Ứng dụng của kiểm soát thân nhiệt theo đích trong thực hành lâm sàng wilhelm behringer

Các câu hỏi chính khi tiến hành kiểm soát thân nhiệt theo đích (TTM) • Hạ nhiệt độ ở mức nào? • Khi nào tiến hành làm lạnh? • Làm lạnh trong bao lâu? • Làm lạnh như thế nào? • “... Nhiệt độ đích nằm trong khoảng 32°C đến36°C ...” • “Hạthânnhiệtngoạiviệnbằngcách sửdụngtruyền tĩnhmạch lượnglớndung dịchlạnh ngaysaukhicấpcứungừngtuầnhoàn khôngđượckhuyếncáo” • “... Thờigianhạthânnhiệtđượcgợiý nênkéodàiítnhất24h” • “Kĩthuậthạthânnhiệtngoạivi vàhoặctrungtâmcóthểđượcsử dụngđểbắtđầuvàduytrìhạthânnhiệt”

Ứng dụng của kiểm soát thân nhiệt theo đích trong thực hành lâm sàng

Wilhelm Behringer Professor of Emergency Medicine Center of Emergency Medicine University of Jena, Germany

Xung đột về lợi ích

• Emcools: Cổ đông, cố vấn

• Bard: ràng buộc về gia đình (cháu trai của tôi được Bard

thuê), phátngôn viên

• Zoll: Phátngônviên

Các câu hỏi chính khi tiến hành kiểm soát thân nhiệt theo đích

Khuyến cáo 2015

• “… Nhiệt độ đích nằm trong khoảng 32°C đến36°C …”

• “Hạ thân nhiệt ngoại viện bằng cách sử dụng truyền tĩnh mạch

lượng lớn dung dịch lạnh ngay sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn không được khuyến cáo”

• “… Thời gian hạ thân nhiệt được gợi ý nên kéo dài ít nhất 24h”

• “Kĩ thuật hạ thân nhiệt ngoại vi và/hoặc trung tâm có thể được sử

dụng để bắt đầu và duy trì hạ thân nhiệt”

Các câu hỏi chính khi tiến hành kiểm soát thân nhiệt theo đích

Hạn chế của nghiên cứu:

Nhóm chứng tăng thân nhiệt nhẹ

Bệnh nhân người lớn sau

ngừng tuần hoàn ngoại viện: Nhóm 1: TTM 33 °C (n=473) Nhóm 2: TTM 36 °C(n=466) Outcome cơ bản: tỉ lệ tử vong

Tại sao hạ thân nhiệt tới 33°C?

