niên tại Singapore đã kiểm tra 93.626 sinh viên nữ từ 9 đến 13 tuổi Tỷ lệ mắc chứng vẹo cột sống thiếu nữ tự phát tăng theo độ tuổi, với các tỷ lệ lần lượt là 0,27%, 0,64%, 1,58%, 2,22% và 2,49% Đặc biệt, nghiên cứu ghi nhận sự gia tăng đáng kể tỷ lệ vẹo cột sống ở nữ sinh từ 10 đến 11 tuổi và 12 đến 13 tuổi Do đó, nghiên cứu khuyến nghị nên thực hiện sàng lọc cho trẻ em nữ hàng năm từ 10 đến 13 tuổi.
Năm 2017, một nghiên cứu tại Malaysia do Deepak AS, Ong JY, Choon D và các cộng sự thực hiện đã tiến hành khám sàng lọc cho 8966 học sinh từ 13 đến 15 tuổi, cho thấy 2,55% học sinh mắc cong vẹo cột sống, với tỷ lệ này cao hơn ở học sinh nữ.
1.1.2 Kết quả điều trị CVCS
Chữa trị CVCS hiệu quả thông qua bài tập, kéo giãn và sử dụng áo nẹp chỉnh hình đã cho thấy kết quả tích cực, đặc biệt là trong việc nắn chỉnh cột sống.
Vào năm 1978, Park J, Houtkin S và các cộng sự đã nghiên cứu việc áp dụng áo nẹp Prenyl cho 66 bệnh nhân mắc CVCS tự phát, bao gồm 4 nam và 62 nữ Thời gian theo dõi là 36 tháng, trong đó bệnh nhân mang áo nẹp trung bình 23 giờ mỗi ngày Kết quả nghiên cứu cho thấy
80% bệnh nhân (53 BN) cho thấy sự cải thiện rõ rệt khi sử dụng áo nẹp Áo nẹp đặc biệt hiệu quả đối với những bệnh nhân có đường cong vùng thắt lưng - ngực nhỏ hơn 40 độ.
Vào năm 1980, Moe J.H và các cộng sự đã công bố kết quả ban đầu từ 169 bệnh nhân được điều trị bằng nẹp Milwaukee Kết quả cho thấy sự cải thiện trung bình là 23% đối với đường cong ngực, 18% đối với đường cong thắt lưng và 10% đối với đường cong ngực cao bên trái.
Vào năm 1980, Bunnell W.P, Mac Even G.D và các cộng sự đã công bố kết quả điều trị cho 48 bệnh nhân bị cong vẹo cột sống (CVCS) tự phát bằng áo nẹp nhựa, áp dụng cho những bệnh nhân có độ cong dưới 40 độ Tuổi trung bình khi bắt đầu điều trị là 11 tuổi 11 tháng Kết quả cho thấy trong số 63 đường cong CVCS (trên 48 bệnh nhân), có 35 đường cong không thay đổi, 22 đường cong cải thiện, và chỉ có 6 đường cong tiến triển tăng 5 độ so với ban đầu.
Vào năm 1984, Rajala E.T và Josefsson E đã tiến hành nghiên cứu sử dụng áo nẹp ngực Boston để điều trị cho 44 bệnh nhân mắc CVCS tự phát Các tác giả nhận định rằng sự cải thiện ban đầu khi sử dụng áo nẹp là đáng kể, đặc biệt đối với những đường cong có đỉnh tại T8 và T9.
Edmonson và cộng sự dùng áo nẹp chỉnh hình Milwaukee cho 52 trẻ
CVCS ở các vị trí cổ, ngực, ngực lƣng và lƣng Sau 22 tháng mang nẹp kết quả vẹo ngực giảm 6,9 0 , vẹo lƣng giảm 5,1 0 [33]
John E Lonstein và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu kết hợp bài tập với việc mang áo nẹp chỉnh hình cho nhóm bệnh nhân có độ cong cột sống (CVCS) từ 30-39 độ Kết quả cho thấy 81% bệnh nhân ngăn ngừa được sự tiến triển của CVCS hoặc giảm được độ vẹo, trong khi 19% còn lại cần phải phẫu thuật Đối với nhóm CVCS từ 20-29 độ, tỷ lệ đạt kết quả tốt lên đến 90%.
Năm 1989, MacLean W.E và CS đã so sánh 31 bệnh nhân CVCS tự phát với 71 thiếu niên khỏe mạnh và nhận thấy rằng, mặc dù áo nẹp có ảnh hưởng ban đầu đến tâm lý của trẻ, nhưng không có sự khác biệt rõ ràng giữa trẻ CVCS mang áo nẹp và trẻ khỏe mạnh Họ cũng chỉ ra rằng áo nẹp không ảnh hưởng đến hình dáng cơ thể, và tác động của áo nẹp lên chất lượng cột sống có thể phụ thuộc vào sự khác nhau giữa các loại áo nẹp cũng như văn hóa và thái độ của từng bệnh nhân.
Vào năm 1989, Cruick Shank J.L và Dickson R.A đã tiến hành đánh giá mức độ thích nghi của áo nẹp Chêneau trên 25 bệnh nhân thông qua các câu hỏi về ưu điểm và nhược điểm trong sinh hoạt hàng ngày Kết quả cho thấy áo nẹp Chêneau có ưu điểm là nhẹ, được che phủ kín khi mặc, và ít ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày Tuy nhiên, nhược điểm của áo nẹp là gây khó khăn khi lên, xuống xe ô tô, tham gia giao thông và khi phải ngồi lâu.
