Nghiên cứu huyết khối buồng tim ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

Theo nghiên cứu Framingham, nguy cơ tử vong tăng 2,7 lần ở nam và 1,6 lần đối với nữ khi STM có kèm RN [220].Một vấn đề quan trọng khác là rung nhĩ làm tăng nguy cơ tạo lập huyết khối ở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

**********

LÊ HOÀI NAM

NGHIÊN CỨU HUYẾT KHỐI BUỒNG TIM

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN CÓ RUNG NHĨ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

**********

LÊ HOÀI NAM

NGHIÊN CỨU HUYẾT KHỐI BUỒNG TIM

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN CÓ RUNG NHĨ

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được người khác công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào trước đây.

Tác giả luận văn

Lê Hoài Nam

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học của rung nhĩ và suy tim

1.2 Sinh lý bệnh của rung nhĩ và suy tim

1.3 Hình thái và sinh lý tim thúc đẩy sự hình thành huyết khối buồng tim

1.4 Điều trị rung nhĩ trong suy tim

1.5 Các nghiên cứu về điều trị kháng đông trong rung nhĩ

1.6 Ý nghĩa tiên lượng của rung nhĩ trong suy tim mạn qua các nghiên cứu

1.7 Các nghiên cứu về huyết khối buồng tim

4461114232931

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Các đặc điểm của dân số nghiên cứu

3.2 Tần suất huyết khối buồng tim

3.3 Huyết khối buồng tim và các yếu tố liên quan

3.4 Đặc điểm huyết khối buồng tim ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

4545495168

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm bệnh nhân

4.2 Tần suất HKTT – mối liên quan giữa các yếu tố với sự hiện diện của

HKTT

4.3 Tần suất HKNT, HKTNT, HKNT/TNT – mối liên quan giữa các yếu tố

với sự hiện diện của HK NT/TNT

4.4 Đặc điểm huyết khối buồng tim ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

727281

92

102

KẾT LUẬN

Tần suất huyết khối buồng tim

Đặc điểm huyết khối buồng tim ở BN STM có RN

Huyết khối buồng tim và các yếu tố liên quan

110110110111

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTChữ viết tắt Nội dung

Tiếng Việt

BCTCS Bệnh cơ tim chu sinh

BCTGN Bệnh cơ tim giãn nở

BCTTMCB Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

CATP Cản âm tự phát

CTMVQD Can thiệp mạch vành qua da

CTTMN Cơn thoáng thiếu máu não

DTVHL Diện tích lỗ van hai lá

ĐKNT Đường kính nhĩ trái

ĐKTTTT Đường kính thất trái tâm trương

ĐTĐ2 Đái tháo đường type 2

HKNP Huyết khối nhĩ phải

HKNT Huyết khối nhĩ trái

HKTNT Huyết khối tiểu nhĩ trái

HKTP Huyết khối thất phải

HKTT Huyết khối thất trái

PSTM Phân suất tống máu

PSTMTT Phân suất tống máu thất tráiRLVĐ Rối loạn vận động

SATQTN Siêu âm tim qua thành ngực

SATQTQ Siêu âm tim qua thực quản

TBMMN Tai biến mạch máu não

Thiếu máu cục bộ

TNT Tiểu nhĩ trái

YNTK Ý nghĩa thống kê

Chữ viết tắt Nội dung

ARR Giảm nguy cơ tuyệt đối (Absolute risk reduction)

CMR Cộng hưởng từ tim (Cardiac magnetic resonance)

CRT Điều trị tái đồng bộ tim (Cardiac resynchronization therapy)

DE-CMR Cộng hưởng từ tim tăng tín hiệu muộn (Delayed enhancement CMR)

EF Phân suất tống máu (Ejection fraction)

ESC Hội tim Châu Âu (European Society of Cardiology)

HR Tỉ số nguy cơ (Hazard ratio)

INR Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio)NYHA Hội Tim New York (New York Heart Association)

LVEF Phân suất tống máu thất trái (Left ventricular ejection fraction)

OR Tỉ số số chênh (Odds ratio)

RR Tỉ số nguy cơ tương đối (Relative risk)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguy cơ đột quỵ hàng năm và các khuyến cáo dùng kháng đông

trong rung nhĩ

20

Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị dựa trên thang điểm CHADS2 21Bảng 1.4 Nguy cơ đột qụy hàng năm dựa trên thang điểm CHADS2 21

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ trong các nghiên cứu thuốc

kháng đông đường uống mới

25

Bảng 3.8 Các nguyên nhân gây suy tim theo giới 46Bảng 3.9 Các yếu tố nguy cơ và bệnh căn bản đi kèm khác 47

Bảng 3.11 Các thông số trên siêu tim qua thành ngực 48

Bảng 3.15 Tần suất HKNT/TNT ở bệnh nhân STM-RN 50Bảng 3.16 Tần suất huyết khối buồng tim ở bệnh nhân STM-RN 50Bảng 3.17 Các thông số trên siêu âm tim ở BN có và không có HKTT 51Bảng 3.18 Phân tích hồi quy logistic giữa giới tính với HKTT 52

Bảng 3.19 Tần suất và mối liên quan giữa HKTT với nguyên nhân gây suy

tim

52

Bảng 3.20 Phân tích hồi quy logistic giữa nguyên nhân STM với HKTT,

so sánh BMV và BCTGN với nguyên nhân phối hợp

BN STM có RN do mọi nguyên nhân

58

Bảng 3.26 Phân tích hồi quy logistic giữa phình vách mỏm với HKTT ở

BN STM có RN do BMV (75 BN)

58

Bảng 3.27 Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến

sự hiện diện của HKTT: ĐKTTTT, PSTM, RLVĐ vùng, phình vách mỏm

Bảng 3.33 Phân tích hồi quy logistic giữa diện tích lỗ van hai lá với HK

Bảng 3.35 Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến

sự hiện diện của HK NT/TNT: KTNT, DTVHL, CATP trong NT/TNT

Bảng 4.41 Nguyên nhân của STM trong các NC (1) 77Bảng 4.42 Nguyên nhân của STM trong các NC (2) 78

Bảng 4.44 Các yếu tố nguy cơ và bệnh căn bản đi kèm khác 79

Bảng 4.46 Tổng kết các báo cáo chi tiết về tần suất và vị trí của HK ở BN

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.5 Chẩn đoán suy tim theo Hội Tim Mạch Châu Âu 2012 41

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Các cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối quan hệ của chúng

với rung nhĩ

7

Sơ đồ 1.2 Angiotensin II trong cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ 11

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Tần suất của RN mạn ở những đối tượng bệnh nhân RN khác

nhau theo y văn

6

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới trong nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.4 Số lượng BN STM theo từng nhóm nguyên nhân 47

Biểu đồ 3.7 Tần suất HKTT với phân suất tống máu thất trái 54Biểu đồ 3.8 Tần suất HKTT với đường kính tâm trương thất trái 56Biểu đồ 3.9 Tần suất HKTT với rối loạn vận động vùng 57Biểu đồ 3.10 Số lượng BN bị HKNT/TNT theo nguyên nhân gây suy tim 61Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ BN bị HKNT/TNT theo nguyên nhân gây suy tim 61Biểu đồ 3.12 Tần suất HKNT/TNT theo phân độ NYHA 62Biểu đồ 3.13 Tần suất BN bị HKNT/TNT theo PSTM 63Biểu đồ 3.14 Tần suất BN bị HKNT/TNT theo KTNT 64Biểu đồ 3.15 Tần suất CATP trong NT/TNT ở BN có HKNT/TNT 66

MỞ ĐẦU

Rung nhĩ (RN) và suy tim mạn (STM) là hai bệnh lý tim thường gặp, ảnh hưởnglên 1-2% dân số với tần suất có xu hướng tăng theo tuổi [119], [125], [131], thậmchí chúng còn được gọi là ―hai bệnh dịch mới của bệnh lý tim mạch‖ [42]

Nếu STM là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng do tần suất của bệnh ngày càngtăng, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, tỉ lệ tử vongcao và chi phí chăm sóc sức khỏe rất lớn thì RN là một rối loạn nhịp kéo dàithường gặp nhất

Cả RN và STM khi đứng riêng lẻ đều làm tăng tỉ lệ tử vong Khi chúng kết hợp vớinhau, tỉ lệ tử vong còn tăng cao hơn nữa [42] RN xuất hiện làm cho STM nặngthêm, nguy cơ thuyên tắc huyết khối nhiều hơn và việc điều trị khó khăn hơn Tiếp

đó, tình trạng STM nặng thêm lại làm cho RN dễ xảy ra hơn Như vậy có thể nói

RN và STM tạo nên một vòng xoắn bệnh lý và làm cho STM cùng dự hậu của nóngày một xấu thêm

Khoảng một thập kỷ qua, vấn đề RN và STM đặc biệt được quan tâm Các nghiêncứu tại Mỹ và châu Âu cho thấy RN và STM thường đi kèm với nhau Theo EuroHeart Survey, STM có ở 34% bệnh nhân RN và RN có trong 42% bệnh nhân STM[55], [177] Tần suất của RN trên bệnh nhân STM cũng khá cao, thay đổi từ 10-50% tùy theo mức độ nặng của STM [47] Không chỉ có tần số cao, sự hiện diệncủa RN trong STM còn làm tăng tỉ lệ tử vong Theo nghiên cứu Framingham, nguy

cơ tử vong tăng 2,7 lần ở nam và 1,6 lần đối với nữ khi STM có kèm RN [220].Một vấn đề quan trọng khác là rung nhĩ làm tăng nguy cơ tạo lập huyết khối ở nhĩtrái và tiểu nhĩ trái, trong đó tiểu nhĩ trái là vị trí thường gặp nhất, dẫn đến tăngnguy cơ bị biến chứng thuyên tắc huyết khối trên lâm sàng Theo một nghiên cứu,

tỉ lệ huyết khối nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ trên ba ngày không do bệnh van timhậu thấp là 13% Tần suất này tăng hơn nữa ở những đối tượng nguy cơ cao nhưsuy chức năng tâm thu thất trái, giãn nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, và đặc biệt là rung nhĩ

ở bệnh nhân hẹp van hai lá tỉ lệ huyết khối nhĩ trái là 33%, còn những người đã có

tiền căn thuyên tắc tỉ lệ này lên đến 43% Những bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái

có nguy cơ cao bị các biến cố thuyên tắc huyết khối

Trong khi đó, suy chức năng thất trái dù do nguyên nhân thiếu máu cục bộ hay donguyên nhân khác đều tạo điều kiện cho sự hình thành huyết khối thất trái Các dữliệu trước đây cho thấy huyết khối thất trái hiện diện trong 7-20% bệnh nhân bịnhồi máu cơ tim cấp, thường gặp nhất là nhồi máu cơ tim thành trước và vùngmỏm Với phình vách thất mạn tính, tần suất của huyết khối thất trái thậm chí lênđến 50% [149] Kết quả của nghiên cứu trên những bệnh nhân bệnh cơ tim giãn nở

và suy tim sung huyết ghi nhận tần suất của huyết khối thất trái là 10-30% [37].Như vậy có thể thấy rõ STM và RN là hai bệnh phối hợp rất thường gặp trong thựchành lâm sàng, tỉ lệ của chúng có xu hướng ngày càng gia tăng, nguy cơ tạo lậphuyết khối gây các biến chứng thuyên tắc huyết khối khá cao và dự hậu của nó vẫncòn là một thách thức trong điều trị

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Nghiên cứu huyết khối buồng tim ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định tần suất của huyết khối trên bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

2 Xác định đặc điểm của huyết khối ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

3 Xác định mối liên quan giữa nguyên nhân suy tim, kích thước buồng tim,phân suất tống máu, mức độ suy tim với huyết khối buồng tim ở bệnhnhân suy tim mạn có rung nhĩ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA RUNG NHĨ VÀ SUY TIM

RN và STM là hai bệnh lý tim thường gặp, ảnh hưởng lên 1-2% dân số [119],[125], [131] với tần suất có xu hướng gia tăng theo tuổi RN và STM bị tác độngbởi nhiều yếu tố nguy cơ khác và thường đi kèm với nhau [125]

RN là rối loạn nhịp kéo dài thường gặp nhất và nhu cầu điều trị tạo nên mộtgánh nặng lớn cho chăm sóc y tế Tần suất của RN từ 1-2% dân số chung Ước tính

có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị RN và theo dữ liệu dự báo từ nghiên cứu ATRIAcho rằng số người bị RN tại Mỹ sẽ tăng đến hơn 5,6 triệu trong những thập kỷ tới,nghĩa là tăng 2,5 lần so với hiện tại Tại châu Âu, hơn 6 triệu người châu Âu bị rốiloạn nhịp này, và tần suất của nó ước tính sẽ tăng gấp đôi trong vòng 50 năm tới

RN có thể hiện diện trong một thời gian dài mà không được chẩn đoán (RN yênlặng), và rất nhiều bệnh nhân RN chưa bao giờ đi khám Do đó, tần suất thật của

RN có thể cao hơn Tần suất này gia tăng theo tuổi, từ 0,5% ở tuổi 40-50 lên đến 15% ở tuổi 80 Nam thường bị nhiều hơn nữ

5-RN làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 5 lần, và 20% số ca đột quỵ được cho là do

RN Trong đó, những bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ có RN thường nặng

và nguy cơ tử vong cao, những bệnh nhân nào sống sót thì bị tàn phế nhiều hơn và

có nguy cơ tái phát nhiều hơn những trường hợp đột quỵ do nguyên nhân khác.Hậu quả làm cho nguy cơ tử vong do đột quỵ liên quan với RN tăng gấp 2 lần vàchi phí chăm sóc-điều trị tăng 1,5 lần [90]

Suy tim cũng là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng Tại các nước phát triển,tần suất của suy tim ở người trưởng thành là 2% Tần suất này gia tăng theo tuổivới 6-10% người trên 65 tuổi bị suy tim Tính trên toàn thế giới, có khoảng 23 triệungười đang mắc hội chứng này Riêng tại Hoa Kỳ, gần 5 triệu người bị suy tim vàmỗi năm khoảng 550.000 trường hợp suy tim mới được chẩn đoán Mặc dù tỉ lệsuy tim ở phụ nữ thấp hơn nam giới, nhưng một nửa số bệnh nhân suy tim là phụ

nữ do có tuổi thọ cao hơn Tần suất toàn bộ của suy tim ngày càng tăng một phần

do hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện nay (nhồi máu cơ tim, bệnh van tim,rối loạn nhịp tim) đã giúp kéo dài tuổi thọ của người bệnh.

Dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị, suy tim vẫn còn

là một gánh nặng y tế trên thế giới Là nguyên nhân của 5-10% tổng số ca nhậpviện và ở dân số trên 65 tuổi, suy tim là nguyên nhân nhập viện hàng đầu Khôngnhững vậy, tỉ lệ tử vong do suy tim khá cao, 30-40% bệnh nhân tử vong trong vòng

1 năm sau chẩn đoán và 60-70% tử vong sau 5 năm, chủ yếu do suy tim nặng thêmhoặc do một biến cố đột ngột (rối loạn nhịp thất) Mặc dù khó dự đoán tiên lượngcho từng người, những bệnh nhân có triệu chứng cơ năng ngay cả khi nghỉ ngơi(NYHA IV) có tỉ lệ tử vong hàng năm là 30-70%, trong khi tỉ lệ này ở những bệnhnhân xuất hiện triệu chứng khi hoạt động thể lực trung bình là 5-10% Về chi phíđiều trị suy tim, ước tính hàng năm 25 tỉ USD được dùng cho điều trị và chăm sócbệnh nhân suy tim tại Hoa Kỳ [64]

STM cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của RN Tại các nước phát triểntần suất của bệnh tim do thấp đã giảm nhiều, nguyên nhân gây STM chủ yếu làtăng huyết áp và bệnh mạch vành Trong khi đó tại các nước đang phát triển, bệnhvan tim hậu thấp vẫn chiếm một tỉ lệ đáng kể gây STM Nhờ những tiến bộ trongđiều trị, tuổi thọ bệnh nhân bị các bệnh tim mạch nói chung và STM nói riêng đượcgia tăng nên tỉ lệ RN và STM cũng tăng theo Khoảng hai phần ba bệnh nhân STM

có tuổi trên 65 làm tăng khả năng RN xuất hiện như là bệnh đi kèm [125] Trongnghiên cứu Framingham, STM làm tăng nguy cơ bị RN 5-6 lần, cao hơn so vớibệnh van tim [33]

Dữ liệu ấn tượng nhất về nguy cơ xảy ra của RN hoặc STM đến từ hai nghiêncứu trong đoàn hệ Framingham, đánh giá nguy cơ cộng dồn trong suốt cuộc đời bị

RN hay STM trên hơn 8.000 bệnh nhân tuổi từ 40 trở lên từ năm 1968 đến năm

1999, kết quả cho thấy nguy cơ xảy ra RN và STM tương ứng là 25% và 20%.Gánh nặng thực sự về dịch tễ của bệnh phối hợp RN-STM trong thực tếkhông được đánh giá đúng mức dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên vềSTM, khi mà RN thường là một trong những tiêu chuẩn loại trừ Thực vậy, tần suất

của RN cao hơn ở những bệnh nhân STM nhập viện hoặc STM trong cộng đồng sovới bệnh nhân STM tham gia vào những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.

Biểu đồ 1.1 Tần suất của RN mạn ở những đối tƣợng bệnh nhân RN khác

nhau theo y văn

Khảo sát Euro Heart Failure tiến hành trên 24 quốc gia tại châu Âu cho thấy

có đến 45% bệnh nhân STM bị RN từng lúc hoặc mạn tính Cũng theo khảo sátnày, tần suất toàn bộ của RN mới khởi phát ở bệnh nhân STM cần nhập viện là13%, thay đổi từ 8-36% [55] Tần suất của RN tỉ lệ với độ nặng của STM, từ 10-20% đối với STM nhẹ đến trung bình lên đến 50% đối với STM nặng [55], [125],[154], [185]

1.2 SINH LÝ BỆNH CỦA RUNG NHĨ VÀ SUY TIM

RN ảnh hưởng bất lợi lên cả suy tim tâm thu và suy tim tâm trương, nhưngkhông rõ bằng cách nào RN phát triển trên bệnh nhân suy tim Có nhiều cơ chếđược đưa ra gồm có những thay đổi thần kinh thể dịch, stress oxy hóa, sự xơ hóa,những thay đổi về huyết động và áp động thích nghi kém dẫn đến những bấtthường về dẫn truyền điện [173] Một khi được hoạt hóa, một trong các con đườngnày sẽ thúc đẩy hoạt hóa các cơ chế còn lại theo kiểu vòng phản hồi (feedback-loop) và kết quả làm suy tim nặng thêm (Hình 1.2) RN chồng lên STM và vì vậyvẫn là một thách thức điều trị cho các thầy thuốc

Sơ đồ 1.1 Các cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối quan hệ của chúng với

rung nhĩ RAA: Renin – Angiotensin – Aldosterone

1.2.1 Những thay đổi về huyết động và thần kinh thể dịch

RN có thể gây ảnh hưởng xấu đến chức năng tâm thu thất trái và làm nặngthêm suy tim sung huyết thông qua kiểm soát tần số kém, đáp ứng thất không đều,

và mất hoạt động tâm thu của nhĩ Mất đồng bộ nhĩ thất kết hợp với giảm đổ đầytâm trương, giảm thể tích nhát bóp, và tăng áp lực nhĩ thì tâm trương, dẫn đến giảmkhoảng 20% cung lượng tim [50] Đáp ứng thất không đều làm giảm cung lượngtim, tăng áp lực nhĩ phải và áp lực bờ mao mạch phổi độc lập với tần số tim [54].Giảm chức năng thất sẽ khởi kích một dòng thác các thay đổi thần kinh thể dịch,bao gồm việc sản xuất quá mức các catecholamine tuần hoàn và tăng kích thíchthần kinh giao cảm, và họat hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone [82], [214] Tăngkích thích thần kinh giao cảm trong suy tim sung huyết sẽ làm tăng dẫn truyền nhĩthất và thúc đẩy tiến triển của bệnh cơ tim Ngoài ra, RN còn làm nặng thêm suytim như là hậu quả của tác dụng inotrope âm của các thuốc được dùng để kiểm soát

Hoạt hóa hệ RAA Sức căng thành

Hoạt hóa giao cảm

Các dạng oxygen phản ứng Cytokines

Rung nhĩ

Thay đổi

tế bào cơ tim

Thay đổi kiểu gen

Thay đổi chất nền ngoại bào

tần số và nhịp tim, hay những tác dụng gây loạn nhịp của các thuốc dùng với mụcđích duy trì nhịp xoang.

Mặc dù RN có thể thúc đẩy STM khi có suy chức năng thất trái hoặc tim bịphì đại giảm khả năng thư giãn trước đó, triệu chứng STM cũng có thể phát triển

do tần số thất nhanh và không đều ở những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc nhẹ.Suy chức năng thất trái thứ phát kết hợp với giãn lớn thất trái và STM được biếtđến như là bệnh cơ tim do nhịp nhanh, thường xảy ra trong RN kéo dài, nhất là khitần số thất thường xuyên trên 120 lần/phút Cơ chế chịu trách nhiệm cho suy chứcnăng tâm thu và tâm trương trong bệnh cơ tim do nhịp nhanh liên quan đến họatđộng bất thường của canxi, giảm dự trữ năng lượng tế bào, và sử dụng bất thườngnăng lượng dẫn đến tái cấu trúc cơ tim [188] Suy chức năng tâm thu thất trái do

RN khi không có bệnh tim đáng kể có thể hồi phục hoàn toàn sau khi khôi phục lạinhịp xoang hoặc kiểm soát tốt tần số thất

cơ tim làm thay đổi kiểu gen dẫn đến điều hòa xuống dòng canxi típ L Kết quả làthu ngắn thời gian trơ hiệu quả của nhĩ để bù lại sự quá tải canxi, dẫn đến chiều dàisóng bị giảm, thúc đẩy tạo ra nhiều vòng vào lại [62] Tăng phân tán giai đoạn trơ

và mất hoặc đảo ngược sự thích ứng tần số của giai đoạn trơ hiệu quả là hai đặctính khác nhau của tái cấu trúc điện sinh lý làm RN nhiều hơn [62], [165]

RN kéo dài có thể dẫn đến những thay đổi siêu cấu trúc, chuyển các tế bào cơtim thành các dạng giống bào thai hơn, được gọi là mất biệt hóa [24] Các tế bào cơnhĩ tăng về thể tích, với các sarcomeres sắp xếp lộn xộn, mất các yếu tố có khảnăng co thắt, và sự tích tụ glycogen Những thay đổi khác liên quan đến tái cấu trúckhoảng ghép với sự giảm trình diễn connexin Cx40 và Cx43 [210]

