ĐIỆN TÂM ĐỒ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Sóng Q hoại tử điển hình (rộng ≥ 40ms) hoặc ST chênh xuống ngang hay chúc xuống ≥0,5mm ở ≥2 đạo trình liên tiếp theo phân khu MV (loại trừ Q, ST thứ phát từ dày thất, bloc nhánh). Lưu ý: Ngay cả khi bình thường cũng không thể loại trừ bệnh + Đau thắt ngực ổn định: cơn đau thắt ngực thường liên quan với GS → NPGS. Hoặc khi BN đang có cơn đau thắt ngực mà ghi được ECG trong cơn để so sánh với ECG ngoài cơn thì rất có ý nghĩa chẩn đoán. Điện tâm đồ có thể bình thường. Hoặc: ST chênh xuống Sóng T âm nhọn, đối xứng. Có thể có sóng Q hoại tử của NMCT cũ. Thiếu máu cơ tim thầm lặng: thường ở người cao tuổi hay BN đái tháo đường. Trên LS không có cơn đau thắt ngực. → NPGS hoặc Holter điện tim 24 giờ. + Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: thường ở giai đoạn cuối của BTTMCB → suy tim mạn. Trên LS cũng thường không có cơn đau thắt ngực, có thể do BN được điều trị tối ưu BTTMCB. → thường chỉ làm ECG quy ước kết hợp với siêu âm tim hoặc Holter điện tim 24 giờ.

ĐIỆN TÂM ĐỒ

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

TS LÊ CÔNG TẤN

BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

Thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính thường ảnh hưởng chủ yếu đến lớp cơ tim dưới nội tâm mạc

→ thay đổi chiều vector tái cực ở vùng thiếu máu

→ ST chênh xuống, sóng T đảo

Các kiểu chênh xuống của đoạn ST

ĐIỆN TÂM ĐỒ

 Sóng Q hoại tử điển hình (rộng ≥ 40ms)

 hoặc ST chênh xuống ngang hay chúc xuống

≥0,5mm ở ≥2 đạo trình liên tiếp theo phân khu MV (loại trừ Q, ST thứ phát từ dày thất, bloc nhánh)

Lưu ý: Ngay cả khi bình thường cũng không thể loại trừ bệnh

Độ nhạy – độ chuyên của ECG trong chẩn đoán bệnh MV (so sánh với chụp mạch vành).

Hẹp nặng : Độ nhạy 51.5%, độ chuyên 66.1%.

Tỷ lệ phát hiện : hẹp LAD 37.3%, hẹp RCA 25.8%J Res Med Sci Jun 2011; 16(6): 750–755.

+ Đau thắt ngực ổn định: cơn đau thắt ngực thường

liên quan với GS → NPGS

Hoặc khi BN đang có cơn đau thắt ngực mà ghi được ECG trong cơn để so sánh với ECG ngoài cơn thì rất có ý nghĩa chẩn đoán

Điện tâm đồ có thể bình thường

Hoặc:- ST chênh xuống

- Sóng T âm nhọn, đối xứng

- Có thể có sóng Q hoại tử của NMCT cũ

+ Thiếu máu cơ tim thầm lặng: thường ở

người cao tuổi hay BN đái tháo đường

Trên LS không có cơn đau thắt ngực.

→ NPGS hoặc Holter điện tim 24 giờ

+ Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: thường ở

giai đoạn cuối của BTTMCB → suy tim mạn

Trên LS cũng thường không có cơn đau thắt ngực, có thể do BN được điều trị tối ưu BTTMCB.

→ thường chỉ làm ECG quy ước kết hợp với siêu âm tim hoặc Holter điện tim 24 giờ

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

ST CHÊNH LÊN

Biến đổi ECG

Để chẩn đoán NMCT, cần phải quan sát đầy đủ 12 chuyển đạo mẫu

Có khi còn phải ghi thêm ở các chuyển đạo V3R, V4R (trường hợp nghi ngờ NMCT thất phải) hoặc V7, V8, V9 (trường hợp nghi ngờ NMCT vùng sau thực).

ĐiỆN TÂM ĐỒ

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TYPE 1

ECG 12 chuyển đạo mẫu

Giữa các lần ghi cũng cần theo dõi điện tâm đồ liên tục trên Monitoring để có thể kịp thời phát hiện các biến đổi bất thường, nhất là tình trạng rối loạn nhịp mới xuất hiện.

Động học ECG đặc trưng trong NMCT cấp:

Trong giai đoạn tối cấp của NMCT:

Là giai đoạn ngay khi có sự hình thành huyết khối gây tắc động mạch vành cấp tính → thiếu máu cấp tính vùng hạ lưu nhưng tế bào cơ tim chưa bị tổn thương → ECG có sóng T cao nhọn, đối xứng

Do lúc này quá trình tái cực chưa bị đổi hướng nên vẫn tạo ra sóng T dương của thiếu máu cục bộ

cơ tim Giai đoạn này diễn ra rất nhanh chỉ trong giờ đầu

Trong giai đoạn cấp của NMCT:

Khi huyết khối gây tắc động mạch vành cấp tính → tình trạng thiếu máu cục bộ kéo dài → gây tổn thương cơ tim (nhưng chưa hoại tử)

→ ECG xuất hiện sóng dương đơn dạng - ST chênh lên dạng vòm ở các chuyển đạo nhìn vào vùng bị nhồi máu (do sóng R, đoạn ST và sóng T hòa lẫn vào nhau).

