Luận án Tiến sĩ Y học Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương và biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim trên Holter ĐTĐ 24 giờ ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày.
Trang 1H C VI N QUÂN YỌ Ệ
ĐOÀN TH NH TRỊ ƯỜNG
NGHIÊN C U Ứ M I LIÊN QUAN GI A Ố Ữ N NG Đ NTproBNPỒ Ộ
HUY T TẾ ƯƠNG V I BI N THIÊN NH P TIM,Ớ Ế Ị R I LO N NH P TIMỐ Ạ Ị
Ở B NH Ệ NHÂN B NH TIM THI U MÁU C C B M N TÍNHỆ Ế Ụ Ộ Ạ
CÓ SUY TIM
LU N ÁN TI N SĨ Y H CẬ Ế Ọ
Chuyên ngành : N i khoaộ
Trang 3ĐOÀN TH NH TRỊ ƯỜNG
NGHIÊN C U M I LIÊN QUAN GI A N NG Đ NTproBNP Ứ Ố Ữ Ồ Ộ
HUY T TẾ ƯƠNG V I BI N THIÊN NH P TIM, R I LO N NH P TIMỚ Ế Ị Ố Ạ Ị
B NH NHÂN B NH TIM THI U MÁU C C B M N TÍNHỞ Ệ Ệ Ế Ụ Ộ Ạ
Trang 5Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi, t t cứ ủ ấ ả
nh ng s li u do chính tôi thu th p và k t qu trong lu n án này ch a có aiữ ố ệ ậ ế ả ậ ư công b trong b t k m t công trình nghiên c u nào khác.ố ấ ỳ ộ ứ
Tôi xin đ m b o tính khách quan, trung th c c a các s li u và k tả ả ự ủ ố ệ ế
qu x lý trong nghiên c u này.ả ử ứ
Tác gi lu n ánả ậ
Đoàn Th nh Trị ường
Trang 6Đ có đ ể ượ c k t qu nh ngày hôm nay, tôi xin trân tr ng c m n ế ả ư ọ ả ơ
Đ ng y, Ban Giám đ c H c vi n Quân y, Phòng Sau đ i h c, đ c bi t là ả ủ ố ọ ệ ạ ọ ặ ệ các th y giáo, cô giáo trong B môn Trung tâm Tim m chH c vi n Quân y ầ ộ ạ ọ ệ
đã trang b cho tôi ki n th c, t o m i đi u ki n giúp đ tôi trong su t quá ị ế ứ ạ ọ ề ệ ỡ ố trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành Lu n án ọ ậ ứ ậ
V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin đ ớ ọ ế ơ ắ ượ c bày t lòng bi t ỏ ế
n chân thành t i PGS.TS. Nguy n Oanh Oanh, PGS.TS. L ng công Th c
nh ng ng ữ ườ i th y đã dành ầ nhi u th i gian h ề ờ ướ ng d n, t n tình ch b o và ẫ ậ ỉ ả
đ nh h ị ướ ng cho tôi trong su t quá trình nghiên c u đ hoàn thành Lu n án ố ứ ể ậ Tôi xin chân thành c m n Đ ng y, Ban Giám đ c, các Phòng ban và ả ơ ả ủ ố khoa N i Tim m ch B nh vi n Quân y 103, b nh vi n Tim Hà N i đã t o ộ ạ ệ ệ ệ ệ ộ ạ
đi u ki n thu n l i giúp đ tôi trong quá trình th c hi n nghiên c u Lu n ề ệ ậ ợ ỡ ự ệ ứ ậ
án này.
Tôi xin chân thành c m n 136 b nh nhân và gia đình b nh nhân đã ả ơ ệ ệ
đ ng ý tham gia nghiên c u đ tôi hoàn thành Lu n án ồ ứ ể ậ
Tôi xin chân thành c m n gia đình, đ ng nghi p, nh ng ng ả ơ ồ ệ ữ ườ ạ i b n thân thi t đã luôn giúp đ , đ ng viên, khích l , chia s khó khăn trong th i ế ỡ ộ ệ ẻ ờ gian tôi h c t p đ hoàn thành khóa h c. ọ ậ ể ọ
Xin trân tr ng c m n! ọ ả ơ
Hà N i 2022 ộ
Tác gi lu n án ả ậ
Trang 7M C L CỤ Ụ
Trang
* Hình thành mang x v a đ ng m ch vành̉ ơ ư ở ộ̃ ạ 3
* S phát tri n c a m ng x v aự ể ủ ả ơ ữ 3
* T n thổ ương hình thành và phát tri nể 4
1.1.1.4. C n lâm sàngậ 8
1.1.3. Vai trò c a Nterminal proB type natriuretic peptide trong suy tim vàủ b nh tim thi u máu c c b m n tínhệ ế ụ ộ ạ 18
1.3.1. Các nghiên c u trong nứ ướ 29c 1.3.2. Các nghiên c u trên th gi iứ ế ớ 30
1.3.2.1 Các nghiên c u v m i liên quan gi a NTproBNP v i b nh timứ ề ố ữ ớ ệ thi u máu c c b m n tính ế ụ ộ ạ 30
1.3.2.2 Các nghiên c u v m i liên quan gi a NTproBNP v i r i lo nứ ề ố ữ ớ ố ạ nh p timị 31
1.3.2.3. M t s nghiên c u v r i lo n nh p tim b nh nhân suy tim m nộ ố ứ ề ố ạ ị ở ệ ạ tính 32
1.3.2.4. M t s nghiên c u v bi n thiên nh p tim b nh nhân b nh timộ ố ứ ề ế ị ở ệ ệ thi u máu c c b m n tínhế ụ ộ ạ 34
4.3.3. M i liên quan gi a n ng đ NTproBNP v i đ c đi m bi n thiênố ữ ồ ộ ớ ặ ể ế nh p tim b nh nhân b nh tim thi u máu c c b m n tính có suy timị ở ệ ệ ế ụ ộ ạ .125
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả 2
Bác s làm b nh ánỹ ệ 31 Đoàn Th nh Trị ường Đoàn
Th nh Trị ườ 31ng
Trang 8DNP Dtype Natriuretic Peptide (Peptide th i natri ni u typeD)ả ệ
Dd Diastolic Diameter (Đường kính th t trái thì tâm trấ ương)
Ds Systolic Diameter (Đường kính th t trái thì tâm thu)ấ
ĐMV Đ ng m ch vànhộ ạ
Trang 9hóa hu nh quangỳ )
EF Ejection Fraction (Phân su t t ng máu th t trái)ấ ố ấ
ESC European Society of Cardiology (H i Tim m ch Châu Âu)ộ ạFDA Food anh Drugs Administration (T ch c qu n lý thu c và ổ ứ ả ố
th c ph m Hoa K )ự ẩ ỳHCĐMVMT H i ch ng đ ng m ch vành m n tínhộ ứ ộ ạ ạ
HF High frequency power
ICD Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy kh rung t ử ự
đ ng)ộLAD Left anterior descending (Đ ng m ch liên th t trộ ạ ấ ước)
PTP Pretest probability (xác su t ti n nghi m)ấ ề ệ
Trang 10B ngả Tên b ngả Trang
B ng 1.1. Phân đ đau ng c theo CCSả ộ ự 7
B ng 1.2. Đ c đi m c a BNP và NT Pro BNPả ặ ể ủ 19
B ng 2.1. Các phả ương pháp đ nh lị ượng NTproBNP 41
B ng 2.2. Giá tr NTproBNP huy t tả ị ế ương ngở ười kh e m nhỏ ạ 41
theo tu i và gi iổ ớ 41
B ng 2.6. Tiêu chu n ch n đoán suy tim theo ESC 2012ả ẩ ẩ 54
Trong đó: 55
Tri u ch ng c năng c a suy tim: khó th , phù, m t m i, đauệ ứ ơ ủ ở ệ ỏ t c h sứ ạ ườn ph i, h i h p, tr ng ng c,…ả ồ ộ ố ự 55
Tri u ch ng th c th : Tim: di n tim to, tim nhanh, ti ng tim mệ ứ ự ể ệ ế ờ ng a phi ho c ti ng th i,…;Ph i: rale m ph i, rì rào ph nang gi mự ặ ế ổ ổ ẩ ở ổ ế ả (tràn d ch khoang màng ph i); Gan: to, ph n h i gan tĩnh m ch cị ổ ả ồ ạ ổ dương tính 55
Suy tim v i EF gi m (EF ≤ 40%).ớ ả 55
Suy tim v i EF b o t n (EF ≥ 50%).ớ ả ồ 55
EF b o t n, gi i h n (EF 41% 49%). ả ồ ớ ạ 55
B ng 3.2. Đ c đi m v tu i c a đ i tả ặ ể ề ổ ủ ố ượng nghiên c u (n = 136)ứ 61
B ng 3.3. Đ c đi m v ti n s và các y u t nguy c tim m ch (n = 136)ả ặ ể ề ề ử ế ố ơ ạ .61
B ng 3.4. Đ c đi m lâm sàng khi nh p vi n (n = 136)ả ặ ể ậ ệ 62
B ng 3.5. Phân đ đau ng c theo H i Tim m ch Canada(CCS)(n = 118) ả ộ ự ộ ạ 62 B ng 3.6. Phân lo i theo m c đ suy tim (theo NYHA) (n = 136)ả ạ ứ ộ 63
B ng 3.7. Đ c đi m v xét nghi m máu (n = 136)ả ặ ể ề ệ 63
B ng 3.8. Đ c đi m v Xquang tim ph i (n = 136)ả ặ ể ề ổ 64
Bi u đ 3.1. Đ c đi m thi u máu c tim trên đi n tâm đ ể ồ ặ ể ế ơ ệ ồ 65
B ng 3.9. Đ c đi m v đi n tâm đ (n = 136)ả ặ ể ề ệ ồ 66
Trang 11B ng 3.11. Đ c đi m v phân su t t ng máu th t trái (n = 136)ả ặ ể ề ấ ố ấ 67
