Nghiên cứu độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh nội tiết và chuyển hóa ngày càng phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới và có tốc độ phát triển rất nhanh theo đà nâng cao mức sống mà phần lớn là đái tháo đường típ 2 [42]. Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) ước tính năm 2017 trên toàn thế giới có khoảng 451 triệu người từ 18-99 tuổi mắc bệnh đái tháo đường và dự đoán đến năm 2045 số người mắc sẽ là 693 triệu người [42]. Biến chứng mạch máu là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở người đái tháo đường, chủ yếu là bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) [37]. Đái tháo đường làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tim mạch ở nam và tăng gấp ba ở nữ [50]. Ước tính có từ 40% đến 45% bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có bệnh đái tháo đường kèm theo [78]. Tuy nhiên bệnh tim thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân đái tháo đường không phải luôn luôn có triệu chứng [45] và thường có triệu chứng không điển hình [9] nên thường được phát hiện trễ, góp phần làm xấu đi tiên lượng sống còn của nhiều bệnh nhân. Trong số bệnh nhân đái tháo đường không có triệu chứng, tỷ lệ kiểm tra tim bất thường trên SPECT scan chiếm tỷ lệ cao (dao động từ 10% đến 62%) [37]. Trong nghiên cứu của Võ Thị Hà Hoa trên 106 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 năm 2008 bằng ECG gắng sức, tỷ lệ thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng chiếm tỷ lệ 32,4 đến 37,8% [12]. Hơn thế nữa, những biến đổi bệnh lý của mạch máu xảy ra rất sớm, ngay ở giai đoạn tiền đái tháo đường [25], nên một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân đã có biến chứng mạch máu, trong đó có bệnh mạch vành ngay từ khi phát hiện bệnh và rất dễ bỏ sót. Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chủ yếu của các biến chứng mạch máu lớn ở người đái tháo đường [15], trong đó bệnh mạch vành dẫn đến bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Ngoài ra còn do phối hợp với bệnh lý vi mạch dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu (co bóp) và tâm trương (giãn). Việc phát hiện sớm rối loạn chức năng thất trái qua siêu âm Doppler, kiểm soát tốt đường huyết, can thiệp đến các yếu tố nguy cơ và sử dụng thuốc tim mạch hợp lý có thể hạn chế biến chứng suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch đã biết như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường, rối loạn lipid máu (RLLP), hút thuốc, béo phì,... Gần đây, bề dày của lớp nội trung mạc (IMT) động mạch cảnh được sử dụng ngày càng nhiều như là một dấu ấn cho tình trạng xơ vữa và là một yếu tố dự báo các hậu quả tim mạch trong tương lai [65], trong đó có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Cho đến nay, đây là những thay đổi sớm nhất của tiến trình vữa xơ động mạch có thể khảo sát được. Siêu âm động mạch cảnh được mô tả bởi Pignoli là phương pháp khảo sát độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hiện nay, một kỹ thuật thăm dò không thâm nhập, dễ thực hiện, phương tiện dễ có, không quá đắt tiền, có độ tin cậy cao và có thể ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng [76]. Tăng độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh là dấu hiệu thay đổi sớm về cấu trúc mạch máu do xơ vữa động mạch và rối loạn chức năng nội mạc có liên quan nhiều với yếu tố nguy cơ tim mạch [61]. Xơ vữa động mạch cảnh có liên quan chặt chẽ với xơ vữa mạch vành qua một số nghiên cứu và việc phát hiện sớm xơ vữa mạch cảnh góp phần cảnh báo nguy cơ xơ vữa mạch vành [11]. Nghiên cứu độ dày lớp nội trung mạc (IMT) động mạch cảnh đã được thực hiện trên nhiều đối tượng khác nhau, nhưng còn ít nghiên cứu trên những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ và chưa đánh giá được đầy đủ ảnh hưởng của đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tim mạch, hình thái, chức năng thất trái trên độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và vai trò của siêu âm động mạch cảnh về khả năng dự báo các hậu quả tim mạch. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh bằng siêu âm Doppler và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ. 2. Đánh giá mối liên quan giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh với một số yếu tố nguy cơ và hình thái, chức năng (EF, LVMI, E/A) thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHAN CHÂU DU

NGHIÊN CỨU ĐỘ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG TÍP 2

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

Mã số: 62722040

Người hướng dẫn khoa học

GS TS NGUYỄN HẢI THỦY

HUẾ - 2018

ADA : American Diabetes Association (Hội Đái tháo đường Mỹ)

AHA : American Heart Association (Hội Tim mạch Mỹ)

ASE : American Society of Echocardiography (Hội Siêu âm tim Mỹ)BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

DCCT : Diabetes control and complication trial

(Thử nghiệm biến chứng và kiểm soát đái tháo đường)DTE : E wave deceleration time (Thời gian giảm tốc sóng E)

ĐLC : Độ lệch chuẩn

ĐTĐ : Đái tháo đường

eNOS : Endothelial nitric oxide synthase (Nitric oxide synthase nội mạc)E/A : Ratio of the early (E) to late (A) ventricular filling velocities

(Tỷ lệ của vận tốc đổ đầy thất sớm và muộn)ECG : Electrocardiogram (Điện tâm đồ)

EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu)

ESC-EASD : The European Society of Cardiology/The European Association

for the Study of Diabetes (Hội Tim mạch Châu Âu - Hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu)

ET : Endothelin

HA : Huyết áp

HbA1c : Hemoglobin A1c

HsCRP : High-sensitivity C-Reactive Protein

(protein phản ứng C độ nhạy cao) (Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao)IDF : International Diabetes Federation

(Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế)IMT : Intima-media thickness (Độ dày lớp nội trung mạc)IVRT : Isovolumic relaxation time

(Thời gian thư giãn đồng thể tích)LDL – C : Low density lipoprotein cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)LVMI : Left ventricular mass index (Chỉ số khối cơ thất trái)NADH : Nicotinamide adenin dinucleotide

NO : Nitric oxide

OR : Odd ratio (Tỷ suất chênh)

RLCNTT : Rối loạn chức năng tâm thu

RLCNTTr : Rối loạn chức năng tâm trương

VLDL – C : Very low lipoprotein cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng rất thấp)WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Đái tháo đường và bệnh tim thiếu máu cục bộ 3

1.2.Tổng quan về nội mạch mạch máu 16

1.3.Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 40

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu 42

3.2.Kết quả siêu âm doppler động mạch cảnh 48

3.3.Liên quan giữa độ dày imt động mạch cảnh với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB 49

3.4.Liên quan giữa imt động mạch cảnh với hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB 53

3.5.Tương quan giữa độ dày imt động mạch cảnh với các yếu tố nguy cơ và hình thái, chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB 55

3.6.Giá trị của độ dày IMT động mạch cảnh trong tiên lượng BTTMCB .58 Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1.Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu 61

4.2.Độ dày IMT động mạch cảnh và sự liên quan với BTTMCB 62

4.3.Mối tương quan, liên quan giữa độ dày imt động mạch cảnh với các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB 65

thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB 74

KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Phân độ béo phì áp dụng cho người châu Á 31

Bảng 2.2 Mức đánh giá có nguy cơ của các thành phần lipid theo khuyến cáo của ADA 2016 33

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính của mẫu nghiên cứu 43

Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 43

Bảng 3.4 Tỷ lệ hút thuốc lá của mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.5 Đặc điểm BMI của mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.6 Đặc điểm vòng bụng của mẫu nghiên cứu 45

Bảng 3.7 Đặc điểm huyết áp của mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.8 Đặc điểm glucose máu và HbA1c 46

Bảng 3.9 Đặc điểm nồng độ bilan lipid máu 47

Bảng 3.10 Tỷ lệ dày IMT động mạch cảnh 48

Bảng 3.11 Đặc điểm IMT và tuổi của mẫu nghiên cứu 49

Bảng 3.12 Đặc điểm IMT và giới 49

Bảng 3.13 Đặc điểm IMT và thời gian phát hiện bệnh 49

Bảng 3.14 Đặc điểm IMT và hút thuốc lá 50

Bảng 3.15 Đặc điểm IMT và chỉ số khối cơ thể (BMI) 50

Bảng 3.16 Đặc điểm IMT và vòng bụng 50

Bảng 3.17 Đặc điểm IMT và huyết áp động mạch 51

Bảng 3.18 Đặc điểm IMT và cơn đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim trên ECG 51

Bảng 3.19 Đặc điểm IMT và glucose máu, HbA1c 52

Bảng 3.20 Đặc điểm IMT và nồng độ bilan lipid 52

Bảng 3.21 Đặc điểm IMT và rối loạn vận động thành tâm thất trái 53

Bảng 3.22 Đặc điểm IMT và chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) 53

Bảng 3.23 Đặc điểm IMT và phân suất tống máu (EF) 54

Bảng 3.25 Tương quan hồi quy đơn biến giữa IMT với các yếu tố nguy cơtim mạch và hình thái, chức năng thất trái 55Bảng 3.26 Tương quan hồi quy đa biến giữa IMT với thời gian phát hiệnbệnh, HATT, HATr và Cholesterol toàn phần 58Bảng 3.27 Điểm cắt của độ dày IMT động mạch cảnh trong tiên lượngBTTMCB 58

Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa IMT và thời gian phát hiện ĐTĐ 56

Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa IMT và huyết áp tâm thu 56

Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa IMT và huyết áp tâm trương 57

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa IMT và cholesterol toàn phần 57

Đồ thị 3.1 Đường cong ROC giữa IMT và BTTMCB 59

Hình 1.1 Sơ đồ phân chia các vùng của thất trái 9

Hình 1.2 Sơ đồ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng các vùng của thất trái (theo Hội Siêu âm Mỹ) 10

Hình 1.3 Các dạng vận động thành thất 10

Hình 1.4 Cấu tạo thành động mạch 16

Hình 1.5 Mất cân bằng điều hòa của NM: tăng các đặc tính gây vữa xơ 17

Hình 1.6 Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung trên siêu âm 21

Hình 2.1 Vị trí đo IMT động mạch cảnh chung 38

Hình 2.2 IMT bình thường (phải) và dày lên (trái) 38

Sơ đồ 1 Vai trò của rối loạn chức năng NM trong VXĐM 20

Sơ đồ 2 Sơ đồ nghiên cứu 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh nội tiết và chuyển hóa ngày càngphổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới và có tốc độ phát triển rất nhanhtheo đà nâng cao mức sống mà phần lớn là đái tháo đường típ 2 [42] Liênđoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) ước tính năm 2017 trên toàn thế giới cókhoảng 451 triệu người từ 18-99 tuổi mắc bệnh đái tháo đường và dự đoánđến năm 2045 số người mắc sẽ là 693 triệu người [42] Biến chứng mạch máu

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở người đái tháo đường, chủyếu là bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) [37] Đáitháo đường làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tim mạch ở nam và tăng gấp ba ở

nữ [50] Ước tính có từ 40% đến 45% bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cóbệnh đái tháo đường kèm theo [78] Tuy nhiên bệnh tim thiếu máu cục bộ ởbệnh nhân đái tháo đường không phải luôn luôn có triệu chứng [45] vàthường có triệu chứng không điển hình [9] nên thường được phát hiện trễ, gópphần làm xấu đi tiên lượng sống còn của nhiều bệnh nhân Trong số bệnhnhân đái tháo đường không có triệu chứng, tỷ lệ kiểm tra tim bất thường trênSPECT scan chiếm tỷ lệ cao (dao động từ 10% đến 62%) [37] Trong nghiêncứu của Võ Thị Hà Hoa trên 106 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 năm 2008bằng ECG gắng sức, tỷ lệ thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng chiếm tỷ lệ 32,4đến 37,8% [12] Hơn thế nữa, những biến đổi bệnh lý của mạch máu xảy rarất sớm, ngay ở giai đoạn tiền đái tháo đường [25], nên một tỷ lệ không nhỏbệnh nhân đã có biến chứng mạch máu, trong đó có bệnh mạch vành ngay từkhi phát hiện bệnh và rất dễ bỏ sót

Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chủ yếu của các biến chứng mạchmáu lớn ở người đái tháo đường [15], trong đó bệnh mạch vành dẫn đến bệnhtim thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân đái tháo đườngtíp 2 Ngoài ra còn do phối hợp với bệnh lý vi mạch dẫn đến rối loạn chứcnăng tâm thu (co bóp) và tâm trương (giãn) Việc phát hiện sớm rối loạn chứcnăng thất trái qua siêu âm Doppler, kiểm soát tốt đường huyết, can thiệp đếncác yếu tố nguy cơ và sử dụng thuốc tim mạch hợp lý có thể hạn chế biếnchứng suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường

Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch đã biết như tăng huyết áp(THA), đái tháo đường, rối loạn lipid máu (RLLP), hút thuốc, béo phì, Gầnđây, bề dày của lớp nội trung mạc (IMT) động mạch cảnh được sử dụng ngàycàng nhiều như là một dấu ấn cho tình trạng xơ vữa và là một yếu tố dự báocác hậu quả tim mạch trong tương lai [65], trong đó có bệnh tim thiếu máucục bộ Cho đến nay, đây là những thay đổi sớm nhất của tiến trình vữa xơđộng mạch có thể khảo sát được Siêu âm động mạch cảnh được mô tả bởiPignoli là phương pháp khảo sát độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnhhiện nay, một kỹ thuật thăm dò không thâm nhập, dễ thực hiện, phương tiện

dễ có, không quá đắt tiền, có độ tin cậy cao và có thể ứng dụng rộng rãi trênlâm sàng [76] Tăng độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh là dấu hiệuthay đổi sớm về cấu trúc mạch máu do xơ vữa động mạch và rối loạn chứcnăng nội mạc có liên quan nhiều với yếu tố nguy cơ tim mạch [61] Xơ vữađộng mạch cảnh có liên quan chặt chẽ với xơ vữa mạch vành qua một sốnghiên cứu và việc phát hiện sớm xơ vữa mạch cảnh góp phần cảnh báo nguy

cơ xơ vữa mạch vành [11]

Nghiên cứu độ dày lớp nội trung mạc (IMT) động mạch cảnh đã đượcthực hiện trên nhiều đối tượng khác nhau, nhưng còn ít nghiên cứu trên nhữngbệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ và chưa đánhgiá được đầy đủ ảnh hưởng của đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ timmạch, hình thái, chức năng thất trái trên độ dày lớp nội trung mạc động mạchcảnh và vai trò của siêu âm động mạch cảnh về khả năng dự báo các hậu quả

tim mạch Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh bằng siêu âm Doppler và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ

2 Đánh giá mối liên quan giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh với một số yếu tố nguy cơ và hình thái, chức năng (EF, LVMI, E/A) thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

1.1.1 Biến chứng tim mạch đái thái đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưngtăng glucose máu do thiếu hụt insulin và/hoặc do insulin kém tác dụng Tăngglucose máu mạn tính trong ĐTĐ gây tổn thương ở nhiều cơ quan như mắt,thận, thần kinh, tim và mạch máu [6]

Ở người ĐTĐ, biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tànphế và tử vong, tốn kém chi phí cho chăm sóc sức khỏe So với quần thểchung, người ĐTĐ có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao hơn gấp 4 lần và nguy cơcủa các biến cố tim mạch cao từ 2 đến 4 lần [50],[51] Nhiều nghiên cứu chothấy so với những người không ĐTĐ, nam giới bị ĐTĐ có nguy cơ tim mạchcao gấp 2-3 lần và ở nữ là 3-4 lần [50] Ở bệnh nhân ĐTĐ, vữa xơ động mạchthường lan tỏa tất cả 3 nhánh, ở cả nhánh xa và nhánh gần của ĐMV với đặcđiểm nhiều nhánh, lan tỏa kéo dài hơn so với bình thường [17]

Nguy cơ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử bệnhmạch vành ngang với nguy cơ tái nhồi máu ở bệnh nhân không bị ĐTĐ cóbệnh mạch vành biết trước Do đó, ĐTĐ được xem là yếu tố nguy cơ ngangbằng với nhồi máu cơ tim có trước [17],[69] Tỷ lệ bệnh tim mạch cao ở bệnhnhân đái tháo đường là do tự bản thân ĐTĐ đã là một yếu tố nguy cơ timmạch [24] Ngoài ra , người ĐTĐ có các yếu tố nguy cơ tim mạch nhiều hơn

so với người không ĐTĐ [86] Điều này có lẽ liên quan đến đặc điểm rối loạnchuyển hóa đa dạng đặc trưng ở người ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ típ 2

Trong nhiều thập kỷ qua đã có những nỗ lực nhằm hạn chế tỷ lệ mắcmới cũng như các biến chứng tim mạch ở người ĐTĐ Các yếu tố nguy cơgây bệnh như tiền sử gia đình, béo phì, lối sống tĩnh tại đã được quan tâm

điều chỉnh nhằm dự phòng hoặc làm chậm khởi phát của bệnh [20] Việc chẩnđoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ cũng đã có nhiều tiến bộvượt bậc Mức glucose máu lúc đói trong chẩn đoán đã được hạ thấp hơn (từ

140 mg/dl xuống còn 126 mg/dl), bệnh được khuyến cáo tầm soát ở giai đoạnsớm hơn (tiền ĐTĐ) Các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm như tăng huyết áp,béo phì và rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, được khuyến cáo điều trị chặtchẽ hơn đã giúp làm giảm tỷ lệ các biến chứng và tử vong sớm ở người ĐTĐ,Tuy nhiên, tỷ lệ mắc mới của bệnh vẫn không giảm và việc hạn chế các biếnchứng tim mạch vẫn chưa đạt được hiệu quả như mong muốn Điều này có lẽmột phần do điều kiện kinh tế và xã hội của từng quốc gia, một phần dochúng ta chưa thật sự hiểu biết đầy đủ các rối loạn bệnh sinh phức tạp cũngnhư tác động đa chiều của nhiều yếu tố lên tiến triển của bệnh

Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người ĐTĐ được quan tâm đặc biệt vìviệc xác định, kiểm soát các yếu tố nguy cơ đem lại nhiều lợi ích to lớn chongười bệnh Phát hiện càng sớm, can thiệp càng sớm các yếu tố nguy cơ sẽlàm giảm các biến chứng tim mạch, giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong chongười ĐTĐ

1.1.2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Bệnh chứng tim mạch luôn luôn là mối quan tâm hàng đầu của các nhà nghiên cứu tim mạch và nội tiết bởi vì chỉ riêng bệnh ĐTĐ típ 2 đã được xem như đối tượng có nguy cơ tử vong do tim mạch tương đương với bệnh nhân

có tiền sử bệnh mạch vành [17] Theo các số liệu từ nhiều nghiên cứu khoảng 70% tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường do các biến chứng tim mạch, trong

đó bệnh mạch vành là chủ yếu [26]

1.1.2.1 Định nghĩa và nguyên nhân

Thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi máu chảy vào cơ tim giảm, là sựtắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động mạch mang máu đến tim Việc giảmlưu lượng máu dẫn đến giảm cung cấp oxy cho tim Thiếu máu cục bộ cơ tim,

còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể tổn thương cơ tim, làm giảm khảnăng bơm hiệu quả hoặc có thể gây nhịp tim bất thường nghiêm trọng Bấtngờ nặng tắc nghẽn động mạch vành có thể dẫn đến một cơn đau tim.

Nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa động mạch, ngoài ra còn có thể dobệnh cơ tim ĐTĐ hậu quả của việc tổn thương vi mạch, co thắt, tổn thươngđộng mạch vành do giang mai, và một số nguyên nhân ít gặp hơn như: dịdạng động mạch vành, chấn thương, hoặc tắc mạch do cục máu đông từ nơikhác đến BTTMCB là nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước côngnghiệp phát trển và trong những năm gần đây bệnh đang có xu hướng gia tăng

ở tất cả các nước đang phát triển

Có nhiều thể lâm sàng khác nhau như: Cơn đau thắt ngực ổn định,không ổn định, cơn đau thắt ngực thể Prinzmetal, thiếu máu cơ tim thể khôngđau và nhồi máu cơ tim [1],[14] Để chẩn đoán BTTMCB, ngoài phương phápkhám lâm sàng, các cận lâm sàng như siêu âm, điện tim, phóng xạ và đặc biệt

là chụp động mạch vành ngày càng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán,theo dõi và đánh giá kết quả điều trị đối với những bệnh nhân này [1]

Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành vào khoảng 225-250ml, chiếmkhoảng 4,5-5% cung lượng tim, mặc dù khối lượng cơ tim chỉ chiếm 0,5% sovới khối lượng cơ thể Hiệu suất sử dụng oxy của tuần hoàn vành cao nhấttrong cơ thể Độ bão hòa oxy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độbão hòa oxy của tĩnh mạch chủ là 60-70% Như vậy trong trường hợp nhu cầuoxy của cơ tim tăng lên, tuần hoàn vành không thể tăng thêm hiệu số sử dụngoxy nữa, mà chỉ bằng cách tăng cung lượng vành mà thôi Mặt khác trongđiều kiện bình thường chuyển hóa năng lượng của tế bào cơ tim diễn ra theocon đường ái khí, khi thiếu oxy một phần phải sử dụng con đường yếm khí vàsản sinh ra một số chất như acid lactic, pyruvic gây toan hóa nội bào và kíchthích thụ cảm thần kinh tim gây cơn đau thắt ngực [1]

Ở những người có hệ động mạch vành bình thường khi gắng sức lưu lượngtuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được mọi nhucầu oxy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện Nhưng trên bệnh nhân

có vữa xơ động mạch vành khả năng giãn ra để tăng cường lưu lượng vành bị hạnchế và tùy theo mức độ tổn thương động mạch vành mà các dấu hiệu thiếu máu cơtim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi nghỉ ngơi Trên thực nghiệm và cả trênthực tế lâm sàng đã chứng minh, khi một động mạch vành hẹp dưới 50% sẽkhông ảnh hưởng đến dự trữ vành nên không có triệu chứng gì trên cácphương pháp thăm dò chức năng và lâm sàng, còn khi bị hẹp từ 50-70% thì

có giảm dự trữ vành và có thể có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắngsức Vì thế đây được coi là vùng “im lặng” về lâm sàng Chỉ khi động mạchvành hẹp từ 70-90% các dấu hiệu thiếu máu cơ tim mới xuất hiện khi nghỉngơi và nếu động mạch vành bị tắc trên 90% hay tắc hoàn toàn thì nhồi máu

cơ tim mới xuất hiện, tuy không phải là tất cả [1]

1.1.2.2 Điện tâm đồ (ECG)