Năm 1999, Climent J.M và cộng sự đã nghiên cứu tác động của các loại áo nẹp chỉnh hình đến chất lượng cuộc sống của trẻ vị thành niên bị biến dạng cột sống Sử dụng bộ công cụ đánh giá "Chất lượng cuộc sống của các biến dạng cột sống", nghiên cứu cho thấy áo nẹp Milwaukee có ảnh hưởng tích cực hơn đến chất lượng cuộc sống so với áo nẹp Boston và Charleston, đặc biệt trong các lĩnh vực tâm lý xã hội và độ mềm dẻo của lưng.
Sơ lƣợc về giải phẫu và chức năng cột sống
Cột sống bao gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-5 đốt xương cụt Khi nhìn thẳng, cột sống không có đường cong, nhưng khi nhìn nghiêng, có thể thấy đoạn cổ ưỡn về phía trước, đoạn ngực cong về phía sau, đoạn thắt lưng ưỡn về phía trước và đoạn cùng cụt cong về phía sau.
Mặt trước Mặt bên Mặt sau
Cột sống được cấu tạo từ các đốt sống riêng biệt, kết hợp với dây chằng và đĩa đệm, mang lại sự khỏe mạnh và linh hoạt Nó không chỉ đóng vai trò chống đỡ mà còn bảo vệ tủy sống, nhờ vào khung xương sườn và các cơ thân mình tạo thành một giá đỡ vững chắc cho cơ thể.
Mỗi đốt sống gồm: thân đốt sống (ở phía trước) và cung đốt sống (ở phía sau)
Mỗi đốt sống bao gồm 2 cuống sống, 2 lá sống tạo thành mái cung, và 7 mỏm gai, trong đó có 2 mỏm khớp trên, 2 mỏm khớp dưới, 2 mỏm ngang và 1 gai sau Kích thước, hình dạng và hướng đi của mỏm gai sẽ khác nhau tùy thuộc vào vị trí của đốt sống.
Các thân đốt sống đƣợc nối với nhau bởi các đĩa đệm Đĩa đệm gồm nhân nhầy ở giữa và các vòng sợi bao quanh
Vai trò của đĩa đệm là giảm lực đè ép lên cột sống
Hình 1 3: Đĩa đệm cột sống[14]
Các dây chằng này có chức năng bảo vệ cột sống chống lại các cử động không mong muốn nhƣ gấp quá mức hoặc duỗi quá mức
Hình 1 4: Dây chằng cột sống[14]
Hệ thống dây chằng cột sống bao gồm:
- Dây chằng dọc trước: chạy dọc phía trước thân đốt sống từ đốt Atlas tới xương cùng
- Dây chằng dọc sau: chạy dọc phía sau thân đốt sống từ đốt Atlas tới xương cùng
- Dây chằng liên mỏm gai: chạy giữa các gai sau
- Dây chằng liên mỏm ngang: chạy giữa các mỏm ngang
- Dây chằng trên gai: liên kết các gai sau của cột sống
- Dây chằng vàng: chạy giữa các lá sống
Dây chằng liên mỏm ngang
Dây chằng liên mỏm gai
Dây chằng dọc trước Dây chằng vàng
Dây chằng dọc gai Dây chằng dọc sau
1.2.5 Cử động của cột sống
Các cử động chính của cột sống bao gồm:
- Gấp và duỗi trong mặt phẳng đứng dọc
- Nghiêng sang hai bên trong mặt phẳng đứng ngang
Gấp và duỗi cột sống Xoay cột sống Nghiêng bên cột sống
Hình 1 5: Các cử động của cột sống[14]
Xương sườn được liên kết với đốt sống ngực bằng 2 khớp:
- Đầu khớp: đầu sau xương sườn và thân 2 đốt sống liên tiếp
- Củ khớp sườn ngang: giữa củ sườn và mỏm ngang đốt sống
Khả năng cử động của xương sườn bị hạn chế bởi các dây chằng, với chức năng chính là nâng lên và hạ xuống trong quá trình hô hấp Khi xương sườn được nâng lên, đường kính ngang của lồng ngực tăng lên, trong khi khi hạ xuống, đường kính này sẽ giảm, tạo ra sự mở rộng và hẹp của lồng ngực trong các giai đoạn hít vào và thở ra.
1.2.7 Sinh cơ học cột sống
Theo Junghams và Schmorl mô tả một đơn vị vận động của cột sống, bao gồm khoang gian đốt sống, nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn, và nửa thân của hai đốt sống liền kề cùng với phần mềm tương ứng.
Hình 1 6: Đơn vị vận động cột sống[14]
Mỗi đơn vị vận động cột sống có khả năng di chuyển trong ba mặt phẳng và xoay quanh ba trục vuông góc Cột sống giữ được tính đàn hồi và đứng thẳng nhờ vào nội lực sinh ra từ các đơn vị vận động này Áp lực thủy tĩnh của nhân keo ở đĩa đệm giúp các đốt sống tách biệt và chống lại sức nén từ hai đốt sống kề bên Đồng thời, các dây chằng đốt sống co kéo giữ cho các đốt sống liền kề kết nối, tạo thành một hệ thống cơ học vững chắc Những lực đối kháng này giúp cột sống trở nên mềm mại và đàn hồi, đồng thời ổn định và vững chắc.
Các cơ thành bụng và cơ lưng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì thăng bằng khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, từ ngồi sang đứng, và từ đứng sang đi Nếu không có sự hỗ trợ của các cơ này, cột sống sẽ dễ bị suy sụp do tác động của các lực khác nhau.
Khi cột sống bị tác động bởi lực mạnh gây biến dạng, xương và các mô mềm sẽ ngay lập tức phản ứng để duy trì sự cân bằng.
