Bệnh án lỗ tiểu lệch thấp thể sau ở gốc dương vật, tinh hoàn ẩn bên p

Quá trình bệnh lý: * Bệnh nhi được phát hiện và chẩn đoán bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp ở gốc dương vật phát hiện lúc mới sinh, đã được phẫu thuật thì 1 tạo sàn niệu đạo vào năm 20

BỆNH ÁN

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân : N H T D

2 Giới tính : Nam

3 Ngày sinh : 19/11/2016

4 Dân tộc : Kinh

5 Địa chỉ :

6 Ngày, giờ vào viện : 10 giờ 43 phút, ngày 17 tháng

10 năm 2022

7 Ngày, giờ làm bệnh án: 18 giờ, ngày 18 tháng 10 năm 2022

II BỆNH SỬ.

1 Lý do vào viện: Lỗ tiểu ở gốc dương vật

2 Quá trình bệnh lý:

* Bệnh nhi được phát hiện và chẩn đoán bất thường

dương vật: Lỗ tiểu thấp ở gốc dương vật phát hiện lúc mới sinh, đã được phẫu thuật thì 1 tạo sàn niệu đạo vào năm 2019

Trong quá trình phát triển, trẻ gặp nhiều khó khăn trong quá trình tiểu tiện: Trẻ tiểu ướt chân nên phải ngồi tiểu, có

1 tia tiểu, không ghi nhận xì rò; dương vật nhỏ 2,5cm, không cong

Nay trẻ theo lịch hẹn, nên được đưa đến nhập viện Bệnh Viện Phụ Sản Nhi để điều trị tiếp

 Ghi nhận lúc vào viện tại Khoa Ngoại Nhi:

- Trẻ tỉnh, huyết động ổn, không sốt

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 90 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37 0C

+ Nhịp thở: 24 lần/phút

- Lỗ tiểu lệch thấp ở gốc dương vật

- Dương vật nhỏ 2,5cm, không cong

- Tinh hoàn T sờ thấy trong bìu, chưa sờ thấy tinh hoàn P

 Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Lỗ tiểu lệch thấp

- Bệnh kèm:Tinh hoàn ẩn bên P

- Biến chứng: Chưa

 Diễn biến tại bệnh phòng (Từ lúc vào khoa đến

18h00 giờ ngày 18 tháng 10 năm 2022).

- Trẻ tỉnh táo, môi

hồng

- Không sốt

- Thở đều

- Tim đều, rõ

- Không nôn, bụng mềm

- Lỗ tiểu lệch thấp

- Dương vật thẳng

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Phát hiện bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp lúc mới sinh, đã phẫu thuật thì 1 năm 2019

- Tiêm testosterone 1 tháng/lần đã 3 tháng nay (kích thước dương vật tăng từ 1cm lên 2,5 cm)

- Chưa phát hiện thêm bất thường khác

- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 18h00 giờ ngày 18

tháng 10 năm 2022

1 Toàn thân:

- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 90 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37 0C

+ Nhịp thở: 24 lần/phút

- Da niêm mạc hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Kết mạc mắt không vàng

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

2 Cơ quan:

2.1 Thận – tiết niệu – sinh dục:

- Trẻ tiểu ngồi, có 1 tia tiểu, nước tiểu vàng trong, không ghi nhận xì rò, không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Lỗ tiểu nằm ở gốc dương vật

- Không ghi nhận khuyết da, thừa da ở dương vật

- Dương vật nhỏ 2,5cm, không cong

- Hố thắt lưng 2 bên không sưng nóng đỏ

- Bìu nằm dưới gốc dương vật; không sưng đỏ, rãnh chia bìu không sâu

- Tinh hoàn T sờ thấy trong bìu, chưa sờ thấy tinh hoàn P

- Cầu bàng quang (-)

2.2 Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

2.3 Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe rales

2.4 Tiêu hoá:

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Ăn uống được, đại tiện phân vàng sệt.

- Gan lách không sờ thấy

2.5 Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu và chức năng đông máu: trong giưới

hạn bình thường

WBC :10,8 G/L.

RBC :4,91 T/L.

PLT : 362 G/L.

