Luận giải một số ca lâm sàng Chuyên ngành Dược lâm sàng 2 ĐH Y Dược TPHCM

10 case lâm sàng tiêu biểu để thực hành bình luận ca lâm sàng đánh giá đơn thuốc đưa ra can thiệp dược lâm sàng phù hợp. Tài liệu tham khảo học tập. Case lâm sàng 1 LOÉT DẠ DÀY S: Thông tin chủ quan O: Bằng chứng khách quan Thông tin cá nhân (tên, tuổi, nghề nghiệp, giới tính,…) Thông tin về sức khỏe (Cảm thấy thế nào khi đến khám, tiền sử bệnh, lối sống, tiền sử thuốc,…) Cận lâm sàng Lâm sàng

Case lâm sàng 1 LOÉT DẠ DÀY

Thông tin cá nhân (tên,

tuổi, nghề nghiệp, giới tính,…)

Thông tin về sức khỏe

(Cảm thấy thế nào khi đến khám, tiền sử bệnh, lối sống, tiền sử thuốc,…)

Đã được cung cấp

Nữ

66 tuổi Nặng 61 kg Cao 1,56 m BMI = 25 (hơi thừa cân)

-Lý do đi khám: phân khô, cứng, đau

thương vị 2 tuần

-TS bệnh:

+Viêm dạ dày 10 năm Cách đây 4 tháng

bị xuất huyết dd do HP (+) đã được kê phác đồ OAC

+Thoái hóa khớp cổ tay 6 năm, không đỡ đau khi dung Para

+Tăng huyết áp 15 năm

+Đái tháo đường tuýp 2 12 năm

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- HA 150/90 (HA mục tiêu

là 140/90)

- Nhịp thở: 15l/phút 20)

(16 Nhịp tim: 80l/phút 90)

(60 Thân nhiệt 36,3 o

-Hct 21%(35-50); Hb 7,2 (12-15): → giảm nhiều, bệnh nhân bị thiếu máu nhiều

- SCr 1.1 mg/dL ClCr = 48: suy thận độ I -Na, K: bình thường

BUN 21 (7-20) -Retic 1,8% (0.5-1.5) -WBC và PLT bt

-HDL: 39mg/dL; LDL:

125mg/dL; TG 195mg/dL

→Không đạt chỉ số lipid mục tiêu dành cho bệnh nhân ĐTĐ

-TSH: bình thường

-HbA1c: 6,9%, Glucose 119mg/dL: đạt mục tiêu điều trị ĐTĐ

Commented [1]: ADA 2014, dùng aspirin khi:

ngừa tiên phát cho bn ĐTĐ nguy cơ tim mạch 10 năm>10% Ngừa thứ phát cho bn ĐTĐ có tiền sử TM

Không khuyến cáo cho bn có nguy cơ 10 năm <5%

Commented [NTP9]: Hồng cầu lưới -> Mất máu cấp Commented [NTP10]: Tủy xương bình thường

Commented [11]: Với bệnh nhân ĐTĐ: các chỉ số ần kiểm

soát: LDL<100, HDL>50 với nữ; TG < 150

+ Glyburide: 5mg x 1/2v x 2l/ngày + Diclofenac 75mg x 2l/ngày + Lanzoprazol 30mg 1v/ngày + phosphalugel dung 1 gói khi đau Lisinopril và diclofenac tương tác gây suy thận

Aspirin - Diclofenat – Alendronat : tăng nguy cơ loét và chảy máu

(+); CLO-test (-): BN điều

trị HP cách 4 tháng (<18t) và vẫn đang sử dụng PPI nên cả hai kết

quả XN đều có độ tin cậy

không cao

-Nội soi: có hai vết loét

đk 6mm, có vết máu

đông ở bờ cong nhỏ CĐ: LOÉT DẠ DÀY

Có hút thuốc hay không?

-BN đang sử dụng PPI

nên có khả năng làm CLO-test âm tính giả

Cần làm thêm xét nghiệm để xác định thực

sự BN đã hết HP thực sự chưa

-Làm them xét nghiệm chuyên biệt để khẳng định nguyên nhân thiếu máu: MCV, MCH, MCHC,

Fe huyết thanh, Ferritin, TIBC

- Ca, Mg huyết

- CK

Nhận xét chung

Cần xác định chính xác nguyên nhân gây loét ở

BN

HDL thấp và LDL trung bình)

TDP: rôi loạn tiêu hóa

Commented [4]: ĐTĐ Liều start: 2.5mg/day vào sáng, liều

duy trì: 1.25-20mg/ day, liều max: 20mg/day TDP: hạ ĐH

Commented [5]: Giảm đau trong thái hóa khớp, sử dụng

liều thấp nhất theo đáp ứng BN 75-150mg/day(chia làm 2-3 lần) hay 25mg*4/day +25mg trước ngủ

Commented [6]: antacid

Commented [12]: Nuôi cấy mẫu sinh thiết trong hộp thạch

chứa ure và phenolphlatein Có → sinh ure, đổi màu hồng

Commented [13]: BN này cho ngưng PPI 2 tuần để tiến

hành kiểm tra lại được không?

