Ngừng tuần hoàn: thách thức kiểm soát sau ngưng tim paolo perosi

Đặc điểm dịch tễ học, thực hành thông khí và kết quả lâm sàng ở bệnh nhân có nguy cơ ARDS ở ICUs từ 16 quốc gia (PRoVENT): một nghiên cứu đa trung tâm, quốc tế trong tương lai Các yếu tố liên quan tới ARDS 1) Áp lực plateau (> 17 cmH2O) (odds ratio 1.12, 95% CI interval 1.04 to 1.21) Yếu tố liên quan tới viêm phổi bệnh viện ở BN ICU 1) VT cao hơn (odds ratio 1.003, 95% CI 1.0003 to 1.01) 2) PEEP cao hơn (>5 cmH2O) (odds ratio 0.89, 95% CI 0.80 to 0.99) GCSM 12 là dấu hiệu xấu tiên lượng tồi > 72 giờ sau ngừng tim  PLRs hoặc CRs cùng vắng mặt hoặc tiềm năng SSEP N20 vắng là dấu hiệu đáng tin cậy của tiên lượng tồi nhưng các tiên lượng sai có thể xảy ra  Sóng EEG ác tính góp phần tiên lượng tồi  Nồng độ NSE cao là yếu tố dang tin cậy tiên lượng tồi Độ tin cậy của thăm khám lâm sàng, test sinh lý thần kinh hoặc các chỉ số sinh hóa không bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ

Ngừng tuần hoàn:

thách thức kiểm soát sau ngưng

tim

PAOLO PELOSI, MD, FERS

Department of Surgical Sciences and Integrated

Diagnostics (DISC), OSPEDALE POLICLINICO SAN

MARTINO – IRCCS per l’Oncologia , University of

Genoa, Genoa, Italy

Xung đột lợi ích

Tôi tuyên bố

Không xung đột lợi ích

Tự phục hồi thần kinh sau ngừng tim

COMA

Vegetative state

Cardiac arrest

Brain stem recovery

Recovery of cortical function

Brain Dead

hours – days (– weeks) Patil KD et al Circ Res 2015 Jun 5;116(12):2041-9

Chuỗi của sự sống

Pekins GD et al Resuscitation 95 (2015): 81-99Sutherasan Y et al Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015 Dec;29(4):411-2

The current challenges of cardiac arrest:

Post cardiac arrest management

Hạ thân nhiệt từ nhẹ đến vừa ở bệnh nhân ngừng

tim ngoại viện

Bằng chứng về kiểm soát thân nhiệt theo

đích sau ngừng tim

Thử nghiệm trên động vật

Ý kiến chuyên

gia

Nghiên cứu trước sau và loạt

ca bệnh

Hệ thống đánh gía RCTs

Nilsen N et al Engl J Med 2013;369:2197-206

Thử nghiệm kiểm soát thân nhiệt theo đích

đã được thực hiện?

• Hai thử nghiệm quản lý thân nhiệt trung tâm chặt

chẽ (32 và 36) không đưa ra kết quả khác nhau

ILCOR trình bày khuyến cáo 2015

- 1 RCT và 1 bán RCT cung cấp bằng chứng chất lượng tổng thể thấp khi sử dụng hạ thân nhiệt sau ngừng tuần hoàn từ OHCA với nhịp có thể sốc ban đầu

- Không có bằng chứng rõ ràng khuyến cáo một nhiệt độ đích trong phạm vi từ 32

°C tới 36 °C vượt trội hơn

• Kiểm soát thân nhiệt theo đích là việc cần thiết

• Quan trong là tránh sốt sau ngừng tim

Vargas M et al Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine,

Springer Verlag, J.-L Vincent (ed.), 2015 pp 289-314

Hạ thân nhiệt trước viện:

Sống sót khi xuất viện

Hiệu quả của hạ thân nhiệt tại bệnh viện sau khi ngừng tim ngoài viện : Đánh giá có hệ thống với

phân tích gộp RCTs

Vargas M et al Resuscitation 2015 Jun; 91:8-18

Hiệu quả của hạ thân nhiệt tại bệnh viện sau khi ngừng tim ngoài viện : Đánh giá có hệ thống với

phân tích gộp RCTs

Vargas M et al Resuscitation 2015 Jun; 91:8-18

Huyết động và hỗ trợ thuốc co mạch ở bệnh nhân

ngừng tim ngoại viện

Huyết động và thuốc vận mạch ở hai nhiệt độ đích

sau ngừng tim

Bro-Jeppesen J et al Crit Care Med 2015 Feb;43(2):318-27

Huyết động và thuốc vận mạch ở hai nhiệt độ đích

sau ngừng tim

PREDICTORS OF NEED FOR HIGH VASOPRESSORS

Bro-Jeppesen J et al Crit Care Med 2015 Feb;43(2):318-27

Mối liên hệ của kiểm soát thân nhiệt theo đích ở

nhiệt độ 33°C với 36°C và outcome ở bệnh

nhân sốc trung bình nhập viện sau OHCA –

TTM substudy

Annborn M et al Intensive Care Med 2014 Sep;40(9):1210-9

Đích huyết động trong khi kiểm soát thân nhiệt theo

đích sau ngừng tim : Nghiên cứu quan sát trong tương lai

Ameloot K et al Resuscitation 91: 56-62 (2015)

