Luận án tiến sĩ nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da

PHẠM VŨ THU HÀNGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y

PHẠM VŨ THU HÀ

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI

PHẠM VŨ THU HÀ

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

Chuyên ngành: Nội khoa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gìsai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Phạm Vũ Thu Hà

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 8

DANH MỤC CÁC BẢNG 11

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 13

DANH MỤC CÁC HÌNH 14

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Hậu quả của quá trình thiếu máu cơ tim 3

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 4

1.1.4 Vai trò của các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán và tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 5

1.1.5 Điều trị 12

1.2 Tương hợp thất trái – động mạch 16

1.2.1 Độ đàn hồi thất trái cuối thu 16

1.2.2 Độ đàn hồi động mạch 24

1.2.3 Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch 26

1.2.4 Ea, Ees với VAC và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 30

1.2.5 Ảnh hưởng của các biện pháp điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính tới Ea, Ees và VAC 31

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Nhóm bệnh 40

2.1.2 Nhóm chứng 41

2.2 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.2 Cỡ mẫu 41

2.2.3 Các bước tiến hành 42

2.2.4 Các thông số và cách đánh giá 43

2.3 Xử lý các số liệu nghiên cứu 61

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 62

2.5 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 63

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 64

3.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu 64

3.1.3 Đặc điểm về ECG và các xét nghiệm máu 66

3.1.4 Đặc điểm về siêu âm tim 68

3.1.5 Đặc điểm về tổn thương động mạch vành 71

3.1.6 Đặc điểm điều trị nội khoa trước can thiệp 72

3.2 Đặc điểm về sự tương hợp thất trái – động mạch ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 72

3.2.1 Đặc điểm của chỉ số Ea, Ees, VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 72

3.2.3 Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC của nhóm bệnh tim thiếu

máu cục bộ mạn tính với các yếu tố nguy cơ tim mạch 75

3.2.4 Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 76

3.2.5 Liên quan giữa Ea, Ees và VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính với một số chỉ số trên siêu âm tim 78

3.2.6 Liên quan giữa Ea, Ees, VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính với kết quả chụp động mạch vành 80

3.2.7 Liên quan của Ea, Ees và VAC với nồng độ BNP 81

3.3 Đặc điểm của E a , E es và VAC sau can thiệp động mạch vành 83

3.3.1 Sự biến đổi chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp động mạch vành 83

3.3.2 Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC sau can thiệp với số nhánh động mạch vành tổn thương 85

3.3.3 Mối liên quan giữa chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp với mức độ tổn thương động mạch vành 89

3.3.4 Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với số nhánh động mạch vành được can thiệp 92

3.3.5 Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với vị trí can thiệp động mạch vành 97

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 102

4.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 102

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới của 2 nhóm nghiên cứu 102

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 103

4.1.3 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ 103

4.1.4 Đặc điểm về ECG và xét nghiệm máu 104

4.1.5 Đặc điểm về siêu âm tim 105

bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 107

4.2.1 Đặc điểm của chỉ số Ea, Ees và VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 107

4.2.2 Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với tuổi và giới 109

4.2.3 Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với các yếu tố nguy cơ tim mạch 111

4.2.4 Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với tình trạng suy tim 113

4.2.5 Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với một số chỉ số siêu âm tim 116

4.2.6 Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với tổn thương động mạch vành 118

4.2.7 Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với nồng độ BNP 120

4.3 Đặc điểm của E a , E es và VAC sau can thiệp động mạch vành 121

4.3.1 Sự biến đổi chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp động mạch vành 121

4.3.2 Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC sau can thiệp với số nhánh động mạch vành tổn thương 123

4.3.3 Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC sau can thiệp với mức độ tổn thương động mạch vành 124

4.3.4 Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với số nhánh động mạch vành được can thiệp 125

4.3.5 Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với vị trí động mạch vành được can thiệp 126

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 128

KẾT LUẬN 129

KIẾN NGHỊ 131

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 132 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

1 ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart

Association (Hội Tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ)

2 AUC Diện tích dưới đường cong (Area under curve)

3 BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ

4 BMI Body mas index (chỉ số khối cơ thể)

5 BSA Body surface area (Diện tích da cơ thể)

7 BNP Brain Natripeptide

8 CCS Canadian Cardiology Society (Hội tim mạch Canada)

9 CCTA Coronary computed tomography angiography

10 CMR Cardiac Magnetic Resonance (Cộng hưởng từ tim)

11 CO Cardiac output (Cung lượng tim)

14 LVDd Left ventricular diastolic diameter

(Đường kính thất trái thì tâm trương)

15 LVDs Left ventricular systolic diameter

(Đường kính thất trái thì tâm thu)

(Thời gian giảm tốc của sóng E qua van 2 lá)

21 Ea Arterial elastance (Độ đàn hồi động mạch )

24 Ed Diastolic elastance (Độ đàn hồi thất trái tâm trương)

25 EDV End diastolic volume (Thể tích thất trái cuối tâm trương)

26 Ees End systolic elastance (Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu)

27 ESC European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu

Âu)

28 ESV End diastolic volume (Thể tích thể tích cuối tâm thu)

29 ESPVR End Systolic Pressure Volume Relation (Sơ đồ áp lực

thể tích cuối tâm thu)

30 ET Ejection time (Thời gian tống máu)

31 GLS Global longitudinal strain

(Sức căng toàn bộ theo chiều dọc)

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

43 LVEDP Left Ventricular End Diastolic Pressure

(Áp lực thất trái cuối tâm trương)

44 LVMI Left ventricualr mass index

(Chỉ số khối lượng cơ thất trái)

45 LVOT Đường kính đường ra thất trái

(Left ventricular outflow tract)

46 MSCT Multislide computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính

đa dãy)

47 NMCT Nhồi máu cơ tim

48 NYHA New York Heart Association (Hội tim mạch New York)

49 OR Odd ratio (Tỷ suất chênh)

50 PCI Percutaneous Coronary Intervention

(Can thiệp động mạch vành qua da)

51 PEP Pre-ejection time (Thời gian tiền tống máu)

52 RCA Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)

53 RLLP Rối loạn Lipid máu

54 STE Speckle tracking echocardiography

(Siêu âm đánh dấu mô cơ tim)

55 SW Stroke work (Công tống máu)

58 TMCT Thiếu máu cơ tim

59 VAC Ventricular-arterial coupling

(Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch)

60 WMSI Wall motion score index

1.1 Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực theo ESC 5

2.1 Phân loại thừa cân, béo phì 47 2.2 Phân độ cơn đau thắt ngực 47

2.3 Phân loại suy tim theo ESC 2016 48

2.4 Phân độ chức năng tâm trương theo khuyến cáo 55

3.1 Phân bố tuổi và giới đối tượng nghiên cứu 64 3.2 Một số yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 64

3.3 Một số đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm 65

3.4 Một số đặc điểm về ECG 66

3.5 Đặc điểm các xét nghiệm máu cơ bản 67

3.6 Đặc điểm về hình dạng và cấu trúc thất trái trên siêu âm tim 68

3.7 Đặc điểm về chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm 69

3.8 Đặc điểm chức năng tâm trương thất trái của 70

3.9 Đặc điểm tổn thương và can thiệp động mạch vành ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính mạn tính 71

3.10 Các thuốc điều trị nội khoa ở 2 nhóm 72

3.11 Đặc điểm Ea, Ees, VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 72

3.12 Mối liên quan giữa chỉ số Ea, Ees, VAC với tuổi 73

3.13 Hệ số tương quan giữa Ea, Ees, VAC với tuổi 74

3.14 Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với giới tính 74

3.15 Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với các yếu tố nguy cơ tim mạch 75