Cong vẹo cột sống
1.3.1 Một số th ng tin chung về vẹo cột sống Đã có nhiều thuật ngữ đƣợc sử dụng trong y học tùy theo sự hiểu biết của con người về cong vẹo cột sống Các danh từ, thuật ngữ được Hội nghiên cứu CVCS Quốc tế tập hợp qua nhiều năm nghiên cứu và được nhiều nước chấp nhận[7]
Vị trí của đường cong CVCS được xác định theo giải phẫu cột sống, bao gồm cột sống cổ, cột sống lưng (ngực), cột sống thắt lưng, xương cùng và xương cụt Cột sống bình thường có đường cong sinh lý với đoạn cột sống cổ và thắt lưng ưỡn ra trước, trong khi đoạn cột sống lưng và xương cùng gù ra phía sau Cong vẹo cột sống là tình trạng cột sống bị nghiêng lệch hoặc cong không giữ được các đoạn cong sinh lý bình thường Vị trí đường cong, cùng với tiền sử, tuổi và giới, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị Có hai loại phối hợp cong vẹo chính cần lưu ý.
Gù là tình trạng tăng cung phía sau của cột sống theo mặt phẳng dọc Đường cong gù từ 20º đến 40º được coi là bình thường Khi đường cong gù phía sau kết hợp với đường cong vẹo sang bên của cột sống, tình trạng này được gọi là gù vẹo cột sống.
Cột sống ưỡn là đường cong tự nhiên với đỉnh hướng ra phía trước, được gọi là cột sống ưỡn sinh lý Khi độ ưỡn vượt quá mức bình thường, nó trở thành bất thường Nếu đường cong ưỡn kết hợp với sự vẹo sang bên, tình trạng này được gọi là ưỡn vẹo cột sống.
Cong vẹo cột sống kh ng cấu trúc
Cột sống bị vẹo nhưng các đốt sống vẫn giữ nguyên cấu trúc, không bị xoay và có thể được nắn chỉnh thẳng hàng khi bệnh nhân nghiêng cột sống về phía đỉnh của đường cong theo lâm sàng và X-quang.
Hình 1 7: Cong vẹo cột sống không cấu trúc trên lâm sàng và X quang[11]
Nguyên nhân của cong vẹo cột sống không cấu trúc
CVCS quan sát ở tư thế đứng
CVCS được nắn chỉnh thẳng khi cúi
- Độ dài 2 chân không bằng nhau
Tư thế bị lệch thường xảy ra do thói quen ngồi dồn trọng lượng vào một bên hông hoặc đứng với phần lớn trọng lượng dồn vào một bên chân, dẫn đến mất đối xứng trong cấu trúc thân và chậu hông.
- Do kích thích rễ thần kinh
- Sự căng cơ do đau (đau thần kinh tọa)
Cong vẹo cột sống cấu trúc
Cột sống bị vẹo là tình trạng có sự thay đổi cấu trúc, với các đốt sống xoay gây biến dạng, không thể nắn chỉnh thẳng hàng khi bệnh nhân nghiêng cột sống về phía đỉnh của đường cong, được xác định qua lâm sàng và X-quang.
Cong vẹo cột sống tự phát là tình trạng cột sống có đường cong lớn từ 10 độ trở lên, đi kèm với sự thay đổi về cấu trúc và sự xoay của các đốt sống.
Hình 1 8: Cong vẹo cột sống cấu trúc trên lâm sàng và X quang[14]
1.3.2 Khám lâm sàng phát hiện cong vẹo cột sống
Quan sát từ phía sau ở tƣ thế đứng:
Hình 1 9: Sự mất cân xứng của CVCS[23]
- Sự mất cân xứng của hai vai
- Xương bả vai nhô cao lên một bên
- Tam giác eo lƣng không cân đối
Thử nghiệm gập người về phía trước (Forward Bending Test) dùng để phát hiện sự xoắn vặn của cột sống (bướu sườn)
Hình 1 10: Thử nghiệm gập người về phía trước[65]
1.3.3 Đo góc cong vẹo trên phim X-quang
Cách đo CVCS theo phương pháp Vẹo CS:
Hình 1 11: Đo góc CVCS trên phim Xquang theo phương pháp Cobb[65]
- Xác định đốt sống trên và dưới nghiêng nhiều về phía đỉnh đường cong nhất
- Kẻ các đường tiếp tuyến với mặt trên của đốt sống trên và mặt dưới của đốt sống dưới
- Giao điểm của hai đường cắt nhau này là góc CVCS
1.3.4 Đo độ xoay đốt sống trên phim Xquang
Khi cột sống bị vẹo, các cuống đốt sống sẽ xoay và không còn cân đối ở hai bên thân đốt sống, điều này có thể được quan sát qua hình ảnh X-quang.
