Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim

Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim.Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim.Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim.Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim.Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim.Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim.

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cảnhững số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có aicông bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý trong nghiên cứu này

Tác giả luận án

Đoàn Thịnh Trường

Đ có đ ể có được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ược kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn c k t qu nh ngày hôm nay, tôi xin trân tr ng c m n ết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ư ọng cảm ơn ả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ơn

Đ ng y, Ban Giám đ c H c vi n Quân y, Phòng Sau đ i h c, đ c bi t là ả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ọng cảm ơn ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ại học, đặc biệt là ọng cảm ơn ặc biệt là ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là các th y giáo, cô giáo trong B môn Trung tâm Tim m ch-H c vi n Quân ầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Trung tâm Tim mạch-Học viện Quân ộ môn Trung tâm Tim mạch-Học viện Quân ại học, đặc biệt là ọng cảm ơn ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là

y đã trang b cho tôi ki n th c, t o m i đi u ki n giúp đ tôi trong su t ị cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt ết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt ại học, đặc biệt là ọng cảm ơn ều kiện giúp đỡ tôi trong suốt ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ỡ tôi trong suốt ốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành Lu n án ọng cảm ơn ập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án ức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt ập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án.

V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin đ ọng cảm ơn ết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ơn ắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ược kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn c bày t lòng bi t ỏ lòng biết ết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn

n chân thành t i PGS.TS Nguy n Oanh Oanh, PGS.TS L ng công Th c

ơn ễn Oanh Oanh, PGS.TS Lương công Thức ươn ức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt

nh ng ng ững người thầy đã dành ười thầy đã dành i th y đã dành ầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Trung tâm Tim mạch-Học viện Quân nhi u th i gian h ều kiện giúp đỡ tôi trong suốt ời thầy đã dành ư ng d n, t n tình ch b o ẫn, tận tình chỉ bảo ập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án ỉ bảo ả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn

và đ nh h ị cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt ư ng cho tôi trong su t quá trình nghiên c u đ hoàn thành ốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt ể có được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn

Lu n án ập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án.

Tôi xin chân thành c m n Đ ng y, Ban Giám đ c, các Phòng ban và ả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ơn ả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là khoa N i Tim m ch B nh vi n Quân y 103, b nh vi n Tim Hà N i đã t o ộ môn Trung tâm Tim mạch-Học viện Quân ại học, đặc biệt là ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ộ môn Trung tâm Tim mạch-Học viện Quân ại học, đặc biệt là

đi u ki n thu n l i giúp đ tôi trong quá trình th c hi n nghiên c u Lu n ều kiện giúp đỡ tôi trong suốt ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án ợc kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ỡ tôi trong suốt ực hiện nghiên cứu Luận ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt ập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án.

án này.

Tôi xin chân thành c m n 136 b nh nhân và gia đình b nh nhân đã ả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ơn ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là

đ ng ý tham gia nghiên c u đ tôi hoàn thành Lu n án ồng ý tham gia nghiên cứu để tôi hoàn thành Luận án ức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt ể có được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án.

Tôi xin chân thành c m n gia đình, đ ng nghi p, nh ng ng ả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ơn ồng ý tham gia nghiên cứu để tôi hoàn thành Luận án ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ững người thầy đã dành ười thầy đã dành ại học, đặc biệt là i b n thân thi t đã luôn giúp đ , đ ng viên, khích l , chia s khó khăn trong th i ết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ỡ tôi trong suốt ộ môn Trung tâm Tim mạch-Học viện Quân ện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là ẻ khó khăn trong thời ời thầy đã dành gian tôi h c t p đ hoàn thành khóa h c ọng cảm ơn ập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án ể có được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn ọng cảm ơn

Xin trân tr ng c m n! ọng cảm ơn! ảm ơn! ơn!

Hà Nội 2022

Tác giả luận án

Đoàn Thịnh Trường

Trang TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim 3

1.1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 3

1.1.2 Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 11

1.1.3 Vai trò của N-terminal pro-B type natriuretic peptide trong suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 17

1.2 Rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim 21

1.2.1 Rối loạn nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim 21

1.2.2 Biến thiên nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim 22

1.3 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với một số Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng, rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở BN bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim 27

1.3.1 Các nghiên cứu trong nước 27

1.3.2 Các nghiên cứu trên thế giới 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.1.3 Phương tiện nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 34

2.2.3 Các thông số nghiên cứu 34

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 36

2.2.5 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 49

2.3 Xử lí số liệu 54

2.4 Đạo đức nghiên cứu 55

2.5 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 57

3.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi 57

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 58

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị 58

3.2 Biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với đặc điểm rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước và sau điều trị 7 ngày 65

3.3 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim 72

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 88

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 88

4.1.1 Tuổi và giới 88

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ 89

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị 90

4.2 Biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với đặc điểm rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước và sau điều trị 7 ngày 94

4.2.1 Biến đổi nồng độ NT- proBNP huyết tương 94

4.2.2 Biến đổi về rối loạn nhịp tim ở người bị BTTMCB mạn tính 97

4.3 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân

bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim 105

4.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm suy tim 106

4.3.2 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm rối loạn nhịp .112

4.3.3 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim 118

HẠN CHẾ CỦA ĐỂ TÀI NGHIÊN CỨU 124

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Phần viết tắt Nội dung đầy đủ

ACC American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Hoa

Kỳ)AHA American Heart Assosiation (Hội Tim mạch Hoa Kỳ)

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BNP B-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-B)BTNT Biến thiên nhịp tim

BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CCS Canadian Cardiovascular Society (Hội Tim mạch Canada)CĐTN Cơn đau thắt ngực

CRPhs High-sensitivity C-Reactive Protein (protein phản ứng

C/Protein phản ứng C)CNP C-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-C)CLVT Cắt lớp vi tính

DNP D-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-D)

Dd Diastolic Diameter (Đường kính thất trái thì tâm trương)

Ds Systolic Diameter (Đường kính thất trái thì tâm thu)

ECLIA Electrochemiluminescence immunoassay (Miễn dịch điện hóa

huỳnh quang)

EF Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái)

ESC European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu)FDA Food anh Drugs Administration (Tổ chức quản lý thuốc và

thực phẩm Hoa Kỳ)HCĐMVMT Hội chứng động mạch vành mạn tính

ICD Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy khử rung tự

động)LAD Left anterior descending (Động mạch liên thất trước)

LCA Left coronary artery (Động mạch mũ)

LDL Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

LDH Lactate Dehydrogenase

MSCT Multi slice CT scanner (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy)

RLNT Rối loạn nhịp tim

NNKP Nhịp nhanh kịch phát

NT-proBNP N - terminal pro B - type Natriuretic Peptide

NYHA New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York) pNN50 Percent NN intervals > 50ms

PTP Pre-test probability (xác suất tiền nghiệm)

RCA Right coronary artery (Động mạch vành phải)

RLNT Rối loạn nhịp tim

SDNN Standard deviation of NN

SDNNi Standard deviation of NN index

SDANN Standard deviation of the average NN

TNF Tumor Necrosis Factors (Yếu tố hoại tử khối u)

VNP V-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-V) WHO World health organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Phân độ đau ngực theo CCS 7