Các nghiên cứu thực nghiệm trên để gợi ý rằng những thay đổi về điện sinh lý

và cấu trúc có thể làm giảm hoặc đảo ngược sau khi khôi phục lại nhịp xoang [26].Thời gian trơ hiệu quả của nhĩ bình thường sau vài tuần mặc dù những thay đổi cấutrúc, như sự xuất hiện của các ty thể dài, nhỏ và mất sự sắp xếp trật tự của các sợi

cơ, có thể tồn tại nhiều tháng Những thay đổi cao hơn gồm có nhĩ ngủ đông, li giải

và phì đại cơ, theo sau bởi xơ hóa không hồi phục và chết tế bào

1.2.3 Sự căng thành nhĩ

Với sự hiện diện của STM, sinh lý bệnh của RN chủ yếu được quy cho sựcăng thành nhĩ gây ra bởi tăng áp lực và thể tích tâm nhĩ [184] Sự hoạt hóa cáckênh qua trung gian sự căng thành nhĩ trong tâm nhĩ làm tăng kết hợp canxi với cácsợi cơ, gây hoạt hóa dòng canxi dẫn đến sự chậm sau khử cực và hoạt động khởikích Trong các mô hình thực nghiệm về RN do bệnh cơ tim, hoạt động của kênhtrao đổi Na+-Ca++ gia tăng Kênh Na+-Ca++ trao đổi Ca2+ nội bào tích tụ trong tếbào trong thời gian điện thế động với Na+

ngoại bào theo tỉ lệ 1:3 Kênh Na+-Ca++mang một điện tích dương vào trong tế bào sau mỗi chu kỳ dẫn đến chậm hậu khửcực và khởi kích hoạt động ngoại vi khi hoạt động của kênh Na+-Ca++ tăng lên Dokênh Na+-Ca++ điều hòa nồng độ của Na+

và Ca2+ tự do nội bào nên nó cũng điềuhòa gián tiếp điện thế động bằng cách ảnh hưởng lên hoạt động của các kênh nhạycảm với Ca2+ và/hoặc Na+

khác [137] Sự căng thành nhĩ kết hợp với chậm dẫntruyền và tăng phân tán thời kỳ trơ, cả hai đều thúc đẩy vòng vào lại

Ngoài ra, giãn nhĩ trong STM còn đóng góp vào sự hình thành một chất nềncho RN bằng cách tạo ra ―một khối nhĩ tới hạn‖ có khả năng cung cấp một sốlượng đủ các sóng nhỏ vào lại cần cho sự duy trì rối loạn nhịp

Gần đây người ta đã chứng minh rằng 85-95% người trưởng thành không cótriệu chứng có sự kéo dài (như những ống cổ tay) của cơ nhĩ vào trong các tĩnhmạch phổi [181] Những tàn dư của mô cơ tim này có thể trở nên hoạt động do sựcăng và giãn của các tĩnh mạch phổi, và gây phóng điện nhanh, tự phát, khởi kích

RN dẫn đến tái cấu trúc nhĩ

Sự căng thành nhĩ và quá tải canxi kéo dài trong suốt hoạt động nhĩ nhanhgây ly giải protein kéo dài và mất những thành phần có khả năng gây co cơ đưa đếnbệnh cơ nhĩ Do đó STM gây ra RN do tạo ra chất nền về mặt cấu trúc cho vòngvào lại nhĩ và hoạt động nhĩ ngoại lai khởi kích vòng vào lại.

1.2.4 Vai trò của angiotensin II

Sự căng thành nhĩ dẫn đến tăng tổng hợp angiotensin II tại chỗ Nồng độangiotensin II và men chuyển angiotensin tăng ở mô nhĩ có RN [93], [138] Tiếptheo, sự kích thích thụ thể angiotensin II típ 1 (AT-1) khởi động dòng thác của quátrình phosphoryl hóa, gây hoạt hóa các protein kinase nhờ mitogen (MAP kinase).Các MAP kinase thúc đẩy phì đại tế bào cơ nhĩ, tăng sinh nguyên bào sợi, tích tụcollagen, và chết tế bào theo chương trình, càng làm tái cấu trúc tăng thêm (Hình3) Ba loại MAP kinase phụ thuộc angiotensin II được xác định rõ nhất là proteinkinase 1 và 2 ngoại bào, c-Jun N-terminal kinase, và p38 MAP kinase Hai kinasecuối cũng được hoạt hóa bởi sự căng thành nhĩ Nếu xảy ra trên nền có xơ hóa nhĩtrước đó, thường là trong STM, bản thân RN sẽ làm tăng số lượng collagen tích tụ,

và do vậy tạo thành một vòng xoắn bệnh lý

Angiotensin II cũng làm thay đổi điện sinh lý nhĩ bằng cách tác động trực tiếplên các kênh ion Kích thích thụ thể AT-1 sẽ hoạt hóa phospholipase C dẫn đếnphóng thích canxi từ lưới nội cơ tương qua trung gian của inositol-1,4,5-triphosphate (IP3) [35] Protein kinase C phosphoryl hóa các kênh canxi típ L làmtăng dòng canxi đi vào tế bào, ngoài ra nó cũng liên quan đến dòng kali đi rathoáng qua (Ito) và dòng kali đối lưu muộn (IK), từ đó thúc đẩy tăng phân tán giaiđoạn trơ

Bradykinin Men chuyển Sự căng thành nhĩ

UCMCUCTT MAPK AT II Quá tải Ca2+

Sơ đồ 1.2 Angiotensin II trong cơ chế bệnh sinh của RN

UCMC = ức chế men chuyển angiotensin; UCTT = ức chế thụ thể angiotensin;

AT II = Angiotensin II; MAPK = mitogen-activated protein kinases: protein kinase được hoạt hóa bởi mitogen; AERP: atrial effective refractory period: giai đoạn trơ hiệu quả của nhĩ

1.3 HÌNH THÁI VÀ SINH LÝ TIM THÚC ĐẨY SỰ HÌNH THÀNH HUYẾT KHỐI BUỒNG TIM

Có nhiều bệnh lý và các can thiệp điều trị khác nhau làm thúc đẩy tạm thờihoặc vĩnh viễn sự hình thành huyết khối buồng tim và hậu quả gây thuyên tắc Cácyếu tố nguy cơ chung của huyết khối buồng tim bao gồm bất thường nội tâm mạc,mất co thắt nhĩ, rối loạn nhịp, giãn buồng tim và suy chức năng thất trái

1.3.1 Cản âm tự nhiên

Cản âm tự nhiên là một hiện tượng siêu âm biểu hiện trạng thái tăng đônghoặc tiền đông, và đi kèm với tăng nguy cơ bị các biến chứng thuyên tắc huyếtkhối [104]

Ở trạng thái bình thường, sự phản âm từ máu rất ít để có thể tạo hình ảnh.Một sự tạo âm bất thường của dòng máu gây ra cản âm tự nhiên có thể do sự kếttập của các thành phần trong máu, chủ yếu là hồng cầu và các protein huyết tươngdưới các lực xé thấp Có thể quan sát được cản âm tự nhiên thường xuyên hoặctừng lúc như ở những bệnh nhân có hình thái thúc đẩy (thay van hai lá, hẹp van hailá), có tình trạng tăng đông (các nhiễm trùng tái đi tái lại có tăng fibrinogen máu),hoặc trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp tính [104]

1.3.2 Cơ chế tiền đông

Các yếu tố nguy cơ chính của sự hình thành huyết khối buồng tim bao gồmbất thường nội mạc cơ tim; mất co thắt nhĩ chủ động gây rối loạn nhịp; giãn buồngtim; và suy chức năng thất trái