BN loét dạ dày, với tới 2 vết loét nhỏ nên có thể loét do NSAID nhiều hơn là HP nhưng theo P vẫn nên xác định chắc chắn HP có còn k??

A: Đánh giá P: Mục tiêu, kế hoạch

?

Yếu tố nguy

cơ ảnh hưởng đến bệnh

Mục tiêu điều trị Kế hoạch dùng thuốc

Theo dõi, đánh giá Dặn dò BN

sử dụng NSAID liều cao (diclofenac 150mg/ngày) phối hợp thêm aspirin

và Alendronate -TS Hp (+)

Ngắn hạn:

Ổn định huyết động:

đưa Hb>8,

HA về bt trong 1 ngày đêm Dài hạn -Duy trì pH>

6

-Ngừa xuất huyết tái phát -Xét nghiệm tìm Hp khi bệnh nhân

có đủ điều kiện: vết loét sạch, có thể ngưng PPI 2 tuần

Truyền hồng cầu lắng, IV NaCl 20-30 giọt/phút trong vòng

1 ngày đêm

lansoprazol PO 60mg*2/ngày

Ở giai đoạn này ngưng tất cả các thuốc đang sử dụng

Paracetamol./Trama dol 375/37.5mg khi đau

✓ vết loét sạch:

test mô học

✓ vết loét còn xuất huyết hay có máu đông: nhập viện để xử lý

✓ Kiểm tra lại

Hb

Theo dõi huyết áp, nhịp tim, nhịp thở mỗi

5 tiếng để đánh giá tốc

độ truyền dịch có hợp lí chưa

- Nếu bệnh nhân có dấu hiệu khó thở, nặng ngực thì ngừng truyền

Commented [14]: Đưa Hb>8, HA về mức bình thường Commented [U15]: [ý kiến cá nhân] Bn có THA, không nên làm

tăng thể tích tuần hoàn -> k truyền IV NaCl

đợt viêm khớp cấp

Làm lành vết loét , diệt Hp (nếu có) trong vòng 3 tháng (8 tuần)

Kết quả test mô học:

✓ Metronidazol:

500mg*2/day (5 days tiếp)

✓ Clarithro:

500mg*2/day (5 days tiếp)

Hp âm tính:

lansoprazol 30mg*1/day trong vòng 8 tuần rồi kiểu tra vết loét Dùng phosphalugel

1 gói khi đau

Sau 10 ngày tiếp tục dùng PPI trong vòng 8 tuần rồi kiểm tra vết loét:

✓ loét lành thì ngừng PPI 2 tuần rồi làm test hơi thở

✓ loét chưa lành: dùng tiếp PPI 8 tuần

Theo dõi các triệu chứng nhức đầu buồn nôn, đau bụng

Dặn dò bệnh nhân:

tránh thức khuya, không uống rượu, cách dùng thuốc PPI, dặn dò không

bỏ thuốc, tái khám đúng thời hạn

Phòng ngừa thứ phát nhồi máu cơ tim

Clopidogrel:75mg/d

(Bổ sung)

vàng da, vàng mắt cho bác sĩ nếu có

Dặn dò bệnh nhân:

thông báo về triệu chứng vàng da, vàng mắt cho bác

sĩ nếu có

Commented [U16]: Có 2 phương án :

-Tăng liều lansoprazol lên 30 mg BID và giữ nguyên diclofenac + aspirin

- Thay diclofenac bằng para+tramadol (người lớn tuổi cẩn trọng với tramadol) + bôi kem diclofenac/ capsaisin với hy vọng bệnh nhân sẽ đỡ đau)

Không dùng corticoid do : -Bn loãng xương -Lớn tuổi -Cũng gây loét Không dùng diacerein : canhgiacduoc – CCĐ bn>65t Không dùng opioid đơn trị (không có trong phác đồ + k dùng lâu được + bn cao tuổi)

Commented [U17R16]: Nếu mà theo phương án 1 thì không

ngừng PPI để xét nghiệm HP -> bn hãy chung sống hòa bình vs HP

đi, loét lại tính tiếp :v

Commented [18]: Có thể dùng phác đồ cứu vãn với

levofloxacin PPI*2l/day levo500mg*2/day amox1g*2/day

Commented [19]: Không nhai nghiền, uống tất cả thuốc

trước bữa ăn 30’

Commented [U20]: Đối vs bn nguy cơ cao thì nguy cơ gây xuất

huyết tiêu hóa của aspirin và clopidogrel không đủ dữ kiện so sánh

Rối loạn lipid

- Đái tháo đường

- Stress

LDL <70

-Loại bỏ căn nguyên giảm HDL ( béo phì , DTD ko kiểm soát) -Kết hợp niacin hoặc fibrate để tăng HDL TG<200, ở

BN CHD, dùng niacin hoặc fibrate

-LDL-C cần giảm 44%,

TG cần giảm 23%, HDL-C cần tăng 28%

- Đề nghị:

+ Ator 20mg/d + Niacin: bắt đầu 100mgx3/d, rồi nâng thêm 500mg mỗi tháng cho đếnn khi đạt liều mục tiêu 1,5- 2g/d

-Theo dõi lipid huyết định kì để đánh giá hiệu quả

- Phối hợp statin+niacin nên theo dõi AST ALT định kì

- Đo CK trước khi dùng statin, ko cần phải đo CK thường quy nếu bệnh nhân ko có triệu chứng

- Báo với bác sĩ nếu

có dấu hiệu đau

sử xuất huyết, loét

dạ dày, dùng PPI giảm hấp thu Fe

-

Đưa Hb tăng 1-2g sau 2-4 tuần

Hb bình thường sau

2 tháng Ferritin trở lại bình thường sau 3- 6 tháng (nếu TM thiếu sắt)

Nếu nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt:

Ferrous sulfate, hydrated 325 mg x 3v/ngày (1 viên sau bữa ăn sáng, trưa, chiều)

Tái khám 2 tuần sau, xét nghiệm công thức máu

Tiêu phân đen, kích ứng, khó chịu

Dặn dò BN: BN có thể tiêu phân đen

do Fe, nên uống ngay sau bữa ăn để giảm kích ứng, khó chịu

Commented [U21]: Theo ATP IV : bn ĐTĐ, nguy cơ 10 năm >

7,5% -> dùng statin liều cao

Commented [U22R21]: Nếu dùng statin thì đề nghị bỏ fibrate,

thay bằng niacin do ADR tiêu cơ vân

80 - 130 mg/dL ( Theo ADA 2015) HbA1C <8%

Làm chậm tiến triển biến chứng cấp tính và mãn tính Ngừa tình trạng hạ đường huyết quá mức

Glyburide: 5mg x 1/2v x 2l/ngày

Nếu BN hay hạ đường huyết ->

Đo trước + sau bữa ăn Nếu ko : 1 lần/ngày

hạ đường huyết quá mức

Dặn dò BN: chế độ

ăn uống tránh glucose và muối, tập thể dục đều đặn và tác dụng hạ đường huyết quá mức

Ăn 1 lương tinh bột cố định Giữ cân nặng lý tưởng Uống thuốc xong phải ăn

Thoái hóa

khớp

xuất huyết tiêu

hóa nên ngưng sử

- Phụ nữ hay làm nội trợ trong nhà

- Có tiền sử thoái hóa khớp

Kiểm soát cơn đau cấp tính

Kiểm soát viêm khớp lâu dài, giảm tần suất các cơn đau

Paracetamol 325 mg + tramadol 37,5 mg

*1 viên khi đau Bôi ngoài diclofenac/capsaisin

Dặn dò BN: Đi thăm khám BS chuyên khoa Cơ- xương-khớp để xét nghiệm và cho ý kiến dùng thuốc lâu dài, không tự ý

đi mua thuốc giảm đau ở nhà thuốc

Alendronat:

gây kích ứng

dạ dày, uống sau bữa ăn sáng đầu tuần, uống xong không được nằm hay ngả lưng

Uống trước ăn 30’

và không được

nằm (nhằm mục

đích giữ cho thực quản thẳng đứng)

30 phút sau khi uống thuốc xong

Trong khoảng thời gian 30 phút này không được ăn uống bất cứ gì kể

Phù mạch,

ho khan, tăng K huyết

Cần báo với bác sĩ nếu thấy triệu chứng phù mạch,

ho khan để có cách

Commented [23]: 500 mg + 15 mg Commented [24]: 325 mg + 37,5 mg

Commented [hc25]: loãng xương, cơ chế ức chế hoạt

động của hủy cốt bào

Tế bào hủy xương là tế bào khi nó hoạt động nó sẽ tiêu hủy xương để tạo ra chỗ trống để cho tế bào tạo xương đem canxi mới lấp vào chỗ trống này Nhờ 2 quá trình này mà tế bào xương luôn được thay mới Nếu không có tế bào hủy xương thì tế bào xương lâu ngày trở nên già cỗi và gãy

TDP: trào ngược, gây viêm, loét thực quản; loét, thủng, xuất huyết dạ dày

đạt mục tiêu tăng liều:

30mg/day, tái khám sau 2 tuần

Sauk hi đạt liều mục tiêu, cần đánh giá chức năng thận và ion đồ sau 1th, 3th và mỗi 6 tháng sau đó

Commented [26]: Phương án 2: phối hợp thuốc CCB tác

dụng chậm như amlodipin

Case lâm sàng 2 TĂNG HUYẾT ÁP

Thông tin cá nhân (tên,

tuổi, nghề nghiệp, giới tính,…)

Thông tin về sức khỏe

(Cảm thấy thế nào khi đến khám, tiền sử bệnh, lối sống, tiền sử thuốc,…)

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không phù, không liệt khu trú

- Siêu âm tim: Hở van

2 lá ¼, LVEF 61%

- Chân đoán: THA, đái tháo đường type 2 (Bệnh tương đương

- Cha bị từ lúc nào?

- Có kiểm soát được Parkinson không?