1.1.2.2.1 ECG thường quy

Ngày nay dù có những kỹ thuật cao và xâm lấn giúp chẩn đoán chínhxác bệnh mạch vành nhưng điện tâm đồ lúc nghỉ vẫn là một thăm dò khôngxâm lấn được chỉ định trước hết một cách thường quy cho mọi bệnh nhân cókhả năng mắc bệnh mạch vành mạn

ECG trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST Nhưngtheo nhiều thống kê, có tới 10 – 40% các ca có cơn nghẹn tim chắc chắn trênlâm sàng mà điện tâm đồ lại bình thường cả trong cơn đau [22] Những biếnđổi ST và T là những biến đổi không đặc hiệu cho bệnh mạch vành vì cònnhiều yếu tố khác làm thay đổi ST và T Vì vậy khi phân tích cần đánh giá kếthợp những biến đổi ECG và lâm sàng [9]:

- Sóng T dẹt và sóng T âm đảo ngược (thiếu máu cục bộ dưới thượngtâm mạc):

Bình thường sóng T thường cùng hướng với phức bộ QRS, ngoại trừ ởcác chuyển đạo trước ngực bên phải Ở một ECG bình thường sóng T luôndương ở DI, DII và từ V3-V6, đồng thời sóng T luôn âm ở aVR Các chuyểnđạo còn lại thì thay đổi tùy vào trục QRS, tuổi và thể trạng bệnh nhân Sóng Tdẹt là một trong những biểu hiện thường gặp nhất của bệnh mạch vành mạn.Không có một tiêu chuẩn chính xác để đánh giá độ cao trung bình của sóng T,người ta chỉ có thể ước đoán rằng sóng T có vẻ như “giảm điện thế”.

Sóng T đảo ngược để miêu tả những sóng T âm ở những chuyển đạo

mà bình thường là dương Từ này sử dụng thích đáng nhất ở những chuyểnđạo trước ngực nơi mà sóng T âm luôn luôn bất thường nếu nó xuất hiện ởcác chuyển đạo từ V3-V6 hay DI, DII Sóng T âm ở V2 là bất thường nếu ởV1 sóng T dương Sóng T âm sâu và đối xứng thường gợi ý nguồn gốcBTTMCB

- Sóng T cao bất thường (thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc):

Ở các chuyển đạo trước ngực, sóng T cao nhất thường thấy ở V3 hoặcV4 và sóng T thấp nhất ở V1 và V2 Nói chung từ V3-V6, sóng T bình thườngkhông cao quá 2/3 chiều cao của sóng R Ở các chuyển đạo ngoại biên, biên

độ của các sóng T cùng nhóm (DII, DIII, aVF hoặc DI, aVL) hoặc cùng bìnhthường hoặc cùng bất thường phụ thuộc vào sự tương ứng của trục sóng T vàtrục của phức bộ QRS

Sóng T cao nhọn đối xứng ở các chuyển đạo trước ngực có thể chỉ điểmcủa tình trạng thiếu máu thành sau thất trái Sóng T cao nhọn đôi khi gặp ởcác thanh niên khỏe mạnh, ngoài ra còn gặp ở tăng kali máu, xuất huyết nãocấp, phì đại thất trái

- Sóng T “bình thường hóa” giả hiệu:

Những sóng T đảo ngược ở vài chuyển đạo là biểu hiện của BĐMVM,chúng cũng có thể trở nên dương nếu có một giai đoạn thiêu máu cục bộ mớixuất hiện ở cùng một vị trí Giai đoạn thiếu máu cục bộ này mới này xảy ra tự

phát hoặc liên quan đến một gắng sức thể lực hoặc xúc cảm Người ta gọi đây

là sự “bình thường hóa giả” của những sóng T Đó là một bất thường thật sự

và là một chỉ điểm gần như chắc chắn của một BTTMCB

- Đoạn ST chênh lên:

Sự biến đổi ECG với đoạn ST chênh lên ở nhiều chuyển đạo kèm vớiđau ngực thường là biểu hiện của một tình trạng tổn thương cấp tính của độngmạch vành Đó có thể là chỉ điểm của nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên hoặcbệnh động mạch vành do co thắt

- Đoạn ST chênh xuống:

Rối loạn tái cực do thiếu máu cơ tim là một trong những nguyên nhânlàm đoạn ST-T chênh xuống “nguyên phát” Có 3 dạng ST chênh xuốngthường gặp: ST chênh xuống dạng dốc xuống, ST chênh xuống dạng dốc lên

và ST chênh xuống dạng đi ngang

- Sóng Q bệnh lý: Sóng Q hoại tử: Sâu, rộng, có móc, trát đậm ở nhiềuchuyển đạo Đây là biểu hiện BTTMCB [22]

- Việc đánh giá phì đại thất trái dựa vào tiêu chuẩn Sokolow- Lyon,khoảng QT và QTc Khoảng QTc phối hợp với chỉ số Sokolow - lyon có giátrị cao hơn khi sử dụng đơn độc trong đánh giá phì đại thất trái

1.1.2.2.2 ECG gắng sức

Là phương pháp nhằm kiểm tra mức độ thiếu máu cơ tim biểu hiện trênECG khi bệnh nhân gắng sức Trong quá trình gắng sức tăng dần theo mộtquy định sẵn, mức độ tiêu thụ oxy của cơ tim sẽ tăng dần, lúc đó nếu có thiếumáu cơ tim cục bộ sẽ nhận thấy trên hình ảnh điện tim ghi được

Ngoài ra, nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ giúp dự đoán mức độ hoạtdộng thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau nhồi máu cơ tim cấp) Tuynhiên, ECG gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà ECG cơ bản đã cónhững bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, block nhánhtrái, rối loạn dẫn truyền và không dự đoán được mức độ hẹp động mạchvành cũng như không định vị được chính xác vùng cơ tim thiếu máu

1.1.2.3 Siêu âm tim

1.1.2.3.1 Siêu âm tim thường quy

Siêu âm tim 2 chiều có khả năng phát hiện vùng cơ tim rối loạn vận động

và tiên lượng vị trí động mạch vành bị hẹp Theo khuyến cáo 1989 của Hội Siêu

âm Mỹ, thành tim trái được chia 16 vùng Vùng 1, 2, 7, 8, 13, 14 (vách liên thấttrước và thành trước) chi phối bởi động mạch liên thất trước Vùng 5, 11 (saudưới, vùng hoành dưới) thường được cấp máu bởi động mạch vành phải Vùng 4,

10, 3, 9 (sau, sau bên) cấp máu bởi động mạch mũ [1], [27]

Phân vùng thất trái 16 vùng (theo khuyến cáo 1989 của Hội Siêu âmMỹ) không có vùng đỉnh mỏm thất trái Theo khuyến cáo 2005 của Hội Timmạch Mỹ, 17 vùng bao gồm cả vùng đỉnh mỏm Vùng đỉnh mỏm không vậnđộng dùng để đánh giá tưới máu cơ tim [27]

Hình1.1 Sơ đồ phân chia các vùng của thất trái

(theo Hội Siêu âm Mỹ) [27]

Hình 1.2 Sơ đồ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng

các vùng của thất trái (theo Hội Siêu âm Mỹ)[27]

Bất thường vận động thành tim: có thể thấy trên siêu âm M mode, cũngnhư 2D chia làm 3 nhóm: nhóm giảm vận động, mất vận động, loạn động.Thay đổi chiều dày thành tim biểu hiện bằng giảm chiều dày tâm thu cơ tim bịbệnh Bình thường ở kỳ tâm thu chiều dày thành tự do thất trái tăng khoảng40% (tăng chiều dày tâm thu ở vách liên thất ít hơn) Gọi là giảm động khichiều dày tâm thu <30% và vô động khi <10% Loạn động khi có tình trạngthành tim chuyển động hướng ra ngoài ở kỳ tâm thu, trường hợp này hay phốihợp với mỏng thành tim ở kỳ tâm thu