3.16 Mối liên quan Ea, Ees, VAC với mức độ đau ngực theo CCS 76

3.19 Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với mức độ 78

3.20 Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với chỉ số Dd 78

3.21 Tương quan giữa Ea, Ees và VAC với LVMI 79

3.22 Tương quan giữa Ees và VAC với một số chỉ số đánh giá 79

3.23 Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với mức độ rối loạn vận động vùng theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ 80

3.24 Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC với 80

3.25 Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC với vị trí 81

3.26 Tương quan giữa nồng độ BNP với Ea, Ees và VAC 81

3.27 Khả năng dự báo suy tim của VAC so với nồng độ BNP 82

3.28 Đặc điểm cơ bản siêu âm tim sau can thiệp động mạch vành 83

3.29 Sự biến đổi Ea, Ees và VAC sau can thiệp động mạch vành 84

3.30 Sự biến đổi của Ea sau can thiệp theo 85

3.31 Sự biến đổi Ees sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành 86

3.32 Sự biến đổi VAC sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành 88

3.33 Sự biến đổi Ea sau can thiệp theo mức độ tổn thương 89

3.34 Sự biến đổi Ees sau can thiệp theo mức độ tổn thương 90

3.35 Sự biến đổi VAC sau can thiệp theo mức độ tổn thương 91

3.36 Sự biến đổi Ea theo số nhánh động mạch vành được can thiệp 92

3.37 Sự biến đổi Ees theo số nhánh động mạch vành được can thiệp 94

3.38 Sự biến đổi VAC theo số nhánh động mạch vành can thiệp 95

3.39 Sự biến đổi của Ea theo vị trí can thiệp động mạch vành 97

3.40 Sự biến đổi của Ees theo vị trí can thiệp động mạch vành 98

3.41 Sự biến đổi VAC theo vị trí can thiệp động mạch vành 100

4.1 Một số kết quả nghiên cứu về VAC ở bệnh động mạch vành 109

3.1 Đường cong ROC biểu diễn khả năng dự báo tình trạng suy tim của chỉ

số VAC và nồng độ BNP 82

3.2 Sự biến đổi Ea sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành 86

3.3 Sự biến đổi Ees sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành 87

3.4 Sự biến đổi VAC sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành tổn thương 89

3.5 Sự biến đổi Ea theo số nhánh động mạch vành được can thiệp 93

3.6 Sự biến đổi Ees theo số nhánh động mạch vành được can thiệp 95

3.7 Sự biến đổi VAC theo số nhánh động mạch vành được can thiệp 96

3.8 Sự biến đổi của Ea theo vị trí can thiệp động mạch vành 98

3.9: Sự biến đổi Ees theo vị trí can thiệp động mạch vành 99

3.10 Sự biến đổi VAC theo vị trí can thiệp động mạch vành 101

1.1 Sơ đồ vận động vùng theo Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE) 7

1.2 Vùng cấp máu của động mạch vành 7

1.3 Sơ đồ áp lực thể tích 18

1.4 Sơ đồ áp lực - thể tích áp dụng cho phương pháp đơn nhịp 21

1.5 Cách xác định thời gian tiền tống máu, thời gian tâm thu và EF 23

1.6 Sơ đồ biểu diễn độ đàn hồi động mạch (Ea) 25

2.1 Hình ảnh máy siêu âm Philips EPIQ 7C……… 50

2.2 Sơ đồ đo đạc các thông số trên siêu âm TM 51

2.3 Cách tính thể tích thất trái và phân suất tống máu 52

2.4 Cách đo vận tốc sóng E, vận tốc sóng A và DT 53

2.5 Cách xác định chỉ số Tei thất trái trên Doppler xung 54

2.6 Cách ghi sóng s, e’ và a’ trên siêu âm Doppler mô 54

2.7 Cách xác định cung lượng tim trên siêu âm 56

2.8 Xác định thời gian tiền tống máu, thời gian tâm thu sử dụng phổ Doppler của động mạch chủ 57

Ea/Ees xấp xỉ bằng 1, nhưng hiệu quả tiêu thụ năng lượng tối ưu đạt được ởnhững tỷ lệ Ea/Ees bằng 0,7 [6], [7], [8] Khi VAC lớn hơn 1 thể hiện sự bấttương hợp nặng nề giữa thất trái và hệ động mạch [8] Trước đây, VAC đượckhảo sát dựa phần lớn kỹ thuật thông tim, đo áp lực và thể tích thất trái cuốitâm trương và tâm thu, từ đó xây dựng nên đồ thị thể tích – áp lực của thấttrái, tính được Ea, Ees từ đó xác định VAC Tuy nhiên, quá trình tiến hành đođạc khó khăn và phức tạp cũng như không thể lặp lại nhiều lần, do đó khóđược ứng dụng trong lâm sàng Năm 2001, tác giả Chen C.H và cộng sự đãđưa ra công thức tính Ea và Ees bằng phương pháp đơn nhịp trên siêu âm, đồngthời chứng minh các thông số này có thể thay thế cho các thông số đo bằng

phương pháp xâm nhập trước đây Từ đó, chỉ số VAC được ứng dụng rộng rãi

ở các bệnh lý tim mạch, trong đó có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính [9].Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, một trong những biến đổi sớmnhất trên siêu âm là Ees giảm, VAC tăng cao, thể hiện sự bất tương hợp Để dựphòng các biến chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (rối loạn nhịp,suy tim, tử vong) cần phát hiện sớm những biến đổi sớm trên cấu trúc và chứcnăng tim bằng các thông số trên siêu âm, trong đó có Ea, Ees, VAC

Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bằng phương pháp canthiệp động mạch vành qua da trong những thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ vềmặt kỹ thuật Tuy nhiên, để đánh giá hiệu quả sau can thiệp động mạch vànhmột cách toàn diện thì cần thêm nhiều thông số đánh giá chi tiết ngoài các kếtquả về chẩn đoán hình ảnh kinh điển Do vậy, đánh giá Ea, Ees và VAC ởngười mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp có vaitrò quan trọng trong theo dõi, tiên lượng và điều trị Tại Việt Nam, chưa cónhiều nghiên cứu về chỉ số này ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạntính cũng như sự biến đổi của nó sau khi can thiệp động mạch vành qua da Vì

vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp

thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da” với hai mục tiêu sau:

1.Tìm hiểu mối liên quan giữa độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da

2 Tìm hiểu sự biến đổi của độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da 1, 3, 6 tháng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

1.1.1 Dịch tễ học

Bệnh động mạch vành (ĐMV) nói chung theo ước tính ảnh hưởng lênhơn 16,8 triệu người Mỹ Trong số này 9,8 triệu người với biểu hiện bệnh timthiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính và gần 8 triệu người bị nhồi máu cơtim (NMCT) Số liệu thống kê cho thấy vào năm 2005 ở Mỹ, bệnh ĐMV lànguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong (khoảng 607.000 ca, chiếm 20% tổng

số trường hợp tử vong) [10]