Oxy máu bình thường, giảm oxy hóa máu, tăng oxy

hóa máu và CO 2

Ở bệnh nhân ngừng tim ngoại viện

Ảnh hưởng của oxy máu bình thường với tăng oxy hóa máu (>300 mmHg) & giảm oxy hóa máu (< 60 mmHg)

và tỷ lệ tử vong tại viện

Sutherasan Y et al Minerva Anestesiol 2015 Jan;81(1):39-51Sutherasan Y etal Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015 Dec;29(4):413-24

Phân tích hồi quy logistic cho tỷ lệ tử vong trong

PaO2>200 mmhg

1.54(1.07-2.22) 1.36(0.91-2.05)

0.02 0.14

pHa 7.35-7.45(ref) Acidosis(pHa<7.35) Alkalosis(pHa>7.45)

1.31(1.15-1.88) 1.15(0.69-1.92)

0.14 0.60

Cardiovascular Failure/Shock (yes/no) 1.47(1.06-2.05) 0.02

Renal Failure(yes/no) 1.31(0.90-1.91) 0.15

Sutherasan Y et al Crit Care 2015 May 8;19:215

Thay đổi kết cục sau ngừng tim ngoài viện: áp lực riêng phần oxy

Ebner F et al (in preparation)

Hyperoxemia or hypoxemia in 1/3 of the patients during the first 37 hour period of hospitalization

Thay đổi outcome sau ngừng tim ngoài viện: áp lực riêng phần oxy có tạo nên sự khác biệt? A TTM nghiên cứu thử nghiệm

Ebner F et al (in preparation)

Hyperoxemia or hypoxemia was NOT associated with poor neurological outcome after 6 months and peak s-Tau

level at either 48 or 72 hours

Oxy máu bình thường, giảm oxy hóa máu, tăng oxy hóa máu và CO 2 Ở bệnh nhân ngừng tim ngoại viện

Normocapnia and Hypocapnia on Mortality (Adults and Pediatrics)

Ảnh hưởng của giảm CO2 và tăng CO2 sau

ngừng tim

Sutherasan Y et al Minerva Anestesiol 2015 Jan;81(1):39-51Sutherasan Y etal Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015 Dec;29(4):413-24

Ảnh hưởng của Co2 máu bình thường và giảm CO2 và kết cục thần kinh tồi (Người trưởng thành và trẻ em)

Ảnh hưởng của Co2 máu bình thường và tăng CO2 và kết cục thần kinh tồi (Người trưởng thành và trẻ em)

Sutherasan Y et al Minerva Anestesiol 2015 Jan;81(1):39-51Sutherasan Y etal Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015 Dec;29(4):413-24

Oxy hóa máu não tở những bệnh nhân sống sót sau khi ngừng tim MV: tác động của tăng CO2

Eastwood GM et al Resuscitation 2016 May;102:11-6

Áp lực CO2 máu động mạch và outcome ở bệnh nhân nhập viện ICU sau ngừng tim

Schneider AG et al Resuscitation 84 (2013) 927– 934

Biến động CO2 có liên quan tới outcome thần kinh ở những bệnh nhân tỉnh lại sau ngừng tim

ngoại viện

Ebner et al Critical Care (2018) 22:196

Kiểm soát thở máy ở bệnh nhân ngừng tim ngoại

viện

Đặc điểm dịch tễ học, thực hành thông khí và kết quả lâm sàng ở bệnh nhân có nguy cơ ARDS ở ICUs từ 16 quốc gia (PRoVENT):

một nghiên cứu đa trung tâm, quốc tế trong tương lai

Neto AS et al Lancet Respir Med 2016 Nov;4(11):882-893

0 100 200 300 400 500 600 700 800

1998 2004 2010

Kiếm soát và Outcome ở bệnh nhân thông khí

nhân tạo sau ngừng tim

Mode of ventilation and days of use per 1,000 days of invasive mechanical ventilation from

1998, 2004 and 2010

Sutherasan Y et al Crit Care 2015 May 8;19:215

All subjects N=812 Mean(SD)

Cohort 1998 N=100 Mean(SD)

Cohort 2004 N=239 Mean(SD)

Cohort 2010 N=473 Mean(SD)