Hình 1.3 Các dạng vận động thành thất [27]

Cách tính điểm chỉ số vận động thành tim theo khuyến cáo của Hội Siêu

âm Mỹ) [27]:

- Co bóp bình thường hoặc cường động 1 điểm

- Loạn vận động: co bóp ngược chiều tâm thu 4

- Phình thành tim (biến dạng tâm trương) 5

Cộng điểm lại và chia cho tổng số vùng đánh giá Bình thường chỉ số vận động thành tim bằng 1

1.1.2.3.2 Siêu âm tim gắng sức

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ timthiếu máu và vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương, không cung cấp

đủ nhu cầu oxy cho cơ tim khi gắng sức Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamine) Tuy nhiên kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ và không có nhiệm vụ đánh giá mức độ hẹp động mạch vành [1]

1.1.2.4 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m)gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặcSPECT Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt khi gắng sức (thể lực hoặcthuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương Độnhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này khá co (89 và 76%) Xét nghiệmnày cho phép định khu vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ, bổ sung chẩn đoáncho nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ

1.1.2.5 Holter điện tim

Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện BTTMCB trong ngày, rất

có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (Hội chứng

Prinzmetal) hoặc BTTMCB thầm lặng (không có đau thắt ngực).Trong cơn cothắt mạch vành, hình ảnh đoạn ST chênh lên có thể xuất hiện Ngoài ra, một

số các rối loạn nhịp tim khác có thể thấy được Phương pháp này không phải

là thăm dò thường quy trong chẩn đoán bệnh mạch vành

1.1.2.6 Chụp động mạch vành

Là tiêu chuẩn vàng xác định chẩn đoán, giúp định hướng, cung cấpthông tin điều trị can thiệp ĐMV Độ nặng của bệnh động mạch vành sẽ đượcđánh giá qua tổn thương một nhánh, hai nhánh và cả ba nhánh Mức độ tổnthương động mạch vành được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm độ hẹp so vớiđoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp và được tính ngay trên hệthống máy chụp mạch vành [2] Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốnkém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thật sự cho bệnh nhân

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân đái

số 5 người chết do cơn đau tim là ở độ tuổi trên 65 Ở người ĐTĐ cũng vậy,tần suất các bệnh tim mạch gia tăng theo tuổi [49] Các biến chứng tim mạchđặc biệt là bệnh mạch vành cũng trầm trọng hơn và dĩ nhiên tỷ lệ tử vongcũng tăng cao theo tuổi

Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, nữ có tỷ lệ bệnh tim mạch cao hơn nam [49]

Có thể do đa phần phụ nữ bị đái tháo đường típ 2 phát hiện bệnh ở độ tuổimãn kinh Kết quả của các nghiên cứu cho thấy phụ nữ bị ĐTĐ típ 2 có biếnchứng tim mạch đặc biệt cao So với người không bị ĐTĐ, sau khi điều chỉnh

ảnh hưởng của tuổi, nguy cơ tương đối của bệnh mạch vành lâm sàng ở ngườiĐTĐ là 2,4 đối với nam và 5,1 đối với nữ [51].

Kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu đã chứng minh dừng hútthuốc lá làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch [38]

1.1.3.3 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (HA) là bệnh kèm thường gặp nhất ở người ĐTĐ típ 2,với tỷ lệ lưu hành khoảng 40-56% [7] Tăng HA là một yếu tố nguy cơ timmạch chính ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, nguy cơ quan trọng đối với xơ vữa độngmạch, chủ yếu là BTTMCB và bệnh mạch não Ở người ĐTĐ, bắt đầu từ mức

HA > 115/75 mmHg đã có gia tăng nguy nguy cơ các biến cố và tử vong timmạch Nguy cơ này tăng gấp đôi cho mỗi mức tăng 20 mmHg HA tâm thu và10mmHg HA tâm trương [38]

1.1.3.4 Rối loạn lipid máu

Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, rối loạn lipid máu thường gặp nhất là tăngnồng độ triglyceride (TG) và giảm nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọngcao (HDL-C), nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) thay đổikhông rõ ràng

Tăng nồng độ cholesterol toàn phần (TC) và LDL-C là yếu tố dự báocác biến cố mạch vành như đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Hạ thấp LDL-Clàm giảm 17-43% biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [50] Tăng LDL-C

được xác định là mục tiêu tiên phát trong liệu pháp hạ thấp lipid của cả HộiĐTĐ Mỹ (ADA) và Hội Tim mạch Mỹ (AHA) Hạ thấp LDL-C bằng statinlàm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [24].

Giảm HDL-C là yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành Giảm HDL-Clàm tăng gấp 4 lần nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành và tăng gấp 2 lầnnguy cơ các biến cố mạch vành Giảm HDL-C cũng là yếu tố dự báo đột quỵ

ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Nồng độ HDL-C có tương quan nghịch với bệnhmạch máu ngoại biên ở người ĐTĐ típ 2 cũng như không ĐTĐ Cả ADA vàAHA đều khuyến cáo cần tăng mức HDL-C ở người ĐTĐ (>40 mg/dl ở nam

và >50mg/dl ở nữ, tương đương >1 mmol/l ở nam và > 1,3 mmol/l ở nữ) [31]

Các lipoprotein giàu triglyceride, đặc biệt là lipoprotein tỷ trọng rấtthấp (VLDL-C), thường tăng ở bệnh nhân ĐTĐ và là mục tiêu thứ phátcủa liệu pháp hạ thấp cholesterol (sau khi đạt được mục tiêu hạ thấp LDL-C) Mục tiêu của ADA là triglyceride huyết tương < 150 mg/dl (<1,7mmol/l) [31]

1.1.3.5 Béo phì

Béo phì thường được đánh giá chủ yếu qua 2 chỉ số gồm chỉ số khối cơthể (BMI) và vòng bụng (VB) Vòng bụng giúp đánh giá béo bụng hay béophì dạng nam Béo phì được xác định là một yếu tố nguy cơ chính đối vớibệnh tim mạch, đặc biệt là béo bụng Béo phì làm THA, tăng non-HDL-C vàlàm giảm HDL-C Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, béo phì vừa là yếu tố dự báo bệnhĐTĐ vừa là yếu tố nguy cơ tim mạch Béo phì làm tăng tác dụng có hại củacác yếu tố nguy cơ khác như triglyceride, các phân tử LDL-C nhỏ, đậm đặc,

đề kháng insulin và các yếu tố tiền đông

1.1.3.6 Tăng glucose máu và HbA1c

Các nghiên cứu dịch tễ học tiến cứu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ cho thấymức glucose máu cao là yếu tố dự báo bệnh tim mạch HbA1c càng cao thìnguy cơ bệnh tim mạch càng cao Tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng 18% nguy

cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [50] Kiểm soát glucose máu trongkhoảng bình thường có thể ngăn ngừa được bệnh tim mạch Kết quả từ nghiêncứu của Holman và cộng sự (CS) năm 2008 cho thấy kiểm soát glucose máutăng cường bằng thuốc hoặc insulin làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và tửvong ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [52] Theo khuyến cáo của ADA 2016, mục tiêuchung của HbA1c cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ là < 7% [31].