Tại Việt Nam, kết quả từ nghiên cứu tại Viện Tim mạch quốc gia từ2003-2007 đã cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân (BN) nhập viện do bệnh lý ĐMVtrong 5 năm là 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh lý về van tim và tăng huyết áp(THA) Tỷ lệ các BTTMCB mạn tính lại có khuynh hướng tăng lên rõ (11,2%năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007) [11] Chính tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ

tử vong, hậu quả về kinh tế - xã hội do bệnh lý ĐMV đặt ra đã làm cho việcchẩn đoán và điều trị các bệnh lý ĐMV nói chung và BTTMCB mạn tính nóiriêng thu hút được sự quan tâm lớn của tất cả các chuyên gia y tế

1.1.2 Hậu quả của quá trình thiếu máu cơ tim

Hậu quả của thiếu máu cơ tim (TMCT) là sự phản ánh hiện tượng thiếuoxy cơ tim và sự tích tụ tại chỗ các sản phẩm thoái hóa của quá trình chuyểnhóa Khi bị thiếu máu, tế bào cơ tim sẽ chuyển hóa theo con đường yếm khí

Sự giảm tổng hợp ATP (Adenosine triphosphate) sẽ ảnh hưởng đến tương tácgiữa các protein có ảnh hưởng tới hoạt động co cơ tim, hậu quả dẫn đến giảmtạm thời cả chức năng co bóp tâm thu và thư giãn tâm trương (cả 2 đều lànhững quá trình tiêu thụ rất nhiều năng lượng) Ngoài ra, hiện tượng TMCTcòn thể hiện ở triệu chứng điển hình là cơn đau ngực [12] Ảnh hưởng cuối

cùng của tình trạng thiếu máu lên cơ tim sẽ phụ thuộc vào thời gian và mức

độ mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim Trước đây, các nhà khoa họccho rằng hậu quả của TMCT có thể dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim không hồiphục (như trong NMCT) hoặc tình trạng giảm chức năng tế bào cơ tim thoángqua và có khả năng tự hồi phục hoàn toàn (ví dụ sau một cơn đau ngực điểnhình ngắn) Tuy nhiên gần đây, khoa học đã chứng minh rằng TMCT còn cóthể dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng của tế bào diễn ra trong một thờigian dài (mặc dù không có hiện tượng hoại tử tế bào cơ tim) và có khả nănghồi phục hoàn toàn về mức bình thường Hai bệnh cảnh được quan tâm nhất

là tình trạng đờ cơ tim (stunning) và đông miên cơ tim (hibernation) [12]

Đờ cơ tim là một thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng giảm chức năng cơhọc của tim, vẫn tồn tại sau khi đã được điều trị tái tưới máu mặc dù tế bào cơtim không bị tổn thương hoại tử và tình trạng tưới máu đã trở về bình thườnghoặc gần như bình thường Trong bệnh cảnh này, các bất thường về cấu trúc,chức năng và sức co bóp cơ tim có thể dần hồi phục hoàn toàn Cơ chế bệnhsinh của hiện tượng đờ cơ tim: là do tích luỹ các gốc oxy hóa và rối loạn cânbằng canxi nội môi của tế bào [12]

Đông miên cơ tim (hibernation) là tình trạng giảm chức năng co bóp cơtim mạn tính do giảm cung cấp oxy, thường ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV tổnthương nhiều, tình trạng này có thể được cải thiện hoàn toàn sau khi điều trịtái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành.Việc chẩn đoán phân biệt giữa hiện tượng đông miên cơ tim và sẹo NMCT cũ

sẽ giúp định hướng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [12]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau Do đó cần xác định

rõ khả năng đau ngực do bệnh ĐMV mạn tính Đặc điểm 1 cơn đau thắt ngựcđiển hình được đưa ra từ năm 1983, đến nay vẫn được áp dụng phổ biến trên

lâm sàng (Bảng 1.1) [13], [14]

Bảng 1.1 Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực theo ESC

* Cơn đau thắt ngực điển hình: bao gồm cả 3 yếu tố

(1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

(2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm

(3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat

* Cơn đau thắt ngực không điển hình (có thể có bệnh): chỉ có 2 trong 3 yếu

tố trên

* Đau ngực không do bệnh tim mạch: chỉ có một hoặc không có yếu tố nàotrong 3 yếu tố trên

* Nguồn: theo Hội tim mạch châu Âu (2013) [13]

Khám lâm sàng ít đặc hiệu, chủ yếu để phát hiện các bệnh lý như thiếumáu, bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại … để chẩn đoán phân biệt nguyênnhân đau ngực cũng như tìm yếu tố nguy cơ như THA, béo phì, các bằngchứng bệnh động mạch (ĐM) ngoại vi…Trong cơn đau thắt ngực có thể nghethấy tiếng T3, T4, tiếng ran ở phổi khi BN đã có suy tim hoặc có thể nghethấy tiếng thổi tâm thu tại mỏm do hở van 2 lá cơ năng nhưng những triệuchứng này không đặc hiệu cho bệnh ĐMV Có những BN hoàn toàn không cóbiểu hiện về triệu chứng lâm sàng [13]

1.1.4 Vai trò của các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán và tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

1.1.4.1 Điện tim lúc nghỉ

Khoảng gần một nửa số BN BTTMCB mạn tính mà ECG lúc nghỉ lạibình thường Biến đổi có giá trị nhất trong chẩn đoán và theo dõi là sự biếnđổi của đoạn ST và sóng T, có hoặc không có sóng Q bệnh lý ECG cũng giúpchẩn đoán phân biệt bệnh ĐMV cấp hay mạn tính Sự biến đổi ST-T có liênquan đến độ rộng của vùng tổn thương, vị trí vùng tổn thương [15].Diderholm E và cộng sự nghiên cứu trên 2457 BN thấy rằng tỷ lệ ST chênh

xuống chiếm 1114 (45%) Trong nhóm tổn thương cần can thiệp, 45% số BN

có ST chênh xuống có tổn thương 3 thân hoặc thân chung [16] Biến đổi sóng

T hay gặp ở BTTMCB mạn tính là âm tính, nhọn đối xứng, thường xuất hiệncùng thay đổi của đoạn ST và trở về bình thường khi hết cơn đau Sóng Tngoài cơn đau thắt ngực có thể bình thường, không có giá trị chẩn đoán nhưng

nó làm tăng giá trị chẩn đoán của ECG gắng sức khi nghiệm pháp này có biếnđổi đoạn ST – T [17] Một số khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ) Trongnghiên cứu của Gorgels A và cộng sự trên 113 BN, có 9% BN có sóng Q bịtổn thương 1 ĐMV, 32% BN tổn thương 2 ĐMV và 46% có tổn thương thânchung hoặc cả 3 thân [18]

1.1.4.2 Siêu âm tim

Siêu âm tim qua thành ngực là một công cụ giúp đánh giá đầy đủ cấutrúc cũng như chức năng của tim Hậu quả chính của quá trình TMCT là giảmsức co bóp từng vùng của cơ tim trong thì tâm thu Nếu TMCT mức độ nặng

sẽ dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim, hình thành sẹo cơ tim và ảnh hưởng đếnchức năng này lâu dài [19] Do đó, siêu âm tim ở những BN BTTMCB mạntính thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng [20] Mức độ rối loạn vậnđộng được chia làm 4 mức: vận động bình thường (1 điểm), giảm vận động (2điểm), không vận động (3 điểm), vận động nghịch thường (4 điểm) [21],.Theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE), cơ tim được chia thành

16 vùng và từ năm 2006 là 17 vùng (vùng 17 là vùng mỏm), vùng mỏm đượcchia thành 5 vùng và nhìn rõ nhất ở mặt cắt 2 buồng và 4 buồng Gần đây thìphân chia thành 18 vùng (Hình 1.2) Từ đó, chỉ số đánh giá vận động thànhtim (WMSI: Wall Motion Score Index) được xác định bằng tổng số điểm chiacho tổng số vùng đánh giá [21] Bình thường, chỉ số này bằng 1, chỉ số nàycàng tăng khi rối loạn càng nặng Chỉ số này cũng có tương quan với kíchthước vùng nhồi máu WMSI: 1,1 - 1,9 dự đoán vùng nhồi máu nhỏ WMSI 

2 thì vùng nhồi máu rộng, có thể kèm theo nhiều biến chứng [22] Rối loạn

vận động vùng có liên quan tới vùng cấp máu của ĐMV, từ đó dự đoán đượcnhánh ĐMV bị tổn thương [21], [23] Tuy nhiên, không phải lúc nào trên siêu

âm cũng thấy rối loạn vận động thành thất BN BTTMCB mạn tính trong trạngthái nghỉ Điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất

là mức độ hẹp ĐMV Do đó, ngoài phương pháp này ta cần phối hợp nhiềuphương pháp khác Đánh giá độ biến dạng của cơ tim bằng siêu âm đánh dấu

mô 3D (STE 3D) cũng giúp định hướng các vùng giảm tưới máu ĐMV [19].Theo Dogdus M và cộng sự, GLS có mối tương quan thuận với độ nặng củatổn thương ĐMV mà biểu hiện là chỉ số Gensini (r = 0,568; p < 0,001) [24]

Hình 1.1 Sơ đồ vận động vùng theo Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE)

* Nguồn: theo Lang R.M và cộng sự (2015) [21]

Hình 1.2 Vùng cấp máu của động mạch vành

* Nguồn: theo Lang R.M (2015) và cộng sự [21]

Ngoài rối loạn vận động vùng, trên siêu âm còn có thể thấy giảm chứcnăng tâm thu thất trái ở BN BTTMCB mạn tính EF là một chỉ số đánh giá

chức năng tâm thu thất trái, có ý nghĩa tiên lượng mắc bệnh – tử vong, không

bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới, trọng lượng cơ thể, và được chuẩn hóa theo diệntích da (BSA) Tuy nhiên, EF cũng có thể bình thường ở 1 số trường hợp Chỉ

số này còn lệ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh và tần số tim [25] Ở BNBTTMCB mạn tính có rối loạn vận động vùng, đo EF theo phương phápSimpson sửa đổi được ASE khuyến cáo nên sử dụng để có kết quả chính xáchơn [21] Giảm chức năng tâm trương cũng là một trong các dấu hiệu sớm ởnhững vùng cơ tim bị thiếu máu có thể thấy trên siêu âm Theo khuyến cáocủa Hội tim mạch châu Âu (ESC) (2019), siêu âm tim ở những BN nghi ngờbệnh ĐMV để phát hiện rối loạn vận động vùng, đánh giá EF và rối loạn chứcnăng tâm trương cũng như để loại trừ nguyên nhân đau ngực khác được đưavào mức khuyến cáo nhóm I, mức độ bằng chứng B [20]

Trong BTTMCB mạn tính, sức co bóp của cơ tim giảm Để đánh giásức co bóp cơ tim, ngày nay nhiều nghiên cứu đã sử dụng chỉ số độ đàn hồithất trái Ees (End systolic elastance) Năm 1983, Sunagawa lần đầu tiên đã đưa

ra khái niệm này, tuy nhiên chỉ số này trước giờ chỉ được đo bằng các phươngpháp xâm nhập Năm 2001, áp dụng phương pháp đơn nhịp của Chen C.H vàcộng sự, ta có thể xác định được Ees trên siêu âm [9] Ở những BN bị bệnhĐMV, Ees thường giảm do tăng áp lực thể tích cuối tâm trương (LVEDP).LVEDP ở nhóm bệnh ĐMV cao hơn so với nhóm chứng (10,9  5,46 mmHg

và 9,58  5,78 mmHg, p < 0,001) LVEDP cũng có mối tương quan với độrộng và độ nặng của tổn thương ĐMV [26] Trong BTTMCB mạn tính, độcứng và độ đàn hồi động mạch (Ea) là một trong các chỉ số có vai trò tiênlượng tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch Nó cũng là một trong các chỉ sốgiúp định hướng cho quá trình điều trị tốt hơn [27]

VAC được coi là yếu tố quan trọng đánh giá hiệu quả hoạt động củatim Đối với các BN bệnh ĐMV, vì Ees giảm, Ea lại tăng do đó tỷ lệ Ea/Ees tăngcao Bình thường tỷ lệ này khoảng từ 0,7 thì hiệu quả hoạt động của tim đạt

tối ưu [6], [7] VAC có mối tương quan nghịch với EF (r = - 0,63; p <0,0001), và tương quan thuận với GLS (r = 0,48; p < 0,0001) [28] TheoGarcia M.I và cộng sự, VAC cũng có tương quan nghịch với EF (r2 = 0,69)còn Ees có tương quan thuận với EF (r2 = 0,43) [29] Tuy nhiên EF còn bị ảnhhưởng nhiều bởi tiền gánh và hậu gánh, trong khi VAC có ưu thế hơn EF ởchỗ ngoài xác định sự tương hợp giữa thất trái và hệ ĐM, VAC còn giúp đánhgiá từng thành phần của chỉ số này từ đó đánh giá sức co bóp cơ tim và hậugánh tốt hơn

1.1.4.3 Nghiệm pháp gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức là một nghiệm pháp quan trọng trong chẩnđoán, tiên lượng cũng như điều trị BTTMCB mạn tính Nghiệm pháp gắngsức có thể bằng thể lực hoặc bằng thuốc, sẽ gây ra tình trạng TMCT cục bộhoặc giãn ĐMV và được theo dõi liên tục bằng một phương tiện nào đó nhưECG hoặc siêu âm tim Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phương pháp gắngsức có sự khác nhau

* Điện tim gắng sức

ECG gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một nghiệm pháp khôngxâm nhập phổ biến và an toàn, hữu ích trong chẩn đoán và tiên lượng bệnhĐMV Độ nhạy của phương pháp này là 45 – 50% còn độ đặc hiệu là 85 –90% Theo ESC (2013), ECG gắng sức được đưa vào khuyến cáo nhóm IC.Tuy nhiên ECG gắng sức cũng không có giá trị trong một số trường hợp như:

BN có block nhánh trái, đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, hoặc hội chứng WolffParkinson White (WPW) ECG cũng giảm độ nhạy và độ đặc hiệu đối với nữgiới [13]

* Siêu âm tim gắng sức

Siêu âm gắng sức có độ nhạy trung bình 88% và độ đặc hiệu là 83%(đối với BN có hẹp trên 50% ĐMV) Phương pháp này giúp chẩn đoán xácđịnh BTTMCB mạn tính, đánh giá vị trí, độ nặng và diện rộng vùng thiếu

máu Siêu âm gắng sức còn có giá trị khi BN không có khả năng làm ECGgắng sức, hoặc ECG có block nhánh trái hoặc khó phân tích [30] Bên cạnhgiá trị chẩn đoán, siêu âm gắng sức còn giúp tiên lượng những biến cố timmạch và nguy cơ tử vong, nhất là những BN sau NMCT, sau nong hoặc làmcầu nối ĐMV Siêu âm gắng sức cũng có vai trò trong đánh giá tình trạngsống còn của cơ tim (Viable Myocardium) ở BN bị bệnh ĐMV, đặc biệt là

BN NMCT, giúp xác định chỉ định can thiệp hoặc phẫu thuật [13], [30] TheoESC (2013), siêu âm gắng sức được đưa vào khuyến cáo mức IB [13]

1.1.4.4 Xạ hình tưới máu cơ tim

Đây là phương pháp dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chấtThalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tướimáu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT Vùng giảm tưới máu cơ tim vàđặc biệt là khi gắng sức (bằng thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán xácđịnh và định khu ĐMV bị tổn thương [31] Ngoài ra xạ hình tưới máu cơ timcũng có vai trò trong tiên lượng bệnh ĐMV mạn tính và phát hiện khả năngsống còn của cơ tim giúp lựa chọn chiến lược điều trị BN bệnh ĐMV [32]

1.1.4.5 Chụp CT động mạch vành (CCTA: coronary computed tomography angiography)

Phương pháp này cho phép chẩn đoán xác định tổn thương và mức độhẹp ĐMV, từ đó định hướng cho quyết định điều trị tái tưới máu CCTA có

độ nhạy trung bình 95 – 99%, độ đặc hiệu 64 – 83% trong chẩn đoán bệnhĐMV, đặc biệt giá trị tiên đoán âm rất cao 97 – 99% so với chụp ĐMV cảnquang, khiến CCTA là test đáng tin cậy cho loại trừ bệnh ĐMV [13] Đối với

BN đã được đặt stent, do đó do stent bằng kim loại nên có thể gây ra nhiễuảnh (artifact) làm giảm độ chính xác Kết quả các dữ liệu nghiên cứu hiện cócho thấy đánh giá tái hẹp trong stent bằng CCTA hiện tại chỉ đáng tin cậy (độnhạy và độ chuyên biệt > 90%) khi đường kính stent ≥ 3 mm [33] Tóm lại,

đây là một kỹ thuật có giá trị giúp làm giảm tỉ lệ những trường hợp chụpĐMV xâm nhập chỉ cho mục đích chẩn đoán mà không cần can thiệp

1.1.4.6 Chụp cộng hưởng từ tim (Cardiac magnetic resonance: CMR)

CMR là kỹ thuật không xâm nhập có giá trị trong chẩn đoán và điều trịbệnh ĐMV với nhiều ứng dụng khác nhau Ứng dụng phổ biến nhất là đánhgiá sự sống còn của cơ tim giúp tiên lượng sự phục hồi cơ tim của BN sauđiều trị tái tưới máu (can thiệp ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành)[32] Ưu điểm của CMR là có thể đánh giá toàn bộ cả giải phẫu và chức năngtim cùng lúc nhưng hiện tại theo Hội tim mạch châu Âu (2013), CMR chưađược khuyến cáo trong các bước thường quy để chẩn đoán BTTMCB mạntính [13]

1.1.4.7 Chụp động mạch vành cản quang

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ĐMV Phương pháp nàygiúp chẩn đoán xác định giải phẫu ĐMV, có hẹp ĐMV hay không, mức độhẹp cũng như vị trí hẹp, độ dài chỗ hẹp, dòng chảy của từng ĐM và một sốđặc điểm khác (mảng vữa xơ, huyết khối, phình tách ĐMV hay cầu cơ…).Ngoài ra chụp ĐMV cản quang là còn nhằm mục đích can thiệp nếu có chỉđịnh [34] Tuy nhiên, chụp ĐMV là một phương pháp thăm dò chảy máu nên

nó cũng có những chỉ định nhất định Để tiên lượng bệnh có nhiều cách phânloại mức độ tổn thương nhưng phân loại phổ biến và dễ sử dụng nhất là theo

số nhánh ĐMV tổn thương: 1- nhánh, 2 - nhánh, 3 – nhánh hoặc thân chung(LM) Ngoài ra, một số đặc điểm tổn thương khác như mức độ hẹp, vị trí

(đoạn gần hay đoạn xa) của từng nhánh cũng giúp tiên lượng bệnh [15] Mức

độ hẹp thường được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với ĐMVbình thường ngay trước gần chỗ hẹp, thường tỷ lệ hẹp tính theo diện tích lòngmạch thường cao hơn khi tính theo đường kính lòng mạch [35]

Mức độ hẹp (%) = (D1 - D2)/D1 x 100%

Trong đó: - D1 là đường kính lòng mạch bình thường trước chỗ hẹp

- D2 là đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhấtNghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy khi hẹp ≥ 50% đường kínhlòng mạch thì dự trữ vành để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ tim bị giảm[34] Gọi là hẹp đáng kể khi mức hẹp  70 % ở ĐMV phải (RCA), ĐM liênthất trước (LAD) và nhánh mũ (LCx), và hẹp  50% ở thân chung ĐMV trái[36] BN được xác định là có bệnh nhiều ĐMV khi chụp ĐMV có ít nhất là 2ĐMV chính bị hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch Tổn thương thân chungĐMV trái được tính là tổn thương hai nhánh LCx và LAD Tỷ lệ tử vong ởnhững BN này ước tính khoảng 29% sau 18 tháng, và 43% sau 5 năm Tỷ lệsống sót ở những BN hẹp từ 50 – 70 % LM thì cao hơn so với tổn thương >70%, đặc biệt là những trường hợp có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn[15] Tuy nhiên, chụp ĐMV tuy là tiêu chuẩn vàng nhưng nó cũng có một sốhạn chế như đánh giá mức độ hẹp dựa vào việc so sánh với đoạn mạch bìnhthường ngày trước chỗ hẹp, do đó ở những tổn thương lan toả có thể đánh giákhông chính xác Chụp ĐMV cũng có thể đánh giá về mặt giải phẫu nhưngkhông thể đánh giá được dự trữ vành, đồng thời cũng không đánh giá đượctình trạng của mảng vữa xơ (ổn định hay nứt vỡ, vôi hoá…) [37]

1.1.5.2 Điều trị nội khoa

Mục tiêu điều trị nội khoa gồm: giảm nhẹ triệu chứng đau ngực và ngănngừa các biến cố tim mạch [13]

* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

cyclooxygenase và sự sinh tổng hợp chất thromboxane A2 tiểu cầu do đó cótác dụng chống ngưng kết tiểu cầu Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa

Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA), liều dùng trung bình là

từ 75 - 100 mg/ngày và được chỉ định dùng lâu dài (có thể suốt đời) cho BN

BTTMCB mạn tính (mức độ khuyến cáo I, mức độ A) [38].

- Đối kháng P2Y12: như Clopidogrel (Plavix 75mg), Ticagrelor

(Brilinta 90mg), Prasugrel (Efient 10 mg), có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầuthông qua ức chế chọn lọc sự gắn kết adenosin diphosphat (ADP) vào thụ thểtiểu cầu của nó và tiếp đó ức chế hoạt hóa phức hợp thụ thể glycoproteinGIIb/IIIa trung gian bởi ADP Khi BN có can thiệp đặt stent ĐMV cần dùngliệu pháp kháng tiểu cầu kép: phối hợp Aspirin với Clopidogrel hoặc Ticagrelorhoặc Prasugrel Nên dùng trước can thiệp từ 24 đến 48 giờ với liều nạp Aspirin325mg và Clopidogrel 300-600 mg Theo hướng dẫn của ACC/AHA năm 2016,sau can thiệp ở BN bệnh ĐMV ổn định, liệu pháp kháng tiểu cầu kép được dùngtrong vòng 1 tháng (đối với stent thường) và 6 tháng (đối với stent phủ thuốchoặc nong bóng phủ thuốc) (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng A)[38]

* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu

Nhóm thuốc statin có tác dụng ức chế HMG – CoA làm ổn định mảng

xơ vữa, giảm các biến chứng ĐMV tỷ lệ thuận với mức độ thoái triển bệnhĐMV Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu năm 2013, nồng độ LDL-

C cần đạt được là <70 mg/dL (1,8 mmol/l) hoặc giảm trên 50% LDL-C khi

không đạt được mục tiêu điều trị (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứngA) [13].