Thời gian Prothrombin (PT): Bình thường

Thời gian Thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT): Bình thường

Định lượng Fibrinogen: Bình thường

2 Nhóm máu: B, Rh: Dương.

3 Huyết học miễn dịch:

- HBsAg : Âm tính

- HCV Ab: Âm tính

- HIV Ab : Âm tính

4 Sinh hóa máu:

- Glucose : 6,8 mmol/L

- Ure : 40 mmol/L

5 Tổng phân tích nước tiểu: Trong giới hạn bình

thường

6 X – quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình

thường

7 Siêu âm ổ bụng: Không thấy hình ảnh bất thường.

8 Siêu âm phần mềm (da, tổ chức dưới da, cơ):

- Tinh hoàn P d 11*6mm, nằm trong ống bẹn P, hồi âm bình thường, không thấy tổn thương khu trú

- Tinh hoàn T d 17*7mm, nằm trong bìu T, hồi âm bình thường, không thấy tổn thương khu trú

- Không thấy tràn dịch màng tinh hoàn 2 bên

🡪 Theo dõi tinh hoàn P nằm trong ống bẹn phải

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN.

1 Tóm tắt.

* Bệnh nam 6 tuổi vào viện vì lỗ tiểu ở gốc dương vật Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

 Dấu chứng lỗ tiểu thấp:

- Tiền sử bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp ở gốc dương vật phát hiện lúc mới sinh, đã được phẫu thuật thì 1 tạo sàn niệu đạo vào năm 2019

- Hiện tại: Lỗ tiểu nằm ở gốc dương vật Dương vật nhỏ 2,5cm, không cong Không ghi nhận khuyết da, thừa da ở dương vật

 Dấu chứng có giá trị:

- Bìu nằm dưới gốc dương vật

- Tinh hoàn T sờ thấy trong bìu, chưa sờ thấy tinh hoàn P

- Trẻ tiểu ngồi, có 1 tia tiểu, nước tiểu vàng trong, không ghi nhận xì rò, không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Tiêm testosterone 1 tháng/lần đã 3 tháng nay (kích thước dương vật tăng từ 1cm lên 2,5 cm)

* Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Lỗ tiểu lệch thấp ở gốc dương vật

- Bệnh kèm: Tinh hoàn ẩn bên P

- Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

* Về bệnh chính:

 Bệnh nam 6 tuổi vào viện vì lỗ tiểu ở gốc dương vật Tiền sử: Lỗ tiểu thấp ở gốc dương vật phát hiện lúc mới sinh, đã được phẫu thuật thì 1 tạo sàn niệu đạo vào năm 2019 Hiện tại: trẻ gặp nhiều khó khăn trong quá trình tiểu tiện: tiểu ướt chân nên phải ngồi tiểu, lỗ tiểu nằm ở gốc dương vật nên chẩn đoán Lỗ tiểu lệch thấp trên bệnh nhân đã rõ (Dương vật nhỏ 2,5cm, không cong Không ghi nhận khuyết da, thừa da ở dương vật)

 Phân loại: Dựa trên lâm sàng bệnh nhân có Dương vật không cong, lỗ tiểu nằm ở gốc dương vật phân loại này là lỗ tiểu thấp thể sau ở vị trí gốc dương vật theo Duckett

* Về bệnh kèm:

- Trên một bệnh được chẩn đoán lỗ tiểu thấp thể sau ở vị trí gốc dương vật, thăm khám sờ thấy tinh hoàn T trong bìu, chưa sờ thấy tinh hoàn P, siêu âm phần mềm ghi

nhận tinh hoàn trái nằm trong bìu T, tinh hoàn P kích

thước 11*6mm, nằm trong ống bẹn P, phù hợp với chẩn đoán tinh hoàn ẩn bên phải, đề nghị làm thêm xét nghiệm nhiễm sắc thể để loại trừ rối loạn phát triển giới tính trên bệnh nhân

-Trên một bệnh cảnh lỗ tiểu thấp kèm tinh hoàn ẩn bên P,

có thể xuất hiện một số dị tật phối hợp:

 Chuyển bị dương vật bìu: Nhưng trên lâm sàng ghi nhận bìu bình thường và nằm dưới gốc dương vật nên loại trừ chẩn đoán

 Thoát vị bẹn: bệnh nhi nam 6 tuổi, chưa ghi nhận tiền

sử có khối di chuyển lên xuống vùng bẹn bìu cùng với siêu âm không ghi nhận các dấu hiệu hướng đến thoát vị bẹn nên em chưa nghĩ đến bệnh cảnh này trên bệnh nhi

 Hội chứng bụng hình quả mận: bệnh nhi được chẩn đoán tinh hoàn ẩn bên p, nằm trong ống bẹn bên phải,

chưa phát hiện thiết hụt cơ bụng , về đường tiểu:

bệnh nhi có 1 tia tiểu, không yếu, nước tiểu vàng

trong, không ghi nhận xì rò, không tiểu buốt, không tiểu rắt, tiểu khó, cùng với siêu âm bụng chưa phát hiện bất thường, nên em chưa nghĩ đến hội chứng này trên bệnh nhi

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Lỗ tiểu lệch thấp thể sau ở gốc dương vật

- Bệnh kèm: Tinh hoàn ẩn bên P

- Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ:

 Phẫu thuật:

Bệnh nam 6 tuổi vào viện vì lỗ tiểu ở gốc dương vật Tiền sử: Lỗ tiểu thấp ở gốc dương vật phát hiện lúc mới sinh,

đã được phẫu thuật thì 1 tạo sàn niệu đạo vào năm 2019 Hiện tại, trẻ gặp nhiều khó khăn trong quá trình tiểu tiện: tiểu ướt chân nên phải ngồi tiểu, lỗ tiểu nằm ở gốc dương vật, được chẩn đoán Lỗ tiểu lệch thấp thể sau ở gốc

dương vật kèm tinh hoàn ẩn bên P nên chỉ định phẫu thuật

lỗ tiểu thấp thì 2 kết hợp điều trị hạ tinh hoàn bên P xuống bìu với mục tiêu:

- Tạo hình niệu đạo mới đảm bảo, không rò, không rỉ

- Đưa lỗ tiểu nằm đúng đỉnh dương vật.

- Da che phủ dương vật đủ và thẩm mỹ

- Chăm sóc hậu phẫu tốt

 Hậu phẫu:

- Thay băng và vệ sinh vết mổ thường xuyên

- Lưu thông tiểu từ 7 đến 14 ngày

- Dùng kháng sinh: Cephalosporin II 100 mg/ kg/ ngày chia 2 – 3 lần

- Giảm đau thông thường: Paracetamol 15 mg/ kg/ lần dùng 3 – 4 lần/ ngày

- Thuốc chống co thắt đường tiết niệu: Oxybutynin 0,1 – 0,15 mg/ kg x 2 lần/ ngày

- Chống táo bón: Sorbitol, Duphalac,…

VIII TIÊN LƯỢNG.

1 Gần: Trung bình.

Hiện tại bệnh nhi đã 6 tuổi nên phẫu thuật dễ chảy máu, khó lành, chăm sóc hậu phẫu khó khăn hơn so với độ tuổi

lý tưởng (6 – 18 tháng), ngoài ra, bệnh nhi được chỉ định phẫu thuật nên có nguy cơ bị các biến chứng như: chảy máu, rò niệu đạo, tụt lỗ tiểu, hẹp miệng sáo, hẹp niệu đạo,

…nên tiên lượng gần trung bình

2.Xa: Khá.

Hiện tại bệnh nhi đứng tiểu ướt chân nên phải tiểu ngồi, phẫu thuật lỗ tiểu thấp thì 2 lúc 6 tuổi, nên việc tâm lý bé

bị ảnh hưởng là điều không tránh khỏi, ngoài ra, thời gian chỉnh sửa tai biến cũng hạn chế và khó khăn nên tiên

lượng xa khá

IX DỰ PHÒNG:

- Tái khám: Sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng Sau đó, theo dõi đến tuổi trưởng thành

- Dặn dò bệnh nhân: Tái khám khi trẻ tiểu khó, tia nước tiểu yếu, có rò,…