Trong giai đoạn cấp của

NMCT:

Giai đoạn này, có thể

do quá trình phân cực của ổ nhồi máu ở vùng ngoại tâm mạc bị rối loạn kéo dài

→ vector tái cực hướng đến vùng tổn thương

LEADS GROUPS

V1 – V2 – V3 – V4

DI, aVL, V5, V6 DII – aVF - DIII

Thành trước Thành bên trái Thành dưới.

Giai đoạn bán cấp của NMCT:

Ở giai đoạn này, đã có hoại tử cơ tim ở trung tâm vùng nhồi máu → tạo nên sóng Q.

Sóng Q xuất hiện do vùng cơ tim hoại tử

bị mất điện thế hoạt động → tạo ra một lỗ trống

về điện học, nên điện cực thăm dò đặt trên vùng này sẽ chỉ thu được điện thế hoạt động của vùng thành thất lành đối diện với vùng hoại

tử → vector khử cực thất đi xa khỏi vùng nhồi máu → sóng Q hoại tử.

Vùng hoại tử được bao quanh bởi vùng tổn thương (ST chênh lên) và vùng thiếu máu cục bộ (sóng T âm).

Sóng Q không xuất hiện ngay khi vừa bị nhồi máu mà phải sau thời gian từ một đến vài giờ mới xuất hiện, sau khi đoạn ST đã chênh lên rõ rệt

Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý kinh điển:

- Sóng Q rộng ≥0,04s

- Q có biên độ ≥1/4 R cùng chuyển đạo

Theo Hội Tim mạch Châu Âu và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (2000):

- Bất kỳ sóng Q nào từ V1 đến V3

- Sóng Q ≥0,03 sec và sâu ≥1 mm ở DI, DII,

aVL, aVF, V4, V5, V6

*Để chẩn đoán NMCT, sóng Q phải hiện diện ở

ít nhất 2 chuyển đạo liên quan

SÓNG Q trong NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

E.Sóng Q bệnh lý, đảo ngược sóng T (hoại tử và xơ hóa)

F.Sóng Q bệnh lý, sóng T dương (xơ hóa)

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM

ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM

Trong NMCT cấp, việc chẩn đoán định khu

có ý nghĩa tiên lượng sự tiến triển, mức độ nặng cũng như các biến chứng của NMCT

Khi phân tích điện tâm đồ của NMCT cấp

NHỒI MÁU CƠ TIM MẶT TRƯỚC

ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

V3 – V4 – V5 : ST chênh lên, sóng R cụt → QS

DI và DIII : soi gương nhau

NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG TRƯỚC BÊN

(ANTERO – LATERAL INFARCT)

ĐM thủ phạm: đoạn đầu ĐM liên thất trước

ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

V2 – V3 : ST chênh lên, T âm.

Sóng R cụt → dạng QS

NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG TRƯỚC VÁCH

(ANTERO – SEPTAL INFARCT)

ĐM thủ phạm: nhánh vách của ĐM liên thất trước

ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

V3 – V4:ST chênh lên, R cụt → dạng QS, T âm.

DI và DIII : soi gương nhau

NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG MỎM(SMALL APICAL INFARCT)

ĐM thủ phạm: đoạn cuối ĐM liên thất trước

ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

V6 – DI : ST chênh lên, T âm.

Sóng Q hoại tử

NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG TRƯỚC NỀN (BÊN CAO)

(ANTERO – BASAL INFARCT)

ĐM thủ phạm: đoạn đầu ĐM mũ

ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

NHỒI MÁU CƠ TIM MẶT SAU

ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

DII, DIII, aVF: ST chênh lên, T âm, sóng Q hoại tử

Cần làm thêm V3R, V4R để phát hiện NMCT thất phải

NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG SAU DƯỚI(POSTERO – INFERIOR INFARCT)

ĐM thủ phạm: ĐM liên thất sau (của ĐM vành phải)

ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG SAU THỰC (SAU VÁCH)

STRICTLY POSTERIOR (POSTERO – SEPTAL) INFARCT

ĐM thủ phạm: ĐM vành phải hoặc ĐM liên thất sau

V3, V4: chỉ thấy hình ảnh soi gương của vùng nhồi máu: ST chênh xuống, sóng T dương → ghi ECG V7-V9.

ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG SAU BÊN(POSTERO – LATERAL INFARCT)

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VÙNG SAU NỀN

(POSTERO – BASAL INFARCT)

NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI

STEMI thành dưới Nhồi máu thất phải được đề xuất bởi:

ST chênh lên ở V1

ST chênh lên ở DIII > DII

ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI

Lặp lại điện tâm đồ của bệnh nhân

cùng với vị trí điện cực V4R:

Có ST chênh lên trong V4R phù hợp với nhồi máu RV

A: ngoài cơn đau.

Điện tâm đồ CĐTN Prinzmetal

B: trong cơn đau: ST

chênh lên ở

DI, DII,DIII, aVF

Điện tâm đồ CĐTN Prinzmetal

MỜI CÁC BẠN PHÂN TÍCH ECG

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước vách

MỜI CÁC BẠN PHÂN TÍCH ECG

Nhồi máu cơ tim cấp thành sau dưới

MỜI CÁC BẠN PHÂN TÍCH ECG

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước bên

MỜI CÁC BẠN PHÂN TÍCH ECG

Đây là hình ảnh điển hình của dày thất trái tăng gánh tâm thu,

ST dạng cong lõm (concave), (NMCT thường cong lồi – convex) và ECG này không có hình ảnh soi gương.