B ng 3.12. Đ c đi m v k t qu ch p đ ng m ch vành (n = 136)ả ặ ể ề ế ả ụ ộ ạ 67
B ng 3.13. Đ c đi m v đi u tr (n = 136)ả ặ ể ề ề ị 68
B ng 3.14. Đ c đi m các nhóm thu c s d ng trong th i gian đi u trả ặ ể ố ử ụ ờ ề ị (n=136) 69
B ng 3.15 Bi n đ i NTProBNP huy t tả ế ổ ế ương trước và sau đi u trề ị (n = 136) 69
B ng 3.16. NTProBNP huy t tả ế ương trước sau đi u tr theo nhóm tu i ề ị ổ 69
B ng 3.17. NTProBNP huy t tả ế ương trước và sau đi u tr theo gi i (n =ề ị ớ 136) 70
B ng 3.18. Đ c đi m chung trên Holter Đi n tâm đ (n = 136)ả ặ ể ệ ồ 71
B ng 3.19. Đ c đi m v r i lo n nh p th t (theo Lown) (n = 136)ả ặ ể ề ố ạ ị ấ 71
B ng 3.20. Bi n đ i các ch s bi n thiên nh p tim trên Holter Đi n tâm đả ế ổ ỉ ố ế ị ệ ồ
trước và sau đi u tr (n = 136)ề ị 72Các ch s BTNT SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, LF và LF/HF tăng b nhỉ ố ở ệ nhân BTTMCB m n tính có suy tim sau đi u tr , s khác bi t có ý nghĩaạ ề ị ự ệ thông kê (p < 0,05) 72
B ng 3.21. Bi n đ i v ch s bi n thiên nh p tim trên Holter Đi n tâm đả ế ổ ề ỉ ố ế ị ệ ồ 72
v i s thân đ ng m ch vành t n thớ ố ộ ạ ổ ươ 72ng
Có s liên quan gi a m c đ t n thự ữ ứ ộ ổ ương ĐMV BN BTTMCB m n tínhở ạ
v i BTNT. S thân ĐMV t n thớ ố ổ ương càng nhi u thì các ch s bi nề ỉ ố ế thiên càng th p, s khác bi t có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).ấ ự ệ ố 72
B ng 3.22. Bi n đ i v ch s bi n thiên nh p tim trên Holter Đi n tâm đả ế ổ ề ỉ ố ế ị ệ ồ
trước và sau đi u tr ngề ị ở ười có ngo i tâm thu th tạ ấ 73Các ch s BTNT: SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF, LF b nh nhân cóỉ ố ở ệ NTT th t trấ ước và sau đi u tr không có s khác bi t.ề ị ự ệ 73
B ng 3.23. Bi n đ i v ch s bi n thiên nh p tim trên Holter Đi n tâm đả ế ổ ề ỉ ố ế ị ệ ồ 73 theo phân su t t ng máu th t trái trấ ố ấ ước đi u trề ị 73Các ch s BTNT: SDNN, RMSSD, TP, HF, LF, LF/HF nhóm EF > 50%ỉ ố ở
Trang 12B ng 3.24. M i liên quan gi a bi n đ i nh p tim và s lả ố ữ ế ổ ị ố ượng ngo i tâmạ
thu th t v i phân su t t ng máu th t tráiấ ớ ấ ố ấ 74
B ng 3.25. M i liên quan gi a r i lo n nh p tim v i nhóm suy tim có phânả ố ữ ố ạ ị ớ su t t ng máu th t trái ≤ 50%ấ ố ấ 75
Nhóm có EF ≤ 50% có nguy c NTT th t cao g p 2,47 l n so v i nhóm cóơ ấ ấ ầ ớ EF >50% có ý nghĩa 75
3.3. M i liên quan gi a n ng đ NTproBNP v i m t s đ c đi m lâmố ữ ồ ộ ớ ộ ố ặ ể sàng, c n lâm sàng, r i lo n nh p tim và bi n thiên nh p tim b nhậ ố ạ ị ế ị ở ệ nhân b nh tim thi u máu c c b m n tính có suy tim ệ ế ụ ộ ạ 75
B ng 3.27. Tả ương quan gi a NTproBNP v i BMIữ ớ 76
B ng 3.28. M i tả ố ương quan gi a n ng đ NTproBNP v i m t s đ cữ ồ ộ ớ ộ ố ặ đi m lâm sàng ể 76
B ng 3.29. Liên quan gi a NTproBNP v i đ suy tim trả ữ ớ ộ ước và sau đi u trề ị .77
B ng 3.30. M i tả ố ương quan gi a n ng đ NTproBNP v i đ c đi mữ ồ ộ ớ ặ ể 77
c n lâm sàngậ 77
B ng 3.31. M i liên quan gi a n ng đ NTproBNP v i m c EFả ố ữ ồ ộ ớ ứ 78
Bi u đ 3.2. Tể ồ ương quan n ng đ NTproBNP trồ ộ ước đi u tr v i phân su tề ị ớ ấ t ng máu th t tráiố ấ 79
Bi u đ 3.3. Tể ồ ương quan gi a n ng đ NTproBNP trữ ồ ộ ước đi u tr v iề ị ớ đường kính th t trái thì tâm trấ ươ 80ng B ng 3.33. M i tả ố ương quan gi a n ng đ NTproBNP v i m t s ch sữ ồ ộ ớ ộ ố ỉ ố khác trên siêu âm tim 80
B ng 3.34. M i tả ố ương quan gi a n ng đ NTproBNP v i r i lo n nh pữ ồ ộ ớ ố ạ ị trên th t ấ 81
B ng 3.35. M i tả ố ương quan gi a n ng đ NTproBNP v i r i lo n nh pữ ồ ộ ớ ố ạ ị th tấ 82
B ng 3.36. Liên quan gi a NTproBNP v i m c đ ngo i tâm thu th tả ữ ớ ứ ộ ạ ấ 82
B ng 3.37. M i tả ố ương quan gi a n ng đ NTproBNP v iữ ồ ộ ớ 84
nh p tim trị ước đi u trề ị 84
Trang 13B ng 3.39. M i liên quan gi a NTproBNP v i m t s r i lo n nh p timả ố ữ ớ ộ ố ố ạ ị trên Holter trước đi u trề ị 86
B ng 3.40. M i liên quan gi a n ng đ NTproBNP cao trên đi m c t ả ố ữ ồ ộ ể ắ 86
và EF <50% v i m t s r i lo n nh p timớ ộ ố ố ạ ị 86
Bi u đ 3.6. Đi m c t c a NTproBNP sau đi u tr v i r i lo n nh p timể ồ ể ắ ủ ề ị ớ ố ạ ị 87
B ng 3.41. M i liên quan gi a n ng đ NTproBNP v i bi n đ i nh p timả ố ữ ồ ộ ớ ế ổ ị trên Holter và s lố ượng ngo i tâm thu th t sau đi u trạ ấ ề ị 87
Nhóm có phân su t t ng máu ≤ 50% có nguy c NTT th t cao g p 2,47ấ ố ơ ấ ấ
l n so v i nhóm có phân su t t ng máu >50% có ý nghĩa.ầ ớ ấ ố 133
DANH M C CÁC BI U ĐỤ Ể Ồ
3.1. Đ c đi m thi u máu c tim trên đi n tâm đặ ể ế ơ ệ ồ 613.2. T ng quan n ng đ NTproBNP tr c đi u tr v i phân su t t ng máuươ ồ ộ ướ ề ị ớ ấ ố
th t tráiấ 753.3. T ng quan gi a n ng đ NTproBNP v i đ ng kính th t trái thì tâmươ ữ ồ ộ ớ ườ ấ
tr ngươ 763.4. Tương quan gi a n ng đ NTproBNP trữ ồ ộ ước đi u tr v i s lề ị ớ ố ượ ngngo i tâm thu th tạ ấ 803.5. Đi m c t c a NTproBNP trể ắ ủ ước đi u tr v i r i lo n nh p timề ị ớ ố ạ ị 81
Trang 15Hình Tên hình Trang
1.1. S đ ti n triên c a m ng x v a đ ng m chơ ồ ế ̉ ủ ả ơ ữ ộ ạ 3
Hinh 1.1. S đ ti n triên c a m ng x v a đ ng m ch ̀ ơ ồ ế ̉ ủ ả ơ ữ ộ ạ 5
Hình 1.3. C u trúc ProBNPấ 19
Hình 2.1. H th ng máy Holter Đi n tâm đ c a hãng Rozinnệ ố ệ ồ ủ 46
Hình 2.2. S đ m c đi n c c Holter Đi n tâm đơ ồ ắ ệ ự ệ ồ 47
Trang 16Đ T V N ĐẶ Ấ Ề
B nh tim thi u máu c c b (BTTMCB) m n tính là b nh thệ ế ụ ộ ạ ệ ườ ng
g p các nặ ở ước phát tri n và có xu hể ướng ngày càng gia tăng nhanh cácở
nước đang phát tri n trong đó có Vi t Nam.ể ệ T i B c M , ạ ắ ỹ ước tính trên 20 tri u ngệ ười m c b nh đ ng m ch vành, trong đó kho ng 50% có tri uắ ệ ộ ạ ả ệ
ch ng đau th t ng c ứ ắ ự Theo H i tim m ch Hoa K , t i M có h n 13,2ộ ạ ỳ ạ ỹ ơ tri u ngệ ườ ệi b nh m c b nh đ ng m ch vành, trong đó kho ng 7 tri u làắ ệ ộ ạ ả ệ
b nh đ ng m ch vành m n tính. T i Vi t Nam, theo đi u tra c a Vi n Timệ ộ ạ ạ ạ ệ ề ủ ệ
m ch Qu c gia năm 2009, kho ng 9% b nh nhân n i trú t i Vi n Timạ ố ả ệ ộ ạ ệ
m ch Qu c gia, B nh vi n B ch Mai m c b nh đ ng m ch vành . B nh lýạ ố ệ ệ ạ ắ ệ ộ ạ ệ này là m t trong các nguyên nhân gây t vong hàng đ u Năm 2016, theo báoộ ử ầ cáo c a T ch c Y t Th Gi i (WHO), ủ ổ ứ ế ế ớ ước tính Vi t Nam có 31% trệ ườ ng
h p t vong là do b nh tim m ch, trong đó h n 50% là do b nh lý đ ngợ ử ệ ạ ơ ệ ộ
m ch vành . Nguyên nhân ch y u là do các bi n ch ng nh nh i máu cạ ủ ế ế ứ ư ồ ơ tim, suy tim, lo n nh p tim…ạ ị
Peptide bài ni u (Natriuretic peptide) là m t ch t đệ ộ ấ ược ti t ra t tâmế ừ
th t và tâm nhĩ, có tác d ng dãn m ch, kích ho t th i natri và l i ti u, cấ ụ ạ ạ ả ợ ể ứ
ch h ReninAngiotensinAldosterol, gi m ho t tính h th n kinh giaoế ệ ả ạ ệ ầ
c m. ả Thi u máu c tim gây ra tăng tình tr ng căng giãn c a t bào c tim,ế ơ ạ ủ ế ơ
d n đ n r i lo n ch c năng tâm thu và/ho c tâm trẫ ế ố ạ ứ ặ ương th t trái là tác nhânấ quan tr ng gây phóng thích NTproBNP huy t tọ ế ương , , . Ngoài ra, thi uế máu c tim và gi m oxy t bào cũng kích thích s n xu t NTproBNP huy tơ ả ế ả ấ ế
tương. Nh ng y u t khác trong thi u máu c tim bao g m tăng t n s tim,ữ ế ố ế ơ ồ ầ ố
nh ng cytokin ti n viêm và n i ti t t th n kinh nh co m ch, ch ng bàiữ ề ộ ế ố ầ ư ạ ố
ni u, phì đ i và tăng sinh t bào cũng gây kích thích t ng h p NTệ ạ ế ổ ợproBNP , , . Các peptide bài ni u (BNP và NTproBNP) có liên quan đ nệ ế
m c đ t n thứ ộ ổ ương đ ng m ch vành , .ộ ạ BNP và NTproBNP đ u là nh ngề ữ
Trang 17y u t tiên lế ố ượng m nh m , đ c l p v t vong và các bi n c tim m ch ạ ẽ ộ ậ ề ử ế ố ạ ở
b nh nhân suy tim m n tính cũng nh b b nh đ ng m ch vành , , .ệ ạ ư ị ệ ộ ạ
Gi m bi n thiên nh p tim đã đả ế ị ược ch ng minh có liên quan s phátứ ự sinh c a các r i lo n nh p tim và gia tăng t l t vong b nh nhân suy timủ ố ạ ị ỷ ệ ử ở ệ
và b nh đ ng ệ ộ m ch vành ạ , . NTproBNP/BNP, bi n thiên nh p tim và r iế ị ố
lo n nh p tim đ u là nh ng y u t tiên lạ ị ề ữ ế ố ượng t vong b nh nhân suy tim.ử ở ệ Tuy nhiên, m i liên quan gi a chúng v i nhau, bi n đ i trong quá trình đi uố ữ ớ ế ổ ề
tr nh th nào còn ch a đị ư ế ư ược nghiên c u nhi u.ứ ề
T i Vi t Nam, đã có nhi u nghiên c u v đ c đi m r i lo n nh pạ ệ ề ứ ề ặ ể ố ạ ị tim, bi n thiên nh p tim ế ị ở b nh nhânệ BTTMCB m n tính, nh ng ch a cóạ ư ư nhi u nghiên c u v m i liên quan gi a n ng đ NTproBNP huy t tề ứ ề ố ữ ồ ộ ế ươ ng
v i các r i lo n nh p, bi n thiên nh p tim và đ c đi m suy tim trên các đ iớ ố ạ ị ế ị ặ ể ố
tượng này. Chính vì v y, chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài ậ ế ứ ề “Nghiên
c u m i liên quan gi a n ng đ NTproBNP huy t t ứ ố ữ ồ ộ ế ươ ng v i bi n ớ ế thiên nh p tim, r i lo n nh p tim b nh nhân b nh tim thi u máu c c ị ố ạ ị ở ệ ệ ế ụ
b m n tính có suy tim” ộ ạ v i hai m c tiêu: ớ ụ
1. Kh o sát s bi n đ i n ng đ NTproBNP huy t t ả ự ế ổ ồ ộ ế ươ ng và bi n ế thiên nh p tim, r i lo n nh p tim ị ố ạ ị trên Holter ĐTĐ 24 giờ b nh nhân ở ệ BTTMCB m n tính có suy tim tr ạ ướ c và sau đi u tr n i trú 7 ngày ề ị ộ
2. Tìm hi u m i liên quan gi a n ng đ NTproBNP v i m t s ể ố ữ ồ ộ ớ ộ ố
đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng, bi n thiên nh p tim và r i lo n nh p ặ ể ậ ế ị ố ạ ị
b nh nhân BTTMCB m n tín
Trang 18c a m ng x v a đ ng m ch vành(ĐMV), khi không có s n t v đ t ng tủ ả ơ ữ ộ ạ ự ứ ỡ ộ ộ
ho c sau giai đo n c p ho c sau khi đã đặ ạ ấ ặ ược can thi p/ph u thu t. Khiệ ẫ ậ
m ng x v a ti n tri n d n gây h p lòng ĐMV m t cách đáng k (thả ơ ữ ế ể ầ ẹ ộ ể ườ ng
là h p trên 70% đẹ ường kính lòng m ch) thì có th gây ra tri u ch ng, đi nạ ể ệ ứ ể hình nh t là đau th t ng c/khó th khi b nh nhân g ng s c và đ khi ngh . ấ ắ ự ở ệ ắ ứ ỡ ỉ
1.1.1.2. Sinh lý b nh ệ c a b nh đ ng m ch vành ủ ệ ộ ạ
* Hình thành mang x v a đ ng m ch vành ̉ ơ ư ở ộ̃ ạ
Quá trình hình thành m ng x v a đả ơ ữ ược đ c tr ng b i:ặ ư ở
R i lo n ch c năng t bào n i m c m ch máu.ố ạ ứ ế ộ ạ ạ
Các t bào đ n nhân thâm nhi m vào thành m ch (do t n thế ơ ễ ạ ổ ương n i m cộ ạ
và các y u t viêm, hóa ch t trung gian), ho t hóa bi n thành đ i th c bào,ế ố ấ ạ ế ạ ự
ti p theo đ i th c bào s ăn các h t LDL bi n thành các t bào b t. Các tế ạ ự ẽ ạ ế ế ọ ế
Trang 19bào b t này l ng đ ng trong thành m ch và l i ti p t c ho t hóa thúc đ yọ ắ ọ ạ ạ ế ụ ạ ẩ quá trình th c bào l ng đ ng t o thành các m ng x v a đ ng m ch.ự ắ ọ ạ ả ơ ữ ộ ạ
Các t n thổ ương s m nh t là các v t m , phát tri n thành m ng x khi hìnhớ ấ ệ ỡ ể ả ơ thành và tích lu và s thâm nhi m c a các t bào c tr n b chuy n thành tỹ ự ễ ủ ế ơ ơ ị ể ế bào s i.ợ
Các t bào nói trên ch u trách nhi m chính trong vi c thoái hóa m ng lế ị ệ ệ ạ ướ i
mô liên k t ngo i bào d n t i hình thành v x bao ph m t lõi ch a đ yế ạ ẫ ớ ỏ ơ ủ ộ ứ ầ lipid, t bào b t, các t bào viêm g m c các t bào lympho T.ế ọ ế ồ ả ế
M ng x v a tích lu ngày càng nhi u và h u qu d n đ n h p d n lòngả ơ ữ ỹ ề ậ ả ẫ ế ẹ ầ
m ch, cu i cùng có th gây t c m ch , , .ạ ố ể ắ ạ
* T n th ổ ươ ng hình thành và phát tri n ể
T n thổ ương thành m ch có xu hạ ướng thường g p h n nh ng v trí nh tặ ơ ở ữ ị ấ
đ nh trong lòng m ch máu. Dòng máu ch y gây ra áp l c lên thành m ch, doị ạ ả ự ạ
đó nh hả ưởng đ n đ c tính sinh h c c a l p t bào n i mô.ế ặ ọ ủ ớ ế ộ
đo n m ch v i áp l c thay đ i, nh t là đo n g p góc, có dòng máuỞ ạ ạ ớ ự ổ ấ ở ạ ậ xoáy gây ra r i lo n ch c năng n i m c, s kích ho t quá trình hình thànhố ạ ứ ộ ạ ẽ ạ
m ng x v a. Đi u này gi i thích t i sao m ng x v a l i hay g p các vả ơ ữ ề ả ạ ả ơ ữ ạ ặ ở ị trí này
Khi lòng ĐMV b h p đáng k (thị ẹ ể ường là trên 70%), dòng ch y tả ưới máu
c tim phía sau b gi m đáng k trong khi nhu c u oxy c a c tim khôngơ ị ả ể ầ ủ ơ thay đ i, mà còn tăng lên khi g ng s c. V i tình tr ng thi u cung c p máu,ổ ắ ứ ớ ạ ế ấ
c tim thi u oxy ph i chuy n hóa trong tình tr ng y m khí. Các s n ph mơ ế ả ể ạ ế ả ẩ
c a chuy n hóa y m khí (LDH, adenosin) kích thích các đ u mút th n kinhủ ể ế ầ ầ
c a h m ch vành, gây nên c n đau th t ng c. ủ ệ ạ ơ ắ ự
Ngoài nguyên nhân chính d n đ n thi u oxy c tim là do gi m ngu n cungẫ ế ế ơ ả ồ (h p đ ng m ch vành), các y u t khác nh co th t m ch, đ c bi t cácẹ ộ ạ ế ố ư ắ ạ ặ ệ
m ch máu nh (tăng tr kháng m ch vành); ngu n máu thi u oxy (thi uạ ỏ ở ạ ồ ế ế
Trang 20máu, máu không giàu oxy) cũng là nh ng nguyên nhân làm gi m ngu nữ ả ồ cung.
Các y u t nh hế ố ả ưởng đ n nhu c u oxy c tim là: nh p tim, s c co bóp cế ầ ơ ị ứ ơ tim, áp l c thành tim, ti n gánh và h u gánh vi c tăng các y u t này làmự ề ậ ệ ế ố tăng nhu c u oxy c a c tim và nh hầ ủ ơ ả ưởng đ n tình tr ng thi u máu cế ạ ế ơ tim
Do v y, đ đi u tr b nh tim thi u máu c c b m n tính vi c tăng cungậ ể ề ị ệ ế ụ ộ ạ ệ
và / ho c gi m c u oxy c tim cùng v i các phặ ả ầ ơ ớ ương th c đi u tr t t cácứ ề ị ố
y u t nguy c và ch ng ng ng t p ti u c u là nh ng v n đ c t lõi , , .ế ố ơ ố ư ậ ể ầ ữ ấ ề ố
Hinh 1.1. S đ ti n triên c a m ng x v a đ ng m ch ̀ ơ ồ ế ̉ ủ ả ơ ữ ộ ạ
* Ngu n: Stary H.C., et al (1995) ồ
B nh lý ĐMV là m t quá trình di n bi n đ ng, m ng x v a có thệ ộ ễ ế ộ ả ơ ữ ể
l n d n, n đ nh tớ ầ ổ ị ương đ i xen k giai đo n không n đ nh n t v gây raố ẽ ạ ổ ị ứ ỡ
nh ng bi n c c p tính có th d n đ n t vong. Trên cùng m t h ĐMVữ ế ố ấ ể ẫ ế ử ộ ệ
c a m t BN cũng có nh ng t n thủ ộ ữ ổ ương n đ nh xen k không n đ nh.ổ ị ẽ ổ ị
Trang 21Hình 1.2. Tiên triên b nh đ ng m ch vành trên lâm sàng ́ ̉ ệ ộ ạ
* Nguôn: theo Ph m M nh Hùng và cs (2019) ̀ ạ ạ 1.1.1.3. Lâm sàng
Đau thăt ng c la triêu ch ng quan trong nhât, cân l u y môt sô ́ ự ̀ ̣ ứ ̣ ́ ̀ ư ́ở ̣ ́
trương h p bênh nhân bi ̀ ợ ̣ ̣ ĐMV lai không co đau ng c kem theo.̣ ́ ự ̀
* C n đau th t ng c ơ ắ ự
+ Thường sau xở ương c ho c vùng trứ ặ ước tim, đau có th lan lên c , vai,ể ổ tay, hàm, thượng v , sau l ng.ị ư Hay g p h n c là hặ ơ ả ướng lan lên vai trái r iồ lan xu ng m t trong tay trái, có khi xu ng t n các ngón tay 4, 5.ố ặ ố ậ
+ Thường xu t hi n khi g ng s c, xúc c m m nh, g p l nh, sau b a ănấ ệ ắ ứ ả ạ ặ ạ ữ nhi u ho c hút thu c lá và nhanh chóng gi m/ bi n m t trong vòng vài phútề ặ ố ả ế ấ khi các y u t trên gi m.ế ố ả
+ H u h t b nh nhân mô t c n đau th t ng c nh th t l i, bó ngh t ho cầ ế ệ ả ơ ắ ự ư ắ ạ ẹ ặ
b đè n ng trị ặ ước ng c và đôi khi c m giác bu t giá, b ng rát. M t s b nhự ả ố ỏ ộ ố ệ nhân có khó th , m t l , đau đ u, bu n nôn, vã m hôi ở ệ ả ầ ồ ồ
+ Thường kéo dài kho ng vài phút (3 5 phút), có th dài h n nh ngả ể ơ ư
thường không quá 20 phút
* Phân loai đau thăt ng c ̣ ́ ự
Trang 22+ Được chia lam 2 loai la đau ng c điên hinh va đau ng c không điên hinh̀ ̣ ̀ ự ̉ ̀ ̀ ự ̉ ̀
Đau th t ng c đi n hình ki u đ ng m ch vành bao g m ba y u t :ắ ự ể ể ộ ạ ồ ế ố
• Đau th t ng c sau xắ ự ương c v i tính ch t và th i gian đi n hình.ứ ớ ấ ờ ể
• Xu t hi n/tăng lên khi g ng s c ho c xúc c m.ấ ệ ắ ứ ặ ả
• Đ đau khi ngh ho c dùng nitroglycerin.ỡ ỉ ặ
Đau th t ng c không đi n hình: Ch g m hai y u t trên.ắ ự ể ỉ ồ ế ố
Không gi ng đau th t ng c: Ch có m t ho c không có y u t nào nóiố ắ ự ỉ ộ ặ ế ố trên
+ Phân loai m c đô đau ng c ôn đinh:̣ ứ ̣ ự ̉ ̣
Theo Hôi Tim mach Canada (Canadian Cardiovascular SocietyCCS), đaụ ̣
ng c ôn đinh đự ̉ ̣ ược chia lam 4 m c đô .̀ ứ ̣
B ng 1.1. Phân đ đau ng c theo CCS ả ộ ự
nh ng v n th c hi n đư ẫ ự ệ ược leo d c, leo caoố
h n đơ ược m t t ng gác v i t c đ bìnhộ ầ ớ ố ộ
thường trong đi u ki n bình thề ệ ường
Trang 23III Đau th t ng c x y raắ ự ẩ
khi làm ho t đ ng thạ ộ ể
l c m c đ nhự ở ứ ộ ẹ
Khó khăn khi đi b dài t 1 – 2 dãy nhàộ ừ
ho c leo cao 1 t ng gác v i t c đ và đi uặ ầ ớ ố ộ ề
Trong ho c ngoài c n đau ng c có th th y s thay đ i c a đo n STặ ơ ự ể ấ ự ổ ủ ạ
và sóng T. T n thổ ương thi u máu dế ướ ội n i tâm m c v i đo n ST chênhạ ớ ạ
xu ng, đi ngang ho c ch ch xu ng ≥ 1mm kéo dài 0ố ặ ế ố ,06 – 0,08s. Ho c hìnhặ
nh thi u máu d i th ng tâm m c v i đo n ST chênh lên ≥ 2mm, sóng T
âm tính, nh n, đ i x ng. Tuy nhiên có t i 60% s BN có đau th t ng c màọ ố ứ ớ ố ắ ự ĐTĐ l i bình thạ ường. M t s khác có sóng Q (ch ng t có NMCT cũ) , .ộ ố ứ ỏ
* Nghi m pháp đi n tâm đ g ng s c ệ ệ ồ ắ ứ
Nghi m pháp này giúp ch n đoán không xâm ph m, h u ích trongệ ẩ ạ ữ
Siêu âm tim giúp tìm nh ng r i lo n v n đ ng vùng n u có . Theoữ ố ạ ậ ộ ế
H i siêu âm Hoa K , có 4 m c đ r i lo n v n đ ng thành tim nh ngộ ỳ ứ ộ ố ạ ậ ộ ở ữ
Trang 24vùng c tim thi u máu: V n đ ng bình thơ ế ậ ộ ường, gi m v n đ ng, không v nả ậ ộ ậ
đ ng và không v n đ ng ngh ch thộ ậ ộ ị ường
* Ch p c t l p vi tính đa dãy (Multislice Computed Tomography– MSCT) ụ ắ ớ
Ch p c t l p vi tính đa dãy là phụ ắ ớ ương pháp ch n đoán hình nhẩ ả không ch y máu, cho hình nh không gian ba chi u cho phép ch n đoánả ả ề ẩ chính xác m c đ h p và m c đ vôi hóa c a ứ ộ ẹ ứ ộ ủ ĐMV ,
* Ch p đ ng m ch vành c n quang ụ ộ ạ ả
Đây là tiêu chu n quan tr ng đ ch n đoán b nh BTTMCB. Phẩ ọ ể ẩ ệ ươ ngpháp này giúp ch n đoán xác đ nh có h p ĐMV hay không, m c đ h pẩ ị ẹ ứ ộ ẹ cũng nh v trí h p c a t ng đ ng m ch. Ngoài ra ch p ĐMV là còn nh mư ị ẹ ủ ừ ộ ạ ụ ằ
m c đích can thi p n u có ch đ nh , , .ụ ệ ế ỉ ị
1.1.1.5 Đi u tr b nh tim thi u máu c c b m n tính ề ị ệ ế ụ ộ ạ
Có 3 phương pháp đi u tr hi n nay là: Đi u tr n i khoa, can thi pề ị ệ ề ị ộ ệ ĐMV và b c c u n i ch vành. Thêm vào đó vi c đi u ch nh y u t nguyắ ầ ố ủ ệ ề ỉ ế ố
c cho ngơ ườ ệi b nh là phương pháp n n t ng. ề ả
Vi c ch đ nh phệ ỉ ị ương pháp đi u tr nào ph thu c vào tình tr ng b nhề ị ụ ộ ạ ệ nên b t đ u cũng nh duy trì b ng đi u tr n i khoa. Trong trắ ầ ư ằ ề ị ộ ường h pợ
đi u tr n i khoa th t b i và ề ị ộ ấ ạ BN có nguy c cao khi thăm dò thì c n ch pơ ầ ụ ĐMV và can thi p k p th i , .ệ ị ờ
* Đi u tr n i khoa ề ị ộ
M c tiêu c a đi u tr n i khoa là nh m ngăn ng a các bi n c timụ ủ ề ị ộ ằ ừ ế ố
m ch c p nh NMCT ho c đ t t và đ c i thi n ch t lạ ấ ư ặ ộ ử ể ả ệ ấ ượng cu c s ngộ ố (tri u ch ng). Các khuy n cáo cho đi u tr n i khoa là:ệ ứ ế ế ị ộ
M c I: Có ch đ nh đi u trứ ỉ ị ề ị
V n d ng tích c c các bi n pháp không dùng thu c là b t bu c choậ ụ ự ệ ố ắ ộ
m i ọ BN bên c nh đi u tr b ng thu c Aspirin cho thạ ề ị ằ ố ường quy n u không cóế
ch ng ch đ nh. Ch n beta giao c m n u không có ch ng ch đ nh. Thu cố ỉ ị ẹ ả ế ố ỉ ị ố
Trang 25c ch men chuy n cho m i
ứ ế ể ọ Bn bị b nh ĐMV cệ ó kèm theo đái tháo đườ ngvà/ho c r i lo n ch c năng th t trái. Các thu c h lipid máu đ h LDLCặ ố ạ ứ ấ ố ạ ể ạ cho nh ng b nh nhân có b nh ĐMV ho c nghi ng mà có LDL C tăng caoữ ệ ệ ặ ờ
> 100 mg/dl. Thu c Nitroglycerin ng m dố ậ ướ ưỡi l i ho c d ng x t dặ ạ ị ướ ưỡ i l i
đ gi m các c n đau. Thu c ch n kênh calci ho c lo i nitrates có tác d ngể ả ơ ố ẹ ặ ạ ụ kéo dài ho c ph i h p c hai lo i cho nh ng ặ ố ợ ả ạ ữ BN mà có ch ng ch đ nh v iố ỉ ị ớ
ch n beta giao c m. Thu c ch n kênh calci ho c lo i nitrates có tác d ngẹ ả ố ẹ ặ ạ ụ kéo dài ph i h p v i ch n beta giao c m cho nh ng ố ợ ớ ẹ ả ữ BN mà đáp ng kémứ
v i ch n beta.ớ ẹ
M c II: Ch đ nh c n cân nh cứ ỉ ị ầ ắ
Clopidogrel khi có ch ng ch đ nh tuy t đ i v i ố ỉ ị ệ ố ớ Aspirin. Ch n kênhẹ calci đượ ực l a ch n nh thu c đ u tiên thay vì ch n ch n beta giao c m.ọ ư ố ầ ọ ẹ ả Thu c c ch men chuy n là l a ch n cho m i ố ứ ế ể ự ọ ọ BN. Thu c h lipid máu khiố ạ
m c LDLC trong gi i h n 100129 mg/dl trong khi c n ph i áp d ng cácứ ớ ạ ầ ả ụ
bi n pháp khác trong đi u ch nh l i s ng. Thu c ch ng đông đệ ề ỉ ố ố ố ố ường u ngố kháng vitamin K Các thu c tác đ ng lên chuy n hóa t bào timố ộ ể ế (trimetazidine): dùng đ n đ c ho c ph i h p Thu c m kênh K+:ơ ộ ặ ố ợ ố ở Nicorandin. Thu c tác đ ng nút xoang: Ivabradine,…ố ộ ,
* Đi u tr tái t ề ị ướ i máu (Can thi p đ ng m ch vành qua da và ph u thu t ệ ộ ạ ẫ ậ
b c c u n i ch vành) ắ ầ ố ủ
• M c u n i ĐMV cho ổ ầ ố BN có t n thổ ương đáng k thân chung (Left main)ể ĐMV trái
• M làm c u n i ĐMV cho ổ ầ ố BN có t n thổ ương 3 nhánh ĐMV
• M làm c u n i ĐMV cho ổ ầ ố BN có t n thổ ương 2 nhánh ĐMV nh ng cóư
t n thổ ương đáng k đo n g n LAD có kèm theo gi m ch c năng th tể ạ ầ ả ứ ấ trái (EF< 50%)
• Can thi p ĐMV qua da (nong, đ t stent ho c các bi n pháp khác) choệ ặ ặ ệ
Trang 26BN có t n thổ ương đáng k 1 ho c 2 nhánh ĐMV và có d u hi u thi uể ặ ấ ệ ế máu c tim v i nguy c cao trên các ơ ớ ơ nghi m pháp g ng s cệ ắ ứ ho c vùngặ
c tim s ng còn r ng.ơ ố ộ
• M c u n i ĐMV cho ổ ầ ố BN có t n thổ ương đáng k 1 ho c 2 nhánh ĐMVể ặ
mà không ph i đo n q n LAD nh ng có ti n s ng ng tu n hoàn đã đả ạ ầ ư ề ử ừ ầ ượ c
c u s ng ho c r i lo n nh p th t nguy hi mứ ố ặ ố ạ ị ấ ể
• Ch đ nh cho ỉ ị BN đã t ng đừ ược can thi p ĐMV: m c u n i ĐMV ho cệ ổ ầ ố ặ can thi p cho ệ BN có tái h p t i v trí can thi p và có thi u máu c tim rõẹ ạ ị ệ ế ơ
v i nguy c cao trên các nghi m pháp g ng s c ho c vùng c tim chiớ ơ ệ ắ ứ ặ ơ
ph i r ng l n.ố ộ ớ
• Can thi p ĐMV ho c m làm c u n i cho ệ ặ ổ ầ ố BN không đáp ng v i đi uứ ớ ề
tr n i khoa và ch p nh n nguy c liên quan đ n can thi pị ộ ấ ậ ơ ế ệ , , , .
1.1.1.6. Bi n ch ng c a b ế ứ ủ ệ nh tim thi u máu c c b m n tính ế ụ ộ ạ
BTTMCB m n tính có th g p nh ng bi n ch ng n ng nh : đ t t ,ạ ể ặ ữ ế ứ ặ ư ộ ử
nh i máu c tim c p, suy tim, r i lo n nh p…ồ ơ ấ ố ạ ị
* Bi n ch ng nh i máu c tim c pế ứ ồ ơ ấ
C ch NMCT là do s t c ngh n hoàn toàn ho c đ t ng t m t hayơ ế ự ắ ẽ ặ ộ ộ ộ nhi u nhánh c a ĐMV gây thi u máu c tim đ t ng t và ho i t vùng cề ủ ế ơ ộ ộ ạ ử ơ tim đượ ước t i máu b i nhánh ĐMV đó. BN suy vành m n tính, bi nở Ở ạ ế
ch ng này ch y u do m ng v a x b n t, loét t o đi u ki n cho hìnhứ ủ ế ả ữ ơ ị ứ ạ ề ệ
Trang 27thành huy t kh i làm t c ngh n lòng m ch ho c m ng v a x bong ra trôiế ố ắ ẽ ạ ặ ả ữ ơ theo chi u dòng máu gây t c ngh n m t nhánh ĐMV. Đây là bi n ch ngề ắ ẽ ộ ế ứ
n ng nh t và nguy hiặ ấ ểm nh t c a b nh ĐMV , .ấ ủ ệ
*Bi n ch ng r i lo n nh p tim ế ứ ố ạ ị
Trong BTTMCB m n tính, quá trình tái c u trúc c tim gây nênạ ấ ơ
nh ng bi n đ i sâu s c v m t gi i ph u c a t ch c c tim nh ng vùngữ ế ổ ắ ề ặ ả ẫ ủ ổ ứ ơ ở ữ
b thi u máu và nh ng vùng lân c n. Nh ng bi n đ i này là nguyên nhânị ế ữ ậ ữ ế ổ
tr c ti p hay gián ti p d n t i các thay đ i đi n h c c a t ch c c tim,ự ế ế ẫ ớ ổ ệ ọ ủ ổ ứ ơ làm phát sinh lo n nh p. Trên lâm sàng, r i lo n nh p tim là m t bi n ch ngạ ị ố ạ ị ộ ế ứ
thường g p BTTMCB m n tính. Hay g p nh t là ngo i tâm thu th t và trênặ ạ ặ ấ ạ ấ
th t, c n nh p nhanh, rung nhĩ, cu ng nhĩ, nh p nhanh th t…Các r i lo nấ ơ ị ồ ị ấ ố ạ
nh p đ c bi t là r i lo n nh p th t dày và ph c t p là y u t nguy c tị ặ ệ ố ạ ị ấ ứ ạ ế ố ơ ử vong sau NMCT và nguy c này càng tăng n u k t h p v i gi m ch c năngơ ế ế ợ ớ ả ứ
th t trái .ấ
1.1.2 Suy tim do b nh tim thi u máu c c b m n tínhệ ế ụ ộ ạ
Đây là m t trong nh ng bi n ch ng hay g p nh t c a BTTMCB m nộ ữ ế ứ ặ ấ ủ ạ tính. Các t bào c tim nh ng vùng thi u máu s b gi m, m t ch c năngế ơ ở ữ ế ẽ ị ả ấ ứ
ho c b h y ho i, n u có NMCT thì t bào c tim s ch t đi, đặ ị ủ ạ ế ế ơ ẽ ế ược thay thế
b ng t ch c s o m ng manh, giãn r ng và kéo dài d n ra. Trên siêu âmằ ổ ứ ẹ ỏ ộ ầ tim, hi n tệ ượng này được bi u hi n b ng hình nh r i lo n v n đ ng vùngể ệ ằ ả ố ạ ậ ộ trên thành tim. Do tâm th t đấ ược không được làm r ng m t cách th a đáng,ỗ ộ ỏ
áp l c cu i tâm trự ố ương và th tích cu i tâm trể ố ương tăng lên. Tăng s c căngứ thành th t trái kéo dài s d d n t i giãn tâm th t và phì đ i c tim vùngấ ẽ ễ ẫ ớ ấ ạ ơ lành. Đây là quá trình tái c u trúc th t trái, đấ ấ ược g i là s thích nghi c aọ ự ủ
th t trái v i vi c gi m kh năng co bóp do thi u máu. Nh ng theo th iấ ớ ệ ả ả ế ư ờ gian, các t bào c tim d n b x hóa, thoái hóa, gi m kh năng co bóp vàế ơ ầ ị ơ ả ả
d n t i suy tim .ẫ ớ
Trang 281.1.2.1. C ch b nh sinh c a suy tim do b nh tim thi u máu c c b ơ ế ệ ủ ệ ế ụ ộ
m n tính m n tính ạ ạ
Trên BN có BTTMCB, các c ch gây suy gi m ch c năng th t trái t cơ ế ả ứ ấ ứ
th i bao g m: s m t v n đ ng ho c v n đ ng ngh ch th ng c a vùng thi uờ ồ ự ấ ậ ộ ặ ậ ộ ị ườ ủ ế máu, s hình thành x s o do quá trình tái c u trúc, c ch làm m t s đ ng bự ơ ẹ ấ ơ ế ấ ự ồ ộ
c a tâm th t và t n th ng van hai lá cùng b máy d i van làm thay đ i t iủ ấ ổ ươ ộ ướ ổ ả
c a th t trái m t cách đ t ng t và gây ra suy tim c p. Sau quá trình ho i t củ ấ ộ ộ ộ ấ ạ ử ơ tim s là quá trình t o s o, gây phình thành tim. Đây cũng là y u t gây suyẽ ạ ẹ ế ố
gi m th giãn, co bóp c tim. Sau thi u máu c tim, và su t quá trình thích nghiả ư ơ ế ơ ố
v i hi n t ng thi u máu c c b s x y ra hi n t ng tái c u trúc. Tái c uớ ệ ượ ế ụ ộ ẽ ả ệ ượ ấ ấ trúc tim là m t ph n ng t ph c h i c a c th giúp b o v qu tim sau nh iộ ả ứ ự ụ ồ ủ ơ ể ả ệ ả ồ máu. Ngoài vi c hình thành s o, c tim còn kh e m nh b kéo giãn và/ho c phìệ ẹ ơ ỏ ạ ị ặ
đ i đ c g ng bù l i ph n ch c năng tim đã m t c a ph n hóa s o. Quá trìnhạ ể ố ắ ạ ầ ứ ấ ủ ầ ẹ tái c u trúc giai đo n đ u là có l i, giúp làm lành các t n th ng. Tuy nhiên,ấ ạ ầ ợ ổ ươ
n u quá trình này v n ti p di n và kéo dài, tâm th t s d n d n phình to và suyế ẫ ế ễ ấ ẽ ầ ầ
y u gây suy tim , ế
nh ng BN t n th ng m ch vành có thi u máu c c b m n tính
s gây ra hi n tẽ ệ ượng đông miên/choáng váng c tim và do đó làm gi mơ ả
ch c năng th t trái. Trong m t phân tích g p 24 nghiên c u, nh ng BN cóứ ấ ộ ộ ứ ữ
b ng ch ng đông miên c tim đằ ứ ơ ược tái tưới máu gi m đả ược 80% t vongử
so v i nh ng BN ch đi u tr n i khoa. Ngớ ữ ỉ ề ị ộ ượ ạc l i, nh ng BN mà b ngữ ằ
ch ng này không rõ ràng có t l t vong tứ ỉ ệ ử ương t các BN đi u tr n i khoa.ự ề ị ộ
M t bi n ch ng khác c a b nh m ch vành là gây h 2 lá do s thay ộ ế ứ ủ ệ ạ ở ự đ iổ
c u trúc và ch c năng th t trái. M c đ n ng và nguy c gây h 2 lá doấ ứ ấ ứ ộ ặ ơ ở BTTMCB có liên quan đ n thi u máu c a vùng sau nhi u h n là vùngế ế ủ ề ơ
trước do s liên quan v c u trúc. C n chú ý, dù là h 2 lá v a cũng là 1ự ề ấ ầ ở ừ
y u t tiên lế ố ượng t vong đ c l p BN nh i máu c tim . Ngử ộ ậ ở ồ ơ ượ ạ ố c l i r i
Trang 29lo n ch c năng th t trái là m t y u t d đoán t vong tim m ch l n đ tạ ứ ấ ộ ế ố ự ử ạ ẫ ộ
t chính và đ c l p trên đ i tử ộ ậ ố ượng BN có b nh m ch vành. Trong vài thệ ạ ử nghi m v suy tim g n đây cho th y, t l đ t t vào kho ng 20 60% tùyệ ề ầ ấ ỉ ệ ộ ử ả thu c và m c đ n ng c a suy tim. Trong th nghi m MERITHF, 64%ộ ứ ộ ặ ủ ử ệ
BN suy tim v i m c NYHA II có t l đ t t là 64%, NYHA III là 59% vàớ ứ ỉ ệ ộ ử NYHA IV là 33% . nh ng BN có BTTMCB, các b ng ch ng cho th yỞ ữ ằ ứ ấ
vi c đi u tr đích các y u t n i môi và tái tệ ề ị ế ố ộ ưới máu s m s giúp tái c u trúcớ ẽ ấ theo hướng có l i và c i thi n ch c năng th t trái. Do đó, vi c t m soátợ ả ệ ứ ấ ệ ầ
b nh m ch vành và các y u t gây thi u máu c c b đóng vai trò quan tr ngệ ạ ế ố ế ụ ộ ọ trong t m soát nguyên nhân gây suy tim BN m i kh i phát .ầ ở ớ ở
C ch gây suy tim do BTTMCB đơ ế ược tóm t t đ n gi n l i dắ ơ ả ạ ưới đây bao g m các hi n tồ ệ ượng chính sau:
Nh i máu c tim/tái nh i máu c tim:ồ ơ ồ ơ
Ch t t bào c tim và x hóa, t o s o => tái c u trúc, ho t hóa cácế ế ơ ơ ạ ẹ ấ ạ
y u t n i môi.ế ố ộ
S thi u máu:ự ế
Suy gi m ch c năng m t vùng c tim th t trái.ả ứ ộ ơ ấ
R i lo n th giãn th t trái, tăng đ c ng làm gi m đ đ y thì tâmố ạ ư ấ ộ ứ ả ổ ầ
Trang 30qu n lý suy tim m n tính ngả ạ ở ườ ới l n.
Giai đo n A: Nguy c cao suy tim nh ng không có b nh tim th c thạ ơ ư ệ ự ể
ho c tri u ch ng c năng suy tim.ặ ệ ứ ơ
Giai đo n B: Có b nh tim th c th nh ng không có tri u ch ng suyạ ệ ự ể ư ệ ứ tim
Giai đo n C: Có b nh tim th c th trạ ệ ự ể ước kia ho c hi n t i, có tri uặ ệ ạ ệ
ch ng c năng suy tim.ứ ơ
Giai đo n D: Suy tim kháng tr c n can thi p đ c bi tạ ị ầ ệ ặ ệ
1.1.2.4. Ch n đoán suy tim ẩ
* Lâm sàng: khó th , m t, d ch là nh ng tri u ch ng chính c a suy tim.ở ệ ứ ị ữ ệ ứ ủ
M t s tiêu chu n thộ ố ẩ ường dùng nh Frammingham 1993, c a H i Timư ủ ộ
m ch châu Âu, .ạ
* C n lâm sàng ậ
+ Đi n tâm đ : Nh ng BN suy tim thệ ồ ữ ường có b t thấ ường trên ĐTĐ. Tuy nhiên, ĐTĐ không đ c hi u cho ch n đoán suy tim .ặ ệ ẩ
Trang 31+ X quang tim ph i: bóng tim to, ch s tim – l ng ng c >50%. huy tổ ỉ ố ồ ự Ứ ế
m ch máu ph i, .ạ ổ
+ Siêu âm tim: là m t phộ ương pháp không xâm l n, cho phép đánh giá kíchấ
thước các bu ng tim, đ dày và hình thái h c c a thành tim, ch c năng tâmồ ộ ọ ủ ứ thu, tâm trương, tình tr ng c a các lá van và t ch c dạ ủ ổ ứ ưới van, đo áp l cự
đ ng m ch ph i trong th i k tâm thu .ộ ạ ổ ờ ỳ
+ Các d u n sinh h c trong ch n đoán suy timấ ấ ọ ẩ : BNP và NTproBNP là natriuretic peptide, đượ ếc t bào c tim sinh ra khi t bào căng giãn quá m c,ơ ế ứ
do tình tr ng tăng áp l c trong bu ng tim và vì th giúp ch n đoán s m suyạ ự ồ ế ẩ ớ tim , ,
1.1.2.5. Đi u tr ề ị suy tim
* Nh ng bi n pháp đi u tr chung ữ ệ ề ị
+ Ch đ ngh ng i ế ộ ỉ ơ
+ Ch đ ăn gi m mu iế ộ ả ố
+ H n ch lạ ế ượng nước và d ch dùng cho b nh nhân ị ệ
+ Th ôxyở
+ Lo i b các y u t nguy c khácạ ỏ ế ố ơ
Đi u tr nh ng y u t làm n ng thêm tình tr ng suy tim nh thi u máu,ề ị ữ ế ố ặ ạ ư ế nhi m trùng, r i lo n nh p tim ễ ố ạ ị
* Các thu c trong đi u tr suy tim ố ề ị
+ Các thu c đi u tr n n t ng ố ề ị ề ả
Thu c c ch men chuy n d ng angiotensin: ố ứ ế ể ạ được coi là l a ch n hàngự ọ
đ u trong đi u tr suy tim. Các nghiên c u đã ch ng minh rõ vai trò c aầ ề ị ứ ứ ủ thu c c ch men chuy n trong đi u tr suy tim, không ch làm gi m tri uố ứ ế ể ề ị ỉ ả ệ
ch ng mà còn c i thi n đứ ả ệ ược tiên lượng b nh r t đáng k .ệ ấ ể
Nhóm thu c c ch th th AT1 c a angiotensin II: ố ứ ế ụ ể ủ cũng g n nh thu cầ ư ố
c ch men chuy n, các thu c c ch th th có tác d ng lên h
angiotensin aldosterone và do v y có th làm giãn m ch, c i thi n ch cậ ể ạ ả ệ ứ
Trang 32năng th t ch đ nh khi ấ ỉ ị BN không dung n p v i thu c c ch men chuy nạ ớ ố ứ ế ể
ho c có th l a ch n t đ u trong đi u tr suy tim .ặ ể ự ọ ừ ầ ề ị
Thu c c ch kép th th Angiotensin Neprilysin (ARNI): ố ứ ế ụ ể ph c h pứ ợ Sacubitril/Valsartan (Sacubitril là ti n ch t, sau đó chuy n hóa thành ch tề ấ ể ấ
c ch enzym Neprilysin, làm tăng n ng đ các peptid l i ni u) đ c
Nhóm l i ti u kháng aldosterone: ợ ể Thu c kháng aldosterone không ch cóố ỉ tác d ng l i ti u mà đ c bi t có l i ích làm gi m các quá trình bù tr tháiụ ợ ể ặ ệ ợ ả ừ quá c a s tăng aldosterone trong suy tim n ng, do đó làm gi m s coủ ự ặ ả ự
m ch, gi mu i và nạ ữ ố ước, s phì đ i c tim, suy th n, r i lo n ch c năngự ạ ơ ậ ố ạ ứ
Glucosid tr tim: ợ Ch đ nh khi suy tim v i cung lỉ ị ớ ượng tim th p, b nh cấ ệ ơ tim giãn, đ c bi t khi có nh p tim nhanh; suy tim có kèm các r i lo n nh pặ ệ ị ố ạ ị trên th t, đ c bi t trong rung nhĩ hay cu ng nhĩ. ấ ặ ệ ồ
Nhóm ch n kênh If (Ivabradine): ẹ Khuy n cáo trên ế BN suy tim có tri uệ
ch ng (NYHA IIIV), EF < 35%, nh p xoang, t n s tim > 70 ck/phút dù đãứ ị ầ ố
t i u hóa đi u tr suy tim b ng ch n beta (li u t i đa đi u tr suy tim ho cố ư ề ị ằ ẹ ề ố ề ị ặ
Trang 33li u cao nh t ề ấ BN có th dung n p để ạ ược), c ch men chuy n, khángứ ế ể aldosterone , .
Máy t o nh p tái đ ng b c tim (CRT): ạ ị ồ ộ ơ Phương pháp đi u tr này đề ị ượ c
ch đ nh nh ng ỉ ị ở ữ BN suy tim v i EF ≤ 35% kèm ph c b QRS ≥ 130 ms vàớ ứ ộ
có d ng block nhánh trái, còn tri u ch ng (NYHA IIIV) m c dù đã đi u trạ ệ ứ ặ ề ị
n i khoa t i u .ộ ố ư
Ghép tim: Ch đ nh cho ỉ ị BN suy tim giai đo n cu i, đã kháng l i v i t t cạ ố ạ ớ ấ ả các bi n pháp đi u tr n i, ngo i khoa thông thệ ề ị ộ ạ ường và dưới 65 tu i có khổ ả năng tuân th ch t ch đi u tr , .ủ ặ ẽ ề ị
1.1.3 Vai trò c a Nterminal proB type natriuretic peptide trong suyủ tim và b nh tim thi u máu c c b m n tínhệ ế ụ ộ ạ
1.1.3.1. L ch s phát tri n c a các natriuretic peptide ị ử ể ủ
Năm 1988, Sutoh đã ch ng minh r ng có m t ch t gi ng ANP trongứ ằ ộ ấ ố não l n, đ t tên là Btype Natriuretic peptide (BNP). ANP và BNP là cácợ ặ peptide do c tim ti t ra khi c tim giãn, ANP ch y u do tâm nhĩ còn BNPơ ế ơ ủ ế
c tâm nhĩ và tâm th t nh ng kh i l ng th t l n h n nên 70% toàn b
BNP xu t phát t tâm th t tình tr ng bình thấ ừ ấ ở ạ ường (tăng đ n 88% tìnhế ở
tr ng b nh lý). C hai đ u là ch t đi u hòa chính trong cân b ng n i môiạ ệ ả ề ấ ề ằ ộ bài ti t mu i và nế ố ước cũng nh trong duy trì huy t áp , , .ư ế
1.1.3.2. C u trúc và tác d ng sinh h c c a NTproBNP ấ ụ ọ ủ
Gen mã hóa BNP n m trên nhi m s c th s 1. ngằ ễ ắ ể ố Ở ười kh e m nhỏ ạ gen này ch y u tâm nhĩ. Khi có tình tr ng b nh lý nh hủ ế ở ạ ệ ả ưởng đ n tâmế
th t nh suy tim, gen mã hóa BNP t i th t s tăng cao. S n ph m đ u tiênấ ư ạ ấ ẽ ả ẩ ầ
c a BNP là preproBNP1134. Peptide này nhanh chóng tách b 26 acidủ ỏ amin đ t o thành ti n hormon BNP v i 108 acid amin là proBNP1108. Sauể ạ ề ớ
đó, proBNP1108 được chia tách b i các enzyme th y phân protein g mở ủ ồ furin và corin thành 2 ph n: đo n cu i g m 76 acid amin (NTproBNP176)ầ ạ ố ồ không có ho t tính sinh h c và phân t 32 acid amin (BNP132) có ho t tínhạ ọ ử ạ
Trang 34sinh h c, đ c tr ng là c u trúc vòng 17 acid amin đọ ặ ư ấ ược liên k t b i c u n iế ở ầ ố disulfid cystein Phân t BNP132 đử ược phân tách thành BNP332 b iở dipeptidyl peptidase IV ho c BNP732 b i peptidase meprin A. Các peptideặ ở này ít có ho t tính sinh h c .ạ ọ
Tác d ng sinh h c gián ti p c a BNP trong h th ng tu n hoàn quaụ ọ ế ủ ệ ố ầ
tương tác v i th th peptide th i natri type A (NPRA) t o ra s n ph mớ ụ ể ả ạ ả ẩ GMP vòng n i bào. Tác d ng sinh h c chính c a BNP là th i natri ni u, l iộ ụ ọ ủ ả ệ ợ
ni u, dãn m ch ngo i biên, c ch h th ng reninangiotensinaldosteron vàệ ạ ạ ứ ế ệ ố
th n kinh giao c m. Ngoài ra, n ng đ BNP cũng còn c ch s co t bàoầ ả ồ ộ ứ ế ự ế
c th t, ti n trình tái đ nh d ng và viêm c a t bào c tim, và c tr n , .ơ ấ ế ị ạ ủ ế ơ ơ ơ
Trang 35h c trên th gi i đã thuy t trình nhi u báo cáo v áp d ng NTproBNP ápọ ế ớ ế ề ề ụ
d ng trong lâm sàng ụ
, . Trong hướng d n ch n đoán và đi u tr suy tim c p và m n c a H i Timẫ ẩ ề ị ấ ạ ủ ộ
m ch châu Âu năm 2005 và 2008 cũng khuy n cáo s d ng BNP và NTạ ế ử ụproBNP trong ch n đoán suy tim. NTproBNP có đ nh y cao v i giá tr tiênẩ ộ ạ ớ ị đoán âm tính đ lo i tr suy tim m t cách có hi u qu và ít t n kém BNể ạ ừ ộ ệ ả ố ở ngo i trú có tri u ch ng , , .ạ ệ ứ
Xét nghi m này cũng đệ ược s d ng t i phòng c p c u đ đánh giáử ụ ạ ấ ứ ể
BN có tri u ch ng khó th c p tính. Đi m c t đ xác đ nh suy tim c pệ ứ ở ấ ể ắ ể ị ấ
được phân t ng theo tu i 450, 900 và 1800 pg/ml (cho nhóm tu i <50 tu i,ầ ổ ổ ổ 5075 tu i và >75 tu i). các BN suy tim m n cũng nh suy tim c p m tổ ổ Ở ạ ư ấ ấ
bù, n ng đ NTproBNP là m t trong s các y u t tiên lồ ộ ộ ố ế ố ượng t vong vàử các bi n c tim m ch khác. Vi c đánh giá xét nghi m n ng đ NTproBNPế ố ạ ệ ệ ồ ộ nhi u l n giúp ề ầ đánh giá và theo dõi m t cách có hi u qu các phộ ệ ả ương pháp
đi u tr Năm 2006, H i Timề ị ộ m ch Qu c gia Vi t Nam đã khuy n cáo vaiạ ố ệ ế trò c a BNP và NTproBNP trong ch n đoán suy tim , .ủ ầ
Trang 361.1.3.4. N ng đ NTproBNP huy t t ồ ộ ế ươ ng ở b nh nhân b nh tim thi u ệ ệ ế máu c c b ụ ộ m n tính ạ
Các peptide th i natri ni u (BNP và NTproBNP) đả ệ ược phóng thích nhanh chóng sau t n thổ ương c thi u máu c tim c p. N ng đ NTơ ế ơ ấ ồ ộproBNP tăng sau thi u máu c tim có l do nhi u y u t khác nhau. Thi uế ơ ẽ ề ế ố ế máu c tim gây tăng tình tr ng căng giãn c a t bào c tim, d n đ n r iơ ạ ủ ế ơ ẫ ế ố
lo n ch c năng tâm thu và ho c ch c năng tâm trạ ứ ặ ứ ương th t trái là tác nhânấ quan tr ng gây phóng thích NTproBNP huy t tọ ế ương , , ,
Ngoài ra, thi u máu c tim và gi m oxy t bào cũng kích thích s nế ơ ả ế ả
xu t NTproBNP huy t tấ ế ương. Nh ng y u t khác trong thi u máu c timữ ế ố ế ơ bao g m tăng t n s tim, nh ng cytokin ti n viêm và n i ti t t th n kinhồ ầ ố ữ ề ộ ế ố ầ
nh co m ch, ch ng bài ni u, phì đ i và tăng sinh t bào cũng gây kíchư ạ ố ệ ạ ế thích t ng h p NTproBNP. H n n a, thi u máu c tim cũng gây ho t hóaổ ợ ơ ữ ế ơ ạ
bi u th gen BNP tim d n đ n ti t ra n ng đ NTproBNP , .ể ị ẫ ế ế ồ ộ
Nhi u công trình nghiên c u trên th gi i v n ng đ NTproBNPề ứ ế ớ ề ồ ộ huy t tế ương liên quan đ n các bi n c BN đau th t ng c n đ nh choế ế ố ở ắ ự ổ ị
th y r ng b ng ch ng thi u máu c tim là y u t kích thích m nh m d nấ ằ ằ ứ ế ơ ế ố ạ ẽ ẫ
đ n phóng thích peptide th i natri, m i liên quan gi a m c đ t n thế ả ố ữ ứ ộ ổ ươ ng
đ ng m ch vành và n ng đ NTproBNP huy t tộ ạ ồ ộ ế ương, và NTproBNP là
y u t tiên đoán suy tim và h i ch ng vành c p BN đau th t ng c nế ố ộ ứ ấ ở ắ ự ổ
đ nh. G n đây, nhi u nghiên c u ch ng minh m i liên quan ch t ch vàị ầ ề ứ ứ ố ặ ẽ
đ c l p gi a n ng đ NTproBNP huy t tộ ậ ữ ồ ộ ế ương và t l t vong BN b nhỷ ệ ử ở ệ
đ ng m ch vành , , , , , , .ộ ạ
Theo FDA đi m c t n ng đ NTproBNP huy t tể ắ ồ ộ ế ương ngở ười kh eỏ
m nh là 125 pg/ml (<75 tu i) và 450 pg/ml ( ≥ 75 tu i). Hi n nay, đi m c tạ ổ ổ ệ ể ắ
n ng đ NTproBNP huy t tồ ộ ế ương đ xác đ nh nguy c bi n c BN b nhể ị ơ ế ố ở ệ
đ ng m ch vành m n tính v n ch a th ng nh t. Tuy nhiên, giá tr trung vộ ạ ạ ẫ ư ố ấ ị ị
Trang 37c a n ng đ NTproBNP huy t tủ ồ ộ ế ương trong các nghiên c u đ xu t là 302ứ ề ấ pg/ml trong nghiên c u c a Ndrepepa, 169 pg/ml trong nghiên c u c aứ ủ ứ ủ Kragelund, 131 pg/ml trong nghiên c u ph CREDO, và 127 pg/ml namứ ụ ở
ho c 196 pg/ml n trong th nghi m PEACE , , . ặ ở ữ ử ệ
Ngưỡng giá tr n ng đ NTproBNP BN đau th t ng c n đ nh tiênị ồ ộ ở ắ ự ổ ị đoán các bi n c tim m ch đế ố ạ ược khuy n cáo là 250 pg/ml .ế
1.2. R i lo n nh p tim và bi n thiên nh p timố ạ ị ế ị
1.2.1. R i lo n nh p tim trong b nh tim thi u máu c c b m n tính và ố ạ ị ệ ế ụ ộ ạ
suy tim
R i lo n nh p tim (RLNT) th ng do r i lo n hình thành xung đ ng vàố ạ ị ườ ố ạ ộ
ho c r i lo n d n truy n xung đ ng. Các r i lo n này xu t hi n do m t c chặ ố ạ ẫ ề ộ ố ạ ấ ệ ộ ơ ế
đ n đ c ho c k t h p, có khi RLNT kh i phát b ng c ch này nh ng đ c duyơ ộ ặ ế ợ ở ằ ơ ế ư ượ trì b i c ch khác. C ch RLNT có th x p thành 2 nhóm chính:ở ơ ế ơ ế ể ế
Trang 38C ch gây RLNT thơ ế ường r t ph c t p, nhi u khi không th tách r iấ ứ ạ ề ể ờ riêng r và r t khó phân bi t lo n nh p do c ch nào gây ra. M t r i lo nẽ ấ ệ ạ ị ơ ế ộ ố ạ
nh p tim có th gây ra b i nhi u c ch k t h p. M t kích thích đ n s m tị ể ở ề ơ ế ế ợ ộ ế ớ ừ
m t ngo i v do tăng tính t đ ng gây nên m t ngo i tâm thu và kh i phátộ ổ ạ ị ự ộ ộ ạ ở
c n nh p nhanh do c ch vòng vào l i. Xung đ ng đ n s m s đơ ị ơ ế ạ ộ ế ớ ẽ ược d nẫ truy n qua m t nhóm các t bào có giai đo n tr không đ ng nh t v i cácề ộ ế ạ ơ ồ ấ ớ
t bào khác và có th b bloc nh ng t bào c tim ch a ra kh i giai đo nế ể ị ở ữ ế ơ ư ỏ ạ
tr t o nên bloc m t chi u ơ ạ ộ ề Tuy nhiên, xung đ ng này v n ti p t c độ ẫ ế ụ ượ c
d n truy n ch m t ch c lân c n và t o nên d n truy n ngẫ ề ậ ở ổ ứ ậ ạ ẫ ề ược khi vùng bloc m t chi u ra kh i th i k tr và hình thành nên RLNT. Nh v y m tộ ề ỏ ờ ỳ ơ ư ậ ộ RLNT có th để ược kh i phát t c ch này nh ng l i đở ừ ơ ế ư ạ ược duy trì b i cở ơ
ch khác. Trong BTTMCB m n tính, sế ạ ự thi u máu cung c p cho c tim gâyế ấ ơ
ra suy gi m ch c năng m t vùng c tim, ả ứ ộ ơ r i lo n th giãn th t trái, tăng đố ạ ư ấ ộ
c ng làm gi m đ đ y thì tâm tr ng.ứ ả ổ ầ ươ Ngoài ra, hi n tệ ượng tăng t oạ norepinephrine, epinephrine, dopamine và y u t n i mô kích thích gây phìế ố ộ
đ i và x hóa c tim, cùng v i quá trình tái c u trúc c tim. Qạ ơ ơ ớ ấ ơ uá trình tái
c u trúc gây nên nh ng bi n đ i sâu s c v m t gi i ph u c a t ch c cấ ữ ế ổ ắ ề ặ ả ẫ ủ ổ ứ ơ tim nh ng vùng b thi u máu và nh ng vùng lân c n và ở ữ ị ế ữ ậ là nguyên nhân
d n t i các thay đ i đi n h c c a t ch c c tim, làm phát sinh các RLNTẫ ớ ổ ệ ọ ủ ổ ứ ơ
C ch RLNT BN BTTMCB m n tính r t ph c t p v i nh ng bi n đ iơ ế ở ạ ấ ứ ạ ớ ữ ế ổ
đi n h c c a t ch c c tim thi u máu do t n thệ ọ ủ ổ ứ ơ ế ổ ương v gi i ph u các tề ả ẫ ổ
ch c hình thành và d n truy n xung đ ng, do nh ng bi n đ i c a cácứ ẫ ề ộ ữ ế ổ ủ hormon giao c m ả
Trên lâm sàng, r i lo n nh p tim là m t bi n ch ng thố ạ ị ộ ế ứ ường g p ặ ở BTTMCBMT. Các r i lo n nh p tim ch y u là ngo i tâm thu th t và trênố ạ ị ủ ế ạ ấ
th t, c n nh p nhanh. Ngoài ra còn có rung nhĩ, cu ng đ ng nhĩ, c n nh pấ ơ ị ồ ộ ơ ị nhanh k ch phát trên th t, th m chí nhanh th t, xo n đ nh ị ấ ậ ấ ắ ỉ
Trang 391.2.2. Bi n thiên nh p tim ế ị trong b nh tim thi u máu c c b m n tính và ệ ế ụ ộ ạ
suy tim
1.2.2.1. Khái ni m v bi n thiên nh p tim ệ ề ế ị
BTNT là s thay đ i kho ng RR trên ĐTĐ, chính là s bi n đ i th iự ổ ả ự ế ổ ờ kho ng m t chu chuy n tim đ i v i m t chu chuy n tim ti p theo và làả ộ ể ố ớ ộ ể ế
bi u hi n s cân b ng trong c ch đi u hòa ho t đ ng tim m ch. Nghiênể ệ ự ằ ơ ế ề ạ ộ ạ
c u BTNT là nh m đánh giá nh ng thành ph n trái ngứ ằ ữ ầ ược nhau c a hủ ệ
th ng th n kinh t ch Nhi u k t qu cho th y BTNT gi a các nh p c số ầ ự ủ ề ế ả ấ ữ ị ơ ở
gi m là m t d u hi u có giá tr tiên lả ộ ấ ệ ị ượng trong nh ng tình tr ng b nhữ ạ ệ
nh t đ nh. BTNT đấ ị ược xem nh m t thông s không xâm nh p c a hư ộ ố ậ ủ ệ
th n kinh t ch kh o sát s thay đ i th phát c a t n s tim trong c đi uầ ự ủ ả ự ổ ứ ủ ầ ố ả ề
ki n sinh lý và b nh lý , .ệ ệ
1.2.2.2. Cân b ng th n kinh t ch và bi n thiên nh p tim ằ ầ ự ủ ế ị
* Vai trò c a các ph n x tim m ch đ i v i t n s tim ủ ả ạ ạ ố ớ ầ ố
Ảnh hưởng c a h th n kinh t ch có vai trò r t l n đ n tính toànủ ệ ầ ự ủ ấ ớ ế
v n c a h tim m ch. Các y u t quan tr ng nh hẹ ủ ệ ạ ế ố ọ ả ưởng đ n nh p tim làế ị
th n kinh giao c m, th n kinh phó giao c m và s tầ ả ầ ả ự ương tác gi a chúng.ữ
Th n kinh giao c m có tác d ng làm tăng nh p tim, tăng t c đ d n truy nầ ả ụ ị ố ộ ẫ ề xung đ ng trong tim và tăng s c co bóp c tim. Tăng ho t đ ng th n kinhộ ứ ơ ạ ộ ầ giao c m làm tăng tính t đ ng, tăng t n s tim, làm ng n th i k tr cóả ự ộ ầ ố ắ ờ ỳ ơ
hi u qu , tăng tính kích thích c a c tim làm tăng nguy c r i lo n nh p timệ ả ủ ơ ơ ố ạ ị . Th n kinh phó giao c m có tác d ng ngầ ả ụ ượ ạc l i v i tác d ng c a giaoớ ụ ủ
c m. H th n kinh phó giao c m tác đ ng nhanh h n h th n kinh giaoả ệ ầ ả ộ ơ ệ ầ
c m trong vi c đi u ch nh nh p tim . H th n kinh phó giao c m có tácả ệ ề ỉ ị ệ ầ ả
d ng ch ng lo n nh p b ng cách gi m nh p tim và ch ng l i các tác đ ngụ ố ạ ị ằ ả ị ố ạ ộ thúc đ y lo n nh p c a ho t đ ng giao c m . H th ng th n kinh phó giaoẩ ạ ị ủ ạ ộ ả ệ ố ầ
c m có vai trò làm gia tăng s dao đ ng c a nh p tim. S dao đ ng c a nh pả ự ộ ủ ị ự ộ ủ ị
Trang 40tim càng l n thì BTNT càng l n d n đ n ít b r i lo n nh p tim h n. Ho tớ ớ ẫ ế ị ố ạ ị ơ ạ
đ ng b t thộ ấ ường c a th n kinh t ch có vai trò quan tr ng gây ra ho củ ầ ự ủ ọ ặ duy trì các r i lo n nh p th t ác tính, đ c bi t sau thi u máu c tim. Khiố ạ ị ấ ặ ệ ế ơ
th n kinh giao c m tăng ho t đ ng mà không đầ ả ạ ộ ược th n kinh phó giao c mầ ả cân b ng thì s thúc đ y r i lo n nh p tim b ng nhi u c ch khác nhau:ằ ẽ ẩ ố ạ ị ằ ề ơ ế (1) Gi m th i gian tr c a th t và ngả ờ ơ ủ ấ ưỡng rung th t, (2) Thúc đ y hi uấ ẩ ệ
đi n th ho t đ ng kích kh i, (3) Tính t đ ng gia tăng.ệ ế ạ ộ ở ự ộ Bên c nh th nạ ầ kinh t ch , nh ng ph n x thông qua các th th áp l c (baroreceptors) ự ủ ữ ả ạ ụ ể ự ở quai đ ng m ch ch hay xoang đ ng m ch c nh, các th th hóa h cộ ạ ủ ở ộ ạ ả ụ ể ọ (chemoreceptors) đ ng m ch c nh và đ ng m ch ch hay các th th ở ộ ạ ả ộ ạ ủ ụ ể ở tâm nhĩ (atrial receptors), ph n x hóa h c c a ĐMV cũng đ u nhả ạ ọ ủ ề ả
hưởng nhi u đ n ho t đ ng c a h tim m ch . ề ế ạ ộ ủ ệ ạ
B ng 1.3. Các ph n x nh h ả ả ạ ả ưở ng đ n t n s tim ế ầ ố
* Ngu n: theo Hansworth R (1995), Heart rate variability ồ
S đi u hòa tinh t c a TKTC đ i v i c th là m t c ch ph cự ề ế ủ ố ớ ơ ể ộ ơ ế ứ
t p và có s tạ ự ương tác l n nhau. Lẫ ượng giá đượ ực s ho t đ ng c a chúngạ ộ ủ
s cung c p các thông tin h u ích cho vi c đánh giá tình tr ng s c kh e vàẽ ấ ữ ệ ạ ứ ỏ
b nh t t , . M t n đ nh v đi n h c c a tim là m t trong nh ng y u tệ ậ ấ ổ ị ề ệ ọ ủ ộ ữ ế ố
đ u tiên làm gia tăng các bi n c tim m ch nh r i lo n nh p th t và đ tầ ế ố ạ ư ố ạ ị ấ ộ
t Đo đ c BTNT là m t phử ạ ộ ương pháp đánh giá đ c tính c a h TKTCặ ủ ệ thông qua c ch đi u hòa và ki m soát ho t đ ng tim m ch b ng các ph nơ ế ề ể ạ ộ ạ ằ ả
x giao c m và phó giao c m. Vai trò quan tr ng c a t n s tim là y u tạ ả ả ọ ủ ầ ố ế ố
t o nên cung lạ ượng tim (cung lượng tim = th tích t ng máu × t n s tim).ể ố ầ ố
Ph n x làm ch m nh p timả ạ ậ ị Ph n x làm tăng nh p timả ạ ị