- Có dị ứng với thuốc nào ko?

- Có triệu chứng ho, khó thở khi gắng sức, tim đạp nhanh, đánh trống ngực, tiểu nhiều về đêm hay không?

- Tổng phân tích nước tiểu (Albumin niệu)

Đường huyết sau ăn

- Có tổn thương võng mạc không?

- BN có phù, quá tải dịch?

Commented [hc1]: Biểu hiện cơn THA : nhức đầu, chảy máu

cam, Rl thị giác, đau ngực, phù chân

Commented [A2]: Thuốc này không tương tác đáng kẻ với

levodopa do đã dùng benserazid

Commented [hc3]: 180/120 -> Cơn THA

Commented [A4]: Có 4 mức độ hở van hai lá dựa trên siêu âm

tim: hở 1/4 (nhẹ), 2/4 (trung bình), 3/4 (nặng) và 4/4 (rất nặng)

Commented [NTP5]: Triệu chứng hở van tim Commented [NTP6]: Coi BN có tổn thương thận chưa

Dùng thuốc?

Yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến bệnh

Không hạ HA quá 25 – 30% trong vài giờ đầu

HA < 160/100 mmHg trong vài giờ đến vài ngày

- Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh , theo

- Furosemid 20

mg IV ½ ống x

3 lần/ngày

- Mixtard 30 HM: Sc 15 UI

x 2 lần/ngày

BN được theo dõi mạch, HA và đường huyết thường xuyên tại BV Đo HA vào các buổi sáng:

- Ngày 1: 210/130 mmHg

- Ngày 2: 180/100 mmHg

- Ngày 3: 140/80 mmHg Ngày đầu tiên HA giảm 14 – 23%, ngày 2 giảm về HA kiểm soát BN cao tuổi nên hạ HA từ từ → hợp lý

(Viết thêm

không liên quan)

Nếu BN là PNCT nên dùng:

Methyldopa Labetalol (hydralazin)

2

- Tuổi cao

- Mãn kinh

HA < 140/90 mmHg càng sớm càng tốt

Nhịp tim trở về bình thường (60–80 nhịp/ph)

- Lisinopril 10

mg x 2 lần/ngày (Sáng 1v, chiều 1v)

- Nifedipin LA

20 mg x 2 lần/ngày (Sáng 1v, chiều 1v)

Đo huyết áp và nhịp tim mỗi ngày, vào một thời điểm, đo 2 lần cách nhau

10 phút

Tái khám sau 1 tháng để quyết định thay đổi thuốc hay

- Lisinopril: phù

mạch, ho khan, tăng K+, hạ HA liều đầu

- Nifedipin: tim

nhanh phản xạ, phù mắt cá

- Bisoprolol:

tăng đường huyết, che giấu

Báo ngay với BS nếu thấy những triệu chứng trên

Lối sống: ăn

nhạt, ít đường muối, tập thể dục nhẹ

Commented [A7]: Không dùng liều 50 mg vì có thể hạ HA quá

mức Ngoài captopril có thể dùng lisinopril vì nó không cần chuyển hóa qua gan để có dạng hoạt tính

Commented [A8]: 70 NPH (Trung bình): 30 regular (ngắn) Commented [A9]: 0,6UI/kg/d*49kg ~ 30 UI/d, không phải liều

lâu dài, liều này để hạ đường huyết cấp

Commented [hc10]: Chỉ khi có dấu hiệu tổn thương cơ quan

đích

Commented [A11]: Nifedipin tác dụng kéo dài, ít TDP nhanh

nhịp phản xạ Không ai dùng BB để giảm TDP nhịp nhanh phản xạ

Commented [A13]: Liều đầu tiên dùng thuốc buổi tối trước khi

ngủ

- Bisoprolol 2,5

mg x 1 lần/ngày (Trưa)

Dùng trong 4

tuần, sau đó kiểm

tra HA và nhịp tim

*Nếu phải dùng

BB thì nên dùng

Nebivolol: không

có tác dụng tăng đường huyết, không làm giảm nhạy cảm với insulin

không triệu chứng hạ

đường huyết

- Tương tác thuốc:

Tất cả đều có nguy cơ hạ HA quá mức, đặc biệt phối hợp với levodopa

có thể gây hạ

HA tư thế

nhàng, đều đặn mỗi ngày 30 phút

Thay đổi tư thế từ từ

- THA

- Mãn kinh

HbA1c < 7%

FBG 80 – 130 mg/dL Đường huyết no < 180 mg/dL

Metformin 500

mg x 2 lần/ngày

(Sáng 1v, chiều 1v, trước khi ăn 30 phút)

(Tăng nhạy cảm

insulin, ức chế tân tạo đường, cải thiện chuyển hóa lipid)