1.1.3.7 Một số yếu tố khác

Viêm và protein phản ứng C; Cường insulin/đề kháng insulin; Suygiảm tiêu sợi huyết và tình trạng tiền đông: Tăng fibrinogen, tănghomosystein, tăng ngưng tập tiểu cầu, hoạt hóa glycoprotein IIb/IIIa, các yếu

tố này phần lớn liên hệ mật thiết với bất thường về gen; Vi đạm niệu

1.1.3.8 Các bất thường thành mạch máu

- Chỉ số huyết áp cánh tay cổ chân

Khảo sát chỉ số HA cánh tay cổ chân (ABPI: Ankle brachial pressureindex) giúp phát hiện bệnh mạch máu ngoại biên dưới lâm sàng ở người ĐTĐ

và là yếu tố dự báo nguy cơ bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch [51]

- Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh

Tăng IMT động mạch cảnh là một thay đổi sớm về cấu trúc ở thànhmạch máu Đo IMT động mạch cảnh bằng siêu âm là một phương pháp khôngxâm nhập, an toàn và có giá trị IMT động mạch cảnh là yếu tố dự báo nguy

cơ tim mạch [13] IMT có liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch và giúpđánh giá hiệu quả của quá trình điều trị

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có bất thường IMT động mạch cảnh ởbệnh nhân ĐTĐ Kết quả của các nghiên cứu này gợi ý có mối liên quan giữatăng IMT động mạch cảnh và đề kháng insulin IMT động mạch cảnh tăng ởbệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới chẩn đoán không có bệnh mạch vành rõ IMT tăngcao có ý nghĩa ở bệnh nhân có bệnh mạch vành, và có liên quan đến đột quỵ

do nhồi máu não ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [64]

1.2 TỔNG QUAN VỀ NỘI MẠCH MẠCH MÁU

1.2.1 Cấu tạo và chức năng của nội mạc mạch máu

Nội mạc mạch máu (NM) là một lớp tế bào mỏng nằm lót ở mặt tronglòng mạch máu, nơi tiếp xúc trực tiếp vơi dòng máu, nơi tiếp xúc trực tiếp vớidòng máu Kể từ khi phát hiện bằng kính hiển vi cho đến những năm đầu thậpniên 1980, NM chỉ được xem như một rào chắn giữa dòng máu và thànhmạch, Tuy nhiên, trong hơn ba thập niên qua, NM đã được chứng minh là cóvai trò chính trong điều hòa cấu trúc, trương lực mạch máu và đảm bảo sựhằng định nội môi mạch máu [62]

1.2.1.1 Cấu tạo của nội mạc

Động mạch trong cơ thể người gồm 3 lớp: lớp ngoại mạc (còn gọi là áongoài), lớp trung mạc (áo giữa) và lớp nội mạc (áo trong)

Hình 1.4 Cấu tạo thành động mạch (Nguồn: Medical Dictionary, © 2009 Farlex and Partners)

Ở người trưởng thành, NM gồm khoảng 10 ngàn tỷ (1013) tế bào tạothành một tổ chức nặng khoảng 1kg, nếu gom thành một khối thì ngang vớivài quả tim và nếu trải ra, nó có thể phủ kín vài sân tennis [47] Với nhữngđặc tính đó, NM được ví như một tuyến lớn nhất và quan trọng của cơ thể

1.2.1.2 Chức năng của nội mạc

Nằm ở vị trí quan trọng tiếp xúc với dòng máu, các tế bào NM hoạtđộng theo kiểu thụ thể - đáp ứng (receptor – effector) Chúng nhận các kích

thích hóa học hoặc vật lý khác nhau từ dòng máu, điều chỉnh hình dạng mạchmáu và tiết ra các chất cần thiết để chống lại các tác động có hại của các kíchthích đó.

Các chức năng quan trọng của NM gồm điều hòa sự qua lại của cácphân tử giữa dòng máu và tế bào thành mạch; ổn định trương lực mạch máu

và dòng chảy của máu; ức chế ngưng tập và kết dính tiểu cầu, bạch cầu; ứcchế tăng sinh cơ trơn, chống oxy hóa và chống viêm đảm bảo sự hằng địnhnội môi của cơ thể [47]

1.2.2 Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu

Là một thay đổi bệnh lý mạch máu toàn thân Rối loạn chức năng NMxảy ra khi NM mất khả năng duy trì sự cân bằng giữa các chất có tác dụng đốilập Một số yếu tố (ví dụ các yếu tố gây vữa xơ động mạch) có thể làm mất đi

sự cân bằng của NM, làm cho NM có các đặc tính tiền xơ vữa như suy giảmgiãn mạch phụ thuộc NM, thay đổi tính thấm thành mạch, tăng kết dính vàngưng tập tiểu cầu, bạch cầu , kích thích tăng sinh cơ trơn, có đặc tính tiềnđông, tiền viêm và oxy hóa [77]

Hình 1.5 Mất cân bằng điều hòa của NM: tăng các đặc tính gây vữa xơ

(bên phải) so với các đặc tính chống vữa xơ (bên trái) [77]

Giảm hoạt tính NO là biểu hiện quan trọng nhất của rối loạn chức năng

NM Viêm làm tổn thương NM và rối loạn chức năng NM dẫn đến các đápứng bù trừ làm mất tính ổn định nội mô bình thường của NM Các yếu tốnguy cơ truyền thống dự báo sự phát triển của vữa xơ động mạch như tăngcholesterol máu, tăng HA, hút thuốc lá, ĐTĐ, và tiền sử gia đình có bệnhmạch vành sớm đều có liên quan đến rối loạn chức năng NM Yeboah vàcộng sự (2009) nghiên cứu 3026 người trưởng thành không bị bệnh mạchvành với thời giam theo dõi 5 năm Kết quả đã chứng minh rối loạn chức năng

NM là yếu tố dự báo các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, đau thắtngực, tái tạo mạch vành, đột quỵ, ngừng tim không hồi phục, và tử vong dobệnh mạch vành [89]

Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ tương đối đa dạng, baogồm thương tổn động mạch lớn, tiểu động mạch vành và vi mạch nuôi cơ tim,thường là tổn thương lan tỏa, phức tạp, hệ thống tuần hoàn bàng hệ ngoằnngoèo Nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cao gấp2-3 lần ở nam và 3-5 lần ở nữ so với bệnh nhân ĐTĐ cùng độ tuổi [18]

Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, đề kháng insulin xảy ra rất sớm, trước khi có cácbiểu hiện rối loạn glucose máu Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu đã chứngminh có sự tồn tại song song của đề kháng insulin và rối loạn chức năng NM

có thể xảy ra sớm ở người ĐTĐ, thậm chí trước khi có các biểu hiện lâm sàngcủa bệnh

Có bằng chứng cho thấy rối loạn chức năng NM có liên quan chặt chẽtới sự phát triển của bệnh thận, bệnh võng mạc và vữa xơ động mạch ở ngườiĐTĐ Ở cả hai típ ĐTĐ, albumin niệu vi thể và đại thể đi kèm với nhiều dấu

ấn của rối loạn chức năng NM Stehouwer và cộng sự (2002) nghiên cứu 328bệnh nhân ĐTĐ típ 2, với thời gian theo dõi trong 9 năm Kết quả cho thấytốc độ bài xuất albumin niệu liên quan có ý nghĩa và độc lập với nồng độ yếu

tố Von Willebrand và E-selectin hòa tan huyết tương [82] Như vậy ở ĐTĐ típ

2, gia tăng bài xuất albumin niệu và rối loạn chức năng NM tồn tại song hànhvới nhau, tiến triển theo thời gian, và có liên quan độc lập với nguy cơ tửvong do tim mạch

