Bệnh án tinh hoàn ẩn

BỆNH SỬ: 1.Lí do vào viện: Không thấy tinh hoàn ở bìu phải 2.Quá trình bệnh lý: Người nhà khai bệnh nhân phát hiện không có tinh hoàn trong bìu phải khi vừa mới sinh ra, vùng bìu bên trá

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I HÀNH CHÍNH:

1.Họ và tên: H Đ T

3.Giới tính: Nam

4.Dân tộc: Kinh

5.Họ tên mẹ:

6.Địa chỉ:

7.Thời gian vào viện: 7h36’ ngày 13/03/2023

8.Thời gian làm bệnh án: 20h ngày 14/03/2023

II BỆNH SỬ:

1.Lí do vào viện: Không thấy tinh hoàn ở bìu phải

2.Quá trình bệnh lý:

Người nhà khai bệnh nhân phát hiện không có tinh hoàn trong bìu phải khi vừa mới sinh ra, vùng bìu bên trái to hơn bên phải, tinh hoàn trong bìu trái di chuyển, được chỉ định theo dõi Đến nay vẫn còn tình trạng không có tinh

hoàn trong bìu phải nên đưa trẻ đi khám và nhập viện tại bệnh viện Phụ Sản Nhi vào lúc 7h36’ ngày 23/03/2023

Trong quá trình bệnh, trẻ tỉnh, ăn uống được, không sốt, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, tiểu tiện không đau

* Ghi nhận lúc vào khoa Ngoại nhi :

– Trẻ tỉnh

– Huyết động ổn

– Da môi hồng

– Sinh hiệu:

Mạch : 127 lần/ phút Nhiệt độ : 37 độ

Nhịp thở : 26 lần/ phút CN: 10 kg

– Không phù, không xuất huyết dưới da

– Không ho, không khó thở

– Tim đều rõ, phổi thông khí rõ

– Ăn được, không nôn

– Bụng mềm

– Không sờ thấy tinh hoàn ở vùng bìu phải

– Sờ thấy tinh hoàn ở ống bẹn phải

– Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

 Chẩn đoán lúc vào khoa:

Bệnh chính: Tinh hoàn ẩn phải

Bệnh kèm : Không

Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

– Con thứ: 1 (PARA 1001), sinh thường, đủ tháng,

CNLS: 3 kg Sau sinh trẻ bình thường

– Tiêm chủng: Đã tiêm phòng lao, bại liệt, uốn ván, ho gà, bạch hầu, viêm gan B

– Bệnh tật:

+ Chưa ghi nhận bệnh lí nội ngoại khoa khác

+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình:

- Chưa ghi nhận các dị tật tiết niệu, cơ quan sinh dục

- Chưa ghi nhận các bệnh lý thận tiết niệu

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

– Trẻ tỉnh táo

– Da môi hồng, chi ấm

– Sinh hiệu: Mạch: 130 lần/phút

Nhiệt: 37 độ C TST: 27 lần/phút

Cân nặng: 10 kg – Không phù, không xuất huyết dưới da

– Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Khám cơ quan:

a Cơ quan sinh dục:

– Bìu trái: Kích thước 1x2 cm, nếp nhăn bìu còn,

sờ thấy tinh hoàn trái ở trong bìu trái, kích thước khoảng 1x1 cm, mềm, sờ nắn bìu không đau

– Bìu phải: Kích thước 1x2 cm, nếp nhăn bìu còn, không sờ thấy được tinh hoàn trong bìu, sờ nắn bìu không đau

– Vùng bẹn phải: da vùng bẹn không đỏ, sờ thấy một khối ở trong ống bẹn phải, kích thước khoảng 0,5x1 cm, độ chắc bình thường, không đau, di động kém

– Bao quy đầu tuột ra dễ dàng, lỗ tiểu ở vị trí bình thường

– Dương vật thẳng, dài khoảng 4cm

b Tim mạch :

– Lồng ngực cân đối

– Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái

– Nhịp tim đều, rõ

– Tần số 120 lần/ phút

– Mạch quay trùng với nhịp tim

– Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

– Không ho, không khó thở

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số

27 lần/phút

– Rung thanh hai bên đều

– Rì rào phế nang nghe rõ ở hai phế trường

– Chưa nghe rales bệnh lý

d Tiêu hóa:

– Ăn dặm 3 bữa/ngày, uống sữa ngoài 400 ml/ngày

– Không nôn, đại cầu phân vàng sệt 1 lần/ngày,

không nhầy máu

– Bụng mềm

– Gan lách không sờ chạm

e Thận – Tiết niệu:

– Tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong

#500ml/ngày

– Hố hông lưng không đầy

– Không có cầu bàng quang

– Chạm thận (-)

f.Thần kinh – cơ xương khớp:

– Trẻ tỉnh táo, linh hoạt

– Dấu màng não (-)

– Thóp phẳng

– Không có dấu thần kinh khu trú

– Các khớp trong giới hạn vận động bình thường

g Các cơ quan khác:

– Họng sạch, không loét đỏ, tai khô, không chảy dịch

V CẬN LÂM SÀNG:

1.Siêu âm vùng bẹn bìu hai bên: (13/03/2023)

- Tinh hoàn P: d # 9x5x12 mm, V #0.38 ml nằm trong ống bẹn P, hồi âm bình thường, không thấy tổn thương khu trú

- Tinh hoàn T: d # 9x6x13 mm , nằm trong bìu T, hồi âm bình thường, không thấy tổn thương khu trú