1.2 Đặc điểm của BNP và NT- Pro BNP 18

1.3 Các phản xạ ảnh hưởng đến tần số tim 23

1.4 Tóm tắt một số nghiên cứu trong nước về nồng độ NT-proBN 27

2.1 Các phương pháp định lượng NT-proBNP 38

2.2 Giá trị NT-proBNP huyết tương ở người khỏe mạnh theo tuổi và giới

38

2.3 Các vật liệu trong bộ kít 40

2.4 Vị trí các chuyển đạo Holter ĐTĐ 43

2.5 Giá trị một số chỉ số BTNT của người bình thường 46

2.6 Tiêu chuẩn và phân loại suy tim theo ESC 2012 51

2.7 Phân loại BMI theo WHO dành cho người Châu Á 53

3.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 57

3.2 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 57

3.3 Đặc điểm về tiền sử và các yếu tố nguy cơ tim mạch 58

3.4 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện 58

3.5 Phân độ đau ngực theo CCS 59

3.6 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA 59

3.7 Đặc điểm về xét nghiệm máu 60

3.8 Đặc điểm về XQ tim phổi 61

3.9 Đặc điểm về điện tâm đồ 62

3.10 Đặc điểm về siêu âm tim 62

3.11 Đặc điểm về phân suất tống máu thất trái 63

3.12 Đặc điểm về kết quả chụp động mạch vành 63

3.13 Đặc điểm về điều trị 64

3.14 Đặc điểm các nhóm thuốc điều trị 65

Bảng Tên bảng Trang 3.15 Biến đổi NT-ProBNP huyết tương trước và sau điều trị 65

3.16 NT-ProBNP huyết tương trước-sau điều trị theo nhóm tuổi 66

3.17 NT-ProBNP huyết tương trước – sau điều trị theo giới 66

3.18 Đặc điểm chung về Holter nhịp tim 24 giờ 67

3.19 Đặc điểm về rối loạn nhịp thất (theo Lown) 67

3.20 Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter ĐTĐ trước và sau điều trị 68

3.21 Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter ĐTĐ với số thân động mạch vành tổn thương 68

3.22 Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter ĐTĐ trước và sau điều trị ở người có ngoại tâm thu thất 69

3.23 Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter ĐTĐ theo phân suất tống máu thất trái 70

phân suất tống máu thất trái 713.25 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với nhóm suy tim có phân suất tống máu thất trái ≤ 50% 713.26.Tương quan giữa NT-proBNP huyết tương với tuổi 723.27 Tương quan giữa NT-proBNP với BMI 723.28 Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâmsàng 733.29 Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm cận lâm sàng 733.30 Liên quan giữa NT-proBNP với mức độ suy tim 743.31 Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với mức EF 743.32 Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đường kính thất trái thì tâmtrương 763.33 Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số chỉ số kháctrên siêu âm tim 77

3.34 Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp trên thất 783.35 Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp thất 783.36 Tương quan giữa NT-proBNP với mức độ ngoại tâm thu thất 793.37 Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP trước điều trị với nhịp tim 803.38 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP trước điều trị với biến đổinhịp tim trên Holter và số lượng NTT thất 813.39 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP trước điều trị với một số rốiloạn nhịp tim trên Holter 823.40 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP cao trên điểm cắt và EF<50% vớimột số rối loạn nhịp tim 82

trên Holter và số lượng NTT thất 833.42 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP sau điều trị với rối loạn nhịp timtrên Holter 843.43 Mối liên quan giữa các chỉ số giảm biến thiên nhịp tim theo thời gianvới nồng độ NT-proBNP 853.44 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với biến thiên nhịp tim theothời gian trước và sau điều trị 863.45 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với biến thiên nhịp tim theophổ tần số trước và sau điều trị 87

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Đặc điểm thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ 613.2 Tương quan nồng độ NT-proBNP trước điều trị với phân suất tống máu thấttrái 753.3 Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với đường kính thất trái thì tâmtrương 763.4 Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP trước điều trị với số lượngngoại tâm thu thất 803.5 Điểm cắt của NT-proBNP trước điều trị với rối loạn nhịp tim 81

Hình Tên hình Trang

1.1 Sơ đồ tiến triển của mảng xơ vữa động mạch 3

1.2 Tiến triển bệnh động mạch vành trên lâm sàng 5

1.3 Cấu trúc Pro-BNP 18

2.1 Hệ thống máy Holter ĐTĐ của hãng Rozinn 43

2.2 Sơ đồ mắc điện cực Holter ĐTĐ 44

2.3 Minh họa hình ảnh hẹp động mạch vành về đường kính và diện tích 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính là bệnh thường gặp ở các nướcphát triển và có xu hướng ngày càng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển trong đó cóViệt Nam Tại Bắc Mỹ, ước tính trên 20 triệu người mắc bệnh động mạch vành, trong đókhoảng 50% có triệu chứng đau thắt ngực [1] Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ, tại Mỹ có hơn13,2 triệu người bệnh mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 7 triệu là bệnh độngmạch vành mạn tính Tại Việt Nam, theo điều tra của Viện Tim mạch Quốc gia năm 2009,khoảng 9% bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh viện Bạch Mai mắc bệnhđộng mạch vành [2] Bệnh lý này là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầuNăm 2016, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), ước tính Việt Nam có 31%trường hợp tử vong là do bệnh tim mạch, trong đó hơn 50% là do bệnh lý động mạch vành[3] Nguyên nhân chủ yếu là do các biến chứng như nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịptim…

Peptide bài niệu (Natriuretic peptide) là một chất được tiết ra từ tâm thất và tâmnhĩ, có tác dụng dãn mạch, kích hoạt thải natri và lợi tiểu, ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol, giảm hoạt tính hệ thần kinh giao cảm Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạngcăng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thấttrái là tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết tương [4], [5], [6] Ngoài ra,thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tương.Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những cytokin tiềnviêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tăng sinh tế bào cũnggây kích thích tổng hợp NT-proBNP [6], [7], [8] Các peptide bài niệu (BNP và NT-proBNP) có liên quan đến mức độ tổn thương động mạch vành [9], [10] BNP và NT-proBNP đều là những yếu tố tiên lượng mạnh mẽ, độc lập về tử vong và các biến cố timmạch ở bệnh nhân suy tim mạn tính cũng như bị bệnh động mạch vành [11], [12], [13]

Giảm biến thiên nhịp tim đã được chứng minh có liên quan sự phát sinh của các rốiloạn nhịp tim và gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và bệnh động mạch vành [14],[15] NT-proBNP/BNP, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim đều là những yếu tố tiênlượng tử vong ở bệnh nhân suy tim Tuy nhiên, mối liên quan giữa chúng với nhau, biếnđổi trong quá trình điều trị như thế nào còn chưa được nghiên cứu nhiều

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịptim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về mối liên quangiữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với các rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim và đặcđiểm suy tim trên các đối tượng này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim” với

hai mục tiêu:

1 Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương và biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim trên Holter ĐTĐ 24 giờ ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim

1.1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

1.1.1 1 Định nghĩa

BTTMCB mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữađộng mạch vành(ĐMV), khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc saukhi đã được can thiệp/phẫu thuật Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV mộtcách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệuchứng, điển hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ[16]

1.1.1.2 Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành

* Hình thành mảng xơ vữa ở động mạch vành

Quá trình hình thành mảng xơ vữa được đặc trưng bởi:

- Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu

- Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch

- Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dưới nội mạc

* Sự phát triển của mảng xơ vữa

- Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu vào thành mạch khilớp nội mạc bị tổn thương và suy giảm chức năng

- Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thương nội mạc và các yếu tốviêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào, tiếp theo đại thực bào sẽ ăncác hạt LDL biến thành các tế bào bọt Các tế bào bọt này lắng đọng trong thành mạch vàlại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy quá trình thực bào - lắng đọng tạo thành các mảng xơ vữađộng mạch

- Các tổn thương sớm nhất là các vệt mỡ, phát triển thành mảng xơ khi hình thành và tíchluỹ và sự thâm nhiễm của các tế bào cơ trơn bị chuyển thành tế bào sợi

- Các tế bào nói trên chịu trách nhiệm chính trong việc thoái hóa mạng lưới mô liên kếtngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ một lõi chứa đầy lipid, tế bào bọt, các tế bàoviêm gồm cả các tế bào lympho T

- Mảng xơ vữa tích luỹ ngày càng nhiều và hậu quả dẫn đến hẹp dần lòng mạch, cuối cùng

có thể gây tắc mạch [2], [3], [17]

* Tổn thương hình thành và phát triển

- Tổn thương thành mạch có xu hướng thường gặp hơn ở những vị trí nhất định trong lòngmạch máu Dòng máu chảy gây ra áp lực lên thành mạch, do đó ảnh hưởng đến đặc tínhsinh học của lớp tế bào nội mô

- Ở đoạn mạch với áp lực thay đổi, nhất là ở đoạn gập góc, có dòng máu xoáy gây ra rốiloạn chức năng nội mạc, sẽ kích hoạt quá trình hình thành mảng xơ vữa Điều này giảithích tại sao mảng xơ vữa lại hay gặp ở các vị trí này

