Bg giai phau 2 phan 2 9507

Phần ống môn vị Mặt sau phần ngang dạ dày nằm tựa lên mặt trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó có liên quan với đầu tụy, góc tá hồng tràng và các quai ruột non.. gastrica sinistra hay

Trang 1

Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021)

GIẢI PHẪU HỆ TIÊU HÓA

ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh

I Thông tin chung

1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về giải phẫu hệ tiêu hóa

2 Mục tiêu học tập

1 Trình bày đặc điểm giải phẫu của phúc mạc

2 Trình bày đặc điểm giải phẫu của dạ dày

3 Trình bày đặc điểm giải phẫu của ruột non

4 Trình bày được đặc điểm giải phẫu của ruột già

5 Trình bày được đặc điểm giải phẫu của khối tá tụy

6 Trình bày được đặc điểm giải phẫu của lách

7 Trình bày được đặc điểm,giải phẫu của của gan

8 Trình bày được đặc điểm,giải phẫu của đường mật ngoài gan

4.2 Tài liệu tham khảo

Gs Trịnh Văn Minh (2010) Giải phẫu người – tập II, III Bộ Y Tế, NXB Giáo dục Việt Nam

5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các

nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

II Nội dung chính

Trang 2

1 Giải Phẫu Phúc Mạc Và Phân Khu Ổ Bụng

1.1 Đại cương

1.1.1 Định nghĩa

Phúc mạc hay màng bụng (peritoneum) là một màng thanh mạc, phủ tất cả các

thành của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc bộ máy tiêu hoá (kể cả các bó mạch thần kinh của tạng đó) và che phủ phía trước, hoặc phía trên các tạng tiết niệu và sinh dục

Là một màng tương tự như màng phổi hay màng ngoài tim

Là khoang kín Giới hạn xung quanh là thành bụng, trên là cơ hoành, dưới là

đáy chậu Trong ổ bụng chứa tất cả các tạng và chứa phúc mạc

1.1.3.2 Ổ phúc mạc

Là một khoang kín (trừ ở nữ), nằm giữa hai lá phúc mạc Ổ phúc mạc là một

khoang ảo vì các thành của nó áp sát vào nhau và áp sát vào thành bụng (thể tích các tạng gần bằng thể tích ổ bụng), tương tự như khoang màng phổi Khi dịch tích tụ ở trong khoang này thì được gọi là bụng báng Ở phụ nữ, ổ phúc mạc không là một khoang kín, mà thông với môi trường bên ngoài qua lỗ bụng của vòi tử cung

1.1.3.3 Phúc mạc thành: phần phúc mạc lót mặt trong thành bụng

1.1.3.4 Phúc mạc tạng: là phần phúc mạc bọc mặt ngoài các tạng

1.1.3.5 Các mạc: 2 lá phúc mạc liên tiếp nhau Giữa hai lá của các mạc thường có

mạch máu và thần kinh đi vào các tạng

- Mạc treo: treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành bụng, có nhiều mạch

máu đi kèm

- Mạc chằng hay dây chằng: nối các tạng không thuộc ống tiêu hoá vào thành

bụng, có ít mạch thần kinh

Trang 3

- Mạc nối: nối tạng nọ và tạng kia, cũng có mạch máu, thần kinh đi kèm

1.1.3.6 Tạng trong ổ phúc mạc

Là tạng nằm hoàn toàn trong ổ phúc mạc, không có phúc mạc tạng bao phủ, buồng trứng là tạng duy nhất nằm trong ổ phúc mạc Buồng trứng được bao bọc một phần bởi phúc mạc nối dài với mạc treo buồng trứng, phần còn lại liên quan trực tiếp với

ổ phúc mạc, nhờ vậy trứng mới rụng được trong ổ phúc mạc

1.1.3.7 Tạng trong phúc mạc

Là tạng được phúc mạc che phủ gần hết và di động Mặt ngoài của các tạng có

mạc treo hoặc mạc chằng Ví dụ: dạ dày, hỗng tràng, hồi tràng,

1.1.3.8 Tạng ngoài phúc mạc

Là các tạng thuộc hệ tiết niệu - sinh dục, nằm trong ổ bụng nhưng ngoài ổ phúc

mạc và chỉ được phúc mạc che phủ một phần nhỏ Mặt ngoài của tạng không có mạc treo hoặc mạc chằng Người ta chia ra làm 2 loại:

- Tạng sau phúc mạc: thận, niệu quản

- Tạng dưới phúc mạc: các tạng niệu dục trong chậu hông bé như bàng quang

túi tinh, tử cung,

1.1.3.9 Tạng bị thành hoá

Là các tạng có nguồn gốc phôi thai nằm trong ổ phúc mạc, nhưng trong quá trình

phát triển thì nó bị dính vào phúc mạc thành (cả mạc treo và phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành) của thành bụng sau và được xem như tạng ngoài phúc mạc Ví dụ: tá tràng, tuỵ, kết tràng lên và xuống

1.1.3.10 Tạng dưới thanh mạc

Là tạng nằm trong phúc mạc, nhưng phúc mạc (thanh mạc) che phủ tạng này rất

dễ bóc tách ra khỏi tạng nhất là khi viêm, phúc mạc dầy lên như túi mật, ruột thừa Ứng dụng trong phẫu thuật cắt tạng dưới thanh mạc

1.1.3.11 Các cấu trúc khác

- Túi cùng (excavatio): là do các lá phúc mạc lách giữa các tạng ở chậu hông

tạo nên Là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc khi đứng, nơi mà dịch trong ổ bụng khi có

Trang 4

bệnh lý thường đọng lại Ở nữ có hai túi cùng: túi cùng trước hay túi cùng bàng quang - tử cung và túi cùng sau hay túi cùng tử cung - trực tràng Ở nam chỉ có 1 túi cùng là túi cùng Douglas

- Hố (fossa): là do phúc mạc thành lót vào các chỗ lõm của thành bụng, như hố

trên bàng quang, hố bẹn ngoài, hố bẹn trong,

- Ngách (recessus): do lá phúc mạc lách giữa các tạng hay thành bụng tạo nên

một rãnh hay một hốc nhưng không phải là chỗ thấp nhất trong ổ bụng nên không phải là túi cùng Ví dụ như ngách tá tràng, ngách sau manh tràng, ngách dưới gan, ngách gan thận, ngách dưới hoành, ngách trên tá tràng trên, Các quai ruột có thể lọt qua các ngách này gây nên những thoát vị bên trong (thoát vị nội) và thường dẫn đến tắt ruột do nghẹt

- Nếp (plica): là nơi phúc mạc bị đội lên bởi mạch máu hay dây chằng ở mặt

trong của thành bụng, lúc này phúc mạc bị đẩy lồi vào trong Ví dụ như nếp tá tràng, nếp rốn ngoài, nếp rốn trong

1.2 Cấu tạo và chức năng phúc mạc

1.2.1 Cấu tạo của phúc mạc

Phúc mạc cấu tạo bởi 2 lớp: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc

- Lớp thanh mạc: là lớp tế bào thượng mô hình vảy nên phúc mạc luôn luôn trơn láng óng ánh, ngoài ra các tế bào này còn tiết ra một lớp dịch mỏng giúp phúc mạc luôn ẩm ướt Nhờ đó mà các tạng trượt lên nhau một cách dễ dàng Khi bị viêm hay trầy xướt thì các tạng rất dễ dính vào nhau hoặc dính vào thành bụng

- Lớp dưới thanh mạc (lớp trong); được cấu tạo bởi mô sợi liên kết nên phúc mạc chắc chắn và rất đàn hồi Vì vậy khâu nối ở các tạng có phúc mạc dễ hơn ở các tạng không có phúc mạc

