Bệnh án lỗ tiểu thấp thể sau, tinh hoàn ẩn

Qúa trình bệnh lý: Trẻ được phát hiện bất thường dương vật: lỗ tiểu thấp tại vị trí gốc dương vật và giữa bìu cùng với tinh hoàn ẩn bên phải ngay sau sinh.. - Tim phổi bình thường, mạch

I HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên: N D*

2.Tuổi: 6

3.Giới tính: Nam

4.Địa chỉ:

5.Ngày giờ vào viện: 9 giờ 17 ngày 17 tháng 10 năm 2022

6.Ngày giờ làm bệnh án: 19 giờ 00 ngày 18 tháng 10 năm 2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Tái khám theo hẹn

2 Qúa trình bệnh lý:

Trẻ được phát hiện bất thường dương vật: lỗ tiểu thấp tại vị trí gốc dương vật và giữa bìu cùng với tinh hoàn ẩn bên phải ngay sau sinh Trẻ được khám và chẩn đoán tại bệnh viện nhi trung ưng Tại đây trẻ được xét nghiệm NST cho kết quả bình thường, trẻ được về nhà theo dõi và không điều trị gì thêm Sau đó trẻ được điều trị phẫu thuật lần 1 (năm 2017) đưa niệu đạo ra trước nhưng thất bại, bị rò nước tiểu sau đó Lần 2 cách đây 3 năm trẻ được mổ tạo sàn niệu đạo và chỉnh cong dương vật Nay vào viện theo hẹn tái

khám của bác sĩ Hiện tại trẻ tiểu bị dính người, trẻ phải ngồi tiểu, tinh hoàn ẩn bên phải, nên người nhà đưa trẻ vào nhập viện và điều trị tại bệnh viện Phụ sản – Nhi lúc 8 giờ 37 ngày 04 tháng 10 năm 2022

*Ghi nhận vào viện:

- Trẻ tỉnh, da niêm hồng

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 100 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37 0C

+ Nhịp thở: 22 lần/phút

- Cân nặng: 18 kg

- Tim phổi bình thường, mạch quay bắt rõ

- Lỗ tiểu thấp vị trí gốc dương vật bìu, đã phẫu thuật

- Sàn niệu đạo tốt

- Dương vật nhỏ

- Tinh hoàn phải không sờ thấy trong bìu, sờ thấy

ở bẹn phải

- Tinh hoàn trái nằm trong bìu

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

*Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau đã phẫu thuật Bệnh kèm: Tinh hoàn ẩn

Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ.

1 Bản thân.

- Sản khoa: trẻ nam sinh thưởng 38 tuần, cân nặng lúc sinh 3,2 kg, Para 1001

- Phát hiện bất thường dương vật lỗ tiểu thấp sau sinh, đã phẫu thuật 2 lần

Lần 1 năm 2017, lần 2 năm 2019 (mổ chỉnh cong dương vật, tạo sàn niệu đạo)

- Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm trùng tiểu trước đây

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

- Trẻ được tiêm chủng đầy đủ theo CTTCMR quốc gia

2 Gia đình.

- Chưa phát hiện bất thường

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

-Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

-Không sốt

-Sinh hiệu:

+Mạch: 98 lần/phút

+Nhiệt độ: 37 0C

+Nhịp thở: 26 lần/phút

2 Cơ quan

a) Thận-Tiết niệu-Sinh dục

Trẻ tiểu được, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rát

Trẻ tiểu qua lỗ tiểu tấp ở gốc dương vật, tia tiểu mạnh, trẻ ngồi tiểu

Dương vật nhỏ, khi cương dương vật thẳng, da dư vùng lưng dương vật

Bìu không sưng không đỏ, sẹo mổ cũ tại vị trí giữa 2 bìu

Sờ không thấy tinh hoàn nằm trong bìu phải, Tinh hoàn nằm ở vùng bẹn phải

Tinh hoàn trái nằm trong bìu

b)Các cơ quan khác

-Chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG.

1 Công thức máu

- Nhóm máu O, RH (+)

WBC 6 x 109/lít NEU% 45 %

NEU 2.71 x 109/lít LYM% 34.2 %

LYM 2.05 x 109/lít RBC 4.71 x 1012/lít HGB 135.9 g/l

MCV 84.9 fL MCH 28.9 pg PLT 308 x 109/lít

2 Đông máu

- Các chỉ số bình thường

4.Sinh hóa máu.

- Ure: 3.7 mmol/L

- Creatinin: 26 µmol/L

5.Tổng phân tích nước tiểu.

- Các chỉ số bình thường

6.Xquang ngực

- Hình ảnh tim phổi bình thường

7.Siêu âm phần mềm vùng bẹn:

- Tinh hoàn phải d# 11x6 mm, nằm trong ống bẹn phải, hồi âm bình thường, không thấy hồi âm khu trú

- Tinh hoàn trái d# 17x7 mm, nằm trong bìu trái, hồi âm bình thường, không thấy hồi âm khu trú Không thấy tràn dịch màng tinh hoàn 2 bên

Kết luận: Tinh hoàn ẩn nằm trong ống bẹn phải

VI.TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN.

1.Tóm tắt.