- Khi lòng ĐMV bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy tưới máu cơ tim phía sau

bị giảm đáng kể trong khi nhu cầu oxy của cơ tim không thay đổi, mà còn tăng lên khigắng sức Với tình trạng thiếu cung cấp máu, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong tìnhtrạng yếm khí Các sản phẩm của chuyển hóa yếm khí (LDH, adenosin) kích thích các đầumút thần kinh của hệ mạch vành, gây nên cơn đau thắt ngực

- Ngoài nguyên nhân chính dẫn đến thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung (hẹp độngmạch vành), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ (tăng trở khángmạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không giàu oxy) cũng là những nguyênnhân làm giảm nguồn cung

- Các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu oxy cơ tim là: nhịp tim, sức co bóp cơ tim, áp lựcthành tim, tiền gánh và hậu gánh việc tăng các yếu tố này làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim

và ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu cơ tim

- Do vậy, để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính việc tăng cung và / hoặc giảmcầu oxy cơ tim cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngưngtập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi [2], [3], [17]

Hình 1.1 Sơ đồ tiến triển của mảng xơ vữa động mạch

* Nguồn: Stary H.C., et al (1995) [17]

Bệnh lý ĐMV là một quá trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể lớn dần, ổn địnhtương đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những biến cố cấp tính có thể dẫnđến tử vong Trên cùng một hệ ĐMV của một BN cũng có những tổn thương ổn định xen

kẽ không ổn định

Hình 1.2 Tiến triển bệnh động mạch vành trên lâm sàng

* Nguồn: theo Phạm Mạnh Hùng và cs (2019) [3]

+ Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hútthuốc lá và nhanh chóng giảm/ biến mất trong vòng vài phút khi các yếu tố trên giảm.+ Hầu hết bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt hoặc bị đè nặng trướcngực và đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu,buồn nôn, vã mồ hôi

+ Thường kéo dài khoảng vài phút (3 - 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường không quá 20phút

* Phân loại đau thắt ngực

+ Được chia làm 2 loại là đau ngực điển hình và đau ngực không điển hình

- Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm ba yếu tố:

• Đau thắt ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

• Xuất hiện/tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm

• Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin

- Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm hai yếu tố trên

- Không giống đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên

+ Phân loại mức độ đau ngực ổn định:

Theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society-CCS), đau ngực ổn địnhđược chia làm 4 mức độ [18]

Bảng 1.1 Phân độ đau ngực theo CCS

I Đau thắt ngực xẩy ra Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể

khi làm việc nặng hoặc

gắng sức nhiều

lực rất mạnh, nhanh hoặc hoạt động thể lựcthường nhưng thời gian kéo dài (đi bộ , leocầu thang)

nhưng vẫn thực hiện được leo dốc, leo caohơn được một tầng gác với tốc độ bìnhthường trong điều kiện bình thường

III Đau thắt ngực xẩy ra

khi làm hoạt động thể

lực ở mức độ nhẹ

Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 – 2 dãy nhà hoặcleo cao 1 tầng gác với tốc độ và điều kiệnbình thường

* Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức

Nghiệm pháp này giúp chẩn đoán không xâm phạm, hữu ích trong chẩn đoán vàđánh giá tiên lượng bệnh ĐMV [20]

* Holter điện tâm đồ

Kỹ thuật này giúp phát hiện các thời điểm xuất hiện thiếu máu cơ tim trong ngày,rất có ý nghĩa ở BN co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu cục bộ

thầm lặng (BN không có cơn đau thắt ngực) Khi có thiếu máu cơ tim, đoạn ST chênhxuống trên 1mm kéo dài từ 1 phút trở lên trên ĐTĐ [2], [20].

* Siêu âm tim

Siêu âm tim giúp tìm những rối loạn vận động vùng nếu có [19] Theo Hội siêu âmHoa Kỳ, có 4 mức độ rối loạn vận động thành tim ở những vùng cơ tim thiếu máu: Vậnđộng bình thường, giảm vận động, không vận động và không vận động nghịch thường

* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slice Computed Tomography– MSCT)

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không chảy máu,cho hình ảnh không gian ba chiều cho phép chẩn đoán chính xác mức độ hẹp và mức độvôi hóa của ĐMV [2], [3]

* Chụp động mạch vành cản quang

Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán bệnh BTTMCB Phương pháp này giúpchẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không, mức độ hẹp cũng như vị trí hẹp của từngđộng mạch Ngoài ra chụp ĐMV là còn nhằm mục đích can thiệp nếu có chỉ định [2], [3],[21]

1.1.1.5 Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Có 3 phương pháp điều trị hiện nay là: Điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV và bắc cầunối chủ vành Thêm vào đó việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ cho người bệnh là phươngpháp nền tảng

Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh nên bắt đầucũng như duy trì bằng điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại và BN

có nguy cơ cao khi thăm dò thì cần chụp ĐMV và can thiệp kịp thời [2], [22]

* Điều trị nội khoa

Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp nhưNMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng) Các khuyến cáocho điếu trị nội khoa là:

Mức I: Có chỉ định điều trị

Vận dụng tích cực các biện pháp không dùng thuốc là bắt buộc cho mọi BN bên cạnhđiều trị bằng thuốc Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định Chẹn beta giaocảm nếu không có chống chỉ định Thuốc ức chế men chuyển cho mọi Bn bị bệnh ĐMV

có kèm theo đái tháo đường và/hoặc rối loạn chức năng thất trái Các thuốc hạ lipid máu

để hạ LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL -C tăng cao

> 100 mg/dl Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng xịt dưới lưỡi để giảm các cơnđau Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loạicho những BN mà có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm Thuốc chẹn kênh calci hoặcloại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với chẹn beta giao cảm cho những BN mà đápứng kém với chẹn beta

Mức II: Chỉ định cần cân nhắc

Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với Aspirin Chẹn kênh calci được lựachọn như thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm Thuốc ức chế men chuyển là lựachọn cho mọi BN Thuốc hạ lipid máu khi mức LDL-C trong giới hạn 100-129 mg/dltrong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác trong điều chỉnh lối sống Thuốc chốngđông đường uống kháng vitamin K Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim(trimetazidine): dùng đơn độc hoặc phối hợp Thuốc mở kênh K+: Nicorandin Thuốc tácđộng nút xoang: Ivabradine,…[2], [22]

* Điều trị tái tưới máu (Can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành)

• Mổ cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương đáng kể thân chung (Left main) ĐMV trái

• Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương 3 nhánh ĐMV

• Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương 2 nhánh ĐMV nhưng có tổn thương đáng

kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức năng thất trái (EF< 50%)

• Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho BN có tổnthương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV và có dấu hiệu thiếu máu cơ tim với nguy cơ caotrên các nghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim sống còn rộng

• Mổ cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV mà không phảiđoạn qần LAD nhưng có tiền sử ngừng tuần hoàn đã được cứu sống hoặc rối loạn nhịp thấtnguy hiểm

• Chỉ định cho BN đã từng được can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV hoặc can thiệp cho

BN có tái hẹp tại vị trí can thiệp và có thiếu máu cơ tim rõ với nguy cơ cao trên cácnghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim chi phối rộng lớn

• Can thiệp ĐMV hoặc mổ làm cầu nối cho BN không đáp ứng với điều trị nội khoa vàchấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp [2], [23], [24], [25]

1.1.1.6 Biến chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

BTTMCB mạn tính có thể gặp những biến chứng nặng như: đột tử, nhồi máu cơ timcấp, suy tim, rối loạn nhịp…

* Biến chứng nhồi máu cơ tim cấp

Cơ chế NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn hoặc đột ngột một hay nhiều nhánh củaĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánhĐMV đó Ở BN suy vành mạn tính, biến chứng này chủ yếu do mảng vữa xơ bị nứt, loéttạo điều kiện cho hình thành huyết khối làm tắc nghẽn lòng mạch hoặc mảng vữa xơ bong

ra trôi theo chiều dòng máu gây tắc nghẽn một nhánh ĐMV Đây là biến chứng nặng nhất

và nguy hiểm nhất của bệnh ĐMV [3], [26]