1.2.2 Kích thước của phúc mạc

Phúc mạc gấp thành nếp trong ổ bụng nên diện tích rất rộng Diện tích của phúc mạc bằng (tương đương) diện tích da của cơ thể nên khả năng hấp thụ và trao đổi rất nhanh, người ta ứng dụng để thẩm phân phúc mạc Tuy nhiên khi bị viêm

Trang 5

nhiễm thì chất độc cũng hấp thụ nhanh và nếu nó phù nề tạo nên một khoang dịch thứ ba của cơ thể gây rối loạn nước và điện giải nghiêm trọng

1.2.3 Mạch, thần kinh của phúc mạc

1.2.3.1 Mạch máu

Phúc mạc không có mạch máu riêng mà được nuôi dưỡng do các nhánh lân cận tách từ thành bụng hoặc các tạng mà nó bao bọc Hệ thống bạch huyết của phúc mạc nằm dưới thanh mạc và phong phú nhất là ở phúc mạc thành nên khả năng hấp thụ ở đây rất mạnh

1.2.3.2 Thần kinh

Gồm những sợi vận mạch và cảm giác, tách từ thần kinh hoành, thần kinh gian sườn XI, XII và các nhánh của đám rối thắt lưng - cùng Phúc mạc thành rất nhạy cảm với cảm giác đau còn phúc mạc tạng thì không có cảm giác

Cảm giác của phúc mạc tạng được dẫn truyền bởi đường cảm tạng, như vậy cảm giác ở đây mơ hồ, khó định vị và có những vùng tương ứng ở bề mặt cơ thể theo tiết đoạn thần kinh tương ứng Ví dụ: Trong ruột thừa viêm, đường dẫn truyền cảm

viêm thường ở vùng quanh rốn là vùng da chi phối bởi dây thần kinh gian sườn 10 Trong lúc đó cảm giác của phúc mạc thành được dẫn truyền bởi đường cảm giác

cơ thể, phát sinh từ các sợi của thần kinh thành bụng cho nên cảm giác ở đây rõ ràng và cơ thể có phản ứng chống đỡ bằng hiện tượng co cơ gọi là co cứng thành bụng là triệu chứng quan trọng nhất của viêm phúc mạc

1.2.4 Vai trò và chức năng của phúc mạc

- Phúc mạc lót mặt trong ổ bụng và bao bọc các tạng để che chở và làm cho thành các tạng vững chắc thêm

- Nhờ tính trơn láng giúp cho các tạng di động (trượt lên nhau) dễ dàng

- Đề kháng với sự nhiễm trùng Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng phúc mạc tiết dịch Khi có nhiễm trùng phúc mạc đến quây quanh, cô lập tạng viêm Khi phúc mạc bị viêm, tính trơn láng mất đi gây dính phúc mạc

Trang 6

- Phúc mạc có khả năng hấp thụ rất nhanh nhờ có diện tích bề mặt rộng nên khi tiêm dịch vào phúc mạc sẽ được hấp thụ ngay

Phía trên mạc bám vào cơ hoành, rãnh dây chằng tĩnh mạch của gan và cửa gan, phía dưới bám vào thực quản, bờ cong vị nhỏ và 2 - 3 cm đầu tiên của tá tràng

1.3.2 Mô tả: Mạc nối nhỏ có 2 mặt, 4 bờ

- Bờ gan: dính vào gan theo một góc vuông gồm hai đoạn:

+ Đoạn ngang ở mặt dưới gan: bám theo rãnh ngang dọc 2 bờ núm gan + Đoạn thẳng ở mặt sau gan: chạy dọc theo ống tĩnh mạch arantius

- Bờ vị: dính vào thực quản, bờ cong vị nhỏ và tá tràng

- Bờ hoành: ngắn

- Bờ phải: tự do, đi từ rốn gan tới tá tràng; giới hạn nên phía trước của khe

Winslow

- Mặt trước: bị gan trùm lên

- Mặt sau: là thành trước của tiền đình hậu cung mạc nối

Mạc nối nhỏ cùng với dạ dày tạo một vách đứng ngang ở tầng trên của ổ phúc

mạc, chia ổ phúc mạc thành 2 khoang Khoang trước là ổ phúc mạc lớn, khoang sau

Trang 7

là tiền đình hậu cung mạc nối Muốn vào túi mạc nối có thể làm sập phần mỏng của

mạc nối nhỏ, phần này có ít mạch máu

Áp xe gan ở mặt trước mạc nối sẽ vỡ chảy vào ổ phúc mạc lớn, còn áp xe ở phía sau sẽ tụ lại ở hậu cung

Ở bờ phải của mạc nối nhỏ có ống mật, có thể lấy bờ này làm đích để đặt ngón tay vào khe Winslow thăm dò ống mật Khi khe này bị bịt có thể rạch phần mỏng mạc nối nhỏ để chọc ngón tay sang phải tách và mở lại khe này

Trang 8

vào cơ hoành Mạc nối lớn giống như một tấm khăn phủ lên các tạng trong ổ bụng, nằm ở phía sau thành bụng trước

1 Mạc nối nhỏ (đã cắt) 2 Thân tụy 3 Dây chằng tròn gan

4 Túi mật 5 Dây chằng gan tá tràng

Trang 9

1.5 Hậu cung mạc nối (BURSA OMENTALIS)

Là một ngách của ổ bụng, có các mạc nối quây ở phía trước, bên trái và phía sau Chỉ thông ở bên phải với ổ phúc mạc lớn bởi khe Winslow Hậu cung mạc nối gồm

có tiền đình và hậu cung chính, cách nhau bởi lỗ túi mạc nối Hậu cung mạc nối thông ra ổ bụng lớn bởi khe Winslow

1.5.1 Khe Winslow

Là một khe dọc từ gan tới tá tràng Giới hạn: trước là bờ phải mạc nối nhỏ, sau

là tĩnh mạch chủ dưới

1.5.2 Tiền đình hậu cung mạc nối

Là một khoang từ khe Winslow tới lỗ túi mạc nối

- Trước: là phần mỏng mạc nối nhỏ

- Sau: là khoang giữa tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ

- Trên: là thùy gan Spiegec

- Dưới (hẹp): liên quan bờ trên mạc Treitz và liềm động mạch gan

1.5.3 Lỗ túi mạc nối

Là một khe chếch xuống dưới và sang phải Giới hạn: trước là bờ cong vị bé; sau trên là liềm động mạch vành vị; sau dưới là liềm động mạch gan

1.5.4 Hậu cung chính hay túi mạc nối chính

Đi từ lỗ túi mạc nối tới rốn lách, ở sau dạ dày:

- Thành trước: là mặt sau dạ dày và phần trên 2 lá trước mạc nối lớn

- Thành sau: liên quan với thân và đuôi tụy và qua lá thành sau phúc mạc, liên

quan với thận, tuyến thượng thận trái và cơ hoành

- Thành dưới: là kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang

- Thành trên: là hai lá phúc mạc chụm vào nhau để dính vào cơ hoành (dây

chằng vị hoành)

- Thành trái: là mạc nối vị - lách, lách và mạc nối lách - tụy

1.5.5 Các đường vào hậu cung: Có 5 đường

- Đi qua khe Winslow: để thăm khám các thành phần của cuống gan

Trang 10

- Làm sập phần mỏng của mạc nối nhỏ: để khám phần trên và sau của dạ dày

- Rạch mạc nối lớn dọc bờ cong vị lớn (trên hay dưới cung mạch): thăm khám mặt sau dạ dày

- Bóc mạc dính giữa mạc nối lớn và mạc treo kết tràng ngang: thăm dò, hoặc phẫu thuật dạ dày

- Làm một lỗ thủng ở mạc treo kết tràng ngang và 2 lá sau mạc nối lớn: thủ thuật nối vị tràng