Kiểm tra FBG mỗi ngày

Kiểm tra HbA1c cùng với đợt tái khám THA

- Nhiễm acid lactic máu.→tránh hoạt động quá sức

- Tiêu chảy, khó tiêu→uống chung với bữa

ăn

Báo ngay với BS nếu thấy những triệu chứng trên

Lối sống:

bớt ăn tinh bột và đường, tập thể dục

- Mãn kinh

- HDL <

40 mg/dL

Sau 12 tuần, giảm trên 50% LDL Giảm nguy cơ biến cố tim mạch

Atorvastatin 40mg/day

Kiểm tra lipid máu cùng với đợt tái khám THA

- Đau cơ

- Suy gan Kiểm tra chức năng gan định kỳ

Đau cơ thì kiểm tra

CK (creatine kinase)

Ăn thực phẩm ít chất béo và tầm soát lipid máu thường xuyên

Xét theo ATP III:

Atorvastatin 10

mg x 1 lần/ngày (chiều)

Cân nhắc: phối

hợp thêm fibrat hay niacin để giảm

TG

Commented [A12]: Dùng để kiểm soát nhịp tim, không phải

mục tiêu hạ HA Không nên đưa thuốc này để trị THA vì nhiều TDP Beta blocker ít dùng chon g` bị THA + ĐTĐ

Commented [A14]: Vẫn có thể dùng insulin khi:

- FBG > 250 mg/dL or HbA1c > 9% or ĐH bất kỳ > 300 mg/dL or cetone niệu

- BN dùng thuốc uống ko hiệu quả

- BN bị suy gan thận

- BN trong thai kỳ

- Cấp cứu

Commented [A15]: Vì HbA1c vẫn cao hơn 9% nên chỉ dùng

metformin không hợp lý Nên dùng thêm insulin NPH 0,1 – 0,2

UI/kg/d, 1 lần/ngày

Commented [A16]: Mỏi cơ, mệt mỏi, khó thở, thở dốc

Commented [A17]: Pooled cohort equation Xem như BN

không hút thuốc và HA sau đợt THA khẩn cấp còn 140/80 mmHg (đã dùng thuốc)

Commented [hc18]: Thêm niacin mới kiểm tra

Commented [hc19]: bắt đầu 100mgx3/d, rồi nâng thêm 500mg

mỗi tháng cho đếnn khi đạt liều mục tiêu 1,5-2g/d

Levodopa/Benser azide 100/25 mg x

3 lần/ngày (Sáng, trưa, chiều)

Các nhóm thuốc khác điều trị PD:

chủ vận dopamine, hồi phục dự trữ + ức chế tái thu hồi dopamine, ức chế COMT,

anticholinergic, IMAO

Tầm soát các triệu chứng của bệnh PD

Buồn nôn, khô miệng, hạ HA tư thế, nước tiểu sậm màu

Buồn nôn khắc phục khi uống sau bữa ăn

Nếu BN đã dung nạp với TDP nên khuyên BN uống trước

ăn cùng với insulin để có hiệu quả cao

- Tuổi cao

Kiểm soát THA, ĐTĐ

và RLLP máu không để tiến triển thêm

Ăn thực phẩm ít chất béo và tầm soát lipid máu thường xuyên

Tương tác ;

• Levo – Ator : tăng nguy cơ tổn thương TK

• Levo – Lisi – Biso – Nife : hạ HA quá mức

• Nife – Ator : tăng TDP của statin

• Met – Lisi/Biso : hạ ĐH quá mức

• Met – Nife : dễ gây nhiễm acid lactic

Commented [A20]: Đây là nhóm hồi phục dopamine dẫn truyền TK Tạo phức với các ion hóa trị II, ko nên dùng trong bữa ăn

hay kèm sữa Acid amin còn có thể cạnh tranh vận chuyển levodopa vào não

Commented [hc21]: Thường chỉ dùng thuốc trị triệu chứng

như beta-blocker

Điều trị bằng phẫu thuật hoặc thay van tim

Case lâm sàng 3 GOUT

Thông tin cá nhân (tên,

tuổi, nghề nghiệp, giới tính,…)

Thông tin về sức khỏe

(Cảm thấy thế nào khi đến khám, tiền sử bệnh, lối

- Sưng đỏ và đau nhức dữ dội ở các khớp

ngón chân phải và đầu gối

- Tiền sử bệnh:

Suy tim sung huyết Tăng huyết áp Suy thận mạn Gout (trong năm vừa qua có 3 lần xảy ra cơn gout cấp)

- Chọc dịch khớp, phát hiện tinh thể urat

- Chẩn đoán:

cơn gout cấp tái phát

Cần cung cấp

thêm

- Thói quen ăn uống?

Có ăn nhiều thịt đỏ, hải sản, nấm, măng tây hoặc đậu các loại không?

- Có hay dùng bia hay rượu không?

- Dùng thực phẩm chứa fructose?

- Có hay uống café hay vitamin C không?

- Suy tim đã bao lâu rồi? Độ mấy? Có bị giới hạn hoạt động không?

- THA bắt đầu từ lúc nào?

- Khoảng cách giữa 2 đợt gout cấp là bao nhiêu lâu?

- Lượng acid uric trong 24 giờ

- BN có phù những vị trí không phải ngón chân cái và đầu gối?

Nhận xét chung

- BN nữ lớn tuổi, nồng

độ estrogen giảm nhiều nên giảm đào thải acid uric

- Thói quen ăn uống không rõ

- Có biểu hiện của cơn gout cấp (các vị trí đặc trưng như ngón chân cái, khớp gối)

- Suy thận mạn làm giảm đào thải acid uric

- Lợi tiểu quai làm giảm bài tiết acid uric ở thận

- Cần kiểm soát suy tim sung huyết vì đây là

- BN suy thận mạn độ 2 –

3

- ESR tăng cao → BN đang trong tình trạng viêm cấp cần điều trị tức thời

- BN không kiểm soát

- Đây là cơn gout tái phát cấp cần điều trị lập tức

Commented [hc1]: 4 giai đoạn: acid uric tăng trong máu →

hình thành tinh thể → p/ứ miễn dịch→cơn gout cấp Diễn biến: Tăng acid uric máu đơn thuần → cơn gout cấp → khoảng cách giữa các cơn gout cấp ngắn lại → viêm khớp gout mãn

Commented [hc2]: Giải mẫn cảm: khởi đầu bằng liều thấp

100mg/ngày rồi tăng dần tới liều điều trị Tối đa 800mg/ngày

Chuyển sang sử dụng Febuxostat (2)

Commented [A3]: Max 10 mg/ngày Có thể dùng cho BN suy

Commented [NTP6]: Xem xét coi SrCr có phải đã tăng hơn 30%

so với trước khi dùng Ramipril không? -> Nếu có, ngưng hoặc giảm liều

Commented [A7]: Kiểm tra mức độ viêm do bệnh tự miễn, ung

thư hay nhiễm trùng Không đặc hiệu

Commented [A8]: Tiêu chuẩn vàng

Commented [hc9]: Rượu và bia làm giảm acid uric

Bia có bông houblon chứa nhiều purin

Commented [NTP10]: BN Tăng HA nên tầm soát đồng thời 2

bệnh này

bệnh lý tim mạch thường đi kèm với gout được acid uric máu

(1) ESR (giá trị bình thường):

- Women under age 50 should have an ESR under 20 mm/hr

- Men under age 50 should have an ESR under 15 mm/hr

- Women over age 50 should have an ESR under 30 mm/hr

- Men over age 50 should have an ESR under 20 mm/hr

Khi viêm ESR tăng do gan tăng sx các protein mang điện tích dương như gammaglobulin, fibrinogen, còn hồng cầu mang đt âm nên hút nhau -> khối lớn, nặng -> tăng VS

- ESR là giá trị không đặc hiệu cho phản ứng viêm

(2) Febuxostate có các ưu điểm:

- Tác động giảm acid uric máu cao hơn allopurinol ở liều điều trị

- Có cấu trúc khác hoàn toàn với allopurinol nên có thể không có dị ứng chéo

- Không cần chỉnh liều theo chức năng thận do đào thảo qua gan

- Chỉ cần uống 1 lần/ngày → dễ sử dụng

(3) Điều kiện để sử dụng Allopurinol:

- BN không bị dị ứng

- BN bị gout (đã từng bị đợt gout cấp)

- Suy gan, thận còn bù (liều có thể điều chỉnh theo ClCr)

- PN không mang thai

(4) Điều kiện để sử dụng Probenecid:

- BN < 60 tuổi

- Clcr > 80 ml/p

- BN tăng acid uric máu do giảm đào thải

- Không có tiền căn sỏi thận

(5) Điều kiện để sử dụng Uricase:

- BN không bị dị ứng

- BN không đáp ứng với các trị liệu khác

(6) Ngoài công thức Cockcroft Gault để tính độ thanh thải creatinin (eClCr – Độ thanh thải ước tính), ta còn dùng công thức MDRD để tính

độ lọc cầu thận ước đoán - GFR (dựa vào Creatinin huyết thanh, tuổi, giới tính)

A: Đánh giá P: Mục tiêu, kế hoạch

Các vấn đề

theo thứ tự

ưu tiên

Thông tin đánh giá

Dùng thuốc?

Yếu tố nguy

cơ ảnh hưởng đến bệnh

Mục tiêu điều trị Kế hoạch dùng thuốc

Theo dõi, đánh giá

trước 36h kể

từ lúc bắt đầu

- Đánh giá thời

gian khởi phát

để dùng thuốc hiệu quả

Có

- Tuổi cao

- PN mãn kinh

- Suy thận mạn

- Lợi tiểu quai

- Thời tiết lạnh

- Dứt điểm cơn gout càng nhanh càng tốt

và 10mg – ngón chân

- Prednisone PO

30 mg 1 lần/ngày

Tái khám sau 3 ngày

BN hết đau thì ngừng thuốc

Không nên ăn thịt bò, hải sản, đậu, nấm, măng,… Nên ăn thực phẩm có tính kiềm như rau xanh, uống nước natri bicarbonat 3%

Không tự ý mua thuốc giảm đau khác

Bệnh

gout mạn

- BN không

kiểm soát được acid uric máu

Có

- Tuổi cao

- PN mãn kinh

- Suy thận mạn

- Lợi tiểu quai

- Đưa acid uric máu về ngưỡng an

toàn (< 7

mg/dL)