Bệnh nhi nam 6 tuổi, vào viện vì rò tiểu, tiền

sử lỗ tiểu thấp 2 vị trí gốc dương vật và giữa bìu, tinh hoàn ẩn ngay sau sinh và được điều trị phẫu thuật 2 lần Qua thăm khám lâm sàng rút ra được các dấu chứng sau:

- Dấu chứng lỗ tiểu thấp:

o Tiền sử lỗ tiểu thấp lúc mới sinh đã phẫu thuật 2 lần lần gần nhất cách đây 2 năm

o Lỗ tiểu đóng thấp ở gốc dương vật

o Dương vật nhỏ

o Da dương vật mặt lưng dư

- Dấu chứng tinh hoàn ẩn

o Chẩn đoán tinh hoàn ẩn lúc mới sinh

o Tinh hoàn không nằm trong bìu phải, tinh hoàn nằm ở vùng bẹn phải

o Siêu âm: Tinh hoàn phải d# 11x6 mm, nằm trong ống bẹn phải, hồi âm bình thường, không thấy hồi âm khu trú

- Dấu chứng có giá trị:

o Dương vật thẳng khi cương

o Sàn niệu đạo tốt

o Bệnh nhân không ghi nhận nhiễm trùng tiểu trước đây

o Bệnh nhân sinh hiệu ổn

*Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau

Bệnh kèm: tinh hoàn ẩn

Biến chứng: Chưa

2.Biện luận.

Về bệnh chính:

Bệnh nhi nam 6 tuổi được phát hiện và chẩn đoán

lỗ tiểu thấp sau sinh, đã phẫu thuật 2 lần, lần gần nhất cách 3 năm mổ thì 1 chỉnh cong dương vật, tạo sàn niệu đạo Nay bệnh nhân vào viện theo hẹn tái khám, qua thăm khám bệnh nhân có lỗ niệu đạo đóng thấp tại gốc dương vật, dương vật

lâm sàng như vậy em chẩn đoán bệnh nhân bị lỗ tiểu thấp là phù hợp

Về thể bệnh: Bệnh nhân nam 6 tuổi đã được chẩn

đoán lỗ tiểu thấp, bệnh nhân có lỗ tiểu đóng thấp tại vị trí gốc dương vật, nên em chẩn đoán bệnh nhân thuộc thể sau

Về nguyên nhân: Bệnh nhân có lỗ tiểu đóng thấp

kèm tinh hoàn ẩn sau sinh, tuy nhiên bệnh nhân chỉ bị một bên, bên cạnh đó kết quả xét nghiệm NST bệnh nhân bình thường, nên ít nghĩ đến nguyên nhân rối loạn giới tính ở bệnh nhân Tình trạng lỗ tiểu thấp ở bệnh nhân có thể do bất thường của niệu đạo trước, vật hang vật xốp, và bao qui đầu thời kì mang thai

Về bệnh kèm: bệnh nhân được chẩn đoán tinh

hoàn ẩn ngay sau sinh, qua thăm khám bệnh nhân không thấy tinh hoàn trong bùi phải, phát hiện tinh hoàn vùng bẹn phải, siêu âm có tinh hoàn ẩn

ở trong ống bẹn do đó em chẩn đoán tinh hoàn ẩn

ở bệnh nhân này là phù hợp

Về biến chứng: bệnh nhân lâm sàng sinh hiệu ổn,

không sốt, không rõ nước tiểu Chưa phát hiện biến chứng ở bệnh nhân này

*Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau

Bệnh kèm: tinh hoàn ẩn

Biến chứng: Chưa

VII.ĐIỀU TRỊ.

Hướng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân:

Bệnh nhân nam 6 tuổi vào viện được chẩn đoán

lỗ tiểu thấp thể sau, đã phẫu thuật thì 1 (chỉnh cong dương vật, tạo sàn niệu đạo cách 3 năm) bệnh kèm tinh hoàn ẩn từ lúc sinh, hiện tại bệnh nhân sinh hiệu ổn, dương vật thẳng khi cương, sản niệu đạo tốt, bệnh nhân không bị nhiễm trùng tiểu Với bệnh cảnh lâm sàng như vậy cần tiến hành phẫu thuật thì 2 cho bệnh nhân, tránh biến chứng khi mổ muộn, giúo bệnh nhân tự tin khi đi học, đồng thời đưa tinh hoàn xuống bìu tránh biến chứng teo tinh hoàn, ung thư hoá Phương pháp lựa chọn là phẫu thuật tạo hình niệu đạo bằng phương pháp Duplay + đưa tinh hoàn xuống bìu

VIII TIÊN LƯỢNG

Gần: trung bình, bệnh nhân hiện tại sinh hiệu ổn, sàn niệu đạo thì 1 tốt, tuy nhiệ bệnh nhân cần mổ

cả tạo hình niệu đạo cùng với đưa tinh hoàn xuống bìu nên bệnh nhân có thể bị các biến chứng xảy ra do cuộc mổ

IX.DỰ PHÒNG

- Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân

- Vệ sinh đường tiểu sạch sẻ tránh nhiễm trùng

- Là các xét nghiệm máu đánh giá bệnh nhân nguy cơ cuộc mổ