CƠ CHẾ THAY ĐỔI ECG TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

BTTMCB ổn định ✓ Tầm soát (tình huống 1, 2, 5, 6 trong HCVM) ✓ Đánh giá và theo dõi điều trị BTTMCB đã được xác định. 2. Nhồi máu cơ tim cấp ✓ Chẩn đoán xác định nhanh STEMI khi có ST chênh lên, có thể đánh giá giai đoạn và mức độ nặng của NMCT. ✓ Theo dõi động học khi lúc nhập viện chưa có ST chênh lên, trong khi chờ kết quả xét nghiệm Troponin. ✓ Chẩn đoán xác định NSTEMI khi có đủ tiêu chuẩn Troponin ✓ Theo dõi các biến chứng rối loạn nhịp của NMCT cấp. Các chuyển đạo ECG với định khu các vùng cơ tim 2. Điện thế hoạt động trong điều kiện thiếu máu cục bộ 3. Cơ chế thay đổi ECG trong nhồi máu cơ tim cấp và trong thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính Các chuyển đạo điện tim giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục bộ ở các vùng cơ tim khác nhau Mỗi chuyển đạo điện tâm đồ (ngoại biên hay trước tim) đều nhìn vào và giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục bộ các vùng cơ tim tương ứng mà nó phản ánh. 1. CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ VỚI ĐỊNH KHU CÁC VÙNG CƠ TIM V1, V2 Vách liên thất V3 – V4 Thành trước thất trái V5 – V6 Thành bên thấp (mỏm) thất trái DI – aVL Thành bên cao thất trái DII – DIII aVF Thành dưới thất trái V7 – V8 – V9 Thành sau thất trái V1 – V3R – V4R Thất phải 4 Hình 1: Mặt trước tim và các chuyển đạo ECG V1 V2 V3 V4 V3R V4R 5 V5 V6 V7 V8 V9 Hình 2: Mặt sau tim và các chuyển đạo ECG 6 Nồng độ các ion trong và ngoài tế bào cơ tim phân bố khác nhau → điện thế nghỉ từ 70 đến 90 mV, có nơi lên tới 100 mV (mạng lưới Purkinje) 2.1. Điện thế qua màng lúc nghỉ 2. THAY ĐỔI ĐIỆN THẾ HOẠT ĐỘNG TRONG ĐIỀU KIỆN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM Hình 3: Phân bố ion nội ngoại bào tạo ra điện thế qua màng lúc nghỉ 7 Benedict M, Brugada P, Clinical handbook of cardiac electrophysiology, 2016 2.2. Điện thế hoạt động trong điều kiện tưới máu bình thường Hình 4: Điện thế hoạt động trong điều kiện tưới máu bình thường 8 ❖ Không sản xuất đủ ATP để duy trì hoạt động bình thường của bơm Na+ K+ ATPase → nên không lập lại được điện thế nghỉ ban đầu (Pha 4) (vùng TMCB dương ít hơn ở vùng khác khi hồi cực hoàn toàn). ❖ Tạo ra nhiều Acid lactid tích tụ gây nhiễm toan ở cả bên trong tế bào và khoang gian bào. ❖ Ion K+ bị tích tụ nhiều ở khoang ngoại bào. ➢ Giảm điện thế qua màng lúc nghỉ. 2.3.1. TMCB cơ tim → chuyển hóa yếm khí 2.3. Điện thế hoạt động trong điều kiện TMCB CƠ TIM 9 1) Giảm điện thế qua màng lúc nghỉ: Do đó, không gian ngoại bào ở vùng thiếu máu cục bộ trở nên âm hơn (dương ít hơn) so với những vùng xung quanh. 2) Khử cực chậm hơn: Ở điện thế qua màng giảm xuống còn khoảng –50 mV, các kênh Na+ nhanh giảm hoặc không hoạt động. Thay vào đó, điện thế hoạt động được kích thích bởi dòng Ca2+ chậm vào bên trong tế bào để khử cực (pha 0 của điện thế hoạt động) 3) Biên độ cực đại của điện thế hoạt động thấp hơn. 4) Tái cực sớm hơn: Do thời gian tồn tại của điện thế hoạt động bị rút ngắn.