1.3.3 Bất thường nội mạc cơ tim

Nội mạc cơ tim là hàng rào cấu trúc và chuyển hóa giữa máu và mô nội mạc

có thể gây đông máu Nội mạc cơ tim còn nguyên vẹn về chức năng và chuyển hóa

sẽ không hoạt hóa dòng thác đông máu và không thúc đẩy sự kết tập tiểu cầu haycác thành phần tế bào máu khác Khả năng sinh tổng hợp của nó còn giúp duy trìkhông gây đông máu ở lớp bề mặt Tính toàn vẹn của nội mạc cơ tim bị ảnh hưởngbởi hình thái tế bào của nó, liên quan đến những đặc tính của dòng máu cục bộ.Dòng máu bất thường làm thay đổi cấu trúc cũng như chức năng của nội mạc cơtim Những rối loạn làm cho dòng máu di chuyển hỗn loạn khiến cho sự sắp xếpcủa tế bào nội mạc trở nên mất đồng đều Hiện tượng này thường thấy trong hẹp và

hở van tim, sau thay van nhân tạo, các tình trạng này làm tăng sự thay đổi của lớpnội mạc, tổn thương/suy chức năng nội mạc và mất sự đề kháng của nội mạc vớithuyên tắc huyết khối [104]

1.3.4 Rối loạn nhịp và mất sự co thắt nhĩ

Một số rối loạn nhịp, đặc biệt là RN, có thể gây hình thành huyết khối buồngtim ngay cả khi không có tổn thương rõ ràng nào về cấu trúc và chức năng của nộimạc cơ tim Ngoại trừ RN đơn độc và RN thứ phát sau cường giáp, tất cả cácnguyên nhân khác của RN đều kết hợp với các bệnh lý tim thực thể có khả nănggây tổn thương lớn nội mạc cơ tim Do đó thật khó để chứng minh vai trò độc lậpcủa RN trong sự hình thành huyết khối và biến chứng thuyên tắc sau đó

Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy ở những bệnh nhân hở van hai lá trungbình mạn tính (mức độ 2/4), bất chấp kích thước nhĩ trái, sự hiện diện của RN làyếu tố dự báo độc lập của thuyên tắc huyết khối Tầm quan trọng của RN trong cácbiến cố thuyên tắc huyết khối được củng cố hơn nữa bởi chứng minh RN làm tăngđáng kể nồng độ D-dimer, bất chấp có hay không bệnh tim thực thể Nguy cơthuyên tắc huyết khối ở những bệnh nhân có RN mạn không được điều trị khángđông cao gấp 3-4 lần RN kịch phát

Ngoài RN, tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối được báo cáo ở những bệnhnhân bị hội chứng suy nút xoang Cũng tìm thấy bằng chứng ở bệnh nhân hẹp vanhai lá có mất co thắt nhĩ dựa trên siêu âm tim ảnh hưởng lên hình thành huyết khốilớn hơn là sự hiện diện của RN trên điện tâm đồ Ở những bệnh nhân có mất cothắt cơ học của tâm nhĩ khi vẫn còn nhịp xoang, sự khởi phát của RN không làmtăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối toàn bộ

1.3.5 Giãn buồng tim và chức năng tâm thất

Lớn một hay nhiều buồng tim và sự suy chức năng thất trái được chứng minhlàm tăng tỉ lệ mới mắc các biến cố thuyên tắc huyết khối, mặc dù thật khó để chứngminh vai trò độc lập của các cơ chế này

Ở những bệnh nhân hở van hai lá mạn tính, tần số gia tăng của các biến cốthuyên tắc song song với độ lớn của nhĩ trái và đường kính cuối tâm trương thấttrái, cũng như độ giảm của phân suất tống máu thất trái hay chỉ số tim Nguy cơthuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng tương quan chặtvới chức năng thất trái Những bệnh nhân có diện tích mở van động mạch chủ

< 0,8cm2, chỉ số rủi ro của các biến cố thuyên tắc huyết khối tăng từ 3-8 lần ởnhững bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái < 40% so với những người cóphân suất tống máu thất trái > 50% [104].

Như vậy có thể thấy rõ RN và STM là hai yếu tố chính làm tăng sự hìnhthành huyết khối buồng tim và hậu quả làm tăng nguy cơ bị các biến cố thuyên tắchuyết khối

1.4 ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG SUY TIM

1.4.1 Kiểm soát tần số so với kiểm soát nhịp

Hướng dẫn mới nhất của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) về điều trị

RN đề cập đến chiến lược kiểm soát nhịp không mang lại lợi ích sống còn so vớikiểm soát tần số tim đơn thuần [85] Nghiên cứu AFFIRM (the Atrial FibrillationFollow-Up Investigation of Rhythm Management) tiến hành trên 4.060 bệnh nhân

và cho kết quả không có khác biệt về tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnhnhân được phân ngẫu nhiên kiểm soát nhịp bằng thuốc so với kiểm soát tần số tim.Nhiều nghiên cứu khác cũng xác nhận kết quả này [49], [211], [227]

Kết quả của nghiên cứu CHF-STAT cho thấy lợi ích về sống còn ở nhữngbệnh nhân STM chuyển được RN về nhịp xoang bằng amiodarone so với nhữngngười vẫn bị RN; tuy nhiên, chỉ 103 bệnh nhân có RN ban đầu [66]

Thử nghiệm AF-CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure) lànghiên cứu lớn nhất cho đến nay được thiết kế chuyên biệt để khảo sát có haykhông chiến lược kiểm soát nhịp bằng thuốc có lợi trên tử vong so với kiểm soáttần số tim ở bệnh nhân STM Hội thảo khoa học của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA)

2007 đã báo cáo 1.376 trường hợp điều trị ngoại trú có EF ≤ 35% và NYHA II-IVhoặc EF ≤ 25% và/hoặc nhập viện vì STM trước đó được phân vào nhóm kiểm soátnhịp bằng một thuốc chống loạn nhịp nhóm III so với kiểm soát tần số tim [180].Ngược lại với kết quả của thử nghiệm AFFIRM, có những khuyến cáo chuyên biệt

về điều trị nội khoa cho kiểm soát nhịp và kiểm soát tần số Sau 2 năm theo dõikhông thấy sự khác biệt về tử vong giữa các nhóm Tỉ lệ chuyển nhóm là đáng kểkhi có 21% người tham gia chuyển sang nhánh kiểm soát tần số trong thời gian

nghiên cứu Xu hướng tăng tỉ lệ nhập viện và chi phí cũng phù hợp với các nghiêncứu trước đó [177].

1.4.1.1 Kiểm soát tần số tim

Không có một kiểm soát tần số tim với tần số tối ưu nào được biết ở tất cảbệnh nhân RN và bệnh nhân STM có RN AFFIRM, RACE (the Rate Controlversus Electrical Cardioversion), STAF, PIAF (the Pharmacological Intervention inAtrial Fibrillation), và HOT-CAFE (the How to Treat Chronic Atrial Fibrillation)

là các thử nghiệm đạt được tần số tim lúc nghỉ 70-90 lần/phút

Nghiên cứu AFFIRM cũng xác định kiểm soát tần số tim đầy đủ khi hoạtđộng là < 110 lần/phút trong trắc nghiệm đi bộ 6 phút hoặc < 100 lần/phút khi theodõi bằng Holter 24 giờ Ngược lại, nghiên cứu HOT-CAFE báo cáo tần số tim tối

đa chấp nhận được khi gắng sức là < 140 lần/phút Mặc dù các nhóm được kiểmsoát tần số ít phải nhập viện hơn, những thử nghiệm này không đánh giá chuyênbiệt triệu chứng STM đáp ứng với tần số tim Chưa có nghiên cứu xác định tần sốthấp lúc nghỉ và cao lúc gắng sức có ích lợi về bệnh tật và tử vong không [49]

Digoxin

Digoxin là thuốc duy nhất làm chậm đáp ứng thất mà lại có tác dụng tăng sức

co bóp cơ tim, vì vậy việc dùng và lợi ích của digoxin trong điều trị STM có RNnhanh là điều trị không phải bàn cãi [1] Ngoài ra, digoxin làm chậm tần số timhiệu quả nhất khi dùng kết hợp với ức chế beta [148] Một nghiên cứu tiền cứu trên

