Bai 4 bs quan thong khi kiem soat the tich, kiem soat ap luc

Nội dung bài học • Tổng quan về mode thở kiểm soát • Các đặc điểm của một nhịp thở • Cách cài đặt mode thở kiểm soát thể tích • Cách cài đặt mode thở kiểm soát áp lực • Các ưu và nhược đ

THÔNG KHÍ KIỂM SOÁT THỂ TÍCH,

KIỂM SOÁT ÁP LỰC

Bs Dư Quốc Minh Quân

BS CKII Trần Thanh Linh

Khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy

Nội dung bài học

• Tổng quan về mode thở kiểm soát

• Các đặc điểm của một nhịp thở

• Cách cài đặt mode thở kiểm soát thể tích

• Cách cài đặt mode thở kiểm soát áp lực

• Các ưu và nhược điểm của mỗi mode thở

Tổng quan

Tổng quan về mục tiêu của thở máy

• Thể tích quá cao → chấn thương thể tích

• Các biến chứng khác

Chế độ thông khí của máy thở

• Chế độ thông khí (mode thông khí, hay mode thở máy) là phương thức mà máy thở sẽ bơm một lượng khí vào bệnh nhân

• Tùy thuộc vào cách thức đó sẽ có mode thở khác nhau

• Các yếu tố của một nhịp thở bao gồm:

• Khi nào bắt đầu một nhịp thở ?

• Trong thì hít vào thì yếu tố giới hạn là gì ?

• Khi nào kết thúc thì hít vào ?

• Trong thì thở ra có giới hạn áp lực thế nào

Các mode thở thông dụng

• Kiểm soát: control, A/C (assist/control)

• BN không tự thở hoặc dùng thuốc ức chế hô hấp, toàn bộ là nhịp thở

mandatory của máy

• Hỗ trợ: support

• BN tự thở (nhịp thở spontaneous) phối hợp với máy thở hỗ trợ một phần bắt buộc (nhịp thở mandatory)

• Tự thở: spontaneous

• BN tự kiểm soát nhịp thở hoàn toàn

• PS: có hỗ trợ thì hít vào cho các nhịp thở spont

• CPAP: không hỗ trợ thì hít vào cho các nhịp thở spont

Mode thở kiểm soát

• Là các mode thở thông dụng nhất được sử dụng ở các bệnh nhân nặng trong giai đoạn đầu của thở máy

• Kiểm soát một trong hai các thông số sau:

• Thể tích khí bơm vào – Volume controlled hay gọi tắt là VC

• Áp lực khi bơm vào – Pressure controlled hay gọi tắt là PC

• Yếu tố lưu lượng được kiểm soát

• P, V, F có liên hệ với nhau: khi kiểm soát 2 yếu tố, yếu tố còn lại sẽ thay đổi

• Ở bệnh nhân không hoặc có nỗ lực tự thở

Tổng quan về VC và PC

Đặc tính của một nhịp thở

Đặc tính của mỗi mode thở ?

Khởi động - Trigger

• Trigger là cách để máy thở nhận biết nỗ lực tự thở của bệnh nhân => bắt đầu bơm vào ngay thời điểm đó

• Cảm biến của máy thở: 2 loại

• Pressure: khi áp lực đường thở âm tới một mức nhất định

• Thường từ 0 đến – 20 cmH2O

• Lưu lượng: khi lưu lượng đi vào tới một mức nhất định

• Thường từ 1 – 8 L/ph

• Nếu bệnh nhân không có nỗ lực tự thể:

• Máy thở tính toán theo tần số thở (f)