* Nhóm thuốc nitrat

Làm giảm nhu cầu ô xy cơ tim do gây giãn tĩnh mạch làm giảm tiềngánh Đồng thời nitrat có thể làm tăng dòng máu của ĐMV do làm giảm áplực cuối tâm trương của thất trái và làm dãn ĐMV Theo hướng dẫn của ESC,nhóm thuốc nitrat được dùng để giảm triệu chứng đau thắt ngực ổn định (mức

độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng B) [13]

* Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm.

Nhóm này làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp của cơ tim, do đó làmgiảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim Nó cũng làm giảm sức căng thất trái,kéo dài thời gian tâm trương, tăng cường tưới máu ĐMV Các thuốc nhómnày được chứng minh là làm giảm 30% tỷ lệ tử vong ở BN sau NMCT Theohướng dẫn của ESC, chẹn thụ thể beta giao cảm được dùng để giảm triệuchứng đau ngực với mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng B [13]

* Thuốc chẹn kênh canxi.

Thuốc có tác dụng chẹn dòng canxi vào các tế bào cơ trơn mạch máu và

tế bào cơ tim, gây giãn mạch, giảm co bóp cơ tim Từ đó, làm giảm nhu cầutiêu thụ ôxy cơ tim, giảm trở kháng hệ thống Được dùng để điều trị triệuchứng nếu đơn trị liệu có chẹn β giao cảm không thành công hoặc có chốngchỉ định Là thuốc được ưu tiên lựa chọn với những trường hợp đau thắt ngực

do co thắt mạch vành [13]

* Thuốc ức chế hệ men chuyển và ức chế thụ thể AT1

Thuốc này là chỉ định thường quy hàng đầu ở BN đau thắt ngực ổnđịnh, sau NMCT hoặc có rối loạn chức năng thất trái hoặc BN có ĐTĐ typ 2,THA kèm theo (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng A) [13]

1.1.5.3 Can thiệp động mạch vành qua da (PCI - Percutaneous Coronary Intervention)

Là kỹ thuật tái tưới máu cơ tim bằng ống thông đưa qua da, lần đầu tiênđược thực hiện bởi Gruentzig năm 1977 Các kỹ thuật trong điều trị can thiệpĐMV bao gồm: nong ĐMV bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng

xơ vữa có định hướng (DCA- Directional Coronary Angioplasty), khoanmảng xơ vữa (Rotablator) Mục tiêu của biện pháp điều trị tái tưới máu này

là giảm triệu chứng đau ngực và cải thiện tỷ lệ sống sót Can thiệp ĐMV qua

da đã cải thiện chức năng thất trái ở những BN BTTMCB mạn tính DillerG.P và cộng sự bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim đã chỉ ra có sựcải thiện chức năng cả tâm thu và tâm trương của thất trái trên 24 BN bịBTTMCB mạn tính với chức năng thất trái còn được bảo tồn sau khi được canthiệp ĐMV 6 tuần [39] Nghiên cứu của Mousa W.F và cộng sự cũng chothấy chức năng tâm thu và tâm trương từng vùng đều cải thiện sau can thiệpĐMV qua da 6 tuần [40] Khi nghiên cứu chức năng của từng vùng sau canthiệp PCI nhánh LAD, Magdy G và cộng sự nhận thấy ở những BN chứcnăng tâm thu bảo tồn sau can thiệp 3 tháng cải thiện rõ rệt về sức căng vàchức năng tâm thu vùng thiếu máu [41] Trong nghiên cứu trên 66 BN, saucan thiệp ĐMV các chỉ số đánh giá chức năng thất trái như EF, GLS, s’ và chỉ

số Tei đều cải thiện có ý nghĩa so với trước can thiệp (p < 0,01) [42] Nghiêncứu sau can thiệp 9 tháng của Chimural M và cộng sự, GLS của nhóm đượccan thiệp (trước can thiệp -12,4 ± 4,1% và sau can thiệp -14,5 ± 4,1%, p <0,01) cải thiện rõ rệt so với nhóm không được can thiệp (trước can thiệp -13,2

± 4,2% và sau can thiệp -14,0 ± 4,7%, p = 0,64) [43]

1.1.5.4 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG - Coronary Artery Bypass Graft)

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành đã chứng minh được hiệu quả đáng kểtrong điều trị BN bị bệnh ĐMV mạn tính qua nhiều nghiên cứu Phẫu thuật

này có nhiều lợi ích ở những BN có tổn thương thân chung, bệnh 3 thân ĐMVđặc biệt là khi có hẹp đoạn gần LAD Nghiên cứu đa trung tâm trên 93.555

BN cho thấy phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành giảm nguy cơ tử vong (RR0,80; 95% CI 0,63–0,99) và giảm nguy cơ NMCT (RR 0,79; 95% CI 0,83–0,99) so với điều trị nội khoa tối ưu [44] Koene R.J và cộng sự nhận thấy sauphẫu thuật bắc cầu chủ vành, Dd giảm rõ rệt (5,4 ± 0,8 cm còn 5,3 ± 0,9 cm, p

= 0,002) và tăng đường kính nhĩ trái (4,4 ± 0,7 cm và 4,6 ± 0,7 cm, p <0,001) Ở nhóm EF < 50%, EF cải thiện rõ rệt (từ 36 ± 9% đến 41 ± 12% , p <0,001) [45]

1.2 Tương hợp thất trái – động mạch

Để hiều về hoạt động của hệ tim mạch, điều quan trọng là cần phải biết

về sự tương hợp giữa tim và hệ thống mạch máu Nếu tim bơm máu vào ĐMvới một tần số và thể tích phù hợp với khả năng tiếp nhận của hệ ĐM thì sẽcho kết quả tối ưu Trong trường hợp này thất trái cung cấp một thể tích tốngmáu thỏa đáng cho cơ thể nhưng với mức tiêu thụ năng lượng thấp nhất.Năm 1983, Sunagawa K và cộng sự là người đầu tiên đưa ra khái niệm vềchỉ số tương hợp thất trái và ĐM Chỉ số này được xác định bằng tỷ lệ giữa