CƠ CHẾ THAY ĐỔI ECG

1 BTTMCB ổn định

✓ Tầm soát (tình huống 1, 2, 5, 6 trong HCVM)

✓ Đánh giá và theo dõi điều trị BTTMCB đã được xác định.

2 Nhồi máu cơ tim cấp

✓ Chẩn đoán xác định nhanh STEMI khi có ST chênh lên, có thể đánh giá

giai đoạn và mức độ nặng của NMCT.

✓ Theo dõi động học khi lúc nhập viện chưa có ST chênh lên, trong khi chờ

kết quả xét nghiệm Troponin.

✓ Chẩn đoán xác định NSTEMI khi có đủ tiêu chuẩn Troponin

✓ Theo dõi các biến chứng rối loạn nhịp của NMCT cấp.

VAI TRÒ ECG TRONG CHẨN ĐOÁN BTTMCB

2

NỘI DUNG

1 Các chuyển đạo ECG với định khu các vùng cơ tim

2 Điện thế hoạt động trong điều kiện thiếu máu cục bộ

3 Cơ chế thay đổi ECG trong nhồi máu cơ tim cấp và

trong thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính

3

Các chuyển đạo điện tim giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục bộ ở các vùng cơ tim khác nhau

Mỗi chuyển đạo điện tâm đồ (ngoại biên hay trước tim) đều "nhìn vào" và giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục bộ

các vùng cơ tim tương ứng mà nó phản ánh.

1 CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ

VỚI ĐỊNH KHU CÁC VÙNG CƠ TIM

V1, V2 Vách liên thất

V3 – V4 Thành trước thất trái

V5 – V6 Thành bên thấp (mỏm) thất trái

DI – aVL Thành bên cao thất trái

DII – DIII - aVF Thành dưới thất trái

V7 – V8 – V9 Thành sau thất trái

V1 – V3R – V4R Thất phải

4

Hình 1: Mặt trước tim và các chuyển đạo ECG

V3

V4

V3R V4R

5

Nồng độ các ion trong và ngoài tế bào cơ tim phân bố khác nhau

→ điện thế nghỉ từ -70 đến -90 mV, có nơi lên tới -100 mV (mạng lưới Purkinje)

2.1 Điện thế qua màng lúc nghỉ

2 THAY ĐỔI ĐIỆN THẾ HOẠT ĐỘNG TRONG ĐIỀU KIỆN

THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

Hình 3: Phân bố ion nội ngoại bào tạo ra điện thế qua màng lúc nghỉ

7

Benedict M, Brugada P, Clinical handbook of cardiac electrophysiology, 2016

2.2 Điện thế hoạt động trong điều kiện tưới máu bình thường

Hình 4: Điện thế hoạt động trong điều kiện tưới máu bình thường 8

❖ Không sản xuất đủ ATP để duy trì hoạt động bình thường

của bơm Na+/K+ ATPase → nên không lập lại được điện thế

nghỉ ban đầu (Pha 4) (vùng TMCB dương ít hơn ở vùng

khác khi hồi cực hoàn toàn).

❖ Tạo ra nhiều Acid lactid tích tụ gây nhiễm toan ở cả bên

trong tế bào và khoang gian bào.

❖ Ion K+ bị tích tụ nhiều ở khoang ngoại bào.

➢ Giảm điện thế qua màng lúc nghỉ.

2.3.1 TMCB cơ tim → chuyển hóa yếm khí

2.3 Điện thế hoạt động trong điều kiện TMCB CƠ TIM

9

1) Giảm điện thế qua màng lúc nghỉ: Do đó, không gian ngoại bào ở

vùng thiếu máu cục bộ trở nên âm hơn (dương ít hơn) so với những

vùng xung quanh.