1.6.2.1 Tầng trên ổ bụng (tầng trên mạc treo kết tràng ngang)

Chứa gan, lách, dạ dày, tá, tụy, quây quanh hậu cung Có dây chằng treo gan phân chia mặt dưới cơ hoành thành 2 ô Hai ô này đều bị giới hạn ở mặt sau gan bởi

lá trên của mạc chằng vành Các ổ mủ ở tầng này gọi là áp xe dưới cơ hoành

- Ô dưới hoành phải: gồm có hai ngách là ngách dưới hoành và ngách dưới

gan, thông xuống dưới theo rãnh thành kết tràng phải

- Ô dưới hoành trái: mở thông vào ô dạ dày và ô lách

1.6.2.2 Tầng dưới ổ bụng (tầng dưới mạc treo kết tràng ngang)

Tầng dưới mạc treo kết tràng lại bị mạc treo tiểu tràng (chạy từ trái sang phải,

và trái rễ mạc treo tiểu tràng Mặt phải của mạc treo ruột tiếp tuyến với thành ruột trong khi mặt trái thì tạo thành góc vuông Kết tràng lên và kết tràng xuống tạo với

Trang 11

thành bụng hai rãnh kết tràng thông thương giữa tầng trên ổ bụng với hố chậu Rãnh phải thông ô gan với hố chậu phải Rãnh trái nối ô dạ dày, ô lách với hố chậu trái Mạc treo kết tràng chậu hông (đại tràng sigma) đậy như một cái nắp trên chậu hông bé tạo thành ô chậu hông bé tách riêng các tạng ở đây khỏi ổ phúc mạc lớn Mạc nối lớn và các mạc mạc nối khác quây ở trong ổ phúc mạc lớn một ô là hậu cung mạc nối

Hình 3 Ổ phúc mạc (tầng dưới mạc treo kết tràng ngang)

1 Mạc nối lớn 2 Kết tràng ngang 3 Mạc treo kết tràng ngang

4 Góc tá hỗng tràng 5 Mạc treo ruột 6 Kết tràng xích ma

7 Đoạn cuối hồi tràng

Trang 12

2 Giải Phẫu Dạ Dày

Dạ dày còn gọi là vị, là chỗ phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản

và tá tràng Dạ dày nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành trái, sát dưới vòm hoành, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái Dạ dày là nơi nhận thức ăn, nhào trộn thức ăn với dịch vị đế thành nhũ trấp rồi đẩy xuống tá tràng

Dạ dày rất co dãn, có thể tích từ 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hình dáng nhất định, dạ dày giống hình chữ J Hình dạng dạ dày thay đổi tuỳ thuộc lượng

ăn vào, tư thế, tuổi, giới tính, sức co bóp và tuìy theo cả lúc quan sát

2.2 Hình thể ngoài

Hình thể ngoài dạ dày thay đổi tuỳ theo tuổi, giới, tư thế và cách quan sát Bình thường trên hình chụp X-quang dạ dày có hình chữ J hay hình tù và Dạ dày gồm có hai phần: phần đứng và phần ngang; 2 thành trước và sau; 2 bờ cong vị lớn và nhỏ

và 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới

2.2.1 Phần đứng

Chiếm 2/3 trên, nằm dọc sườn trái cột sống gồm tâm vị, đáy vị và thân vị

2.2.1.1 Tâm vị

vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc Ở người sống, lỗ tâm vị nằm sau sụn sườn 7 trái, trước thân đốt sống ngực 10

và lệch bên trái đường giữa khoảng 2,5 cm

2.2.1.2 Đáy vị

Đáy vị hay phình vị là phần cao nhất của dạ dày (lên tới khoang liên sườn V bên trái), phình to hình chỏm cầu Nằm ở bên trái lỗ tâm vị, ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, nên khi

gõ vào vùng này có tiếng vang (gọi là khoang trống Trau be) và thường dễ nhìn thấy trên phim X quang

Trang 13

2.2.1.3 Thân vị

Thân vị ở dưới đáy vị (nối tiếp phía dưới đáy vị), nằm bên trái cột sống, có hình ống, 2 thành và 2 bờ Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và dưới là mặt phẳng xiên qua khuyết góc của bờ cong vị bé

Hình 4 Hình thể ngoài của dạ dày

1 Gan 2 Các hạch bạch huyết 3 Túi mật 4 Bờ cong vị bé 5 Môn vị

6 Tâm vị 7 Thân vị 8 Mạc nối nhỏ 9 Lách

10 Tụy 11 Bờ cong vị lớn 12 Mạc nối lớn

2.2.2 Phần ngang

Nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, dưới mũi ức Gồm 2 phần là phần môn

vị và môn vị

2.2.2.1 Phần môn vị

Gồm có 2 phần: hang môn vị và ống môn vị

- Hang môn vị: tiếp nối với thân vị, chạy sang phải và hơi ra sau Đoạn đầu

của phần này phình to gọi là hang vị

- Ống môn vị: là phần tiếp theo, thu hẹp lại trông giống cái phễu, chạy chếch

lên trên sang phải tạo thành ống môn vị, thông với môn vị qua lỗ môn vị

Trang 14

2.2.2.2 Môn vị

Mặt ngoài của môn vị có tĩnh mạch trước môn vị Sờ bằng tay bao giờ cũng sẽ nhận biết được môn vị hơn là nhìn bằng mắt Ở giữa môn vị là lỗ môn vị, có cơ thắt Phía dưới, môn vị thông với hành tá tràng Lỗ môn vị nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1

2.3.2 Tấm dưới thanh mạc

Là tổ chức liên kết lỏng lẻo, rất mỏng, đặc biệt ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần 2 bờ cong vị dễ bóc tách hơn vì tổ chức này dày lên nhờ chứa mỡ và các bó mạch thần kinh

Trang 15

Hình 5 Lớp cơ của dạ dày

1 Lớp cơ dọc 2 Lớp cơ vòng 3 Lớp cơ chéo

vị trong 24 giờ

2.4 Liên quan của dạ dày

Liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới

2.4.1 Mặt trước (Thành trước)

2.4.1.1 Phần trên (phần thành ngực)

Liên quan với ngực trên 1 diện về chiều cao từ liên sườn V bên trái tới bờ dưới

lồng ngực, về chiều ngang từ bờ trái xương ức tới đường nách trước Dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim Một phần thùy gan trái nằm ở mặt trước dạ dày Đặc biệt phình vị lớn (đáy vị) của dạ dày chỉ cách thành ngực bởi cơ hoành và túi

Trang 16

bịt màng phổi, nên bình thường gõ vào vùng dưới hoành trái thấy tiếng vang gọi là vùng gõ vang của phình vị lớn (hay khoang trống Traubes)

2.4.1.2 Phần dưới (phần thành bụng)

Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác gọi là tam giác Labbé Được giới hạn: bên phải ứng với bờ trước của gan, bên trái ứng với bờ sườn trái, dưới là đường nối giữa hai sụn sườn 9 với nhau (mặt trên kết tràng ngang)

2.4.2 Mặt sau (Thành sau)

2.4.2.1 Phần đáy tâm vị

Mặt sau của đáy vị dính sát vào cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít

di động, qua đó liên quan với tim và màng ngoài tim

2.4.2.2 Phần thân vị

Mặt sau thân vị chính là thành trước của hậu cung mạc nối, qua đó liên quan với thận, tuyến thượng thận trái, với thân, đuôi tụy và các mạch máu của rốn lách

2.4.2.3 Phần ống môn vị

Mặt sau phần ngang dạ dày nằm tựa lên mặt trên mạc treo kết tràng ngang, qua

đó có liên quan với đầu tụy, góc tá hồng tràng và các quai ruột non

2.4.3 Bờ cong vị nhỏ

Bờ cong nhỏ có hai phần đứng và ngang, giữa hai phần này là khuyết góc Ở trước có gan che phủ, mạc nối nhỏ nối từ bờ cong nhỏ đến rốn gan Sau mạc nối nhỏ, bờ cong này có liên quan với tiền đình hậu cung mạc nối, các nhánh của động mạch thân tạng, động mạch chủ bụng, đám rối tạng (đám rối dương) Dọc bờ này có cung mạch bờ cong vị bé và chuỗi hạch bạch huyết

2.4.4 Bờ cong vị lớn

Bờ cong lớn chia làm 3 đoạn liên quan lần lượt:

- Đoạn đáy vị: ở trên xuống, áp sát vòm hoành trái, có mạc treo vị - hoành và

liên quan với lách

- Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị - lách: ở giữa, có chứa các động mạch vị

ngắn

Trang 17

- Đoạn có mạc nối lớn: ở dưới, chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn

Tóm lại, tuy dạ dày di động, nhưng được treo tại chỗ nhờ các mạc của phúc mạc như mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, các dây chằng vị hoành, vị lách và vị kết tràng Ba dây chằng này là thành phần của mạc nối lớn

2.4.5 Hai đầu

2.4.5.1 Đầu trên

Có tâm vị là lỗ thông thực quản với dạ dày, tương ứng với khớp ức sườn VII, sát bên trái của đốt sống ngực 10 - 11 Phía trước tâm vị liên quan với thuỳ trái của gan,

ở sau liên quan với động mạch chủ bụng và với cột trụ của cơ hoành Dây thần kinh

X trái đi sát mặt trước của tâm vị rồi phân nhánh vào mặt trước dạ dày Dây thần kinh X phải đi ở mặt sau rồi phân nhánh vào mặt sau dạ dày và nhánh tới hạch bán nguyệt của đám rối tạng

2.4.5.2 Đầu dưới

Có lỗ môn vị thông xuống tá tràng Phía trước liên quan với thuỳ vuông của gan, phía sau với tiền đình của hậu cung mạc nối, bờ trên và dưới có mạc nối nhỏ và mạc nối lớn bám (môn vị di động trong hai lá của mạc nối lớn và nhỏ) Ngoài ra còn có các động mạch quây xung quanh: trên có động mạch môn vị; dưới có động mạch vị mạc nối phải; phía sau bên phải là động mạch vị tá tràng Môn vị nằm ở sườn phải

2.5.1.1 Vòng động mạch bờ cong vị bé

Do 2 động mạch tạo nên là động mạch vị trái và động mạch vị phải

Trang 18

a Động mạch vị trái (a gastrica sinistra) hay động mạch vành vị

Là 1 nhánh của động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy

trái, chạy chếch lên trên, sang trái tới 1/3 trên bờ cong nhỏ dạ dày thì tách ra làm 2 nhánh cùng trước và sau, chạy vào 2 mặt của dạ dày để nối với các nhánh của động mạch vị phải Ngoài ra còn tách ra động mạch thực quản, tâm phình vị (nhánh thực quản - rami esophagei) để cấp máu cho phần ống tiêu hoá ở sát dưới cơ hoành, động mạch vị gan phụ (nếu có) chạy vào thuỳ trái của gan Đường kính trung bình của động mạch vị trái là 2,5 mm

b Động mạch vị phải (a gastrica dextra) hay động mạch môn vị

Là 1 nhánh thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuống gan động mạch ở trước và bên trái, rồi chạy xuống dọc theo bờ trên môn vị từ phải sang trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái

2.5.1.2 Vòng động mạch bờ cong vị lớn

Do động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái tạo nên

a Động mạch vị mạc nối phải (a gastroepiloica dextra)

Là 1 nhánh của động mạch vị tá tràng, đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi chạy dọc (song song) theo bờ cong lớn, hướng sang phải để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị, những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối để tiếp nối với động mạch vị mạc nối trái Đường kính của động mạch vị mạc nối phải ở người Việt Nam khoảng 2mm

b Động mạch vị mạc nối trái (a gastroepiloica sinistra)

Là một nhánh của động mạch lách hoặc từ một nhánh của động mạch vị ngắn, đi

trong 2 lá của mạc nối vị - lách, chạy sang phải rồi theo dọc bờ cong vị lớn, vào mạc nối lớn để nối với động mạch vị mạc nối phải, từ đó phân các nhánh vào dạ dày

và mạc nối lớn Đường kính của động mạch vị mạc nối trái ở người Việt Nam khoảng 1,5mm

Vòng mạch bờ cong nhỏ nằm sát dạ dày, còn vòng mạch bờ cong lớn nằm cách

dạ dày khoảng 1,5 cm

Trang 19

2.5.1.3 Cuống mạch phình vị lớn

Ngoài hai vòng mạch chính trên, dạ dày còn được cấp máu bởi động mạch vị ngắn và động mạch phình vị sau (động mạch đáy vị) tách ra từ động mạch lách Hai động mạch này nối với nhau tạo nên vòng mạch thứ 3 của dạ dày (cuống mạch phình vị lớn) Những động mạch vị ngắn phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5 - 6 nhánh qua mạc nối vị - lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn

Hình 6 Các vòng động mạch dạ dày

1 ĐM vị trái 2 ĐM hoành dưới 3 ĐM thân tạng 4 ĐM gan chung

5 ĐM gan riêng 6 ĐM vị P 7 ĐM vị tá tràng 8 ĐM tá tuy

9 ĐM vị mạc nối P 10 ĐM vị ngắn 11 ĐM lách

12 ĐM vị mạc nối trái 13 Nhánh mạc nối

Trang 20

2.5.1.4 Động mạch vùng đáy vị và tâm vị

Gồm có:

- Các nhánh thực quản: phát sinh từ động mạch vị trái, đi ngược lên phân

phối cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị

- Động mạch sau lách: từ động mạch lách, đi trong dây chằng vị-hoành, phân

phối cho đáy vị và mặt sau thực quản

- Các động mạch hoành dưới trái: cho nhánh đến mặt sau tâm vị

Tóm lại, tất cả các động mạch tạo thành một mạng lưới thông nối ở 2 mặt dạ dày,

đặc biệt là trong niêm mạc có sự thông nối động tĩnh mạch

2.5.2 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch đi kèm động mạch và cùng tên với các động mạch, cuối cùng đều

đổ vào tĩnh mạch cửa

- Tĩnh mạch vị mạc nối phải: đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên

trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Tĩnh mạch vị mạc nối trái: theo động mạch, đổ vào tĩnh mạch lách

- Tĩnh mạch vị phải: đi kèm động mạch, đổ vào các nhánh của tĩnh mạch cửa

- Tĩnh mạch vị trái: đi kèm theo động mạch và đổ vào các nhánh của tĩnh

2.5.3.1 Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày

Theo dọc bờ cong vị nhỏ, nhận bạch huyết của nửa phải phần đứng và nửa trên phần ngang dạ dày

2.5.3.2 Chuỗi hạch bạch huyết vị mạc nối

Nhận bạch huyết trái thân vị và dưới phần ngang dọc bờ cong lớn

Trang 21

2.5.3.3 Chuỗi hạch bạch huyết tụy lách

Nhận bạch huyết của đáy vị và nửa trên thân vị Bạch mạch dạ dày lưu thông tự

do với mạng bạch mạch thưc quản, nhưng ít với mạng tá tràng, nên ung thư hang vị không lan tới tá tràng mà chỉ lên bờ cong vị nhỏ

Hình 8 Hệ thống tĩnh mạch của dạ dày

2.6 Thần kinh của dạ dày

Thần kinh chi phối cho dạ dày thuộc hệ thần kinh thực vật, có hai hệ:

- Hệ phó giao cảm: gồm 2 dây thần kinh X phải và trái

+ Dây X trái: tách 4 - 6 nhánh chi phối cho mặt trước dạ dày

+ Dây X phải: tách 4 - 6 nhánh chi phối cho mặt sau dạ dày

- Hệ giao cảm: do các dây thần kinh giao cảm đến từ đám rối dương

Trang 22

3 Giải Phẫu Ruột Non

Ruột non hay tiểu tràng là phần giữa dạ dày và ruột già từ lỗ môn vị đến van hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng Ruột non bao gồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Chiều dài từ 5 - 9 m, trung bình 6,5 m, riêng đoạn hồi tràng chỉ dài 70 - 80

cm Đường kính trung bình khoảng 2 - 3 cm (thay đổi từng đoạn), nhỏ dần từ khúc ruột đầu đến khúc ruột cuối: tá tràng khoảng 4cm, hỗng tràng khoảng 3cm và hồi tràng khoảng 2 đến 2,5cm Ở phần này chỉ mô tả hỗng tràng và hồi tràng

Ở người lớn, hỗng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt, trừ một số người (khoảng 2%) thì giới hạn giữa hai phần này được nhận biết qua túi ruột Meckel Tuy nhiên có một số điểm khác nhau để phân biệt

- Đường kính hỗng tràng lớn hơn hồi tràng

- Mô bạch huyết ở hỗng tràng tạo nên các nang đơn độc, ở hồi tràng là các mảng bạch huyết

- Các quai hỗng tràng nằm ngang ở phía trên bên trái, các quai hồi tràng nằm phía dưới bên phải ổ bụng

3.2 Hình thể ngoài và sự sắp xếp

Tiểu tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc treo tràng trên nên có 2 bờ,

1 bờ chính là chỗ mạc treo bám, còn 1 bờ tự do (hay bờ ruột) Bình thường tiểu tràng có màu hồng, có lúc màu đỏ sẫm hoặc màu xanh (tùy giai đoạn tiêu hoá) Nhìn chung tiểu tràng cuộn lại thành các quai quai ruột hình chữ U gọi là khúc ruột, có từ 14 - 16 quai, mỗi quai tiểu tràng có thể dài 20 - 25 cm, riêng quai thứ 3 -

7 có thể dài 30 - 40 cm Các quai ở phía trên nằm ngang ở bên trái, các quai ở phía dưới nằm dọc ở bên phải ổ phúc mạc Riêng đoạn cuối cùng của ruột non dài khoảng 10 - 15cm chạy ngang vào manh tràng

3.3 Liên quan

Hỗng tràng và hồi tràng nằm trong ổ bụng, ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, lấn nhiều sang bên trái ổ bụng

Trang 23

- Phía trên: liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và một

phần nhỏ của khối tá tụy

- Phía dưới: liên quan với các tạng nằm trong chậu hông bé (trực tràng, bàng

quang, các tạng sinh dục) Khi các tạng này đầy, hỗng tràng và hồi tràng được đẩy lên trên Khi các tạng này xẹp hỗng tràng và hồi tràng lọt vào các khe giữa các tạng

- Phía trước: qua mạc nối lớn, liên quan với các lớp của thành bụng trước

- Phía sau: ở bên trái liên quan với đại tràng xuống, với các tạng ở sau phúc

mạc; bên phải liên quan với manh trùng tràng, với đại tràng lên

3.4.2 Tấm dưới thanh mạc: Rất mỏng lót dưới lớp thanh mạc

Gồm có những nhung mao, các van ruột, các tuyến, các nang bạch huyết

3.4.5.1 Nếp vòng hay van ruột

Có hình liềm, chiếm 1/2 hay 2/3 chu vi ruột Nếp vòng cao khoảng 8 mm, dày 3mm, có nhiều ở đoạn đầu của hỗng tràng, càng xuống dưới các nếp vòng nhỏ dần

và không còn ở đoạn cuối hồi tràng Có khoảng 800 nếp vòng, các nếp vòng làm tăng diện tích hấp thu của ruột non

Trang 24

3.4.5.2 Mao tràng (nhung mao)

Nằm ở trên bề mặt của niêm mạc ruột non, cao từ 0,5 - 1 mm Mao tràng có nhiệm vụ hấp thu các dưỡng trấp

3.4.5.3 Các nang bạch huyết

- Nang bạch huyết đơn độc: nằm ở tấm dưới niêm mạc ruột

- Nang bạch huyết chùm: nằm trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, mỗi nang

hình bầu dục dài 1,2 - 7,5cm, rộng từ 1 - 2,5cm Có ở hồi tràng, nhiều nhất ở đoạn cuối, Đặc biệt là các nang bạch huyết tập trung nhiều ở đoạn cuối của ruột tạo thành từng mảng gọi là mảng Payer

3.4.5.4 Các tuyến ruột

Có ở trên suốt chiều dài của ruột non, nằm ở lớp niêm mạc ruột tiết ra dịch ruột Khi chụp X quang có uống thuốc cản quang sau 20-30 phút, khúc hỗng tràng đầu tiên ngấm thuốc, sau 8 giờ thuốc cản quang qua hết ruột non sang ruột già Ở hỗng tràng thấy hình xương cá do sự sắp xếp của van tràng Ở hồi tràng hình một dãi mờ

vì có ít van tràng

Hình 9 Cấu tạo của hổng tràng và hồi tràng

1 Mạc treo ruột 2 Lớp thanh mạc 3 Tấm dưới thanh mạch 4 Lớp cơ dọc

5 Lớp cơ vòng 6 Lớp dưới niêm mạc 7 Nang bạch huyết đơn độc 8 Niêm mạc

Trang 25

3.5 Túi thừa hồi tràng (túi thừa Meckel)

Túi thừa hồi tràng nếu tồn tại, là di tích của ống noãn hoàng thời kỳ phôi thai

Là 1 túi nhỏ, dài từ 1-13cm, trung bình 5 - 6cm Nó nằm ở bờ tự do của hồi tràng, cách góc hồi manh tràng 70 - 80cm, đầu túi thừa tự do hay dính vào thành bụng ở vùng rốn bằng 1 dãi xơ, có thể gây xoắn ruột Túi thừa có thể bị viêm, triệu chứng

và biến chứng giống như viêm ruột thừa

3.6 Mạc treo ruột non

Là một nếp phúc mạc có 2 mặt: mặt phải (trước), mặt trái (sau) và có 2 bờ: 1 bờ bám vào ruột, dài theo chiều dài của ruột, gấp lại từng khúc giống như ruột, còn 1

bờ bám theo thành bụng sau gọi là rễ mạc treo

Hình 10 Rễ mạc treo ruột

1 Phần trên tá tràng 2 Mạc dính kết tràng lên 3 Mạc treo kết tràng ngang

4 Hỗng tràng 5 Mạc dính kết tràng xuống 6 Rễ mạc treo

7 Mạc treo kết tràng σ

Trang 26

3.6.1 Rễ mạc treo

Dính mạc treo vào thành bụng sau Có hình chữ S, chỉ dài khoảng 15 - 18 cm,

hồi manh tràng bên phải, trước khớp cùng chậu P

Như vậy rễ mạc treo ruột non đi trước và ngang qua: phần ngang tá tràng, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, cơ thắt lưng, niệu quản và động mạch sinh dục phải Rễ mạc treo chia tầng dưới mạc treo kết tràng ngang của ổ phúc mạc thành 2 khu: Bên phải thông với hố chậu phải, bên trái thông với chậu hông bé

3.6.2 Bờ mạc treo

Là nơi 2 lá của phúc mạc dính vào hỗng và hồi tràng Tại bờ mạc treo 2 lá phúc mạc cách nhau từ 7 - 10mm, chiều dài của bờ mạc treo bằng chiều dài của hỗng tràng và hồi tràng, nên mạc treo gấp lại thành nhiều nếp

Từ bờ mạc treo đến rễ mạc treo dài từ 12 - 15cm và giảm dần ở 2 đầu, tại đây rễ

và bờ mạc treo gần nhau Do đó chiều cao của mạc treo ngắn ở hai đầu và phần cao nhất ở quãng giữa (nhìn toàn bộ giống như một xòe)

3.6.3 Cấu tạo của mạc treo

3.6.4 Tác dụng của mạc treo

Để cố định tiểu tràng vào thành bụng, để dinh dưỡng cho ruột và nó còn tạo ra 1 vách ngăn (chia tầng dưới đại tràng ngang làm 2 ô: bên phải và bên trái ổ bụng)

Trang 27

cm thì phân ra hai nhánh cùng

3.7.1.3 Phân đoạn

Động mạch được chia làm 4 đoạn liên quan với các tạng

a Đoạn sau tụy

Dài từ 4-5cm, động mạch nằm giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và tụy ở phía trước, chung quanh là một tứ giác tĩnh mạch

- Ở sau phúc mạc: bên phải là tĩnh mạch chủ dưới, phía dưới là tĩnh mạch thận

trái

- Ở trước phúc mạc: bên trái là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, phía trên là

thân tĩnh mạch lách

b Đoạn trên và trước tá tràng

- Phía trên: là eo tụy

- Bên phải: là tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Bên trái: là phần lên tá tràng

- Phía sau: là mõm móc tụy và phần ngang tá tràng

c Đoạn trong rễ mạc treo

Động mạch đi giữa rễ mạc treo ruột non, liên quan:

Trang 28

- Phía sau với khe giữa động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới

- Phía trước với các quai ruột

d Đoạn trong mạc treo

Động mạch đi vào giữa 2 lá mạc treo ruột non theo 1 đường cong lồi sang trái

và phân ra nhiều nhánh Đoạn này rất đi động

3.7.1.4 Nhánh bên: Động mạch phân chia các nhánh bên

a Động mạch tá tụy dưới: nuôi tá tụy

b Các động mạch hỗng tràng và hồi tràng

Có khoảng 12 - 20 ngành đều tách từ bên trái của động mạch mạc treo tràng trên,

đi song song với nhau đến ruột non Nhóm trên (khoảng 4 - 5 nhánh ở phía trên): to, chạy vào các quai ruột nằm ngang (các quai hỗng tràng) Nhóm dưới (8 - 12 nhánh

ở phía dưới): bé hơn, cấp máu cho các quai ruột nằm dọc (vào các quai hồi tràng) Mỗi động mạch ruột khi đi vào giữa 2 lá mạc treo chia 2 nhánh lên và xuống Nhánh lên của động mạch dưới nối với nhánh xuống của động mạch trên tạo nên cung mạch thứ nhất, từ cung này lại chia ra 2 nhánh cung mạch thứ 2, 3, 4 hoặc 5

Từ cung động mạch cuối cùng sẽ tách ra các nhánh thẳng chạy đến ruột Khi tới bờ ruột của mạc treo thì tách ra 2 nhánh đi vào cấp máu cho hai mặt của ruột Ngoài ra, các nhánh thẳng cuối cùng còn tách ra các nhánh quặt ngược cho mạc treo Các quai ruột đầu chỉ có 1 cung mạch, động mạch thẳng dài, to Các quai ruột giữa có 1 - 5 cung mạch Các quai ruột cuối ít cung mạch, động mạch thẳng ngắn, mảnh

c Động mạch hồi kết tràng (Động mạch đại tràng phải dưới)

Từ bờ phải của động mạch mạc treo tràng trên, đến manh tràng chia 5 nhánh

- Nhánh lên: nối với nhánh xuống của động mạch kết tràng phải

- Nhánh manh tràng trước; đi vào mặt trước của manh tràng

- Nhánh manh tràng sau: đi vào mặt sau của manh tràng

- Nhánh ruột thừa: đi sau hồi tràng đến bờ tự do của mạc treo ruột thừa

- Nhánh hồi tràng: đi dọc theo hồi tràng để nối với nhánh tận của động mạch mạc treo tràng trên tạo nên 1 cung vô mạch Trèves

Trang 29

d Động mạch kết tràng phải (Động mạch đại tràng phải giữa)

Đi đến góc phải của kết tràng, chia làm 2 nhánh lên và xuống Hai nhánh này nối với các nhánh của động mạch đại tràng phải trên và dưới tạo thành các cung mạch nằm dọc theo đại tràng phải (cung viền) rồi tử cung đó mới tách ra các nhánh thẳng đi vào cấp máu cho mặt trước, mặt sau đại tràng

e Động mach kết tràng giữa

Chia làm 2 nhánh lên và xuống Nhánh lên đi vào hai lá mạc treo đại tràng ngang

để nối với nhánh đối diện tạo thành cung Rioland đi song song và nuôi dưỡng cho đại tràng ngang; nhánh xuống nối với nhánh lên của động mạch đại tràng phải giữa

3.7.1.5 Các nhánh nối

Động mạch mạc treo tràng trên có các nhánh nối

- Nối với động mạch thân tạng: do các nhánh tá tụy dưới nối với các nhánh

của động mạch tá tụy trên thuộc động mạch vị tá tràng

- Nối với động mạch mạc treo tràng dưới: qua động mạch kết tràng giữa với

động mạch kết tràng trái

Hình 11 Động mạch mạc treo tràng trên

1 ĐM kết tràng giữa 2 ĐM kết tràng phải 3 ĐM hồi kết tràng

4 ĐM mạc treo tràng trên 5 Các ĐM hỗng tràng và hồi tràng

Trang 30

3.7.3 Bạch huyết

Gồm 3 chuỗi hạch: một chuỗi nằm dọc theo bờ ruột, một chuỗi dọc theo cung mạch thứ nhất, một chuỗi nằm dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên Tất cả bạch huyết của ruột đều đổ vào thân chính (thân ruột) chạy theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên tới đổ vào đám hạch nằm ở quanh nguyên ủy của động mạch thân tạng

và gồm có 4 phần chính: manh tràng (cecum), kết tràng (colon), trực tràng (rectum)

và ống hậu môn (canalis analis)

4.2 Vị trí và kích thước

Ruột già hình chữ U ngược, xếp quanh ổ bụng, quây quanh ruột non từ phải sang trái gồm có: manh tràng và ruột thừa, kết tràng lên, góc kết tràng phải, kết tràng ngang, góc kết tràng trái, kết tràng xuống, kết tràng xích ma, trực tràng và ống hậu môn

Trang 31

Ruột già dài từ 1,4 đến 1,8m, bằng 1/4 chiều dài của ruột non Đường kính manh tràng từ 6 - 7cm và giảm dần đến đại tràng xích ma Ở trực tràng có đoạn phình to ra gọi là bóng trực tràng

4.3 Hình thể ngoài

Trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn hình thể ngoài của ruột già có những đặc điểm như sau:

- Có 3 dãi cơ dọc: từ manh tràng đến kết tràng xích ma do các lớp cơ dọc tập

trung lại,1 dãi ở phía trước, 1 dãi ở phía sau trong và 1 dãi ở phía sau ngoài

- Có túi phình kết tràng: là những túi nằm giữa các dãi cơ dọc, cách nhau bởi

những chỗ thắt ngang

- Các túi thừa mạc nối: là những túi phúc mạc nhỏ có mỡ, bám vào các dãi

cơ dọc trong đó có 1 nhánh động mạch, do đó khi thắt có thể gây hoại tử ruột

- Màu xám, ít mạch máu nuôi dưỡng, chứa đựng các chất cạn bã nên dễ hoại

tử và nhiễm trùng

4.4 Phân chia ruột già

Có 2 cách phân chia ruột già là theo vị trí và sinh lý, bệnh lý cũng như mạch máu và thần kinh

4.4.1 Theo vị trí: Ruột già phân chia từng đoạn, đoạn di động xen kẽ đoạn cố định

- Manh tràng và ruột thừa (khối manh trùng tràng): là phần di động, nằm ở

hố chậu phải

- Kết tràng lên: là phần cố định, nằm dọc mạng sườn phải

- Kết tràng ngang: là phần di động, đi từ góc gan đến góc lách

- Kết tràng xuống: là phần cố định, nằm dọc mạng sườn trái

- Kết tràng chậu hông hay sigma: là phần di động, nằm trong chậu hông

- Trực tràng: là đoạn cuối của kết tràng, nằm trong chậu hông bé

4.4.2 Theo sinh lý, bệnh lý cũng như mạch máu và thần kinh

Ruột già được chia làm 2 đoạn lớn, ranh giới giữa 2 đoạn tương ứng với bờ trong khúc DII tá tràng

Trang 32

- Kết tràng phải: gồm manh tràng, kết tràng lên, kết tràng góc gan và 1/3 đầu

của kết tràng ngang (đoạn cố định)

- Kết tràng trái: gồm 2/3 cuối của kết tràng ngang (đoạn di động), kết tràng

góc lách, kết tràng xuống, kết tràng chậu hông và trực tràng

4.5 Cấu tạo và hình thể trong

4.5.1 Cấu tạo chung: nhìn chung ruột già từ ngoài vào trong có 5 lớp

- Lớp thanh mạc: tạo bởi lá tạng của phúc mạc, có túi thừa mạc nối

- Tấm dưới thanh mạc

- Lớp cơ

+ Lớp ngoài: là cơ dọc, phần lớn cơ dọc tập trung tạo thành 3 dãi cơ dọc

Giữa 3 dãi lớp cơ dọc rất mỏng

+ Lớp trong: là cơ vòng

- Tấm dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh

- Lớp niêm mạc: lớp niêm mạc của kết tràng không có nếp vòng và mao tràng,

chỉ có những nếp bán nguyệt Có nhiều nang bạch huyết đơn độc

4.5.2 Những đặc điểm cấu tạo riêng của mỗi phần thuộc ruột già

4.5.2.1 Manh tràng và ruột thừa

a Lớp phúc mạc

Thông thường lớp phúc mạc phủ manh tràng tạo thành lớp thanh mạc và di động, nhưng có trường hợp thanh mạc dính chặt vào thành bụng sau Trường hợp không dính vào thành bụng (manh tràng di động) thì phẫu thuật tìm, mổ ruột thừa

dễ Nhưng khi nó dính lại thì cách tìm, cắt bỏ ruột thừa khó

Trùng tràng cũng có phúc mạc bọc và được treo vào manh tràng và hồi tràng bởi mạc treo ruột thừa Giữa 2 lá mạc treo ruột thừa có động mạch đi vào nuôi dưỡng ruột thừa Nếu mạc treo dài thì việc cắt bỏ ruột thừa dễ, ít bị chảy máu và ngược lại

b Lớp niêm mạc

Ở manh tràng chỗ hồi tràng đổ vào có một lớp niêm mạc hình van gọi là van hồi manh tràng (van Bauhin), lòng hướng về phía hồi tràng Van gồm 2 lá trên và dưới,

Trang 33

có tác dụng chỉ cho các chất đi theo 1 chiều từ hồi tràng sang manh tràng, áp dụng cho bệnh nhân ăn, thụt tháo, chụp X- quang Tuy nhiên, manh tràng to, hồi tràng bé nên ở trẻ nhỏ có thể xảy ra lồng ruột

Ở lỗ thông ruột thừa vào manh tràng đôi khi có nếp van Gerlach đậy lại Lớp dưới niêm mạc ruột thừa có rất nhiều nang bạch huyết tập trung lại làm cho lòng ruột thừa rất hẹp, ruột thừa dễ bị viêm, nhiễm trùng

4.5.2.2 Trực tràng

Trực tràng được phúc mạc che phủ phần trên, phần dưới trực tràng không có

phúc mạc che phủ Bên trong trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô lên tạo thành 3 nếp ngang hình lưỡi liềm: trên, giữa và dưới

Hình 12 Trực tràng - ống hậu môn 4.5.2.3 Ống hậu môn

Lớp niêm mạc được nối phần da của hậu môn Ranh giới ở hai phần này là đường lược, ở trên đường lược niêm mạc tạo thành các cột lồi vào lòng hậu môn là

Trang 34

cột hậu môn, các cột nối liền nhau ở đáy bằng các nếp niêm mạc là van hậu môn Khoảng giữa các cột tạo thành các túi là các xoang hậu môn, nơi đây có miệng đổ vào của các tuyến hậu môn, khi bị viêm nhiễm gây nên áp xe và là nguyên nhân của

Trùng tràng hay ruột thừa là do phần đầu của manh tràng cằn cỗi, thoái hoá tạo thành Trùng tràng hình ống hay hình con giun, dài 2 - 20 cm (trung bình khoảng 8 cm) Gốc ruột thừa bám vào mặt sau trong đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng khoảng 2 - 3 cm, nơi tụm lại của 3 dải cơ dọc (mốc để tìm ruột thừa) Đầu và thân của ruột thừa có thể thay đổi theo từng vị trí: trong chậu hông, sau manh tràng, sau kết tràng hay dưới gan

Bình thường manh tràng nằm trong hố chậu phải, nhưng có thể ở vị trí khác (ở dưới gan, ở vùng rốn, hoặc ở hố chậu trái, vv ) do sự quay cuốn phát triển của quai ruột lúc phôi thai không hoàn chỉnh Vì vậy điểm Mc Burney chỉ có giá trị khi ruột thừa ở vị trí bình thường

4.6.1.2 Liên quan

Manh tràng và ruột thừa là một khối liên quan chặt chẽ với nhau

a Mặt trước: là mặt phẫu thuật Manh trùng tràng nằm áp sát ngay sau các lớp của

thành bụng trước, có điểm đối chiếu ruột thừa lên thành bụng trước là điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong giữa đường kẻ từ gai chậu trước trên đến rốn (điểm Mc Burney)

b Mặt sau: nằm áp vào mặt trước thành bụng sau, liên quan với động mạch sinh

dục, niệu quản phải, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng, cơ thắt lưng chậu Cần phân biệt giữa viêm ruột thừa cấp với sỏi niệu quản, viêm cơ thắt lưng chậu

Trang 35

c Mặt ngoài: liên quan với hành lang kết tràng phải và hố chậu phải

d Mặt trong: có góc hồi manh tràng, liên quan với các quai tiểu tràng

e Mặt trên: thông với kết tràng lên

f Mặt dưới: nằm trong góc nhị diện, giữa hố chậu phải và thành bụng trước Ở

dưới đáy góc và ngoài phúc mạc có khoang Brogos bên trong chứa nhiều tổ chức liên kết mỡ

4.6.2 Kết tràng lên, kết tràng góc (P), phần cố định (1/3 đầu) kết tràng ngang

4.6.2.1 Vị trí

a Kết tràng lên (colon ascendens)

Dài 8 - 15cm, tiếp theo manh tràng chạy lên trên dọc theo bên phải ở phúc mạc

đến mặt tạng của gan Nằm trong mạng sườn phải, áp sát và được dính vào thành bụng sau bởi mạc dính kết tràng lên hay mạc Ton phải Càng đi lên trên, càng đi vào sâu Khi lên đến mặt tạng của gan thì nó cong sang trái tạo nên góc kết tràng phải nằm ở hạ sườn phải, sau sụn sườn IX

b Kết tràng góc gan (góc kết tràng phải)

Là phần tiếp nối giữa kết tràng lên và kết tràng ngang nằm ở mặt dưới gan

c Phần dính của kết tràng ngang

Kết tràng ngang dài trung bình 50cm, từ góc kết tràng phải đến phía dưới lách

4.6.2.2 Liên quan chung cho cả 3 phần

a Mặt trước: liên quan với thành bụng trước bên, mặt dưới thùy gan phải và các

quai tiểu tràng

b Mặt sau: liên quan với cơ thắt lưng chậu, cơ vuông thắt lưng và thận phải

c Mặt trong: liên quan với các quai tiểu tràng, khúc DII tá tràng

d Mặt ngoài: cùng thành bụng trước bên tạo thành rãnh hành lang kết tràng phải

4.6.2.3 Mạch máu chung cho đại tràng phải

Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các ngành của động mạch mạc treo tràng trên

Trang 36

4.7 Kết tràng trái

4.7.1 Phần di động kết tràng ngang và góc lách

4.7.1.1 Vị trí

và ra sau Kích thước dài từ 30 - 40 cm Kết tràng ngang được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo kết tràng ngang Mạc treo kết tràng ngang là giới hạn dưới của hậu cung mạc nối Rễ mạc treo chạy ngang từ góc kết tràng phải sang góc kết tràng trái, chia ổ bụng thành 2 tầng: trên và dưới mạc treo kết tràng ngang Đại tràng góc lách (góc kết tràng trái) cố định vào cơ hoành bởi dây chằng hoành - kết tràng nên kết tràng ngang trông như bị võng xuống dưới

4.7.1.2 Liên quan

- Mặt trước: nằm sát ngay sau thành bụng trước, có mạc nối lớn che phủ

- Mặt sau: kết tràng ngang và mạc treo của nó chia ổ bụng làm 2 phần: trên và

dưới mạc treo kết tràng ngang, liên quan với khối tá tuỵ và thận trái

- Mặt trên: liên quan với bờ cong lớn của dạ dày và lách

- Mặt dưới: liên quan với các quai tiểu tràng

4.7.2.2 Liên quan

- Phía trước và phía trong: liên quan với các quai ruột non

- Phía sau: liên quan với thận trái và niệu quản trái

Trang 37

- Phía ngoài: là hành lang kết tràng trái và thành bụng bên

4.7.3 Kết tràng chậu hông hay kết tràng sigma

4.7.3.1 Vị trí, hình thể ngoài

Kết tràng chậu hông là phần tiếp theo kết tràng xuống từ bờ trong cơ thắt lưng chậu đến phía trước đốt sống cùng 3, dài 30 - 50 cm (trung bình khoảng 40cm) Kết tràng chậu hông rất di động và được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo kết tràng chậu hông, giữa 2 lá của mạc treo có động mạch mạc treo tràng dưới Hình thể ngoài cũng chỉ có 2 dải cơ dọc nhưng có nhiều bờm mỡ, không có bướu ruột và đường kính chỉ khoảng 3 cm

4.7.3.2 Liên quan

- Phía trên: liên quan với các quai ruột non

- Phía dưới: liên quan với các tạng trong chậu hông bé (các tạng niệu dục)

4.7.4 Trực tràng

4.7.4.1 Vị trí, hình thể

Trực tràng là phần cuối của kết tràng nằm trong chậu hông bé, từ đốt sống cùng

3 tới hậu môn, dài 12 - 15 cm Nếu nhìn phía trước tới trực tràng thẳng, nhìn nghiêng lúc đầu trực tràng cong lõm theo mặt trước của tấm xương cùng cụt, sau bẻ quặt ra sau tạo thành 1 góc vuông có tác dụng giữ cho trực tràng khỏi tụt ra sau Ở nam, trực tràng sau bàng quang Ở nữ, trực tràng sau tử cung và thành sau âm đạo Trực tràng gồm có 2 phần Phần trên: phình to, gọi là bóng trực tràng, dài 10 -

12 cm, cong theo tấm xương cùng Phần dưới: thắt hẹp, gọi là ống hậu môn, dài 2

cm chạy quặt ra sau Hình thể ngoài của trực tràng không có các túi thừa và 3 dải cơ dọc đã tỏa ra trải đều trên bề mặt trực tràng

4.7.4.2 Liên quan

a Phần bóng trực tràng

Phúc mạc sau khi phủ kết tràng chậu hông, xuống phủ trực tràng tới 2/3 trên đến 1/3 dưới phần bóng trực tràng thì quặt lên phủ các tạng sinh dục và bàng quang tạo nên túi cùng sinh dục - trực tràng

Trang 38

Qua phúc mạc bóng trực tràng liên quan với:

- Phía trước: liên quan với bàng quang, túi tinh (ở nam) và tử cung (ở nữ)

- Phía sau: liên quan với tấm xương cùng cụt

- Hai bên: liên quan với bó mạch chậu

b Phần ống hậu môn

Xung quanh có cơ thắt vân (thắt ngoài) hậu môn bao quanh, liên quan với:

- Phía trước: liên quan với niệu đạo ở nam và âm đạo ở nữ

- Hai bên: liên quan với hố ngồi trực tràng, hố này dễ nhiễm trùng vì chứa nhiều tổ chức liên kết mỡ, ít mạch máu

Kết tràng trái được nuôi bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới

4.9.1.1 Nguyên ủy - đường đi - tận cùng

Động mạch mạc treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưng 3, sau phần ngang tá tràng (trên chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng 5 cm) Từ nguyên ủy, động mạch chạy chếch xuống dưới, sang trái nằm trong

2 lá mạc treo kết tràng xuống rồi chui vào rễ mạc treo kết tràng chậu hông Động mạch tới đầu trên trực tràng hay ngang mức đốt S3 thì chia thành 2 ngành cùng Động mạch mạc treo tràng dưới dài khoảng 4,2 cm (đo từ nguyên uỷ đến chỗ phân nhánh đầu tiên), đường kính khoảng 3,3 mm

4.9.1.2 Ngành bên

Trên đường đi động mạch mạc treo tràng dưới tách ra 2 nhánh bên là động mạch kết tràng trái trên và động mạch kết tràng trái dưới

Trang 39

- Động mạch kết tràng trái trên: đi lên trên và sang trái, cho nhánh lên nối

với động mạch kết tràng giữa tạo cung mạch Rioland nằm trong 2 lá của mạc treo kết tràng ngang, cho nhánh xuống nối với động mạch Sigma tạo nên cung viền

- Động mạch kết tràng trái dưới (thân động mạch Sigma): cho 3 động

mạch Sigma trên, giữa, dưới Mỗi động mạch Sigma cho nhánh lên, xuống nối với nhau tạo thành các cung viền Cung này rất rộng nên sự tái lập tuần hoàn khó khăn

Ngoài ra, trực tràng còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch chậu trong (động mạch trực tràng giữa) và nhánh của động mạch thẹn trong (động mạch trực tràng dưới)

Trang 40

4.9.2 Tĩnh mạch

Nhận máu từ kết tràng phải gồm có các nhánh đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên Nhận máu từ kết tràng xuống và kết tràng xích ma gồm có các đám rối tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

5 Giải Phẫu Khối Tá - Tụy

Tá tràng và tụy có sự liên hệ chặt chẽ với nhau về cả 3 mặt: giải phẫu, sinh lý và bệnh lý nên được gọi chung là khối tá tụy Về phôi thai, tụy được phát sinh từ một

nụ của tá tràng, sau khi phát triển tá tràng ôm bọc đầu tụy

Các ống tiết của tụy đổ thẳng vào vào tá tràng Cả 2 tạng đều nằm sát mặt trước cột sống thắt lưng, sau phúc mạc, phần lớn cố định vào thành bụng sau và nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang

Tiêu đề	Giải phẫu hệ tiêu hóa
Tác giả	ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh
Trường học	Trường Đại Học Võ Trường Toản
Chuyên ngành	Giải phẫu
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	144
Dung lượng	3,39 MB