Tóm lại, bằng chứng từ nhiều nghiên cứu cho thấy rối loạn chức năng

NM xảy ra rất sớm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Rối loạn chức năng NM có liênquan tới các yếu tố nguy cơ tim mạch và cũng là yếu tố dự báo sự phát triểncác biến chứng mạch máu ở người ĐTĐ Rối loạn chức năng NM là dấu hiệusớm của tiến trình vữa xơ động mạch, là một nguyên nhân quan trọng gây racác biến chứng mạch máu ở người ĐTĐ Như vậy, việc phát hiện sớm vàngăn ngừa kịp thời rối loạn chức năng NM sẽ góp phần quan trọng hạn chếcác biến chứng mạch máu ở người ĐTĐ

Sơ đồ 1 Vai trò của rối loạn chức năng NM trong VXĐM

Tăng HA ĐTĐ Thuốc lá Béo phì LDL Homocystein

STRESS OXY HÓA

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NỘI MẠC

Chết

tế bào

Co mạch Lắng đọng lipid Tăng sinh cơ trơn Kết dính bạch cầu Đông máu

VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH

Hình thành các gốc oxy tự doìnhH

ĐÁP ỨNG VIÊM

1.2.3 Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh

1.2.3.1 Cấu tạo của lớp nội trung mạc động mạch cảnh

Thành động mạch cảnh có 3 lớp: nội mạc, trung mạc và ngoại mạc.Lớp nội mạc là lớp trong cùng của động mạch tiếp xúc với các tế bàomáu; bao gồm tế bào nội mạc, nguyên bào sợi và mô liên kết Đây là vị tríthường xảy ra bệnh lý của động mạch

Lớp trung mạc gồm tế bào cơ trơn, các sợi dày đàn hồi và mô liên kết.Lớp ngoại mạc là lớp mô liên kết chắc, tạo hành rào giữa động mạch vàcấu trúc xung quanh

Trên hình ảnh siêu âm, phức hợp nội trung mạc chiếm phần lớn bề dàythành động mạch, được tính từ mặt trong của nội mạc cho đến ranh giới trung

và ngoại mạc

Hình1.6 Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung

trên siêu âm [83]

1.2.3.2 IMT động mạch cảnh và bệnh lý tim mạch

Thay đổi về hình thái động mạch cảnh dưới lâm sàng của vữa xơ độngmạch là sự tăng dần độ dày lớp nội mạc [8] Đo IMT các động mạch bề mặtlớn, đặc biệt là động mạch cảnh bằng siêu âm kiểu B độ phân giải cao làphương pháp rất được ưa chuộng để đánh giá nguy cơ tim mạch trong thựchành lâm sàng

Động mạch cảnh chung

Lớp nội trung mạc

Các nghiên cứu trên nhiều đối tượng khác nhau đã cho thấy mối liênquan giữa IMT động mạch cảnh và các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi, hútthuốc lá, tăng cholesterol máu, tăng HA, albumin niệu vi thể

Tăng IMT động mạch cảnh có liên quan rõ rệt với các biến cố tim mạch

do tổn thương cơ quan đích như bệnh động mạch vành, đột quỵ và bệnh lýmạch máu ngoại biên IMT tăng cao có ý nghĩa ở bệnh nhân có bệnh mạchvành, đột quỵ và có liên quan đến đột quỵ do nhồi máu não ở bệnh nhân ĐTĐtíp 2 [64]

Tóm lại, tăng IMT động mạch cảnh phản ánh tình trạng vữa xơ độngmạch dưới lâm sàng và giúp dự báo các hậu quả của vữa xơ động mạch Dovậy, đo IMT động mạch cảnh giúp phát hiện vữa xơ động mạch tiền lâm sàng,giúp xác định các cá thể có nguy cơ cao và còn giúp các nhà lâm sàng đánhgiá hiệu quả của các biện pháp can thiệp lên các yếu tố nguy cơ trong chiếnlược phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do vữa xơ động mạch

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC CÓ LIÊN QUAN 1.3.1 Các nghiên cứu trong nước

Lương Hải Đăng, Phạm Nguyên Sơn, Lê Thu Hà (2013) nghiên cứumối liên quan giữa bề dày lớp nội trung mạc của động mạch cảnh gốc với tổnthương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, cho thấy độ dàytrung bình của lớp nội trung mạc là 0,97 ± 0,26 mm Bề dày lớp nội trungmạc động mạch cảnh gốc có mối tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,3) vớitổn thương ĐMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [8]

Trần Thanh Linh, Hồ Thượng Dũng (2011) nghiên cứu IMT động mạchcảnh ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bằng siêu âm mạch máu cho thấy bề dày trungbình lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung ở nhóm bệnh ĐTĐ lớn hơnnhóm không ĐTĐ có ý nghĩa thống kê (1,35 ± 0,4mm so với 1,00 ± 0,42mm).Tuổi càng cao lớp nội trung mạc càng dày, tương quan thuận R= 0,29 [16]

Võ Bảo Dũng (2011) nghiên cứu sự giãn mạch qua trung gian dòng chảy

động mạch cánh tay và độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 mới phát hiện gồm 102 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện cho

thấy giá trị trung bình của IMT động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mớiphát hiện dày hơn so với nhóm chứng (0,79 ± 0,19 mm so với 0,73 ± 0,11mm;

p = 0,021) Tỷ lệ IMT động mạch cảnh ≥ 0,9 mm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mớiphát hiện cao hơn so với nhóm chứng (23,5% so với 12,5%) [7]

Đào Thị Thanh Bình (2005) khảo sát siêu âm động mạch cảnh trênbệnh nhân hẹp động mạch vành cho thấy tỷ lệ dày lớp nội trung mạc ở bệnhnhân đau ngực khá cao 85,7%, có mảng xơ vữa 1 bên là 50%, mảng xơ vữa 2bên là 23,4% [3]

Nguyễn Thị Cẩm Hằng và Nguyễn Hải Thủy (2014) nghiên cứu tổnthương xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cóBTTMCB ghi nhận IMT trung bình động mạch cảnh trước chỗ chia đôi 10

mm là 1,01 ± 0,19mm ở nhóm ĐTĐ có BTTMCB, dày hơn so với nhóm ĐTĐkhông có BTTMCB là 0,94 ± 0,15mm Tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa độngmạch cảnh của bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mạch vành là 71,25%, trong đó sốbệnh nhân có mảng xơ vữa động mạch dày > 2mm là 75,44% [9]

Điêu Thanh Hùng, Phạm Chí Hiền, Phan Thị Thanh Xuân (2011) khảosát IMT động mạch cảnh chung: một yếu tố dự báo nhồi máu cơ tim và độtquỵ ở người bệnh ĐTĐ típ 2 Phân tích hồi quy logistic với các yếu tố nguy

cơ bệnh tim mạch cho thấy có mối liên quan giữa IMT với kết cục tim mạchvới tỷ số nguy cơ bên phải có OR là 6,3 và trái OR là 7,3 [13]

1.3.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Naomi Mitsuhashi, Tomio Onuma (2002) đã khảo sát “Bệnh độngmạch vành và dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ Típ2Nhật Bản” cho thấy IMT ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là 1,27 ± 0,07 mm lớn hơn

so với 1,03 ± 0,04 mm nhóm chứng Ở bệnh nhân có bắc cầu động mạch vành

là 1,47 mm lớn hơn so với không bắc cầu là 1,07 mm Tỷ lệ mảng xơ vữa

nhóm bệnh mạch vành là 65% so với nhóm chứng là 50% [70].