Cách đánh giá sự xoay các đốt sống theo Pedriolle:
- Xác định đốt sống đỉnh
- Đánh dấu đường kính lớn nhất của cuống sống
- Đánh dấu đường nối giữa hai điểm chính giữa của hai bờ bên của đốt sống
- Đặt thước đo độ xoay chồng lên trên đốt sống đó sao cho các góc của thước trùng với các cạnh của cột sống
- Đọc độ xoay của cuống sống trên thước
Hình 1 12: Đo độ xoay đốt sống trên phim Xquang[65]
1.3.5 Xác định sự trưởng thành của xương
Có 3 quan sát đặc biệt quan trọng trong việc xác định sự trưởng thành của xương Nó có ý nghĩa trong việc chỉ định và tiên lượng CVCS tự phát tuổi vị thành niên
- Sự cốt hóa mào chậu bằng dấu hiệu Risser (Risser sign)
- Sự cốt hóa mâm sụn ở thân các đốt sống
- Xác định tuổi của xương bằng cách so sánh phim chụp Xquang trước- sau của cổ tay, bàn tay trái với tiêu chuẩn của Greulich và Pyle
Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, dấu hiệu Risser đƣợc sử dụng nhiều trong việc xác định sự trưởng thành của xương
Sự trưởng thành của xương được xác định qua dấu hiệu Risser, bao gồm các mức độ cốt hoá của mào chậu Độ 0 là chưa cốt hoá, trong khi Độ 1 cho thấy cốt hoá 1/4 ngoài mào chậu Độ 2 biểu thị cốt hoá 1/2 ngoài mào chậu, và Độ 3 là cốt hoá 3/4 ngoài mào chậu Đến Độ 4, mào chậu đã cốt hoá hoàn toàn, và Độ 5 cho thấy mào chậu cốt hoá liền hoàn toàn với cánh chậu.
1.3.6 Các dạng đường cong của cong vẹo cột sống tự phát[47] Đường cong có cấu trúc đơn
- Đường cong ngực - thắt lưng
- Đường cong thắt lưng Đường cong có cấu trúc đôi
- Đường cong ngực và ngực thắt lưng
- Đường cong ngực và thắt lưng
1.3.7 Phân loại cong vẹo cột sống cấu trúc
Theo phân loại của Hội nghiên cứu vẹo cột sống (Scoliosis Research Society) a)Cong vẹo cột sống tự phát
- CVCS tự phát ở trẻ nhỏ : dưới 4 tuổi, có 2 loại:
+ CVCS tự phát tự khỏi ở trẻ nhỏ: 90 - 95% loại này là tự khỏi mà không cần điều trị[47]
CVCS tự phát ở trẻ nhỏ có tiên lượng xấu và thường gây ra những biến dạng nghiêm trọng nếu không được can thiệp kịp thời trong giai đoạn tiến triển.
Các đường CVCS tự phát ở trẻ nhỏ hay gặp ở ngực, chiều lồi của đường cong ở bên trái và trẻ trai thường gặp hơn trẻ gái
- CVCS tự phát tuổi thiếu niên:
+ CVCS ở lứa tuổi từ 4 - 9, chiếm 10% đến 20% các loại CVCS tự phát ở trẻ em
- CVCS tự phát ở trẻ tuổi vị thành niên
+ CVCS ở lứa tuổi từ 10 tuổi đến khi xương trưởng thành
CVCS tự phát là loại phổ biến nhất, chiếm 85% số bệnh nhân cần điều trị, thường gặp ở nữ giới, với đường cong phổ biến nhất ở bên ngực phải Ngoài ra, CVCS cũng có thể do biến dạng cột sống bẩm sinh.
- Biến dạng do sự phát triển bất thường của xương: biến dạng thân đốt sống
- Biến dạng do sự phát triển bất thường của tủy sống: loạn sản tủy
- Biến dạng do các nguyên nhân phối hợp: sự bất thường của xương phối hợp với liệt c)CVCS do nguyên nhân thần kinh-cơ
- Bệnh lý về thần kinh: bại liệt, bại não, bệnh rỗng tủy sống
- Bệnh lý về cơ: teo cơ tiến triển d)Cong vẹo cột sống do rối loạn của mô giữa
- Co cứng đa khớp bẩm sinh e)Cong vẹo cột sống do chấn thương
- Cột sống: gẫy cột sống, phẫu thuật cột sống
- Ngoài cột sống: bỏng, tạo hình ngực f)Cong vẹo cột sống do các hiện tượng kích thích
- Kích thích rễ thần kinh g)Cong vẹo cột sống do các nguyên nhân khác
Các giả thuyết về nguyên nhân của cong vẹo cột sống tự phát
1.4.1 Các yếu tố của cấu trúc cột sống
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hầu hết các biến dạng của CVCS tự phát xuất phát từ những thay đổi bất thường trong cấu trúc của thân đốt sống và đĩa đệm cột sống.
Có nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về các thành phần Collagen và
Proteoglycan trong các đĩa đệm cột sống đóng vai trò quan trọng Các tác giả đều nhấn mạnh rằng hiện tượng CVCS tự phát không phải do bất thường về sinh cơ học của nhân nhày hay vòng sợi của đĩa đệm.
1.4.2 Sự thay đổi về thành phần chất tạo keo
Các nghiên cứu đã tập trung vào đặc tính sinh cơ học và thành phần hóa học của gân, dây chằng liên mỏm gai, cũng như sự co giãn của khớp Tuy nhiên, các tác giả không thể chứng minh rằng sự bất thường về đặc tính cơ học của các tổ chức này là nguyên nhân gây ra CVCS tự phát.
Bệnh nhân CVCS tự phát thường có chiều cao vượt trội so với trẻ em cùng độ tuổi, dẫn đến giả thuyết rằng sự bất thường trong hormone tăng trưởng có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng này Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện tại vẫn chưa cung cấp lời giải thích thuyết phục cho mối liên hệ này.
1.4.4 Sự mất cân bằng tư thế
Các giả thuyết cho rằng sự bất bình thường của thân não liên quan đến hệ thống tiền đình có thể là nguyên nhân gây CVCS tự phát
Người ta nhận thấy CVCS tự phát thường gặp ở nhiều thành viên trong cùng một gia đình Tuy nhiên nguyên nhân này chƣa đƣợc thừa nhận.
Ảnh hưởng của cong vẹo cột sống tự phát
Bệnh nhân mắc CVCS ở đoạn ngực có hiện tượng các xương sườn kết nối với đốt sống, trong đó các xương sườn bên lõm xoay ra trước, trong khi các xương sườn xoay ra sau bị gấp góc tạo thành bướu sườn Xương ức cũng dịch chuyển sang phía bên lõm, dẫn đến sự biến dạng của cột sống và lồng ngực Sự thay đổi này gây ra biến dạng ở bụng và ngực, làm dịch chuyển các cơ quan trong hai khoang lớn của cơ thể, ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng của tim và phổi.
Hình 1 14: Biến dạng lồng ngực do CVCS tự phát
Bệnh nhân mắc CVCS vừa và lớn sẽ gặp phải những ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng tim và phổi, đây là một trong những lý do chính để chỉ định phẫu thuật Khi góc vẹo vùng ngực vượt quá 50 độ, chức năng hô hấp sẽ bị giảm sút, và nếu góc vẹo lớn hơn 90 độ, tác động đến chức năng hô hấp sẽ càng nghiêm trọng hơn Mức độ ảnh hưởng này có thể được đánh giá thông qua các chỉ số như dung tích sống, thể tích khí thở ra tối đa trong một giây, thể tích toàn phổi, dung tích hít vào và thể tích dự trữ thở ra.
Cột sống bị uốn cong có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hệ thống thần kinh, do tủy sống bị kéo giãn và tỳ đè lên lỗ liên hợp Điều này dẫn đến đau lưng và các rối loạn liên quan đến các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống.
Sinh cơ học về tiến triển của đường cong vẹo cột sống
Sự tiến triển của đường CVCS tự phát được lý giải qua lý thuyết của Euler về sự oằn đàn hồi của cột mảnh Đối với cột thẳng, dễ uốn và cố định ở đáy, khi đầu trên tự do chịu lực ép theo trục, sẽ có một giới hạn tối đa cho độ lớn của lực này, tại điểm đó cột sẽ bị oằn Tải trọng gây oằn cho cột thẳng, mảnh và đàn hồi phụ thuộc vào tính dễ uốn, độ dài và độ nâng đỡ của cột.
Trong đó: Pe là tải trọng làm oằn
P là hệ số đàn hồi
EI là độ cứng bị dễ uốn
L là chiều dài cột mảnh
Phân tích này chỉ ra mối liên hệ giữa sự tăng trưởng và độ tiến triển Ở trẻ em trong độ tuổi nhất định, trọng lượng phần thân trên và cánh tay có thể không vượt quá tải trọng làm oằn cột sống, do đó, bất kỳ đường cong nào hiện hữu có thể không tiến triển.
Sự gia tăng chiều cao và trọng lượng có thể dẫn đến tải trọng vượt quá mức cho phép, gây ra sự tiến triển của đường cong cột sống.
Công thức tính tải trọng làm oằn cho thấy rằng sự gia tăng chiều cao của trẻ ảnh hưởng đáng kể đến khả năng chịu tải của cột sống Đặc biệt, khi trẻ phát triển cả về chiều cao lẫn trọng lượng, hai yếu tố này cùng tác động và giải thích sự tiến triển nhanh chóng trong giai đoạn phát triển nhảy vọt.
Hiện tượng tiến triển của đường cong trong CVCS tự phát không phải là oằn đàn hồi như trong xây dựng Oằn đàn hồi của cột có thể dẫn đến sự chênh hướng đột ngột từ hình dáng thẳng và gây ra sụp đổ hoàn toàn Sự tiến triển của đường cong là sự lệch dần từ hình dáng bình thường của cột sống theo thời gian Có mối quan hệ chặt chẽ giữa khả năng tiến triển và độ lớn của đường cong; ở tuổi trưởng thành, độ cong lớn dễ tiến triển hơn so với độ cong nhỏ.
Điều trị cong vẹo cột sống tự phát
Mục tiêu của điều trị CVCS tự phát là kiểm soát độ cong vẹo, ngăn chặn sự gia tăng của đường cong, đồng thời mang lại sự cân bằng và thẩm mỹ cho cột sống.
1.7.1 Điều trị cong vẹo cột sống không phẫu thuật
Theo dõi là một giai đoạn quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân
CVCS, cần phải xác định xem bệnh nhân có cần điều trị hay không?
Một số chỉ định cần phải theo dõi[69]:
- CVCS tuổi thiếu niên có góc vẹo CS < 20 0
- CVCS mà xương chưa hết tuổi trưởng thành có góc vẹo CS < 20 0
- Những đường cong mà được biết là không tiến triển
- CVCS ở trẻ tuổi vị thành niên qua khám kiểm tra lần đầu có đường cong ở mức trung bình, xương đã trưởng thành
Từ nhiều năm nay người ta đã đưa ra phương pháp điều trị CVCS bằng các bài tập[11, 15] Mục đích của các bài tập này là:
- Làm mạnh các cơ bụng và cơ duỗi thân
- Làm dài các cấu trúc bên lõm của đường cong
- Làm mạnh các cơ gấp thân phía bên lồi của đường cong
- Kéo giãn các cơ gấp háng bị co rút
- Các bài tập hít thở sâu để cải thiện chức năng hô hấp
- Hướng dẫn tư thế đúng
Giáp bột có khóa được phát triển và ứng dụng vào đầu những năm 1930 Risser đã sáng tạo ra phương pháp giáp bột định vị, sử dụng đệm ép lên các đỉnh của đường cong, nhằm kéo giãn đầu, chậu hông và chỉnh thụ động chứng CVCS.
Điều trị CVCS bằng phương pháp kéo giãn yêu cầu phải có sự chỉnh thế lâu dài, thường là nằm ngửa trên một khung Trong trường hợp CVCS ở mức trung bình, phương pháp này không mang lại hiệu quả tốt hơn so với việc sử dụng áo nẹp chỉnh hình.
Dòng điện kích thích các cơ bên thân phía lồi của đường cong, khiến các cơ này co lại Khi đó, các xương sườn sẽ dịch chuyển gần nhau do được khớp với đốt sống Lực tác dụng từ sự co cơ sẽ được truyền tới cột sống, giúp làm thẳng đường cong.
Nhiều nghiên cứu chứng minh kích thích điện không có hiệu quả khi so sánh với nhóm bệnh nhân CVCS mà không điều trị gì
Áo nẹo chỉnh hình có mục đích ngăn chặn sự gia tăng của đường CVCS, đồng thời giúp nắn chỉnh và ổn định cột sống ở tư thế đúng một cách lâu dài và bền vững.
Áo nẹp chỉnh hình Milwaukee là loại áo nẹp cổ - ngực - thắt lưng - cùng, thường được sử dụng cho trẻ nhỏ có đường cong ngực, ngực-thắt lưng hoặc đường cong đôi Tuy nhiên, nhược điểm của áo nẹp này là vấn đề thẩm mỹ, vì cấu trúc ở vùng cổ khiến người bệnh không thể che phủ áo nẹp khi mặc quần áo bên ngoài Ngoài ra, áo nẹp chỉnh hình Boston và áo nẹp chỉnh hình Chêneau cũng là những lựa chọn cho bệnh nhân có đường cong ngực, ngực - thắt lưng, thắt lưng hoặc đường cong đôi với đỉnh của đường cong dưới T7.
1.7.2 Điều trị CVCS bằng phẫu thuật
- Áp dụng cho các trường hợp CVCS lớn hơn 50 0 , phẫu thuật nhằm phòng ngừa suy hô hấp
- Các trường hợp điều trị bằng áo nẹp chỉnh hình không có kết quả
- CVCS ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ của người bệnh[11, 67].
ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Trong năm học 2015 – 2016, 3902 học sinh từ các trường THCS tại tỉnh Hà Tĩnh đã được chọn ngẫu nhiên theo phương pháp chọn mẫu để tiến hành khám sàng lọc, nhằm xác định tỷ lệ cong vẹo cột sống.
- Đối tƣợng phỏng vấn điều tra KAP :
Trong một nghiên cứu, 530 phụ huynh của học sinh có và không có vẹo cột sống đã được đánh giá về kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) trong việc phòng chống cong vẹo cột sống (CVCS) Số lượng phụ huynh có trẻ mắc CVCS được xác định dựa trên cỡ mẫu.
Trong nghiên cứu, 233 giáo viên từ các trường được chọn để thực hiện khám sàng lọc cho trẻ mắc bệnh CVCS đã được đánh giá về kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) trong việc phòng chống bệnh này Số lượng giáo viên có trẻ mắc CVCS được xác định dựa trên cỡ mẫu.
+ 530 Học sinh có CVCS và không CVCS đƣợc đánh giá KAP trong phòng CVCS Số lƣợng học sinh CVCS và không CVCS đƣợc xác định theo cỡ mẫu
- Đối tương can thiệp phục hồi chức năng:
+ 31 Trẻ vẹo cột sống có góc Cobb từ 10 0 đến 20º được hướng dẫn tập luyện các bài tập PHCN
+ 30 Trẻ có góc Cobb> 20ºđến 45 0 đƣợc đeo áo nẹp cột sống kết hợp với hướng dẫn tập luyện các bài tập PHCN cho trẻ CVCS.
Địa điểm nghiên cứu
Chúng tôi đã chọn bốn huyện/thành phố gồm Hương Sơn, Cẩm Xuyên, Lộc Hà và thành phố Hà Tĩnh để thực hiện nghiên cứu Những địa phương này đại diện cho các khu vực miền núi, nông thôn, miền biển và thành thị.
Mỗi huyện và thành phố sẽ chọn 02 trường THCS để tham gia vào đề tài, tổng cộng có 08 trường tham gia Danh sách các trường tham gia được trình bày trong bảng dưới đây.
Huyện Hương Sơn Huyện Lộc Hà
THCS Sơn Kim THCS Bình An Thịnh
THCS Phố Diệm THCS Thạch Kim
Huyện Cẩm Xuyên Thành phố Hà Tĩnh
THCS Hà Huy Tập THCS Nam Hà
THCS Phan Đình Giót THCS Quang Trung
Thời gian nghiên cứu
Thời gian thực hiện đề tài nghiên cứu từ tháng 7/2015 đến 5/2017 Trong đó, thời gian điều tra khảo sát từ 7/2015 đến 11/2015 Thời gian can thiệp từ 12/2015 đến 5/2017
2.3.1 Giai đoạn I: Nghiên cứu m tả Điều tra khảo sát thực trạng vẹo cột sống của học sinh các trường được chọn nghiên cứu và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến vẹo cột sống học đường Các hoạt động của giai đoạn này đƣợc tiến hành vào tháng 9 đến 11/2015
2.3.2 Giai đoạn II: Nghiên cứu can thiệp
Trong giai đoạn này, các hoạt động phục hồi chức năng và việc đeo áo nẹp cột sống được tiến hành Công việc này bắt đầu từ tháng 12/2015, sau khi thu thập thông tin về tình trạng vẹo cột sống tại các trường học.
Phương pháp chọn mẫu và xác định cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện, phân tầng 2 bậc kết hợp giữa chọn chủ đích 1 tầng mẫu và chọn ngẫu nhiên giữa 1 tầng mẫu
Bậc 1: Chọn chủ đích địa bàn điều tra Do điều kiện khách quan nên chỉ chọn bốn huyện/thành phố của Hà Tĩnh tham gia Huyện Hương Sơn đại diện cho miền núi, huyện Lộc Hà đại diện cho miền biển, huyện Cẩm Xuyên đại diện cho vùng nông thôn, thành phố Hà Tĩnh đại diện cho vùng thành thị
Bậc 2: Chọn ngẫu nhiên các trường tham gia trong nghiên cứu Ở mỗi huyện/ thành phố chọn 2 trường trung học cơ sở (THCS) theo hình thức bốc thăm Như vậy tổng số trường tham gia vào mẫu nghiên cứu là 8 trường
Xác định cỡ mẫu tỷ lệ vẹo cột sống ở học sinh THCS ở địa bàn Hà Tĩnh
Cỡ mẫu đƣợc xác định theo công thức:
- : Hệ số tin cậy với mức ý nghĩa thống kê α Lựa chọn độ tin cậy 95% (α=0,05) tương ứng z = 1,96
- p: Tỷ lệ CVCS ƣớc tính theo nghiên cứu, p=0,1
- ε: Độ chính xác tương đối, lấy ε=0,1
≈ 3457 học sinh Thực tế nghiên cứu đã tiến hành trên 3902 đối tƣợng
Số lượng học sinh nghi ngờ bị vẹo cột sống sẽ được khám và chẩn đoán lại Việc lựa chọn và phân loại mức độ vẹo cột sống sẽ được thực hiện thông qua chụp X quang thông thường, nhằm xác định góc Cobb để phân loại lại mức độ I và II.
Xác định cỡ mẫu điều tra KAP: Điều tra KAP ở học sinh và phụ huynh học sinh
Cỡ mẫu điều tra KAP của hai nhóm đối tƣợng học sinh và phụ huynh học sinh đƣợc tính theo công thức:
- n là cỡ mẫu tối thiểu cần phỏng vấn mỗi nhóm đối tƣợng (HS và PHHS);
- Z 2 (1-α/2), là hệ số tin cậy (ở mức sác suất α = 0,05) = 1,96;
- d là độ rộng khoảng tin cậy = 0,05 (với độ chính xác là 95%);
- p là tỷ lệ dự báo thiếu KAP Vì chƣa có nghiên cứu nào về KAP của HS và PHHS về vẹo cột sống nên sử dụng tỷ lệ 50/50 (p=0,05);
- DE (Design Effect) là hệ số điều chỉnh = 1,3
Nhƣ vậy, cỡ mẫu phỏng vấn mổi nhóm đối tƣợng nghiên cứu sẽ là: n = 1,96 2 ×
≈ 500 học sinh Trong thực tế nhóm điều tra KAP học sinh co 530 HS tham gia, nhóm PHHS có 530 PHHS tham gia Điều tra KAP ở giáo viên
Mẫu phỏng vấn trong nghiên cứu bao gồm toàn bộ giáo viên chủ nhiệm của tất cả các lớp, Ban giám hiệu và nhân viên y tế tại các trường tham gia Tổng số mẫu phỏng vấn là 233 giáo viên từ 8 trường khác nhau.
Can thiệp bằng luyện tập phục hồi chức năng
Tất cả học sinh bị phát hiện vẹo cột sống sẽ được cung cấp các bài tập luyện mẫu và tổ chức đào tạo cho nhóm nòng cốt, bao gồm cán bộ y tế học đường và phụ huynh học sinh có góc Cobb 5 0 so với ban đầu
- Ổn định: góc Cobb tăng hoặc giảm < 5 0
- Xấu đi: góc Cobb tăng lên > 5 0
2.8.4 Kỹ thuật đƣợc sử dụng trong nghiên cứu: a Các bài tập PHCN áp dụng để điều trị bệnh nhân CVCS tự phát:
Bài tập hướng dẫn theo tài liệu “Cong vẹo cột sống ở trẻ em” (Quyết định số 1213/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 15/4/2009) bao gồm một số bài tập phục hồi chức năng do TS Phạm Văn Minh hướng dẫn.
Bài tập 1: Thực hiện các bài tập nhằm kéo dài các cấu trúc bên lõm của đường cong, giúp tăng cường tính linh hoạt cho các tổ chức bị căng cứng và kéo dài thân mình.
Hình 2 1 a,b,c,d: Làm dài cấu trúc phía bên lõm của đường cong ở tư thế nằm sấp
Hình 2 2 a,b: Làm dài thân mình bên phía lõm của đường cong ở tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, dưới kê 1 cái gối tròn đặt ở phía lồi đường cong
Bài tập 2: Các bài tập làm tăng tầm vận động của cột sống
Hình 2 3 a,b: Kéo giãn các cơ bên lõm của đường cong, tăng cường độ mềm dẻo của cột sống ở tư thế ngồi
Bài tập 3: Các bài tập chỉnh cột sống ở tƣ thế ngồi
Hình 2 4: Tăng cường độ mềm dẻo của cột sống ở tư thế ngồi
Bài tập 4: Các bài tập chỉnh cột sống ở tƣ thế quỳ
Hình 2 5: Tăng cường độ mềm dẻo của cột sống ở tư thế quỳ
Bài tập 5: Các bài tập chỉnh cột sống ở tƣ thế đứng
Hình 2 6: Kéo giãn các cơ bên lõm của đường cong ở tư thế đứng
Bài tập 6: Các bài tập làm mạnh các khối cơ thân mình
Hình 2 11 a, b: Nằm nghiêng về một bên và nhấc thân lên khỏi mặt bàn
Hình 2 7: Kéo giãn cột sống ở tư thế đứng và với tay lên tường
Hình 2 8: Kéo giãn cột sống bằng cách với tay lên xà
Hình 2 9: Bài tập làm tăng sức mạnh cơ duỗi lưng Hình 2 10: Bài tập làm tăng sức mạnh cơ duỗi thân và duỗi háng
Bài tập 7: Các bài tập hít thở sâu để cải thiện chức năng h hấp
Hình 2 12: Bài tập giãn nở sườn bên ở tư thế ngồi Hình 2 13: Tự đặt tay lên bụng để nhận biết chuyển động của cơ hoành
Hình 2 14: Gập nghiêng người về phía bên phải khi thở ra
Hình 2 15: Gập nghiêng người về phía bên trái khi hít vào
Hình 2.16 mô tả việc kéo giãn các cơ ngực khi hít vào, trong khi Hình 2.17 thể hiện việc khép hai khuỷu tay lại khi thở ra Áo nẹp chỉnh hình Chêneau được sản xuất tại xưởng chỉnh hình bởi các chuyên gia hàng đầu từ Trung tâm đào tạo KTV chỉnh hình VIETCOT.
Áo nẹp chỉnh hình Chêneau được thiết kế và chế tạo riêng cho từng bệnh nhân, là dụng cụ nắn chỉnh gồm một mảnh, có thể mở và điều chỉnh bằng lưỡi gà làm từ Trolel cùng với các dải dây khóa Velcro ở phía trước Chất liệu chính của áo nẹp là nhựa PE (Polyetylen), được thiết kế theo hệ thống nắn chỉnh 3 điểm cho các đường cong đơn và 4 điểm cho các đường cong đôi Các tấm đệm nắn chỉnh được làm từ platazon hoặc pelite, đảm bảo hiệu quả trong việc điều chỉnh hình dáng cột sống.
Đối với CVCS ngực phải, lực nắn chỉnh được đặt ngang đốt sống đỉnh tại phần lồi của vùng ngực bên phải, trong khi hai lực đối kháng được đặt dưới nách bên trái và vùng thắt lưng bên trái.
Các điểm nắn chỉnh cần được kiểm tra định kỳ hàng tháng Việc thay đổi và điều chỉnh các tấm đệm là cần thiết để nâng cao hiệu quả của lực nắn chỉnh.
Hình 2 19: Nguyên tắc nắn chỉnh 3 điểm của áo nẹp Chêneau[62]
Hình 2 20: KTV chỉnh hình làm áo nẹp cho bệnh nhân CVCS
Hai bên của nẹp được thiết kế hõm lại để ngăn áo nẹp chỉnh hình trượt lên, xuống hoặc xoay Áo nẹp được che đậy tốt bởi quần áo bên ngoài, với diện đỡ nách phía trên cách hố nách khoảng 2cm khi cánh tay buông xuống Phía dưới, nẹp bao phủ khớp mu và mấu chuyển lớn xương đùi ở mặt trước, đồng thời tới xương cùng cụt ở mặt sau.
Áo nẹp thắt lưng trái sau giúp bệnh nhân dễ dàng gấp khớp háng, với mép sau cách mặt ghế 2 cm khi ngồi thẳng Thiết kế của áo nẹp có khoảng trống và lỗ thông khí, giúp giảm giữ hơi nóng và tăng cường lưu thông khí đến da.
Cách sử dụng áo nẹp Chêneau
Sau giai đoạn điều chỉnh ban đầu khoảng 1 tuần, bệnh nhân cần mang áo nẹp Chêneau 21 giờ mỗi ngày, chỉ tháo ra khi tắm, tập thể dục hoặc tham gia các hoạt động thể thao Việc theo dõi định kỳ để đảm bảo áo nẹp vừa khít và áp lực các tấm đệm luôn ở mức tối đa là rất quan trọng Khi trẻ tăng trưởng, có thể cần thay áo nẹp hoặc điều chỉnh lại các tấm đệm, với nguyên tắc "Áp lực tối đa có thể chịu đựng được" để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Theo dõi thời gian sử dụng áo nẹp cột sống là rất quan trọng Mỗi bệnh nhân sẽ có bảng theo dõi riêng, được ghi chép hàng ngày bởi phụ huynh đã được đào tạo về cách ghi nhận và tính toán thời gian mặc áo nẹp.
Các công cụ nghiên cứu
- Phiếu khám sàng lọc bệnh CVCS của HS
- Phiếu khảo sát KAP về cong vẹo cột sống cho học sinh, giáo viên, phụ huynh học sinh
- Phiếu khảo sát chiều cao bàn ghế, loại bảng, khoảng cách từ bảng đến bàn dùng trong lớp học.
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học; ứng dụng chương trình SPSS 13.0.
Đạo đức nghiên cứu
- Các điều tra phỏng vấn phải đƣợc học sinh, giáo viên và phụ huynh học sinh tự nguyện chấp thuận (có phiếu đồng ý và ký tên)
- Các vấn đề riêng tƣ tuyệt đối bảo đảm bí mật
Kết quả nghiên cứu sẽ được Sở KHCN, Sở Y tế và Sở Giáo dục và Đào tạo thành phố sử dụng để đưa ra khuyến cáo về vệ sinh học đường, đồng thời đề xuất chiến lược phòng ngừa CVCS tại các trường học ở Hà Tĩnh.