47 bệnh nhân đánh giá sự phối hợp của digoxin và carvedilol trong STM mạn có

RN cho thấy dùng hai thuốc làm giảm tần số tim và cải thiện triệu chứng tốt hơndùng riêng lẻ từng thuốc [126]

Ức chế beta

Ức chế beta hiệu quả cao trong làm chậm tần số tim Nghiên cứu theo dõi tần

số tim ở những người tham gia nghiên cứu AFFIRM chứng minh ức chế beta đượcdùng như là thuốc hàng đầu (có hoặc không dùng với digoxin) đạt tần số tim mụctiêu ở 79% bệnh nhân nói chung và 81% bệnh nhân STM, so với dùng đơn độc ứcchế canxi nondihydropyridine 54% hay digitalis 58% [160]

Mặc dù lợi ích của ức chế beta trong STM là rõ ràng, nhưng lại chưa có nhiều

dữ liệu lâm sàng về điều trị ức chế beta trên bệnh nhân STM có RN Tuy nhiên,dùng ức chế beta trong STM làm giảm được tỉ lệ mới mắc của RN Một phân tíchcủa thử nghiệm MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial inChronic Heart Failure) [212] cho thấy mặc dù metoprolol tác dụng dài không ảnhhưởng trên tử vong trên bệnh nhân STM có RN nhưng nó làm giảm sự xuất hiệncủa RN 50% (RR 0,53; P = 0,0005) Tương tự, phân tích hồi cứu của USCarvedilol Heart Failure Trials Program cũng không xác định được lợi ích trên tửvong toàn bộ khi dùng thêm carvedilol trong điều trị STM ở bệnh nhân có RN[111] Cuối cùng, nghiên cứu CIBIS II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) đãchứng minh tử vong giảm ở những bệnh nhân có nhịp xoang (RR 0,58;

P < 0,001) nhưng không giảm ở bệnh nhân RN (RR 1,16; P = không ý nghĩa thốngkê) [134] Tuy nhiên, hướng dẫn về STM của ACC/AHA 2005 khuyên dùng ức chếbeta như là thuốc điều trị hàng đầu trong kiểm soát tần số ở bệnh nhân STM [106]

1.4.1.2 Điều trị kiểm soát nhịp bằng thuốc

Người ta cân nhắc những lợi ích của duy trì nhịp bằng thuốc với nguy cơ tiềmtàng của nó trước khi bắt đầu điều trị, cẩn thận các thuốc chống loạn nhịp nhóm I

và sotalol trong suy tim tâm thu [85] Không có thử nghiệm nào nghiên cứu vềnguy cơ tử vong khi dùng các thuốc nhóm I hay sotalol với suy tim có chức năngthất trái bảo tồn

Amiodarone không có ảnh hưởng lên sự sống còn ở bệnh nhân suy tim tâmthu Theo y văn amiodarone rất tốt trong việc duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân suytim tâm thu 79% những người tham gia vào nghiên cứu AF-CHF vẫn duy trì nhịpxoang sau 2 năm theo dõi Ngoài ra, nghiên cứu CHF-STAT báo cáo kết quả 4%tái phát RN ở bệnh nhân STM có RN dùng amiodarone so với giả dược trong điềutrị nhịp sau 1 năm theo dõi (P = 0,005) [190]

Một số thuốc khác cũng được nghiên cứu trong điều trị kiểm soát nhịp ở bệnhnhân RN

1.4.2 Loại bỏ chất nền gây rung nhĩ

Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng liệu pháp thần kinh thể dịch chonhững bệnh nhân STM có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của RN Hai phân tích gộplớn gợi ý ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin có tác dụng tương tựnhau trong phòng ngừa RN ở những bệnh nhân STM tâm thu Ngoài ra, cả hainghiên cứu đều chứng minh ức chế renin-angiotensin có thể phòng ngừa RN trongSTM tâm thu từ 16-29% so với dân số chung [17], [101]

1.4.3 Điều trị bằng máy tạo nhịp

Đối với những bệnh nhân mà chiến lược kiểm soát nhịp bằng thuốc thất bạihoặc vẫn còn triệu chứng mặc dù đã kiểm soát tần số, đốt nút nhĩ thất và đặt máyhai buồng là một chiến lược phù hợp cuối cùng [106] Mặc dù có lợi ích rõ ràngtrên triệu chứng, việc đặt điện cực và tạo nhịp nhĩ không chứng minh làm giảmgánh nặng do RN hoặc tử vong ở bệnh nhân RN được đốt nút nhĩ thất [122] Ngoài

ra, không có bằng chứng ủng hộ việc tạo nhịp nhĩ vĩnh viễn sẽ làm giảm RN khikhông có bệnh lý của nút xoang Cuối cùng, tạo nhịp vượt tần số hoặc tạo nhịp nhĩ

ở các vị trí khác nhau không chứng minh làm giảm tỉ lệ mới mắc của RN ở nhữngbệnh nhân có chỉ định tạo nhịp thất [129]

Nên xem xét tạo nhịp hai thất là điều trị hàng đầu ở bệnh nhân suy tim tâmthu cần đốt nút nhĩ thất để điều trị RN Nghiên cứu PAVE (The Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation) phân ngẫu nhiên

181 bệnh nhân đặt một buồng thất phải so với tạo nhịp hai buồng thất cho thấynhững người được điều trị tái đồng bộ tim (CRT) có chức năng thất trái tốt hơn(46% so với 41%; P = 0,03) và cải thiện được khả năng gắng sức (31% so với 24%;

P = 0,04) [70]

Không có bằng chứng ủng hộ tạo nhịp nhĩ để cải thiện hoặc phòng ngừa RN ởnhững bệnh nhân STM thích hợp cho điều trị tái đồng bộ tim

1.4.4 Cắt đốt điện sinh lý qua catheter

Cắt đốt điện sinh lý qua catheter hứa hẹn là một biện pháp thay thế cho kiểmsoát nhịp bằng thuốc [78] Tuy nhiên, hướng dẫn hiện tại khuyên đốt RN cho

những bệnh nhân không có giãn lớn nhĩ trái và không dung nạp với dùng thuốcchống loạn nhịp [46] Không có nhiều dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ủng hộđốt RN trong STM.

1.4.5 Điều trị phẫu thuật

Thủ thuật Cox-Maze sử dụng cắt đốt bằng năng lượng hoặc đường cắt phẫuthuật để cách ly các tĩnh mạch phổi, tạo những đường ngăn cách qua cả hai nhĩ,nhờ đó ngăn cản hình thành cũng như dẫn truyền RN Một phân tích gộp điều trị

RN bằng phẫu thuật cho kết quả tỉ lệ thành công bằng kỹ thuật cắt đốt là 78,3% vàbằng kỹ thuật cắt và khâu là 84,9% (P = 0,03) [127] Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật

để dành cho bệnh nhân nào có các phẫu thuật tim khác đồng thời

1.4.6 Điều trị kháng đông

Khi RN xảy ra, sẽ không còn sự co bóp có tổ chức về mặt cơ học, hậu quảlàm tăng áp lực trong buồng nhĩ, căng và giãn nhĩ do nhiều cơ chế sinh lý bệnh bùtrừ lại tình trạng giảm cung lượng tim, tạo điều kiện cho sự ứ đọng máu và hìnhthành huyết khối Những bất thường về đông cầm máu, chức năng lớp nội mạc, và

sự hoạt hóa tiểu cầu thường kèm theo RN sẽ làm tăng hơn nữa nguy cơ bị các biến

cố thuyên tắc huyết khối [118]

Bản thân STM, khi không kèm RN, cũng làm tăng nguy cơ bị thuyên tắchuyết khối Tỉ lệ mới mắc các biến cố thuyên tắc huyết khối trong STM thay đổi từ0,9-5,5 biến cố/100 bệnh nhân-năm [31] Thử nghiệm V-HeFT (Vasodilator inHeart Failure Trials) I và II trên bệnh nhân STM có NYHA II hoặc III cho kết quả

tỉ lệ bị các biến cố thuyên tắc toàn bộ tương ứng là 2,5 và 2,3/100 bệnh nhân-năm[50] Nguy cơ này sẽ cao hơn khi có kèm RN

Kháng đông ngày nay đã trở thành bắt buộc ở đa số bệnh nhân RN (Bảng 1)[199] Một phân tích gộp dữ liệu từ năm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn vềđiều trị kháng đông bằng đường uống trong phòng ngừa tiên phát, và một thửnghiệm trong phòng ngừa thứ phát các biến cố thuyên tắc huyết khối ở những bệnhnhân RN không bị thấp, cho thấy nguy cơ đột qụy giảm 61% khi dùng warfarin

(điều chỉnh để đạt INR mục tiêu là 2-3) so với giả dược, và giảm 36% khi so vớiaspirin [98].