- Tụ dịch ống phúc tinh mạc bên phải: bề dày lớp dịch bên P d#11mm

- Không thấy hình ảnh thoát vị 2 bên

KẾT LUẬN: TINH HOÀN P NẰM TRONG

ỐNG BẸN P

TỤ DỊCH ỐNG PHÚC TINH MẠC BÊN P

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1.Tóm tắt:

Bệnh nhi nam, 10 tháng tuổi vào viện vì không thấy tinh hoàn ở bìu phải Qua khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu chứng tinh hoàn ẩn phải:

+ Bìu phải: kích thước 1x2 cm, nếp nhăn bìu còn, không sờ thấy được tinh hoàn trong bìu, sờ nắn bìu không đau, không có khối nào khác

+ Vùng bẹn phải: da vùng bẹn không đỏ, sờ thấy một khối ở trong ống bẹn phải, kích thước khoảng 0,5x1 cm, độ chắc bình thường, không đau, di động kém

+ Siêu âm tinh hoàn phải: d # 9x15x12 mm,V #0.38ml nằm trong ống bẹn P, hồi

âm bình thường, không thấy tổn thương khu trú

b Dấu chứng có giá trị:

+ Bệnh nhân không đau bụng, bẹn, không

đau vùng bìu, sờ nén bìu không đau + Tụ dịch ống phúc tinh mạc bên phải: bề dày lớp dịch bên P d#11 mm

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Tinh hoàn ẩn bên phải

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

2.Biện luận:

a.Về bệnh chính: bệnh nhi nam, 10 tháng tuổi

vào viện vì không thấy tinh hoàn ở bìu phải có thể gặp trong các bệnh sau:

- Tinh hoàn co rút: Thường nằm ở phần cao

của bìu, kéo xuống được, buông ra thì chạy lên Tuy nhiên qua thăm khám ghi nhận không có tinh hoàn trong bìu phải nên loại trừ nguyên nhân này

- Không có tinh hoàn: Qua thăm khám ghi

nhận không có tinh hoàn trong bìu, sờ được một khối ở ống bẹn kết hợp siêu âm cho thấy hình ảnh tinh hoàn nằm trong ống bẹn phải nên loại trừ

- Tinh hoàn lạc chỗ: Bệnh nhân vào viện vì

không sờ thấy tinh hoàn trong bìu bên phải,

có thể gặp trong trường hợp tinh hoàn lạc chỗ: ở cạnh bàng quang, vùng trước xương mu, Tuy nhiên qua thăm khám ghi nhận một khối nằm ở ống bẹn bên P, siêu âm ghi nhận tinh hoàn nằm trong ống bẹn nên ít nghĩ đến nguyên nhân này

- Tinh hoàn ẩn: Bệnh nhân nam, 10 tháng

tuổi vào viện vì không sờ thấy tinh hoàn ở bìu bên phải Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận ở bìu phải không sờ thấy được tinh hoàn trong bìu, sờ nắn bìu không đau, vùng bẹn phải có khối bất thường trong ống bẹn phải, siêu âm ghi nhận tinh hoàn phải d # 9x15x12 mm,V #0.38ml nằm trong ống bẹn P, hồi âm bình thường, không thấy tổn thương khu trú nên nghĩ nhiều đến chẩn đoán tinh hoàn ẩn bên P trên bệnh nhân

b.Biến chứng:

- Xoắn tinh hoàn: Bệnh nhân bị tinh hoàn ẩn

có nguy cơ cao xoắn tinh hoàn, tuy nhiên qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận sốt, đau bụng, đau vùng bìu, sờ nắn

vùng bìu không đau nên chưa có biến chứng xoắn tinh hoàn trên bệnh nhân

Chẩn đoán xác định:

– Bệnh chính: Tinh hoàn ẩn bên phải

– Bệnh kèm: Không

– Biến chứng: Chưa

VII Điều trị – tiên lượng – dự phòng:

1.Điều trị:

a.Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị ngoại khoa:

Vì bệnh nhân có tinh hoàn ẩn sờ được ở vùng bẹn phải nên được chỉ định mổ mở

hạ tinh hoàn xuống bìu phải

- Điều trị nội khoa sau mổ:

+ Kháng sinh + Giảm đau + Thuốc nhuận tràng + Thuốc giảm co thắt bàng quang

2.Tiên lượng:

a.Tiên lượng gần: khá

- Bệnh nhi 10 tháng tuổi, can thiệp sớm

- Trẻ chưa có biến chứng, không mắc các bệnh lí ảnh hưởng cuộc phẫu thuật, các xét nghiệm tiền phẩu trong giới hạn bình thường

b.Tiên lượng xa: khá

- Trẻ điều trị phẫu thuật là triệt để, không mắc các bệnh làm tăng áp lực hoặc yếu thành bụng làm giảm tỉ lệ tái phát sau khi mổ

- Điều trị sớm sẽ làm giảm nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng tinh hoàn và nguy cơ ung thư hóa, tuy nhiên cần theo dõi bệnh nhân đến tuổi dậy thì

3.Dự phòng:

- Tránh hoạt động mạnh 2-3 tháng sau mổ

- Uống nhiều nước, ăn thức ăn nhiều chất xơ

- Theo dõi vết mổ sau phẫu thuật, theo dõi tinh hoàn 2 bên định kì phát hiện biến chứng teo tinh hoàn hoặc ác tính hóa