*Biến chứng rối loạn nhịp tim

Trong BTTMCB mạn tính, quá trình tái cấu trúc cơ tim gây nên những biến đổi sâusắc về mặt giải phẫu của tổ chức cơ tim ở những vùng bị thiếu máu và những vùng lâncận Những biến đổi này là nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp dẫn tới các thay đổi điệnhọc của tổ chức cơ tim, làm phát sinh loạn nhịp Trên lâm sàng, rối loạn nhịp tim là mộtbiến chứng thường gặp BTTMCB mạn tính Hay gặp nhất là ngoại tâm thu thất và trênthất, cơn nhịp nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất…Các rối loạn nhịp đặc biệt làrối loạn nhịp thất dày và phức tạp là yếu tố nguy cơ tử vong sau NMCT và nguy cơ nàycàng tăng nếu kết hợp với giảm chức năng thất trái [21]

1.1.2 Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Đây là một trong những biến chứng hay gặp nhất của BTTMCB mạn tính Các tếbào cơ tim ở những vùng thiếu máu sẽ bị giảm, mất chức năng hoặc bị hủy hoại, nếu cóNMCT thì tế bào cơ tim sẽ chết đi, được thay thế bằng tổ chức sẹo mỏng manh, giãn rộng

và kéo dài dần ra Trên siêu âm tim, hiện tượng này được biểu hiện bằng hình ảnh rối loạn

vận động vùng trên thành tim Do tâm thất được không được làm rỗng một cách thỏa đáng,

áp lực cuối tâm trương và thể tích cuối tâm trương tăng lên Tăng sức căng thành thất tráikéo dài sẽ dễ dẫn tới giãn tâm thất và phì đại cơ tim vùng lành Đây là quá trình tái cấutrúc thất trái, được gọi là sự thích nghi của thất trái với việc giảm khả năng co bóp do thiếumáu Nhưng theo thời gian, các tế bào cơ tim dần bị xơ hóa, thoái hóa, giảm khả năng cobóp và dẫn tới suy tim [27]

1.1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính mạn tính

Trên BN có BTTMCB, các cơ chế gây suy giảm chức năng thất trái tức thời bao gồm:

sự mất vận động hoặc vận động nghịch thường của vùng thiếu máu, sự hình thành xơ sẹo doquá trình tái cấu trúc, cơ chế làm mất sự đồng bộ của tâm thất và tổn thương van hai lá cùng bộmáy dưới van làm thay đổi tải của thất trái một cách đột ngột và gây ra suy tim cấp Sau quátrình hoại tử cơ tim sẽ là quá trình tạo sẹo, gây phình thành tim Đây cũng là yếu tố gây suygiảm thư giãn, co bóp cơ tim Sau thiếu máu cơ tim, và suốt quá trình thích nghi với hiện tượngthiếu máu cục bộ sẽ xảy ra hiện tượng tái cấu trúc Tái cấu trúc tim là một phản ứng tự phục hồicủa cơ thể giúp bảo vệ quả tim sau nhồi máu Ngoài việc hình thành sẹo, cơ tim còn khỏe mạnh

bị kéo giãn và/hoặc phì đại để cố gắng bù lại phần chức năng tim đã mất của phần hóa sẹo Quátrình tái cấu trúc giai đoạn đầu là có lợi, giúp làm lành các tổn thương Tuy nhiên, nếu quá trìnhnày vẫn tiếp diễn và kéo dài, tâm thất sẽ dần dần phình to và suy yếu gây suy tim [28], [29]

Ở những BN tổn thương mạch vành có thiếu máu cục bộ mạn tính sẽ gây ra hiệntượng đông miên/choáng váng cơ tim và do đó làm giảm chức năng thất trái Trong mộtphân tích gộp 24 nghiên cứu, những BN có bằng chứng đông miên cơ tim được tái tướimáu giảm được 80% tử vong so với những BN chỉ điều trị nội khoa Ngược lại, những BN

mà bằng chứng này không rõ ràng có tỉ lệ tử vong tương tự các BN điều trị nội khoa Mộtbiến chứng khác của bệnh mạch vành là gây hở 2 lá do sự thay đổi cấu trúc và chức năngthất trái Mức độ nặng và nguy cơ gây hở 2 lá do BTTMCB có liên quan đến thiếu máucủa vùng sau nhiều hơn là vùng trước do sự liên quan về cấu trúc Cần chú ý, dù là hở 2

lá vừa cũng là 1 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở BN nhồi máu cơ tim [30] Ngược lạirối loạn chức năng thất trái là một yếu tố dự đoán tử vong tim mạch lẫn đột tử chính vàđộc lập trên đối tượng BN có bệnh mạch vành Trong vài thử nghiệm về suy tim gần đâycho thấy, tỉ lệ đột tử vào khoảng 20 - 60% tùy thuộc và mức độ nặng của suy tim Trongthử nghiệm MERIT-HF, 64% BN suy tim với mức NYHA II có tỉ lệ đột tử là 64%,

NYHA III là 59% và NYHA IV là 33% [30] Ở những BN có BTTMCB, các bằng chứngcho thấy việc điều trị đích các yếu tố nội môi và tái tưới máu sớm sẽ giúp tái cấu trúc theohướng có lợi và cải thiện chức năng thất trái Do đó, việc tầm soát bệnh mạch vành và cácyếu tố gây thiếu máu cục bộ đóng vai trò quan trọng trong tầm soát nguyên nhân gây suytim ở BN mới khởi phát [31].

Cơ chế gây suy tim do BTTMCB được tóm tắt đơn giản lại dưới đây bao gồm cáchiện tượng chính sau:

- Nhồi máu cơ tim/tái nhồi máu cơ tim:

Chết tế bào cơ tim và xơ hóa, tạo sẹo => tái cấu trúc, hoạt hóa các yếu tố nội

môi

- Sự thiếu máu:

Suy giảm chức năng một vùng cơ tim thất trái

Rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy thì tâm trương

Tăng tạo norepinephrine, epinephrine, dopamine và yếu tố nội mô kích

thích tạo AG II, gây phì đại và xơ hóa cơ tim

- Đông miên cơ tim:

Làm mất vận động cơ tim

- Rối loạn chức năng nội mạc:

Giảm nồng độ NO, PGI Tăng endothelin

- Hở hai lá: Tăng tải thất trái

1.1.2.2 Phân độ suy tim

Dựa trên mức hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của NB , NYHA chiasuy tim thành 4 mức độ như sau [32]:

Độ I: BN có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt vàhoạt động thể lực gần như bình thường

Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều BN bị giảm nhẹcác hoạt động về thể lực

Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chếnhiều hoạt động thể lực

Độ IV: Các triệu chứng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi khônglàm gì cả

1.1.2.3 Các giai đoạn của suy tim

Từ năm 2001, Hunt S.A và cộng sự phân chia suy tim theo nhiều giai đoạn Năm

2005 ACC/AHA đưa ra hướng dẫn trong chẩn đoán và quản lý suy tim mạn tính ởngười lớn

- Giai đoạn A: Nguy cơ cao suy tim nhưng không có bệnh tim thực thể hoặc triệuchứng cơ năng suy tim

- Giai đoạn B: Có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng suy tim

- Giai đoạn C: Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại, có triệu chứng cơ năng suytim

- Giai đoạn D: Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt

1.1.2.4 Chẩn đoán suy tim

* Lâm sàng: khó thở, mệt, ứ dịch là những triệu chứng chính của suy tim Một số tiêu

chuẩn thường dùng như Frammingham 1993, của Hội Tim mạch châu Âu, [2]

+ Các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán suy tim: BNP và NT-proBNP là natriuretic peptide,được tế bào cơ tim sinh ra khi tế bào căng giãn quá mức, do tình trạng tăng áp lực trongbuồng tim và vì thế giúp chẩn đoán sớm suy tim [34], [35], [36]

1.1.2.5 Điều trị suy tim

* Những biện pháp điều trị chung

+ Chế độ nghỉ ngơi

+ Chế độ ăn giảm muối

+ Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân

+ Thở ôxy

+ Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác

- Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như thiếu máu, nhiễm trùng, rốiloạn nhịp tim [37]

* Các thuốc trong điều trị suy tim

+ Các thuốc điều trị nền tảng

- Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: được coi là lựa chọn hàng đầu trong điều trị

suy tim Các nghiên cứu đã chứng minh rõ vai trò của thuốc ức chế men chuyển trong điềutrị suy tim, không chỉ làm giảm triệu chứng mà còn cải thiện được tiên lượng bệnh rấtđáng kể [37]

- Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II: cũng gần như thuốc ức chế men

chuyển, các thuốc ức chế thụ thể có tác dụng lên hệ renin –angiotensin - aldosterone và dovậy có thể làm giãn mạch, cải thiện chức năng thất chỉ định khi BN không dung nạp vớithuốc ức chế men chuyển hoặc có thể lựa chọn từ đầu trong điều trị suy tim [37]

- Thuốc ức chế kép thụ thể Angiotensin Neprilysin (ARNI): phức hợp Sacubitril/Valsartan

(Sacubitril là tiền chất, sau đó chuyển hóa thành chất ức chế enzym Neprilysin, làm tăngnồng độ các peptid lợi niệu) được khuyến cáo như điều trị thay thế cho nhóm ức chế menchuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II [22], [37]

- Thuốc chẹn beta: là một trong những thuốc nền tảng trong điều trị suy tim mạn tính với

phân suất tống máu thất trái giảm Cơ chế là ngăn chặn tác dụng kích thích thái quá của hệthần kinh giao cảm trong suy tim ứ huyết mạn tính [22], [37]

- Nhóm lợi tiểu kháng aldosterone: Thuốc kháng aldosterone không chỉ có tác dụng lợi

tiểu mà đặc biệt có lợi ích làm giảm các quá trình bù trừ thái quá của sự tăng aldosteronetrong suy tim nặng, do đó làm giảm sự co mạch, giữ muối và nước, sự phì đại cơ tim, suythận, rối loạn chức năng nội mạch…

+ Các nhóm thuốc khác và một số biện pháp điều trị suy tim áp dụng trong các trường hợp cụ thể

- Thuốc lợi tiểu (ngoài nhóm kháng aldosterone): Tăng thải muối nước, giúp giảm triệu

chứng ứ huyết do suy tim, có thể chỉ định cho tất cả các giai đoạn của suy tim nếu có ứhuyết

- Glucosid trợ tim: Chỉ định khi suy tim với cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn, đặc

biệt khi có nhịp tim nhanh; suy tim có kèm các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rungnhĩ hay cuồng nhĩ

- Nhóm chẹn kênh If (Ivabradine): Khuyến cáo trên BN suy tim có triệu chứng (NYHA

II-IV), EF < 35%, nhịp xoang, tần số tim > 70 ck/phút dù đã tối ưu hóa điều trị suy tim bằngchẹn beta (liều tối đa điều trị suy tim hoặc liều cao nhất BN có thể dung nạp được), ức chếmen chuyển, kháng aldosterone [37], [38]

- Máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT): Phương pháp điều trị này được chỉ định ở những

BN suy tim với EF ≤ 35% kèm phức bộ QRS ≥ 130 ms và có dạng block nhánh trái, còntriệu chứng (NYHA II-IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu [37]

- Ghép tim: Chỉ định cho BN suy tim giai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp

điều trị nội, ngoại khoa thông thường và dưới 65 tuổi có khả năng tuân thủ chặt chẽ điềutrị [22], [37]

1.1.3 Vai trò của N-terminal pro-B type natriuretic peptide trong suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

1.1.3.1 Lịch sử phát triển của các natriuretic peptide

Năm 1988, Sutoh đã chứng minh rằng có một chất giống ANP trong não lợn, đặt tên

là B-type Natriuretic peptide (BNP) ANP và BNP là các peptide do cơ tim tiết ra khi cơtim giãn, ANP chủ yếu do tâm nhĩ còn BNP ở cả tâm nhĩ và tâm thất nhưng khối lượngthất lớn hơn nên 70% toàn bộ BNP xuất phát từ tâm thất ở tình trạng bình thường (tăngđến 88% ở tình trạng bệnh lý) Cả hai đều là chất điều hòa chính trong cân bằng nội môibài tiết muối và nước cũng như trong duy trì huyết áp [39], [40], [41]

1.1.3.2 Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-proBNP

Gen mã hóa BNP nằm trên nhiễm sắc thể số 1 Ở người khỏe mạnh gen này chủ yếu

ở tâm nhĩ Khi có tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến tâm thất như suy tim, gen mã hóa BNPtại thất sẽ tăng cao Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP1-134 Peptide này nhanhchóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormon BNP với 108 acid amin là proBNP1-

108 Sau đó, proBNP1-108 được chia tách bởi các enzyme thủy phân protein gồm furin vàcorin thành 2 phần: đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT-proBNP1-76) không có hoạt tínhsinh học và phân tử 32 acid amin (BNP1-32) có hoạt tính sinh học, đặc trưng là cấu trúcvòng 17 acid amin được liên kết bởi cầu nối disulfid cystein Phân tử BNP1-32 được phân

tách thành BNP3-32 bởi dipeptidyl peptidase IV hoặc BNP7-32 bởi peptidase meprin A.Các peptide này ít có hoạt tính sinh học [34].

Tác dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn qua tương tác vớithụ thể peptide thải natri type A (NPR-A) tạo ra sản phẩm GMP vòng nội bào Tác dụngsinh học chính của BNP là thải natri niệu, lợi niệu, dãn mạch ngoại biên, ức chế hệ thốngrenin-angiotensin-aldosteron và thần kinh giao cảm Ngoài ra, nồng độ BNP cũng còn ứcchế sự co tế bào cơ thất, tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn [34],[42]

Hình 1.3 Cấu trúc Pro-BNP

* Nguồn: theo Weber M, Hamm C (2006) [42]

Bảng 1.2 Đặc điểm của BNP và NT- Pro BNP

ThậnThậnTương quan với độ lọc cầu

1.1.3.3 Vai trò NT-proBNP trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy nhiều lợi ích của BNP và NT-proBNP trongchẩn đoán và quản lý suy tim Năm 2000, cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳchính thức cho phép sử dụng BNP trong chẩn đoán suy tim Năm 2002, NT-proBNP đãđược sử dụng trong chẩn đoán suy tim [43], [44], [45], [46] Tại hội nghị khoa học timmạch Hoa Kỳ năm 2006, các nhà khoa học trên thế giới đã thuyết trình nhiều báo cáo về

áp dụng NT-proBNP áp dụng trong lâm sàng

[47], [48] Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn của Hội Tim mạchchâu Âu năm 2005 và 2008 cũng khuyến cáo sử dụng BNP và NT-proBNP trong chẩnđoán suy tim NT-proBNP có độ nhạy cao với giá trị tiên đoán âm tính để loại trừ suy timmột cách có hiệu quả và ít tốn kém ở BN ngoại trú có triệu chứng [41], [49], [50]

Xét nghiệm này cũng được sử dụng tại phòng cấp cứu để đánh giá BN có triệuchứng khó thở cấp tính Điểm cắt để xác định suy tim cấp được phân tầng theo tuổi 450,

900 và 1800 pg/ml (cho nhóm tuổi <50 tuổi, 50-75 tuổi và >75 tuổi) Ở các BN suy timmạn cũng như suy tim cấp mất bù, nồng độ NT-proBNP là một trong số các yếu tố tiênlượng tử vong và các biến cố tim mạch khác Việc đánh giá xét nghiệm nồng độ NT-proBNP nhiều lần giúp đánh giá và theo dõi một cách có hiệu quả các phương pháp điềutrị Năm 2006, Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã khuyến cáo vai trò của BNP và NT-proBNP trong chần đoán suy tim [34], [51]

1.1.3.4 Nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) được phóng thích nhanh chóngsau tổn thương cơ thiếu máu cơ tim cấp Nồng độ NT-proBNP tăng sau thiếu máu cơ tim

có lẽ do nhiều yếu tố khác nhau Thiếu máu cơ tim gây tăng tình trạng căng giãn của tếbào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và hoặc chức năng tâm trương thất trái làtác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết tương [4], [6], [42], [52]

Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất proBNP huyết tương Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim,những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại vàtăng sinh tế bào cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP Hơn nữa, thiếu máu cơ timcũng gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tiết ra nồng độ NT-proBNP [6], [53]

NT-Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về nồng độ NT-proBNP huyết tương liênquan đến các biến cố ở BN đau thắt ngực ổn định cho thấy rằng bằng chứng thiếu máu cơtim là yếu tố kích thích mạnh mẽ dẫn đến phóng thích peptide thải natri, mối liên quangiữa mức độ tổn thương động mạch vành và nồng độ NT-proBNP huyết tương, và NT-proBNP là yếu tố tiên đoán suy tim và hội chứng vành cấp ở BN đau thắt ngực ổn định.Gần đây, nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan chặt chẽ và độc lập giữa nồng độNT-proBNP huyết tương và tỷ lệ tử vong ở BN bệnh động mạch vành [4], [41], [54], [55],[56], [57], [58].