Một vài mô hình độc lập được đưa ra để xếp loại nguy cơ đột quỵ khi có RN.Một mô hình được công bố năm 1994 bởi Các Nhà Nghiên Cứu về RN (AtrialFibrillation Investigators) và được ủng hộ bởi một phân tích gộp năm thử nghiệmphòng ngừa tiên phát bằng warfarin [24] Mô hình thứ hai năm 1998 của các nhànghiên cứu Phòng Ngừa Đột Quỵ trong Rung Nhĩ [Stroke Prevention in AtrialFibrillation (SPAF) Investigators], dựa trên kết quả của các nghiên cứu SPAF I-III[193] Năm 2001, Trường môn các Thầy thuốc Lồng ngực Hoa Kỳ (the AmericanCollege of Chest Physicians) phát hành khuyến cáo về sử dụng kháng đông trong

RN mạn (kéo dài hoặc vĩnh viễn) dựa trên phân tầng nguy cơ đột qụy cao (> 7%),trung bình (2,5%) và thấp (1%) [15] Cả ba mô hình đều bao gồm STM và suychức năng thất trái như là yếu tố nguy cơ cao bị đột qụy và thuyên tắc huyết khối

hệ thống Các Nhà Nghiên Cứu về RN báo cáo nguy cơ đột qụy hàng năm là 1,3%

ở những bệnh nhân không có bệnh tim mạch căn bản và tăng lên 3,6% nếu cóSTM Phân tích tiếp theo về siêu âm tim trong ba nghiên cứu cũng của Các NhàNghiên Cứu về RN cho thấy suy chức năng thất trái trung bình tới nặng làm tăngnguy cơ đột qụy lớn hơn 2,5 lần [23] Trong các thử nghiệm SPAF, STM gần đâyhoặc phân suất rút ngắn (fractional shortening) ≤ 25% là các yếu tố nguy cơ tiềnđịnh (pre-specified) của thuyên tắc huyết khối Một báo cáo từ nghiên cứu ATRIAchứng minh rằng sự hiện diện của STM và tiền sử bị các biến cố tim mạch do thiếumáu cục bộ là những yếu tố dự báo mạnh nhất cho việc dùng warfarin ở nhữngbệnh nhân RN đi lại được (tỉ số chênh hiệu chỉnh 1,63 và 2,55 tương ứng) [91]

Bảng 1.1 Nguy cơ đột quỵ hàng năm và các khuyến cáo dùng kháng đông

trong RN Nguy cơ đột qụy hàng

a

Thấp (1%)

< 65 tuổi và không có các yếu tố nguy

cơ chính (tiền căn đột qụy, cơnthoáng thiếu máu não, thuyên tắchuyết khối hệ thống, THA, STM,

LVEF < 50%)

Aspirin:

227 2500)

(132-Trung bình thấp (1,5%) Tuổi 65-74 và không có các yếu tố

nguy cơ chính

Aspirin:

152 1667)b

(88-Trung bình cao (2,5%)

Tuổi 65-74, không có các yếu tố nguy

cơ chính nhưng có đái tháo đườnghoặc bệnh mạch vành

THA = tăng huyết áp, STM = suy tim mạn, LVEF = phân suất tống máu thất trái

a Số bệnh nhân được điều trị để phòng ngừa một đột qụy trong 2 năm

b

Với warfarin, số bệnh nhân cần điều trị là 54 (46-69)

Năm 2004, Gage và cộng sự đã đưa ra thang điểm CHADS2 (Bảng 2, 3 và 4)

để phân tầng nguy cơ đột qụy và xác định những bệnh nhân nào cần dùng thuốckháng đông Nó được tính điểm từ 0-6 dựa trên có hay không có suy tim, tăng

huyết áp, tuổi, đái tháo đường và đột qụy hoặc cơn thoáng thiếu máu não Theothang điểm này nếu bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ từ trung bình trở lên thì đượckhuyến cáo dùng warfarin Nếu nguy cơ hàng năm dưới 2% thì việc dùng warfarin

sẽ có hại vượt quá tác dụng phòng ngừa đột quỵ [86]

Bảng 1.2 Thang điểm CHADS2

Tiền căn đột qụy hoặc cơn thoáng thiếu

Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị dựa trên thang điểm CHADS2

Mới đây nhất năm 2010, Lip GY và cộng sự đã cải tiến phân tầng nguy cơlâm sàng trong dự báo đột qụy ở bệnh nhân RN khi đưa ra thang điểm CHA2DS2-VASc (Bảng 5) bao gồm các yếu tố nguy cơ toàn diện hơn được chia làm hainhóm: các yếu tố nguy cơ chính là tiền căn đột qụy, cơn thoáng thiếu máu não,thuyên tắc huyết khối, tuổi lớn hơn hoặc bằng 75; các yếu tố không phải nguy cơchính có liên quan lâm sàng gồm suy tim hay suy chức năng tâm thu thất trái trungbình đến nặng (LVEF ≤ 40%), tăng huyết áp, đái tháo đường, giới nữ, tuổi từ 65-

75, có bệnh lý mạch máu (nhồi máu cơ tim cũ, bệnh động mạch ngoại biên, mảng

xơ vữa ở động mạch chủ) Nó cho phép phát hiện những bệnh nhân có nguy cơthấp thật sự (điểm = 0) chỉ cần dùng aspirin mà không cần dùng thuốc kháng đông.Cũng theo thang điểm này, những bệnh nhân có một yếu tố nguy cơ chính hoặc từhai yếu tố không phải nguy cơ chính trở lên cần dùng thuốc kháng đông Cònnhững bệnh nhân chỉ có 1 điểm thì có thể dùng aspirin hoặc kháng đông mặc dùthuốc kháng đông vẫn được ưu tiên hơn [141]

Bảng 1.5 Thang điểm CHA2 DS 2 -VASc

STM sung huyết/Suy chức năng thất trái 1

Đột qụy/TIA/Thuyên tắc huyết khối 2

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ

Thuốc kháng đông đường uống được sử dụng rộng rãi, với khoảng 1% dân sốtừng dùng thuốc ít nhất một lần trong đời Tuy nhiên, chỉ 50-60% bệnh nhân RNđược điều trị kháng đông [155]

Với thuốc kháng vitamin K, ít nhất 1/3 bệnh nhân không được điều trị dù cóchỉ định trên lâm sàng [38], [89], [177] Khi có sử dụng thuốc, nhiều bệnh nhânkhông đạt được INR mục tiêu trong ít nhất 60% thời gian điều trị, làm giảm hiệuquả và tăng tác dụng phụ của thuốc [30]

Sự hiệu quả và an toàn của thuốc kháng vitamin K đã được chứng minh trongnhiều nghiên cứu, giúp giảm 68% đột quỵ lần đầu nói chung, và 65% đột quỵ thiếumáu não nói riêng [99]