- Kéo dài khoảng cách giữa các đợt gout cấp

- Febuxostat 40

mg x 1v/ngày trong 2 tuần sau

khi điều trị viêm cấp

- Colchicine 0,6 mg/3 ngày trong

2 tuần

(BN này không đủ tiêu chuẩn để sử dụng thuốc tăng đào thải acid uric)

BN đi xét nghiệm lại acid uric

sau 2 tuần

Nếu acid uric máu không đạt mục tiêu

tăng liều 80

mg x 1v/d

Gặp BS ngay nếu BN lên cơn gout cấp (do thuốc) hay có vấn

đề về tim mạch

Giữ ấm bàn chân, đầu gối vào ban đêm

Không nên ăn thịt bò, hải sản, đậu, nấm, măng,… Nên ăn thực phẩm có tính kiềm như rau xanh, uống nước natri bicarbonat 3%

Không tự ý mua thuốc giảm đau khác.

Suy tim

sung huyết

- Kiểm soát suy

tim sung huyết tiến triển

Có

- THA

- Suy thận mạn

- Lớn tuổi

- Không bị hạn chế hoạt động

- Không để suy tim tiến triển

- Ngưng bumetamide nếu

BN không phù

- Nên thay Ramipril bằng

Enalapril 2.5 mg

x 2v/ngày (bắt đầu lại)

Điều trị bằng enalapril trong 2 tuần, tái khám, tối

ưu hóa liều

- Phù mạch

- Ho khan

- Tăng K+

Tuân thủ điều trị và báo ngay với BS khi có TDP xuất hiện

Commented [NTP11]: Do ko ưu tiên NSAIDs Commented [A12]: Liều cho BN suy thận có ClCr = 10 – 34ml/p

>=50: 0.6-1.8 mg/day 35-49: 0.6 mg/day 10-34: 0.6 mg/2-3day

Commented [A13]: Không tiêm khớp do BN uống được Trong

trường hợp này không dùng được corticoid do BN bị suy tim sung huyết và THA, dùng corticoid có khả năng giữ muối, nước làm trầm trọng suy tim

Commented [NTP14]: Theo khuyến cáo, ưu tiên IA hơn PO Chỉ

PO corticoid cho BN gout cấp nếu BN không chịu IA

Commented [NTP15]: Corticoid chỉ cẩn trọng khi dùng cho BN

suy tim, không phải CCĐ

NSAIDs cũng có thể dùng, nhưng vì BN suy thận nặng -> Không khuyến cáo

Commented [A16]: Tốt nhất là < 6 mg/dL nhưng do BN này cao

tuổi nên khó đạt

Commented [A17]: Phòng ngừa cơn gout cấp sau khi dùng

febuxostat

Commented [A18]: ➢60 tuổi, suy thận

Commented [A19]: AHFS, febuxostat, Dosage and

administration

Commented [A20]: Có bằng chứng LS chứng minh Enalapril làm

giảm nồng độ acid uric máu

< 140/90 mmHg

- Kiểm soát chung với các thuốc điều trị suy tim

- Ngăn ngừa nguy cơ suy thận cấp

- ACEI có khả năng giảm tiến triển suy thận mạn

Không được

tự ý mua các thuốc ngoài nhà thuốc Hỏi ý kiến của

BS hay DS trước khi dùng thuốc

(7) Các thuốc tương tác làm tăng nồng độ colchicine:

- Kháng virus: ức chế CYP 3A4

- Kháng nấm (ketoconazole, itraconazole): ức chế CYP 3A4, ketoconazole: ức chế bơm P-glycoprotein

- Kháng miễn dịch (cyclosporine): ức chế bơm P-glycoprotein

- Kháng sinh macrolide (erythromycin, clarithromycin): ức chế CYP 3A4

- CCB non-DHP (verapamil, diltiazem): ức chế CYP 3A4

(8) Dặn dò về ăn uống:

- Giữ ấm bàn chân, đầu gối vào ban đêm

- Không nên ăn thịt bò, hải sản, đậu, nấm, măng,…

- Nên ăn thực phẩm có tính kiềm như rau xanh, uống nước natri bicarbonat 3%

- Không tự ý mua thuốc giảm đau khác

- Những thực phẩm có tính acid dùng được cho gout như: vitamin C, acid citric (trong cam, chanh)

-

- Khó thở nhiều, co rút cơ hô hấp phụ, tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế đầu 45

- Nhịp tim nhanh, tiếng tim rõ, gallop T3 (-), thổi tâm thu 3/4 tại mỏm tim không lan T2 tách đôi nghe tại gian sườn 2 trái

- Phổi phải không nghe rales, thông khí rõ ở cả 2 phế trường ½ phổi trái thông khí giảm nhẹ, nghe

ít rales nổ

- Không phù khu trú chi dưới, nhiều vết thâm ở cẳng chân trái

Cận lâm sàng:

ECG: nhịp nhanh xoang 110l/p, trục trung gian, không biểu hiện bất thường T và ST