Ea chia cho Ees Đây là phương pháp giúp đánh giá hiệu quả hoạt động cơhọc của hệ tim mạch và mối tương tác giữa tim và chức năng hệ ĐM [4] Đểhiểu rõ ý nghĩa của VAC, cần hiểu rõ ý nghĩa của từng yếu tố cấu thành nên

nó là Ea, Ees

1.2.1 Độ đàn hồi thất trái cuối thu

1.2.1.1 Khái niệm về độ đàn hồi thất trái

Để hiểu về độ đàn hồi thất trái(Ees), chúng ta cần biết khái niệm về sơ

đồ áp lực – thể tích Vòng áp lực – thể tích biểu diễn mối quan hệ giữa áp lực

và thể tích thất trái trong một chu chuyển tim Thể tích và áp lực được biểudiễn tương ứng trên trục hoành và trục tung Khi đó cứ mỗi một giá trị thể tích

thất trái, có một giá trị áp lực tương ứng Quỹ tích của tất cả các cặp giá trị áplực và thể tích được biểu diễn trên một vòng ngược chiều kim đồng hồ (Hình1.3 A) [7] Góc dưới phải của vòng đại diện cho thời điểm cuối tâm trương(ED: end diastolic) Thời kỳ thất trái co đồng thể tích (IVCT: isovolumecontraction time) được biểu diễn là đường thẳng vuông góc với trục hoành, cóhình chiếu trên trục hoành là điểm (Ved, 0) Khi van động mạch chủ (ĐMC)

mở, thể tích thất trái giảm khi thất trái tống máu vào ĐMC, được biểu diễntrên giản đồ là một cong hướng sáng trái Cuối thời kỳ tống máu, van ĐMCđóng lại, áp lực trong buồng thất trái giảm, thất trái giãn đồng thể tích (IVRT:isovolume relaxation time), được biểu diễn bởi một đường thẳng vuông gócvới trục hoành, có hình chiếu trên trục hoành là điểm có tọa độ (Ves, 0) (Hình1.3.A) Sau đó, van 2 lá mở ra, quá trình tâm trương tiếp tục, thất trái được đổđầy máu, thể tích và áp lực thất trái tăng lên cho đến cuối thì tâm trương(Hình 1.3.A) Vòng lặp này phụ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh và đặc điểmcấu trúc của cơ tim [7]

Hình 1.3 Sơ đồ áp lực thể tích

* Nguồn: Chirinos J.A (2013) [7]

A Vòng áp lực – thể tích thất trái trong một chu chuyển tim

B Quỹ tích các điểm biểu diễn mối quan hệ giữa áp lực và thể tích thất trái cuối tâm thu của họ các vòng thể tích – áp lực

C Các đường thẳng biểu diễn mối quan hệ giữa áp lực và thể tích tại cùng một thời điểm ở các chu chuyển tim khác nhau (Các đường thẳng đều đồng quy tại điểm (V o , 0)

D Đường cong biểu diễn độ đàn hồi thất trái theo thời gian (màu đỏ biểu diễn cho thì tâm thu, màu xanh biểu diễn cho thì tâm trương).

Khái niệm Ees theo thời gian và vai trò của nó trong việc khảo sát chứcnăng tống máu của thất trái, động năng hoạt động của cơ tim đã được tác giảSuga và Sagawa đưa ra và nghiên cứu nhiều thập kỉ trước [7], [46], [47] Trêncùng một đối tượng nghiên cứu, với cùng một trạng thái co bóp ổn định củathất trái, khi thay đổi tiền gánh hoặc hậu gánh, ta thu được một họ các vòng

Thể tích Thể tích

Đổ đầy tâm trương

Thời gian Thể tích

áp lực – thể tích Điểm trên cùng bên trái của vòng tương ứng với các giá trị

áp lực – thể tích cuối tâm thu (Hình 1.3 B) Tổ hợp tất cả các điểm này của họđường cong, ta được một đường biểu diễn mối quan hệ giữa áp lực – thể tíchcuối tâm thu (end – systolic pressure volume relation - ESPVR) Nhiềunghiên cứu đã chứng minh rằng mối quan hệ áp lực – thể tích cuối tâm thu làtuyến tính và đường biểu diễn mối quan hệ này là đường thẳng tạo với chiềudương của trục hoành một góc nhọn tại điểm (Vo,0) (Hình 1.3 C) Trong đó,

Vo là thể tích thất trái khi áp lực thất trái bằng 0 (Hình 1.4 B) Khi đó, Ees

được xác định bởi độ dốc của đường thẳng đó (Hình 1.3 B) Ees đánh giá khảnăng co bóp của cơ tim, độ cứng của thất trái thì tâm thu Đường thẳng nàycàng dốc thì chứng tỏ sức co bóp cơ tim càng lớn [48] Ees bị tác động bởihoạt động, mức độ tái cấu trúc và chức năng sinh lý của cơ tim [48], [49]

Mối quan hệ giữa áp lực – thể tích thay đổi theo thời gian trong mộtchu chuyển tim Có nghĩa là Ees đổi theo thời gian trong cùng một chu chuyểntim Hình 1.1 C thể hiện một họ các đường thẳng biểu diễn mối quan hệ áplực – thể tích tại cùng một thời điểm ở các chu chuyển tim khác nhau Nếugóc của các đường thẳng này hợp với chiều dương của trục hoành được biểudiễn theo thời gian, ta thu được biểu đồ biểu diễn độ đàn hồi của tâm thất theothời gian E(t) (Hình 1.1D) [7]

Điều kiện cần và đủ để biểu diễn đường E(t) là 1) Đường biểu diễn mốiquan hệ áp lực – thể tích tại cùng một thời điểm ở các chu chuyển tim khácnhau, dưới các điều kiện tải khác nhau là đường thẳng; 2) Tất cả các đườngthẳng trên đều đồng quy tại một điểm thuộc trục hoành; 3) E(t) là đường biểudiễn độ đàn hồi của tâm thất chỉ phụ thuộc vào thời gian, không phụ thuộcvào áp lực và thể tích thất trái với cùng một khả năng co bóp của thất trái; 4)Khi chuẩn hóa theo biên độ và thời điểm đạt biên độ cao nhất, E(t) là đường

có hình dáng cố định không phụ thuộc vào điều kiện bệnh lý của tim, khả

năng co bóp, hậu gánh, tần số tim Những điều kiện này đưa đến phương pháptính Ees dựa trên một nhịp đơn [7], [9], [50].

1.2.1.2 Cách xác định độ đàn hồi thất trái

Trước đây, Ees được khảo sát dựa phần lớn kỹ thuật thông tim, đo áp lực

và thể tích thất trái cuối tâm trương và tâm thu, từ đó xây dựng nên vòng lặpthể tích – áp lực của thất trái (ESPVR) Kỹ thuật này thì đem lại độ chính xáccao nhưng nó là một phương pháp xâm nhập, mang lại những hạn chế khôngnhỏ trong thực hành lâm sàng, khó có thể tiến hành nhiều lần để theo dõitrong quá trình điều trị Xác định ESPVR thông thường đước tiến hành trênnhiều chu chuyển tim, và thay đổi theo tiền gánh và hậu gánh Nên việc xácđịnh và đo đạc còn nhiều hạn chế, ít phổ biến trên lâm sàng Khi sức co bóp

cơ tim tăng, ESPVR dịch chuyển về bên trái, chứng tỏ Ees tăng [3] Năm

1996, Senzaki H và cộng sự đã chứng minh là ESPVR có thể ước tính từ 1chu chuyển tim bằng phương pháp mới trên người [50] Năm 1998, ChenC.H và cộng sự đã tiến hành thông tim trên 57 BN, xây dựng ESPVR bằngphương pháp đơn nhịp, từ đó xác định Ea, Ees và VAC [51]