Tái tưới máu vùng tổn thương sau nhồi máu não

Yenari et al Nature Rev Neuroscie 2012

Hạ thân nhiệt 34°C

32-Thử nghiệm đối chứng trên động vật

Hiệu ứng hình chữ U của nhiệt độ

Alonso-Alkanada, Stroke 2015

1 Busto, et al Neurosci Lett 1989

2 Buchan, et al J Neurosci 1990

3 Coimbra, et al Braz J Med Biol Res 1990

4 Sterz, et al Crit Care Med 1991 (37.5 vs 34)

5 Weinrauch, et al Stroke 1992

6 Kuboyama, et al Crit Care Med 1993 (37.5 vs 34)

7 Coimbra, et al Acta Neuropathol 1994

8 Colbourne, et al Brain Res 1994

9 Colbourne, et al J Neurosci 1995

10 Safar, et al Stroke 1996

11 Colbourne, et al Stroke 1998

12 Xiao, et al Am J Emerg Med 1998 (37.5 vs 34)

13 Colbourne, et al J Cereb Blood Flow Metab 1999

14 Hicks JCBF 2000 (36.8 vs 33)

15 Mori, et al Acad Emerg Med 2001

16 Hachimi-Idrissi et al 2001 (37.5 vs34)

17 D'Cruz, et al J Cereb Blood Flow Metab 2002

18 Katz, et al Crit Care Med 2004 (37 vs 33.5)

19 Katz, et al Brain Res 2004 (37 vs33.5)

20 Fink, et al Dev Neurosci 2005

21 D'Cruz, et al Brain Res 2005 (37 vs33)

22 Jia, et al Brain Res 2006 (37 vs33)

23 Logue Acad Emerg Med 2007 (37 vs 35 vs33)

24 Janata, et al Crit Care Med 2008 (38 vs 34, p)

25 Guan Crit Care Med 2008 (38 vs 34)

26 Callaway Crit Care Med 2008 (37 vs 33)

27 Jia Resuscitation 2008 (37 vs33)

28 Che, et al Crit Care Med 2011

29 Chenoune, et al Circulation 2011

30 Lee, et al Crit Care Med 2011

31 Noguchi, et al Resuscitation 2011

32 Lu, et al Chin Med J (Engl) 2012

33 Paine, et al Resuscitation 2012

34 Silasi, et al J Cereb Blood Flow Metab 2012

35 Wu, et al J Neurophysiol 2012

36 Ye, et al Circulation 2012 (73 vs33)

37 Zhao, et al Resuscitation 2012 (38 vs 33,p)

38 Fries Crit Care Med 2012 (38.2 vs 33, p)

39 Hua Am J Emerg Med 2012 (37 vs33)

40 Gong, et al J Cereb Blood Flow Metab 2013

41 Gong, et al PLoS One 2013 (37 vs 33)

42 Miclescu, et al Resuscitation 2013

43 Ostadal, et al J Transl Med 2013

44 Tang, et al Am J Emerg Med 2013

45 Wiklund, et al Acta Anaesthesiol Scand.2013

46 Zoerner, et al PLoS One 2013

47 Chen Biomed Ris 2013 (37 vs 33.5)

48 Lu, et al Crit Care Med 2014 (37 vs32)

49 Suh, et al Crit Care Med 2014

50 Hayashida Ciirculation 2014 (37 vs 33)

Thử nghiệm đối chứng trên động vật 1989-2014,

Lợi ích của nhiệt độ 32-34°C so với thân nhiệt bình thường

Busto JCBF1989

Outcome tốt về mặt thần kinh (CPC 1 hoặc 2)

Arrich J, Cochrane Database Syst Rev.2016

Phân tích gộp của các thử nghiệm

ngẫu nhiên

• Ngừng tuần hoàn ngoại viện do rung thất

• 24 BN trước khi thay đổi TTM (33°C)

• 52 BN sau khi thay đổi TTM (36°)

CPC1/2 Ra viện

80 70 60 50

% 40 30 20 10 0

33°C 36 °C

Bray, Resuscitation 2017

Coppler, Therap Hypoth Temp Manag 2016

Nielsen, NEJM 2013

Phân ngẫu nhiên lên

tới 4h sau ROSC

Các nghiên cứu trên động vật: Cửa sổ đạt nhiệt độ đích: 6-8 h

2017

Thời gian từ ROSC đến phân ngẫu nhiên: 3h

Thời gian từ ROSC đến

33 °C: 11 h

Thời gian từ ROSC đến bắt đầu làm lạnh: 2h Thời gian từ ROSC đến

33 °C: 6 h

515 BN sau ngừng tuần hoàn

Thời gian trước khi tiến hành (mỗi 30 phút): OR 1.1 (1.03–1.2) cho kết cục xấu

Lee, Resuscitation 2017

Làm lạnh sau ngừng tuần hoàn tại viện?

13

28 21

16

35

10 0

20 30 40

Tất cả

Không rung thất/rung nhĩ

Rung thất/rung nhĩ

%

• BN được điều trị bằng hạ thân nhiệt: 1.524

• Xu hướng điểm số phù hợp với bệnh nhân không điều trị hạ thân

• Dữ liệu sẵn có về nhiệt độ: 24% số bệnh nhân hạ thân nhiệt

• Nhiệt độ thấp nhất: trung vị 33.1°C (IQR 32.3-35.7°C) = 25%

số bệnh nhân > 35.7°C

• 21% số BN dưới 32°C

Kiểm soát thân nhiệt rất kém!