XQ phổi: chỉ số tim/lồng ngực <50% Không hình ảnh tái phân bố mạch máu phổi Đám mờ tương đối đồng nhất hình chêm ở rìa, thùy dưới phổi trái

Siêu âm tim tại giường: chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, thất phải dãn lớn, đường kính thất P/T

>1, hở van 3 lá nặng, PAPs ~ 71 mmHg Hình ảnh tăng cản âm ở chỗ chia đôi thân đm phổi nghi ngờ huyết khối

Commented [U1]: Độ bão hòa o2 máu ngoại biên (mao

mạch) được đo gián tiếp bằng mạch đập có mối liên quan với SaO2, thường được sử dụng tuy nhiên trong những

trường hợp BN shock, Hb thấp, HA tâm thu thấp , SHH

nặng thì SpO2 ít có giá trị, cần làm khí máu động mạch Commented [U2]: Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn, suy tim

phải Được chứng minh bằng siêu âm tim: thất phải dãn lớn,

hở van 3 lá nặng

Commented [U3]: Thổi tâm thu tại mỏm tim không lan:

gợi ý có hở van 3 lá (có lan là hở van 2 lá)

Commented [U4]: Tiếng T2 là tiếng đóng của van đm chủ

và đm phổi Bình thường van đm phổi đóng sau van đm chủ 0.03 – 0.04 s, quá ngắn nên không phân biệt được 2 tiếng

này (T2 không tách đôi) Gian sườn 2 trái là ổ van đm phổi,

tiếng T2 tách đôi gợi ý có bệnh lý làm tăng áp động mạch phổi, làm thì tâm thu của thất trái kéo dài, thì tâm trương đến muộn nên van đm phổi đóng muộn

Commented [U5]: Không phù khu trú chi dưới gợi ý bệnh

lý cấp tính, cộng với nhiều vết thâm ở cẳng chân phải cũng gợi ý tình trạng suy tĩnh mạch nhưng không nặng (nặng thường phù)

Commented [U6]: Loại trừ bệnh lý tại tim

Commented [U7]: X quang phổi trong PE thường không

đặc hiệu, có ý nghĩa loại trừ các nguyên nhân khác: -Không tái phân bố mm phổi: loại trừ tăng áp tĩnh mạch phổi

-Chỉ số tim/ln <50 % loại trừ bệnh lý tại tim

Commented [U8]: Áp lực động mạch phổi tâm thu, bthg <

36 mmHg

CT scan ngực (chụp sau 24h): huyết khối rải rác ở thân đm phổi, huyết khối lớn ngay tại chỗ chia đôi, tắc nhánh động mạch thùy dưới phổi trái, hình ảnh đông đặc hình chêm ở rìa thùy dưới phổi trái

Siêu âm mạch máu (sau 24h): suy van tĩnh mạch sâu, không tìm thấy huyết khối trên siêu âm mạch máu chi

D-dimer >500 ng/mL NT-proBNP 3600 ng/l Troponin I 1.2 ng/ml Xét nghiệm đông máu bình thường

- Tiền sử PE 4 năm trước

có yếu tố khởi phát hay

không?

Bệnh nhân có suy thận hay không?

Lưu lượng tim của bệnh nhân là bnhieu?

Xét nghiệm máu xem có RLLH không?

- Đánh giá theo 2 thang Wells và Geneva: chỉ có ý nghĩa chẩn đoán nghi ngờ thuyên tắc phổi trước khi làm các xét nghiệm chẩn

đoán xác định nên trong trường hợp này không cần thiết

- Đánh giá tiên lượng theo thang sPESI: bn có điểm sPESI = 2, tức là PE có nguy cơ cao, kèm thêm loạn chức năng thất phải và

tăng men tim => nguy cơ tử vong TB-cao

2 HƯỚNG TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

Commented [U9]: Yếu tố khởi phát: bất thường lưu

thông máu (bộ ba Virchow: bất thường thành mạch, bất thường lưu thông máu, bất thường yếu tố đông máu)

Commented [U10]: D-dimer là sản phẩm phân hủy của

fibrin, bthg < 500 ng/ml Thường dương tính giả (huyết khối, phẫu thuật, chấn thương, ung thư, viêm nhiễm, thai kỳ, hoại tử… đều gây tằng D-dimer) nên chỉ có ý nghĩa loại trừ

Commented [U11]: NT-proBNP bình thường ở bn 50-75

tuổi là 75-100 ng/l, giá trị tham khảo cTnI: 0.4 ng/ml

2 giá trị này tăng là do tăng áp lực trên thất phải gây giảm tưới máu vành, chủ yếu có ý nghĩa trong xác định mức độ nặng nhẹ của PE và đánh giá tiên lượng:

-PE mức độ TB – nặng: có tăng men tim -Bn PE có tăng men tim thì mức độ tử vong cao hơn

Commented [U12]: >80 tuổi, ung thử, bệnh tim phổi

mạn, nhịp tim > 100l/p, SBP < 100 mmHg, SpO2 < 90% Mỗi cái 1 điểm >1 là nguy cơ cao