• Thời gian chu kì (giây) – 60/f

• Cứ mỗi một chu kì thời gian máy thở lại bắt đầu 1 nhịp thở

Tính chất chu kì của nhịp A/C

• Cài đặt Vt

• Áp lực sẽ thay đổi

Pressure

• Mục tiêu là áp lực trong thì hít vào

• Cài đặt Pi

• Thể tích sẽ thay đổi

Limit áp lực – mode kiểm soát áp lực

Limit thể tích – mode kiểm soát thể tích

Kết thúc thì hít vào - Cycle

• Cách thức quyết định khi nào kết thúc thời gian hít vào

• Dựa trên thời gian – time cycle

• Máy sẽ dựa trên thời gian hít vào - Ti

• Trong mode PC: cài trực tiếp Ti

• Trong mode VC: Ti được tính qua Vt và Flow

• Dựa trên áp lực – pressure cycle

• Paw lên đến mức Pmax => dừng hít vào

Cài đặt mode thở kiểm soát thể tích

Cài đặt trong mode thở kiểm soát thể tích

• Yếu tố kiểm soát Cài đặt trước Tidal volume (Vt)

• Cài tần số thở

• Flow: Cài đặt trước Peak flow (PF), hoặc Ti, I/E

• Cài đặt trước Rate, PEEP, FiO2

• Airway Pressure (Pa) sẽ tùy thuộc vào

• Thông số cài đặt: Vt; Peak flow (PF), Ti, I/E; PEEP

• Airway resistance (Raw): Kháng lực đường thở

• Lung compliance (C): độ giãn nở của phổi (sức đàn)

Mode A/C VC : máy Bennett 840

Mode IPPV VC: máy thở Drager (Savina, Evita)

Cài thể tích khí lưu thông

• Thể tích khí lưu thông – Vt (tidal volume)

• Thể tích khí bơm vào trong một nhịp thở

• Bình thường: 8 – 10 mL/kg cân nặng lý tưởng

• Trường hợp giảm sức đàn của phổi, khi bơm vào thể tích lớn sẽ làm

căng quá mức các phế nang lành, tăng áp lực phế nang, áp lực hít vào

Cài đặt Ti và I/E

• Thời gian trong chu kì thở:

Total cycle time (TCT), giây

• Bao gồm 2 thì:

• Thì hít vào

• Thời gian hít vào (inspiratory time: Ti)

• Thời gian nghỉ (pause time: Tp)

• Te kéo dài: (I/E = 1/3 - 1/4) sử dụng khi

Cài đặt Ti và I/E

• Tùy loại máy thở

• Cài trực tiếp Ti Máy dựa vào f để tính I:E

• Cài I:E dựa trên lưu lượng

• Cài bằng lưu lượng

• Tính nhẩm: (chỉ khi Tpl = 0 và dạng Square)

• I/E = 1/1 => Flow = VE x 2

• I/E = 1/2 => Flow = VE x 3

• I/E = 1/3 => Flow = VE x 4

• Đặt flow theo công thức khi TPL > 0 và square

• Dò tìm: Thực tế chỉnh Flow và quan sát timing bar cho đến khi đạt I/E=1/2

Cài đặt lưu lượng

Các lựa chọn bổ sung của mode VC

Nhịp hít sâu Kiểu lưu

lượng cuối hít vào Tạm dừng

Lựa chọn bổ sung – thời gian tạm ngưng

• Pause: Thời gian tjam ngưng của thì hít vào sau khi đã bơm đủ lượng

thể tích

• Khi có Pause:

• Tăng lưu lượng thì hít vào: do thời gian bơm khí bị rút ngắn lại

• Lưu lượng tăng => cải thiện phân bố khí vào phế nang, làm các phế nang

mau đầy

• Có thời gian pause, biểu đồ áp lực có pha bình nguyên (plateu) => dành

nhiều thời gian trao đổi khí, cải thiện oxy hóa máu

Lựa chọn bổ sung – thời gian tạm ngưng

Khi nào cần đặt Pause

• Pause time chỉ có trong VC

• Thường cài đặt 10% của chu kỳ

thở

• Lâm sàng: cài pause khi

• BN có tổn thương phổi,

• PaO2 giảm khi không cài pause

• Không có chống chỉ định cài pause

Chống chỉ định cài đặt pause

Vì trong thời gian pause, phổi được giữ cho nở, áp lực trong lồng ngực tăng Do đó chống chỉ định khi:

• Tụt HA, giảm cung lượng tim

• Tăng áp lực nội sọ

• Tổn thương thoát khí: TKMP, dò khí quản – màng phổi

Lựa chọn bổ sung: Kiểu lưu lượng

• Lưu lượng : tốc độ bơm dòng khí vào

• Máy thở đời đầu: lưu lượng là hằng định (dạng Square)

• Sinh lý: ở người bình thường: khi hít vào lưu lượng tăng nhanh sau đó giảm dần đến cuối thì hít vào

• Thiết lập kiểu lưu lượng phù hợp sinh lý hơn: lưu lượng giảm dần

Lựa chọn bổ sung: Kiểu lưu lượng

• Ưu điểm kiểu lưu lượng giảm

• Kiểu lưu lượng giống như trong PC

• Phân bố khí vào phổi nhanh hơn => cải thiện PaO2

• Cài đặt I/E phải dò tìm bằng thanh timing bar

• Thường dùng trong bệnh lý giảm C

Lựa chọn bổ sung: Thở sâu

Ưu và nhược điểm của mode VC

Cài đặt mode thở kiểm soát thể tích

Kiểm soát áp lực

• Yếu tố kiểm soát Cài đặt trước inspiratory Pressure (Pi)

• Cài tần số thở

• Flow: Cài đặt trước Ti, I/E

• Cài đặt trước PEEP, FiO2

• Thể tích hít vào sẽ tùy thuộc vào

• Thông số cài đặt: Pi ; Ti; Rise time factor; PEEP

• Airway resistance (Raw): Kháng lực đường thở

• Lung compliance (C): độ giãn nở của phổi (sức đàn)

Rise time

• Rise time: thời gian từ lúc bắt

đầu nhịp thở cho đến khi áp lực đạt đỉnh

• Thời gian càng ngắn, các phế

nang càng được bơm khí vào

nhanh

• Cài đặt rise time: 2 cách

• Thời gian tuyệt đối: (giây)

• Phần trăm thời gian của chu kì thở

Rise time factor

• Rise time càng ngắn => gia tăng

áp lực càng nhanh, khí vào phổi với tốc độ nhanh hơn

• Tuy nhiên

• Rise time quá ngắn: over-shooting

• Rise time quá dài => đói khí

Ưu và nhược điểm của mode PC

• VT thay đổi khi thay đổi R và C

• VT quá lớn => quá căng phế nang (Volutrauma)

• VT quá nhỏ => giảm thông khí phế nang, ứ CO2

Nên lựa chọn mode thở nào

• Lựa chọn mode kiểm soát thể tích hay áp lực không làm giảm tỉ lệ

tử vong của bệnh nhân

• Lựa chọn tùy thuộc vào:

• Đặc điểm của từng bệnh nhân

• Mục tiêu muốn kiểm soát

• Sự đồng bộ của bệnh nhân với máy thở

• Khả năng theo dõi của nhân viên y tế

• Quen thuộc của ekip nhân viên y tế

Tóm lại – thông điệp cần nhớ

• 2 Mục tiêu cơ bản của thở máy là thông khí và oxy hóa máu

• Mode thở kiểm soát : thông dụng, trong đó kiểm soát thể tích khí

bơm vào hoặc áp lực khi bơm vào

• Yếu tố khởi đầu, yếu tố giới hạn, yếu tố kết thúc chu kì là các thành phần cơ bản cần nắm rõ

• Mode thở VC: đảm bảo được thể tích nhưng không linh động theo

nhu cầu bệnh nhân, áp lực có thể tăng đột ngột

• Mode thở PC: đảm bảo áp lực đường thở nhưng thông khí phút và Vt thay đổi, có thể không an toàn

• Lựa chọn mode thở: tùy thuộc vào tính huống, năng lực

Đặt câu hỏi

Cám ơn các anh chị đồng nghiệp đã theo dõi