2) Khử cực chậm hơn: Ở điện thế qua màng giảm xuống còn khoảng –50

mV, các kênh Na+ nhanh giảm hoặc không hoạt động Thay vào đó, điện thế hoạt động được kích thích bởi dòng Ca2+ chậm vào bên trong tế bào

để khử cực (pha 0 của điện thế hoạt động)

3) Biên độ cực đại của điện thế hoạt động thấp hơn.

4) Tái cực sớm hơn: Do thời gian tồn tại của điện thế hoạt động bị rút

ngắn.

2.3 Điện thế hoạt động trong điều kiện TMCB CƠ TIM

2.3.2 TMCB cơ tim → chuyển hóa yếm khí → thay đổi điện thế

hoạt động

10

THAY ĐỔI ĐIỆN THẾ HOẠT ĐỘNG

thế hoạt động bình thường

thiếu máu cục bộ, gây ra:

lúc nghỉ

(3) Biên độ điện thế hoạt

động thấp hơn

Hình 5: những thay đổi do thiếu máu

cục bộ gây ra ở các giai đoạn khác

3 THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ

TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Những thay đổi điện thế hoạt động của vùng thiếu máu

với vùng được tưới máu bình thường trong các giai đoạn khác

12

1) Sóng T (Thiếu máu); 2) Đoạn ST (Tổn thương); 3)Sóng Q bệnh lý (Hoại tử)

3.1 Cơ chế thay đổi ECG trong NMCT cấp

Bayes de Luna , The 12-lead ECG in ST elevation myocardial infraction , ISBN-13: 978-1-4051-5786-5

Khi có tắc cấp tính ĐMV thượng tâm mạc sẽ gây ra NMCT cấp Vùng cơ tim bị

nhồi máu sẽ tuần tự trải qua 3 giai đoạn và được thể hiện trên ECG như sau:

13

Khi tắc nghẽn đột ngột ĐMV (được gọi là giai đoạn tối cấp

điện thế hoạt động tại chỗ → Sóng T cao nhọn.

1) Sóng T cao nhọn (Sóng T thiếu máu)

Thường là dấu hiệu đơn độc trong trường hợp BN đến bệnh viện rất sớm ngay sau khi xuất hiện triệu chứng cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành cấp Tuy nhiên, các bác sĩ rất hiếm khi được nhìn thấy trên thực hành lâm sàng, vì nó tiến triển rất nhanh (trong khoảng 30 phút – 1 giờ đầu) và ngay sau đó là sự chênh lên của đoạn ST. 14

Tình trạng tổn thương cơ tim xuyên thành làm thay đổi điện thế

đến đoạn ST chênh lên.

2) Đoạn ST chênh lên (tổn thương cơ tim cấp xuyên thành)

Hình 7: Thay đổi đoạn ST chênh lên trong NMCT cấp

15

Trong pha 4, các tế bào vùng TMCB bộ trong

tình trạng “khử cực tương đối” (điện tích ngoại

bào âm hơn so với vùng cơ tim xung quanh)

Làm xuất hiện dòng điện hướng đến vùng cơ

tim thiếu máu (Dòng tổn thương tâm trương)

➢ Các chuyển đạo trên vùng TMCB sẽ ghi

được khoảng TQ dưới đường đẳng điện.

Tuy nhiên, máy ghi ECG sẽ tự động “bù đắp”

cho bất kỳ sự thay đổi âm dưới đường đẳng

điện của khoảng TQ, do đó nó xuất hiện dưới

dạng đoạn ST chênh lên (Hình 7A)

a) Do giảm điện thế qua màng lúc nghỉ

Hình 7A

16

Trong thì tâm thu, ba thay đổi do TMCB

gây ra trên điện thế hoạt động được mô

tả ở trên làm cho vùng cơ tim TMCB tích

điện dương hơn so với xung quanh.