Sutherasan Y et al Crit Care 2015 May 8;19:215

Kiếm soát và Outcome ở bệnh nhân thông khí

nhân tạo sau ngừng tim

Phân tích hồi quy Logistic

ở bệnh nhân ARDS và viêm phổi bệnh viện ở ICU

Sutherasan Y et al Crit Care 2015 May 8;19:215

Các yếu tố liên quan tới ARDS

1) Áp lực plateau (> 17 cmH2O)

(odds ratio 1.12, 95% CI interval 1.04 to 1.21)

Yếu tố liên quan tới viêm phổi bệnh viện ở BN ICU

1) VT cao hơn

(odds ratio 1.003, 95% CI 1.0003 to 1.01)

2) PEEP cao hơn (>5 cmH2O)

(odds ratio 0.89, 95% CI 0.80 to 0.99)

Thực hành thông khí nhân tạo ở bệnh nhân sau ngừng tim và ảnh hưởng tới kiểm soát thân nhiệt đích: một phiên bản được xác định trước của thử nghiệm kiểm soát thân nhiệt theo đích

Harmon MBA et al (in preparation)

Thực hành thông khí nhân tạo ở bệnh nhân sau ngừng tim và ảnh hưởng tới kiểm soát thân nhiệt đích: một phiên bản được xác định trước của thử nghiệm kiểm soát thân nhiệt theo đích

Harmon MBA et al (in preparation)

Thực hành thông khí nhân tạo ở bệnh nhân sau ngừng tim và ảnh hưởng tới kiểm soát thân nhiệt đích: một phiên bản được xác định trước của thử nghiệm kiểm soát thân nhiệt theo đích

Harmon MBA et al (in preparation)

PaCO2was not associated with proportion of deaths

Beitler JR et al et al AJRCCM Articles in Press Published on 07-March-2017

Kết quả outcome thần kinh với thông khí VT

thấp sau ngừng tim

weaning readiness check every 8H check every 8H

extubation readiness check every 8H check every 8H

*[male] 50 + 0.91 x (height [cm] – 152.4) – [female] 45.5 + 0.91 x (height [cm] – 152.4)

Thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân không ARDS

khi bắt đầu thở máy: PReVENT

PReVENT-investigators JAMA 2018; 24 Oct (Epub Ahead of Print)

V T thấp: tần số cao hớn ở bệnh nhân tang CO2 và thở máy dài ngày

hơn khi thở máy ở ICU Không có sự khác biệt ở nhóm PaO 2 /FiO 2 < 200

PEEP cao hơn không làm giảm thời gian thở

máy hoặc ARDS ở bệnh nhân không ARDS

Serpa Neto et al Ann Intensive Care (2016) 6:109

High PEEP: No effect on duration of MV – Lower rate of ARDS (high I 2 )

Low PEEP = 2.0 ± 2.8 cmH2O High PEEP = 9.7 ± 4.0 cmH2O

Pelosi P for the PROVE Network ( www.provenet.eu )

RELAx- PEEP cao và thấp ở bệnh nhân không ARDS

Thông khí nhân tạo và kiểm soát trao đổi khí sau

ngừng tim

Sutherasan Y et al Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015 Dec;29(4):413-24

Low VT6-10 ml/kg PBW and minimal RR PaO2 above 80 mmHg

Core Temperature (Target 32-36C)

Đánh giá tiên lượng và chất lượng cuộc sống sau

ngừng tim ngoại viện

Tiên lượng đa yếu tố ở bệnh nhân sau ngừng tim

Tiên lượng đa phương thức sau ngừng tim với hạ

thân nhiệt

Oddo M et al Crit Care Med 2014 Jun;42(6):1340-7

Thăm khám lâm sàng, theo dõi điện não đồ, và nồng độ

Neuron-Specific Enolase huyết thanh

Taccone FS et al Critical Care 2014, 18:202

TTM đóng góp vai trò quan trọng với tiên lượng

 GCS-M 1-2 là dấu hiệu xấu tiên lượng tồi > 72 giờ sau ngừng tim

 PLRs hoặc CRs cùng vắng mặt hoặc tiềm năng SSEP N-20 vắng là

dấu hiệu đáng tin cậy của tiên lượng tồi nhưng các tiên lượng sai

có thể xảy ra

 Sóng EEG ác tính góp phần tiên lượng tồi

 Nồng độ NSE cao là yếu tố dang tin cậy tiên lượng tồi

Độ tin cậy của thăm khám lâm sàng, test sinh lý thần kinh hoặc

các chỉ số sinh hóa không bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ

Westhall E et al Neurology 2016; Annborn M et al Ther Hypothermia Tem

Manag 2016; Stammet P et al J Am Coll Cardiol 2015;

Dragancea I et al Resuscitation 2015; Seder DB et al Crit Care Med 2015

Theo dõi 6 tháng sau TTM (n=455/491)

 outcome lâm sàng do bác sĩ (CPC, mRS)