1.367 BN ngừng tuần hoàn tại viện (dữ liệu giống với Chan và cộng sự tới năm 2009):

• 44%: không đạt nhiệt độ đích trong vòng 24 h (36.1 °C, IQR, 35.2–36.7)

• 38%: đạt nhiệt độ đích (32.8°C; IQR, 32.4–33.1)

• 18%: hạ nhiệt độ quá mức (31.2 °C; IQR, 30.4–31.7)

Crit Care Med 2013;41:1385–1395

56 BN rung thất

Ý nghĩa thực sự:

Chúng tôi đang làm một việc tệ hại!!!

1.2-Kết luận 1

• Hiệu quả của nhiệt độ đích 32-34°C trong quá trình chết tế bào

• Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy lợi ích của nhiệt độ đích 32-34°C

so với thân nhiệt bình thường

• Nhiều nghiên cứu mô tả cho thấy lợi ích của nhiệt độ đích 32-34°C

so với điều trị tiêu chuẩn

• 2 thử nghiệm ngẫu nhiên lớn cho thấy lợi ích của nhiệt độ đích

32-34 °C so với điều trị tiêu chuẩn (thân nhiệt bình thường)

• Một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệt giữa 33°C so với 36°C

– Thời gian ngừng tuần hoàn rất ngắn (1 phút)

– Trì hoãn thời gian đạt nhiệt độ đích (12h?)

• Hầu hết phân tích gộp gần đây (bao gồm cả nghiên cứu của Nielsen)

cho thấy lợi ích của nhiệt độ đích 32-34°C

• Hãy quyết định!

Kết luận 2

Các câu hỏi chính khi tiến hành kiểm soát thân nhiệt theo đích

Tái tưới máu vùng tổn thương sau nhồi máu não

Yenari et al Nature Rev Neuroscie 2012

Hạ thân nhiệt 32-34°C

The earlier the better?

Khi nào nên làm lạnh (động vật)?

Tất cả các dữ liệu dựa trên thí nghiệm có nhóm chứng đều cho thấy làm lạnh sớm và nhanh rất quan trọng

Hạn chế của các nghiên cứu:

• Chỉ có liên kết, không chứng minh được

nguyên nhân – hiệu quả

• Các biến gây nhầm lẫn không được tính đến?

Khi nào nên làm lạnh (người)?

Nghiên cứu mô tả:

1 Wolff B_Int J Cardiology 2008 (n=49)

2 Nielsen N_Acta Anesth Scand 2009 (n=975)

3 Haugk M_Crit Care 2011 (n=588)

Nürnberger et al Lợi ích sống sót quan sát được của liệu pháp

hạ thân nhiệt khi phân tích lại thử nghiệm CIRC J Clin Invest 2017 được chấp thuận

• Số BN được làm lạnh ngoại viện và tại viện n=263; bắt đầu làm lạnh: trung

vị 19 phút (IQR 9-29)

• Số BN được làm lạnh tại viện n= 230; bắt đầu làm lạnh trung vị 97 phút (IQR 60-181)

• Số BN không được làm lạnh n=357

Crit Care Med 2012;40:000–000

Làm lạnh ngoại viện với 2L nước muối sinh lí ở 4°C càng sớm càng tốt sau ROSC

Hạn chế của nghiên cứu:

• 7,2 % số BN không được can thiệp (làm lạnh ngoại viện), nhưng

được phân tích với mục đích điều trị

• Chỉ có 50% số BN được truyền đủ 2L dung dịch lạnh

• 27% số BN trong nhóm can thiệp không được hạ thân nhiệt tại viện

• Không có đường cong nhiệt độ

????????????

Arrich J, Cochrane Database Syst Rev.2016

Phân tích gộp của các thử nghiệm ngẫu nhiên

Làm lạnh ngoại viện(n=279)

Nhóm chứng (n=303)

Làm lạnh ngoại viện (n=279)

Nhóm chứng (n=303)

p

TTM tại viện

190 (68%) 170 (56%) 0.03

Làm lạnh ngoại viện (n=279)

Nhóm chứng (n=303)