Điều này tạo ra một gradien điện

áp giữa vùng bình thường và vùng

TMCB trong giai đoạn tâm thu (dòng tổn

thương tâm thu) làm cho vector tái cực

Trong NMCT cấp, thường gây thiếu máu

cục bộ cơ tim xuyên thành, vector ST tổng

thể thường hướng về phía thượng tâm

mạc, do đó thể hiện đoạn ST chênh lên ở

các chuyển đạo trình có cực dương nằm

trên vùng thiếu máu cục bộ, và đoạn ST

chênh xuống ở các chuyển đạo có cực

dương hướng ngược lại (tạo nên hình

Fourth universal definition of myocardial infarction , EHJ (2018) 00,1-33

✓ Sự khởi đầu của sóng Q được hiển thị bằng mũi tên 1 đóng vai trò là điểm thamchiếu và mũi tên 2 cho thấy điểm J (bắt đầu của đoạn ST)

✓ Sự khác biệt giữa 2 điểm là độ chênh lên của đoạn ST Các phép đo của cả haimũi tên phải được thực hiện từ phía trên cùng của vạch điện tâm đồ

Hình 8: Ví dụ: ECG của ST chênh lên

19

Bảng 1: Tiêu chuẩn ST chênh lên trong chẩn đoán STEMI trên ECG qui ước (10 mm # 1 mV) và không có lớn thất trái và block nhánh trái.

c) Tiêu chuẩn ST chênh lên

Fourth universal definition of myocardial infarction , EHJ (2018) 00,1-33

20

Fourth universal definition of myocardial infarction , EHJ (2018) 00,1-33

Bảng 2: Các biểu hiện điện tâm đồ gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính (trong trường hợp không có phì đại thất trái và blốc nhánh)

❖ ST chênh xuống ≥ 0,5 mm ở hai

chuyển đạo liền kề (đi ngang

hoặc dốc xuống)

❖ Và/hoặc thay đổi sóng T đảo

(biên độ sóng T> 1 mm ở hai

chuyển đạo liên tiếp với sóng R

nhô lên hoặc tỷ lệ R / S> 1.

d) Tiêu chuẩn ST chênh xuống

(chuyển đạo soi gương)

a Khi điểm J chênh lên ở V2 và V3 được ghi nhận

từ ECG trước đó, điểm J chênh lên mới ≥1 mm (so với điện tâm đồ trước đó) nên được coi là sự thay đổi của thiếu máu cục bộ. 21

3) Sóng Q bệnh lý (hoại tử)

Theo trình tự tiến triển của NMCT đến giai đoạn hoại tử, tế bào

cơ tim không còn hoạt động về điện, làm thay đổi vector khử cực của

vùng đối diện, tùy thuộc vào kích thước và vị trí của vùng nhồi máu liên

quan đến vị trí điện cực ECG thăm dò.

Chú ý: khi còn tình trạng tổn thương cơ tim do TMCB (chưa bị hoại tử) được mô tả ở phần trước, với “dòng điện tổn thương” do sự khử cực chậm (pha 4) làm thay đổi vector hướng về vùng tổn thương do thiếu máu cục bộ → ST chênh lên “hiệu chỉnh”.

được tín hiệu khử cực của vùng cơ tim đối diện

➢ vectơ khử cực đi ra khỏi vùng nhồi máu (về phía cực âm)