 > 90% outcome tốt

 outcome do bệnh nhân thông báo(TSQ, SF.36v2)

 18% cân thêm sự trợ giúp hoạt động hàng ngày

 36% không cải thiện tinh thầnreported that thay had not made a complete mental recovery

 HRQoL hầu như so sánh với dữ liệu thông thường

 Kết quả thực hiện (MMSE)

 31% dưới điểm cut-off ở test sàng lọc liên quan tới nhận thức MMSE

 47-75% suy giảm nhận thức trong đánh giá nhận thức mở rộng

 Kết quả báo cáo quan sát (IQCODE)

 62% thay đổi nhận thức mỗi ngày

Lilja G et al Resuscitation 2016; Conberg T et al JAMA Neurol 2015;

Liljia G et al Circulation 2015

Chăm sóc tích cực tập trung vào tối ưu hóa chức năng

não bộ ở bệnh nhân ngừng tim

Nakashima R et al Circ J 2017; 81: 427 – 439

Bedside shivering assessment scale

GWR: gray matter to white matter attenuation r

CNV: continuous normal voltage r

Quang phổ cận hồng ngoài trong khi CPR và sau

ngừng tuần hoàn ngoại viện

Meex et al Critical Care 2013, 17:R36Genbrugge C et al Critical Care (2015) 19:112

Kết luận

 Kiểm soát thân nhiệt theo đích- (32°C to 36 °C)

 Huyết động MAP 65 -85 mmHg, SvO2 65-75%

 Chụp mạch (PCI) ở BN STEMI hoặc nguy cơ cao nhồi máu cơ tim

 Tránh giảm oxy hóa máu (PaO2 < 80 mmHg), tăng oxy hóa máu (PaO2>

300 mmHg) & giảm CO2 máu (PaCO2<35 mmHg); giữ CO2 mức bình thường ( PaCO2 35-45 mmHg) – tăng nhẹ CO2 (PaCO2>45 mmHg) (?)

 Thông khí bảo vệ phổi : VT 6-10 ml/KgPBW; Pplat < 17 cmH2O; RR tối thiểu, PEEP 5 cmH2O)

 Siêu âm theo dõi: thần kinh thị, doppler xuyên sọ, phổi

 NIRS và oxy hóa máu

 Tiên lượng (lâm sàng và đa phương thức) - Follow-up

Liên quan giữa tăng oxy hóa máu và outcome của

bệnh nhân sau ngừng tim: Phân tích cơ sở dữ liệu có

độ phân giải cao

Elmer J et al Intensive Care Med 2015 Jan;41(1):49-57

 Mỗi giờ oxy hóa máu bình thường(SatO2 94-99 at FiO2 0.4 – PaO2 60 -100 mmHg) một giá trị 0

 Tăng oxy hóa máu trung bình và có khả năng (SatO2 100% at FiO2 >0.4 – PaO2 101-299 mmHg)

có giá trị 1

 Tăng oxy hóa máu nhiều (PaO2 > 300 mmHg) giá trị 2

 summed the result over 24 h.

Thực hành thông khí nhân tao ở bệnh nhân ngừng tim và ảnh hưởng của kiểm soát thân nhiệt theo đích: một thử nghiệm giới

hạn trước dưới nhóm kiểm soát thân nhiệt theo đích

Harmon MBA et al (in preparation)

Siêu âm phổi và Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân

ngừng tim ngoại viện

siêu âm trong ICU: phổi,tim, thể tích

Pelosi P et al Anesthesiology 117(4):696-698, 2012

Corradi F et al Curr Opin Crit Care 2014 Feb;20(1):98-103Corradi F et al Respir Physiol & Neurobiol 187: 244-249 (2013)

Corradi F et al Biomed Res Int 2015:868707 (2015)

Ball L, Corradi F et al ICU Management 12(2): 30-33, 2012

Pelosi P et al Anesthesiology 117(4):696-698, 2012

siêu âm đường kính thần kinh thị

Median Cerebral Artery(MCA)

Anterior Cerebral Artery

Normal Moderate

ICH, Microangio Hypocapnia

Severe ICH Cerbral

Asistolia

Decresed pulsatility

Low Pulsatility

(physiolo)

High Pulsatility Pulsatility Very high

No cerebral flow

PI = (Vs - Vd) / VmSutherasan Y et al Minerva Anestesiol 2015 Jan;81(1):39-51Sutherasan Y et al Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015 Dec;29(4):411-2

Liệu pháp duy trì oxy hóa ở bệnh nhân thở máy

sau ngừng tim:

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu

Eastwood GM et al Resuscitation 2016 Apr;101:108-14

Chăm sóc tích cực tập trung vào tối ứu hóa chức năng

não bộ sau khi ngừn tim

Nakashima R et al Circ J 2017; 81: 427 – 439