Theo FDA điểm cắt nồng độ NT-proBNP huyết tương ở người khỏe mạnh là 125pg/ml (<75 tuổi) và 450 pg/ml ( ≥ 75 tuổi) Hiện nay, điểm cắt nồng độ NT-proBNP huyếttương để xác định nguy cơ biến cố ở BN bệnh động mạch vành mạn tính vẫn chưa thốngnhất Tuy nhiên, giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP huyết tương trong các nghiêncứu đề xuất là 302 pg/ml trong nghiên cứu của Ndrepepa, 169 pg/ml trong nghiên cứu củaKragelund, 131 pg/ml trong nghiên cứu phụ CREDO, và 127 pg/ml ở nam hoặc 196 pg/ml

ở nữ trong thử nghiệm PEACE [55], [56], [58]

Theo dõi tỷ lệ tử vong trong vòng 3,6 năm trên 1552 BN bệnh ĐMV ổn định hoặchội chứng vành cấp không có ST chênh lên, số BN tử vong nhóm NT-proBNP ≤ 721 pg/

ml là 49 BN và 122 BN ở nhóm NT-proBNP > 720 pg/ml (6,6% so với 29,5%; OR = 5,2;

p < 0,001) Giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ NT-proBNP ở BN bệnh động mạchvành là 721 pg/ml (độ nhạy 71,3% và độ đặc hiệu 71,3%) [59]

Ngưỡng giá trị nồng độ NT-proBNP ở BN đau thắt ngực ổn định tiên đoán các biến

cố tim mạch được khuyến cáo là 250 pg/ml [60]

1.2 Rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim

1.2.1 Rối loạn nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim

Rối loạn nhịp tim (RLNT) thường do rối loạn hình thành xung động và hoặc rối loạn dẫntruyền xung động Các rối loạn này xuất hiện do một cơ chế đơn độc hoặc kết hợp, có khi RLNTkhởi phát bằng cơ chế này nhưng được duy trì bởi cơ chế khác Cơ chế RLNT có thể xếp thành 2nhóm chính:

- Cơ chế RLNT liên quan tới tính tự động:

+ Tăng tính tự động (enhanced normal automaticity)

+ Tính tự động bất thường (abnormal automaticity)

+ Hoạt động nảy cò (triggered activity) còn gọi là hoạt động khởi phát nhịp

- Các RLNT do rối loạn dẫn truyền xung động thường gắn liền với cơ chế vòng vào lại(reentry)

Rối loạn nhịp tim do cơ chế phối hợp

Cơ chế gây RLNT thường rất phức tạp, nhiều khi không thể tách rời riêng rẽ và rấtkhó phân biệt loạn nhịp do cơ chế nào gây ra Một rối loạn nhịp tim có thể gây ra bởinhiều cơ chế kết hợp Một kích thích đến sớm từ một ổ ngoại vị do tăng tính tự động gâynên một ngoại tâm thu và khởi phát cơn nhịp nhanh do cơ chế vòng vào lại Xung độngđến sớm sẽ được dẫn truyền qua một nhóm các tế bào có giai đoạn trơ không đồng nhấtvới các tế bào khác và có thể bị bloc ở những tế bào cơ tim chưa ra khỏi giai đoạn trơ tạonên bloc một chiều [61] Tuy nhiên, xung động này vẫn tiếp tục được dẫn truyền chậm ở tổchức lân cận và tạo nên dẫn truyền ngược khi vùng bloc một chiều ra khỏi thời kỳ trơ vàhình thành nên RLNT Như vậy một RLNT có thể được khởi phát từ cơ chế này nhưng lạiđược duy trì bởi cơ chế khác Trong BTTMCB mạn tính, sự thiếu máu cung cấp cho cơtim gây ra suy giảm chức năng một vùng cơ tim, rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làmgiảm đổ đầy thì tâm trương Ngoài ra, hiện tượng tăng tạo norepinephrine, epinephrine,dopamine và yếu tố nội mô kích thích gây phì đại và xơ hóa cơ tim, cùng với quá trình táicấu trúc cơ tim Quá trình tái cấu trúc gây nên những biến đổi sâu sắc về mặt giải phẫu của

tổ chức cơ tim ở những vùng bị thiếu máu và những vùng lân cận và là nguyên nhân dẫntới các thay đổi điện học của tổ chức cơ tim, làm phát sinh các RLNT Cơ chế RLNT ở BNBTTMCB mạn tính rất phức tạp với những biến đổi điện học của tổ chức cơ tim thiếu máu

do tổn thương về giải phẫu các tổ chức hình thành và dẫn truyền xung động, do nhữngbiến đổi của các hormon giao cảm

Trên lâm sàng, rối loạn nhịp tim là một biến chứng thường gặp ở BTTMCBMT Các rốiloạn nhịp tim chủ yếu là ngoại tâm thu thất và trên thất, cơn nhịp nhanh Ngoài ra còn có rungnhĩ, cuồng động nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, thậm chí nhanh thất, xoắn đỉnh [62]

1.2.2 Biến thiên nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim

1.2.2.1 Khái niệm về biến thiên nhịp tim

BTNT là sự thay đổi khoảng R-R trên ĐTĐ, chính là sự biến đổi thời khoảng mộtchu chuyển tim đối với một chu chuyển tim tiếp theo và là biểu hiện sự cân bằng trong cơ

chế điều hòa hoạt động tim mạch Nghiên cứu BTNT là nhằm đánh giá những thành phầntrái ngược nhau của hệ thống thần kinh tự chủ Nhiều kết quả cho thấy BTNT giữa cácnhịp cơ sở giảm là một dấu hiệu có giá trị tiên lượng trong những tình trạng bệnh nhấtđịnh BTNT được xem như một thông số không xâm nhập của hệ thần kinh tự chủ khảosát sự thay đổi thứ phát của tần số tim trong cả điều kiện sinh lý và bệnh lý [63, 64], [65].