➢ Sóng Q

22

A) Tưới máu cơ tim bình thường: khử cực thất đồng bộ, các vector khử cực

thành dưới và thành trước đối xứng nhau

B) NMCT cấp gây hoại tử cơ tim: làm giảm hoặc mất vector khử cực thành dưới,

gây ra sự mất cân bằng (chỉ chịu tác động của vector Initial force) và tạo ra

sóng Q âm sâu (Q bệnh lý) Sự không đồng bộ này cũng làm chậm trễ khử

cực lớp cơ tim dưới thượng tâm mạc phủ trên vùng nhồi máu (Terminal force)

có thể tạo ra sóng R có khía (R Notch) ở AvF

• Bất kỳ sóng Q nào ở V2 – V3 >0,02s

hoặc có dạng QS ở V2 – V3

• Sóng Q ≥0,03 s và sâu ≥1 mm hoặc

dạng QS ở các chuyển đạo DI, DII,

aVL, aVF hoặc V4 – V6 ở hai chuyển

đạo bất kỳ của một nhóm chuyển đạo

liền kề (DI, aVL; V1 – V6; DII, DIII,

aVF) a

• Sóng R >0,04s ở V1 – V2 và R/S>1

với sự tương hợp của sóng T dương

nếu không có rối loạn dẫn truyền

b) Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý

Fourth universal definition of myocardial infarction , EHJ (2018) 00,1-33

Bảng 3: Các thay đổi điện tâm đồ liên quan đến nhồi máu cơ tim trước đó (trong trường hợp không có phì đại thất trái và block nhánh trái)

24

❖ Trong BTTMCB ổn định, không phải lúc nào cũng có tình trạng mất

cân bằng cung cầu oxy cơ tim, nên trên ECG thường không có thay đổi gì.

❖ Khi BN gắng sức vượt “ngưỡng gắng sức” sẽ xảy ra mất cân bằng

cung cầu oxy cơ tim và gây ra tình trạng TMCB.

➢ Lâm sàng: xuất hiện triệu chứng cơn đau thắt ngực

➢ ECG: Đoạn ST chênh xuống và sóng T đảo.

❖ Những trường hợp BN có tổn thương hẹp nặng ĐMV hoặc mất cung

cầu oxy cơ tim ngay cả khi nghỉ, trên ECG có thể vẫn ghi nhận những thay đổi trên dai dẵng Hoặc ở BN đã từng bị NMCT có sóng Q, thì sóng Q này thường tồn tại vĩnh viễn Và là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán BTTMCB trên ECG.

4 THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ

TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

25

Trong BTTMCB ổn định, thiếu máu

chủ yếu ở lớp cơ tim dưới nội tâm

mạc, vector ST tổng thể hướng

hiển đoạn ST chênh xuống ở các

chuyển đạo có cực dương nằm

Trong BTTMCB ổn định có tổn thương đa nhánh ĐMV cũng có thể thấyECG hoàn toàn bình thường Đây là lý do tại sao cần phải đo ECG ở 12 chuyểnđạo phân bố đều xung quanh lồng ngực, bao phủ tất cả các vùng của cơ tim đểtránh bị bỏ sót tổn thương do các hiệu ứng triệt tiêu nhau có thể phát sinh giữahai vùng thiếu máu cục bộ đối diện với nhau

4.1 Cơ chế thay đổi ECG trong BTTMCB ổn định

Hình 11: Tổn thương cơ tim dưới nội tâm mạc trong BTTMCB ổn định

26

Tâm trương Tâm thu

1) Đoạn ST chênh xuống (tổn thương cơ tim dưới nội tâm mạc)

Hình 12: Thay đổi đoạn ST chênh xuống trong tổn thương cơ tim dưới nội tâm mạc

Biểu hiện cho tình trạng TMCB mạn tính thường chỉ ở lớp cơ tim dưới nội tâm mạc Cho dù khi tắc nghẽn một ĐMV ở thượng tâm mạc, sự suy giảm tưới máu vẫn bắt đầu ở lớp cơ tim dưới nội tâm mạc.

27

(Hình 12 A)

Trong pha 4, các tế bào vùng TMCB trong tình

trạng “khử cực tương đối” (điện tích ngoại bào

âm hơn so với vùng cơ tim xung quanh) Làm

xuất hiện dòng điện hướng đến vùng cơ tim thiếu

máu (Dòng tổn thương tâm trương)

➢ Các chuyển đạo trên vùng TMCB sẽ ghi được

khoảng TQ cao hơn đường đẳng điện.