Khi so sánh với kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel), warfarincũng làm giảm biến cố tử vong do mạch máu, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và thuyêntắc hệ thống hiệu quả hơn trên bệnh nhân RN trong nghiên cứu ACTIVE W (2006).Tần suất xuất huyết tương đương nhau giữa 2 nhóm sử dụng warfarin và kháng kếttập tiểu cầu [56] Điều tương tự cũng quan sát thấy trong nghiên cứu BAFTA trêndân số RN ≥ 75 tuổi [147]

Với bệnh van 2 lá, có nghiên cứu hồi cứu của Fleming trên 500 bệnh nhân(57% RN, 25% có huyết khối hệ thống) [79] Trong 217 bệnh nhân điều trị khángđông và không phẫu thuật, tần suất huyết khối là 0,8% mỗi bệnh nhân-năm điều trị.Tần số xuất huyết nhẹ là 0,2% bệnh nhân-năm điều trị ở nhóm kiểm soát tốt INR,

và 2,3% bệnh nhân-năm điều trị trong toàn dân số Trong 5 trường hợp có huyếtkhối, 4 bệnh nhân đã có huyết khối trước khi bắt đầu điều trị, 1 bệnh nhân xuấthiện huyết khối trong 6 ngày đầu, khi chưa đạt INR mục tiêu

Trên dân số châu Á có hẹp van 2 lá hoặc thay van cơ học, nghiên cứu củaEitaro Kodani (2015) đánh giá các biến cố thuyên tắc và xuất huyết trên 450 bệnhnhân sử dụng warfarin Tại thời điểm ban đầu, bệnh nhân được chia thành 5 nhómtương ứng với mức INR lần lượt là < 1,6; 1,6-1,99; 2,0-2,59; 2,6-2,99; ≥ 3,0 Sau 2

năm, tần suất huyết khối là 2,9% và xuất huyết nặng là 3,7% Tác giả nhận thấytrên dân số này, nhóm INR từ 1,66-2,6 là tốt nhất để phòng ngừa huyết khối màkhông làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng [130].

Trong thực tế, thuốc kháng vitamin K bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, sự tươngtác thuốc, và cần được theo dõi INR thường xuyên để duy trì trong cửa sổ điều trịhẹp Vì vậy, điều chỉnh INR mang tính cá thể hoá, có thể thay đổi theo thời gian,

và khó đạt được mức hiệu quả tối ưu (giảm 60% nguy cơ đột quỵ) như trong cácnghiên cứu [45], [99]

Năm 2006, nghiên cứu của White và cộng sự (2006) cho thấy kiểm soát tốtINR có liên quan sự cải thiện tử vong và biến cố tim mạch trên bệnh nhân RN Đặcbiệt, khi xét thời gian INR đạt ngưỡng điều trị (Time in therapeutic range - TTR),tần suất tử vong hàng năm và nguy cơ xuất huyết nặng là cao nhất ở nhóm TTR

< 60% (4,2% và 3,85%), kế đến là nhóm TTR 60-75% (1,84% và 1,96%), và thấpnhất khi TTR > 75% (1,69% và 1,58%) [224]

Tương tự, các nghiên cứu khác cũng cho thấy mối liên quan giữa TTR vớihiệu quả của kháng vitamin K: warfarin không ưu thế hơn so với kháng kết tập tiểucầu kép khi TTR < 58% [59], và kém ưu thế hơn dabigatran trong phòng ngừa cácbiến cố mạch máu khi INR kiểm soát kém [218]

TTR cao hơn tại các trung tâm chuyên về điều trị kháng đông, trung bình đạt68%, tương ứng với tần suất tử vong và xuất huyết nặng thấp (0,25 và 1,1 mỗi 100bệnh nhân-năm) [164] Trên thực tế, TTR thấp hơn trong các nghiên cứu đời thực,khoảng 55% tại Hoa Kỳ [30] Tỷ lệ bệnh nhân có INR trong ngưỡng điều trị cũngthấp, khoảng 42,4% tại Hàn Quốc [187], và 40,75% tại Thái Lan [153]

Tại một số trung tâm, quy trình chuyên biệt liên quan tới tính đa hình của gen(VKORC1, CYP2C9), và chương trình giáo dục bệnh nhân được ứng dụng và đạthiệu quả tốt [40], [128] Tuy nhiên, các tiếp cận này ít phổ biến vì giá thành cao.Trên thực tế, đa số bệnh nhân điều trị kháng vitamin K được quản lý tại các

cơ sở y tế ban đầu với tỷ lệ kê toa thấp (1/3 - 55% bệnh nhân) và giảm dần theothời gian [67], [217], [150] Ở nhóm bệnh nhân được điều trị, TTR trung bình dao

động từ 11% đến 50%, tương ứng với tỉ lệ kiểm soát kháng đông kém và tần suất

xuất huyết cao hơn [73], [30] Trong các nghiên cứu này, khả năng giảm nguy cơ

đột quỵ của kháng vitamin K chỉ khoảng 30%-35%, thấp hơn so với 62% theo Hart

[48], [38] Các biến cố xuất huyết nặng cao hơn gấp đôi, tỉ lệ thuận với tuổi và

thang điểm CHADS2

Các lý do hạn chế chỉ định thuốc và khó khăn khi theo dõi INR là tuổi, tácdụng phụ (xuất huyết nội sọ), và bệnh lý đi kèm [44] Trên bệnh nhân RN có bệnh

thận mạn, tỷ lệ đột quỵ cao gấp đôi so với nhóm có độ thanh thải creatinin

> 60ml/phút [37] Nhóm bệnh nhân này cũng có TTR thấp hơn và nguy cơ xuất

huyết cao hơn [139]

Mặc dù khó đạt và duy trì INR trong cửa sổ điều trị, Warfarin và các thuốckháng vitamin K khác vẫn là lựa chọn đầu tiên và duy nhất trong một số trường

hợp (RN do hẹp 2 lá, thay van cơ học) Trong các trường hợp khác, các thuốc

kháng đông đường uống mới đang ngày càng ưu thế hơn

Các nghiên cứu về thuốc kháng đông đường uống mới (NOAC) có tiêu chuẩnchọn bệnh và loại trừ liệt kê trong bảng sau [175]:

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ trong các nghiên cứu thuốc kháng

đông đường uống mới

Tên nghiên

cứu

Thuốc kháng đông đường uống mới

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Điểm CHADS2 trung bình

 Tuổi ≥ 75

 Tuổi 65-74 kèm

 RN thứ phát sau một rối loạn có thể hồi phục

 RN do bệnh van tim

 Đột quỵ gần đây (trong vòng 7-14 ngày)

 Đột quỵ nghiêm trọng trong vòng

2,1

ĐTĐ 2 , THA hoặc BMV

 Cơ địa dễ chảy máu

 Bệnh thận giai đoạn cuối

 Bệnh gan đang tiến triển

 VNTM đang tiến triển

 THA không kiểm soát

 Kỳ vọng sống thấp

 Hội chứng vành cấp

 Tái tưới máu mạch vành

 Không thể tuân thủ nghiên cứu

CTTMN/TBMMN hoặc

 Ít nhất 2 yếu tố nguy cơ sau:

Suy tim trên lâm

PSTMTT ≤ 35%

THA Tuổi ≥ 75 ĐTĐ

≤ 90000/μl

 Đột quỵ nghiêm trọng trong vòng

3 tháng

 ĐTT Creatinine

≤ 30ml/phút

 Aspirin > 100 mg/ngày

 Aspirin và thienopyridine

 Hẹp van 2 lá nặng liên quan đến huyết động hoặc van nhân tạo

 Van nhân tạo

2,1

AVERROES Apixaban

 Tuổi ≥ 50, CHADS 2 ≥ 1 hoặc bệnh mạch máu ngoại biên hoặc

 Thienopyridine

 Không khuyến khích dùng ASA nhãn mở-chấp nhận liều 100 mg