1.2.2.2 Cân bằng thần kinh tự chủ và biến thiên nhịp tim

* Vai trò của các phản xạ tim mạch đối với tần số tim

Ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ có vai trò rất lớn đến tính toàn vẹn của hệ timmạch Các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nhịp tim là thần kinh giao cảm, thần kinh phógiao cảm và sự tương tác giữa chúng Thần kinh giao cảm có tác dụng làm tăng nhịp tim,tăng tốc độ dẫn truyền xung động trong tim và tăng sức co bóp cơ tim Tăng hoạt độngthần kinh giao cảm làm tăng tính tự động, tăng tần số tim, làm ngắn thời kỳ trơ có hiệuquả, tăng tính kích thích của cơ tim làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim [66] Thần kinhphó giao cảm có tác dụng ngược lại với tác dụng của giao cảm Hệ thần kinh phó giao cảmtác động nhanh hơn hệ thần kinh giao cảm trong việc điều chỉnh nhịp tim [67] Hệ thầnkinh phó giao cảm có tác dụng chống loạn nhịp bằng cách giảm nhịp tim và chống lại cáctác động thúc đẩy loạn nhịp của hoạt động giao cảm [68] Hệ thống thần kinh phó giaocảm có vai trò làm gia tăng sự dao động của nhịp tim Sự dao động của nhịp tim càng lớnthì BTNT càng lớn dẫn đến ít bị rối loạn nhịp tim hơn Hoạt động bất thường của thầnkinh tự chủ có vai trò quan trọng gây ra hoặc duy trì các rối loạn nhịp thất ác tính, đặc biệtsau thiếu máu cơ tim Khi thần kinh giao cảm tăng hoạt động mà không được thần kinhphó giao cảm cân bằng thì sẽ thúc đẩy rối loạn nhịp tim bằng nhiều cơ chế khác nhau: (1)Giảm thời gian trơ của thất và ngưỡng rung thất, (2) Thúc đẩy hiệu điện thế hoạt động kíchkhởi, (3) Tính tự động gia tăng Bên cạnh thần kinh tự chủ, những phản xạ thông qua cácthụ thể áp lực (baroreceptors) ở quai động mạch chủ hay ở xoang động mạch cảnh, các thụthể hóa học (chemoreceptors) ở động mạch cảnh và động mạch chủ hay các thụ thể ở tâmnhĩ (atrial receptors), phản xạ hóa học của ĐMV cũng đều ảnh hưởng nhiều đến hoạtđộng của hệ tim mạch [63]

Bảng 1.3 Các phản xạ ảnh hưởng đến tần số tim

* Nguồn: theo

Hansworth R (1995), Heart rate variability [63]

Sự điều hòa tinh tế của TKTC đối với cơ thể là một cơ chế phức tạp và có sự tươngtác lẫn nhau Lượng giá được sự hoạt động của chúng sẽ cung cấp các thông tin hữu íchcho việc đánh giá tình trạng sức khỏe và bệnh tật [69], [63, 70] Mất ổn định về điện họccủa tim là một trong những yếu tố đầu tiên làm gia tăng các biến cố tim mạch như rối loạnnhịp thất và đột tử Đo đạc BTNT là một phương pháp đánh giá đặc tính của hệ TKTCthông qua cơ chế điều hòa và kiểm soát hoạt động tim mạch bằng các phản xạ giao cảm vàphó giao cảm Vai trò quan trọng của tần số tim là yếu tố tạo nên cung lượng tim (cunglượng tim = thể tích tống máu × tần số tim) Trong điều hòa sinh lý cung lượng tim sự cânbằng có thể bị mất đi vì tần số tim và thể tích tống máu không phụ thuộc lẫn nhau, nhưng

sự thay đổi tần số tim có thể dẫn đến kết quả làm thay đổi thể tích tống máu Biến đổi tần

số tim ảnh hưởng đến cung lượng tim chủ yếu thông qua thay đổi thời gian tâm trương Dovậy, sự thay đổi thời gian đổ đầy tĩnh mạch cũng sẽ gây tác động thứ phát trên cung lượngtim [71], [63, 72], [73]

1.2.2.3 Các chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian

Dựa trên thời khoảng giữa các nhát bóp hoặc dựa vào sự khác nhau giữa các nhát bópcạnh nhau, sự biến thiên thời khoảng giữa các nhát bóp được đo được chia thành 2 nhóm: Nhóm thứ 1: là sự biến thiên trực tiếp trong chính các thời khoảng đó

Nhóm thứ 2: là sự khác nhau giữa các nhát bóp cạnh nhau Các chỉ số thường được tínhtoán [74], [75], [76]

- SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên Holter điện tâm

đồ 24 giờ Đơn vị tính là miligiây Giảm khi SDNN < 50ms, phản ánh mất nhịp sinh học,giảm tác động của hệ TKTC lên nhịp tim

- SDNN index (SDNNi): Số trung bình của độ 1ệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R

bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ Đơn vị tính làmiligiây Giảm khi SDNNi < 30ms

Phản xạ làm chậm nhịp tim Phản xạ làm tăng nhịp tim

Giãn nở phổi (mức trung bình)

- SDANN index (SDANNi): Độ lệch chuẩn của số trung bình của tất cả các thời khoảng

R-R bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ Đơn vị tính

là miligiây

- rMSSD: Căn bậc 2 số trung bình của bình phương sự khác biệt giữa những thời khoảng

R-R bình thường đi sát nhau trong một kết quả Holter điện tâm đồ Đơn vị tính là miligiây.Giá trị này phản ánh chức năng TKPGC Giảm khi rMSSD < 15ms

- pNN50: Tỷ lệ của sự khác biệt giữa những thời khoảng R-R bình thường đi sát nhau mà

lớn hơn 50 miligiây được tính toán trên toàn bộ Holter điện tâm đồ 24 giờ Đơn vị tính làphần trăm (%) Giá trị này phản ánh chức năng TKPGC Giảm khi pNN50 <0,75

Các chỉ số BTNT theo thời gian đều có tương quan thuận với nhau SDNN vàSDANN có tương quan rất cao, r-MSSD và pNN50 cũng có tương quan thuận với hệ sốtương quan là 0,9 và có thể coi như thay thế được cho nhau Những chỉ số này đều biểu thịcho họat động của TKPGC [65, 77]

1.2.2.4 Các chỉ số biến thiên nhịp tim theo phân tích phổ tần số

Kết quả phân tích phổ BTNT chia thành 3 vùng tần số khác nhau [78], [79]

- HF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số cao (high frequency power), trong khoảng từ 0,15

đến 0,4 Hz Đơn vị: ms2 Đây là dải tần số theo nhịp hô hấp, biểu hiện hoạt động củaTKPGC trong điều hòa hô hấp

- LF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số thấp (low frequency power), trong khoảng từ 0,04

đến < 0,15 Hz Đơn vị: ms2 Chỉ số này thể hiện hoạt động của cả TKGC và TKPGC Tuynhiên khi tăng trị số LF, người ta thườg quan sát thấy sự thay đổi của hoạt tính giao cảm

Do đó, nhiều tác giả cho rằng LF đặc trưng nhiều hơn cho TKGC Vùng tần số này cũngbiểu thị kết quả tác động của phản xạ thụ thể áp lực và quá trình điều hòa huyết áp

- VLF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số rất thấp (very low frequency power), trong

khoảng từ 0,0033 đến < 0,04 Hz Đơn vị: ms2 VLF đặc trưng cho cơ chế kiểm soát củaTKTC (cả giao cảm và phó giao cảm) lên quá trình điều hòa thân nhiệt, hệ renin-angiotensin và các yếu tố thể dịch khác

- ULF: Độ lớn của biến thiên nhịp tim trong dải tần số cực thấp

(ultra low frequency power), trong khoảng từ 0 đến < 0,0033 Hz Đơn vị: ms2 Ý nghĩasinh lý phù hợp nhất của ULF cho đến nay vẫn chưa rõ, xong người ta đã chứng minh

được mối liên quan của nó với mức độ tiêu thụ oxy tối đa trong hoạt động thể lực ULFphản ánh tác động của cả hệ TKGC và TKPGC.