Yoko Irie, Kennyaakamo Sakamoto (2010) nghiên cứu liên quan giữa hẹpđộng mạch vành và xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ típ không triệuchứng cho thấy xơ vữa động mạch cảnh đánh giá qua siêu âm được xem nhưmarker đại diện cho hệ thống xơ vữa mạch máu Đo IMT trung bình và tối đa rấthữu ích ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trước khi làm MRI mạch vành [53]

Satheesh Balakrishnan Nair (2012) tổng hợp nhiều nghiên cứu cho rằng cứmỗi khác biệt IMT 0,1 mm, nguy cơ tăng nhồi máu cơ tim trong tương lai là 10-15% và đột quỵ là 13-18% [74]

Hiroki Yokoyama và Naoto Katakami (2006) khảo sát những tiến bộ gầnđây trong việc ngăn chặn dày lớp nội trung mạc động cảnh ở bệnh nhân Đái tháođường típ 2 cho thấy kiểm soát tốt đường huyết, huyết áp, hoạt động tiểu cầu làmhạn chế mức độ dày của thành động mạch cảnh HbA1c có tương quan gần đâyvới thay đổi IMT Tiến triển IMT 0,0137 mm/năm cho 1% tăng HbA1c [90]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Nhóm bệnh: Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 cóBTTMCB đến khám và điều trị tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnhBình Định

- Nhóm chứng: Gồm những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không có BTTMCBđến khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và nội trú tại khoa Nội tiếtBệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

1. Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126mg/dl (7 mmol/l), đượcđịnh nghĩa là nhịn đói hoàn toàn tối thiểu 8 giờ

3. HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm được làm trong phòng xét nghiệm

sử dụng phương pháp được NGSP chứng nhận và chuẩn hóa theo nghiêncứu phân tích DCCT

HOẶC

4. Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển hay có cơn tăng glucose máu,

có một mẫu glucose huyết tương tĩnh mạch bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Trường hợp tăng glucose máu không rõ ràng, tiêu chuẩn 1,2,3 nên đượclàm xét nghiệm lại.

Chẩn đoán ĐTĐ típ 2 theo tiêu chuẩn của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế và

Tổ chức Y tế Thế giới 2005 [33]:

+ Tuổi phát hiện bệnh > 30 tuổi

+ Triệu chứng lâm sàng không rõ ràng

+ Cơ địa thường béo phì

+ Nhiễm toan xê ton hiếm gặp

+ Kháng thể kháng đảo: không có

+ Insulin máu: Bình thường, hoặc giảm ít, hoặc tăng

+ Đáp ứng với các biện pháp điều trị tiết thực, luyện tập và thuốc uống

hạ đường huyết

+ Không bị kèm các bệnh mô liên kết hoặc miễn dịch khác

1 Tiêu chuẩn lâm sàng

Đau ngực điển hình hoặc đau ngực không điển hình

2 Tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Xác định thiếu máu cơ tim dựa vào sóng: T, ST, QTc

+ T âm nhọn, đối xứng: thiếu máu dưới thượng tâm mạc

+ T cao nhọn, đối xứng: thiếu máu dưới nội mạc

+ ST chênh lên ≥ 2 mm hay chênh xuống ≥ 1 mm: tổn thương

+ QTc bất thường: theo Bazett QTc ≥ 440 ms

3 Tiêu chuẩn siêu âm tim: có rối loạn vận động vùng tim, chia làm 3

nhóm: giảm vận động, mất vận động, loạn vận động

=> Cách chọn bệnh có bệnh tim thiếu máu cục bộ: Bệnh nhân có:

(1) Cơn đau thắt ngực (CĐTN) điển hình + dấu hiệu thiếu máu cơ tim trênECG + dấu hiệu rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh van tim thực thể, bệnh màng tim, tim bẩm sinh.

- Bệnh cấp tính như suy gan, suy thận nặng, sốc nhiễm trùng hoặctrầm cảm

- Bệnh nhân đang bị các biến chứng nặng của ĐTĐ như hôn mê tăngglucose máu, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não không cho phép thực hiệncác kỹ thuật thăm dò

- Những bệnh nhân có phẫu thuật động mạch cảnh

- Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Dùng phương pháp mô tả cắt ngang có đối chứng

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.

Như vậy n cho mỗi nhóm là 60

=> Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 2 nhóm:

- Nhóm bệnh: 61 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB

- Nhóm chứng: 70 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không có BTTMCB

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định (phòngkhám Nội tiết, khoa Nội Tiết và phòng Siêu âm)

Thời gian lấy mẫu: Từ tháng 04/2017 đến 07/2018

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

Hệ thống máy siêu âm tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoatỉnh Bình Định: Máy siêu âm Siemen Acuson X 500 do Cộng hòa liên bang Đứcsản xuất năm 2008 với đầu dò Linear 12 MHz, phần mềm mạch máu cài sẵn vàhình ảnh 2D, màu và phổ Doppler

Máy sinh hóa tự động AU 400 (hãng Olympus, Nhật) tại khoa Hóa sinhBệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

Máy miễn dịch tự động Cobas e411 (hãng Hitachi, Nhật) tại khoa Hóa sinhBệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định,

Máy đo HA đồng hồ hiệu ALRKA 2 và ống nghe (Nhật Bản sản xuất).Thước vải pha nylon của thợ may để đo vòng bụng

Cân bàn hiệu T 200 có thước đo chiều cao kèm theo (Trung Quốc sản xuất)

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Tuổi: Tính theo năm sinh dương lịch.

2.2.5.2 Giới: Nam hoặc nữ.

2.2.5.3 Hút thuốc lá: Định nghĩa hút thuốc lá theo Tổ chức khảo sát sức khỏe

quốc gia Mỹ được trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Mỹ chấp nhận [39]:

+ Có hút thuốc lá: Là những người đã từng hút ít nhất 100 điếu thuốctrong suốt cuộc đời của họ, hiện tại còn đang hút thuốc

+ Không hút thuốc lá: Là những người chưa bao giờ hút thuốc lá,hoặc đã từng hút ít hơn 100 điếu thuốc, hoặc trước đây có hút nhưng đã

bỏ thuốc lá > 5 năm

2.2.5.4 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ: Tính từ khi bệnh nhân được phát hiện

bệnh đến thời điểm đưa vào nghiên cứu, tính bằng năm

2.2.5.5 Cơn đau thắt ngực [71]

- Cơn đau khởi phát chủ yếu do gắng sức, khi thời tiết lạnh hoặc sau ăn no

- Vị trí đau ở giữa phía sau xương ức; đau kiểu co thắt đè nặng hay cảmgiác bị ép, có khi đau rát, đôi khi gây nghẹt thở Đau thường lan lên cổ, xươnghàm, vai; hoặc lan ra cánh tay, bờ trong của cẳng tay đến tận ngón 4, 5 ở mộthoặc cả 2 bên; thời gian của cơn đau thường không quá 10 phút, mất dần saukhi ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn mạch vành (trinitrine)

- Các triệu chứng đi kèm với cơn đau: Khó thở nhanh, nông; Đánhtrống ngực, hồi hộp; Buồn nôn, chóng mặt, vã mồ hôi; Có trường hợp xuấthiện đái nhiều

Đơn vị tính là cm, sai số không quá 0,5 cm.

Đo cân nặng cơ thể: Bằng cân bàn hiệu T 200 (do Trung Quốc sản xuất)

đã đối chiếu với các loại cân khác, cân đặt ở vị trí cân bằng Đối tượng ởtrong tư thế đứng thẳng thoải mái, mắt nhìn về phía trước, 2 gót chân sát mặtsau của cân chụm lại thành hình chữ V Đi chân trần, không đội mũ, khôngmang bất cứ vật gì, chỉ mặc áo quần mỏng Đảm bảo 4 điểm trên cơ thể chạmvào thước đo đó là vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót chân Đơn vị tínhbằng kg, sai số không quá 100g

Đo chiều cao cơ thể bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân, Đối tượngđứng trong tư thế như đo cân nặng Kéo thước đo lên cho quá đầu, hạ xuống đếnchạm đỉnh đầu Đơn vị tính bằng m, sai số không quá 0,5 cm