Trong các phương pháp đo Ees không xâm nhập, phương pháp đơn nhịpsửa đổi (the modified single beat method) của Chen C.H và cộng sự đượcchứng minh có hiệu quả tương đương với các phương pháp xâm nhập và đượcứng dụng nhiều trong nghiên cứu và lâm sàng Phương pháp đơn nhịp dựatrên giả thuyết cho rằng, sự biến đổi của thời gian của độ đàn hồi của thất tráikhông chịu sự tác động của tiền gánh, hậu gánh và nhịp tim Do vậy việc đánhgiá vòng lặp thể tích – áp lực có thể được ước tính từ một nhát bóp đơn độcdựa trên các thông số về áp lực, các khoảng thời gian tâm thu và thể tích tốngmáu (SV) Lúc này, Ees được gọi là Ees(sb) (sb: single beat) [9], [48], [52] Theophương pháp này, Ees (sb) hay Ees theo phương pháp đơn nhịp (single beatmethod) có thể được tính một cách không xâm nhập dựa trên siêu âm theocông thức:

Ees(sb) = [Pd − (ENd(est)× Ps × 0,9)]/[ENd(est)× SV] [3], [9]

Trong đó:

Ps, Pd: lần lượt là huyết áp ĐM thì tâm thu, tâm trương đo ở cánh tay

đơn nhịp

ENd(est): giá trị ước lượng độ đàn hồi của thất trái tính bằng phương phápkhông xâm nhập ở thời điểm bắt đầu tống máu (noninvasive normalizedestimated elastance at the onset of ejection)

SV: Thể tích nhát bóp trong một lần co bóp tống máu của thất trái Thuật toán tính Ees(sb) thu được do thừa nhận quan hệ áp lực thể tích cuốitâm thu là tuyến tính trong khoảng nghiên cứu và đường thẳng biểu diễn quan

hệ áp lực – thể tích cuối tâm thu cắt trục hoành tại giá trị (Vo, 0)

Hình 1.4 Sơ đồ áp lực - thể tích áp dụng cho phương pháp đơn nhịp

được tính theo công thức:

Ees = Pes/(Ves - Vo) (1)

Độ đàn hồi của thất trái tại thời điểm bắt đầu tống máu td:

Ed = Pd/(Vd - Vo) (2)Gọi tỷ lệ Ed/ Ees = ENd (3) (noninvasive normalized left ventricularelastance at the onset of ejection) là độ đàn hồi của thất trái chuẩn hóa tại thờiđiểm td Các nghiên cứu đã chỉ ta rằng giá trị ENd là không đổi trong thời kỳ co

cơ đẳng trường, không phụ thuộc vào tình trạng, chức năng tim và hậu gánh[9] Vì vậy biết được thời điểm td có thể tính ra được ENd và từ đó tính được

Ees(sb) = [Pd − (ENd(est)× Ps × 0,9)]/[ENd(est)× SV]

Tính chính xác của phương trình này phụ thuộc vào độ tin cậy của sốliệu thu được bằng phương pháp đơn nhịp và giá trị chọn cho ENd Do ENd làbiên độ đàn hồi tại thời điểm bắt đầu tống máu nên nó phụ thuộc vào đặc tính

co bóp của từng thời điểm và tiền gánh Để giảm thiểu sự chênh lệch này, ENd

được tính theo một công thức ước lượng ENd(est) dựa trên phân số tống máu và

tỷ lệ giữa HA tâm trương và tâm thu Các thông số này đều được tính toánbằng phương pháp không xâm nhập [9]

ENd(est) = 0,0275 – 0,165 × EF + 0,3656 × (Pd/Ps × 0,9) + 0,515 × ENd(avg)

Trong đó ENd(avg) được tính theo công thức:

ENd(avg) = 0,35695 – 7,2266 × tNd + 74,249 × tNd2−307,39 × tNd3 +

684,54 × tNd4 – 856,92 × tNd5+ 571,95 × tNd6 – 159,1 × tNd7

Trong đó giá trị tNd được xác định bởi tỷ lệ giữa thời gian tiền tống máu(từ lúc bắt đầu sóng R trên ECG đến thời điểm bắt đầu tống máu) và tổng thờigian tống máu (từ bắt đầu sóng R trên ECG đến thời điểm kết thúc tống máu),với thời điểm bắt đầu và kết thúc tống máu được xác định trên phổ Dopplercủa ĐMC (như hình 1.6) Như vậy với công thức của Chen C.H., trên lâmsàng chỉ cần xác định thời gian tiền tống máu (PEP), thời gian tâm thu (TSP),

SV và EF (theo phương pháp Simpson) là ta có thể tính được Ees [3], [9]

Hình 1. 5 Cách xác định thời gian tiền tống máu, thời gian tâm thu và EF

(phương pháp Simpson)

* Nguồn: Guarracino F và cộng sự (2013) [48]

1.2.1.3 Ý nghĩa của độ đàn hồi thất trái

Sức co bóp thất trái là yếu tố đánh giá chức năng thất trái thì tâm thu.Tuy nhiên, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình này như sự xơ hoá hay độcứng của cơ tim, hoạt động đồng bộ hay hình dạng của thất trái Có thể nói Ees

là chỉ số biểu hiện được mối liên quan phức tạp giữa cấu trúc, hình dạng, chứcnăng và hiệu quả hoạt động của thất trái Ees đánh giá khả năng co bóp của cơ

tim, độ cứng của thất trái thì tâm thu Nó bị tác động bởi hoạt động, mức độtái cấu trúc và chức năng sinh lý của cơ tim [48] Her A.Y và cộng sự nhậnthấy Ees có tương quan chặt chẽ với EF (r = 0,595; p < 0,001) và S’ (r = 0,639;

p < 0,001), tức là có mối tương quan với chức năng tâm thu thất trái [53].Scali M.C và cộng sự nhận thấy Ees có tương quan thuận với EF với r = 0,73(p < 0,01) [54]

Ees cũng tăng theo tuổi Redfield M.M và cộng sự đã chỉ ra rằng có sựtăng Ees theo tuổi tương ứng với cả nam (r = 0,16; p < 0,001) và nữ (r = 0,23;

p < 0,0001) Ees bị tác động bởi nhiều yếu tố thuộc về mặt cấu trúc và sinh hóa(như độ cứng, khả năng co bóp của tế bào cơ, thành phần cấu tạo của cơ, xơ,collagen … của thành tim) [55] Các yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong

độ cứng của thất trái cuối tâm thu Khi tuổi càng cao, có thể nhận thấy sựgiảm số lượng tế bào cơ, tăng bề dày thành thất trái và lắng đọng collagen tạitim [49], [56]

Tuy nhiên, có một số điểm không thuận lợi khi xác định Ees là chỉ số nàycòn phụ thuộc vào hậu gánh và tiền gánh Bản thân Ees chỉ đánh giá được áplực trong buồng tim mà chưa thực sự đánh giá được đặc tính của cơ tim [57]

1.2.2 Độ đàn hồi động mạch

1.2.2.1 Khái niệm độ đàn hồi động mạch

Giả sử rằng nhịp tim, thời gian tâm thu và tâm trương là không đổi, sựthay đổi áp lực ĐM cuối tâm thu theo thể tích nhát bóp (SV: stroke volume)được biểu diễn trên hệ trục tọa độ (trục hoành và trục tung tương ứng biểudiễn thể tích và áp lực ĐM) là một đường thẳng Đường thẳng này hợp vớichiều dương của trục hoành một góc nhọn bởi thể tích nhát được tống vào hệ

ĐM càng lớn, áp lực cuối tâm thu của ĐM càng lớn Nghiên cứu thực nghiệm

đã xây dựng phương trình thể hiện mối quan hệ tuyến tính này, xác định độdốc của đường thẳng này Đó chính là độ đàn hồi của động mạch (Ea) trênvòng lặp thể tích – áp lực, đại diện cho trở kháng của hệ ĐM tác động lên