- Tỷ số LF/HF: chỉ số đặc trưng cho trương lực hoạt động của TKGC và độ lớn LF/HF là

một chỉ số có giá trị trong đánh giá cân bằng hoạt động giao cảm - phó giao cảm

- TP: Tổng độ lớn của BTNT trên tất cả các dải tần số (total power) theo phân tích phổ từ

0 - 0,4 Hz Đơn vị: ms2 TP có ý nghĩa sinh lý tương tự như HF đều đặc trưng cho trươnglực hoạt động TKPGC, còn ULF, VLF, LF và đặc biệt là LF/HF liên quan đến hoạt độngcủa TKGC Đáp ứng của TKPGC có thể biểu thị trên một dải rộng các vùng tần số Trongkhi đó, đáp ứng TKGC chỉ biểu thị ở vùng tần số thấp dưới 0.15 Hz

- LF (n.u), HF (n.u): Việc đo VLF, LF, và các thành phần HF thường được thực hiện

trong các giá trị tuyệt đối của chỉ số ms2 LF và HF cũng có thể được đo bằng đơn vị bìnhthường, đại diện cho các giá trị tương đối của mỗi thành phần năng lượng tương ứng với

TP trừ đi phần VLF [78], [79]

Ở người bình thường BTNT khá ổn định trên từng cá thể người bình thường vàthường biến đổi nhiều hơn về đêm với đỉnh cao ở giờ sáng sớm Sự biến đổi này giảmtheo tuổi tác và tăng hơn ở những người vận động thể lực Ngoài ra, các nghiên cứucòn quan sát thấy nhiều mối liên quan khác giữa BTNT với một số yếu tố sinh lý vàbệnh lý có liên quan đến tình trạng rối loạn hoạt động TKTC tim mạch [79]

1.2.2.4 Biến thiên nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Những biến cố tim mạch chẳng hạn như rối loạn nhịp đe dọa tính mạng và biến cốmạch vành cấp tính, đã được biết đến là do sự kích hoạt của hệ thống thần kinh tự động ởnhững BN bị bệnh mạch vành Phân tích BTNT theo thời gian và theo phổ tần số đã cungcấp một phương pháp mới để nghiên cứu sự bất thường của hệ thần kinh tự động trongBTTMCB BTNT đã được chứng minh là có sự thay đổi ở BN có BTTMCB so với nhómcác BN khác phù hợp về tuổi mà không có bằng chứng của BTTMCB Ngoài ra còn có sựkhác biệt rõ ràng các thành phần của BTNT giữa các bệnh nhân bị bệnh mạch vành khôngbiến chứng và những người có bệnh mạch vành có biến chứng NMCT Giảm các chỉ sốBTNT dự báo gia tăng nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch ở BN có BTTMCB Đặcbiệt, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các phương pháp phân tích BTNT dự đoán tửvong và sự khởi đầu của RLNT đe dọa tính mạng trong các BN sau nhồi máu Những phát

hiện này ủng hộ quan điểm rằng các phương pháp phân tích BTNT cung cấp thông tin cógiá trị lâm sàng ở BN có BTTMCB [14], [15], [80].

1.3 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở người bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim

1.3.1 Các nghiên cứu trong nước

Bảng 1.4 Tóm tắt một số nghiên cứu trong nước về nồng độ NT-proBNP

trình tiến triển suy timtheo ACC/AHA

giai đoạn trong quá trình tiến triển suy tim theo ACC/AHA

2017 Lê Xuân Túy và

cộng sự [82]

Nghiên cứu sự biến đổinồng độ NT-proBNPhuyết tương trước vàsau can thiệp độngmạch vành qua da

Tăng NT-proBNP huyết tương sau can thiệp động mạch vành qua da cho kết quả tiên lượng xấu

1.3.2 Các nghiên cứu trên thế giới

1.3.2.1 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Nghiên cứu của Ndrepepa G và cộng sự, trên 879 BN chụp ĐMV, trong đó 684

BN có tổn thương vành hẹp > 50% (trong đó có 385 ca đau thắt ngực ổn định, 108 ca đauthắt ngực không ổn định và 191 ca NMCT cấp) và 195 trường hợp chứng Giá trị trung vịcủa nồng độ NT-proBNP ở nhóm bệnh ĐMV cao hơn so với nhóm chứng (475 pg/ml sovới 117 pg/ml, p < 0,001) [83]

Wolber T và cộng sự (2007), khảo sát 781 BN được chẩn đoán bệnh ĐMV, trong

đó kết quả chụp ĐMV gồm 516 (66%) bệnh nhân có tổn thương hẹp ĐMV ≥ 50% , 133(17%) tổn thương hẹp < 50% và 132 (17%) bệnh nhân ĐMV bình thường Kết quả có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm hẹp ĐMV có ý nghĩa so với nhóm hẹp ĐMVkhông ý nghĩa hoặc nhóm ĐMV bình thường Nồng độ NT-proBNP huyết tương giúp tiênđoán tốt bệnh ĐMV có ý nghĩa [84]

Kết quả nghiên cứu trên 848 BN chụp ĐMV và chẩn đoán hẹp ĐMV khi đườngkính động mạch hẹp ≥ 70% cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết tương tăng ở nhóm bệnhĐMV là 197,7 pg/ml so với nhóm chứng 128,5 pg/ml (p < 0,01) [85] Nghiên cứu trên 94

BN đau thắt ngực ổn định và phân suất tống máu > 45% cho thấy điểm cắt nồng độ proBNP huyết tương là 214 pg/ml có giá trị tiên đoán tổn thương ĐMV (độ nhạy 55% và

NT-độ đặc hiệu 83%) và nguy cơ tổn thương ĐMV là 1,72 lần (95%CI: 1,19 – 2,47; p =0,003) [86]

Kragelund C và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 1034 BN đau thắt ngực ổnđịnh cho thấy nồng độ NT-proBNP ≥ 125 pg/ml dự báo tổn thương ĐMV (hẹp > 70%) với

1.3.2.2 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với rối loạn nhịp tim

Levine Y.C và cộng sự (2014) “N- pro - B-type natriuretic peptide (NT-proBNP)hoặc B-type natriuretic peptide (BNP) là yếu tố dự báo độc lập loạn nhịp thất ở bệnh nhânICD phòng ngừa ban đầu” Nghiên cứu trên 161 BN với giá trị NT-proBNP và 403 BN vớigiá trị BNP tại thời điểm cấy ICD Kết quả cho thấy nồng độ cao NT-proBNP và BNP làđộc lập liên quan đến nguy cơ loạn nhịp nhanh thất vượt quá đáng kể nguy cơ cho tỉ lệ tửvong, trong phân tích đa biến [89] Costantino G và cộng sự, nghiên cứu (2014) “Hữu íchcủa N -terminal pro - B-type natriuretic peptide tăng như một dấu hiệu cho rối loạn nhịptim ở bệnh nhân ngất xỉu” Kết quả cho thấy nồng độ NT-proBNP tăng mạnh trong 6 giờ

có thể dự đoán ngất do rối loạn nhịp tim [90]

NT- proBNP và BNP là một yếu tố dự báo sự cố nhĩ rung Nhiều nghiên cứu đãchứng minh rằng NT-proBNP tăng ở các bệnh nhân rung nhĩ có hay không có suy timkèm theo [91], [92], [93], [94]

Tác giả Konstantino Y và cộng sự, theo dõi được thu thập từ 47 BN Trong số đó,

45 BN (96%) mắc bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, 38 (81%) có suy tim theo phân loạiNYHA I – II, 43 (91%) là nam giới và tuổi trung bình là 68,6 ± 11,1 tuổi Trong thời giantheo dõi, 5 BN (11%) có nhịp nhanh thất không kéo dài, 6 BN (13%) có nhịp nhanh thấtkéo dài hoặc rung thất và 36 BN (76%) không có biến cố Mức độ lưu hành của các dấu ấnsinh học khi nhập viện không khác biệt đáng kể giữa những BN sau đó có nhanh thấtthoáng qua hoặc nhanh thất kéo dài hay rung thất và những BN không có biến cố Khôngtìm thấy mối tương quan giữa nồng độ IL-6, TNF-α, hsCRP và BNP trong huyết tương vàcác biến cố loạn nhịp thất ở những bệnh nhân suy tim ổn định trong thời gian trung giantheo dõi 5,1 tháng [95].

Schnorbach J và cộng sự, nghiên cứu 2541 BN suy tim mạn tính, so sánh tỷ lệ tửvong của nhóm suy tim có rung nhĩ với suy tim không có rung nhĩ cho thấy rung nhĩkhông ảnh hưởng tới giá trị tiên lượng độc lập của NT-proBNP với tử vong của BN [96]

1.3.2.3 Một số nghiên cứu về rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Theo Chakko S và cộng sự, nghiên cứu 1989 BN suy tim mạn được ghi Holter nhịp

sẽ thấy được hầu hết các rối loạn nhịp khác nhau, tần suất rối loạn nhịp tim tăng theo mức

độ suy chức năng thất trái và suy tim [97]