HỘI CHỨNG LỚN CÁC BUỒNG TIM TRÊN ECG

HỘI CHỨNG LỚN CÁC BUỒNG TIM TRÊN ECG TS. LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH CHƯƠNG 2 THÁNG 7 2019 MỤC TIÊU 1.Nắm được cơ chế và giải thích được nguyên nhân gây lớn các buồng tim. 2.Hiểu và giải thích được sự thay đổi của các vector khử cực, tái cực và sự thay đổi các sóng điện tâm đồ. 3.Nắm chắc và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng lớn các buồng tim trên điện tâm đồ trong thực hành lâm sàng. KHÁI NIỆM Hội chứng lớn các buồng tim bao gồm các tình trạng: + Dày (Hypertrophy) lớp cơ tim. + Hoặc giãn (Enlargement) các buồng tim. Khi các buồng tim làm việc quá sức (tăng gánh) thì thường vừa bị dày vừa bị giãn Nếu tăng gánh tâm thu: thường bị dày trước, giãn sau. Nếu tăng gánh tâm trương: thường bị giãn trước, dày sau. A. Volume overload (diastolic overload) B. Pressure overload (systolic overload) Điện tâm đồ giúp chẩn đoán lớn các buồng tim, nhưng không phải khi nào cũng phù hợp với thực tế, mà có nhiều trường hợp dương tính giả hoặc âm tính giả. Do đó, bao giờ cũng phải kết hợp thêm với siêu âm tim, X quang tim phổi … Khi lớn buồng tim, trên điện tâm đồ: Có sự gia tăng về điện thế. Thời gian khử cực dài hơn. Có sự dịch chuyển vector khử cực. KHÁI NIỆM Xung động từ nút xoang phát ra sẽ khử cực nhĩ phải trước nhĩ trái khoảng 0,04s. Sự kết thúc quá trình khử cực nhĩ trái là kết thúc quá trình khử cực nhĩ. → Nhĩ phải lớn: tăng biên độ sóng P, nhưng không kéo dài thời gian sóng P. → Nhĩ trái lớn: tiêu chuẩn chính là thời gian sóng P kéo dài. 1. HỘI CHỨNG LỚN NHĨ 1.1. HỘI CHỨNG LỚN NHĨ PHẢI TIÊU CHUẨN: P cao >0,25 mV, nhọn, đối xứng, thường ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF. Ở V1, sóng P 2 pha +, với pha dương >0,03s. Trục của sóng P hơi lệch sang phải (trong khoảng +75˚ đến +90˚), làm cho sóng P có thể không ưu thế ở DII mà là ở DIII và aVF. Thời gian của sóng P không kéo dài. Thường gặp trong: Tâm phế mạn (P phế) Bệnh tim bẩm sinh: bệnh Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ và hẹp hay hở van ba lá. 1.1. HỘI CHỨNG LỚN NHĨ PHẢI 1.1. HỘI CHỨNG LỚN NHĨ PHẢI DII: sóng P cao 4 mm V1: P 2 pha, pha dương > pha âm. 1.2. HỘI CHỨNG LỚN NHĨ TRÁI Tiêu chuẩn: Sóng P >0,12s Sóng P 2 đỉnh, khoảng cách giữa 2 đỉnh >0,04s, xuất hiện rõ ở DI, DII, aVL. Ở V1, sóng P 2 pha +, với pha âm >0,04s. Trục sóng P lệch trái, trong khoảng 30˚ đến 90˚. Thường gặp trong: – Hẹp hai lá (P hai lá), hở hai lá. – Hở động mạch chủ. – Tăng huyết áp. 1.2. HỘI CHỨNG LỚN NHĨ TRÁI 1.2. HỘI CHỨNG LỚN NHĨ TRÁI DII: sóng P rộng > 0,16 sec V1: P 2 pha, pha âm > pha dương. 1.2. HỘI CHỨNG LỚN NHĨ TRÁI DII: sóng P rộng > 0,14 sec V1: P 2 pha, pha âm > pha dương. 1.3. HỘI CHỨNG LỚN HAI NHĨ DII V1 1.3. HỘI CHỨNG LỚN HAI NHĨ DII: P vừa rộng (≥ 0,12s) vừa cao (≥ 2,5mm) V1: P 2 pha + với cả 2 pha đều rộng và dày cộm AAAAA 2.1. HỘI CHỨNG LỚN THẤT PHẢI Thường gặp trong: Hẹp hai lá Tâm phế mạn Thứ phát sau suy tim trái Và nhiều bệnh tim bẩm sinh có tím (Fallot, đảo gốc động mạch, thân động mạch chung) và không tím (hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch đã có tăng áp phổi).