Kết luận 2

Làm lạnh SAU ROSC

Sinh lí bệnh và các dữ liệu trên động vật gợi ý rằng làm lạnh sớm rất quan trọng

• Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với sự bắt đầu hạ thân

nhiệt sau ROSC trong việc xử trí ngoại viện có những hạn chế chính

• Guideline: không thuyết phục, không hữu ích

• Niềm tin của cá nhân tôi: sự bắt đầu TTM càng sớm càng tốt

Các câu hỏi chính khi tiến hành kiểm soát thân nhiệt theo đích

Khuyến cáo: 24h

Crit Care Med 2014

Hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh với bệnh lí não nhồi máu

thiếu oxy

Điều trị nên phù hợp với protocol được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (ví dụ: mở đầu trong vòng 6h sau sinh, tiếp tục tới 72h …”

2017

80 70 60 50 40 30 20 10 0

48 h (n=175) 24 h (n=176)

%

Kếtcụcthầnkinhtốt

p=0.33

1.500 bệnh nhân mỗi nhóm

Đó là tất cả bằng chứng

Kếtluận làm mát lâu hơn

• Sinh lý bệnh: Tế bào não liên tục chết hằng ngày

• Các nghiên cứu trên động vật: trên 24h

• Trẻ sơ sinh: 72 giờ

• Người lớn: xu hướng kết quả tốt hơn với 48 giờ làm

mát

Làm lạnh lýtưởng Thiết bị làmlạnhlýtưởng

Nên làm lạnh thế não?

“Làm lạnh tiền viện bằng cách truyền tĩnh mạch khối lượng dịch lạnh lớn sau ngừng tuần hoàn không được khuyến khích.”

Làm lạnh trước viện Kiểm soát p

Phươngpháplàmlạnhtrongviện

• Làmlạnhnộimạch

• Làmlạnhbềmặt

56 patients with VF

Nên làm lạnh thế nào?

• 83 Bệnh nhân (41/42)

• Làm lạnh bề mặt: với túi polythene đầy đá lạnh trên cổ, xương, háng, và dưới đầu gối

• Làmlạnhnộimạch: Alsius ICY-Coolgard

Làm lạnh bề mặt Arctic Sun vs làmlạnhnộimạch?

Làm lạnh bề mặt vs nội mạch?

Deye et al Circulation2015

Nộimạch(n=203)

Bề mặt(n=197)

Deye et al Circulation2015

Độ lệch >1°C vs TT* 1.0 (0.0–2.0) 5.5 (2.0–10.0)

Các can thiệp liên quanTTM * 10 (1 –35) 38 (15 –90)

Bắt đầu thiết bị làm mát* 28 (20 –40) 37 (25 –54)

Tổng quá trình TTM** 429 (276–723) 530 (357–810)

*p<0.0001

*p<0.0001, **p=0.033

Làm lạnhbềmặtvới hydrogel (n=184) so với làm lạnh nội mạch:

• Không khác biệt về tác dụng phụ

• Không khác biệt về thời gian

Làm lạnh bề mặt Arctic Sun vs làmlạnhnộimạch?

Làm lạnh bề mặt Arctic Sun vs làmlạnhnộimạch?

• Làmlạnhbềmặt: Arctic Sun

• Làmlạnhnộimạch : Alsius Coolgard

Không có sự khác biệt về thời gian

bắt đầu làm mát hoặc thời gian để đạt

đích

• 80 bệnh nhân

• Làmlạnhbềmặt: Arctic Sun

• Làmlạnhnộimạch : Alsius Coolgard

Không có sự khác biệt về tốc độ làm lạnh hoặc

nhiệt độ thấp nhất

Làm lạnh bề mặt Arctic Sun vs làmlạnhnộimạch?

Làm lạnh bề mặt Arctic Sun vs làmlạnhnộimạch?

• 45 bệnh nhân

• Làm lạnh bềmặt: Arctic Sun(n=23)

• Làmlạnhnộimạch : Alsius Coolgard (n=22)

Không khác biết trong các loại làm mát, trừ :

• Tỷ lệ quá lạnh < 33°C: 50% (ext.) vs 22% (int.)

• Tỷ lệ tăng thân nhiệt phản ứng: 27% (ext.) vs 13%

(int.)

Look et al Am J Emerg Med 2015

Behringer W, unpublished

Kết cục thần kinh giữa làm lạnh bề mặt và nội mạch

Làm lạnh bề mặt và làm lạnh nội mạch

Behringer W, unpublished

Kết cục thần kinh giữa làm lạnh bề mặt và nội mạch

Làm lạnh bề mặtArctic Sun vslàmlạnhnộimạch

Đo nhiệt độ ở đâu?

• Esophageal temperature on admission

• Foley catheter with temperature probe for cooling device feedback

• Central venous temperature would be good

• IMPORTANT: Hypothermia is a drug!

Monitoring with alarms is needed No overshoot!!

Đo nhiệt độ ở đâu?

• Đonhiêtđộthựcquản

• Đặt ống thôngFoley với đầu cảm thụnhiệt tronghệ

thốngcảm thụlàmlạnh của máy

• Nhiệt độ qua tĩnh mạch trung tâm

• QUAN TRỌNG: Hạ thân nhiệt là 1 loại thuốc!

Giám sát báo động là cần thiết Không được

vượt quá!

Liệt cơ để

tránh run?

Nên hạ nhiệt như thế nào?

Chẹn thần kinh cơ: sử dụng trong 68% bệnh nhân

OR cho kết cục tồi 0,48 (95% CI 0.28–0.84), p=0.009

Duy trì NMB Bolus NMB p

Midazolam (mg/kg) 4.3±0.8 5.1±0.9 < 0.01 Fentanyl (mg/kg) 0.062 ±0.014 0.071 ±0.007 < 0.01 Rocuronium (mg/kg) 7.8±1.8 2.3±1.6 < 0.01 Awakening (d) 2 (2-3) 4 (2-8) 0.04 LOSICU 6 (3-6) 10 (5-15) 0.03 Tốcđộlàmlạnh(C/h) 3.3±1.4 3.2±1.5 0.81 TTT (phút) 45 (23-58] 31 (13-75) 0.36 Tốc độ (J/min) −3602

(−5527 - −1724

−6776 (−9421 - −4368) < 0.01

Stöckl et al Resuscitation 2017

Làm lạnhtại Jena

• Tất cả bệnh nhân hôn mê sau ngừng tim: 32-34 trong 24 giờ

• Dẫn nhiệt: 2 lít dịch tinh thể 4°C ( trừ khi phù phổi)

• Duy trì: kiểm soát TTM với hệ thống cảm thụ nhiệt

– Làmlạnh bềmắtvớiBard Arctic Sun

– LàmlạnhnộimạchvớiZollThermogard

• Thuốc giảm đau/ an thần:

– Sufentanil: 1 mcg/kg/h vàPropofol 3 mg/kg/h hoặc

– Ketanest 0,5 mg/kg/h và Dormicum 0,05 mg/kg/h (Hen PQ)

• Liệtcơ: Rocuronium bolus 50 mg và0.5 mg/kg/h

Tăngthânnhiệt phảnứng: > 38°C – 38.5°C

RH > 38.0 °C: OR 1.55 (95% CI1.13–2.14).

RH > 38.5 °C: OR 1.92 (95% CI1.28–1.90)

• Duy trì giãn cơ liên tục

• Tránhtăng thân nhiệtphản ứng

Kết luận cuối cùng?

Tương lai: Tùy chỉnh TTM cần thiết

Thời gian không có tuần hoàn

Thời gian đạt đích

Thân nhiệt

Quá trình

TTM

• Các nghiên cứu lâm sàng

ngẫu nhiên trong ngừng tim có thể bị thất bại do sự phức tạp của những yếu tốgây nhiễu không kiểm soát được

• Đưaranguyêntắcdựatrên

nghiên cứulớnngẫunhiêntrên độngvật.

• Cácnghiêncứutrên

ngườichỉrakhôngcóhại

“Thực hiện CPR mà không

có các đo lường hiệu ứng giống như đang bay mà không biết độ cao”

Max Harry Weil

Kết luận

• Đạt33°C sớmnhấtcóthể

• Duy trì trong 48 giờ

cho đến khi chúng ta tìm thấy hệ thống kiểm soát phù hợp cho từng bệnh nhân

Sửdụnghệthốnglàmmátcóhệthốngphảnhồi