Tuy nhiên, máy ghi ECG sẽ tự động “bù đắp” cho

bất kỳ sự thay đổi dương trên đường đẳng điện

của khoảng TQ, do đó nó xuất hiện dưới dạng

đoạn ST chênh xuống (hình A)

a) Do giảm điện thế qua màng lúc nghỉ

28

(Hình 12 B)

Trong thì tâm thu, ba thay đổi do TMCB

gây ra trên điện thế hoạt động được mô tả

ở trên làm cho vùng cơ tim TMCB tích

điện dương hơn so với xung quanh.

Điều này tạo ra một gradien điện áp giữa vùng bình thường và vùng TMCB

trong giai đoạn tâm thu (dòng tổn thương

tâm thu) làm cho vector tái cực cũng

hướng về vùng TMCB làm cho đoạn ST

chênh xuống nguyên phát (hình B).

b) Do tái cực sớm

29

c) Các kiểu chênh xuống của đoạn ST

Hình 13: Các dạng ST chênh xuống trong tổn thương cơ tim dưới nội tâm mạc

30

Độ nhạy – độ đặc hiệu của ECG trong chẩn đoán BTTMCB

❖ ST chênh xuống đi ngang hay dốc xuống ≥0,5 mm ở ≥2 chuyển

đạo liên tiếp theo phân khu mạch vành (loại trừ thay đổi ST thứ

phát từ dày thất và block nhánh).

Lưu ý: Ngay cả khi bình thường cũng không thể loại trừ bệnh

d) Tiêu chuẩn ST chênh xuống trong chẩn đoán thiếu máu cơ

tim dưới nội tâm mạc

31

Trong TMCB cơ tim cấp (NMCT cấp) chỉ gây ra sóng T dương, khônggây ra sóng T âm Sóng T âm chỉ xuất hiện khi tình trạng thiếu máu cục bộ cấptính không còn nữa.

Trong TMCB cơ tim mạn tính, sóng T âm thường đi cùng với đoạn STchênh xuống Đặc biệt là khi xuất hiện CĐTN (khi có mất cân bằng cung cầuoxy cơ tim)

Trong nghiệm pháp gắng sức dương tính, biểu hiện bằng đoạn STchênh xuống luôn kết hợp với sóng T âm chứ không bao giờ chỉ bằng sóng T

3 Sóng Q bệnh lý (Nhồi máu cơ tim cũ)

Bất kỳ một trong các tiêu chí sauđều đáp ứng chẩn đoán cho NMCT

trước đó hoặc NMCT im lặng (không

được phát hiện)

• Sóng Q bệnh lý như mô tả trong Bảng 3

(slide 27), có hoặc không có triệu chứng

(không có nguyên nhân không do thiếu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Benedict M, Brugada P, Clinical handbook of cardiac electrophysiology, 2016

2 Bayes de Luna , The 12-lead ECG in ST elevation myocardial infraction , ISBN-13: 978-1-4051-5786-5

3 Ringborn, M (2013) Ventricular Depolarization in Ischemic Heart Disease.Value of

Electrocardiography in Assessment of Severity and Extent of Acute Myocardial Ischemia Cardiology.

4 Birnbaum Y, Sclarovsky S, Blum A, Mager A, Gabbay U Prognostic significance of the initial

electrocardiographic pattern in a first acute anterior wall myocardial infarction Chest 1993;103(6):1681-7

5 Mahmoodzadeh S, Moazenzadeh M, Rashidinejad H, Shelkhavatan M Diagnostic performance of

electrocardiography in the assessment of significant coronary artery disease and its anatomical size in comparison with coronary angiography, Journal of Research in Medical Sciences, Jun 2011; 16(6):

750–755.

6 Third universal definition of myocardial infarction 2013

34