HỘI CHỨNG LỚN CÁC BUỒNG TIM

KHÁI NIỆM

Hội chứng lớn các buồng tim bao gồm các tình trạng:

+ Dày (Hypertrophy) lớp cơ tim.

+ Hoặc giãn (Enlargement) các

buồng tim.

Khi các buồng tim làm việc quá sức (tăng gánh) thì thường

vừa bị dày vừa bị giãn

-Nếu tăng gánh tâm thu:

thường bị dày trước, giãn sau.

-Nếu tăng gánh tâm trương:

thường bị giãn trước, dày sau.

A Volume overload (diastolic overload)

B Pressure overload (systolic overload)

Điện tâm đồ giúp chẩn đoán lớn các buồng tim, nhưng

không phải khi nào cũng phù hợp

với thực tế, mà có nhiều trường

hợp dương tính giả hoặc âm tính

giả Do đó, bao giờ cũng phải kết

hợp thêm với siêu âm tim, X

quang tim phổi …

Khi lớn buồng tim, trên điện tâm đồ:

- Có sự gia tăng về điện thế.

- Thời gian khử cực dài hơn.

- Có sự dịch chuyển vector khử

cực.

KHÁI NIỆM

Xung động từ nút xoang phát ra sẽ khử cực nhĩ phải trước nhĩ trái khoảng 0,04s Sự kết thúc quá trình khử cực nhĩ trái là kết thúc quá trình khử cực nhĩ.

→ Nhĩ phải lớn: tăng biên độ sóng P, nhưng không kéo dài thời gian sóng P.

→ Nhĩ trái lớn: tiêu chuẩn chính là thời gian sóng P kéo dài.

1 HỘI CHỨNG LỚN NHĨ

1.1 HỘI CHỨNG LỚN NHĨ PHẢI

TIÊU CHUẨN:

- P cao >0,25 mV, nhọn, đối xứng, thường ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF.

- Ở V1, sóng P 2 pha +/-, với pha dương >0,03s.

- Trục của sóng P hơi lệch sang phải (trong khoảng +75˚ đến +90˚), làm cho sóng P có thể không ưu thế ở DII mà là ở DIII và aVF.

- Thời gian của sóng P không kéo dài.

1.1 HỘI CHỨNG LỚN NHĨ PHẢI

DII: sóng P cao 4 mm

V1: P 2 pha, pha dương > pha âm.

1.2 HỘI CHỨNG LỚN NHĨ TRÁI

Tiêu chuẩn:

- Sóng P >0,12s

- Sóng P 2 đỉnh, khoảng cách giữa 2 đỉnh >0,04s,

xuất hiện rõ ở DI, DII, aVL.

- Ở V1, sóng P 2 pha +/-, với pha âm >0,04s.

- Trục sóng P lệch trái, trong khoảng -30˚ đến -90˚.

1.2 HỘI CHỨNG LỚN NHĨ TRÁI

DII: sóng P rộng > 0,16 sec

V1: P 2 pha, pha âm > pha dương.

1.2 HỘI CHỨNG LỚN NHĨ TRÁI

DII: sóng P rộng > 0,14 sec

V1: P 2 pha, pha âm > pha dương.

1.3 HỘI CHỨNG LỚN HAI NHĨ

1.3 HỘI CHỨNG LỚN HAI NHĨ

- DII: P vừa rộng (≥ 0,12s) vừa cao (≥ 2,5mm)

- V1: P 2 pha +/- với cả 2 pha đều rộng và dày cộm

AAAAA

2.1 HỘI CHỨNG LỚN THẤT PHẢI

Thường gặp trong:

-Hẹp hai lá

-Tâm phế mạn

- Thứ phát sau suy tim trái

-Và nhiều bệnh tim bẩm sinh có tím (Fallot, đảo gốc động mạch, thân động mạch chung) và không tím (hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch đã có tăng áp phổi).

2 HỘI CHỨNG LỚN THẤT

2.1 HỘI CHỨNG LỚN THẤT PHẢI

+ Trục phải +V1, V2: R>S

– R ≥7mm và có thể bằng S(dạng RS) hay lớn hơn S(dạng Rs) hay mất hẳn S(dạng “R” thường gặp trongFallot)

– Thời gian xuất hiện nhánhnội điện tới trên 0,03s hay0,035s

+ DI, V5, V6: S>R sóng S

sâu hơn bình thường và lớnhơn sóng R

+ Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển

tiếp dịch sang trái (V5: sóng S ưu thế)

+ ST và sóng T trái hướng với QRS

2.1 HỘI CHỨNG LỚN THẤT PHẢI

2.1 HỘI CHỨNG LỚN THẤT PHẢI

+ Trục trái +V5, V6:

2.2 HỘI CHỨNG LỚN THẤT TRÁI

+ Tăng gánh tâm thu thất trái (dày):

Các tiêu chuẩn trên + có thêm các tiêu chuẩn sau:

- T âm sâu không đối xứng trên V5, V6

- T dương cao không đối xứng trên V1, V2

2.2 HỘI CHỨNG LỚN THẤT TRÁI

+ Tăng gánh tâm thu thất trái (dày):

Các tiêu chuẩn trên + có thêm các tiêu chuẩn sau:

- T âm sâu không đối xứng trên V5, V6

- T dương cao không đối xứng trên V1, V2

2.2 HỘI CHỨNG LỚN THẤT TRÁI

+ Tăng gánh tâm trương thất trái (dãn):

- ST đẳng điện hoặc chênh xuống ít

- T luôn dương, không đối xứng trên V4, V5, V6

2.2 HỘI CHỨNG LỚN THẤT TRÁI

+ Tăng gánh tâm trương thất trái (dãn):

- ST đẳng điện hoặc chênh xuống ít

- T luôn dương, không đối xứng trên V4, V5, V6

- Tâm phế mạn kèm tăng huyết áp

ECG: Sự lớn hai thất sẽ gây ra những thay đổi điện tâm

đồ phức tạp Ngược lại với tình trạng lớn cả 2 nhĩ, hình ảnh điện tâm đồ chỉ là sự phối hợp đơn giản của cả lớn nhĩ phải và nhĩ trái Trong trường hợp lớn 2 thất, dấu hiệu của lớn thất này sẽ che dấu hình ảnh của lớn thất kia.

2.3 HỘI CHỨNG LỚN HAI THẤT

Tiêu chuẩn chẩn đoán lớn 2 thất:

•Ở các chuyển đạo V3, V4 phức bộ thất có dạng hai pha

RS với biên độ rất cao (khoảng 50 mm).

•Tiêu chuẩn điện thế thỏa lớn thất trái trên các chuyển đạo trước tim + trục phải ở các chuyển đạo chi.

•Sóng s nhỏ ở V1 + S rất sâu ở V2

•Tiêu chuẩn điện thế thỏa lớn thất trái trên các chuyển đạo trước tim + sóng R cao ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V2)

•Dấu hiệu lớn nhĩ trái + bất kỳ tiêu chuẩn nào của lớn thất phải.

•Sóng R cao ở tất cả các chuyển đạo trước tim.

2.3 HỘI CHỨNG LỚN HAI THẤT

2.3 HỘI CHỨNG LỚN HAI THẤT

1 Khi lớn buồng tim, trên điện tâm đồ:

a.Có sự gia tăng về điện thế hoặc thời gian khử cực dài hơn.

b.Có sự gia tăng về điện thế, thời gian khử cực dài hơn và có sự dịch chuyển vector khử cực.

c.Có sự dịch chuyển vector khử cực.

d.Thời gian khử cực dài hơn.

2 Tiêu chuẩn nào dưới đây là quan trọng nhất trong chẩn đoán lớn nhĩ phải:

a.Thời gian của sóng P không kéo dài.

b.Ở V1, sóng P 2 pha +/-, với pha dương >0,03s.

c.Trục của sóng P hơi lệch sang phải (trong khoảng +75˚ đến +90˚), làm cho sóng P có thể không ưu thế ở DII mà là ở DIII và aVF.

d.Sóng P cao >0,25 mV, nhọn, đối xứng, thường ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF.

3 Tiêu chuẩn nào dưới đây là quan trọng nhất trong chẩn đoán lớn nhĩ trái:

a.Sóng P 2 đỉnh, khoảng cách giữa 2 đỉnh >0,04s, xuất hiện rõ ở DI, DII, aVL.

b.Sóng P >0,12s

c.Ở V1, sóng P 2 pha +/-, với pha âm >0,04s.

d.Trục sóng P lệch trái, trong khoảng -30˚ đến -90˚

4 Tiêu chuẩn điện tâm đồ nào dưới đây không phải là lớn thất phải:

a.Trục phải

b.Ở V1, V2: R>S, nhánh nội điện tới trên 0,03s hay 0,035s;

c.Ở DI, V5, V6: S>R (sóng S sâu hơn bình thường và lớn hơn sóng R).

d.Vùng chuyển tiếp dịch sang phải → ở V3 hoặc V3-V2 có sóng R chiếm ưu thế

5 Điện tâm đồ này là:

6 Tiêu chuẩn điện tâm đồ nào dưới đây không phải là lớn thất trái:

a.Trục trái

b.Ở V5, V6: sóng R >25-30mm, nhánh nội điện muộn >0,045s

c.Ở V1, V2: sóng S sâu >25 mm, sóng R bé đi, có khi mất hẳn → phức bộ QRS có dạng QS.

d.ST và sóng T cùng hướng với QRS

7 Điện tâm đồ này là: